Abordagem histrica no manuseio da Terapia Intravenosa.

OBJETIVO:
Discutir aspectos histricos da terapia intravenosa e a evoluo tecnolgica para o cuidado de enfermagem. Caro aluno, a terapia intravenosa (TI) teve um processo lento de desenvolvimento, que ocorreu ao longo do tempo e concomitante ao conhecimento das diversas reas do conhecimento, como a qumica, a biologia, a arquitetura, a medicina, a farmcia, a engenharia, dentre outras. A especializao nessa rea nova e necessita, cada vez mais, da articulao do conhecimento terico-prtico de mltiplas disciplinas para a promoo de prticas seguras de enfermagem relacionadas TI. Nesse sentido, a terapia intravenosa considerada importante recurso teraputico, indicada para a maioria de clientes hospitalizados, representando muitas vezes a condio prioritria para o atendimento. No ambiente hospitalar, estima-se que 90% dos clientes internados recebem ou necessitam de TI em algum momento. E a sua atuao como profissional de enfermagem fundamental para esse procedimento. A natureza invasiva dos procedimentos relacionados TI tem sido um dos grandes desafios para os profissionais de sade, principalmente para a enfermagem. Por ultrapassar a pele, (principal barreira de proteo corporal) e estabelecer uma comunicao entre a corrente sangunea e o meio externo, a puno de um acesso venoso no pode ser considerada como procedimento incuo. Voc concorda? A puno venosa perifrica um dos procedimentos mais frequentes, realizados pelos profissionais de enfermagem, exigindo competncia tcnica para sua realizao, destreza manual e domnio de anatomia e fisiologia, bem como habilidade prtica para a escolha do dispositivo e da veia adequada, a documentao e avaliao do cuidado com o acesso intravascular. (TORRES, 2005) Nesse sentido, TI pode ser definida como: Um conjunto de conhecimentos e tcnicas que visam administrao de solues ou frmacos no sistema circulatrio, abrangendo preparo, escolha, obteno e manuteno do acesso venoso perifrico, os diferentes mtodos de preparo e de administrao de frmacos e solues, bem como, os cuidados referentes frequncia da troca do cateter, curativos, dispositivos de infuso e solues do cliente, seja recm-nascido, criana e adulto. PETERLINI, 2003 A administrao de solues via intravenosa (IV) tem por objetivos repor volume intravascular, corrigir dficits de eletrlitos, administrar frmacos, realizar hemodilise e fornecer nutrientes ao cliente quando no h outra via disponvel. Vamos viajar na linha do tempo para conhecermos mais sobre o assunto! Como voc pode avaliar, nesse percurso histrico, os procedimentos e dispositivos para a TI evoluram com o passar do tempo, possibilitando tambm um avano nos cuidados de enfermagem. Saber essa histria fundamental no desenvolvimento de uma prtica segura, concorda? Vejamos, a seguir, como se deu a evoluo dos procedimentos em TI na Enfermagem. A terapia intravenosa e a Enfermagem Em 1860, Florence Nightingale promoveu a abertura da primeira escola de enfermagem, e foi beseado nesse contexto que as atribuies profissionais na realizao de procedimentos referentes administrao de medicamentos e solues, passaram a ter seu incio formal. A partir desse momento, s aumentaram as responsabilidades e

atribuies dos profissionais de enfermagem na terapia intravenosa, e assim, fez-se necessrio que estes profissionais buscassem, cada vez mais, a aquisio de conhecimento cientfico para melhor fundamentar sua prtica. Antes de 1940, a enfermagem assistia o mdico nos procedimentos intravenosos. Em 1940, Ada Plumer1 foi a primeira enfermeira responsvel pela administrao intravenosa em Massachusetts General Hospital. Durante a Segunda Guerra Mundial, devido ao menor nmero de mdicos na assistncia hospitalar, as funes dos enfermeiros mudaram, eles assumiram funes que, geralmente, os mdicos realizavam, como: injees, sutura de feridas, medio de presso arterial sangunea, coleta de sangue e administrao da terapia intravenosa. A prtica de terapia intravenosa na enfermagem foi oficialmente reconhecida em 1980. A dcada de 1970 foi marcada pela criao da National Intravenous Therapy Association (NITA) que priorizava a educao profissional de enfermeiros e a troca de informaes entre profissionais nas diferentes regies dos Estados Unidos. A NITA mudou de nome em 1987 para Infusion Nursing Society (INS). Em 1990, os enfermeiros americanos iniciaram o uso do ultrassom para direcionar a passagem de PICC. Em 1997, a Intravenous Nurses Society - EUA (INS) reconheceu a necessidade de uniformizar a terminologia CCIP (Peripherally Inserted Central Catheter) e incentivar a padronizao para indicaes, cuidados, manuteno estratgica para o cateter, bem como a necessidade de recomendaes para escolha, uso e descontinuidade do uso, para promover melhores resultados e acrescentar conforto, segurana e satisfao ao paciente. Dessa forma, de extrema importncia o conhecimento dos profissionais de enfermagem sobre a anatomia circulatria humana, para saber quais as principais veias utilizadas na terapia intravenosa e suas localizaes. No Brasil, o CCIP comeou a ser utilizado em 1990. No ano de 2002, foi criada a INS Brasil, que publicou, em 2008, as Diretrizes Prticas para Terapia Intravenosa. Somente assim, o profissional de enfermagem ter subsdios para otimizar a assistncia ao paciente que necessita de terapia intravenosa. Sculo XXI e os desafios A incorporao de tecnologias presentes no processo de terapia intravenosa, em todas as unidades de sade aliadas qualidade da assistncia, reduz os custos hospitalares, as complicaes infecciosas e mecnicas dos dispositivos, e o consumo de materiais. Aumenta ainda a segurana do paciente e favorece a educao continuada dos profissionais. Nesse sentido, a educao permanente dos profissionais de sade tambm constitui alguns dos grandes desafios para se integrar a tecnologia ao cuidado de enfermagem. Apesar de toda a evoluo do conhecimento aps a revoluo industrial no campo da terapia intravenosa, o manejo adequado depende do estabelecimento de uma relao positiva entre profissionais, cliente e tecnologia. Voc concorda? Espero que voc tenha se atualizado sobre os procedimentos que levaram ao desenvolvimento da terapia intravenosa ao longo da histria. Na prxima Unidade de Estudo falaremos sobre as especificidades da anatomia da rede venosa. Que tal voc assistir ao filme Quase Deuses, com Alan Rickman e Mos Def, e ver em cena a primeira cirurgia cardaca realizada em crianas e como se deu toda essa descoberta?

Especificidades na anatomia da rede venosa.

OBJETIVO

Reconhecer a importncia da anatomia da rede venosa na prtica diria.

Caro aluno, pronto para continuar com os estudos? Voc se lembra das aulas de anatomia e fisiologia, principalmente aquelas que tratavam dos sistemas tegumentar e circulatrio? E do sistema venoso? Pois , quando se fala em terapia intravenosa, o profissional de enfermagem necessita de vrios conhecimentos, principalmente as aulas de semiologia para reconhecer as caractersticas de cada cliente. Vamos relembrar? Realizar a inspeo e palpao da pele, avaliando a rede venosa, o estado nutricional, hidratao, a resposta ao calor, frio, estresse, sinais clnicos de flebite, entre outros. importante saber que o sistema tegumentar constitudo pela pele e seus anexos (unhas, pelos e glndulas). A pele constituda pela:

Epiderme: composta por clulas escamosas apresenta-se pluriestratificada. medida que essas clulas morrem vo formando a camada crnea. A funo bsica da epiderme a proteo contra abalos mecnicos, evitar a perda de gua do organismo e a constante renovao da pele. Na sua base, so encontrados os melancitos que acumulam melanina (pigmento que d cor pele). mais grossa sobre as palmas das mos e sola dos ps. Sendo mais fina nas superfcies internas das extremidades. Lembre-se de que esta a camada mais dolorosa durante a puno venosa devido grande quantidade de veias e nervos.

Derme: tecido conjuntivo que contm fibras proteicas, vasos sanguneos, terminaes nervosas, rgos sensoriais e glndulas sebceas e sudorparas e o folculo piloso. As fibras de colgeno e elastina conferem resistncia e elasticidade pele. Hipoderme ou tecido subcutneo ou fscia: localizado sob a pele abaixo da derme, a camada mais profunda. Formada por tecido conjuntivo frouxo, rico em fibras e clulas adiposas funciona como isolante trmico e reserva de energia. Por ser dotado de capilares sanguneos, o tecido subcutneo torna-se uma via favorvel administrao de fludos ou medicamentos, uma vez que sero absorvidos e transportados por eles macro circulao.

Qualquer infeco na hipoderme (celulite superficial) dissemina-se pelo corpo facilmente. Nesse sentido, o profissional de enfermagem deve utilizar tcnica assptica quando inserir dispositivos de infuso.

Existem ainda os receptores sensoriais, envolvidos na terapia intravenosa, que so transmitidos ao longo das fibras aferentes e que processam as sensaes tteis da pele, como: frio, calor e dor. So eles: 1. Mecanorreceptores (corpsculos de Paccini e Meissner), que processam as sensaes tteis da pele e de tecido profundo (palpao das veias); 2. Nociceptores: processam dor durante a puno venosa para a insero de cateter; 3. Quimiorreceptores: que processam as trocas osmticas no sangue, diminuindo a presso arterial ou diminuio do volume de sangue circulante.

