Psicopatologa de la adiccin Josep Sol Puig Unidad de Patologa Dual, Centro de Atencin a Drogodependencias.

Benito Menni Centro Asistencial en Salud Mental. Sant Boi de Llobregat, Barcelona. ecepcin! Aceptacin! "#$%&$%'(")$%'$%'

*SUM*+ La psicopatologa de la adiccin apunta, en esencia, al estado ,oti-acional ,orboso causado por sustancias psicotropas .dependencias /u,icas0 o co,$por$ta,ientos .dependencias conductuales co,o ludopata 1 otras0. *l n2cleo 3eno,enolgico de la adiccin no es sensopercepti-o .psicosis0, ni a3ecti-o .trastornos del estado de 4ni,o0, ni sustancial,ente cogniti-o! es -oliti-o. *n adicciones, psicopatologa 1 saber popular coinciden en lo /ue b4sica,ente i,porta! el proble,a 51 la solucin5 es la -oluntad. Se re3or,ulan a/u aspectos psicopatolgicos cla-e co,o la ,oti-acin 1 la accin, la percepcin 1 las necesidades 6u,anas b4sicas, la intencin 1 la e-itacin, el 3unciona,iento consciente 1 el i,plcito, o la solucin de proble,as 1 la clari3icacin. Se abordan nue-os conceptos psicopatolgicos co,o inconsistencia ,oti-acional, autocat4lisis patgena o atractor(pauta de orden. La psicopatologa de las adicciones per,ite identi3icar tres 3actores de ca,bio! acti-acin de recursos, inter-enciones espec3icas de trastorno 1 elaboracin de con3lictos. *l conoci,iento de esta psicopatologa espec3ica 1 no-edosa per,ite la ,e7or apro8i,acin posible al trata,iento de las adicciones. Palabras cla-e Psicopatologa, adiccin, ,oti-acin, -olicin.

M9:;<AC;=+ > ACC;=+ Un campo poco conocido por los mdicos y sin embargo bien asentado en psicopatologa es el de las teoras sobre las expectativas y valoraciones que tienen los individuos y la relacin con su comportamiento. En el contexto teraputico es fcil ver tanto actos problemticos que emanan con total voluntariedad de la persona que los genera, como tambin conductas de evitacin, algunas de ellas no deseadas en absoluto, como es el caso de las generadas por sentimientos de angustia. Ric ard !a"arus, en #$$# sent que las emociones resultan de la interaccin entre dos procesos valorativos, la apreciacin primaria y la secundaria. El proceso de

apreciacin primario valora las situaciones seg%n lo que signifiquen para las motivaciones actuales, y el proceso de apreciacin secundario valora asta qu punto se estar a la altura de dic as situaciones y las emociones concernidas. !a apreciacin secundaria remite claramente a la autoeficacia en el sentido de &lbert 'andura, es decir, a la confian"a en s mismo. (ase que estamos de lleno en el campo de la expectancia)valor, pues la apreciacin primaria de R. !a"arus alude a la valoracin y la apreciacin secundaria a las expectativas. En clnica est claro que valorarse, tener esperan"a, sentirse motivado y confiado en s mismo es el me*or contrapeso al dficit de autoestima, a sentirse desmotivado y a tener expectativas patgenas como el miedo al miedo, tan tpico de las crisis de angustia y otros trastornos de ansiedad. + esto vale tanto para comportamientos voluntarios como para los no deseados por patolgicos. El valor que damos a las cosas correlaciona con lo motivados que estamos para alcan"arlas, la esperan"a que ponemos en ello correlaciona tambin con la confian"a que tengamos en conseguirlo. (olviendo a la ansiedad, cuanto ms aya madurado la intencin de un agorafbico por superarse, ms rendimiento le sacar a la terapia de exposicin. Es ms, en clnica vemos pacientes ansiosos que en un momento dado muestran tal determinacin en el propsito de superar su miedo, que lo consiguen sin necesidad de someterse formalmente a dic a terapia, ellos mismos se autoayudan. -ue la intencin de curarse madure a propsito firme de no seguir evitando ms es la conditio sine qua non para que una intervencin teraputica d resultados en patologa ansiosa. En las etapas en que las intenciones acia la salud se concretan fatigosamente en propsitos es fcil que otras intenciones intrusivas interfieran .evitar afrontar, p. e*.. asta el punto de interrumpir e incluso abortar la motivacin positiva en ciernes. /ero es en el campo de las adicciones donde ms claramente se observa el n%cleo fenomenolgico tanto de la enfer)medad cuanto de la recuperacin de la salud. /uede denominarse e*e motivacional e incluye 01 las necesidades umanas bsicas, que nos mueven a satisfacerlas, ii1 por tanto, las motivaciones respectivas, efectoras de la satisfaccin de dic as necesidades, iii1 la volicin resultante, que a su ve" incluye intenciones que maduran a propsitos y que finalmente devienen decisiones, y iv1 la accin y su falta, esto es, tambin la no actuacin u omisin. Un esquema conocido y siempre %til para la comprensin psicopatolgica del fenmeno de la adiccin es el tringulo de las tres 2, sustancia, su*eto, situacin, que se muestra en la figura #.

&unque en clnica sea indispensable identificar cada sustancia de abuso . es obvio que no es lo mismo ser adicto al t o al caf que a otros psicoestimulantes como la nicotina o la cocana, o a depresores centrales como alco ol y erona., en psicopatologa el foco de la atencin a de recaer necesariamente en el su*eto y su entorno, muy especialmente en el primero de ambos. &s, y en aras de una comprensin verdaderamente psicopatolgica de las adicciones, dentro del factor su*eto debe diferenciarse entre estado motivacional y personalidad. En esta lnea, lo que caracteri"a psicopatolgicamente al fenmeno adictivo es lo que puede denominarse estado motivacional disociado y personalidad narcsica. En psicopatologa es preferible dic o ad*etivo al usual 3narcisista4 por tres ra"ones5 precisamente por ser ms inespecfico .va ms all del trastorno narcisista de la personalidad 6728)0()9R1., por acercarse a la idea general de personalidad psicoptica, y al mismo tiempo porque se logra conservar as la alusin a los rasgos de impulsividad y prepotencia que fenomenolgicamente se atribuyen a un segmento poblacional considerado representativo de quienes sufren adicciones 6figura :1.

