LOCALIZADOR-MONITOR DE NERVIOS PERIFRICOS

Alejandro Milans Cruz1 , Jos Quintero Surez2, Gustavo La Rosa Bernazar3.

INTRODUCCIN Existe un nmero de intervenciones quirrgicas en diferentes especialidades[1], donde se hace necesaria la identificacin y localizacin de los nervios expuestos durante el acto quirrgico con el fin de no daarlos durante la operacin, esto se logra mediante la estimulacin elctrica de los mismos. Las intervenciones quirrgicas en cabeza y cuello, zonas con alta concentracin de nervios, resultan altamente riesgosas para el paciente y hacen que el cirujano se encuentre sometido a una tensin mayor que la usual en un acto de este tipo sino dispone de un localizador de nervios. Esta tensin se explica por el riesgo de daar un nervio, que al no poderlo identificar, dejara secuelas permanentes para el paciente. En transplantes de msculos, ciruga reconstructiva y ciruga mxilo facial tiene tambin gran aplicacin el localizador de nervios perifricos. Durante la ciruga facial [2], la estimulacin elctrica de los nervios ayuda a localizar a estos bajo el tejido expuesto, a fin de reducir la posibilidad de dao accidental a las ramas de los nervios faciales. Los localizadores de nervios perifricos se emplean adems para comprobar la funcin de las ramas de los nervios faciales durante el diagnstico y evaluacin clnicos de la parlisis facial (como en la parlisis de Bell) o cuando los nervios faciales se han daado debido a un trauma o a procedimientos quirrgicos. El tratamiento exitoso de la parlisis facial requiere localizar las distintas ramas de los nervios faciales que se relacionan con los msculos afectados con el fin de obtener un diagnstico certero acerca del grado en que est afectada la transmisin neuromuscular. El equipo diseado [3], genera estmulos a corriente constante, con un valor ajustable desde 50 A hasta 10 mA y puede alimentar una carga de hasta 820 manteniendo sus caractersticas de fuente de corriente. El valor de la intensidad del estmulo se ajusta manualmente mediante un codificador (encoder) y su valor es reflejado en un visualizador de cristal lquido. La frecuencia de los estmulos puede seleccionarse por el operador entre dos valores disponibles.

RESUMEN: En este trabajo se presenta un Detector de Nervios Perifricos, cuyo principio de funcionamiento consiste en estimular el nervio con un impulso elctrico e identificar al primero mediante la deteccin visual y auditiva de la seal neuroelctrica que se genera como resultado de la estimulacin. Este equipo est diseado para uso intraoperatorio en especialidades como: Ortopedia, Otorrinolaringologa, Oncologa, Neurociruga, Ciruga Mxilo-facial, operaciones de mdula, de tiroides y en otras intervenciones en que sea necesaria la verificacin de la continuidad de los nervios y su funcionalidad. En el trabajo se presentan y discuten el principio de operacin, la estructura, las diferentes reas de aplicacin y las caractersticas tcnicas del localizador de nervios perifricos as como el estado del arte actual en este tipo de instrumento. Palabras clave: Electroneurografa (ENG), Nervios Perifricos, Estimulador, Monitor PERIPHERAL NERVE LOCATORMONITOR In this paper a Peripheral Nerve Detector comprising an electrical stimulator and a monitor for the detection of neuroelectric signals is presented. The nerve is stimulated by electrical pulses and the responses are collected via surface electrodes by the monitor, thus allowing to identify a certain nerve among a group of them. The device is useful in surgical intraoperative practice in the fields of Orthopedics, Oncology, Neurosurgery, Facial surgery and Spinal cord and Thyroid surgery in order to detect a muscular response and convert it electronically to an audible and/or visual display. The operating principle, architecture and technical characteristics, as well as the state of the art are presented and discussed in detail. Key words: Electroneurography, Peripheral Nerve, Stimulator, Monitor

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Inv. Agregado, Lic. en Fsica, Instituto Central de Investigacin Digital, La Habana, Cuba, milanes@me.icid.edu.cu Inv. Auxiliar, M.Sc. en Instrumentacin, IE, Instituto Central de Investigacin Digital, La Habana, Cuba, pepe@cop.icid.edu.cu Inv. Agregado, IE, Instituto Central de Investigacin Digital, La Habana, Cuba, gustavo@cop.icid.edu.cu

