2013

SEMINARIO: LUXACIN CONGNITA DE CADERA

ALUMNOS:
GLORIA PALACIOS LADINES JESSICA NUEZ ZEGARRA MARIELLA NORIEGA MIANO FIORELLA QUIONES ROJAS LVARO PLCIDO MARCIANI RODRIGO RIVERA CONTRERAS
UNIVERSIDAD CIENTFICA DEL SUR | TRAUMATOLOGA

NDICE

I.

Definicin

II.

Epidemiologa

III.

Anatoma

IV.

Clasificacin

V.

Etiologa

VI.

Anatoma Patolgica

VII.

Cuadro Clnico

VIII.

Diagnstico

IX.

Tratamiento

X.

Pronstico y resultados

XI.

Conclusiones

XII.

Bibliografa

I. DEFINICIN

Es una alteracin congnita en el desarrollo de la forma o configuracin de la cadera en sus componentes acetabular y/o femoral, y/o sus estructuras blandas. Esto implica una gama de trastornos como una laxitud ligamentaria hasta la completa prdida de relaciones coxofemorales.

Esta perturbacin en el desarrollo de la cadera se da en la etapa intrauterina antes del tercer mes de vida fetal. Por lo cual la persona nace con este defecto y si no es detectado y tratado a tiempo, va a progresar a subluxacin y luxacin. Se debe entender a la luxacin de cadera como la prdida completa de las relaciones articulares debido a una displasia severa del acetbulo y una anteversin femoral totalmente aumentada.

Se debe destacar que existe una luxacin intrauterina de cadera que es una afeccin teratolgica y se acompaa de otras malformaciones congnitas como cardiacas, renales de columna, etc. Esta patologa es generalmente de mal pronstico y es el 5% de las luxaciones congnitas de cadera.

Sinnimos Otros nombres con los que se conoce a esta patologa son: luxacin congnita de cadera, displasia congnita de cadera, displasia del desarrollo de la cadera y displasia de la cadera en desarrollo.

II.

EPIDEMIOLOGA

Es muy variable y depende de muchos factores. Se estima una incidencia mundial entre 0,5 y 2 %. Estos son algunos pases donde se ha calculado la incidencia de presentacin de esta patologa. En Chile, segn datos del ECLAMC (Estudio colaborativo latino americano de malformaciones congnitas) es de 3 por mil nacidos vivos. En Alemania, la displasia

aparece entre 2 y 4% de los recin nacidos. La frecuencia de la displasia del desarrollo de la cadera en Colombia es 1.09%. Siendo en Per considerada tambin una de las enfermedades ortopdicas ms comunes, afectando a un 0,1 a 3% de la poblacin. Esta incidencia vara segn la presencia o ausencia de factores de riesgo, como son la raza, el sexo, antecedentes hereditarios, factores climticos o telricos, presentacin fetal.

Raza: Ms frecuente en la raza mestiza que en la blanca, muy infrecuente en la negra

Sexo: Las mujeres son ms afectadas en proporcin variable, segn los diferentes autores, entre 3 y 7 nias por cada nio.

Lado afectado: El 60% de los casos se presenta al lado izquierdo, el 20% en el derecho y el 20% bilateral. No se ha podido explicar el porqu de esta diferencia, algunos aducen que se debe a la presentacin intrauterina.

Herencia: Definitivamente hay un factor hereditario, puesto que la posibilidad de que se presente esta patologa, cuando existen antecedentes, aumenta notablemente. Es as que si un padre con luxacin de cadera tiene un hijo con problema de cadera, la posibilidad de que otro hijo la presente es del 36%.

Presentacin intrauterina: Si la presentacin es plvica, la incidencia puede aumentar 4 veces.

Clima y factores telricos: 1,5 a 1 en invierno con respecto al verano, ms frecuente en la regin andina que en los litorales.

Nmero de gestacin: Despus del nacimiento de un nio afectado, el riesgo para el prximo nio es mayor (6% si los padres son normales y un solo hijo afectado, 1% si uno de los padres est afectado y 36% si un padre y el hijo estn afectados)

Otros: Abortos anteriores, mayor peso al nacimiento, oligoamnios y coexistencia con otras deformidades congnitas como tortcolis, etc.

