Rev Cubana Med;34(3) Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras" Fiebre de origen desconocido: revisin de 105 pacientes Dr.

Luis Alberto Cruz Pea,1 Dr. Hctor Rodrguez Silva2 y Dr. Delfn Prez Caballero2 1. Especialista de I Grado en Medicina Interna. 2. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. RESUMEN Se estudiaron 105 pacientes con fiebre de origen desconocido, ingresados en el Hospital "Hermanos Ameijeiras" en el perodo 1988-1992. Las principales causas fueron las neoplasias, sobre todo las hematolgicas (linfomas), seguidas por las enfermedades infecciosas (tuberculosis y endocarditis infecciosa), las conectivopatas (artritis reumatoidea y enfermedad de Still del adulto) y las granulomatosis (hepatitis granulomatosa y enfermedad inflamatoria del instestino). Los medios diagnsticos de mayor utilidad fueron los estudios histolgicos (biopsia de ganglio, hgado y mdula sea), as como los distintos mtodos microbiolgicos (cultivos), mientras que los estudios imagenolgicos (ultrasonografa y tomografa axial computadorizada) tuvieron gran utilidad orientadora para el diagnstico. Los frmacos antiinflamatorios no esteroideos como ayuda para el diagnstico mostraron efectividad en las enfermedades neoplsicas y colgenas. Los esteroides fueron poco utilizados por sus mltiples efectos adversos. Palabras clave: FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO/etiologa; NEOPLASMAS/complicaciones; INFECCIONES BACTERIANAS/complicaciones; ENFERMEDADES DEL COLAGENO/complicaciones. INTRODUCCION La fiebre como tal constituye un signo frecuente de mltiples enfermedades, sin embargo, en ocasiones se presenta como expresin dominante y casi exclusiva, se prolonga durante semanas o meses y se convierte en un verdadero reto para precisar su causa. As surgi el trmino fiebre de origen desconocido (FOD),1,-,3 con distintos criterios, entre ellos los establecidos por Petersdorf y Beeson4 quienes reportaron su experiencia en 100 casos estudiados durante 5 aos y que incluyen: 1. Fiebre que se prolongue por ms de 3 semanas. 2. Presencia cierta en 2 o ms oportunidades de temperaturas superiores a 38,3 oC (101 oF). 3. Incertidumbre diagnstica despus de una semana de exmenes en el hospital.5 Evidentemente estos criterios son algo arbitrarios y no deben ser interpretados en forma esquemtica, pues desde que fueron establecidos hasta la fecha son cuantiosos los progresos que se han producido en los mtodos diagnsticos y muchas investigaciones se pueden realizar sin requerir hospitalizacin. En mltiples estudios se han tratado de establecer, por orden de frecuencia, las principales causas de FOD. En la dcada del 60 predominaban las enfermedades infecciosas, sin embargo, ya a partir de 1980 las enfermedades neoplsicas comienzan a ocupar el primer lugar. Es nuestro objetivo presentar el estudio de 105 casos investigados entre los aos 1988 y

1992 en el Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras". MATERIAL Y METODO Estudiamos 105 personas que padecan de fiebre de origen desconocido, ingresadas en el Servicio de Medicina Interna del Hospital Clinicoquirrgico "Hermanos Ameijeiras" en el perodo 1988-1992 y que cumplan los criterios de FOD establecidos por Petersdorf y Beeson.4 Para incluir a los pacientes en nuestra investigacin, confeccionamos las historias clnicas, relacionamos aquellos casos que reunieron los requisitos necesarios, es decir, un interrogato rio bien elaborado y un examen fsico completo. En cuanto a los exmenes complementarios, no establecimos criterios fijos, sino que stos estuvieron determinados por los hallazgos clnicos; aunque a todos los pacientes les indicamos un nmero indispensable de investigaciones. RESULTADOS De 105 casos, 42 padecan de enfermedades neoplsicas. Este grupo constituy la primera causa de FOD, seguida de las infecciones con 31 pacientes, las