Cuenta con dos canales de monitoreo para la seal electroneurogrfica en la gama de medicin de 10 V a 10 mV. La amplitud de la seal electroneurogrfica se representa visualmente en dos barras de indicadores luminosos (LEDs), al mismo tiempo, la seal se amplifica y se suministra al operador como seal de audio cuya intensidad puede ajustarse a voluntad. Como medidas de seguridad se han incluido, entre otras, la deteccin de electrodo abierto y la indicacin de batera descargada. MATERIALES Y MTODOS Principio de operacin. El principio de operacin de los localizadores de nervios perifricos consiste en la generacin de estmulos elctricos, con caractersticas de corriente constante y la deteccin de la respuesta nerviosa por medios visuales y/o audibles. Estado del arte.

El equipo cuyo diseo se describe en este trabajo segn sus prestaciones se encuentra ubicado en el segundo grupo, logrando reunir las principales facilidades que tienen los miembros del mismo y teniendo un costo de desarrollo inferior a estos, en el Anexo 2 se presenta un cuadro comparativo donde aparecen los equipos de mayor porte que existen en el mercado y se incluye el equipo diseado, debido a sus prestaciones. Del anlisis y estudio de la bibliografa concerniente al tema, se puede concluir que las prestaciones fundamentales que debe tener un estimulador detector de nervios perifricos son:

Existen dos grupos significativos en la gama de productos de estimuladores de nervios perifricos[4]: el primero, en el que se incluyen los que solo poseen un estimulador y utilizan como principio de funcionamiento el aplicar una corriente con determinada forma de onda y en los cuales el efecto de su aplicacin es observado de forma visual en las contracciones o movimientos musculares que provoca [5]; y un segundo grupo los que poseen adems del estimulador uno o ms canales para la deteccin de la seal electroneurogrfica llegando a tener un alto nivel de complejidad en cuanto a sus prestaciones [6,7]. En el primero de estos grupos se encuentran estimuladores cuyo precio es bajo y llegan a ser hasta desechables como el Neuro-Pulse #0003 de la firma AARON [5]. Estos estimuladores tienen en comn que no poseen canales de monitoreo para la seal electroneurogrfica lo que en la prctica resulta de mayor complejidad en la deteccin del nervio. En el segundo grupo se encuentran estimuladores que poseen diferentes gamas en la amplitud de la corriente as como en la frecuencia de estos impulsos, adems de poseer canales para el monitoreo de la seal electroneurogrfica obtenida como resultado del pulso aplicado. Estos equipos son bastante costosos como el NIM-2 de la firma XIOMED [6].

Campo de corriente que est entre 0 y 10mA Posibilidad de seleccionar al menos dos frecuencias para los pulsos de corriente. Poseer algn tipo de representacin de los valores de la corriente que se est aplicando. Poseer uno o ms canales de monitoreo para la seal electroneurogrfica con medios de indicacin visuales y auditivos. Posibilidad de trabajo con batera y con fuente de alimentacin de corriente alterna. Medios indicativos para la batera baja Posibilidad de trabajo en presencia de otros equipos como el electrocoagulador.

Estructura del Localizador de Nervios Perifricos. Teniendo en cuenta estas prestaciones y la necesidad que se tiene en nuestros salones de ciruga de este equipamiento, se dise un equipo de mediano porte y bajo costo de desarrollo. El equipo diseado est compuesto por los bloques siguientes:

Bloque de Control y Estimulacin Monitoreo de la seal ElectroNeuroGrfica (ENG) Bloque de Alimentacin.

Bloque de control y estimulacin. Este bloque realiza la generacin de los pulsos que controlan la fuente de estimulacin y los pulsos de bloqueo del monitoreo de la seal de ENG. Posee la inteligencia necesaria para procesar las seales de control de la amplitud, frecuencia y duracin de los pulsos de estimulacin y para el control de la visualizacin de la corriente establecida.