Identifique na imagem a seguir as estruturas descritas.

Uma dica importante para a reduo da dor durante a puno venosa manter a pele esticada aplicando uma trao nela, inserir o cateter rapidamente atravs das suas camadas, ultrapassando os receptores de dor. Mas voc j deve conhecer essa dica! O sistema circulatrio dividido em circulao sistmica e pulmonar, composto por artrias, veias, capilares e corao. O sistema linftico formado por capilares linfticos, coletores linfticos e linfonodos venosos. Vale destacar que o conjunto dos sistemas vasculares distribudos em todas as estruturas do organismo denominado de grande circulao ou circulao sistmica. Esta grande circulao conduz o sangue arterial oxigenado, que retorna dos pulmes, do lado esquerdo do corao para todos os tecidos do organismo.

Os sistemas arterial e venoso do pulmo constituem a pequena circulao, ou circulao pulmonar, a qual conduz o sangue venoso, pobre em oxignio e rico em gs carbnico, proveniente de todo o organismo, a partir do lado direito do corao at aos pulmes, e destes faz retornar sangue arterial rico em oxignio para o lado esquerdo do corao. As veias perifricas so as utilizadas na terapia intravenosa e aproximadamente 75% do volume total do sangue esto contidos nessas veias. As artrias so os vasos que transportam o sangue centrifugamente ao corao. Distribui-se por praticamente todo o corpo, iniciando por grandes troncos, que vo se ramificando progressivamente. Esses ramos podem ser colaterais ou terminais. Os capilares sanguneos so vasos microscpicos que se situam entre as ltimas ramificaes das artrias e as origens das veias. Neles se processam as trocas entre o sangue e os tecidos. Sua distribuio quase universal no corpo. Vale destacar que o sistema venoso possui a propriedade de variao da sua complacncia, para permitir o retorno de um varivel volume sanguneo ao corao e a manuteno de uma reserva deste volume. Ressaltamos que veias so os vasos que transportam o sangue centrpetamente1 ao corao. As veias recebem numerosas tributrias e seu calibre aumenta medida que se aproximam do corao, exatamente o oposto do que ocorre com as artrias, nas quais o calibre vai diminuindo medida que emitem ramos e se afastam do corao. De acordo com sua localizao em relao s camadas do corpo, as veias so classificadas em superficiais e profundas. Estas podem ser solitrias, ou seja, no acompanham artrias ou, satlites, quando acompanham as artrias. As veias so usadas como pontos de acesso para a circulao sangunea, permitindo a retirada de sangue para exames, infuso de fluidos, eletrlitos, nutrio e medicamentos, atravs da insero de agulhas usando uma seringa, ou cateteres venosos perifricos ou cateteres venosos centrais de insero perifrica, principalmente o sistema venoso superior (mos, braos e axilas). As veias superficiais possuem trajeto independente do das artrias e se comunicam com as profundas por inmeras anastomoses2. As veias superficiais so subcutneas e com frequncia visveis por transparncia da pele, sendo mais calibrosas nos membros. Devido sua situao subcutnea, permitem visualizao ou sensao tctil. Nessas veias, normalmente, se faz a coleta de sangue.

Estas podem ser classificadas em: veias de grande, mdio e pequeno calibre, e vnulas. As artrias e veias possuem trs camadas de tecido que formam a parede. So elas: tnica adventcia, tnica mdia e tnica ntima.

Tnica adventcia: mais externa, formada por tecido conjuntivo, que contorna e fornece sustentao veia. Em algumas punes venosas pode-se sentir perfurar a tnica adventcia. Voc j teve essa sensao?

Tnica mdia: formada por tecido muscular, elstico, contendo fibras nervosas, responsveis pela: vasoconstrio e vasodilatao. Pode colabar ou distender com o aumento ou diminuio de presso. A estimulao por mudana de temperatura, mecnica ou irritao qumica, produz respostas nesta camada. Se a ponta do cateter for inserida na camada da tnica mdia, uma pequena quantidade de sangue retornar no cateter. Entretanto, o cateter no progredir por que ficou preso entre as camadas adventcia e mdia. Caso no consiga um retorno de sangue estvel, a agulha pode estar nessa camada. Tnica ntima: A camada mais interna, mais fina das clulas, chamada de endotlio. Qualquer rugosidade nesse leito de clulas durante a puno venosa, ou quando o cateter est no local, ou ainda durante a sua retirada, cria um processo de formao de trombose, ficando em contato direto com o sangue venoso. A maioria das veias possuem vlvulas unidirecionais, chamadas de vlvulas venosas para prevenir o contrafluxo causado pela gravidade. So elas: Vlvulas: So dobras do endotlio que ajudam a prevenir o refluxo distal do sangue. Este sistema constitudo de um msculo de esfncter3 ou de duas ou trs dobras membranosas. Elas tambm possuem uma fina camada externa de colgeno, que ajuda a manter a presso sangunea e evita o acmulo de sangue. A cavidade interna, na qual o sangue flue chamada de luz. As veias so envolvidas por msculos lisos que ajudam a manter o fluxo sanguneo para o trio direito.

Vale recordar algumas veias importantes. As veias pulmonares so as veias da circulao pulmonar (ou pequena circulao), ou seja, elas conduzem o sangue que retorna dos pulmes para o corao aps sofrer a hematose (oxigenao). So quatro as veias pulmonares: duas para cada pulmo, uma direita superior e uma direita inferior, uma esquerda superior e uma esquerda inferior.

Vale destacar que as quatro veias pulmonares vo desembocar no trio esquerdo, sendo formadas pelas veias segmentares, que recolhem sangue arterial dos segmentos pulmonares. Assim, temos a veia cava superior e veia cava inferior que so veias da circulao sistmica (ou da grande circulao) que desembocam no trio direito, trazendo o sangue venoso para o corao. Temos, tambm, o seio coronrio que um amplo conduto venoso formado pelas veias que trazem o sangue venoso que circulou no prprio corao. Lembramos que a veia cava superior possui um comprimento de aproximadamente 7,5 cm e dimetro de 2 cm, origina-se dos dois troncos braquioceflicos, ou seja, braquioceflica direita e esquerda. Cada veia braquioceflica constituda pela juno da veia subclvia, que recebe sangue do membro superior, com a veia jugular interna, que recebe sangue da cabea e do pescoo. Destaca-se, ainda, que a veia cava inferior a maior veia do corpo, com dimetro de aproximadamente 3,5 cm e formada pelas duas veias ilacas comuns, que recolhem sangue da regio plvica e dos membros inferiores. Convm saber que as veias da cabea e pescoo so: jugular interna (encfalo, face e pescoo) e jugular externa (crnio e face). Nesse contexto, torna-se importante que o profissional de Enfermagem esteja familiarizado com a posio e estrutura do sistema venoso superior, principalmente do brao e axilas para a insero e instalao de cateteres venosos perifricos e de cateteres centrais de insero perifrica (CCIP), que so localizados na veia cava superior.

Saiba Mais
Que tal visualizar a rede venosa dos membros superiores e inferiores? Para mais detalhes acesse aqui de seu conhecimento que as principais veias para o acesso venoso percutneo superficial so as veias da fossa antecubital, mediana do antebrao, mediana do cotovelo, baslica e ceflica.

Sabemos que as veias mais indicadas para CCIP so: veia mediana baslica, baslica, ceflica e ceflica acessria. importante lembrar que as veias dos membros inferiores no devem ser utilizadas rotineiramente em adultos devido ao risco de embolias e tromboflebites Espero que voc perceba a importncia de se retomar todo esse conhecimento para compreender a anatomia do sistema venoso superior, considerado de primeira escolha para CCIP.

Agora veja no quadro abaixo, as veias superficiais do dorso da mo e do brao e as principais vantagens e desvantagens de sua utilizao. Quadro1 - Veias superficiais do dorso da mo e do brao.
VEIA Digital LOCALIZAO Pores laterais e dorsais dos dedos. VANTAGEM Terapia de curta durao. Quando outras vias no esto disponveis, estas podem ser utilizadas. Fcil visualizao. Ficam apoiadas sobre o dorso da mo. Deslocamento mais fcil do acesso. Fcil acesso. Aceita agulha de grosso calibre. Usar inicialmente na regio mais distal. Utilizar em terapia de longa durao. Recomendado para infuso de sangue e medicaes irritantes. Veia fcil de palpar, porm fcil de mover-se. Estabiliza-se contrao durante a puno venosa. Indicada para CCIP. DESVANTAGEM A imobilizao dos dedos na tala diminui a capacidade de usar a mo. Risco significativo de infiltrao. Movimentos da articulao dos punhos diminudos. Provvel insero dolorosa devido ao grande nmero de terminaes nervosas na mo. Risco de flebite no local.

Metacarpianas

Dorso da mo formada entre unio das veias entre as articulaes.

Ceflica

Poro radial da regio inferior do brao, ao longo do osso radial do antebrao.

Diminuio do movimento articular, devido proximidade entre o dispositivo e o cotovelo.

Baslica

Face cubital do antebrao e do brao.

