Desnutricin: Desarrollo Psicomotor

Hernndez N
Publicado en el Libro Enfermedades Digestivas en Nios 2003: 233-239 Revista GASTROHNUP 2003;5(1): 65-71

a desnutricin (DNT) en los primeros aos de vida puede llevar a dficit permanentes en el crecimiento, el desarrollo psicomotor y la capacidad de aprendizaje del nio. Los efectos de la DNT parecen tener consecuencias ms importantes de lo que se crea hace unos aos y esto afecta terriblemente el potencial de desarrollo humano de millones de nios en los pases del tercer mundo. Numerosos estudios experimentales en animales, as como estudios descriptivos y correlacionales en humanos han documentado ampliamente los efectos de la DNT proteicocalrica y dficit de micronutrientes como zinc, hierro y yodo sobre la cognicin y todos los aspectos del desarrollo del nio. A pesar de los numerosos esfuerzos investigativos en la ms reciente dcada, los mecanismos por los cuales la DNT afecta el desarrollo psicomotor del nio an son poco claros. La comprensin de dicha interaccin tiene un gran potencial para ayudarnos a prevenir y tratar estas alteraciones. Una revisin acerca del impacto de la DNT sobre el desarrollo psicomotor en el nio, exige de acuerdo a conceptos contemporneos de neuropsicologa del desarrollo, una mirada simultnea a todos los aspectos del desarrollo incluyendo el nivel de actividad y atencin, el desarrollo motor, cognitivo, el lenguaje y el desarrollo personal-social del nio. La presente revisin tiene varios propsitos: exponer algunos conceptos contemporneos sobre nutricin peditrica y desarrollo psicomotor, resumir los efectos reportados en la literatura que sobre el desarrollo psicomotor tienen los dficit nutricionales, analizar posibles mecanismos de interaccin DNT-desarrollo psicomotor y finalmente identificar factores limitantes de los estudios que examinan esta relacin y las reas en las que se requiere mayores esfuerzos de investigacin. CONCEPTOS CONTEMPORNEOS EN NUTRICIN PEDITRICA La atencin de la investigacin en el campo de la nutricin infantil anteriormente centrada en la identificacin de los requerimientos nutricionales bsicos se ha desviado en los ltimos aos

Nazly Hernndez. Fisioteraputa. Universidad Santiago de Cali. Universidad del Valle. Grupo de Investigacin en Gastroenterologa, Hepatologia y Nutricin Peditrica. GASTROHNUP. Cali, Colombia.

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hacia la identificacin del impacto de los dficit nutricionales sobre el desarrollo del nio y la aparicin de enfermedades degenerativas en la edad adulta. El cambio de enfoque ha llevado a la identificacin de perodos prenatales y postnatales crticos en el desarrollo del sistema nervioso durante los cuales los efectos de dficit nutricionales tempranos son determinantes en los resultados a largo plazo. Esa posibilidad de influenciar el desarrollo ha sido llamada programacin, el trmino se refiere especficamente a procesos en los cuales un estmulo programador por s solo (la nutricin adecuada) produce efectos a largo plazo cuando ste se establece durante un perodo crtico del desarrollo1. Los conceptos de programacin no fueron desarrollados inicialmente en el campo de la nutricin infantil, pero han demostrado su utilidad en el anlisis de procesos de dficit nutricional y su impacto en el desarrollo. Modelos experimentales en ratas han demostrado que la programacin de aspectos como el crecimiento slo es posible con intervencin post-natal, pero los aspectos claves del metabolismo pueden solo ser programados prenatalmente1. Aunque estos resultados en animales experimentales no pueden trasladarse directamente a sujetos humanos, las implicaciones forman parte de los conceptos claves para entender mejor algunos aspectos de los efectos de la nutricin sobre el desarrollo neurolgico. La aplicacin del concepto de programacin a la intervencin en humanos nos llevara a priorizar intervenciones preventivas en los perodos pre y post-natal temprano determinados como crticos para el crecimiento, la prevencin de alteraciones metablicas y el desarrollo global del nio. CONCEPTOS CONTEMPORNEOS SOBRE DESARROLLO PSICOMOTOR DESARROLLO PSICOMOTOR Aunque la definicin de este trmino vara de acuerdo al marco conceptual dominante; la siguiente puede tomarse como una definicin operacional til. Proceso que implica la adquisicin y perfeccionamiento progresivo de conductas como resultado de la maduracin y la interaccin con el medio ambiente2. Tradicionalmente se ha dividido el desarrollo en cinco reas: motriz gruesa, motriz fina o viso-manual, cognitiva, del lenguaje y personalsocial. Las teoras actuales sobre desarrollo refuerzan la naturaleza interactiva de las reas y por tanto deben examinarse en conjunto. 66

