CLNICAS QUIRRGICAS DE NORTEAMRICA

SAUNDERS

Surg Clin N Am 86 (2006) 371 381

Trastornos inguinales y escrotales

Jeffrey H. Haynes, MD
Division of Pediatric Surgery, Department of Surgery, Virginia Commonwealth Universitys Medical College of Virginia Hospitals, P.O. Box 980015, Richmond, VA 23298-0015, USA

La patologa inguinal y escrotal representa un gran porcentaje de la prctica del cirujano peditrico. El presente artculo revisa esos procesos, junto con su anatoma patolgica, diagnstico y tratamiento. Se destaca la controversia actual sobre las medidas teraputicas. Con fines de brevedad, se asume un conocimiento profundo de la embriologa y la fisiopatologa, cuya exposicin se saldra del mbito de esta monografa.

Hernia inguinal e hidrocele

En los nios, la hernia inguinal y el hidrocele congnito son el resultado de la falta de obliteracin del proceso vaginal. La consecuencia final es la misma: una situacin que permite el paso extraabdominal de lquido peritoneal (en el hidrocele) o de un vscera (en la hernia). El proceso vaginal puede obliterarse en cualquier punto, entre el anillo inguinal interno y el escroto, y tambin es posible la obliteracin incompleta. Esas variaciones explican las diversas clasificaciones de las hernias y los hidroceles, como hernias completas o escrotales, hidroceles comunicantes o no comunicantes, hidrocele del cordn espermtico en los chicos e hidrocele del canal de Nuck en las chicas. Aunque el mecanismo exacto no est claro, en general se acepta que la obliteracin del proceso vaginal se produce despus del sptimo mes de gestacin [1], lo que explica la incidencia ms alta de hernias inguinales en los lactantes prematuros [2]. Tampoco se ha definido con certeza la posible intervencin de factores hereditarios, pero las hernias son ms frecuentes en los embarazos gemelares y en los lactantes con historia familiar de hernia [3]. Se han comunicado cifras variables para la incidencia de hernia inguinal congnita, entre el 0,8 y el 4% de los nacidos vivos [4]. Los chicos se afectan con una frecuencia 10 a 12 veces mayor que las mujeres. Se ha dicho que el riesgo de estrangulamiento llega

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al 60% durante los 6 primeros meses de vida, por lo que, en general, se debe considerar la reparacin quirrgica de la hernia lo antes posible despus del diagnstico [5]. En lo que respecta a los hidroceles, la reparacin electiva guarda relacin con la presencia o ausencia de comunicacin. Un hidrocele claramente comunicante puede ser reparado de forma electiva. En ausencia de comunicacin, la resolucin del hidrocele representa la regla; sin embargo, la persistencia despus del primer ao de vida sugiere comunicacin, y hace recomendable la exploracin electiva. Las hernias femorales y las directas son infrecuentes en los nios, en comparacin con los adultos, y suelen diagnosticarse correctamente en el quirfano. Las hernias femorales son ms frecuentes en las nias, y de modo similar a las hernias directas, se encuentran con frecuencia en pacientes sometidos previamente a herniorrafia indirecta. El patrn oro para la reparacin de la hernia inguinal indirecta peditrica sigue siendo la ligadura alta del proceso vaginal, en el anillo interno [6]. La laparoscopia se ha empleado para realizar esa ligadura, pero de acuerdo con el seguimiento a corto plazo, no ofrece ventajas claras sobre la reparacin abierta [7]. El tratamiento de la inusual hernia directa peditrica est dictado por los hallazgos locales en el momento de la intervencin, y el objetivo final es el refuerzo del suelo inguinal. El mejor tratamiento para las hernias femorales probablemente sea la reparacin del ligamento de Cooper. En el adolescente con una hernia directa grande, se puede recurrir a la herniorrafia preperitoneal laparoscpica, con malla libre de tensin, en oposicin a la exploracin de la ingle y la reparacin directa [8]. Durante aos, se han hecho intentos de cuantificar el riesgo de una hernia metacrnica, para decidir de modo objetivo en qu pacientes est justificada la exploracin inguinal contralateral. Por ejemplo, se ha asumido que determinados grupos especficos de lactantes experimentan un riesgo ms alto de permeabilidad bilateral del proceso vaginal. Los factores de riesgo incluyen prematuridad, embarazo gemelar, presentacin del lado izquierdo, edad inferior a 1 ao, aumento de la presin abdominal y sexo femenino. Esas observaciones han conducido a la recomendacin de la exploracin inguinal bilateral sistemtica en tales grupos. La prctica clnica ha sido variable, y muchas veces refleja las preferencias del cirujano. Las revisiones de cirujanos peditricos norteamericanos confirman el patrn de tratamiento individualizado y la falta de consenso [9,10]. Debido a la preocupacin continuada por la exploracin contralateral innecesaria, la posibilidad de lesin y fibrosis del conducto deferente en el paciente masculino, y el riesgo de infeccin de la herida quirrgica, se han ideado pruebas ms objetivas para identificar la presencia de un proceso vaginal permeable. El herniograma preoperatorio tiene inters histrico. Aunque fue considerado efectivo, el mtodo era complicado y poco prctico [11]. Recientemente, se ha prestado ms atencin a la evaluacin intraoperatoria. Se ha propuesto la prueba de Goldstein, o insuflacin intraoperatoria del saco herniario; la crepitancin en el canal contralateral o en el escroto indica una prueba positiva y justifica la exploracin [12]. Ms recientemente, esta prueba ha sido sustituida en gran parte por la laparoscopia. Sus defensores citan la alta frecuencia de permeabilidad del proceso vaginal, que puede conducir a hernia. Adems, sealan la visualizacin excelente, la facilidad del procedimiento [13-15], y la precisin con que permite identificar un proceso vaginal permeable. Los crticos argumen-