Visualizador

Controles de configuracin e intensidad

Micro Controlador

Fuente de estimulacin

Electrodos

Seal de silencio durante la estimulacin

Figura 1. Esquema en bloques de la seccin de control y estimulacin. Est constituido en su ncleo por un microcontrolador que es el encargado, a travs de la lectura de un codificador ( Encoder) y la utilizacin de un conversor D/A, generar los incrementos de corrientes a la fuente de estimulacin, as mismo enviar hacia un display de cristal lquido el cdigo correspondiente a el valor de la intesidad de la seal que se est aplicando. A travs de la lectura de un interruptor, el microcontrolador define la frecuencia de la seal de estimulacin, as como mediante el empleo de un optocoplador enva la seal de silencio al bloque de monitoreo en el momento de la aplicacin del pulso de estimulacin. La deteccin de nivel de batera baja se realiza a travs de un comparador y es comunicada al microcontrolador para que este represente una seal de alarma en el display. Bloque de monitoreo de la seal ElectroNeuroGrfica (ENG) En este bloque se encuentran los bioamplificadores, el amplificador de audio y los circuitos asociados a los indicadores de barras de LEDs que visualizan la magnitud de la seal de ENG. Tambin forman parte de este bloque los circuitos encargados del chequeo de electrodos abiertos y los de bloqueo de los amplificadores cuando funciona el electrocoagulador o cuando se genera el pulso de estimulacin. El nivel de voltaje de la seal producida por la contraccin muscular es muy pequeo estando entre unos pocos V y llegando hasta el orden de unos pocos mV [8]. Esta seal es muy sensible a la interferencia tanto de fuentes internas como externas al cuerpo humano en el momento en que se realice su medicin, es por ello que para poder convertirla en un dato til es necesario un diseo muy cuidadoso de los pre-amplificadores, necesitando tener un alto rechazo al modo comn y un nivel de ruido bastante bajo. En la figura 1 se muestra el esquema elctrico del bloque de monitoreo Cada canal consta de un pre-amplificador de instrumentacin de muy alto factor de rechazo al modo comn y muy bajo ruido interno al que llegar la seal desde los electrodos del tipo de superficie o de aguja. A continuacin la seal es alimentada a dos filtros activos (uno pasa altos y otro pasa bajos) separados por una etapa que permite ajustar la ganancia a un valor conveniente, combinacin que permite limitar la banda de paso entre 100 Hz y 10 kHz. La salida de estos dos canales se conectan a un interruptor analgico que sirve de control para el paso de la seal a los circuitos manipuladores de las barras de LEDs y al amplificador de audio, permitiendo que se bloquee sta durante un tiempo cuando se hace uso del electrocoagulador y al generarse el pulso de estimulacin, evitando ruidos innecesarios e incmodos a la vez que disminuye el consumo del equipo que est concebido fundamentalmente para trabajar con bateras. El campo dinmico de las barras de LEDs es de 60 dB y el amplificador de audio entrega una potencia de 1 W. Un interruptor permite la seleccin del canal que se desea escuchar.

El circuito de bloqueo est formado por un comparador que conforma la seal que recibe del sensor acoplado al cable del electrocoagulador y dispara un monoestable que bloquea el paso de la seal mediante el interruptor analgico antes mencionado. Al interruptor analgico llega tambin una seal procedente del bloque de control en el momento de la generacin del pulso de estimulacin. Cada uno de los canales posee un interruptor que permite poner sus entradas a tierra o chequear la condicin de electrodos abiertos. Para sealizar esta ltima condicin se utiliza la combinacin de dos comparadores y un LED. En la siguiente figura se representa la distribucin de los diferentes elementos.

PreAmp Canal 1

Pasa Altos 100 Hz

Amp.

Pasa Bajos 10 kHz

Manipulador de Barras

Barras de LEDs

Detector Electrodo Abierto

Control de Bloqueo

Interruptor Analgico

Selector de Canal

Amplificador de Audio

PreAmp Canal 2

Pasa Altos 100 Hz

Amp.

Pasa Bajos 10 kHz

Manipulador de Barras

Barras de LEDs

Figura 2. Esquema en bloques de la seccin de monitoreo. Bloque de alimentacin. Incluye la batera , un inversor-regulador para generar 7V y un regulador para +7V para la alimentacin del bloque analgico, as como dos reguladores +5V y un DC/DC de 5V a 12V para la alimentacin del bloque digital y mantenerlo aislado del analgico. Fig. 2. Debido al requerimiento de mantener aislado el bloque digital, donde se encuentra el microcontrolador y la fuente de estimulacin de corriente, del bloque analgico, donde se encuentran los amplificadores de instrumentacin para la amplificacin de la seal ENG, se utiliza el conversor DC/DC aislado cuya entrada debe ser regulada a 5V y posteriormente se debe generar un voltaje regulado de 5V para la alimentacin del microcontrolador, conversor digital analgico y dems circuitos digitales, as como la fuente de corriente constante es generada a partir de los 12V que brinda el conversor DC/DC. Tanto el bloque de alimentacin como los dems bloques fueron diseados cumpliendo con la norma IEC-601-1, IEC601-2-10 de 1987 especfica para estimuladores elctricos, que garantiza la seguridad para el paciente.