;on estado motivacional disociado, en fin, se alude al force*eo permanente entre la motivacin por sanar, esto es, por <de*arlo= y cambiar, y la contramotivacin, o sea <seguir= y no cambiar 6el <ms de lo mismo= de >at"la?ic@, #$AA1, tambin expresado como actitudes de consumo, de la calle u otras perfrasis, siendo la terminologa ms tcnica y benvola la de 3precontemplacin4, introducida por /roc as@a y 7i;lemente en #$BB. 2e ace as abstraccin del factor sustancia o sustancias, lo que permite situar en el primer plano de la atencin psicopatolgica a los dos componentes del su*eto que van a determinar su esfuer"o por sanar y, eventualmente, por conseguir la abstinencia estable5 la motivacin del adicto, disociada por el conflicto entre consumo y abstinencia, y su personalidad, que aunque no tenga porqu recibir un diagnstico concreto de trastorno de la misma . lmite, narcisista, antisocial, etc.. s que probablemente va a mostrar un perfil de rasgos y actitudes en el sentido de la desadaptacin. El entorno, adems, tambin suele aparecer como factor de precipitacin y perpetuacin de la enfermedad adictiva. 2in embargo, en el vrtice del tringulo de las dependencias slo cabe ubicar al factor principal5 la motivacin. El campo volitivo del su*eto, parasitado por la adiccin, muestra el tira y aflo*a entre seguir con el consumo y abandonarlo resistindose al mismo. !a relevancia de la motivacin es tal que constituye sin duda el principal ob*etivo de la psicopatologa de la adiccin. /or eso vale la pena profundi"ar en la fenomenologa de la esfera motivacional. 7esbro"ados los obstculos volitivos que puedan surgir ante el acarreador del trastorno adictivo y, por tanto, de un estado de disociacin motivacional, ser factible que entren en *uego intenciones constructivas, propsitos personales y acciones sostenidas capaces de generar cambios de alcance en el su*eto.

La adiccin es un trastorno persistente de la ,oti-acin 9odo psiquiatra, y qui" todo mdico, debera conocer la psicopatologa de la motivacin y sus %ltimos desarrollos, que ocupan un lugar central en el mbito cotidiano, sanitario e incluso umanista, tal como demuestra, p. e*., CDrgen Eabermas y su filosofa de la accin. !a motivacin, por su importancia, debera entrar a formar parte del mbito de traba*o de la metodologa cognitivo)conductual y en general de todos los tratamientos psicosociales. 7esde la perspectiva de la psicopatologa de la motivacin, la accin umana equivale a la praxis resultante de una secuencia motivacional previa, ec a de vagas intenciones al principio, resultantes a su ve" del *uego entre deseos y temores que el proceso de eleccin y decisin permite, que eventualmente va cobrando fuer"a volitiva asta perfilarse como propsito claro, y que finalmente aboca al actoFaccinFactuacin 6u omisin1 y a su valoracin. El filsofo mencionado contribuy al traba*o de uno de los ms destacados psiclogos alemanes del pasado siglo, Eec@ ausen, quien en la dcada de los <BG teori" e investig empricamente lo que design como <modelo del Rubicn=. &lude a que, en los albores de nuestra era, Culio ;sar acamp sus tropas ms ac del ro Rubicn, que le separaba de su camino acia la luc a por acerse con el poder en Roma. ;uando ubo disipa)do sus dudas y vacilaciones, cru" el ro, <pas el Rubicn=, en expresin desde entonces utili"ada. /asar el Rubicn, decidir despus de dudar, conlleva por tanto una fase previa, reflexiva, en la que de)liberamos, sopesamos, es decir, ponderamos an elos y temores en sus pros y contras, de forma que van originndose as determinadas intenciones que poco a poco adquieren fuer"a volitiva asta tomar cuerpo en propsitos y decisiones. Esta fuer"a de voluntad, la intensidad volitiva, es el producto del grado de deseabilidad del ob*etivo perseguido y de su reali"abilidad esperable. ;uanto ms pesan ambos factores del producto, ms robusta es la probabilidad de alcan"ar la meta. 2i sta es muy deseable pero falta la confian"a en uno mismo para conseguirla .es el caso de quien quiere superar una agorafobia, p. e*.., entonces el psicopatlogo, en su praxis teraputica, deber alentar las expectativas de autoeficacia precisamente para aumentar el sentimiento de reali"abilidad del propsito, la creciente fuer"a de voluntad permitir encarar entonces experiencias correctoras que sean exitosas, lo que a su ve" alimentar las expectativas positivas y, por tanto, la autoconfian"a, al final del proceso, el paciente abr superado sus temores patolgicos5 abr pasado su Rubicn. Es lo que, bastantes veces sin que el profesional sea muy consciente de ello, se ace a lo largo de un buen tratamiento mdico o psicolgico. El tratamiento, por tanto, no slo puede ayudar a que un paciente sienta una meta como ms reali"able. Esta perspectiva vivencial tambin le puede ayudar a que la sienta ms claramente deseable. 2on los casos en los que el paciente desea, en un e*emplo de adiccin de masas, la salud y al mismo tiempo desea seguir fumando tabaco. Eay a intenciones contrapuestas que no permiten que se forme un propsito duradero en el tiempo como vector resultante. El psicopatlogo deber plantear, en tales