Ceflica acessria

Ao longo do rdio, como prolongamento das veias metacarpianas do polegar. Face radial da regio superior do brao sobre o cotovelo. Estende-se para cima e para frente do antebrao, das veias antecubitais medianas. Poro ulnar do antebrao. Lado radial do antebrao; atravessa na frente da artria braquial o espao antecubital.

Fcil fixao. Calibrosa. Para pacientes confusos que tendem a puxar o acesso venoso.

Difcil acesso. Difcil fixao. Posio incomoda do cliente durante a puno. Insero dolorosa, devido penetrao da derme e o nmero de terminaes nervosas. Difcil de palpar em pessoas com grande quantidade de tecido adiposo. Comprimento curto, pode impossibilitar o uso do cateter. Desconforto durante os movimentos. Difcil visualizao. rea de muitas ramificaes de nervos. Risco de infiltraes.

Ceflica superior Antebraquial mediana Baslica mediana Cubital mediana

Ideal para IV. Ideal para IV. Local desconfortvel, devido extenso do brao em uma posio desconfortvel; rea de difcil fixao com a borda do brao. Veias podem apresentar-se esclerosadas, se forem utilizadas com frequncia.

Antecubital

Dobra do cotovelo.

Apenas para coleta de sangue ou emergncia (trocar local em 24 horas).

Nessa Unidade de Estudo relembramos conhecimentos importantes de anatomia da rede venosa para a prtica diria. Esses conhecimentos so fundamentais a uma assistncia de qualidade. E voc, que optou por esse curso demonstra uma preocupao na garantia de uma assistncia sem riscos ou complicaes. Parabns pela escolha! Conto com voc no prximo encontro!

2Cateter intravascular: tipos, caractersticas e material especfico.

OBJETIVO

Identificar os tipos, caractersticas e material especfico dos cateteres intravasculares para atingir o equilbrio entre a segurana do paciente e os recursos disponveis.

Caro aluno, agora que aprendemos um pouco mais sobre a terapia intravenosa, vamos dar continuidade, abordando, neste ncleo, as caractersticas do material e equipamentos utilizados neste procedimento.

Na execuo dos procedimentos especficos de enfermagem, encontramos uma enorme diversidade de materiais em termos de qualidade, indicao de uso e preo, principalmente quando se trata da administrao de solues endovenosas. Este procedimento chama a ateno pela variedade de opes possveis na montagem do sistema, desde a escolha do diluente, passando pelos equipos intermedirios, at o cateter de infuso.

Saiba Mais
Recomendamos a leitura sobre os materiais utilizados na confeco dos cateteres. Clique aqui Em relao aos cateteres, existem vrias referncias sobre eles, principalmente as relativas indicao tcnica, devido matria-prima do cateter, s especificaes claras e seguras e ao controle de infeco. Os cateteres variam conforme o nmero de lmens1, (apenas um lmen, dois ou mais). Os lmens tm diferentes dimetros e so classificados de acordo com a distncia em relao ao corao em proximal ou distal.

Alm disso, a escolha do material do cateter e do nmero de lmens depende das necessidades do paciente e dos objetivos teraputicos e deve ser acompanhada pelo enfermeiro. Falemos, ento, desses cateteres.

Os cateteres vasculares podem ser feitos de vrios materiais, conter um ou mais lmens, desenhados para serem tunelizados, no tunelizados, totalmente implantados, semi-implantados, de curta permanncia e de longa permanncia.

Lembramos que eles so considerados artigos de uso nico e no devem ser reutilizados. Alm disso, devem seguir as recomendaes do fabricante, atendendo ao padro internacional de cor, calibre e tamanho. Devem apresentar tambm alta resistncia a dobras, boa rigidez estrutural para fcil insero na veia, baixa trombogenicidade, boa integridade estrutural, baixa aderncia bacteriana e boa estabilidade a longo prazo. Os cateteres venosos podem ser constitudos de:

Politetrafluoretileno (PTFE): polmero rgido, uma vez dobrado no retorna a posio original. Poliuretano: permanecem mais tempo na veia; a superfcie lisa do poliuretano minimiza a adeso bacteriana, a formao de biofilme e, consequentemente, de infeces na corrente sangunea relacionada ao uso do cateter. Alm disso, permite a mobilidade do paciente quando inserido em articulaes. As principais caractersticas do poliuretano so: dureza, resistncia qumica e baixa trombogenicidade. Dentre as vantagens, possui menor risco para flebite e infiltrao do que o politetrafluoretileno (PTFE). Lembramos que esse tipo de cateter no deve permanecer no interior de incubadoras ou bero aquecido, durante o processo de escolha da veia e antissepsia da pele, para no torn-lo muito flexvel durante a insero. O fluxo por ml maior do que em cateteres de PTFE. Alm disso, no devem ser cortados. Cateteres de silicone: so frgeis e por isso devem ser manipulados com cuidado. Pinas, clamps e instrumentos cortantes podem danific-lo. Para a retirada de fio guia, esses cateteres devero ser lubrificados com soluo salina antes da insero. Devem ser utilizadas seringas de 10 ml em cateteres centrais de insero perifrica para evitar o risco de rompimento acidental. O cateter de silicone apresenta termoestabilidade, alta resistncia a dobras, baixa trombogenicidade, baixa aderncia bacteriana e altssima biocompatibilidade.

Pois saiba que, alm das diversas caractersticas do cateter, outros componentes influenciam diretamente na ocorrncia de complicaes, tais como: flebite e infiltraes. Vejamos, ento, os diferentes tipos de cateteres vasculares:

Cateteres perifricos podem ser cateteres agulhados (scalp ou tipo butterfly), cateteres sobre agulha ou flexveis (Tipo abocath, Jelco, Introcan e outros nomes comerciais), cateteres de linha mdia e cateteres perifricos de duplo lmen.

Cateteres vasculares perifricos: so constitudos de agulha siliconizada de bisel biangulado e trifacetado, cnula de poliuretano (teflon ou vialon), silicone, politetrafluoretileno (PTFE), protetor do conjunto agulha/ cateter; conector luer; cmara de refluxo transparente para visualizao do retorno sanguneo; filtro hidrfobo. So descartveis, radiopacos e estreis, embalados individualmente em blisteres que permitem abertura em ptala, de forma assptica.

Os cateteres venosos perifricos so indicados para terapias intravenosas de mdia durao, que consiste na puno de uma veia perifrica, introduo da cnula do cateter e infuso de medicamentos. Devem ser substitudos conforme protocolo de cada instituio, por exemplo, a cada 72 horas de permanncia. Esses cateteres apresentam-se nos seguintes calibres: 14G, 16G, 18G, 20G, 22G e 24G, diferenciados pelas cores diferentes dos canhes, conforme padro Universal. Cada calibre de cateter venoso perifrico corresponde s necessidades de cada tipo de paciente, como neonatos, peditricos e adultos (quanto maior a numerao, menor o calibre). Ateno! Os dispositivos com cnulas mecnicas no devero ser utilizados para administrao de medicamentos vesicantes, apenas para administrao contnua de medicamentos. Alm disso, no devem ser inseridos em regio de articulao, devido ao risco de infiltrao, rompimento do vaso e de prejudicar a mobilidade do paciente. Os dispositivos podem ser utilizados para acesso venoso perifrico (agulhados e flexveis) e acesso venoso central (dispositivos totalmente implantveis e dispositivos percutneos).

Cateteres agulhados (escalpe ou Tipo butterfly) so feitos de ao inoxidvel biocompatvel, no flexveis ou dobram-se sob resistncia. A ponta de ao pode facilmente perfurar a veia depois da instalao risco para infiltrao. So classificados com nmeros mpares: nmero 19 (que de maior calibre), 21, 23, 25 e o 27, medindo 1,25 cm a 3,0 cm de comprimento. As asas so presas haste, feitas de borracha ou plstico e o tubo flexvel estende-se por trs delas, variando de 7,5 a 30 cm de comprimento.Todo o dispositivo precisa ser preenchido com a soluo que ser utilizada no paciente.

Esses cateteres so utilizados, geralmente, para terapia de curta durao (menor que 24 horas), como terapia de dose nica, administrao de medicamento IV em bolus ou para coleta de sangue. Vejamos, agora, os tipos de terapia infusional:

Bolus: tempo menor ou igual a um minuto. Infuso rpida: realizada entre um e 30 minutos. Infuso lenta: realizada entre 30 e 60 minutos. Infuso contnua: tempo superior a 60 minutos, ininterruptamente. Administrao Intermitente: no contnua, de seis em seis horas. Cateteres sobre agulha ou flexveis (Tipo abocath). Consiste numa cnula com comprimento de 2,0 a 5,0 cm e calibres em nmeros pares (n. 14, 16, 18,

20, 22). Depois da puno da veia, a agulha retirada e descartada, deixando um cateter flexvel no vaso. Veja abaixo a figura que mostra o cateter agulhado e o cateter sobre agulha:

Figura 1 Cateter agulhado e cateter sobre agulha

Cateteres de linha mdia: so indicados para terapias de tempo intermedirio, por mais de duas semanas. Tm, aproximadamente, de 18 a 20 cm. So construdos de uma camada interna de poliuretano e uma camada externa do Aquavene. feito de hidrogel elastomrico, uma vez dentro da veia, torna-se hidratado, ou seja, aumenta o calibre, resultando em um mnimo de trauma para a veia. Aps a insero, ele se torna 50 vezes mais macio, permitindo o aumento do calibre em duas vezes.