conectivopatas con 17, las miscelneas con 9 y por ltimo, un grupo constituido por 6 enfermos (5,6 %) en los cuales no se encontr la causa de la fiebre (tabla 1). TABLA 1. Diagnstico de FOD por grupos de enfermedades Enfermedades No. I. Neoplasias 42 Neoplasias hematolgicas 35 Enfermedad de Hodgkin 26 Linfoma no Hodgkin 6 Leucemia mieloide aguda 1 Sndrome dismielopoytico 1 Histiocitosis maligna 1 Tumores slidos 7 Hipernefroma 2 Metstasis ganglionar de primario desconocido 2 Neoplasia de pncreas 1 Neoplasia hepatobiliar 1 Neoplasia de pulmn 1 II. Infecciones 31 Tuberculosis 8 Ganglionar 5 Miliar 2 Renal 1 Endocarditis infecciosa 7 Colangits 5 Urosepsis crnica 3 Abcesos abdominales 2 Salmonellosis 2

Brucellosis 1 Leptospirosis 1 Microbacteriosis atpica 1 Osteomielitis 1 III. Colagenosis 17 Artritis reumatoidea 6 34,7 Enfermedad de Still del adulto 5 Arteritis de clulas gigantes 2 Esclerodermia 1 Enfermedad mixta del tejido conectivo 1 Lupus eritematoso sistmico 1 Espondilitis anquilopoytica 1 IV. Miscelneas 9 Granulomatosis heptica 7 Sin causa 5 Sarcoidosis 2 Enfermedad inflamatoria intestinal 2 Colitis ulcerativa idioptica 1 Enfermedad de Crohn 1 V. Sin diagnstico 6 Total 105 Dentro del grupo de enfermedades neoplsicas, las hematolgicas constituyeron la principal causa de FOD con 35 casos, hubo franco predominio de los linfomas, se detectaron 26 pacientes con enfermedad de Hodgkin y 6 con linfoma no Hodgkin. El diagnstico de las enfermedades neoplsicas se hizo en el 100 % de los casos por estudios histolgicos, la biopsia de ganglio ocup un lugar preponderante. Le siguieron la biopsia de hgado y la biopsia de mdula sea. En las enfermedades infecciosas, el medio diagnstico de mayor utilidad estuvo constituido por los cultivos con 44,8 %, as como el ecocardiograma por la elevada incidencia de endocarditis infecciosa en nuestra serie (22,5 %) (tabla 2). TABLA 2. Complementarios diagnsticos en las distintas enfermedades causantes de FOD Enfermedades Positivos Investigacin No. Neoplasias Biopsia de ganglios 20 Biopsia heptica 12 Biopsia de mdula sea 7 BAAF de rin 2 BAAF de pulmn 1 Enfermedades infecciosas Cultivos 14 Bilicultivo 5 Hemocultivo 4 Urocultivo 2 Coprocultivo 2 Medulocultivo 1

Ecocardiograma 7 Biopsia de ganglio 5 Prueba de Mantoux 2 Ultrasonido abdominal 2 Test de brucellas 1 Test de leptospira 1 BAAR en orina 1 Enfermedades colgenas Factor reumatoideo 6 Diagnstico clnico 5 Biopsia de arteria temporal 2 Biopsia de piel 2 Biopsia de msculo 1 Rayos X columna lumbosacra 1 Miscelneas Biopsia de hgado 7 Biopsia de mucosa intestinal 2 Todos los pacientes con artritis reumatoidea fueron seropositivos. El diagnstico de las miscelneas (9 casos) se efectu exclusivamente a travs de estudios bipsicos, mayoritariamente de hgado, pues el 77,7 % present granulomatosis heptica. Mediante la biopsia de mucosa intestinal se diagnosticaron los 2 restantes casos de granulomatosis que correspondieron a enfermedades inflamatorias intestinales. A todos los pacientes se les realiz determinacin de enzimas hepticas y ultrasonido, se obtuvo una positividad del 53,3 % y 49,5 %, respectivamente. Se hizo estudio histolgico del hgado a 52 enfermos con una positividad de 82,6 %. El porcentaje de biopsias hepticas diagnsticas en nuestra serie fue de 36,5 %. En nuestro trabajo, los estudios histolgicos proporcionaron el diagnstico especfico en el 58,09 % del total de pacientes. El estudio de mayor utilidad fue la biopsia de ganglio con el 46,2 %, seguido de la biopsia heptica (36,5 %) y la biopsia de mdula sea (17,3 %). El uso de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos como medio orientador para el diagnstico fue indicado a 51 pacientes con respuesta positiva en el 64,7 %. Slo se utilizaron los esteroides en el 13,3 % con una positividad del 57,1 %. DISCUSION Los resultados obtenidos en nuestro