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tan el coste, la invasin (violacin) de la cavidad peritoneal por un instrumento que no debiera estar all, y la morbilidad relacionada con el uso del trocar [16]. En ltimo trmino, al comparar los estudios disponibles se debe tener en cuenta que la mayora de los procesos vaginales permeables no llega a convertirse en hernias inguinales clnicas. As pues, cabra argumentar que el hallazgo de un proceso permeable no debe conducir a la exploracin de la ingle, hasta que se conozca mejor cules son los procesos que se convierten en hernias. Se necesitan estudios de poblacin a largo plazo, posiblemente con documentacin laparoscpica de la situacin del lado contralateral y, despus, observacin prolongada, sobre todo en casos con proceso vaginal permeable. De ese modo, se podr identificar el riesgo verdadero. Como alternativa, en esta poca de anestesia peditrica experta en nios por lo dems sanos, puede haber poco inconveniente en proceder a la reparacin de la hernia contralateral, si alguna vez llega a convertirse en clnicamente aparente.

Varicocele
El varicocele puede definirse como la dilatacin difusa del plexo pampaniforme (el drenaje venoso del escroto). En general, el drenaje venoso del escroto comienza con mltiples venas escrotales que confluyen en el plexo. Este drenaje asciende a lo largo de las estructuras del cordn, y, en ltimo trmino, forma una sola vena testicular, que drena en la cava inferior en el lado derecho, y en la vena renal izquierda en el lado izquierdo. La etiologa del varicocele sigue sin estar clara. La mayora de las teoras tiene un punto comn en la presin retrgrada venosa aumentada, con formacin subsiguiente de varicosidades. Esa teora se basa en la incompetencia valvular [17], el ngulo anatmico del drenaje venoso [18] y la compresin externa del sistema de drenaje [19]. Tambin se ha postulado el efecto vasoconstrictor de la adrenalina de la vena suprarrenal izquierda, sobre la vena testicular izquierda subyacente [20]. El varicocele suele aparecer hacia la parte media de la pubertad. En conjunto, se estima que el varicocele afecta al 15% de la poblacin [21]. La mayora de estas lesiones asientan en el lado izquierdo, y rara vez es bilateral. El varicocele del lado derecho se ha descrito en pacientes con situs inversus, lo que aade apoyo a la etiologa anatmica [22]. La mayora de los adolescentes que tiene un varicocele, permanece asintomtico, y la anomala se descubre en una exploracin rutinaria. Pueden existir molestias leves. Aunque el mecanismo no est claro, en general se acepta que los varicoceles ms grandes tienen ms probabilidad de producir lesin testicular que los ms pequeos, y que el riesgo de lesin del testculo tambin aumenta con el transcurso del tiempo [23]. Los adolescentes con dolor, los varicoceles grandes y los casos en los que el volumen del testculo ipsolateral disminuye con el paso del tiempo, deben ser sometidos a tratamiento quirrgico. La intervencin quirrgica se basaba antes en la ligadura de la masa de vasos espermticos internos, lo que proporcionaba buenos resultados, aunque se ha comunicado una incidencia significativa de hidrocele postoperatorio [24]. En esta era de intervenciones mnimamente invasivas, la varicocelectoma microquirrgica subinguinal, con conservacin de las arterias y los linfticos testiculares y cremastricos, ofrece resultados excelentes y con poca morbilidad [25, 26].