III.

ANATOMA

La cadera es una articulacin sinovial y est compuesta por: acetbulo, cabeza y cuello femoral, cpsula articular, ligamentos y msculos. Actabulo o Se puede encontrar plano y poco profundo. Con su borde externo mal definido. o El limbo, rodete cartilaginoso para ampliar su capacidad, se puede encontrar invertido. o El ligamento redondo puede estar hipertrofiado. o El pulvinar (grasa que se aloja dentro del acetbulo) puede estar redundante. o El ligamento transverso (se encarga de cerrar completamente el anillo acetabular en su parte inferior) puede estar tenso lo que disminuye la capacidad del acetbulo. o La severidad de los cambios que hay en el acetbulo depende del tiempo transcurrido y el desplazamiento de la luxacin o subluxacin.

Cabeza y cuello del fmur o Aumento en la anteversin y el valgo. o La cabeza presenta un retraso en su osificacin y cuanto ms tiempo permanezca luxada se va aplanando en su aspecto medial y se va volviendo ovoidea por la presin en el alern del iliaco. o La magnitud de la anteversin es un factor muy importante de inestabilidad.

Cpsula articular

o Cuando la cadera es inestable, la cpsula puede ser laxa; pero a medida que el desplazamiento de la cabeza aumenta, se va elongando y engrosando y se va adhiriendo a la cara externa del iliaco.

Msculos

o En el nacimiento, debido a la posicin fetal, hay retraccin de los flexores de la cadera y de los isquitibiales. En nios sanos la abduccin con la cadera en flexin es mayor a 70 porque los aductores no se encuentran retrados. o Cuando la cabeza del fmur se lateraliza o asciende se va dando una retraccin de los aductores que es clnicamente detectable a los 2 meses, ya que se limita la abduccin de la cadera. Si la luxacin se prolonga en el tiempo, hay una acentuacin de la retraccin de los flexores lo que produce una hiperlordosis lumbar secundaria.

IV.

CLASIFICACION

a. Tpica Es cuando se da la patologa en un nio normal. La presentacin puede ser prenatal, perinatal o posnatal. Se pueden encontrar los diferentes tipos de presentacin como cadera luxada, subluxada o cadera luxable. Los signos clnicos van a depender del momento en que se produjo la patologa, a ms temprana es ms severa. b. Atpica Es la que se encuentra acompaada de otros desrdenes congnitos severos, alteraciones genticas o neuromusculares. Cuando los cambios se producen en el tero se van a dar retracciones musculares que al nacimiento la cabeza femoral se va a encontrar ascendida y con maniobras suaves no se va a poder reducir.

V.

ETIOLOGIA

Se han realizado mltiples estudios sin embargo ninguno ha sido lo suficientemente convincente por lo que se postula que existen factores hereditarios, hormonales, ambientales, intrauterinos, etc. Por lo que se dice que esta entidad es multifactorial. Se considera que estos factores pueden ser endgenos o exgenos.

A. Endgenos: entre ellos consideramos o Prevalencia del sexo femenino (6 a 1 con respecto al hombre), por lo que se cree que hay una influencia del sexo pero no se sabe cmo. o Herencia: se cree que hay una alteracin gentica entre el 20 a 40% de los casos de luxacin congnita de cadera. Hay casos donde hay antecedente familiar de la enfermedad. o Hormonal: un aumento de estrgenos condiciona una mayor laxitud de la cpsula y los ligamentos, lo que facilitara la luxacin.

B. Exgenos: se postula que se puede deber por una malposicin uterina (posicin de nalgas), los procesos que ocupan espacio en el tero, la traccin muscular exagerada, el valgo y anteversin del cuello femoral.

VI.

ANATOMA PATOLOGICA

Existen 3 formas de presentacin:

A. Cadera displsica: hay verticalizacin del techo acetabular. La cabeza femoral est dentro del acetbulo pero ste es insuficiente para contenerla, entonces al momento de rotar la cabeza se produce la luxacin. El reborde del ctilo o limbo est alargado y ligeramente evertido en su parte superior. El acetbulo tiene forma elipsoide por lo que no cubre totalmente la cabeza del fmur.