estudio son similares a los encontrados en una investigacin realizada por Larson et al.5 en el Centro Mdico de Seattle en el perodo 1970-1980, el cual mostr que si bien inicialmente la primera causa de FOD eran las enfermedades infecciosas, con el paso del tiempo stas disminuyeron para ocupar entonces el primer escao las enfermedades neoplsicas con el 38 % del total de casos. Los doctores Joseph F. John y H. Preston Holley2 de la Universidad Mdica de Carolina del Sur, observaron que las neoplasias constituan la principal causa de FOD con el 43,8 %, seguidas de las infecciones (26,2 %), las conectivopatas (13,1 %) las miscelneas (9,6 %) y otras sin diagnstico demostrable (7,3 %). Los datos obtenidos en la presente investigacin se corresponden con lo representado en la literatura mundial.3,6 La explicacin del porqu se ha producido una disminucin en la cifra de enfermedades infecciosas como causa de fiebre de origen indeterminado podemos encontrarla en el gran

desarrollo que han experimentado los mtodos de diagnstico microbiolgicos, as como en la introduccin de antibiticos cada vez ms potentes que impiden la evolucin de las infecciones hacia la cronicidad. En la mayora de los pacientes con enfermedad de Hodgkin como principal neoplasia hematolgica causante de FOD, la fiebre fue de tipo intermitente, acompaada de sudacin nocturna, anorexia y prdida de peso, solamente algunos enfermos tenan adenopatas palpables que fueron consideradas como benignas. Estos resultados coinciden con los de Murray et al.7 en el Centro Mdico de San Diego, slo que en su muestra predominaron los linfomas no Hodgkin. Una vez ms se pone de manifiesto la gran frecuencia con que los linfomas se asocian a fiebre prolongada y las dificultades que suele acarrear ese diagnstico, sobre todo aquellos casos atpicos en los que no se encuentran adenopatas y que de existir son aparen temente benignas y de poca utilidad para el diagnstico, hasta tal punto que en ocasiones se les realizan biopsias y se detecta apenas una adenitis inespecfica lo que en no pocos casos obliga a efectuar estudios ms cruentos como las biopsias de hgado y mdula sea. Larson et al.,5 en el perodo de 1970-1980, expresaron claramente, segn un estudio realizado, que en la dcada del 70 la primera causa infecciosa de FOD fue la tuberculosis. Sin embargo, con el transcurrir de los aos la incidencia de esta enfermedad disminuy notablemente y cedi su lugar a la endocarditis infecciosa, lo cual est en relacin, por supuesto, con el desarrollo de frmacos antituberculosos. No obstante, en un estudio ulterior realizado por el doctor Adolf Karchmer,8 en el Hospital de Boston, se evidenci un nuevo incremento en la incidencia de la tuberculosis, lo cual se piensa que obedece a la gran frecuencia con que esta enfermedad aparece como infeccin oportunista en el sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En este sentido, nuestro trabajo no coincide con lo representado en la literatura mundial, pues son mltiples las investigaciones en las que se evidencia que la endocarditis infecciosa es la primera causa sptica de FOD. No hemos podido encontrar investigaciones nacionales previas sobre esta entidad (FOD) que nos permitan comparar la incidencia de infeccin tuberculosa. No obstante, consideramos que la misma no guarda relacin con el sndrome de inmunodeficiencia adquirida debido a que la incidencia de este sndrome es baja en nuestro pas. Llama la atencin, en nuestro estudio, la seropositividad observada en los pacientes con artritis reumatoidea. En lo que a la enfermedad de Still del adulto (ESA) se refiere, se present con un cuadro clnico constituido por fiebre alta y prolongada, rash evanescente que involucra el tronco y porcin proximal de las extremidades, sntomas generales importantes, as como artralgias o artritis. Resulta destacable, desde el punto de vista de los exmenes complementarios, la leucocitosis que suelen presentar estos pacientes, en algunos de los cuales, incluso, se observa reaccin leucemoide. Bywaters, en 1981,9 en una serie de 86 pacientes con FOD, encontr que la entidad ms comn dentro del grupo de las enfermedades colgenas fue la enfermedad de Still del adulto, lo cual se corresponde con los resultados alcanzados por Bujacks et al. en 1983.10 En nuestro trabajo, no existen diferencias significativas de lo antes expuesto, si bien no hay