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El escroto agudo
La evaluacin urgente de un escroto doloroso, tumefacto y rojo, sigue planteando un reto diagnstico, debido a que existen muy pocas reglas absolutas. Como en la mayora de los problemas quirrgicos agudos, la mejor estrategia es recoger una historia clnica cuidadosa y realizar una exploracin fsica concienzuda, en conjuncin con un buen juicio clnico. Las pruebas diagnsticas tienen utilidad con frecuencia en estos casos, pero a pesar de los perfeccionamientos tcnicos siguen siendo slo complementos diagnsticos. Se debe tener en cuenta el tiempo necesario para realizar esas pruebas, y la disponibilidad de expertos para interpretar los resultados.

Torsin testicular
El diagnstico que se debe descartar es el de torsin testicular, dado que el riesgo de prdida del testculo aumenta con la duracin de la isquemia, y la clave de la terapia sigue siendo la exploracin quirrgica urgente. La torsin testicular tiene una distribucin por edades bimodal. Puede producirse en el perodo neonatal, pero es ms frecuente en los adolescentes [27]. En los adolescentes se encuentra la presumida deformidad en badajo de campana, que predispone a la torsin del testculo. La torsin neonatal es anatmicamente un proceso extravaginal, y no suele justificar la intervencin, dada la alta probabilidad de que el testculo haya experimentado ya necrosis. La historia suele consistir en comienzo agudo de dolor escrotal, que se puede irradiar a la ingle y a veces va acompaado de nuseas y vmitos. Los episodios similares previos seguidos de resolucin espontnea pueden representar torsiones parciales, y siguen constituyendo un indicio histrico convincente [28]. El comienzo gradual del dolor es ms sugestivo de epididimitis o torsin del apndice testicular. El dolor con mayor duracin, en general superior a 24 horas, tambin puede sugerir una causa no quirrgica o una torsin que ha progresado hasta la necrosis del testculo. La exploracin fsica es difcil en el mejor de los casos, debido al dolor y al miedo del paciente. No se han descrito signos fsicos patognomnicos de torsin testicular. Entre los signos tiles comunicados se incluyen gnada de asiento alto, debido al acortamiento del cordn espermtico por la torsin, posicin transversal del testculo, ausencia del reflejo cremastrico y presentacin anterior del epiddimo [29]. A menos que la exploracin proporcione signos focales, como hipersensibilidad epididimaria localizada, la torsin testicular debe seguir siendo el diagnstico que se debe excluir.

Pruebas complementarias
Como ya se ha mencionado, cualquier prueba ordenada en un intento de afinar la sospecha clnica de torsin testicular se debe hacer bajo limitaciones estrictas de tiempo, debido a la posibilidad de isquemia progresiva y necrosis del testculo. La obtencin de tales pruebas puede plantear ms problemas por la noche, debido a la falta de personal experto disponible. Probablemente, no sea aceptable un retraso superior a 1-2 horas, dado el riesgo de prdida de la gnada, si se sospecha con fuerza la torsin. Tambin se debe tener en cuenta la pericia del personal disponible para interpretar los resultados, cuando el algoritmo de decisin se basa en tales pruebas; este aspecto puede plantear ms pro-

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blemas en los hospitales comarcales con bajo volumen de casos, que en los centros peditricos que atienden mayor nmero de pacientes. Por ltimo, se deben conocer y tener en cuenta las limitaciones de cada prueba individual.