En la figura 3, se representan los diferentes elementos del bloque de alimentacin.

Fuente de Alimentacin de AC

Regulador de +7 V Alimentacin Analgica

Selector de Alimentacin

Convertidor Regulador de -7V Conversor DC/DC Aislado +5V a +12V

Batera de 9V

Regulador de +5V

Alimentacin Digital

Regulador de +5V Figura3. Esquema en bloques de la alimentacin. dejara secuelas de por vida, llevar a cabo una operacin que al ser detectado y localizado el nervio deseado se puede por ejemplo extirpar por completo un tumor o llevar a cabo una reconstruccin con gran xito, cuestin que hoy en da al no contar con este equipamiento para localizar el nervio y ante de la disyuntiva de poder afectarlo, no se lleva a cabo una ciruga completa trayendo consigo que paciente deba ser llevado nuevamente al saln de operaciones. El equipo diseado al tener una gama en la intensidad de corriente de estimulacin de 50 A hasta 10 mA y siendo esta ajustable manualmente as como la posibilidad de utilizacin de dos tipos de frecuencias para los estmulos, permite ser utilizado en una gran gama de disciplinas de la ciruga y al ser este un equipo transportable o de los conocidos como equipos de mesa, su utilizacin dentro de un hospital no est restringido a un saln de operacin en especfico. La utilizacin de dos canales de monitoreo para la seal ENG permite una mayor aplicacin del equipo pues la mayora de los nervios estn formado por

Las caractersticas tcnicas del equipo diseado se presentan en el Anexo 1.

RESULTADOS Y DISCUSIN.

Del resultado del diseo puede verse que el equipo cumple con los requerimientos de los de mayor porte que existen en el mercado y debido al costo de desarrollo puede ser perfectamente introducido en la red nacional de equipos mdicos cubriendo de esta manera las necesidades que se tienen en nuestros salones de ciruga del mismo. Segn las opiniones consultadas a ms de 7 grupos nacionales de diferentes disciplinas dentro de las que se encuentran: el Grupo Nacional de Otorrino y Naringologa, de Nerociruga, de Ortopedia, Ciruga Mxilo Facial, Oncologa y otros, el poder contar con este equipamiento permitira adems de disminuir los riesgos al paciente de la ocurrencia de un accidente que le

varias ramas y durante el acto quirrgico se necesita conocer el estado del mismo y al no poseer al menos dos canales de monitoreo, se necesitara cambiar la posicin del electrodo para detectar las mismas. La utilizacin de la representacin tanto visual como auditiva del potencial neuromiogrfico permite al especialista adems de poder observar la intensidad del potencial en una barra de leds, conocer la intensidad auditiva de este, llegando con el entrenamiento a conocer cuando se est en presencia del nervio deseado. La posibilidad de utilizacin de la alimentacin por medio de una batera brinda mayor autonoma al equipo, a la vez que aumenta la seguridad del paciente al encontrarse elctricamente totalmente aislado. En el Anexo 1 se resumen las caractersticas tcnicas del Localizador de Nervios Perifricos diseado CONCLUSIONES. A partir del anlisis de las caractersticas que necesita cumplir un Localizador de Nervios Perifricos y del estudio de la relacin costo/prestaciones de los equipos que existen en el mercado, se logr disear un equipo que cuenta entre sus posibilidades con las caractersticas tcnicas fundamentales similares a los equipos ms caros a un costo relativamente bajo. Se ha logrado el diseo de un equipo que por su consumo, tamao, prestaciones y costo lo hacen colocarse en posicin ventajosa entre los de su porte. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. 2. A Guide to Motor Nerve Monitoring, Chris Hovey, Asc, Magstim Company, 1998. Michael J. Olds, P.Todd Rowan, Jon E. Isaacson, and Herbert Silvertein, Facial Nerve Monitoring Among Graduates of the Ear Reserarch Foundation, The American Journal of Otology, Inc, 18:507-511, 1997, USA. Localizador de Nervios Perifrico, Documento interno, Equipos Mdicos, ICID, Diciembre,1998. Nerve Locators, Facial, Healthcare Product Comparison System (hpcs), January 1994, pag 1-5 Catalogo de la firma HUGO SACHS ELEKTRONIK, Germany, NEUROSTIM LA II for Local Anesthesia

6.