una correspon dencia estricta al respecto. Esta pequea variacin la atribuimos a que el diagnstico de dicha entidad (ESA) es eminentemente clnico, es decir, por exclusin, lo que requiere una gran pericia por parte del mdico, as como experiencia en la atencin a estos enfermos. Por lo dems, es probable que este diagnstico pueda ser aplicado a pacientes con "enfermedades colgenas no clasificadas" que, como sabemos, no son tan infrecuentes. Se detectaron 2 casos de arteritis de clulas gigantes en pacientes ancianos con fiebre prolongada, cefalea hemicraneana, dolor y rigidez matinal en el cuello, hombros y espalda y a veces, en la cintura pelviana, con sntomas de tipo general y el dato significativo de eritro sedimentacin elevada por encima de 100 mm/h; se plantea el diagnstico de acelerada enfermedad de Horton, es decir, la combinacin de arteritis temporal con polimialgia reumtica, lo cual se corrobor mediante biopsia de la arteria temporal. En el grupo de las enfermedades granulomatosas, la mayora de los pacientes padecan granulomatosis heptica, en 2 de ellos, secundaria a sarcoidosis sistmica, mientras que en el resto no fue posible hallar su causa por lo que se clasificaron como idiopticas. El resto de los casos correspondi a las enfermedades inflamatorias del intestino, es decir, un paciente con colitis ulcerativa idioptica y otro, con enfermedad de Crohn. Ambos cursaron con fiebre prolongada, sntomas generales y muy pocos sntomas de tipo digestivo, lo cual hizo extraordinariamente difcil el diagnstico. Estos resultados se corresponden con los obtenidos por Guckian y Perry,11 que en un estudio de 100 pacientes con FOD detectaron 8 casos de granulomatosis heptica, 3 de ellos secundarios a sarcoidosis y 5 en los que no se encontr la causa. En esta serie tambin se reportaron 3 pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino en las que apenas existieron manifestaciones digestivas y slo se expresaron por fiebre prolongada. Esto ltimo concuerda con lo planteado por Greenstein et al.12 quienes hicieron un estudio sobre las manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria del intestino en 700 pacientes y detectaron un porcentaje significativo de casos que inicialmente se manifestaron como FOD. En 6 pacientes de nuestra serie no se encontr la causa. En 2 de ellos se produjo la remisin espontnea de la enfermedad. Otros 2 curaron tras el uso de antibiticos de amplio espectro que se administraron por el estado toxicoinfeccioso grave que presentaban, sin que se identificara el foco sptico responsable de la fiebre. Los 2 restantes se mantenan con fiebre en el momento en que se hace el cierre de nuestra serie, a pesar de tener varios meses de evolucin y de haber sido sometidos a una exhaustiva investigacin. En lo que respecta a los pacientes con remisin espontnea, por los sntomas que presentaban (fiebre prolonga da, linfadenopatas, hepatoesplenomegalia), as como la escasa toma del estado general y la evolucin satisfactoria sin tratamiento mdico, pensamos que padecieron alguna infeccin viral prolongada autolimitada, como las producidas por el virus Ebstein-Barr, el citomegalovirus o el adenovirus, lo cual se corresponde con los resultados obtenidos por Lang et al.13 que encontraron serologa para virus positiva en 3 de 5 pacientes con cuadro clnico sugestivo de estas afecciones.

