UNIVERSIDAD DE COSTA RICA

Escuela de Salud Pblica Promocin de la Salud

FRMULA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO (Proyecto Formativo: Salud Ambiental) Cdigo (o nmero) de proyecto: SA0030 Nombre del Investigador Principal:_______________________________________ Nombre del participante:_______________________________________________ A. PROPSITO DEL PROYECTO: La presente encuesta tiene como finalidad servir de insumo para la contextualizacin en lo relacionado al tabaco en diferentes centros comerciales de Tibs; el mismo est a cargo de las estudiantes de ltimo ao de la carrera de Promocin de la Salud de la Universidad de Costa Rica, quienes posteriormente procurarn medios por los cuales se cumpla la Ley 9028 en dicho centro comercial, esto como apoyo y bajo la coordinacin del Ministerio de Salud, rea Rectora en Salud de Tibs. Dicho proceso tendr una duracin aproximada de cuatro semanas. QU SE HAR?: Su participacin en este proceso, es annima y consistir en contestar las preguntas del instrumento adjunto, responder con sinceridad cada una de los item sealados. Usted debe saber que las respuestas en l contenidas, sern empleadas nicamente para los fines que el proyecto requiera. Considere que su participacin y sinceridad al momento de responder la encuesta es de suma importancia para el proyecto, pues permitir tener una perspectiva real de la situacin actual del tabaco en este centro comercial. RIESGOS: 1. La participacin en este estudio no le significar ningn riesgo, excepto por el hecho de ver interrumpidas sus labores por un extrao para contestar el intrumento. D. BENEFICIOS: Como resultado de su participacin en este estudio, usted no tendr un beneficio directo, sin embargo si es empleado o visita frecuentemente este centro comercial, podra verse mejorado su entorno al momento en que se ponga en ejecucin la Ley General 9028 para el control del tabaco y sus efectos nocivos en la salud. Antes de dar su autorizacin para este estudio usted debe haber hablado con alguna de las investigadoras sobre este estudio y ellos deben haber contestado satisfactoriamente todas sus preguntas. Cualquier consulta adicional puede comunicarse a la Escuela de Salud Pblica de la Unicversidad de Costa Rica y ah preguntar por la profesora Yessenia Montero, del Proyecto Formativo Salud Ambiental a los telfonos 2511-8248 2511-8488, de lunes a viernes de 8 a.m. a 5 p.m. Recibir una copia de esta frmula firmada para mi uso personal.

B.

C.

E.

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Comit tico Cientfico ______________________________ Universidad de Costa Rica

G.

Su participacin en este estudio es voluntaria. Tiene el derecho de negarse a participar o a discontinuar su participacin en cualquier momento. Su participacin en este estudio es confidencial, los resultados podran aparecer en una publicacin cientfica o ser divulgados en una reunin cientfica pero de una manera annima. No perder ningn derecho legal por firmar este documento.

H.

I.

CONSENTIMIENTO He ledo o se me ha ledo, toda la informacin descrita en esta frmula, antes de firmarla. Se me ha brindado la oportunidad de hacer preguntas y stas han sido contestadas en forma adecuada. Por lo tanto, accedo a participar como sujeto de investigacin en este estudio

_____________________________________________________________________________ Nombre, cdula y firma del sujeto (nios mayores de 12 aos y adultos) fecha

_____________________________________________________________________________ Nombre, cdula y firma del testigo fecha _________________________________________________________________________ Nombre, cdula y firma del Investigador que solicita el consentimiento fecha _________________________________________________________________________ Nombre, cdula y firma del padre/madre/representante legal (menores de edad) fecha

Comit tico Cientfico ______________________________ Universidad de Costa Rica