B. Cadera subluxada: se produce una mayor progresin de la eversin del limbo. La cpsula se alarga, al igual que el ligamento redondo, pero est libre sin adherencia a la pelvis. El acetbulo es insuficiente, poco profundo y cubre parcialmente la cabeza femoral. La cabeza del fmur no es de forma esfrica porque es ms pequea e irregular.

C. Cadera luxada: se pierde la relacin entre el ctilo y la cabeza femoral. La cabeza va a estar sobre y por detrs del acetbulo. El limbo va a estar comprimido y evertido y va a formar un falso ctilo sobre el verdadero acetbulo. La cabeza es irregular y ms pequea. La csula articular toma forma de reloj de arena, se adhiere a la parte superior del ctilo y ste adquiere forma de oreja de perro.

VII. CUADRO CLNICO

a. Signos fsicos: Dentro del cuadro clnico de esta enfermedad se encuentran diferentes signos y maniobras que realizar para descartar la displasia congnita de cadera: Maniobra de Ortolani: se debe

examinar solo de a una cadera a la vez. El examinador debe colocarse caudal al nio, se toma la extremidad a examinar con la rodilla en flexin de 120 y la cadera en flexin de 90, colocando el pulgar en la cara interna del muslo, sin efectuar presin (provoca dolor), los dedos 2 y 3 se colocan sobre el trocnter mayor, en el aspecto lateral del muslo. Mediante maniobra suave de abduccin de la extremidad, si la cadera est luxada, se observa un sobresalto y se siente un clic de reduccin. Es ta maniobra sirve para saber que la cadera est luxada y que se puede reducir. En trminos generales, esta prueba deja de ser positiva al mes y medio, puesto que a esta edad se empiezan a establecer las retracciones musculares.

 Maniobra de Barlow: esta es una maniobra de provocacin de la luxacin y detecta caderas potencialmente inestables. Se debe examinar una cadera a la vez. El examinador se coloca caudal al nio, se fija la pelvis con una mano colocando el pulgar en el pubis y los otros dedos en el sacro; se toma la extremidad a examinar con la otra mano, flejando la rodilla 120 y colocando el pulgar en la cara interna, tercio proximal del muslo, se lleva la cadera a una flexin de unos 50-60 grados y aduccin moderada (esta posicin le crea inestabilidad), al tiempo que se efecta una presin muy suave longitudinal sobre el eje del muslo. Esta maniobra es positiva si se siente que la cabeza femoral se desplaza del acetbulo. Abduccin limitada: normalmente un recin nacido tiene la abduccin completa cuando la cadera est flexionada 90, y su limitacin, si hay patologa, suele

establecerse despus de los 2 meses. Se considera limitada la abduccin si es menor de 70 grados. Cuando se trata de una luxacin teratolgica, esta limitacin se puede encontrar en el momento del

nacimiento o se instaura muy rpidamente y es muy severa. Es quiz el nico signo que algunas veces se puede encontrar en una displasia. Asimetra de pliegues: estos se deben observar siempre de frente y con frecuencia se encuentra asimetra en nios sanos. Se examinan tanto los pliegues anteriores como los posteriores, y la asimetra se presenta cuando el problema es unilateral.

 Prueba de Allis: sirve para observar si existen discrepancias de longitud en las extremidades inferiores, y es positiva si hay acortamiento unilateral. Se coloca al nio en la mesa de examen, las caderas se flejan 45 grados y se coloca la planta de ambos pies sobre la mesa observndose la altura de las rodillas, si existe alguna diferencia de longitud en los segmentos de la extremidad se podr observar una desigualdad en la altura. Cuando hay luxacin bilateral esta prueba generalmente es negativa. Prueba de Galleazzi: es especfica para valorar discrepancias en el muslo y cadera y es positiva si el problema es unilateral. Con el nio acostado sobre la mesa de examen, se toman ambas piernas llevando la cadera y la rodilla en flexin de 90 grados observndose la altura de las rodillas; si el segmento femoral de un lado est ms corto por luxacin de la cadera, la altura de esta rodilla es inferior a la otra. Si la luxacin es bilateral, prueba generalmente es negativa. Prueba de Trendelemburg: se puede efectuar cuando el nio ya camina, no es patognomnica de la luxacin de cadera. Cuando es positiva indica insuficiencia del glteo medio. El paciente se examina por detrs estando parado, y la cadera que se evala es la que queda apoyando; para ello se le pide que levante el pie de la otra extremidad con flexin de rodilla sin mover la cadera; es positiva esta prueba cuando se cae la pelvis del lado que no apoya debido a que el glteo del lado contrario no es capaz de elevar el peso del cuerpo. b. Examen fsico El examen fsico, este generalmente es normal en la displasia o se presentan uno o varios signos en la luxacin, dependiendo de la edad y si es uni o bilateral.