Analizando los distintos exmenes complementarios de utilidad en el diagnstico de la FOD, vemos que las investigaciones de hematologa y qumica (especialmente enzimas hepticas) no dan resultados que permitan emitir un diagnstico definitivo, sino que indican la disfuncin de distintos rganos como el hgado o la mdula sea y orientan la necesidad de indicar otras investigaciones. En nuestra serie, del total de pacientes estudiados, la mitad tena anemia, la tercera parte leucocitosis y las dos terceras partes tenan eritrosedimentacin acelerada mayor de 50 mm/h, pero ninguno de stos sugirieron el diagnstico especfico. En lo que a los estudios serolgicos o inmunolgicos se refiere, aunque, no forman parte de los estudios complementarios indispensables se indicaron de forma indiscriminada. En nuestro estudio se les realizaron a un nmero considerable de pacientes y slo fueron de valor diagnstico el factor reumatoideo para la artritis reumatoidea y el anticuerpo antinuclear (ANA) para el lupus eritematoso sistmico, pero en estos pacientes existan sntomas y signos orientadores que hacan necesaria la indicacin de dichos estudios. Con ello queremos enfatizar que los estudios inmunolgicos no se hacen de rutina sino slo cuando existan elementos clnicos suficientes que los justifiquen. Los estudios histolgicos mostraron una efectividad mxima en el diagnstico de las enfermedades neoplsicas, alcanz un lugar preponderante la biopsia de ganglio, lo cual se debe, por supuesto, a que las neoplasias ms frecuentes en nuestro estudio fueron los linfomas, que comnmente presentan adenopatas como un signo tpico dentro de su cuadro clnico. En estos pacientes, las adenoptas son muy pequeas o se encuentran en regiones donde es muy difcil hallarlas, como es la regin axilar, de ah la necesidad de examinar a los pacientes con FOD una y otra vez, y siempre de forma minuciosa, pues el hallazgo de un ganglio, por pequeo que sea puede significar el diagnstico definitivo. Con mucha frecuencia se realizaron biopsias aspirativas con aguja fina (BAAF) de ganglios que se informaron como adenitis inespecfica, por lo que es necesario en estos casos la exresis del ganglio. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Carson et al.5 que en un estudio de 105 pacientes llegaron al diagnstico etiolgico a travs de biopsia de ganglio en el 35 % de los casos. Resultaron tambin tiles la biopsia heptica y de mdula sea, claro est, que por tratarse de estudios cruentos deben indicarse siempre que existan criterios que los fundamenten. De gran utilidad result tambin la biopsia de ganglio para diagnosticar adenitis tuberculosa; hallazgo ste que resulta inusual, hasta el punto que en la literatura revisada slo encontramos reporte de 1 caso en el trabajo realiza do por Yochey et al.14 Con ayuda de los estudios microbio lgicos y serolgicos logramos diagnosticar varias enfermedades, es impresionante la frecuencia con que producen FOD las sepsis del rbol biliar y la efectividad del bilicultivo en su deteccin. Resulta tambin destacable la escasa cifra de hemocultivos positivos aun en pacientes con enfermedades spticas de un estado toxicoinfeccioso importante, sin dejar pasar por alto que, en un buen nmero de pacientes con endocarditis infecciosa, los hemocultivos fueron negativos. Esto representa un

obstculo nada despreciable para el tratamiento adecuado de estos enfermos. No obstante, consideramos que esta negatividad est en relacin con el uso indiscriminado de antibiticos. Particular significacin tiene el papel que desempea el hgado como rgano diana en esta entidad. El hallazgo de hepatomegalia en los pacientes con FOD es muy frecuente, y otras tantas veces se encuentra afectado aun sin que existan signos de ella. De ah que a todos los pacientes de nuestra investigacin les determinamos enzimas hepticas y ultrasonido; obtuvimos positividad de ambos estudios en ms de la mitad de los pacientes. Por tanto, partiendo de la existencia de criterios clnicos, enzimticos y ultrasonogrficos es que indicamos la biopsia de hgado, ya fuera percutnea o por laparoscopia, prefirindose esta ltima, porque se obtiene una visin macroscpica del rgano que con relativa frecuencia suele ser de utilidad, pues permite observar toda la cavidad abdominal y dirigir la biopsia. La positividad del estudio histolgico del hgado fue realmente significativa (82,6); no obstante, el mayor porcentaje de los casos se trat de hepatitis reactiva al proceso febril y no de infiltracin tumoral o de otra enfermedad. Estos resultados son similares a los obtenidos por Mitchell et al.15 quienes reportaron que solamente el 13,9 % de 43 biopsias hepticas realizadas resultaron de utilidad diagnstica. En nuestra