Esse cateter deve ser colocado na linha mdia da regio antecubital na regio baslica, ceflica ou mediana do cotovelo, avanando para grandes veias na regio superior do brao, para maior hemodiluio. A veia baslica a preferida, pois possui maior dimetro e percurso em linha reta at a face interna do brao. Mas, cuidado. Fique atento! O Cateter de linha mdia no deve ser usado para administrar quimioterapia, solues com um pH abaixo de 5 ou acima de 9, solues com uma osmolalidade maior que 500 mOsm/litro, infuses rpidas de grande volume ou injees em bolus de alta presso. A medida do brao do paciente deve ser tomada do local de insero planejada, cerca de um centmetro abaixo da axila do paciente, para determinar que extenso do cateter ser inserida e que extenso ser deixada no exterior. Sendo assim, a escolha do tipo de cateter com um nico ou vrios lmens dever ser feita de acordo com a necessidade e/ou gravidade do paciente, quantidade de medicaes e suporte nutricional. Lembramos que cada lmen aumenta a manipulao de 15 a 20 vezes por dia, aumentando o risco de infeco da corrente sangunea associada ao cateter.

Cateter Duplo-lmen (CDL): uma estrutura de material sinttico usado para acesso venoso. Possui dois ramos, um vermelho e outro azul, cada um com uma funo especfica. Existem vrias formas e tamanhos e so usados para hemodilise por um curto perodo. Podem ser implantados em veias consideradas centrais: jugular interna (no pescoo) e prolonga-se at a veia cava, que fica na entrada do corao; femoral (regio da virilha); subclvia (embaixo ou acima da clavcula).

Figura 2 Cateter de Duplo-lmen

Cateteres intravenosos centrais: tm material usualmente radiopaco ou uma listra adicionada para assegurar a visibilidade radiogrfica. Geralmente utilizados para terapia de longa durao, maior conforto ao paciente e diminuio de riscos associados com terapias mltiplas.

Ateno! Os cateteres percutneos e venosos centrais tunelizados localizados em nvel central, devem ser inseridos por profissionais mdicos. Cabe ao enfermeiro os cuidados de curativo, assepsia e funcionalidade do cateter, observando sempre possveis sinais de infeco. J os cateteres centrais de insero perifrica podem ser inseridos por enfermeiros com curso de capacitao por sociedades de especialistas.

Cateteres tunelizados: feitos de silicone, possuem de 50 a 60 cm de comprimento e lmen com dimetro interno de 22 a 17 gauge. A espessura das paredes de silicone varia de acordo com o fabricante. Eles podem ser de lmen nico, duplo ou triplo. So implantados cirurgicamente (cateter de Hickman, Broviac, Groshong ou Quinton) com um tnel subcutneo e um cuff de dracon prximo ao stio de exteriorizao, que inibe a migrao de micro-organismos e estimula a aderncia ao tecido subjacente, selando o tnel. Indicado para pacientes que necessitam de acesso vascular prolongado (quimioterapia, infuso domiciliar ou hemodilise). Cateter umbilical venoso e arterial: geralmente de n. 2,5, n. 3,5, n. 5,0, em poliuretano, com extremidade aberta, com orifcios laterais, linha radiopaca, graduada de 1 em 1 cm com 30 cm de comprimento. comum a utilizao de artrias umbilicais e veia umbilical em recm-nascidos. So vasos razoavelmente calibrosos e de fcil acesso. As artrias umbilicais so utilizadas,

principalmente para monitorar os gases sanguneos arteriais. A veia umbilical cateterizada para infuses de lquidos e medicamentos. O trajeto ideal do cateter a veia umbilical, o ducto venoso de Aranzio e a veia cava inferior. A localizao da extremidade do cateter na aorta deve ser na altura da vrtebra lombar - L2 ( 1,5 cm acima da bifurcao da aorta) ou na altura do diafragma, para proteger a emergncia das artrias renais e mesentricas.

Figura 3 Cateter umbilical venoso e arterial

Cateter venoso totalmente implantado (Porth-a-cath): so dispositivos desenvolvidos pela engenharia gentica, de borracha siliconizada, cuja extremidade distal se acopla a uma cmera puncionvel, que deve permanecer sob a pele embutida em uma loja no tecido subcutneo da regio torcica. O acesso feito atravs de puno da pele sobre a cmera puncionvel ou reservatrio, constitudo, em geral de ao inoxidvel (menos indicado), titnio ou plstico e borracha de silicone puncionvel em sua parte superior. Alm disso, a agulha utilizada para a puno deve ser do tipo Huber, que apresenta o bisel lateralizado e no em sua extremidade distal, ocasionando menor traumatismo membrana de silicone, permitindo assim, um nmero maior de punes.

Figura 4 Cateter venoso totalmente implantado

Cateter venoso central no tunelizado: cateter inserido percutaneamente em veias centrais (jugulares internas, femorais ou subclvias). o tipo mais utilizado, especialmente em pacientes de unidades crticas. Pode ser de um, dois ou mais lmens. A sua insero requer mdico treinado, paramentao completa, anestesia local e radiografia aps para checagem de posicionamento. No h necessidade de centro cirrgico. Por no serem tunelizados, necessitam permanentemente de um ponto de fixao para prevenir sada acidental. Cateter central de insero perifrica (CCIP): cateter inserido por veia perifrica (geralmente a ceflica ou a baslica) at a veia cava superior. Os CCIPs so cateteres de longa permanncia, fabricados de silicone ou poliuretano. Utilizam-se tcnicas de imagem como o ultrassom ou a fluoroscopia para guiar sua colocao.

considerado um dispositivo de acesso vascular seguro, por permitir a administrao de fluidos e medicamentos que no podem ser infundidos em veias perifricas diretamente na circulao central. As indicaes para o seu uso incluem terapias de durao prolongada (acima de uma semana); administrao de nutrio parenteral com concentrao de dextrose maior que 10%; infuso de medicamentos vesicantes, irritantes, vasoativos, de solues hiperosmolares ou com Ph no fisiolgico, a exemplo de alguns antibiticos e de quimioterpicos antineoplsicos; administrao de hemoderivados, medida de presso venosa central e coleta de sangue. Tem menor custo devido sua insero perifrica, erradicando complicaes potenciais como pneumotrax, hemotrax, leso do plexo braquial e embolia gasosa.

Um cuidado de enfermagem: os stios de insero.

OBJETIVO

Destacar os cuidados aos stios de insero de cateteres para a garantia da assistncia livre de complicaes.

Caro aluno, na Unidade de Estudo anterior, estudamos a anatomia da rede venosa e as principais veias do membro superior como primeira escolha para a realizao de um acesso adequado para a administrao de medicamentos por via endovenosa. Todo esse conhecimento implica nos cuidados necessrios para a insero e manuteno dos cateteres vasculares, os riscos e as complicaes.

Como sabemos, o profissional de enfermagem tem a responsabilidade de realizar uma assistncia de qualidade, a fim de evitar ou minimizar potenciais complicaes tendo em vista a segurana dos clientes. Nesse sentido, para o desenvolvimento de competncia clnica e habilidade tcnica dos profissionais de enfermagem, estudos descrevem que programas de capacitao de profissionais de sade devem contemplar contedos tericos, demonstraes prticas e avaliaes peridicas de conhecimentos e habilidades, para desenvolver competncias que lhes possibilitem realizar os procedimentos e intervenes de maneira eficaz, efetiva e segura, a fim de que sejam preparados para implementar os mais variados aspectos da terapia intravascular. Voc j deu um passo frente optando por esse curso. Vamos continuar? Alguns princpios para a insero do stio venoso tornam-se importantes para se evitar erros. Eles podem ocorrer em relao administrao de medicamentos endovenosos: administrao da medicao certa, velocidade de infuso certa, via de administrao certa e administrao do frmaco no paciente certo. Portanto, importante destacar que termos so utilizados para definir cateteres intravasculares em funo de vrios aspectos, tais como:

Tipo de vaso que esto inseridos: veias perifricas, centrais ou artrias; Tempo de permanncia do cateter: de curta ou longa permanncia; Local em que est inserido, chamado de stio de insero: perifrico, subclvia, femoral, jugular, ou cateter central de insero perifrica/CCIP; Caractersticas de seu trajeto: da pele at o vaso sanguneo, com ou sem tnel; Comprimento do cateter: curto ou longo; Presena ou no de cuff; Nmero de vias ou lumens: nico, duplo ou triplo; Impregnao com medicamentos: heparina, antisspticos ou antibiticos.