casos, una labor de clarificacin motivacional5 se traba*a ms ac del Rubicn, tomndose conciencia de deseos y temores en conflicto en aras de elegir y decidir de la manera ms clara posible, de abrigar intenciones lo ms unvocas posible. 7e lo que se trata en general es, por lo tanto, de de) terminar en qu lugar de la secuencia motivacin)accin se alla el paciente, es decir, si la atencin psicopatolgica y teraputica debe dirigirse ms ac o ms all del Rubicn. 2i el paciente, en relacin a los ob*etivos teraputicos, bara*a motivos contrapuestos e intenciones poco claras, entonces lo indicado es, ante todo, permanecer ms ac, en el terreno de la reflexin. /ero en presencia de ob*etivos unvocamente deseados por el paciente y compartidos por el psicopatlogo, y en que lo que falla son las expectativas de llevarlos a cabo, entonces ay que moverse ms all del Rubicn, en el terreno de la accin. !o normal es que los pacientes se nos presenten con problemas en ambas orillas del Rubicn, es decir, que no se aclaren o se aclaren poco en su motivacin y que tengan carencias en la confian"a en ellos mismos al emprender la accin. /or tanto, para la mayora de enfermos ser %til ayudarles tanto con la clarificacin de lo que les mueve a actuar o se lo impide, o sea la clarificacin motivacional, cuanto con la solucin de los problemas que se topan cuando tratan de reali"ar sus propsitos. /ara unos ser ms importante traba*ar ba*o la perspectiva motivacional, y para otros ba*o la perspectiva de dominar los problemas que surgen cuando se entra en accin. Ho sern pocos los que se beneficiarn del traba*o en doble perspectiva, seg%n una primera fase ms centrada en la reflexin y una segunda fase alrededor de la reali"acin y la superacin de obstculos. El ideal integracionista es precisamente ste5 el psicopatlogo eficiente debera ser capa" de atender con competencia tcnica ambos tipos de dificultades. 7ebera aunar las capacidades deliberativas que nadie niega a psicodinmicos y umanistas y las capacidades resolutivas que an situado lo cognitivo)conductual como lugar de referencia en tratamiento psicosocial. En este sentido, el eclecticismo tcnico por lo visto mayoritario no es suficiente5 ay que lograr una base terica integradora, y sta slo la puede ofrecer la psicopatologa. 7e lo contrario, mdicos y psiclogos continuarn instalados en el sesgo reduccionista de sus respectivos aprendi"a*es de escuela.

PS;C9PA:9L9?@A > +*U 9;9L9?@A El funcionamiento mental proviene de la comple*sima interaccin excitatoria de grupos neurales. Irandes neurobilogos actuales como Ierald Edelman as nos lo pretenden demostrar, y oy da es imposible pensar en una teori"acin psicopatolgica que no parta de dic a realidad y que no intente anclar sus explicaciones en la neurobiologa, a pesar del carcter sin duda especulativo de tal empresa. En este sentido, se abla oy da de conceptos tales como atractor .en el sentido de la dinmica de sistemas., como posible sustrato neural .en el sentido de los grupos

neuronales del mencionado Edelman. de lo que en psicologa cognitiva se conoce como esquema. 2e propone la existencia no slo de esquemas cognitivos, sino tambin emocionales, motivacionales, relacionales y conductuales. Eablamos de esquemas gracias a nuestra capacidad de abstraer al lmite los distintos fenmenos pertenecientes a los campos citados, asta llegar a las pautas repetitivas, las invariantes, que caracteri"an a las personas, tanto desde el punto de vista genrico .el discurso psiquitrico. como de comprensin del individuo y, por tanto, psicopatolgico. !a apuesta de la psicopatologa moderna es la de imaginar que all en lo ms profundo de constructos como atractor o esquema se vislumbran circuitos de neuronas en accin. &s, los esquemas que ay en la base de nuestras experiencias y nuestras conductas descansan en los atractores, es decir, aquellos grupos neuronales que alcan"an un predominio relativo sobre los dems asta determinar el funcionamiento psquico. !os distintos esquemasFatractores interaccionan espontneamente entre s ora excitndose ora in ibindose. 9odo buen tratamiento consiste, precisamente, en saber ver este inter*uego e intervenir de tal manera que resulten favorecidos los esquemas sanos, adaptativos, y obstaculi"ados los desadaptativos, patolgicos. 7igamos, en fin, que un importante referente de estos aspectos es la obra de >illiam /o?ers, un ingeniero de sistemas, fsico y astrnomo que aport valiosas iptesis de control de sistemas a la biologa y psicologa. Eay que aJadir que la investigacin con modelos animales tambin intenta dilucidar el efecto motivacional imputable al sndrome de abstinencia, el ansia de consumir 6craving1 y la abstinencia protrada. Ieorge Koob, en alco olismo, a introducido el concepto de alostasis por el que el abuso de la sustancia psicotropa modifica los circuitos cerebrales de la recompensa tendiendo acia un nuevo equilibrio que va ms all del de la omeostasis fisiolgica. 2e abla entonces de mecanismos neroqumicos especficos en circuitos cerebrales concretos e implicados en la recompensa y el estrs, y de que stos van siendo ob*eto de desregulacin a medida que evoluciona la dependencia. El sistema cerebral de recompensa implicado en modelos murinos de alco olismo comprende elementos clave del crtex prefrontal, de la amgdala basolateral y del n%cleo acc%mbens. 8%ltiples neurotransmisores convergen en esta amgdala extendida, los cuales se desregulan al desarrollarse la adiccin al alco ol. 2on el cido gamaaminobutrico, los pptidos opioides, el glutamato, la serotonina y la dopamina. & este sistema de recompensa se une el sistema del estrs, y ambos dan lugar al estado alosttico que parece caracteri"ar al alco olismo y dems adicciones. En este sentido, la dependencia altera las concentraciones del factor liberador de corticotropina y del neuropptido +, con lo que los mecanismos antiestrs quedan comprometidos. 2on estos cambios en los sistemas de recompensa y de estrs los que parecen estar en la base de la estabilidad ednica en un estado alosttico, concebido como opuesto al omeosttico y que lo rebasa. 2on tales alteraciones las que parecen estar en la base de la vulnerabilidad y de las recadas en los alco licos en recuperacin y en general en los enfermos por trastornos