Ecografa Doppler
Esta tcnica, aunque dependiente del operador, es muy sensible para detectar el flujo sanguneo del cordn espermtico. Se debe recordar, sin embargo, que la deteccin de tal flujo no descarta la torsin, y no debe impedir la exploracin urgente [30]. Estudios ms recientes han intentado perfeccionar el valor predictivo de la ecografa mediante uso del anlisis espectral de la forma de onda Doppler, y la ecografa de alta resolucin [31]. La especificidad no ha llegado al 100%. La ecografa quiz tenga ms utilidad para apoyar una causa no quirrgica del escroto agudo [29]. La consideracin de una causa no quirrgica, combinada con un resultado ecogrfico que la apoye, como presencia de un apndice testicular agrandado, puede conducir a observacin expectante.

Gammagrafa
La gammagrafa con tecnecio 99m ofrece imgenes detalladas de la anatoma y del flujo de sangre del testculo, y se ha dicho que tiene una exactitud del 90% para diagnosticar la torsin [32]. El inconveniente significativo radica en el tiempo necesario para preparar el istopo, reunir al personal tcnico, realizar el estudio y obtener una interpretacin experta. Por esas razones, muchos mdicos no emplean esa prueba, a menos que sospechen con fuerza una etiologa no quirrgica del dolor escrotal.

Anlisis de orina
El anlisis de orina es rpido y siempre se debe realizar. La epididimitis puede cursar con piuria, pero ese dato no es fiable [33]. Las torsin testicular va acompaada con frecuencia de un anlisis de orina normal. En el adolescente, se debe buscar exudado uretral, como una causa de la piuria descubierta.

Tratamiento
Como ya se ha mencionado, la sospecha clnica de torsin testicular debe conducir a una exploracin quirrgica urgente. A menos que los datos clnicos indiquen otra cosa, por ejemplo en caso de masa paratesticular, el abordaje debe ser transescrotal. Se hace una incisin en el rafe medio y se evala el testculo despus de eliminar por completo la torsin. Los testculos normales, con restauracin clara del flujo sanguneo, y aqullos con viabilidad cuestionable despus de la observacin intraoperatoria, deben ser sometidos a fijacin dentro de la tnica. En la mayora de los casos, los testculos claramente necrticos deben eliminarse. Los datos que apoyan la lesin gonadal contralateral inducida por restos de un testculo necrtico no son concluyentes [34]. Sin embargo, si se deja un testculo necrtico, cabe esperar tumefaccin postoperatoria, eritema y dolor mientras la gnada se atrofia y se reabsorbe. Adems, dejar tras de s un testculo necrtico con

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la esperanza de que se recupere in situ, conlleva el riesgo de formacin de un absceso escrotal. Al final de la exploracin del escroto, la gnada contralateral debe ser sometida a fijacin de la tnica, dadas las consecuencias irreparables de la prdida futura del testculo restante, y el riesgo ms alto de torsin contralateral, por incidencia aumentada de deformidad en badajo de campana bilateral.