Ressaltamos que a escolha do melhor acesso vascular depende do tempo de terapia intravenosa: drogas utilizadas, Nutrio Parenteral Total (NPT), da histria do cliente e das patologias associadas. Partindo dessa ideia, para selecionar o stio de insero deve-se incluir a avaliao das condies de acesso do paciente: idade, diagnstico, condies da rede venosa, histria de acessos vasculares anteriores, o tipo e o tempo previsto de terapia intravenosa. Alm disso, alguns cuidados na seleo das veias devem ser levadas em conta: tamanho do vaso e sua condio e a habilidade do profissional ou seja, acesso fcil ao vaso e conforto do cliente. A rede venosa deve ser examinada por palpao e inspeo. A veia a ser puncionada deve ser firme, elstica, cheia e arredondada. A localizao precisa das veias muito mais varivel de pessoa para pessoa do que a localizao das artrias. Escolher uma regio de puno envolve alguns cuidados, tais como:

O local escolhido no deve interferir na mobilidade do paciente. Assim, a fossa antecubital deve ser evitada, exceto como ltimo recurso;

Recomenda-se utilizar, o princpio do distal para o proximal, primeiro, o local mais distante do brao ou da mo, para que punes possam ser movidas, progressivamente, para cima; O ngulo para puno de 15 a 30, com o bisel da agulha para cima; Evitar veias lesadas, hiperemiadas e edemaciadas, prximas de reas previamente infectadas, regio de articulao, ou veia muito pequena para o tamanho do cateter; Avaliar, com o profissional mdico, clientes que foram submetidos mastectomia, esvaziamento ganglionar axilar, portadores de acessos fistulados ou outras contraindicaes, antes de selecionar uma veia; Evitar selecionar um local no brao onde o paciente foi submetido a uma infuso intravenosa; Evitar selecionar local com hematoma, edema ou contuso; Evitar selecionar local com sinais de mltiplas punes; Considerar sempre as recomendaes do fabricante do dispositivo; Evitar utilizar torniquetes/garrote ou cuffs para monitorizao da presso sangunea no membro onde estiver instalado um dispositivo vascular ou CCIP; Aplicar o garrote com cuidado, evitando-se as reas onde j foram realizadas punes recentes, pois ele poder constituir num fator de risco para o trauma vascular e a formao de hematomas;

No uso de cateteres perifricos recomenda-se que:

As veias consideradas para canulao perifrica sejam da: regio dorsal da mo, metacarpo, ceflica e baslica; A escolha do stio de insero deve considerar o risco de extravasamento e/ou infiltrao, adequando a osmolaridade e o Ph dos frmacos e solues administrados, fluxo de infuso estimado, volume de infuso e condies gerais da veia, assim como a durao da terapia; Canulao de fstulas e enxertos vasculares devem ser puncionadas somente mediante prescrio mdica ou de acordo com os protocolos institucionais; So contraindicaes para infuso perifrica: quimioterpicos vesicantes, soluo de nutrio parenteral; Cateteres perifricos no devem ser utilizados rotineiramente para coleta de sangue para anlises clnicas.

Saiba Mais
Aumente seu conhecimento. Leia os artigos intitulados "Puno venosa perifrica: avaliao de desempenho dos profissionais de enfermagem" e " Puncionando a veia bailarina" e reflita sobre a sua prtica clnica na terapia intravenosa. Sugerimos tambm a leitura do artigo "Ultra-sonografia na puno intravenosa perifrica: inovando a prtica de enfermagem para promover a segurana do paciente." No uso de cateter central de insero perifrica (CCIP) recomenda-se que:

As veias consideradas para canulao com CCIP so: regio da fossa antecubital, ou seja, ceflica baslica e cubital mdia;

A veia jugular externa pode ser utilizada para canulao do PICC, na ausncia da possibilidade das vias clssicas. Nesse caso, atentar para a qualificao do profissional quanto a este procedimento; O CCIP deve ter a extremidade distal posicionada na veia cava;

Vale destacar que a insero e a remoo cirrgica do cateter venoso central (CVC), de longa permanncia, totalmente implantado ou semi-implantado e cateter arterial so de competncias do profissional mdico e deve ser realizado em centro cirrgico. importante destacar que os CVCs proporcionam acesso seguro, pois quando corretamente instalado e manuseado permite a realizao de terapias intravenosas sem risco de leso do endotlio venoso ou necrose tissular por extravasamento venoso, alm disso, destaca-se a reduo do estresse da equipe, evitando a necessidade de punes perifricas constantes. Sendo assim, os stios de escolha do CVC geralmente, so: subclvia, ceflica, jugular externa e interna e como segunda opo: as veias braquial, safena, femoral, que possuem acesso mais difcil, procedimento cirrgico mais demorado e traumtico para o paciente e risco de trombose. Com isso, o cateter venoso central totalmente implantado (Port-a-cath) pode ter as seguintes localizaes:

Venosa: implantao e veias calibrosas da regio torcica, dos membros superiores ou em ltimo caso, os membros inferiores. Arterial: destinada infuso de quimioterpicos atravs da artria prxima ao leito tumoral. Peritonial: a extremidade deve permanecer em regio peritoneal. Intra-espinhal: destinada administrao de drogas analgsicas, diretamente no espao extradural.

Diante disso, o cateter venoso central semi-implantado (Hickman, Broviac e Permicath) pode ter as seguintes localizaes:

A primeira opo de escolha: veias umeral e axilar, pois a proteo com curativo nessa rea facilitada, prevenindo a trao acidental e a exposio do cateter. Segunda opo: veias jugulares externas e internas, quando os acessos anteriores no so viveis.

No que tange aos profissionais de enfermagem, os princpios bsicos da terapia intravenosa devem ser conhecidos no uso de solues parenterais: tipos de solues parenterais, osmolaridade, pH sanguneo, propriedades qumicas (drogas irritantes ou vesicantes), fluxo sanguneo (laminar ou turbulento). Algumas solues altamente concentradas ou medicamentos irritantes devem fluir para dentro das largas veias centrais, que so s vezes utilizadas quando o acesso perifrico no pode ser obtido. Veja mais no glossrio.

Outro destaque significativo, antes da insero do stio do cateter: ele deve ser rigorosamente limpo com soluo antissptica e com tcnica assptica. Cada instituio deve ter seu protocolo estabelecido. Dando continuidade ao preparo do stio de insero, a tcnica assptica deve ser preservada durante todo o procedimento, desde a instalao do cateter, estabilizao, ou seja, fixao do cateter, a fim de minimizar os deslocamentos no interior do vaso, evitando perdas de cateteres e complicaes nos acessos e na troca de curativos. E voc, profissional de enfermagem deve atuar como um sentinela desses cuidados de assepsia para diminuir ou evitar o surgimento de infeces. Conto com voc! Ufa! Encerramos este ncleo temtico. Mais adiante conheceremos os sistemas de infuso, acessrios e equipamentos em terapia intravenosa. Aguardo voc!
(17039) Relacione a 1 coluna de acordo com a 2 e assinale a opo correta. I-Lumem II-Radiopaco III-Gauge/french IV-Poliuretano ( ) material que pode ser identificado por meio do Raio X ( ) espao dentro de uma veia, artria ou cateter ( ) um polmero constitudo de uma cadeia de unidades orgnicas unidas por ligaes de uretano ( ) calibre do cateter A) II, I, IV, III B) I, II, III, IV C) III, IV, II, I D) I, II, IV, III

2. (17041) correto afirmar sobre a utilizao dos cateteres agulhados: A) indicado para terapia de dose nica. B) indicado para administrao de medicamento IV em bolus C) indicado para terapia de curta durao (menor que 24 horas) D) todas as alternativas esto corretas.

3. (17043) Identifique, nas opes abaixo, o risco de se usar cateter de silicone para infuso perifrica: A) Septicemia B) Flebite C) Necrose D) Hematoma

Estratgias para o controle de infeces na TI.

OBJETIVO

Relacionar as estratgias para o controle de infeces na terapia intravenosa e a lavagem do cateter na reduo das complicaes.

Caro aluno, agora que aprendemos um pouco mais sobre os cateteres venosos, vamos conhecer as estratgias para o controle de infeces na terapia intravenosa e os princpios para a lavagem regular dos dispositivos vasculares, a fim de mant-los permeveis, prevenindo assim, a incompatibilidade de medicamentos e solues.

Voc j realizou o curso Aes de enfermagem na preveno e controle das infeces hospitalares: aspectos fundamentais, do Programa Proficincia? Que bom! Assim, voc j conhece as principais aes de preveno e controle das infeces hospitalares realizadas pela Enfermagem. Se no o fez, que tal se inscrever na prxima turma? importante lembrar que cateteres venosos, apesar de serem utilizados com maior frequncia no ambiente hospitalar, tm sido, cada vez mais, utilizados no tratamento domiciliar, sob cuidados profissionais na modalidade home care. Apesar de todo o avano tecnolgico, as infeces associadas terapia intravenosa continuam sendo um desafio para se obter o almejado ndice zero de infeco. Alm disso, as instituies hospitalares e os profissionais de sade, principalmente os da enfermagem, lutam para que medidas sejam adotadas para reduzir a infeco por cateter sejam amplamente divulgadas e estabelecidas, assim como otimizar o acesso de todos os profissionais em novas tecnologias disponveis para a preveno desse tipo de infeco. A incidncia das infeces relacionadas aos cateteres intravasculares varia de acordo com o tipo de cateter e de material, a frequncia de manipulaes, o tempo de permanncia, o local de insero, os cuidados quanto manuteno e fatores relacionados ao hospedeiro (doenas crnicas, imunocomprometimento, dentre outras). Nesse entendimento, os cateteres venosos centrais (CVC) so os que acarretam maior risco ao paciente, embora os cateteres perifricos tambm possam levar a infeces tanto localizadas (flebite qumica ou mecnica) quanto a infeces de corrente sangunea (ICS).
Veja na figura os possveis pontos de infeco relacionada ao cateter vascular:

Figura 1 - Patognese de infeco associada a cateter vascular

Portanto, para minimizar os riscos de infeco, medidas preventivas devem ser adotadas. Essas medidas foram baseadas no Guideline de preveno de infeco associada a cateter vascular, publicadas pelo CDC em 2002 e categorizadas em:

Categoria IA: comprovado como medidas efetivas na preveno de bacteremias hospitalares com estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos bem conduzidos; Categoria IB: recomendado com forte razo terica ou estudos experimentais, clnicos ou epidemiolgicos; Categoria IC: exigido por Leis e Portarias; Categoria II: sugerido por razo terica ou por estudos no resolvidos, por evidncia insuficiente ou no existncia de consenso.