serie, sin embargo, el porcentaje de biopsias hepticas diagnsticas fue significativa mente mayor (36,9 %), lo cual consideramos que est en relacin con la elevada cifra de granulomatosis heptica existente en nuestra investigacin y el nmero no despreciable de infiltracin heptica linfomatosa presente. Los estudios imagenolgicos tuvieron gran importancia, pues orientaron el curso que deban seguir las investigaciones ante el hallazgo de determinadas alteraciones como visceromegalias, adenopatas profundas, imgenes tumorales, etc. Adems, en muchos casos permiten realizar procederes invasivos (biopsias) bajo control ultrasonogrfico. En nuestro estudio resultaron de particular utilidad orientadora el ultra sonido y la tomografa axial computado rizada. En algunas ocasiones, se hace necesario emplear determinados frmacos con doble fin, diagnstico y teraputico, sobre todo cuando se trata de afecciones difciles de precisar como en la que nos ocupa. De todos es conocido que con gran frecuencia en los pacientes con FOD se utilizan los frmacos antiinflamatorios no esteroideos (FAINE). La remisin de la fiebre con el uso de estos medicamentos puede ser de ayuda, pues la fiebre de origen tumoral puede tener esta respuesta por inhibicin de prostaglandinas (PG-G2 y E2). En la investigacin que realizamos pudimos observar que aquellos pacientes con respuesta positiva a la medicacin antiinflamatoria es decir, en los que se produjo la defervescencia de la fiebre para reaparecer una vez suspendido el medicamento, se comprob ms tarde que padecan enfermedad neoplsica o colgena. Particular significacin tuvo el uso de antiinflamatorios en aquellos pacientes con sospecha de enfermedad de Still del adulto, pues en ellos esta respuesta cobra una importancia capital. Estos resultados se corresponden con los reportados por Chang y Gross,16 quienes

hicieron un estudio sobre la utilidad del naproxn en el diagnstico de FOD originada por cncer. El poco uso que se hizo de los esteroides con fines diagnsticos (enfermedades granulomatosas o colgenas) es perfectamente explicable, es decir, que slo se utiliz en pacientes con suficientes elementos clnicos que hicieron pensar en alguna enfermedad granulomatosa o colgena, pues de no ser as, se corra el riesgo de que se tratara de alguna enfermedad infecciosa y al provocarse inmunodepresin se agravara la enfermedad e incluso provocara la muerte. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Dinarello CA. Interleukin-1 and the pathogenesis of the acute phase responce. N Engl J Med 1984;307(22):1413. 2. Johe JF, Holley HP. Fiebre de origen indeterminado. Trib Med 1981;99(18). 3. Ransohoff DF, Feinstein AR. Problems of spectrum and bias in evaluating the efficasy of diagnostic test. N Engl J Med 1979;229:921. 4. Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report of 100 cases. Medicine 1961;40(1):196. 5. Larson EB, Featherstone HJ, Petersdserf RG. Fever of undeterminated origin: diagnosis and Fallow- -up of 105 cases. Medicine 1982;61:269. 6. Simen H, Wolff J. Granulomatous hepatitis and prolonged fever of unknown origin: a study of 13 patients. Medicine 1973;52(1). 7. Murray HW, Mann JJ, Genecin A, McKusick WA. Malignant lymphomas: patients with fever of unknown origin. JAMA 1982;241:921. 8. Karchmer A. Tuberculosis in the 1980's. N Engl J Med 1985;302:1441. 9. Bywaters EGL. Still's desease in the adult. Ann Rheum Dis 1981;30:121. 10. Bujacks JS, Aptekar RG, Decker JL, Wolff SM. Juvenile rheumatoid arthritis presenting in the adult as fever of unknewn origin. Medicine 1983;52:431. 11. Guckian JC, Perry JE. Granulomatous hepatitis of unknown etiology: an Etiologic an functional evaluation. Ann Intern Med 1978;65:1081. 12. Greenstein AJ, Janowita HD, Sachar DB. The extraintestinal complications of Crohn's disease and ulcerative colitis: a study of 700 patients. Medice 1976;55:401. 13. Lang DJ, Scolnick EM, Willerson JT. Association of cytomegalovivos infenction with the postperfusion syndrome. N Engl J Med 1982;278:1147. 14. Yockey CC, Leichter SB, Hampton JR. Lymphomatoid tuberculosis presenting as fever of unknown origin. JAMA 1977;237:2633. 15. Mitchell DP, Hones TE, Hoyumpa A, Schenker S. Fever of unknown origin: assessment of the valve of liver biopsy. Arch Intern Med. 1977;137:1001. 16. Chang JC, Gross HM. Utility of Naproxen in the differential diagnosis of fever of undeterminated origin in patients with cancer. Am J Med 1984;76:591. Recibido: 24 de marzo de 1995. Aprobado: 18 de mayo de 1995. Dr. Luis Alberto Cruz Pea. Hospital Cliniquirrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lzaro No. 701 entre Belascoan y Marqus Gonzlez, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.