Estas alteraciones por la edad de los nios no hay manifestacin de sntomas y no es dolorosa. El cuadro clnico vara segn sea el momento en que se examina al nio, si el compromiso es uni o bilateral o si la cadera es inestable, etc. De 0 a 45 das:

En este perodo el diagnstico es clnico y se busca la luxacin y la inestabilidad de la cadera, no as la displasia acetabular; las radiografas son de difcil interpretacin y con frecuencia la luxacin se reduce en el momento de su toma, al traccionar los miembros inferiores. o Si la luxacin es unilateral se encuentra el signo de Ortolani positivo, y se pueden encontrar los signos de Allis, Galleazzi, y asimetra de pliegues positivos si la cabeza est ascendida. o Si la luxacin es bilateral, el nico hallazgo va a ser la prueba de Ortolani positiva. Algunos signos como la limitacin para la abduccin, pueden ser negativos, porque an no ha transcurrido el tiempo necesario para que se produzcan las retracciones musculares, responsables del ascenso del fmur. o Si la cadera es luxable uni o bilateral, nicamente se va a encontrar como dato positivo la prueba de Barlow, y generalmente desaparece antes de la tercera semana de vida.

De 45 das a 12 meses

El diagnstico puede ser clnico y/o radiolgico. Clnico por la presencia de signos que sugieren la luxacin, y radiolgico por estudios que muestran la presencia de displasia o la confirman. Si la cadera est luxada, alrededor de los dos meses se inician las retracciones musculares y la cpsula se comienza a engrosar perdiendo laxitud, de tal manera que no se puede lograr fcilmente la reduccin de la cabeza, por tanto, la maniobra de Ortolani con frecuencia es negativa, y la de Barlow, no se logra cuando est subluxada o es inestable. Entre ms joven sea el nio, menos ascenso femoral hay con respecto del acetbulo, haciendo que estos signos sean de difcil apreciacin; por el contrario, se puede encontrar con mayor facilidad y excursin el signo del pistn o telescopaje del fmur. Por

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regla general, en las caderas luxadas despus de los 5 - 6 meses ya hay ascenso franco de la cabeza femoral y la extremidad tiende a la rotacin externa. o Luxacin: si es unilateral, se puede encontrar asimetra de pliegues, los signos de Allis y Galleazzi positivos, desviacin de los genitales, diferencia en la base del tringulo de Bryant y limitacin para la abduccin del lado comprometido, pero si la luxacin es bilateral los anteriores signos no se manifestarn y los hallazgos van a ser el telescopaje, la limitacin para la abduccin y, si las caderas estn ascendidas, se harn positivas las lneas de Shoemaker y de Nelaton-Rose; ocasionalmente en los nios menores se puede encontrar positivo el Ortolani, cuando la displasia es muy severa y la luxacin recin se produce. o Displasia: si la patologa es unilateral, ocasionalmente se encuentra una diferencia en la amplitud de la abduccin de las caderas, pero si es bilateral, el hallazgo clnico puede ser la retraccin de los aductores, aunque no siempre se presenta. Del ao en adelante El diagnstico de luxacin es mucho ms fcil, ya que alrededor del ao de edad el nio inicia la deambulacin y es cuando aparece la cojera, caracterizada por el signo de Trendelemburg, mas los signos anteriores. Cuando el nio est de pie, en los casos de luxacin unilateral, se encuentra una escoliosis de columna, secundaria al acortamiento de la extremidad comprometida, y si la luxacin es bilateral, se va a encontrar una gran hiperlordosis lumbar y la marcha es anadeante (de pato).En caso de displasia de cadera lo nico que se encuentra, muy ocasionalmente, es la limitacin en la abduccin de la o las caderas.