CONDUCTAS DEL DESARROLLO El trmino se refiere a las habilidades y capacidades que el nio va adquiriendo de acuerdo a los procesos de maduracin e interaccin con el medio ambiente como resultado de su desarrollo. La identificacin de dichas conductas ha permitido la elaboracin de herramientas de evaluacin del desarrollo para identificar alteraciones en el proceso. Los instrumentos ms utilizados en la evaluacin del desarrollo infantil incluyen pruebas de tamizaje y escalas de desarrollo. TEORAS CONTEMPORNEAS SOBRE DESARROLLO PSICOMOTOR Las primeras descripciones acerca del desarrollo se refieren principalmente al desarrollo motor y fundamentaron la teora dominante durante la primera mitad del siglo XX, la teora neuromaduracionista. Los neuromaduracionistas se basaron en observaciones longitudinales de nios, documentaron la secuencia del desarrollo de conductas motoras y atribuyeron el desarrollo a la maduracin gradual del sistema nervioso central3. La crtica ms importante a esta teora, acerca de la negacin de la interaccin de los factores biolgico y ambiental suscit la aparicin de teoras cognitivas (Teora Piagetiana) que reconocieran ambos aspectos como determinantes del desarrollo del individuo. Las teoras neuromaduracionista y cognitiva eran bsicamente descriptivas por lo cual no consiguieron explicar las conductas del desarrollo en si mismas y menos an el proceso que determina el desarrollo. Las teoras ms recientes sobre desarrollo intentan por tanto llenar esos vacos; dos teoras se destacan durante la ltima dcada del siglo pasado y se mantienen como los postulados ms firmes de acuerdo a investigacin neurobiolgica reciente: la teora de los Sistemas Dinmicos y la teora de la Seleccin de Grupos Neuronales. La teora de los Sistemas Dinmicos plantea que la conducta es el resultado de la interaccin de mltiples subsistemas (motor, cognitivo, control postural, sistema nervioso central, entre otros.) y las condiciones ambientales. El desarrollo es considerado un proceso auto-organizado con una serie de estados de estabilidad-inestabilidad que dan como resultado la aparicin de nuevas conductas. De acuerdo a este postulado, la actividad y la exploracin del nio determinarn la adquisicin de nuevas conductas mientras que el momento del cambio estar determinado por las condiciones ambientales que lo rodean2. La ms reciente teora sobre desarrollo psicomotor es la
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Seleccin de Grupos Neuronales que es apoyada por resultados de investigaciones neurobiolgicas y observaciones conductuales. La teora se basa en tres principios fundamentales: la evolucin anatmica y estructural del cerebro, la experiencia como factor seleccionador de ciertos patrones de respuesta refleja, y la aparicin de mapas o engramas neuronales resultantes de la interaccin estructura-ambiente que originan conductas nicas para cada individuo4. Los dos postulados ms recientes sobre desarrollo psicomotor tienen implicaciones importantes para la intervencin. En primer lugar, la naturaleza interactiva de los subsistemas orgnicos y el medio ambiente enfatiza la importancia de proporcionar programas de intervencin dirigidos a todos los componentes que interactan en el desarrollo. En segundo lugar, la posibilidad de que la plasticidad neuronal sea influenciable a partir del contexto nos sugiere el gran potencial de programas de intervencin implementados en edades tempranas o crticas para el desarrollo. EFECTOS DE LA DESNUTRICIN SOBRE EL DESARROLLO PSICOMOTOR A continuacin se resumen los resultados de numerosas investigaciones en nios con dficit nutricionales y alteraciones del desarrollo psicomotor. Se han incluido dos aspectos adicionales como