adictivos. El alosttico es un modelo traslacional de animal a umano que pretende integrar la neuroadaptacin producida por ingesta crnica de alco ol en todos los niveles de los sistemas motivacionales cerebrales5 gentico, molecular, celular y de proyecciones 6neurocircuitos1. En estado adictivo, tanto el individuo animal de un diseJo experimental cuanto la persona umana enferma tienden a recaer y a presentar disfunciones corporales y conductuales5 no logran controlar el consumo compulsivo y pierden, visiblemente, elementos del repertorio operativo y relacional. &dems, el fenmeno de la abstinencia, si bien no es definitorio de la adiccin . recurdese que el meollo de la dependencia es la b%squeda y uso del ob*eto del que se depende, sea una o unas sustancias o bien una o unas conductas especficas 6*uego o internet, p. e*.1., s lo suele ser de la recada. &s, la deprivacin 6abstinencia1 suele conllevar disfuncin fisiolgica y afecto negativo. /ero son los aspectos emocionales de la abstinencia los que suelen demostrar ser determinantes en el ansia 6craving1 de consumir, puesto que los signos y sntomas fsicos abstinenciales se sabe que no correlacionan muy intensamente con las recadas. 7e ec o, los enfermos adictos inicialmente motivados admiten que pueden llegar a tole)rar el malestar fsico de deprivacin y en cambio reconocen mayor dificultad en resistir aspectos emocionales negativos durante el periodo de recuperacin. !a alostasis indica que la estabilidad acaba por tener que mantenerse fuera de los lmites omeostticos mediante variaciones del medio interno destinadas a que las demandas del entorno enca*en. + es as como los adictos siguen consumiendo sustancias para mantener su estado psicolgicoFafectivo dentro de lmites percibidos como omeostticos pero que no lo son. !a alostasis alude entonces a un nuevo equilibrio ms all de la omeostasis previa pero que intenta remediarla. En relacin al distrs por alco ol, ya se a dic o que son dos los neuropptidos implicados5 el factor de liberacin de la corticotropina, asociado a una mayor respuesta de estrs y a afecto negativo, y el neuropptido +, el cual muestra propiedades ansiolticas. Eiptesis actuales defienden la idea de que es precisamente la desregulacin de ambos sistemas neuropptidos lo que est en la base motivacional de la b%squeda de sustancias como alco ol, lo cual equivale a decir que estara en la base de la dependencia misma. !os incrementos en la actividad del factor de liberacin de corticotropina contribuyen al estado afectivo negativo que tanto correlaciona con la abstinencia de alco ol u otras sustancias. &l mismo tiempo, el neuropptido + muestra un papel determinante en el efecto ansioltico de un depresor central como es el alco ol. 2eg%n la investigacin actual, sera ste uno de los componentes motivacionales bsicos de la recibida. 7igamos, para terminar, que en los %ltimos estudios genticos se sugiere la implicacin de los genes encargados de codificar a cuantos elementos neuroqumicos interact%an en los circuitos cerebrales del estrs y de la recompensa y que estn en la base de la vulnerabilidad a la adiccin. 9ambin parecen aberse identificado las molculas que intervienen como

factores de transduccin y transcripcin en la desregulacin de la recompensa que la dependencia induce. !os estudios de neuroimagen, por su parte, estn revelando la existencia de neurocircuitos implicados en intoxicacin aguda, dependencia crnica de sustancias y vulnerabilidad a la recada. En el momento presente de la investigacin cientfica, todo apunta a que las bases neurobiolgicas de la motivacin se allan daJadas en el afectado, con un sistema cerebral de recompensa comprometido, un sistema de estrs sobreactivado y un crtex orbitofrontal y prefrontal funcionalmente alterado. 9odava no se dispone de marcador biolgico alguno para los trastornos adictivos, pero en los datos neurobiolgicos actuales parecen vislumbrarse desarrollos prometedores tanto desde la vertiente diagnstica como teraputica.

+*C*S;DAD*S AUMA+AS BBS;CAS 2e debe a &bra am 8aslo? la lista ms conocida de necesidades propias del ser umano. ;omo se sabe, su *erarqua de necesidades, que propuso ace ms de sesenta aJos en <Una teora de la motivacin umana=, suele ilustrarse 6figura L1 como una pirmide consistente en cinco niveles, con las necesidades ms primitivas en la base y otras necesidades gradualmente ms sofisticadas en estratos superiores. !a seleccin de estas necesidades no fisiolgicas fue criticada por demasiado sub*etiva. 9ambin es discutible el concepto que subyace a la *erarqua maslo?iana, por el que las necesidades superiores nunca entran en *uego sin que antes ayan sido completamente satisfec as las inferiores. 2e a criticado este concepto simplemente porque no siempre es as. !a tercera crtica que recibi 8aslo? es que su teori"acin parti del ser umano en toda su plenitud .estudi a personas e*emplares de su tiempo, como &lbert Einstein o Eleanor Roosevelt., siendo por tanto algo a*ena a la persona doliente. 2orprende la extrema rude"a con que lleg a expresarlo tardamente, por e*emplo en un texto menor, de #$BM 68otivation and personality15 <el estudio de especmenes co*os 6crippled1, ac acosos 6stunted1, inmaduros y enfermos slo puede ofrecer una psicologa co*a y una filosofa tambin co*a=.

!a figura L ilustra la pirmide *errquica de necesidades umanas bsicas de 8aslo?, con cinco niveles y veintioc o tems especificados. !a aportacin de 8aslo? sigue siendo considerada clsica porque reconoce algo fundamental en la condicin umana5 el espritu de superacin. + esto es algo que las personas en recuperacin de su enfermedad adictiva eventualmente protagoni"an. ;uando logran sumar das, meses y aJos de salud recuperada irradian bienestar e inspiracin en quienes les rodean. En las primeras fases de la desintoxicacin, suelen ser las necesidades fisiolgicas de sueJo y nutricin las que deben ser satisfec as. Recurdese la denominada anemia del alco lico, que no es ms que dficit de emates y falta de ierro por la malabsorcin intestinal y la desnutricin imputables a la gastroenteropata enlica, que en mayor o menor grado siempre est a independientemente que exista o no afectacin eptica, con abstinencia de alco ol y alimentacin suele resolverse. !as siete necesidades de seguridad 6corporal, de empleo, de recursos, de tica, de salud, de familia y de propiedad1 en el segundo nivel tambin suelen allarse escasamente satisfec as en la enfermedad adictiva y suelen requerir ayuda tcnica. 9ambin las del tercer nivel, amorosas y de grupo primario de pertenencia 6amistad, familia, intimidad sentimental y sexual1, requieren ser afrontadas en el periodo de des abituacin y re abilitacin, as como las del cuarto nivel, de estima 6autoestima, confian"a, consecuciones y logros, respeto porFde los dems1. El quinto nivel del diagrama maslo?iano es el que populari" ace dcadas el concepto de autorreali"acin 6moralidad, creatividad, espontaneidad, solucin de problemas, falta de pre*uicios y aceptacin de los ec os1, y es evidente que en la prctica abla de unas necesidades umanas que acaban siendo el gran propulsor motivacional de los adictos plenamente re abilitados.