VIII.

DIAGNSTICO

a. Radiologa: Una placa radiogrfica es bsicamente una proyeccin de sombras, de modo que entre menos ntida es la estructura que se desea valorar, ms complicada es su evaluacin, es por esto que las radiografas de caderas, los primeros dos meses de vida, son difciles de interpretar, adems que frecuentemente

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cuando estn luxadas, durante las maniobras para tomarlas se pueden reducir y el estudio es interpretado como normal, entonces: Ortolani positivo ms radiografa aparentemente normal: luxacin congnita b. Tcnica: Se ha estandarizado que para tomar las radiografas en menores de 12 meses, debido a la retraccin normal de los flexores por la posicin fetal, las caderas deben estar en flexin entre 20 y 30 grados para eliminar la inclinacin anterior de la pelvis y permitir el apoyo completo de la columna lumbar en la mesa de examen; las rodillas deben de tener una distancia similar a la de las espinas iliacas antero-superiores, quedando los fmures paralelos, para evitar en lo posible proyecciones en abduccin o aduccin y el rayo debe centrarse sobre la snfisis pbica. La placa radiolgica debe mostrar una pelvis centrada, con la proyeccin de los agujeros obturadores y los alerones iliacos lo ms simtricos posibles; el observador debe evaluar la forma de acetbulos que en caderas normales son ligeramente cncavos y su borde externo bien definido. Posteriormente se deben ubicar los puntos de referencia para trazar las diferentes lneas sobre las cuales se apoyar el diagnstico correcto. Cuando en menores de 6 menes hay luxacin de cadera, hay una proyeccin especial con cadera en flexin mayor de 90 grados y abduccin entre 45 y 60 para valorar la orientacin del cuello y la cabeza femoral con respecto al acetbulo y decidir si se usa Arns de Pavlik o se coloca en traccin cutnea para descender la cabeza y permitir una reduccin fcil y sin presin anormal que lleva a una necrosis avascular. Puntos de referencia: Son dos y se trazan la radiografa anteroposterior con extremidades en neutro. Se deben ubicar ambas caderas: el primero en la parte posterior del cartlago trirraidado sobre el vrtice inferior del leon y el segundo en el borde ms externo del acetbulo.

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Lnea Y o de Hilgenreiner Se traza horizontalmente atravesando los puntos del cartlago trirradiado. Sirve como referencia para muchas medidas como el ndice acetabular, la lnea de Perkins, la distancia H, el estadio de ascenso en las caderas segn Gage y Winter. ndice acetabular Est dado por el ngulo formado por la lneas Y una lnea que une los dos puntos entre el del cartlago trirradiado y el del borde osificado ms lateral del acetbulo, es muy variable segn las tablas de los diversos autores, es ms alto el lado izquierdo y en las mujeres. Generalmente antes de los dos y tres meses de edad, su interpretacin es difcil debido a la mala definicin de las estructuras osificadas.

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El ndice acetabular un poco aumentado (2-4 grados) , no constituye por si mismo una displasia, se debe correlacionar con la apariencia del acetbulo, la aparicin del ncleo de osificacin de la cabeza femoral, las medidas para saber si la metfisis femoral esta lateralizada y ascendida, si hay dudas es necesaria una nueva radiografa 1 o 2 meses despus. Lnea de Perkins o de Ombredanne Se utiliza la Lnea Y y un alinea vertical perpendicular esta, trazada sobre el punto del borde ms externo del acetbulo; debe cortar el borde superior del cuello del fmur en la unin del tercio interno con los dos tercios externos, si est cortndola ms medial se habla de lateralizacin y si no toca el cuello hay una luxacin.