el nivel de actividad y el nivel de atencin puesto que se consideran muy importantes en todos los procesos de aprendizaje de conductas del desarrollo y muchos de los estudios los han examinado. Posteriormente se examinan los hallazgos sobre las cuatro reas del desarrollo psicomotor: cognitiva, motora, lenguaje y personal-social. Es necesario aclarar que gran parte de la investigacin existente se ha centrado en los dos primeros aspectos quiz debido a la complejidad y a las dificultades en la evaluacin y anlisis de las alteraciones en el lenguaje y el desarrollo personal-social del nio. NIVELDEACTIVIDAD Y NIVELDEATENCIN Estos dos aspectos deben considerarse inicialmente puesto que juegan un rol importante en el desarrollo; la actividad y la atencin son requisitos indispensables para la aparicin de nuevas conductas motoras y cognitivas. Un nio con bajo nivel de actividad carece de inters en el entorno lo que impedir que la curiosidad surja como motor de adquisicin de nuevas conductas. De manera similar un nio con bajo nivel de atencin no podr concentrarse suficientemente en una nueva conducta para su perfeccionamiento y por ende la adquisicin posterior
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de nuevas conductas ms complejas se ver retrasada. El nivel de actividad es un aspecto del desempeo motor que frecuentemente se afecta en el nio con dficit nutricional puesto que ste como estrategia para conservar energa se torna menos activo y curioso5. La falta de curiosidad impedir los procesos de recoleccin, organizacin y creacin de respuestas a la informacin integrada que constituyen la base para el aprendizaje motor y cognitivo6. Un aspecto relacionado con la atencin es la regulacin de los estados sueo-vigilia y la calidad del sueo. Un estudio neurofisiolgico reciente muestra alteraciones en los ciclos de sueo en nios con anemia por dficit de hierro. Los nios con dficit muestran mayor inestabilidad respiratoria, mayor actividad motora, menor estabilizacin y actividad motora y cardiaca menos madura7. La atencin es determinante particularmente en perodos como la lactancia mayor (6-24 meses) donde el nio utiliza ms actividades funcionales que requieren mayores niveles de concentracin para perfeccionar e integrar conductas. DESARROLLO MOTOR Y COGNITIVO El desarrollo cognitivo de los nios con DNT puede verse alterado pero todava es poco claro el rol particular que juega la DNT porque la mayora de los nios desnutridos provienen de contextos pobres y poco estimulantes caractersticas que interactan sobre el resultado final. La investigacin sobre efectos de la DNT usualmente examina ests dos reas de manera conjunta, la razn es que existe una interrelacin en los procesos del desarrollo que las hace inseparables. Como ejemplo de dicha interaccin, el trabajo de Berthental y Campos demuestra que la experiencia motora y no slo la maduracin dirige el desarrollo cognitivo 8. En el nio, el movimiento espontneo es crtico en la adquisicin de una serie de procesos cognitivos importantes. A continuacin se revisa la evidencia ms significativa en modelos animales y humanos sobre los efectos de la DNT proteico-calrica y los dficit de micronutrientes sobre las funciones motora y cognitiva. En estudios experimentales con modelos animales, la DNT proteico-calrica est asociada a retardos en el crecimiento cerebral, con limitacin de la densidad y arborizacin dendrtica. Cuando se presentan estas alteraciones, la utilizacin de suplementos no logra revertir la lesin9. Adicionalmente, se reconocen factores externos como salud, escolaridad de los padres y estimulacin como moduladores de los resultados de suplementos nutricionales en el desarrollo psicomotor. 67