Ntra fuente clave de la psicopatologa de la adiccin es 2eymour Epstein y su visin de las necesidades bsicas de los umanos. Es autor de un inventario de pensamiento constructivo, que pretende evaluar la llamada inteligencia experiencial, similar a la conocida como inteligencia emocional, y es tambin conocido por aber desarrollado un modelo de s mismo 6self1 cognitivo)experiencial, debindose entender el segundo trmino del binomio como que engloba lo emocional y lo relacional. Es obvio, pues, el punto de partida integrador de Epstein, considerado prctico porque slo tiene en cuenta cuatro necesidades umanas bsicas5 O !a necesidad de control y orientacin. O !a necesidad de obtener placer y evitar displacer. O !a necesidad de apego y vinculacin. O !a necesidad de aumentar y proteger la autoestima. Nbsrvese cmo en psicopatologa es obligado relegar al segundo puesto el principio com%n a la teora psicodinmica . ec a abstraccin del instinto de muerte freudianoF@leiniano. y a la del aprendi"a*e5 refuer"o positivoFrefuer"o negativo suele correlacionar con placerFdisplacer. !a psicopatologa, al contrario del psicoanlisis, no se fundamenta en el pansexualismo como primado ednico. !a psicopatologa al"a como primera necesidad umana bsica la necesidad de controlar y orientarse, y en este sentido conecta le*anamente con escuelas psicolgicas de inspiracin umanista y experiencial, cuyos contenidos ay que reconocer que se allan muy presentes en bastantes terapias de apoyo y en no pocas psicoterapias en principio tenidas como cognitivas o psicodinmicas. & partir de estas cuatro necesidades umanas bsicas parece poder cubrirse la mayora de las principales eventualidades que puedan surgir en el campo vivencial de los pacientes. 2i en un momento dado ubiera que aJadir una o ms necesidades umanas bsicas .p. e*. la necesidad de moverse o de *ugar en los niJos., no por ello se resentira la teora. !a psicopatologa considera que los esquemas motivacionales se desarrollan para satisfacer y proteger las necesidades umanas, determinando los ob*etivos de la actividad psquica. /ara asegurar su buen funcionamiento estos procesos se regulan seg%n el principio de co erencia o consistencia. &l respecto puede inferirse una inconsistencia externa, que es la no satisfaccin de las necesidades por causa del entorno y que permite ablar de una psicopatologa relacional, y una inconsistencia interna, que es su obstaculi"acin por causas propias de la persona y que permite ablar de una psicopatologa individual. # necesidades b4sicas de S. *pstein 7e#. control 1 orientacin.

7e:. obtener placer y e-itar displacer. 7eL. apego y -inculacin. 7eP. au,entar y proteger la autoesti,a.

!a motivacin, como instancia efectora de la satisfaccin de las necesidades, se vale de las funciones y capacidades que caracteri"an al aparato psquico5 accin, cognicin, emocin, relacin... 2u importancia es tal que algunas de ellas an sido adoptadas como e*e conceptual de escuela psicolgica5 la cognicin por la psicoterapia cognitiva, la accin por la psicoterapia conductual, la relacin por las psicoterapias dinmicas e interpersonal, y el afecto por las psicoterapias umanistas y experienciales. /ero faltaba la percepcin, y fue >illiam /o?ers 6#$$:1 quien se erigi en valedor de la percepcin como funcin mental axial, encruci*ada sin la qual las dems no seran posibles .nihil est in intellectu quod prius non fuerit in sensu. y que contribuye a explicar el ser umano como un todo en interaccin con los dems y el medio ambiente .alopercepcin. y tambin consigo mismo .autopercepcin.. 2iendo as que para la escuela conductual el comportamiento es lo nuclear, para la cognitiva lo es la cognicin, y para la psicodinmica o la umanista lo es la esfera afectivo) relacional, para la psicopatologa todos estos mbitos clave an de ser considerados con*untamente, pudiendo ser la percepcin .pero no siempre ni exclusivamente. el ilo conductor. &l respecto, ay que conceder que en el da a da clnico se vuelve una y otra ve" a cmo ve las cosas el paciente, y que en toda relacin teraputica es fundamental el modo en que ambos interlocutores se perciben mutuamente. -ue la perspectiva fenomenolgica del da a da destaque la percepcin algo por encima del resto de funciones psquicas es seJal de que con ello se intenta privilegiar lo concreto)sensorial y lo neurobiolgico por encima de lo metapsicolgico. 2in que por ello quede relegada la inferencia abstracta, tan cara a la reflexin psicopatolgica5 el trmino insight resulta prctico porque significa a la ve" introspeccin y mirar dentro de las cosas. & la funcin perceptiva no slo la acen posible los rganos de los sentidos, sino tambin la conciencia. ;omo es sabido, esta percepcin en sentido amplio es la apercepcin de los filsofos, que a su ve" no desdeJa recientes desarrollos constructivistas5 es a la ve" recepcin sensorial y construccin de realidad. !a motivacin como sistema efector de las necesidades umanas bsicas se vale de cuantas funciones y capacidades posee el psiquismo, de las cuales slo emos mencionado algunas. Entre ellas, la auto y alopercepcin ace las veces de un autntico rgano de los sentidos de dic o sistema, lo que le confiere un primado fenomenolgico qui" no suficientemente reconocido en la literatura, pero que destaca en la prctica clnica cotidiana. En la relacin mdico)enfermo, la auto y alopercepcin correlaciona con la auto)relacin del esquema siguiente, debido a 7avid