Arco de Shenton Para su adecuada interpretacin, es importante que la radiografa este bien tomada, es decir, sin aduccin o abduccin del fmur y sin rotaciones, puesto que cualquiera de estas posiciones lo altera. Normalmente una lnea arciforme trazada siguiendo el borde inferior del cuello del fmur debe hacer continuidad con una lnea trazada sobre el borde superior seo del agujero obturador, por esto tambin se denomina arco crvico-obturatriz. Si el fmur est ascendido,

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este arco no se forma. Un inconveniente grande es la subjetividad de quien lo trata. Lnea M Descrita por el Dr. Valentn Malagn, solo sirve durante el primer mes de vida y consiste en que al trazar una lnea tangencial al borde superior del cuello femoral, debe caer dentro del acetbulo; si la cadera est luxada cae por fuera del mismo. Distancia H Descrita por Hilgenreiner, de gran valor en los casos unilaterales porque sirve para saber si el fmur est ascendiendo. Se traza tomando la distancia que existe ente la lnea Y y el punto ms superior y lateral del cuello del fmur, la disminucin comparativa de esta longitud sugiere ascenso de la cadera. Para algunos autores esta distancia no debe ser menor de 9cm. Desplazamiento lateral Son mltiples las referencias que se utilizan, tanto femorales como de la pelvis, segn los diferentes autores. Los puntos femorales que se utilizan son el borde ms medial de la metfisis o el centro del ncleo de crecimiento de la cabeza, y los puntos plvicos usados son la lnea media del sacro, el borde ms lateral del isquion y la pared ms medial de la gota de lgrima, pero tienen el inconveniente que su valor es comparativo y la pelvis debe estar perfectamente centrada, sin inclinaciones ni rotaciones, y los fmures deben estar simtricos, sin rotaciones, abduccin, o aduccin; todos estos requisitos son muy difciles de obtener cuando se toma la radiografa con el nio despierto, porque se est moviendo, asustado o llorando. ngulo CE de Wiberg No tiene ninguna utilidad antes de los tres aos puesto que el centro de osificacin de la cabeza femoral aparece excntrico con respecto de la metfisis femoral; para su medicin se debe tener la cabeza bien desarrollada, y antes de esta edad no se puede apreciar la cabeza en toda su redondez, ni su relacin completa con el acetbulo.

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Est medicin relaciona el centro de giro de la cabeza femoral con respecto al borde externo del acetbulo, y entre menor sea el ngulo, mayor es el descubrimiento de la cabeza.

Anteversin femoral Se trata de la relacin que existe entre el eje del cuello femoral con respecto al eje transverso de los cndilos del fmur. Esta anteversin es de 50 aproximadamente al momento del nacimiento y disminuye progresivamente hasta llegar a 17 en la mujer adulta y 12 en el hombre. La luxacin congnita y la displasia de cadera, generalmente se acompaan de un aumento en esta anteversin, que se puede llegar a 90, creando inestabilidad de la cadera, aun con acetbulos normales o muy cercanos a la normalidad. Esta anteversin se puede medir con radiologas del cuello femoral o con una TAC, pero los

resultados varan segn los puntos de referencia que utilizan los diferentes autores. Existen tres criterios mayores para efectuar el diagnstico de la displasia simple de cadera:

Morfologa acetabular La luxacin, no tiene dudas ni controversia desde el punto de vista clnico, ni radiolgico despus del mes y medio de edad. Considera que el problema de la displasia no es numrico sino morfolgico, y para ello est planteado que hay tres criterios mayores en el diagnostico radiolgico: 1. La forma del borde externo del acetbulo 2. La profundidad del fondo acetabular y 3. La distribucin de su esclerosis, secundaria a la zona de apoyo de la cabeza en l.

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Lo dems son criterios menores que ayudan pero no son diagnsticos. Para hacer el diagnostico la lateralizacin de la esclerosis debe estar acompaada por alguno de los otros signos.

IX.

TRATAMIENTO

Cuanto ms joven es el nio, mayor velocidad tendr en lograr los objetivos deseados con el tratamiento. Los objetivos del tratamiento de luxacin congnita de cadera son: conseguir la reduccin articular de preferencia concntrica, mantener la mxima estabilidad de la cadera, resolver la frecuente displasia residual. La metfisis se divide en tres porciones. La lnea de Perkins debe cruzar la porcin media o externa, si la lnea cae por la porcin interna de dicha metfisis hay subluxacin y si cae ms adentro, la cadera est luxada. Cuando se trata la displasia antes de los 8 9 meses de vida, el tiempo mnimo de tratamiento con ortesis es el doble de la edad en meses ms dos. Ejemplo: si se trata a los 6 meses, el tratamiento dura aproximadamente unos 14 meses. Advertir a los padres que el control es continuo hasta que cese el crecimiento. Se coloca la cadera en una flexin mayor de 90 grados y una abduccin no

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mayor de 60 65 grados; por riesgo de necrosis avascular de la cabeza femoral.

