HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA.

Apellidos y Nombres: (Solo iniciales)__________________Edad_____ Genero____ HC_______________________

Servicio___________________________________
Motivo de consulta__________________________________________________________________________________

Diagnostico Medico Actual____________________________________________________________________________

1. DOMINIO PROMOCION DE LA SALUD

Antecedentes familiares: diabetes

cardiopatas

HTA

cncer__ Problemas respiratorios____

Antecedentes
Personales
(patolgicos,
quirrgicos,
alergias,
otros)
______________________________________________________________________________________
Hbitos Psicosociales( consumo de caf, tabaco, alcohol; indicar cantidad, frecuencia y tiempo de
consumo)____________________________________________________________________________
2.

DOMINIO NUTRICION

Tipo de dieta indicada__________________________ Deglusion: Normal___ Alterada___

Ingesta diaria de lquido (nmero de vasos/da)_____Ha tenido prdida o ganancia de peso?___
Cuntos kilos?___ Dentadura: completa____ anodoncia total___ anodoncia parcial____ Apetito: Normal_____
Aumentado___ Anorexia___ Bulimia___
VALORACION:
Talla

Peso____ IMC______ Cabello: Cantidad ________Calidad________ Higiene_________

Caractersticas de la piel: Color____________ Temperatura___________ Integridad_______ Lesiones de la piel

Labios lengua y Mucosas: Hmeda
Exmenes de laboratorio: creatinina
Colesterol
Fsforo

Triglicridos

Seca

Lesiones / cules
BUN

Sodio

Glicemia
Potasio

Calcio

CH__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
Bilirrubinas: TGO_______ TGP____ Directas_____ PT _____ PTT _____ INR _______________

3. DOMINIO ELIMINACIN- INTERCAMBIO

Diuresis: frecuencia__________ numero de micciones/dia________ color_______________________

Balance hidrico___________ Disuria_____ Incontinencia Urinaria: ausente___ presente___ esfuerzo___
urgencia___ total___ Sonda: si___no___
VALORACIN
Apariencia del abdomen: Plano____ excavatum ____ redondeado ____ simtrico___ distendido___
Caractersticas de la piel: estras___ cicatrices ___ petequias____ otras: _______________________________
Movimientos peristlticos: presentes_____ ausentes____ aumentados_____ disminuidos______
Caractersticas del ombligo: centrado ____
ntegro ____
protruido ____ invertido ________
Hallazgos a la palpacin:________________________________________________________________________
Signo de Blumberg presente: No _____ Si ____
Presencia de visceromegalias No_____
S ________
Hallazgos a la percusin: _______________________________________________________________________
Laboratorios: Parcial de Orina: No
Coprolgico: No

Si

Si

Resultado

Resultados

Otros exmenes
4. DOMINIO ACTIVIDAD YREPOSO
Realiza actividades de la vida diaria (baarse, actividades del hogar etc) Niveles funcionales:
Nivel 0 (completo autocuidado)
Nivel I (necesita del uso de un equipo o dispositivo)
Nivel II (requiere ayuda o supervisin de una persona)
Nivel III(requiere ayuda de otra persona y equipo o dispositivo)
Nivel IV (dependiente)
Con qu regularidad hace ejercicio_________________ Se cansa cuando: camina _____cuantas cuadras ______
sube gradas ___________ Cules actividades realiza en su tiempo libre__________________________________
Tiene periodos de descanso durante el da/ especifique _______________________________________________
Cules son las actividades del trabajo diario_________________________________________________________
VALORACIN
TA: ____/____ Frecuencia Cardiaca _____x min Frecuencia Respiratoria_____xmin Cuello: Corto__ Largo__
Simtrico___ Asimtrico____ Movimientos: Flexin _____ Extensin _____ Rotacin ______Trquea centrada:
Si___ No:____ Glndula tiroides palpable: Si ___ No: _____ Adenopatas: Si___ No:___ Trax: Simtrico___
Asimtrico____ Tipo de trax:___________________________ Tipo de respiracin: Torcico____ Abdominal____
Profunda____ Superficial_____ Tirajes_______________ Otras alteraciones_______________________________
Describa lo encontrado en la palpacin y percusin

Ruidos
respiratorios:
bronco
vesicular:
ventilados___
hipoventilados____
Ruidos
agregados
(tipo)________________________________________________________________________________________
Caractersticas del frmito
Describa alteraciones en la columna vertebral
Ruidos cardiacos: Rtmicos____ arrtmicos____ Intensidad________________ Ruido
agregados__________________________________________________________

