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Una alternativa teraputica para la rehabilitacin de edntulos

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La unin implante-diente
Por Armando Badet* y Maite Galera**

a rehabilitacin de pacientes edntulos o parcialmente edntulos con implantes dentales tiene resultados excelentes a largo plazo1-7. Sin embargo, contextos concretos en pacientes parcialmente edntulos como la poca disponibilidad sea, especialmente en los sectores

Barcelona, Espaa

posteriores maxilares o mandibulares, junto a la presencia de lmites anatmicos como el seno maxilar o el nervio dentario inferior o cuestiones econmicas entre otros, plantean la conveniencia de realizar una prtesis parcial fija (PPF) con unin implante-diente8-12.
La de las Figuras 2 y 3, donde podramos colocar 2 implantes en el espacio edntulo y una corona unitaria en el pilar natural preparado, o un implante y

Figura 1

Situaciones como la de la ortopantografa de la Figura 1, donde el espacio edntulo del 2 cuadrante se podra rehabilitar colocando 3 implantes con ci-

ruga de elevacin de seno por la zona del 26, o con dos implantes en la zona del 24 y del 25 y una PPF usando el 27 como pilar.

Figura 2

Figura 3

Figura 4

Figura 5 * El Dr. Badet de Mena es Co-Director en Espaa del Maxicourse de la American Academy of Implant Dentistry (AAID), Co-coordinador y profesor de los cursos de formacin continuada de la Sociedad Espaola de Implantes (SEI) y Director del Mster de Prtesis sobre Implantes de la Escuela Superior de Implantologa de Barcelona (ESI). Contctelo en: 18557abd@comb.es ** La Dra. Galera Vila, licenciada en medicina y ciruga, es odontloga colaboradora docente del master de implantes de la Escuela Superior de Implantologa de Barcelona (ESI) y ha sido tutora clnica del master de implantes de la Universitat Internacional de Catalunya (2001-2004).

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planteado para intentar solventar este problema biomecnico15,16: la utilizacin de elementos resilentes entre los pilares y los implantes para compensar en parte la ausencia de ligamento periodontal en las fijaciones osteointegradas (Figuras 9 y 10), y la utilizacin de anclajes tipo rompefuerzas para este tipo de estructuras15,16. (Figura 6) Diversos estudios han valorado la primera alternativa. Kirsh & Mentag30, Babbush el al.31 y Kish & Ackermann32 describen una mejor distribucin del estrs alrededor del implante y del hueso subyacente en aquellas estructuras con elementos intramviles resilentes. En contrapartida McGlumphy, Compagni y Peterson no encuentran

Figura 6

todas ellas conseguiremos que al retirar la prtesis sobre los implantes los dientes naturales queden protegidos por una corona cementada definitivamente. Numerosos autores han discutido el riesgo terico inherente de unir los implantes con los dientes naturales8-29. Estos tienen un grado de movimiento 10 veces mayor que una fijacin osteointegrada, tanto en sentido lateral como apico-oclusal13,25,26. Este hecho puede suponer que la parte de la prtesis soportada por la denticin natural se comporte como un cantilever, dando como resultado una posible sobrecarga del implante y del hueso subyacente13,27,28. Dos soluciones se han

diferencias estadsticamente significativas en la distribucin del estrs entre prtesis con elementos resilentes y aquellas que no los utilizan. Gross M, Laufer Z.33 y Akpinar et al. 34 concluyen que los elementos intermedios para absorber parte del estrs deberan tener un mdulo elstico muy bajo para ser efectivos, lo que supondra clnicamente un desgaste precoz o una fractura de los mismos. La segunda alternativa, la utilizacin de anclajes tipo rompefuerzas, ha sido avalada tambin por numerosos autores: Skalak, Sullivan, Finger & Guerra, Fenton et al. Sheets CG, Earthman JC35,36 introdujeron la teora de la energa de disipa-

Figura 7

Figura 8

Figuras 9 y 10 realizar una PPF uniendo el implante y el diente como se realiz en este caso, o como la Figura 4, donde el fracaso en la osteointegracin de uno de los implantes implica varias alternativas: reponer el implante perdido y realizar una PPF sobre los implantes y una PPF sobre la denticin natural o no reponer el implante y realizar una prtesis que ferulice en arco los dientes y los implantes como se observa en la Figura 5, son muy frecuentes en la prctica diaria. Por ello consideramos fundamental establecer unos criterios que nos permitan tomar la decisin adecuada para cada caso determinado. Cuando nos planteamos la posibilidad de unir implantes con dientes naturales, dos son las cuestiones fundamentales. Por un lado y basndonos en el principio de que las prtesis sobre implantes deben ser relativamente fciles de poder retirar13,14, debemos proteger el pilar natural, y, por otro, hay que tener en cuenta que la unin implantediente implica unir dos elementos con una resilencia muy diferente: un componente rgido como es el implante osteointegrado y un componente mucho menos rgido como es el diente natural8-24. Para proteger el pilar natural disponemos de varias alternativas9,13,14,24. Anclajes rgidos o semirigidos (Figura 6), prtesis telescpicas (Figura 7) o la cementacin sobre los pilares naturales de una cofia primaria (Figura 8). Con