Causas no quirrgicas de escroto agudo

La epididimitis parece ser una causa no quirrgica ms frecuente de escroto agudo que la torsin testicular [33]. El diagnstico de epididimitis es sugerido clsicamente por dolor de comienzo gradual e hipersensibilidad localizada sobre el epiddimo, y apoyado por la piuria y, eventualmente, la positividad del cultivo de orina. El tratamiento se basa en la administracin de antibiticos y analgsicos. El seguimiento quiz requiera pruebas de diagnstico por imagen, para descartar anomalas asociadas del extracto genitourinario, sobre todo en los lactantes y en los nios pequeos. Existen varios apndices testiculares y epididimarios que pueden experimentar torsin e imitar un escroto agudo [35]; esos apndices suelen ser de la variedad pediculada. El comienzo de dolor es ms gradual, y la exploracin puede revelar signos ms focales. En particular, el signo del punto azul es un indicador bien conocido y patognomnico de torsin del apndice testicular o del apndice del epiddimo. El tratamiento es sintomtico, con analgsicos, y en general se consigue la resolucin rpida. En ocasiones, est justificada la exploracin escrotal para resecar el apndice necrtico, lo que puede disminuir de forma significativa las molestias. Entre los dems procesos menos frecuentes capaces de imitar el escroto quirrgico se incluyen la orquitis, el traumatismo escrotal no conocido, el tumor paratesticular con presentacin atpica y la prpura de Henoch-Schnlein, que se puede presentar con tumefaccin e hipersensibilidad escrotal bilateral [36].

El testculo no descendido
La criptorquidia se observa aproximadamente en el 3% de los hombres nacidos a trmino; la incidencia aumenta en caso de prematuridad, debido a que el descenso testicular suele producirse en el sptimo mes de gestacin [37]. La clasificacin y la terminologa del testculo no descendido son variables. La divisin en palpable y no palpable puede ofrecer la clasificacin ms clara para fines teraputicos.

Objetivos del tratamiento

Aunque las complejas causas embriolgicas, hormonales y mecnicas del descenso testicular normal se salen del mbito de esta revisin, est bien definida la base racional de la colocacin segura de la gnada en el escroto. La orquidopexia evita el conocido riesgo de torsin del testculo criptorqudico, y reduce el peligro de traumatismo del testculo situado en posicin ectpica, en la regin inguinal o cerca de ella. No se debe subestimar el impacto psicolgico de la monorquia o la anorquia. La relacin exacta de la fertilidad con la criptorquidia y la orquidopexia subsiguiente es discutible. Se ha demos-

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trado que el testculo criptorqudico tiene un nmero disminuido de clulas germinales al nacer, y se ha confirmado que la prdida de esas clulas es progresiva; no est clara la etiologa [38]. La evaluacin anatomopatolgica de la hipoplasia de clulas germinales en funcin del tiempo ha conducido a la recomendacin de la orquidopexia hacia el ao de edad. Una revisin reciente de la literatura disponible apoya esta recomendacin [39]. El riesgo de malignidad testicular aumenta desde, aproximadamente, el 0,5% en los testculos normales, hasta el 3-5% en la criptorquidia [40]. Se discute si el riesgo de neoplasia guarda relacin con la posicin fsicamente no descendida del testculo, o si es un resultado de la misma combinacin de factores responsables de la falta de descenso [41]. Puesto que la orquidopexia precoz no parece eliminar el riesgo de malignidad, y el testculo del otro lado tambin experimenta un riesgo ms elevado de malignidad, se considera probable que una combinacin de factores sea responsable tanto de la falta de descenso como de la malignidad subsiguiente [42]. Aunque el argumento para realizar la orquidopexia con el fin de prevenir la malignidad quiz no sea convincente, se ha propuesto la fijacin para permitir una mejor vigilancia y facilitar as la deteccin ms temprana de la posible neoformacin. Por desgracia, los datos disponibles indican que quiz no suceda as en realidad. Diversos estudios han demostrado que la fase del tumor en el momento del diagnstico y la supervivencia libre de enfermedad no son significativamente distintas en el testculo criptorqudico y despus de la orquidopexia [43,44].