Nrlins@y 6#$$P1 y que da idea de la comple*idad de dic a dada. En esquema, el modelo genrico de Nrlins@y identifica seis elementos fundamentales en toda relacin paciente)terapeuta5 #. El compromiso o contrato teraputico5 en el tratamiento, aspectos formales como el rol de paciente y terapeuta an de estar explcitamente claros de antemano. :. !as medidas teraputicas5 constituyen los aspectos tcnicos e incluyen la presentacin que da el paciente de sus problemas, su cooperacin, y las in)ferencias e intervenciones del terapeuta. L. !a relacin teraputica, es decir, el aspecto relacional. P. El aspecto intrapersonal5 cmo se relaciona el paciente consigo mismo durante la terapia 6autopercepcin, autorrelacionalidad, self-relatedness1. El terapeuta debiera autopercibirse ms, por supuesto5 su obligacin profesional es alcan"ar la mayor autorrelacionalidad posible. Q. El aspecto clnico, o sea los efectos ms inmediatos del tratamiento5 comprensin e introspeccin, catarsis, sensacin de me*ora o de dificultad, etc., por parte del paciente, y tambin lo experimentado por el terapeuta, como su mayor o menor satisfaccin profesional, su cercana o distanciamiento emocional, etc. A. El aspecto temporal5 una relacin mdico)enfermo suele ser un proceso secuencial en las consultas, e incluye interacciones y acontecimientos de significacin sub*etiva, tanto para el paciente como para el terapeuta. El encuentro clnico entre el terapeuta y el enfermo portador de trastornos adictivos se caracteri"a por una comple*idad que el esquema de Nrlins@y intenta refle*ar 6figura P1. !a sociedad, con su cultura y sus subculturas, sus valores y contravalores, sus instituciones y sus grupos marginales, es el marco de dic o encuentro. Ractores como los distintos interlocutores de la red social del paciente, su adaptabilidad, el compromiso teraputico que pueda desarrollar, la calidad y cantidad de las intervenciones y abilidades del equipo teraputico, sus actitudes de eficacia y profesionalidad, por no ablar de cmo se adapta el paciente al sistema asistencial y a la vida cotidiana y, en fin, los resultados a largo pla"o, son slo algunos elementos clave de un proceso todo menos que fcil.

!as cuatro necesidades umanas bsicas de 2eymour Epstein . necesidad de control y orientacin, necesidad de obtener placer y evitar displacer, necesidad de apego y vinculacin, y necesidad de aumentar y proteger la autoestima. cubren, pues, prcticamente todas las posibilidades que puedan surgir en el da a da de los pacientes. 2i los esquemas motivacionales estn a para se satisfagan y se prote*an las necesidades umanas, entonces los ob*etivos de la actividad psquica allan su determinacin, en %ltima instancia, en una o varias de las necesidades postuladas. !os trastornos adictivos no cancelan el primado de las necesidades umanas bsicas y de la motivacin como su dispositivo efector. 8s bien parasitan su funcionamiento, a costa, claro

est, del ospedante. 2urge as una simbiosis asimtrica, por la cual se conserva el sistema de necesidades y motivaciones propias de la condicin umana, pero con un novum aJadido, sumado a la persona .es lo que significa adicto. Resulta a la ve" extraJo y est tambin literalmente incorporado al individuo, seg%n un equilibrio interno equivalente y al mismo tiempo diferenciado, con la cualidad neurobiolgica de ser quasi) omeosttico y al mismo tiempo describible como alosttico, pero que sobre todo alude a la a veces trgica indisolubilidad adicto)sustancia. /or tanto, es evidente que los procesos del sistema necesidades)motivacin tambin se regulan seg%n el principio de co erencia o consistencia en personas con trastornos adictivos. 9ambin aqu, la inconsistencia externa provendr de la no satisfaccin de las necesidades en relacin al entorno, y la inconsistencia interna por los obstculos y barreras que la persona afectada pueda interponer. !o que tambin est claro es que quien acarrea dependencias de sustancias o de conductas adictivas aque*a una intensa y extensa psicopatologa relacional e individual, con sufrimiento del su*eto y de quienes le rodean.

LA +*?AC;=+ > L9 ;MPL@C;:9 2iempre en trminos de psicopatologa actual, la principal fuente de inconsistencia interna son los esquemas motivacionales de evitacin. 2urgen como proteccin ante la amena"a de que las necesidades umanas bsicas resulten lesionadas. ;uanto ms aya podido ser vulnerado un individuo en estas necesidades, tanto ms dirigir su campo vivencial al ob*etivo de blindarse y evitar nuevas lesiones. 2i, p. e*., la necesidad de apego resulta lesionada, suele desarrollarse un estilo evitativo de vinculacin. Entonces situaciones relevantes para dic a necesidad activan al mismo tiempo esquemas de aproximacin dbilmente desarrollados, o sea conatos intencionales, y esquemas de evitacin fuertemente desarrollados. Sstos in iben a los primeros, y como resultado se bloquean las experiencias destinadas a satisfacer la necesidad de vincularse. Este tipo de necesidades quedan permanentemente activadas precisamente por no satisfacerse nunca. !as tendencias contrapuestas de aproximacin y evitacin quedan trabadas en un esquema de activacinFexcitacin neuronal persistente, que se autoperpet%a5 es el conflicto. 2u activacin es fuente de inconsistencia psquica y constituye otro e*emplo de la asimilacin de conceptos neurobiolgicos que la psicopatologa moderna debe proponer. !os esquemas de evitacin 6co1determinan los comportamientos y las cogniciones. 7e las que son evitadas no suele tenerse conciencia, ya que, tal como parece aber demostrado la investigacin de las disonancias cognitivas, la conciencia tolera poco la inconsistencia. ;ontenidos poco consistentes con lo que ya ay en la conciencia no tienen acceso a ella5 el e*emplo llamativo es la negacin, tan ubicua entre los seres umanos. /or ello si ay intensa evitacin, de sus ob*etivos tampoco se suele tener