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La mayora de estudios en humanos sobre DNT proteicocalrica reportan dficit cognitivos y emocionales. Factores sociales y econmicos actan como moduladores del impacto del dficit sobre las funciones cognitiva y emocional. La intervencin con suplementos es ms efectiva en la prevencin de alteraciones cognitivas cuando se realiza entre los 18 y 24 meses, y entre mas amplia y prolongada sea la terapia de suplemento mayores posibilidades de revertir la lesin10. Dentro de los efectos sobre el desarrollo motor, las conductas ms reportados en la literatura en nios con dficit de micronutrientes estn relacionadas con el equilibrio y la deambulacin independiente. Las deficiencias de micronutrientes como hierro, yodo y zinc han sido correlacionadas con desviaciones en el desarrollo motor y cognitivo desde los aos 90s11. Ms recientemente, el zinc, un mineral traza se ha sugerido como determinante en la aparicin de dficit en el desarrollo motor, el nivel de actividad y la atencin de nios con DNT. Uno de los dficit de micronutrientes ms reportados en la literatura es la anemia por dficit de hierro. El impacto de la anemia por dficit de hierro sobre el desarrollo psicomotor es importante por tres razones fundamentales: afecta el crecimiento y desarrollo cerebral en un perodo crtico, tiene un rol importante en la mielinizacin y organizacin del Sistema Nervioso Central y cuando ocurre en perodos tempranos la recuperacin de los niveles de hierro es difcil9. En primer lugar, la prevalencia de la anemia por dficit de hierro se da principalmente durante el perodo de 6 a 24 meses durante el cual ocurre un rpido desarrollo cerebral y en parte como consecuencia de esto el desarrollo motor y cognitivo es acelerado tambin. Adicionalmente, existe una teora que seala que el hierro tiene un rol importante en los procesos de mielinizacin y organizacin conductual, particularmente en la maduracin neuronal y de las conexiones sinpticas durante los primeros 2 aos de vida lo que causa reduccin de los tiempos de conduccin central. Finalmente, se ha demostrado la dificultad para recuperar en estos nios cuando la anemia se presenta en perodos tempranos del desarrollo9. Como evidencia adicional, una revisin reciente de Cochrane seala que las deficiencias cognitivas y psicomotoras en nios anmicos menores de 3 aos no mejoran despus de hasta 11 das de suplemento con hierro12. El zinc es importante para el crecimiento celular y la produccin de enzimas necesarias para la sntesis de RNA y DNA13. La estructura y funcin cerebral se ven afectadas por los dficit de zinc y en teora estos causaran mayores 68