A importncia dessas evidncias, nos leva a refletir por que nem todas as instituies de sade conseguem, efetivamente, colocar em prtica medidas simples, as quais foram enumeradas a seguir: 1. Educar e treinar todos os profissionais de sade em relao a indicaes, insero, manuteno e medidas de preveno dos dispositivos intravenosos, monitoramento da aderncia s recomendaes na prtica diria da equipe. fundamental que cada instituio conhea sua taxa de infeco de corrente sangunea (ICS) e desenvolva guias ou protocolos de preveno de infeco. Mas, para isso, preciso que haja conscientizao e adeso dos profissionais a essas atividades como rotina nas unidades.

As taxas de morbidade, mortalidade e de infeces relativas aos cateteres devem ser revistas, registradas, analisadas e divulgadas. A flebite vem sendo reconhecida como risco de infeco, associada densidade da flora da pele, da a preocupao e a vigilncia do local de insero.
Portanto, avaliar periodicamente a competncia e a adeso s diretrizes, por todos os profissionais que inserem e manuseiam cateteres, fundamental para uma assistncia de qualidade. Voc concorda?

2. A vigilncia epidemiolgica das infeces associadas a dispositivos intravenosos recomenda: no fazer cultura rotineira de cateter, monitorar a ocorrncia de infeco por visualizao ou palpao, remover o curativo diariamente para exame, se o paciente tiver dor local, febre ou suspeita de bacteremia, sem outra causa evidente. Torna-se fundamental, acompanhar e controlar o tempo de permanncia e a real necessidade de manuteno dos cateteres.

Saiba Mais
Acesse o site para aprender mais no Manual de Segurana do Paciente: Higienizao das mos.
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3. A higienizao das mos deve ser realizada para prevenir a transmisso de microorganismos pelas mos. Observar aderncia da equipe higiene das mos por lavagem com sabonete antissptico ou aplicao de formulaes alcolicas, antes e depois do contato com stio de insero ou qualquer cuidado que envolva manipulao do cateter. Lembrando que qualquer manipulao do dispositivo intravenoso deve ser monitorada e medida por indicadores especficos. 4. O uso de luvas no exclui a adequada higienizao das mos. O consumo de antisspticos para esta finalidade deve ser mensurado e o enfermeiro deve divulgar a todos os profissionais de sade mensalmente os resultados obtidos, a fim de aumentar a adeso higiene das mos. A utilizao de luvas estreis no necessariamente requerida quando se faz o uso apropriado da tcnica assptica, com exceo na insero de cateteres centrais e arteriais. O uso de luvas estreis, sem talco, recomendado para prevenir flebite qumica, principalmente na instalao de cateter venoso de insero perifrica (CCIP) pelo enfermeiro. 5. Na insero e manipulao do cateter, o stio de insero deve ser vigorosamente limpo com soluo antissptica e o uso da tcnica assptica. Vale destacar que a tcnica assptica deve ser preservada durante todo o procedimento e que se deve utilizar um cateter para cada tentativa de puno. A remoo de pelos, quando necessria, deve ser realizada com tricotomizador eltrico, pois o uso de lminas pode trazer infeces, em funo do risco de micro abrases.

Ateno! O cateter que contenha agulha como guia, nunca deve ser reintroduzido, por risco de perfurao na parede do dispositivo. Voc j pensou nisso?

Alm disso, o mesmo profissional no deve realizar mais de duas tentativas de puno, evitando traumas desnecessrios e danos futuros que dificultem novos acessos vasculares. 6. Na seleo e troca do cateter recomendado selecionar o cateter, a tcnica e o local de insero, considerando o menor risco de complicaes infecciosas e no infecciosas, prevendo a durao da terapia. Substituir, to logo possvel, os cateteres inseridos em membros inferiores, remover o cateter quando desnecessrio. As evidncias na literatura indicam a via subclvia como o melhor stio de insero do cateter venoso central na populao adulta. Porm, a prtica de alguns servios indica o uso da veia jugular ou veia femoral, embora oferea maior risco de infeco. Embora ainda no existam estudos que comprovem a associao entre o nmero de lmens do cateter com o aumento da taxa de infeco, vale ressaltar que cada lmen aumenta a manipulao em 15 a 20 vezes por dia. Devemos estar atentos na utilizao de cateter de linha mdia ou cateter central de insero perifrica (CCIP) se a durao da terapia endovenosa exceder seis dias, preferindo a insero em membros superiores. Quanto assepsia do stio de insero dos cateteres perifricos, no se deve aplicar antibiticos ou antisspticos tpicos. Recomenda-se a utilizao de rodzio do local de puno a cada 96 horas, no mximo. Porm, se no for possvel a realizao desse rodzio no prazo estabelecido, deve-se manter uma rgida vigilncia do local de puno, e ocorrendo qualquer sinal de infeco ou flebite (dor, calor e hiperemia) recomenda-se a retirada imediata do cateter. Valorize sempre a queixa do paciente! Em relao ao tipo de material, os cateteres de politetrafluoretileno (PTFE) ou poliuretano foram associados a complicaes infecciosas menores do que os cateteres feitos de cloreto de polivinil ou polietileno. Embora as agulhas de ao tenham apresentado a mesma taxa e complicaes infecciosas que os cateteres de PTFE, preciso avaliar as complicaes geradas pelo seu uso em casos de infiltrao de fluidos endovenosos em tecidos subcutneos, principalmente drogas vesicantes. 7. Cateter central de insero perifrica (CCIP), cateter de hemodilise e cateter pulmonar arterial. Em UTI, realizar vigilncia para determinar o risco de infeco, corrigir e aperfeioar as medidas de controle, avaliar o risco de complicaes mecnicas (pneumotrax, leso arterial ou venosa, estenose, hemotrax, trombose, embolismo areo) e o benefcio da reduo de infeces para a seleo do stio de insero do cateter. Dar preferncia veia subclvia para insero de CVC no tunelizado em pacientes adultos. Para a insero de cateteres de hemodilise, preferir a veia jugular ou femoral, a fim de evitar a estenose venosa se outro acesso venoso for necessrio. A indicao da troca programada de cateteres intravasculares visa preveno de flebite e infeces relacionadas a cateteres. O Center for Diseases Control and Prevention (CDC) recomenda a troca de cateteres perifricos em intervalos de 72 a 96 horas, a fim de reduzir o risco de infeco e a possibilidade de formao de flebite.

8. recomendado o uso de soluo antissptica para insero de cateter arterial, venoso central e CCIP: gluconato de clorexidina de 0,5% a 2%, embora tintura de iodo, iodforos a 10% possam ser usados. A soluo de lcool a 70% deve ser utilizada somente para punes intermitentes (administrao em dose nica de medicamentos ou coleta de amostras de sangue). Deve-se aguardar a secagem natural da soluo antissptica antes de realizar a puno.
Caro aluno, fique atento a essas recomendaes para a montagem da bandeja para o procedimento!

No recomendada a aplicao de solventes orgnicos (ter, benzina) na insero ou na troca de curativos. Assim como, no devemos utilizar pomadas/cremes de uso tpico contendo antimicrobiano no local de insero, devido ao risco potencial de infeces fngicas e resistncia bacteriana. Outro destaque significativo a realizao da desinfeco das conexes com lcool a 70% antes e aps manuseio de medicamentos ou solues, coleta de sangue e trocas de dispositivos.
Caro aluno, fique sempre atento ao uso de tcnicas asspticas, as precaues padro e o uso de produtos estreis devem ser sempre solicitados nos procedimentos de terapia intravenosa, seguindo o protocolo de cada instituio, e devem estar de acordo com a CCIH para que sua assistncia tenha um alto ndice de qualidade.

9. O curativo estril de gaze ou filme transparente semipermevel deve ser mantido para a proteo dos dispositivos vasculares e no vasculares. Os curativos de cateteres centrais e perifricos com gaze estril e fita adesiva devem ser trocados, pelo menos a cada 48 horas, ou quando se apresentarem sujos ou com umidade. A implantao do curativo transparente facilita a dinmica da unidade, j que a troca ocorre em perodo mais longo, alm disso, minimiza a manipulao do dispositivo, economizando tempo da equipe, uma vez que, permite a visualizao e a inspeo do stio de insero. O acesso no deve mais ser tocado aps a antissepsia, sem a utilizao de luvas estreis ou de procedimentos na realizao do curativo. O stio de insero deve ser avaliado diariamente e suas condies registradas. Para cateteres centrais, o tempo de substituio do filme transparente deve ser de at sete dias, considerando as recomendaes do fabricante, as condies clnicas do paciente, o tipo de material do curativo, e condies ambientais. O uso de curativo impregnado com clorexidina, na forma de esponja ou curativo transparente, vem sendo usado a fim de impedir a migrao de micro-organismos da pele pericateter para a parede externa do vaso. No se deve utilizar compostos a base de benzina, acetona, lcool, ter na remoo de curativos. Na retirada de fitas adesivas e filmes transparentes, sustentar a pele, segurando-a, preservando a sua integridade. 10. Utilizar precauo de barreira mxima (tcnica assptica rigorosa) com gorro, mscara, avental estril, luvas estreis, campo grande fenestrado estril para insero de

CVC, incluindo CCIP ou troca de fio-guia. Os servios de sade devem montar pacotes prontos com todo o material necessrio para barreira mxima.