conciencia5 de lo contrario, al evitar se tendra conciencia de lo que se evita. /or consiguiente, suele ocurrir que las personas no sean conscientes de elementos importantes que las determinan. Es en este punto donde la psicopatologa actual pueda qui" integrar la palabra <maldita= represin, entendida entonces como pro ibida)la)entrada a la conciencia. + es que, en puridad, la (erdrTngung freudiana es uno de los mecanismos ms importantes de aseguramiento de la consistencia psquica. 7espus de todo, el propio padre del psicoanlisis intercambiaba a voluntad trminos que i"o ms o menos sinnimos, como represin 6(erdrTngung1, evitacin 6(ermeidung1, negacin 6(erneigung1 y repudiacin 6(erleugnung1. En psicopatologa no se suele ablar de inconsciente porque ser consciente de algo no alude a una locali"acin, sino a un modo de funcionamiento psquico, y entonces la metfora tpica est fuera de lugar, literalmente. !os contenidos psquicos que evitamos suelen permanecer activos en la memoria implcita, inaccesibles al control consciente y voluntario. El *uego entre lo consciente y lo implcito adquiere, en la actual psicopatologa, un rango importante en la explicacin del conflicto umano, sin que en ning%n momento se nos anto*e sobredimensionado, tal como a veces el *uego del consciente y el inconsciente podra parecerlo en manos de autores %nica y exclusivamente psicodinmicos. !a negacin de ser adicto a sustancias psicotropas o a ciertas conductas suele ser consubstancial a la enfermedad adictiva. El grado con que el su*eto afectado niega su dependencia suele correlacionar de forma inversa con la fuer"a volitiva con que encara la recuperacin, todava poco robusta en las primeras fases de la msma. 7e a que en trastornos adictivos se acumulen las recadas durante los primeros meses de la des abituacin y a lo largo del primer aJo de re abilitacin. 7urante la vigilia ay dos modos de funcionamiento psquico, el consciente y el implcito. Eoy da se considera que no tenemos consciencia de la mayora de procesos mentales, automatismos destinados a mantener la omeostasis. !a pregunta que precisamente se ponen oy da los investigadores es porqu y cmo una minora de contenidos mentales pueden acceder a la consciencia, y no al revs, que es lo que a preocupado tradicionalmente al psicoanlisis. 0mplcito, por tanto, quiere decir no consciente, aludiendo al mismo tiempo a la memoria implcita, un tipo de rendimiento mnsico del que no nos damos cuenta y que la investigacin emprica a demostrado que es potente y a la ve" resistente al deterioro cognitivo. Estos ec os .memoria implcita, memoria declarativa o conceptual, etc.. estn disponibles en cualquier manual sobre psicologa de la memoria. !o importante es retener que slo podemos ser conscientes de los contenidos de la memoria conceptual y no de la memoria implcita. En sta es donde se almacenan nuestras pautas de reaccin emocional, nuestra expresividad no verbal. !a mayora de sntomas psicopatolgicos se guarda en la memoria implcita. !o cual determina que los sntomas y otros contenidos implcitos de la memoria sean poco accesibles desde la consciencia abstracta y que pueda ser difcil evocarlos o dirigirlos voluntariamente. 2u activacin requiere, pues, vivencias concretas5 la interlocucin <concien"adora= propia de la relacin

terapeuta)paciente y las experiencias correctoras, principalmente. /ara que procesos de los que no se tenga consciencia pasen del funcionamiento implcito al consciente a de aber una activacin mental)cerebral previa de aba*o arriba, de lo vivido a lo pensado, que es lo que permite poner ba*o el foco de la atencin consciente a dic os procesos. 2e les liga as a una nueva pauta de excitacin neural dotada de la cualidad de lo consciente. & medida que se repita, se ample y se diversifique esta nueva pauta mental, aumentar la facilitacin neuronal que la ace posible, estabili"ndose en el repertorio de conductas. ;on ello se abr logrado que procesos de los que antes se careca de consciencia pasen al control consciente. 2i antes se aba evitado activamente tener consciencia de dic os procesos, es decir, si antes el su*eto se aba negado a tomar consciencia de ellos, para el logro de la plena vivencia de concienciacin el afectado abr tenido que superar sus propias barreras.

;+C9+S;S:*+C;A M9:;<AC;9+AL > AU:9CA:BL;S;S PA:=?*+A !a evitacin que forma parte del conflicto conduce a la disonancia entre contenidos implcitos y conscientes. El funcionamiento mental ya no va entonces unvocamente dirigido a satisfacer necesidades umanas bsicas. !os sustratos neurales en conflicto, es decir, la activacin de ambos en presencia de in ibicin recproca, da lugar a tensin por la inconsistencia generada. ;omo ninguna de las pautas de excitacin neuronal predomina claramente, se llega a un estado fluctuante entre tendencias contrapuestas de la actividad psquica, a un elevado nivel de tensin mental. + en trminos de dinmica de sistemas, esto aboca al mecanismo de autocatlisis propio de las fluctuaciones y por el cual salen refor"adas nuevas pautas de orden en un sistema dado. Sstas, a diferencia de las que estn en la base de las motivaciones, no se dirigen a satisfacer necesidades, sino al mal menor de reducir la tensin por inconsistencia. Emergen as las pautas de orden patgenas, o sea las pautas de excitacin neural que estn en la base de los sntomas psicopatolgicos. 2on pautas mentalesFneuronales de un nuevo orden, es decir, cualitativamente diferentes de las anteriores que las originaron y que bien pueden ser conceptuali"adas como atractores de trastorno. !os trastornos mentales se desencadenan, en esta lnea de pensamiento, por interacciones motivacionales contrapuestas que generan alta inconsistencia. Ho llegan a determinar el tipo de trastorno que surgir, que ms bien depende de la predisposicin gentica y lo epigenticamente adquirido, condicionado por las diversas situaciones. 7e a que personas con conflictos motivacionales parecidos lleguen a desarrollar trastornos mentales bien diferentes, y que aya quien es a priori vulnerable por ditesis gentica y evolucin epigentica pero se libra de sufrir trastornos gracias a la proteccin que le brindan sus esquemas intencionales, con robuste" suficiente para llevarle a la satisfaccin de sus necesidades. 7ecamos que para la dinmica de sistemas, mediante autocatlisis de

