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cardiopatas
HTA
Antecedentes
Personales
(patolgicos,
quirrgicos,
alergias,
otros)
______________________________________________________________________________________
Hbitos Psicosociales( consumo de caf, tabaco, alcohol; indicar cantidad, frecuencia y tiempo de
consumo)____________________________________________________________________________
2.
DOMINIO NUTRICION
Triglicridos
Seca
Lesiones / cules
BUN
Sodio
Glicemia
Potasio
Calcio
CH__________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Bilirrubinas: TGO_______ TGP____ Directas_____ PT _____ PTT _____ INR _______________
Si
Si
Resultado
Resultados
Otros exmenes
4. DOMINIO ACTIVIDAD YREPOSO
Realiza actividades de la vida diaria (baarse, actividades del hogar etc) Niveles funcionales:
Nivel 0 (completo autocuidado)
Nivel I (necesita del uso de un equipo o dispositivo)
Nivel II (requiere ayuda o supervisin de una persona)
Nivel III(requiere ayuda de otra persona y equipo o dispositivo)
Nivel IV (dependiente)
Con qu regularidad hace ejercicio_________________ Se cansa cuando: camina _____cuantas cuadras ______
sube gradas ___________ Cules actividades realiza en su tiempo libre__________________________________
Tiene periodos de descanso durante el da/ especifique _______________________________________________
Cules son las actividades del trabajo diario_________________________________________________________
VALORACIN
TA: ____/____ Frecuencia Cardiaca _____x min Frecuencia Respiratoria_____xmin Cuello: Corto__ Largo__
Simtrico___ Asimtrico____ Movimientos: Flexin _____ Extensin _____ Rotacin ______Trquea centrada:
Si___ No:____ Glndula tiroides palpable: Si ___ No: _____ Adenopatas: Si___ No:___ Trax: Simtrico___
Asimtrico____ Tipo de trax:___________________________ Tipo de respiracin: Torcico____ Abdominal____
Profunda____ Superficial_____ Tirajes_______________ Otras alteraciones_______________________________
Describa lo encontrado en la palpacin y percusin
Ruidos
respiratorios:
bronco
vesicular:
ventilados___
hipoventilados____
Ruidos
agregados
(tipo)________________________________________________________________________________________
Caractersticas del frmito
Describa alteraciones en la columna vertebral
Ruidos cardiacos: Rtmicos____ arrtmicos____ Intensidad________________ Ruido
agregados__________________________________________________________
Ingurgitacin yugular: Si
No ____ PMI: Visible ___ Palpable____ Difuso ____ Llenado capilar____seg
Cianosis: Si ___ No___
Msculo esqueltico: Reposo relativo
Reposo absoluto _____ Edema de extremidades: No___ Si___
Grado___________ Anasarca: Si____ No____
5. DOMINIO PERCEPCION- COGNICION
Nivel de conciencia: Consiente____ Somnoliento____ Estuporoso____ Coma____ Estado emocional: tranquilo___
ansioso___ enfadado___ introvertido__ temeroso___ irritable___ inquieto___ eufrico___ Lenguaje: afasia___
dislexia___ agrafia___ disartria__ Sensibilidad: normal___ anormal___ disminuida___ aumentada___ ausente___
Especifique lugar anatmico_____________________________________________________________________
Pares craneanos:
Sentido del olfato: normal
anosmia___ cacosmia___ Sentido de la visin: normal_____ Usa gafas o lentes:
Si___ No___ Reflejo corneano ________________________Reflejo Pupilar ______________________
Movimientos oculares: estrabismo ____ convergismo ____ divergismos _____Comisura labial: simtrica _______
desviada_____ Sentido de la audicin: normal___ hipoacusia___ tinitus___ presbiacusia____ Sentido del gusto:
normal____ Alteracin_________________________________ Fuerza muscular: MSD____MSI ____ MID ____
MII _____ Sensibilidad Superficial: normal ______ Alterada / sitio_______________________________________
Reflejos: bicipital _____ Tricipital _______ Rotuliano_______ Aquiliano_______ Plantar ______
Sensibilidad profunda: normal
DOMINIO DE SEXUALIDAD
Menarqua____ Regularidad de los ciclos ______ Cantidad: normal___ Hemorragias ___Frecuencia ___________
Fecha de ltima menstruacin ___________________ Utiliza proteccin en las relaciones sexuales?___________
En el momento tiene flujo vaginal? _____Describa _________________________________Presenta secreciones
a travs del pene? __________ Describa___________________________________________________________
Fecha de la ltima citologa
Reporte___________________ Se realiza el autoexamen de
seno? ______ Se ha realizado mamografas? ________ Fecha de la ltima ________ Resultado_______________
Si procede y amerita realice valoracin de rganos sexuales masculinos
Crisis?
12. DOMINIOCONFORT
Duerme en el da
y en la noche?
Se despierta en la noche
Porqu_________________________
Cul
SIGNOS Y SINTOMAS:
HECES
SANGRE:
OTROS
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO R/C PATOLOGIA:( nombre del frmaco, mecanismo de accin, via de administracin,
precauciones en su uso)
1.
2.
3.
4.
EVOLUCION DE
ENFERMERIA
FECHA/HORA
No HISTORIA CLINICA_________________________________
SERVICIO__________________________________________