Saiba Mais
Que tal voc ler mais sobre preveno de acidentes com materiais perfurocortantes?

Programa de preveno de acidentes com materiais perfurocortantes em servios de sade. Riscos Biolgicos - Guia Tcnico.

11. Os recipientes para materiais perfurocortantes devem estar dispostos em locais convenientes que facilitem seu acesso, de preferncia, fixados na parede e distantes de torneiras ou qualquer outro tipo de umidade. As instituies devem disponibilizar artigos hospitalares com desenho seguro para evitar riscos. 12. Criar, nomear e treinar uma equipe responsvel para insero e manuteno de todos os cateteres venosos centrais da instituio. Nesse sentido, deve-se promover a atualizao, visando educao permanente dos profissionais de sade nos procedimentos de insero, manuteno dos cateteres venosos e terapias intravenosas. Alm disso, a garantia de um nmero adequado de profissionais de enfermagem para essa assistncia fundamental para o controle das infeces associadas s terapias intravenosas. E esse tem sido um grande desafio, no mesmo? Outro destaque significativo se refere lavagem do cateter ou flushing, pois os dispositivos vasculares necessitam de lavagem regular, a fim de mant-los permeveis e prevenir a incompatibilidade de medicamentos e solues. As solues utilizadas para realizar o flushing (SF 0,9% ou heparina), bem como sua frequncia, devem ser estabelecidas nas rotinas institucionais e recomendaes do fabricante. O flushing deve ser realizado com presso positiva de acordo com o sistema de dispositivo, pois a potncia e a integridade do cateter exigem tcnicas e protocolos apropriados. O volume mnimo da soluo para flushing dever ser ao menos duas vezes o volume do cateter (priming).

Saiba Mais
Acesse o site abaixo para conhecer um protocolo de controle de infeco hospitalar para a preveno de infeces associadas a cateter intravascular:
Clique aqui

O tamanho da seringa usada para flushing dever estar de acordo com as recomendaes do fabricante para a preveno de danos ao cateter. As seringas com menos de 10 ml podem facilmente gerar presso capaz de romper o acesso. Caso encontre resistncia na infuso ou ausncia de refluxo de sangue quando aspirado, voc dever solicitar a avaliao do enfermeiro, o qual priorizar os passos para a resoluo da permeabilidade do acesso.

Antes de administrar medicamentos e solues preciso aspirar o cateter, a fim de confirmar o retorno do sangue para segurana da permeabilidade do acesso. O deslocamento do fluido positivo no lmen do cateter dever ser mantido para prevenir retorno do sangue no cateter. Ressaltamos que j existem seringas preenchidas com soluo salina ou de heparina que exercem a presso ideal dentro do cateter, por causa do seu dimetro-padro.
Espero que voc, profissional de enfermagem, reconhea nas estratgias para controle de infeco em terapia intravenosa, abordadas nessa Unidade de Estudo, a possibilidade da reduo de complicaes nesses procedimentos e um avano no cuidado para uma assistncia de qualidade. Mas, para isso conto com voc!

1. (17049) Assinale a opo correta sobre a preveno da transmisso de microorganismos por meio da higienizao das mos. A) Deve ser realizada sempre, antes do uso de luvas. B) Deve ser realizada sempre, antes e imediatamente aps procedimentos clnicos. C) Deve ser realizada somente antes da realizao de procedimentos clnicos. D) Deve ser pouco monitorada na prtica clnica das instituies de sade

2. (17047) Pode-se afirmar que a incidncia das infeces relacionadas aos cateteres intravasculares varia de acordo com: A) o tipo de cateter e de material, a frequncia de manipulaes e o local de insero. B) o tipo de cateter e de material, o atendimento home care, e a ao do prprio paciente. C) o tipo de cateter e de material, flebite qumica ou mecnica. D) o tipo de cateter e de material e a prtica na assistncia de enfermagem.

3. (17051) Na insero e manipulao do cateter recomendado: A) o stio deve ser limpo vigorosamente com soluo antissptica. B) deve ser utilizado tcnica assptica. C) remover os pelos somente quando necessrio. D) Todas as alternativas esto corretas.

O sistema de infuso: o conhecimento de acessrios e equipamentos eletrnicos.

OBJETIVO

Destacar os sistemas de infuso para a melhoraria da qualidade do cuidado de enfermagem.

Caro aluno, nesta Unidade de Estudo voc vai conhecer um pouco mais sobre os materiais e equipamentos utilizados na terapia intravenosa. Fique atento a esse contedo, pois abordaremos diversos aspectos imprescindveis prtica do profissional de enfermagem na terapia intravenosa. Vamos l?

Os materiais mdico-cirrgicos hospitalares so denominados produtos mdicos e regulamentados pela legislao especfica da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa), a RDC n. 185 de 22 de outubro de 2001. Os equipamentos eletrnicos para a infuso, alm do registro no Ministrio da Sade, devero seguir as normas da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT). Veja na RDC n. 32/07 e Instruo Normativa (IN) n. 03 de junho de 2011. J as embalagens devem estar em conformidade com o Cdigo de Defesa do Consumidor e Legislao Sanitria em vigor. Alm disso, garantir a integridade fsica, qumica, microbiolgica, incluindo a compatibilidade de frmacos e solues de frmacos e solues com o material do sistema de infuso, um dos princpios para a escolha desses sistemas.
Mas como so definidos os sistemas de infuso?

Sistema aberto - todos os frascos de plsticos semirrgidos ou vidros que permitem o contato da soluo estril com o ambiente externo, seja no momento da abertura do frasco, na adio de medicamentos ou na introduo dos dispositivos usados para administr-la. Sistema fechado - aquele que, durante todo o processo de preparo e administrao, no permite o contato da soluo estril com o meio ambiente. Esto entre as vantagens desse sistema: prevenir infeco da corrente sangunea e reao pirognica, reduzir o risco de o paciente receber dose menor do medicamento prescrito e reduzir o desperdcio. Vale destacar que as solues parenterais de grande volume so substncias aplicadas diretamente na corrente sangunea, como gua, glicose e solues de cloreto de sdio a 0,9%. De acordo com o artigo publicado na revista Infusion Nurses Society - Brasil (2008), devemos atentar para as recomendaes de seleo dos sistemas de infuso, levando em considerao os seguintes aspectos: avaliao dos materiais, requisitos tcnicos e legais; necessidades dos sistemas de infuso e acessrios oferecidos pela instituio; avaliao de custo/benefcio; padronizao dos materiais e equipamentos de acordo com as caractersticas do procedimento, cirurgias realizadas, usurio, entre outros.
O treinamento de todos os profissionais de sade em relao ao uso e manuseio do material e equipamentos deve ser realizado com frequncia. Voc sabia que os frascos com tampa de borracha causam risco de fragmentao da borracha na soluo, durante a insero do equipo? Por isso a importncia de sua participao nos treinamentos.

Entre os materiais e equipamentos utilizados na terapia intravenosa temos:

As bolsas e frascos de soluo para infuso devem ser de preferncia confeccionados com material flexvel, transparente, constando a data de fabricao e validade, lote e composio, apresentar dispositivo de sistema fechado para adio de elementos e ser de fcil manuseio. Lembramos que as bolsas em PVC (cloreto de polivinil) contm o componente Dietilexilftalato/DEHP que pode causar incompatibilidade com alguns frmacos, dentre eles: nitroglicerina e amiodarona. O DEHP liberado da parede do tubo que integrado soluo de infuso. Em grandes quantidades, o DEHP pode ser txico ao fgado, principalmente, quando infundido em gestantes e crianas. O ideal, neste caso, seria o uso de equipos que possuam sua parede interna constituda a base de PE (polietileno), PU (poliuretano), ou PP (polipropileno), que so resinas poliolefnicas, normalmente inertes ao de drogas. Ressalta-se que os equipamentos das infuses endovenosas podem ser gravitacionais, cujo desempenho est relacionado com a ao da gravidade e para bomba de infuso, depende, principalmente, do volume prescrito para ser infundido em um determinado tempo. Eles podem ser de macrogotas ou de microgotas, conforme a relao volume/tempo (gotas/minuto) prescrita, o que implicar na seleo de um equipo com gotejador adequado. O volume da gota dispensada pelo gotejador, normalizado pela ABNT, deve assegurar que 20 gotas de gua destilada a 20C e com um fluxo de (50 5) gotas/min seja equivalente a (1 0,1) ml ou (1 0,1) g. O volume da microgota, conforme a ABNT, igual a 1/3 da gota. Assim, o gotejador deve assegurar 60 microgotas de gua destilada a 20C e com um fluxo de (50 5) microgotas/min seja equivalente a (1 0,1)ml ou (1 0,1)g. (ABNT, 1998, p. 3). As caractersticas que determinam a qualidade de um equipo de infuso so apresentadas pela ABNT/NBR n. 14041/1998 como requisito para confeco, componentes, esterilidade, caractersticas fsicas, qumicas e biolgicas. Os equipos de macro ou microgotas, confeccionados de material plstico, que se destinam a administrao, em grande volume, de soros ou soluo hidroeletroltica por via endovenosa, possibilitam o controle de volume infundido por minuto. As partes que compe esses equipos so, conforme a ilustrao abaixo: A troca do sistema de infuso deve estar de acordo com a CCIH de cada instituio, sendo recomendado a intervalos mximos de 72 horas. Na administrao de emulses lipdicas, o equipo deve ser trocado a cada 24 horas do incio da infuso. Em caso de hemocomponentes e hemoderivados, o equipo deve ser trocado a cada bolsa infundida. Entre muitos cuidados necessrio o uso de equipo de cor mbar (foto protetor) para administrao de frmacos fotossensveis e que os equipos em frascos de vidro ou polietileno apresentem respiro para a filtragem do ar. Alm disso, o respiro deve apresentar um filtro com poros de 0,22 micras, a fim de reter bactrias. O uso de sistema de conexo luer lock na poro distal do equipo para adaptao segura em cateteres.