daos permanentes en estructura y funcin durante los perodos de rpido desarrollo del sistema nervioso. Los efectos de estas alteraciones estructurales en nios incluyen: disfuncin cerebelar y alteracin de respuestas conductuales y emocionales. La dieta suplementaria con zinc en nios de bajo peso al nacer ha demostrado un efecto sobre el peso y el desarrollo motor de estos nios durante el perodo de lactancia14. Durante los perodos neonatal, lactancia y preescolar se han reportado tres efectos importantes: en crecimiento (peso y talla), en desarrollo motor y en nivel de actividad. Por lo anterior, cuando se consideran los efectos de los dficit de zinc en nios con DNT es fundamental considerar la edad como factor determinante no slo del tipo de dficit sino tambin del grado de compromiso. Las consecuencias del dficit de yodo en la infancia han sido ampliamente documentadas de manera que su prevencin constituye una de las metas ms importantes de organizaciones gubernamentales y nogubernamentales en todo el mundo. Las alteraciones documentadas en las funciones motora y cognitiva van desde el cretinismo hasta retrasos en la adquisicin de conductas motoras gruesas como la deambulacin y disfunciones del movimiento, tambin se han documentado pobre rendimiento escolar, pobre desempeo cognitivo, alteraciones sensoriales, retardo mental, apata y retraso en la adquisicin de conductas verbales15. DESARROLLODELLENGUAJE El desarrollo del lenguaje est ligado a todas las dems reas del desarrollo. Para lograr el potencial de sta rea se consideran varios factores determinantes. En primer lugar, un componente fisiolgico que comprende la aparicin e integracin de reflejos primitivos orales y de una estructura vocalizadora que permitir la produccin de sonidos. En segundo lugar, un componente perceptual que posibilita que el nio reciba los estmulos sonoros y los integre a nivel central. En tercer lugar, un componente cognitivo que le permite relacionar los estmulos y comprender su significado para producir respuestas coherentes. Finalmente es necesario el desarrollo de un componente social que facilite la interaccin y comprensin con los otros individuos y el mundo que lo rodea16. La literatura sobre las consecuencias de la DNT en el desarrollo del lenguaje es incipiente, y no reconoce los factores determinantes del desarrollo normal del lenguaje. Sin embargo, es posible extraer algunas ideas entre lneas de los reportes actuales. La DNT proteico-calrica y los
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dficit de micronutrientes como hierro y zinc estn asociados a cambios conductuales importantes en el nio. El resultado incluye dficit de atencin, bajo nivel de actividad y reactividad. Tales caractersticas pueden interferir con el normal desarrollo del componente social del desarrollo del lenguaje. Adicionalmente, algunos estudios en nios con anemia por dficit de hierro se han demostrado alteraciones de los potenciales auditivos evocados, especficamente de las latencias absolutas y de interfase auditiva. Lo que nos hace suponer que este tipo de dficit interferir con el componente perceptual del lenguaje haciendo difcil la recepcin de estmulos sonoros17 DESARROLLO PERSONAL-SOCIAL El desarrollo del rea personal-social puede analizarse desde diferentes perspectivas como el desarrollo de la personalidad, de las relaciones sociales o de la sexualidad16. Sin embargo, dentro del contexto que interesa a esta revisin se consideran eventos importantes del desarrollo del yo como el desarrollo del vnculo con la madre, la integracin de la imagen corporal, el desarrollo de la autonoma, el sentido de competencia y el desarrollo de la sociabilidad. Cada uno de estos eventos ocurre a diferentes edades del desarrollo del nio y numerosos factores intrnsecos y extrnsecos influyen en su normal desarrollo. El contexto social y la relacin padres-nio, sin embargo, pueden considerarse factores clave en el desarrollo de la personalidad del nio. Uno de los aspectos ms relevantes en el desarrollo de la personalidad es la interaccin padres-nio que comprende una serie de factores como su presencia, el afecto materno y el grado de estimulacin proveda en el ambiente natural del nio. Como un ejemplo; la presencia de la madre ejerce una influencia sobre el nivel de actividad, los nios son ms activos cuando la madre est presente18. De igual manera, la depresin materna o la ausencia de estmulo y afecto en el ambiente del nio estn relacionados con el desarrollo de personalidades inseguras y vnculos ansiosos en el nio19. La DNT proteico-calrica en general ha sido asociada a alta irritabilidad, dependencia, bajo nivel de frustracin, temor, poca curiosidad as como con alteraciones en la motivacin y en la emotividad. Estudios en nios con deficiencia de zinc y anemia por dficit de hierro han demostrado conductas como pobre interaccin con el ambiente, la madre y juego menos activo y atento. Tambin se han reportado conductas particulares en las madres de estos nios, como bajo nivel de participacin y escasa retroalimentacin positiva para con los nios7. Tales
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conductas posiblemente van a tener consecuencias sobre el vnculo, el desarrollo de la autonoma y la sociabilidad del nio. INTERACCIN DESNUTRICIN-DESARROLLO PSICOMOTOR Para realizar este anlisis es necesario tener en mente varios conceptos provenientes de la revisin anterior: Considerando el desarrollo bajo el marco terico de la seleccin de grupos neuronales, la DNT en cualquiera de sus formas tiene el potencial para alterar tanto el componente estructural del sistema nervioso central, como la experiencia motriz y de interaccin general con el ambiente del nio a travs de la alteracin de factores como el nivel de energa, de atencin y actividad. Existen perodos crticos en la vida pre o perinatal en los que un dficit puede marcar la aparicin de un retardo del desarrollo motor y o cognitivo cuya reversibilidad depende de la edad del nio y la intensidad del dficit. La interaccin de reas del desarrollo hace difcil la comprobacin causa-efecto en la mayora de los tipos de dficit. Los cambios fisiolgicos a nivel cerebral llevan a cambios conductuales que retrasan la adquisicin de conductas20. Adems de las consideraciones anteriores, la evidencia demuestra la existencia de factores de riesgo y factores protectivos del proceso de interaccin DNT-desarrollo (Cuadros 1 y 2). El pionero en las propuestas de interaccin DNT-desarrollo psicomotor ha sido Black, quien en un anlisis detallado de estos efectos plantea posibles mecanismos de interaccin dficit de zinc-desarrollo infantil21. Utilizando estas premisas, el mismo autor desarrolla un modelo contextual, congruente con el modelo de sistemas dinmicos y con el modelo de interaccin Cuadro 1. Factores de riesgo
Pobres condiciones socio-econmicas Prematurez Bajo peso al nacer Padres adolescentes Madres soltera Padre ausente Depresin materna Bajo nivel de escolaridad en los padres Problemas psiquitricos en los padres