El testculo palpable
La mayora de los lactantes y nios enviada para evaluacin quirrgica por testculos no descendidos muestra una gnada palpable despus de la exploracin cuidadosa. Las claves para el xito incluyen la exploracin enfocada en un nio tranquilo, en presencia de un padre tranquilizador. En ltimo trmino, la posicin encontrada del testculo palpable dicta el tratamiento. Los testculos retrctiles son habituales, y se deben al reflejo del msculo cremster. Si la gnada se puede descender por completo hasta el escroto, a lo largo de las vas anatmicas, no es necesario hacer nada ms. Con el paso del tiempo, el msculo cremster se debilita, la masa testicular aumenta y la fuerza de la gravedad vence la retraccin inicial. En ocasiones, el testculo retrctil sigue sindolo al principio de la adolescencia y experimenta atrofia. En esos pacientes, puede estar justificada la orquidopexia. El testculo ectpico es el que ha descendido fuera de la va anatmica usual y, habitualmente, fuera del anillo externo. Las localizaciones comunes incluyen las regiones perineal y femoral; el tratamiento es la orquidopexia. El trmino testculo atrapado designa un testculo que originalmente descendi a lo largo de vas anatmicas normales, pero despus volvi a ascender. Esta situacin suele constituir una respuesta a la fibrosis despus de la exploracin inguinal; sin embargo, puede producirse como un proceso primario. La orquidopexia es curativa.

El testculo impalpable
Aproximadamente el 20% de los testculos no descendidos son impalpables [45]. El testculo impalpable puede ser intracanalicular, intraabdominal o faltar (torsin in utero). La anorquia congnita es inusual, y constituye un diagnstico de exclusin. As

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pues, sera deseable disponer de un mtodo ms eficaz y con mejor relacin coste-efectividad para localizar el testculo impalpable. El estudio de imagen preoperatorio puede ser tranquilizador si localiza la gnada, pero la negatividad de la prueba no se debe interpretar nunca como demostracin de la ausencia de testculo. Esa regla se aplica en particular a la ecografa, que conlleva una alta tasa de resultados positivos y negativos falsos [46]. De modo similar, la TC y la RM no siempre pueden demostrar un testculo intraabdominal [47]. Existe alguna experiencia especializada con la gammagrafa isotpica y la angiografa de resonancia magntica, pero los datos son limitados, y esas tcnicas no han obtenido una aplicacin generalizada [48]. Se ha dicho, con razn, que si todas estas pruebas pueden proporcionar resultados falsos negativos su utilidad es muy limitada para evitar la exploracin quirrgica y localizar el testculo no palpable. Como alternativa, esas pruebas quiz sean ms tiles para planificar la operacin, si muestran el testculo. Aunque la exploracin abierta tradicional para el testculo impalpable ha sido aceptada desde hace tiempo y resulta eficaz, la exploracin laparoscpica ha obtenido mucha popularidad por su sensibilidad y su mnima morbilidad [49]. El aspecto mnimamente invasivo de la laparoscopia es bien conocido. En una revisin de mltiples estudios sobre nios sometidos a exploracin laparoscpica por testculo impalpable se demostr que entre el 22 y el 58% de los sujetos presentaban un sndrome de testculo evanescente (torsin) o agenesia, evidenciada por la terminacin ciega del conducto deferente y de los vasos espermticos [50]. Esos nios se ahorraron una exploracin inguinal, que, en otro caso, hubiese conducido a la exploracin retroperitoneal completa en busca del testculo. Como otro argumento en favor de la exploracin laparoscpica, la laparoscopia ha permitido localizar testculos que haban sido considerados ausentes despus de la exploracin inguinal abierta [51]. El inconveniente del coste tambin ha disminuido con la reciente demostracin de que, si se tienen en cuenta todos los factores, la laparoscopia con componentes reutilizables debe costar menos que la exploracin inguinal y retroperitoneal abierta [52]. Por ltimo, la laparoscopia no limita la eleccin del paso siguiente por el cirujano, cuando se completa la exploracin y se localiza el testculo. Se ha demostrado que la orquidopexia laparoscpica tiene xito en manos expertas, y permite prolongar el abordaje mnimamente invasivo durante la orquidopexia [53]. De forma ms tradicional, despus de identificar el testculo mediante laparoscopia, se realiza una orquidopexia abierta, contando con la seguridad de haber localizado la posicin exacta del testculo. Tambin se ha descrito el uso de la laparoscopia para la orquidopexia por fases (Fowler-Stephens) en caso de testculo intraabdominal, con buenos resultados [54].

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