7. 8.

Catalogo y lista de precio de la firma MEDICAL ELECTRONICS CO, Brackmann II, Silverstein, Hilger, Mayo-septiembre de 1998, USA. Catalogo de la firma MAGSTIM Company, NEUROSIGN 100, NEUROSIGN 800. Derald E. Brackmann, M.D., Monitoring of the Lower Cranial Nerves, WR MONITOR, Volume 2, Issue 2, spring 1997.

ANEXO 1. CARACTERSTICAS TCNICAS GENERALES Pulsos de estimulacin Frecuencia Duracin del pulso Gamas de corrientes Resistencia mxima de carga Indicador de corriente aplicada Seleccionador de corriente 1Hz y 5Hz 200s 50A 10mA 850 ohm Si, cristal liquido Encoder, garantizando giro continuo y mayor precisin Pinza Bipolar Si, de estimulacin y los canales de monitoreo

Tipo de electrodos de estimulacin Aislamiento entre la fuente de corriente

Canales de monitoreo de la seal ENG Cantidad de canales Ancho de banda Amplitud de la seal de ENG RRMC Indicador de amplitud de la seal ENG 2 100Hz a 10kHz 10V a 10mV 100db Visual, barra de LEDs con escala logartmica. Si De Superficie y de Agujas S.

3.

Seal audible Electrodos de recogida de la seal ENG Deteccin de electrodo abierto

4.

Procesador

PIC16C57, 10MHz

5.

Alimentacin Batera interna no recargable Indicador de batera en bajo nivel de voltaje Adaptador externo de alto aislamiento MF40 Aislamiento con adaptador externo 9V, 1200 mA/h Si 110VCA/ 220VCA 4000VCA

Dimensiones

180 x 127 x 41 (mm) (aprox)

Seguridad del paciente Cumple con la norma IEC-601-1 e IEC601-2-10 de 1987 especfica para estimuladores elctricos.

ANEXO 2. CUADRO DE COMPARACIN DE LOS PRODUCTOS.

Modelo MAGSTIM Neurosign 100 Todo el mundo XIOMED NIM-2 (Nerve Monitor-2) Todo el mundo COMBIOMED integrity NERVELOC No especificado

Mercado establecido

Pulsos de estimulacin Frecuencia (Hz) Duracin del pulso (ms) Gamas de corrientes (mA) Sealizacin de la corriente Mtodo de activacin Uso Transcutneo Operatorio Tipo de electrodo Monitoreo Tipo Forma de representacin Fuente de Alimentacin Tipo Cantidad Tiempo de vida til (hr) Recargable Indicador de batera Tamao HxWxD (cm) Peso (kg) Garanta Precio Otras especificaciones

Si 3 o 30 0.1 0.05 -5 No especificada Desde el panel de control No Si Agujas subcutneas monopolares y bipolares Si Electromiografa Audible y en forma de barras 110VAC NA NA NA NA NA 29x26x10 6 1 ao. $9.775 Puerto de salida para transmitir datos, socket para audfonos, electrodo para el electrocoagulador, medidor de impedancia de electrodos

Si 1o4 0.1 o 0.25 0 -3 Cristal Lquido Desde el panel de control No Si Agujas subcutneas Si Basada en microprocesador Cristal Lquido Batera 12V 2 8 cada batera Si Representacin Digital en display 14.2x36.6x24.9 6.26 1 ao $15000 Corriente contante o voltaje constante, seal audible para la indicacin de batera baja, medicin de impedancia para la deteccin de electrodo abierto

Si 1o5 0.2 0.05 -10 Cristal lquido Desde el panel de control No Si Superficie o Agujas Si Electromiografa Audible y en forma de barras de LEDs Batera Lithium Manganese (PP3) o adaptador externo (MF40). 9V (1200 mA/hr) 1 No especificado No Representacin en Cristal Lquido 18x12.7x4.1 1 1 ao $399 (costo) Utilizacin de microprocesador, Corriente constante seleccionada a travs de encoder, 2 canales de monitoreo, indicador de batera baja, posibilidad de utilizacin de adaptador externo 110VAC (MF40), seal de silencio en presencia del electrocoagulador, deteccin de electrodo abierto.

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