Esquema del tratamiento: Primer mes: A esta edad la cadera se encuentra con deformidad en flexin por la retraccin de los flexores, la cabeza no se ha ascendido, reduce con la maniobra de Ortolani y no hay retraccin de los aductores, por eso el tratamiento se realiza con cualquier aparato que permita la abduccin sin flexin. Al encontrar Ortolani positivo, se debe tratar aun sin ser confirmado por radiografa. Se puede colocar cualquier aparato no dinmico de abduccin, con las caderas en flexin de 90 y una abduccin mayor a la necesaria para reducir la cadera. El arns de Pavlik es un aparato dinmico, que reduce la cadera y se debe adaptar al nio. Realizar un control a los 8 das con radiografa sin quitar el arns. Luego control clnico semanal y a las 3 semanas tomar una radiografa sin el arns; si las caderas se han estabilizado, se debe continuar con este aparato y se puede retirar una vez al da para el bao del nio.

Del primero al sexto mes: Al mes y medio se inicia la retraccin de los aductores y la capsula va perdiendo elasticidad. Se debe mantener la cadera dentro del acetbulo mediante la flexin por encima de los 90 y la abduccin a 45, usando el arns de Pavlik tanto para luxacin como displasia. Cuando la cadera est luxada y no haya ascenso de la metfisis femoral, colocar un arns de Pavlik, con flexin entre los 90 y 100 y que la abduccin est entre los 40 y 70. Si a los 20 das no se logra estabilidad de la cadera, abandonar este mtodo y llevar al nio a artrografa, reduccin cerrada y espica de yeso.

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Si la cadera se encuentra luxada y ascendida, colocar al nio en traccin cutnea hasta hacer que la

metfisis femoral est por debajo de la lnea Y, colocar un arns de Pavlik o realizar una tenotoma de aductores, reduccin cerrada y espica de yeso. El arns de Pavlik es efectivo en un 90%, disminuyendo su efectividad en casos bilaterales. No se usa tratamientos con doble o triple paal porque no se ha demostrado su efectividad.

De 18 meses a 3 aos: La posibilidad de reduccin es remota, por eso se debe colocar el paciente en traccin cutnea el tiempo que sea necesario hasta que descienda la cabeza femoral, y llevarlo a ciruga para una reduccin abierta con la correccin intraarticular, tenotoma de aductores y del psoas, plicatura de la cpsula y osteotoma del iliaco, ya sea tipo Salter o Pemberton. De 3 a 7 aos: En este grupo de edad es imposible el descenso del fmur mediante traccin, por eso se les realiza tenotoma de aductores y psoas, acetabuloplastia ya sea Salter, Pemberton o Chiari, reduccin abierta y diafisectoma femoral. En displasia, se realiza osteotoma de tipo Salter, Pemberton, doble o triple osteotoma del ilaco, u osteotoma femoral de centramiento. Siempre practicar un test de centramiento radiolgico. Por encima de los 7 aos: Cuando la luxacin sea unilateral, realizar reduccin abierta, acetabuloplastia y diafisectoma femoral. Si la luxacin es bilateral, no realizar ningn tratamiento, porque ambas caderas pueden quedar limitadas y con algn grado de dolor.

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En displasias realizar la ciruga que de una cadera lo ms cercana a lo normal, segn lo anatmico y funcional. En el ilaco estn las osteotomas de Salter, que orientan el acetbulo; osteotomas que liberan el acetbulo como la doble de Sutherland, la triple de Steel, la pericapsular de Ganz; acetabuloplastia Pemberton. Existe la posibilidad de obtener curacin: Con la restitucin funcional total, si el nio recibe el tratamiento como la de

adecuado antes de los 3 aos de edad. Con buena capacidad funcional, de los 3 a los 6 aos si es bilateral o de 3 a los 8 aos si es unilateral. Ms all de este grupo de edad el tratamiento es slo paliativo.