Unin implante-diente

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cin. El diente natural y el implante disipan la energa de diferente forma. El implante como elemento rgido es conservador de energa, por lo tanto el estrs mecnico originado por la carga se transmite al conjunto pilar-implante y al hueso de soporte de forma atenuada y produciendo una deformacin elstica. El diente natural transmite prcticamente la totalidad de la carga hacia el pice en forma de estrs ondulante a travs del ligamento periodontal, produciendo una deformacin elstica inelstica. El resultado es que el elemento que recibe ms carga es el diente y no el implante como se haba descrito en muchas publicaciones. Cavicchia F37, Rangert B, Gunne J, Sullivan D22, Rangert B, Gunne J, Glantz P-O, Svensson A38 concluyen que la flexibilidad que presenta el sistema tornillo, pilar de titanio y hueso de soporte compensa la elasticidad del diente natural. Olsson M, Gunne J, strand P, Borg K17 encuentran mayores problemas mecnicos en las prtesis soportadas por implantes que en las prtesis soportadas por implantes y dientes, originado por el mecanismo de feed-back que implica la presencia de receptores periodontales Por todo ello y como afirman muchos autores, la unin implante diente es un tratamiento satisfactorio y efectivo clnicamente a largo plazo. Por lo tanto, la duda que se presenta en estas situa-

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ciones no es si se pueden unir los implantes con los dientes naturales, si no con qu tipo de conexin lo debemos realizar. La revisin de la literatura indica que prcticamente no hay diferencias estadsticamente significativas entre las conexiones rgidas y semirgidas desde el punto de vista de distribucin del estrs, y que el nico problema dependiente del tipo de conexin utilizada es la intrusin dental39,40.

Intrusin dental

El fenmeno de la intrusin dental slo aparece con las conexiones semirgidas. No se refieren intrusiones con conexiones rgidas. Cuando apare-

cen siempre es por prdida o fractura del tornillo de fijacin, o del cemento provisional de las coronas telescpicas, sin que el paciente se d cuenta, convirtiendo por tanto la conexin de rgida a semirgida35,36,41-44. Se da en un 3% de los casos, pudiendo aumentar la incidencia por la inexperiencia del profesional y con los pacientes bruxistas20. Se presenta con ms frecuencia en la regin anterior del maxilar, en la zona del premolar y en cualquier rea de la mandbula41-44. Ocurre generalmente siempre dentro del primer ao de llevar la restauracin, pero nunca antes de tres meses. Su amplitud es de 2mm o menos, pero se han descrito casos de hasta 12mm44. Se han propuesto varias teoras para explicar la etiologa de este fenmeno41-44: atrofia por desuso, impactacin de comida o detritus, fallo en la memoria de rebote del diente, anquilosis, inhibicin del rebote del diente por la energa de transferencia, aumento de la friccin, falta de ajuste pasivo de la estructura y, en los casos de prtesis telescpica, que el diente recibe ms estrs por estar unido a un implante que es un sistema conservativo de energa. Cuando la corona telescpica pierde el cemento, la friccin importante que aparece entre las paredes de las coronas telescpicas produce fuerzas mayoritariamente axiales que pueden inducir la intrusin del diente. La conclusin es que por un motivo o por otro se dificulta la reposicin del diente sometido a carga, provocando fuerzas intrusivas sobre el pilar natural que actan de forma similar a los movimientos ortodnticos originando finalmente la intrusin del diente. Las soluciones planteadas para evitar la intrusin dental son las siguientes: conexiones rgidas, colocar la hembra del atache por mesial de la corona del implante y el macho por distal del pntico. Si se coloca en el pilar natural, usar un tornillo de fijacin. El tornillo que fija el atache se colocar vertical u horizontalmente dependiendo del espacio oclusal disponible y de la dificultad de acceso del mismo. Si se utilizan telescpicas usar lubricantes que disminuyan la friccin de las mismas9,41-44, motivo por el cual considero las coronas telescpicas cnicas galvinazadas el tipo de prtesis ideal para realizar la unin implante-diente

Conclusiones

La unin implante-diente es un tratamiento clnicamente satisfactorio y efectivo a largo plazo El nico problema de la unin implante-diente que refleja la literatura es el fenmeno de la intrusin dental, que se da en un 3% de los tratamientos No se observa intrusin dental cuando se realiza la unin con una conexin rgida La prtesis telescpica cnica galvanizada es un tipo de tratamiento ideal para estos casos.

Recursos

ESI Barcelona: esibarcelona.com Consulte las referencias en