Ingurgitacin yugular: Si
No ____ PMI: Visible ___ Palpable____ Difuso ____ Llenado capilar____seg
Cianosis: Si ___ No___
Msculo esqueltico: Reposo relativo
Reposo absoluto _____ Edema de extremidades: No___ Si___
Grado___________ Anasarca: Si____ No____
5. DOMINIO PERCEPCION- COGNICION
Nivel de conciencia: Consiente____ Somnoliento____ Estuporoso____ Coma____ Estado emocional: tranquilo___
ansioso___ enfadado___ introvertido__ temeroso___ irritable___ inquieto___ eufrico___ Lenguaje: afasia___
dislexia___ agrafia___ disartria__ Sensibilidad: normal___ anormal___ disminuida___ aumentada___ ausente___
Especifique lugar anatmico_____________________________________________________________________
Pares craneanos:
Sentido del olfato: normal
anosmia___ cacosmia___ Sentido de la visin: normal_____ Usa gafas o lentes:
Si___ No___ Reflejo corneano ________________________Reflejo Pupilar ______________________
Movimientos oculares: estrabismo ____ convergismo ____ divergismos _____Comisura labial: simtrica _______
desviada_____ Sentido de la audicin: normal___ hipoacusia___ tinitus___ presbiacusia____ Sentido del gusto:
normal____ Alteracin_________________________________ Fuerza muscular: MSD____MSI ____ MID ____
MII _____ Sensibilidad Superficial: normal ______ Alterada / sitio_______________________________________
Reflejos: bicipital _____ Tricipital _______ Rotuliano_______ Aquiliano_______ Plantar ______
Sensibilidad profunda: normal

Alterada / sitio _________________________________________

Dolor: No_____ S _____ Calificacin (1 -10) ________ Localizacin ____________________________________

6. DOMINIO DE AUTOPERCEPCIN
Cmo se describe a s mismo?___________________________________________________________________
Qu cosas con frecuencia le hacen enfadar?________________________________________________________
Qu cosas o situaciones le hacen aburrir?__________________________________________________________
Qu cosas o situaciones le hacen sentir miedo?______________________________________________________
Participa en su autocuidado y cmo?______________________________________________________________
7. DOMINIO ROL- RELACIONES
Con quin vive: solo___ familia___ Otros____ Mantenimiento de la salud: hbitos saludables, cuales?
8.

DOMINIO DE SEXUALIDAD

Menarqua____ Regularidad de los ciclos ______ Cantidad: normal___ Hemorragias ___Frecuencia ___________
Fecha de ltima menstruacin ___________________ Utiliza proteccin en las relaciones sexuales?___________
En el momento tiene flujo vaginal? _____Describa _________________________________Presenta secreciones
a travs del pene? __________ Describa___________________________________________________________
Fecha de la ltima citologa
Reporte___________________ Se realiza el autoexamen de
seno? ______ Se ha realizado mamografas? ________ Fecha de la ltima ________ Resultado_______________
Si procede y amerita realice valoracin de rganos sexuales masculinos

9. DOMINIO DE AFRONTAMIENTO- TOLERANCIA AL ESTRS

Ha tenido situaciones difciles ltimamente?
Quiere referirse brevemente a ellas?
Cmo est enfrentando esta situacin?
Cree que de ese modo puede solucionarlo?
Algn cambio importante en su vida en el ltimo ao?

Crisis?

10. DOMINIO PRINCIPIOS VITALES

Qu es importante para usted en su vida
Adems de la salud (si la pone en primer lugar) qu otras cosas son importantes?
Qu significado tiene para usted el dinero, la salud, la educacin la disciplina, la muerte, la amistad, la salud
Cmo se considera usted en relacin con la sociedad?
11. SEGURIDAD PROTECCION
Ha sufrido fiebre altas en los ltimos das? __________ Ha sufrido algn trauma fsico? __________________
VALORACION
OBSERVE Y DESCRIBA SI EL PACIENTE PRESENTA LESIONES A NIVEL DEL CUERPO.(Escaras, infecciones)

12. DOMINIOCONFORT
Duerme en el da

y en la noche?

Utiliza alguna ayuda para dormir

Se despierta en la noche

Porqu_________________________

Cul

Nmero de horas de sueo:____ cuando se despierta se siente cansado? Si___ No___

Observaciones: _______________________________________________________________________________

Elaboro: Mnica Margarita Barn.

Asignatura: PRINCIPIOS CIENTIFICOS DEL CUIDADO DE ENFERMERIA.
REVISIN 2013.

DESCRIPCION BREVE DE LA PATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA:

SIGNOS Y SINTOMAS:

MEDIOS DIAGNOSTICOS R/C PATOLOGIA

COMPLICACIONES MAS FRECUENTES R/C PATOLOGIA:

EXAMENES REALIZADOS R/C PATOLOGIA

ORINA

HECES

SANGRE:

OTROS

ESTUDIOS ESPECIALES R/C PATOLOGIA

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO R/C PATOLOGIA:( nombre del frmaco, mecanismo de accin, via de administracin,
precauciones en su uso)
1.

2.

3.

4.

Explique la relacin de la dieta con la patologa

NOMBRE DEL USUARIO:_______________________________

EVOLUCION DE
ENFERMERIA

FECHA/HORA

No HISTORIA CLINICA_________________________________
SERVICIO__________________________________________

EVOLUCION: (S: subjetivo O: objetivo A: anlisis/ Dx Enfermero P: plan/NOC

I: intervenciones/NIC E: evaluacin)