Tipos de Osteomas:

Osteotoma de Salter:

Es una osteoma plvica a travs del hueso inominado para reorientar la oblicualidad acetabular. Complicaciones: Migracin del injerto o de las agujas, desmontaje de la osteotoma, por mal correccin posicin del insuficiente del miembro injerto, con

alargamiento

tensiones de estructuras musculares. Osteotoma de Pemberton:

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Es una acetabuloplastia u osteomia pericapsular del leon. Se realiza una reorientacin del acetbulo mediante una osteotoma desde el leon superior hasta acetbulo seguido de un apalancamiento del techo. Complicaciones: rigidez postquirrgica y alteracin del crecimiento acetabular. Ventajas: posibilidad de bilateralidad y no necesita osteosntesis. Osteotoma de Ganz: Es una osteotoma periacetabular de forma cuadrangular y se moviliza el fragmento fijndolo con tornillos canulados. Ventajas: posee gran capacidad de correccin, no cambia el dimetro del canal plvico, la columna posterior permanece intacta y se encuentra escasa osteosntesis que permite movilizacin precoz. Complicaciones: distrofia simptica refleja, parlisis de nervios con secuelas permanentes, necesidad de reintervencin, fracturas intraarticulares, fractura de la columna posterior, sangrado mayor y prdida de fijacin. Osteotoma de chiari: Es una artroplastia de interposicin capsular, que permite un aumento de la superficie de contacto de acetbulo-cabeza, a travs de la medializacin de la cadera. Complicaciones: lesiones neurolgicas del femorocutaneo o citico,

disminucin del tamao del canal del parto en las bilaterales, desmontaje de la osteotoma por hiper o hipocorrecin, dolor en la cadera por la alterada distribucin de cargas, puede persistir el Trendelemburg.

X.

PRONSTICO Y RESULTADOS

Las DCD bilaterales tienen peor pronstico que las monolaterales. Los nios de sexo masculino con luxacin congnita de cadera presentan mayor dificultad para su reduccin y mayor ndice de complicaciones, si se comparan con nias de la misma

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edad, por lo tanto, tiene un peor pronstico y deben ser considerados como un grupo de alto riesgo para su tratamiento.

Entre ms tardo sea el inicio del tratamiento, peores sern los resultados finales del mismo. Si la displasia de cadera no es diagnosticada, se presenta un desarrollo anormal por lo que el nio queda con una cadera displsica. La historia natural de la DDC no tratada es variable, pero mientras ms tiempo dure la displasia o la luxacin, mayor es el compromiso de la cabeza femoral y del desarrollo de la cadera.

Finalmente, cualquier deformidad residual de la articulacin de la cadera originar un mal funcionamiento y se producir un desgaste precoz que conducir a una artrosis. Con el tiempo, la artrosis de cadera puede hacer necesaria una operacin como colocar una prtesis de la articulacin.

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XI.

CONCLUSIONES

La displasia de cadera se debe a una falta en el desarrollo de la cadera que ocurre en el 3 mes de vida intreuterina.

Se afectan todas las estructuras que implica la articulacin de la cadera: acetbulo, cabeza y cuello de fmur, cpsula articular, ligamentos y msculos.

Su etiologa se considera multifactorial porque no hay un factor netamente definido, se postulan causas como los factores genticos, el sexo, factores hormonales, posicionales, etc.

Hay tres grados de presentacin: cadera displsica, cadera subluxada y cadera luxada.

Una de las causas por el que hay diagnsticos tardos es porque esta patologa es difcilmente dolorosa hasta antes de la adolescencia.

Si bien muchas caderas luxables se curan espontneamente, muchas otras progresan a la sub-luxacin y a la luxacin, por eso es importante el diagnostico en los primeros das de vida ya que es la nica prevencin.

A ms tiempo pase el paciente con la luxacin de cadera ms difciles son de tratar, y aun con tratamiento no dejan una cadera normal

El tratamiento busca lograr la reduccin, estabilizacin y anatoma normal de cadera. Se debe educar a los padres de que el tratamiento es prolongado y que no deben retirarle los aparatos, adems los controles continan hasta el cese del crecimiento.

Se prefiere que luego de hallar la prueba de Barlow positiva, se debe proteger al nio con un aparato de abduccin. El tratamiento depender de la edad del nio, gravedad de trastorno, tolerancia a terapias, medicamentos y procedimientos..

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