Por isso, sempre consulte o enfermeiro sobre a necessidade de troca dos equipos de infuso. Outro destaque necessrio a observao da posio do membro puncionado para que se possa regular o fluxo de gotejamento. A altura em que se encontra o frasco de soluo e a insero do dispositivo venoso, o tipo de veia, o calibre do dispositivo venoso, entre outros cuidados, so fatores que alteram o reajuste do gotejamento. Lembre-se, sempre, de que a fora da gravidade atua sobre fluidos administrados por via IV. Se o paciente, por exemplo, elevar o brao e coloc-lo sobre a cabea, o fluxo de gotejamento se altera. preciso ter conhecimento de que existem vrias opes de equipos, usados com recursos diferentes e de diversas marcas. O desempenho do equipo para bomba de infuso, depende, principalmente, do mecanismo de ao deste equipamento. Na execuo de uma infuso endovenosa numa velocidade entre 15 e 30 ml/hora, por exemplo, o enfermeiro decide juntamente com o profissional de enfermagem se a administrao ser gravitacional ou por bomba de infuso.
Portanto, fique atento a esses toques profissionais.

J o equipo graduado, tipo bureta, apresenta tubo extensor proximal, transparente e flexvel, com adaptador perfurante para conexo em frasco ou bolsa. A cmara graduada apresenta corpo rgido, graduada em mililitro/ml, com filtro de partculas areas e injetor autosselvel, e livre de ltex. Os equipos graduados so utilizados, geralmente, na assistncia prestada para pacientes com restrio hdrica, crianas e, principalmente, em neonatologia, pois proporcionam:

Maior confiabilidade entre o volume nominal e o volume real de infuso, quando comparada a dos frascos de soro - preciso da graduao da bureta superior a dos frascos de soluo comuns; Favorece a infuso de volumes pequenos; Possibilita a realizao de infuses intermitentes; Limita a infuso de volumes especificados em prescrio mdica, diminuindo os riscos de sobreinfuso ou subinfuso.

Figura 2 Equipo graduado

Os equipos para hemocomponentes e hemoderivados devem conter filtro especfico com poros de 170 a 260 micras, a fim de reter cogulos. proibida a presena de injetor

lateral no tubo extensor, com presena de filtro na tampa protetora da poro distal do equipo, para eliminao do ar durante o preenchimento do tubo extensor, mantendo o sistema fechado.

Saiba Mais
Acesse a Resoluo - RDC n. 57, de 16 de dezembro de 2010, que determina o Regulamento Sanitrio para Servios que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo produtivo do sangue humano e componentes e procedimentos transfusionais. Os conectores devem ser isentos de ltex, com mnima mudana de tcnica no manuseio do sistema intravenoso, resistentes ao lcool, suportar presso, permitir alto fluxo de infuso, no ter nenhum artefato metlico na sua composio, no ter resistncia infuso lipdica; ter mnimo nmero de componentes; ser compatvel com todos os acessrios e sistemas de infuso, no deve ser permitido o uso de agulhas metlicas, no afetar coleta de sangue para exames. Deve-se monitorar as taxas de infeco aps a introduo de conectores valvulados ou de sistemas fechados na troca dos conectores. A desinfeco deve ser realizada com lcool a 70%. As torneirinhas (cnulas) - de material transparente, devem se constituir em sistema indicativo para o sentido do fluxo e serem de fcil manuseio. As entradas das torneirinhas devem ser cobertas com tampas estreis, as quais devem ser trocadas a cada uso. A desinfeco deve ser realizada com lcool a 70% nas entradas, antes e aps a conexo de equipos ou de seringas. Extensor longo - material transparente, flexvel e possui protetores nas extremidades. Deve ser trocado num perodo mximo de 72 horas. Extensor multivias - deve apresentar pina corta-fluxo em cada via, ser de material transparente, flexvel e possuir protetores de extremidades, permitir adaptao segura para equipos. Lembre-se sempre de que na administrao de emulso lipdica deve ser trocado em 24 horas, no incio da infuso. Lembrando, ainda, que o protetor de equipo e tampa comum devem ser trocados, no mximo, em 72 horas. Conectores/Tampinha - podem ser com revestimento de ltex autosselante que permite a perfurao com agulha para administrao de medicamentos. Este equipamento especialmente vantajoso para heparinizao de cateteres, pois permite uma presso positiva durante a injeo, prevenindo o refluxo de sangue no lmen do cateter. Os filtros so indicados para infuso de solues no lipdicas que necessitam de filtrao. Os filtros devem ter uma membrana com poros de 0,20 micras, com capacidade de reter bactrias. As talas devem ser confeccionadas com material no poroso, que permitam higienizao ou seu uso nico. So recomendadas para auxiliar na estabilizao de cateteres inseridos no dorso da mo e na articulao. Seu tamanho deve ser proporcional regio estabilizada e deve garantir a posio anatmica do local em que foi inserido o cateter.

 importante avaliar e monitorar a rea de aplicao da tala em relao estabilizao do cateter, ao conforto do paciente e perfuso perifrica e informar as alteraes ao enfermeiro. Elas devem ser fixadas com fita adesiva hipoalrgica e a sua troca deve ser instituda de acordo com o protocolo da instituio. Para a armazenagem de materiais, deve-se garantir a conservao e a integridade dos produtos selecionados e adquiridos; observar condies de higiene, luminosidade, temperatura e umidade adequada. Os produtos devem estar dispostos de forma a garantir sua inviolabilidade, suas caractersticas fsico-qumicas e seu prazo de validade. Os equipamentos eletrnicos para infuso - bombas infusoras - devem ser utilizados para controlar a velocidade do fluxo de administrao da terapia prescrita. Geralmente so indicadas para administrao de grandes volumes e de terapia complexa em situaes de alta preciso: infuses arteriais, administrao de frmacos vasoativos, gerenciamento de dor e infuso domiciliar. Os equipamentos eletrnicos para infuso devem ser utilizados de acordo com a idade, condio do paciente, terapia prescrita, tipo de acesso vascular e tipo de equipo. O fabricante deve ser responsvel pelo treinamento dos profissionais que utilizam seu equipamento, obedecendo a normatizao da ABNT contida na NBR IEC 60601-2-24 (1999). Portanto, a equipe de sade deve seguir as normas do fabricante para a sua utilizao, limpeza e desinfeco e manuteno preventiva e corretiva. Esses equipamentos possuem, geralmente, sistema de alarmes audveis, sistema para erros de dose e proteo contra fluxo livre, indicador de bateria, clculo de dosagem de frmacos, nvel de presso de ocluso ajustvel, indicador de acurcia de recebimento de terapia programada e mecanismo de proteo da programao. Devem gerar fluxo sob presso positiva. Os equipamentos de infuso eletrnica funcionam com corrente eltrica ou com bateria interna. Quando no utilizadas, devem ser mantidas em stand by com cabo de fora ligado na tomada. Variam em mdia de 5 a 10 psi. As bombas de infuso de presso positiva podem ser: volumtricas, peristlticas, seringas, bombas de analgesia controlada pelo paciente (PCA).
1. (17055) Identifique nas opes abaixo, as caractersticas que determinam a qualidade de um equipo de infuso. A) Esterilidade, caractersticas fsicas, qumicas e biolgicas. B) Transparncia , esterilidade e plstico rgido. C) Caractersticas fsicas e qumicas e esterilidade. D) Volume, forma e caractersticas fsicas.

2. (17057) Pode-se afirmar que bolsas e frascos de soluo para infuso devem ser, preferencialmente de: A) material flexvel, de fcil manuseio e conter data de fabricao e validade.

B) C) D)

material transparente, sistema aberto e ser confeccionada de material rgido. fcil manuseio, com rtulo em lngua estrangeira e data de validade legvel. material transparente, apresentar composio qumica e embalagem rgida.

3. (17059) Tendo em vista as caractersticas dos equipos, identificamos que o equipo graduado utilizado, geralmente, na assistncia prestada: A) a pacientes recm-nascidos. B) a pacientes sem restrio hdrica. C) a pacientes adultos. D) a pacientes idosos.