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Cuadro 2. Factores protectores

Control prenatal adecuado Peso adecuado al nacer Relaciones madre-hijo estables y seguras Presencia del padre Estimulacin adecuada en casa Lactancia materna prolongada (6 meses)

los escolares en cambio si existen herramientas especficas para cada rea. Esta variabilidad en el enfoque y en los instrumentos de medicin hace difcil la comparacin de resultados de intervenciones a largo plazo. AREAS QUE REQUIEREN MAYOR INVESTIGACIN De acuerdo al estado actual de las teoras del desarrollo psicomotor se deben incluir todos los subsistemas y componentes como atencin, motivacin, lenguaje, sensorio para entender mejor su interaccin y los efectos de esta sobre el desarrollo. Para poder establecer una relacin causal DNT-desarrollo es necesario utilizar diseos experimentales ms rigurosos en los estudios con suplementos. Se requiere mayor investigacin neurofisiolgica acerca del rol de los diferentes dficit sobre la estructura y funcin cerebral. Existen indicios actuales de que el dficit leve de zinc es muy frecuente an en nios en pases industrializados, deberan en estos nios examinarse las consecuencias de estos dficit para aclarar el papel individual del dficit en estos casos donde no existe deprivacin en todas las otras reas. En conclusin, la comprensin de la interaccin DNTdesarrollo psicomotor es importante no slo para guiar los esfuerzos investigativos en el rea, si no para el clnico que frecuentemente atiende nios con dficit nutricional en las salas de urgencias. Hasta ahora el personal de salud se preocupa por brindar la terapia de suplemento pero el papel de la familia, el contexto y la estimulacin por ser escasamente comprendido se subestima. La literatura seala que todos estos factores ejercen una gran influencia en la recuperacin de las conductas motoras, cognitivas y del nivel de actividad del nio con dficit nutricional. Una atencin eficiente implicara el seguimiento a largo plazo, y la implementacin de programas de suplementos nutricionales acompaados de educacin a padres para proveer ambientes estimulantes y fortalecer el vnculo emocional. El papel de la prevencin de los dficit nutricionales no puede ser subestimado particularmente cuando se ha demostrado la irreversibilidad de algunos dficit en los perodos crticos de crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central. La prevencin debe incluir lactancia exclusiva hasta los 6 meses, dietas fortificadas post destete, reduccin de pobreza, suplementos de micronutrientes, y educacin a los padres para proveer ambientes
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nutricin-desarrollo cognitivo de E. Pollit, en el que la funcin neuro-psicolgica, el nivel de actividad y el desarrollo motor median la relacin entre dficit de zinc y el desarrollo cognitivo. PROBLEMAS METODOLGICOS EN INVESTIGACIN SOBREDESNUTRICIN-DESARROLLOPSICOMOTOR La interaccin entre DNT y desarrollo motor ha sido ampliamente estudiada pero una serie de problemas metodolgicos y conceptuales ha impedido mayores avances en la demostracin experimental de esta interaccin. A continuacin se describen algunos de los problemas ms comunes. Los estudios que involucran la participacin de nios con DNT implican muchas dificultades ticas y logsticas relacionadas con la proteccin de los sujetos, la necesidad de no privar de tratamiento a nios con DNT, y finalmente las condiciones sociales de los nios que dificultan el logro de buen nivel de control de variables extraas. Por lo anterior, la mayora de los estudios en nios analizan la intervencin nutricional con diseos cuasi-experimentales. La mayora de los nios con problemas nutricionales en pases en desarrollo viven en ambientes problemticos y la combinacin de estos dos factores afecta de manera diferente el desarrollo. Por lo anterior, es muy difcil aislar el papel de la DNT sobre cada rea del desarrollo as como aislar el impacto de los dficit nutricionales individuales. Tpicamente los estudios sobre desarrollo psicomotor y dficit nutricional utilizan como instrumentos para medir el desarrollo escalas de desarrollo infantil. Estas escalas han sido creadas y validadas en poblaciones sanas, generalmente muy diferentes a las reclutadas para el estudio y solo miden el cumplimiento o no de conductas del desarrollo, pero no son sensibles en la identificacin de desviaciones muy leves ni examinan los procesos mentales en la resolucin de problemas. La disponibilidad de instrumentos para evaluar desarrollo en cada edad ha determinado un enfoque integrador, o compartimental del desarrollo. Por ejemplo no existen herramientas para medir desarrollo cognitivo aislado para lactantes, por lo cual se utilizan escalas del desarrollo; para 70

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estimulantes para los nios. BIBLIOGRAFA

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