fluctuaciones las nuevas pautas de orden que resultan refor"adas se convierten en atractores capaces de esclavi"ar .ste es el trmino que se emplea. cuantos eventos neuroexcitatorios caigan en su rbita. /. e*., si el ataque de pnico es un atractor de trastorno, una expectativa relacionada con l .pensar en la posibilidad de que sobrevenga el ataque. queda atrapada de tal modo que llega a desencadenar por s misma el ataque de pnico. El trastorno, como atractor o pauta de orden, se a ec o funcionalmente autnomo. Nbsrvese que el n%cleo conceptual de la autocatlisis es, para la psicopatologa, el siguiente5 que el trastorno a acabado siendo independiente de los condicionantes originarios. En su existencia ya no depende a ora, necesariamente, de que aya fuerte tensin por determinada conflictiva motivacional de origen. El trastorno mental a adquirido as una dinmica propia, especfica para cada entidad diagnstica. E*emplo relacionado con el anterior es la agorafobia, que como atractor de trastorno muestra sus componentes5 conducta de evitacin, aprensin ansiosa, expectancia catastrofista, insuficiente autoeficacia o sensibili"acin a indicadores fisiolgicos. Estos componentes se an convertido en parmetros funcionalmente independientes capaces de activar, mediante una cascada retroactiva positiva, el atractor en su totalidad. 2on a ora estos parmetros los que controlan el atractor de trastorno, y ya no el parmetro inicial, es decir, la tensin por inconsistencia motivacional. 2on estos parmetros especficos de cada trastorno las vas por las que abr que abordar teraputicamente la sintomatologa. /ara la psicopatologa slo podr vislumbrarse alg%n resultado en la medida en que sur*a la posibilidad de desestabili"ar el atractor de trastorno, la pauta de orden sindrmica. En buena reflexin fenomenolgica lo que vale es lo siguiente5 si 6y slo si1 la tensin motivacional ya es residual o inexistente, son los diversos parmetros que componen y controlan el atractor los que an de ser teraputicamente abordados, es decir, tiene que concentrarse todo el esfuer"o teraputico en que queden interferidas las condiciones de persistencia que mantienen la dinmica propia del trastorno. & est el fundamento psicopatolgico que avala tratar cada trastorno seg%n una metodologa especfica. 7escendiendo a la arena de la psicoterapia, ay que reconocer que quienes an avan"ado ms en este campo de la indicacin especfica son los autores de orientacin cognitivo)conductual, no los de procedencia psicodinmica o experiencial. & los manuales de los primeros, por tanto, qui" aya que recurrir para abordar, de una forma tcnicamente diferenciada, los distintos trastornos, los parmetros condicionantes de la sintomatologa terminan por funcionar independientemente de los parmetros motivacionales. 7e las ideas de los segundos abr de venir la inspiracin necesaria para tratar el intrincado ovillo de los conflictos motivacionales que vemos en la clnica .y en la condicin umana.

C9 9LA ;9 PS;C9PA:9L=?;C9 Es evidente que una persona que padece un trastorno puede albergar inconsistencias y tensiones motivacionales capaces de erigirse en la condicin de persistencia del trastorno. En trminos de la psicopatologa moderna diremos que *unto a los parmetros especficos del trastorno que acabamos de ver, tenemos tambin los parmetros motivacionales individuales. &mbos grupos de parmetros condicionan y controlan el trastorno como atractor. En estos casos el psicopatlogo pretender desestabili"ar ambos tipos de parmetros. Nptar por un mtodo general de abordar teraputicamente los conflictos mo)tivacionales, en aras de disminuir la inconsistencia volitiva por ellos generada. -uerr, en suma, favorecer los vectores intencionales y neutrali"ar el efecto de bloqueo proveniente de la evitacin disfuncional. &nte el paciente que no tiene o no parece tener consciencia de albergar un esquema de evitacin que le est bloqueando, debe intentarse clarificar estos aspectos. El ob*etivo es que el paciente se d cuenta, es decir, se vuelva consciente de lo que est negando o evitando. ;uando el paciente ya es consciente de los esquemas de evitacin que le obstaculi"an la satisfaccin de sus necesidades, entonces ay que trasladar el peso de la intervencin teraputica a la solucin de los problemas. ;on tal tipo de reali"aciones concretas tambin se estarn facilitando las asociaciones mentales)neuronales que favorecen lo intencional, lo propositivo, y se estar in ibiendo el componente de evitacin que ay en los conflictos. En psicopatologa, el nivel de inconsistencia de la actividad psquica es el criterio de evaluacin ms importante. &nte un trastorno especfico sin indicios de elevada inconsistencia en la actividad mental, tiene buen pronstico tratar los sntomas. Es el caso, por e*emplo, de una dependencia de alco ol grave pero relativamente breve, menos de cinco aJos, y de aparicin tarda, en la edad media de la vida. Entonces probablemente bastar la desintoxicacin 6farmacoterapia1 y la des abituacin 6seguimiento con medicacin y conse*o mdico1 para estabili"ar al paciente. 2i en cambio ay indicios de un campo motivacional inconsistente, adems de lo anterior abr de abordarse la conflictiva psicosocial mediante intervenciones clarificadoras y resolutivas de problemas que, le*os de estar contraindicadas para el trastorno, pueden favorecer globalmente el bienestar del paciente por medio de una me*or satisfaccin de sus necesidades y, en defintiva, contribuir a la me*ora clnica. Es el caso del tratamiento de la mayora de trastornos adictivos graves asistidos en los dispositivos ambulatorios y ospitalarios especiali"ados, en los que es obligada la intervencin de mdicos, psiclogos, traba*adores sociales, enfermeros, educadores y monitores. En la perspectiva psicopatolgica, la presencia de comorbilidad siempre debera acer pensar en la posibilidad de inconsistencia motivacional en el afectado. + viceversa, esta tensin motivacional puede devenir terreno abonado para que sur*an trastornos comrbidos. !os trastornos concurrentes funcionan como constraints, trmino ingls que en la literatura

especiali"ada puede aludir a condiciones de existencia de uno o sucesivos trastornos. En esta sentido se entiende que la presencia de trastornos ansiosos predisponga acia la aparicin de tras)tornos depresivos y que el distrs emocional sea qui" el principal factor de riesgo de recada en dependencia de sustancias. !a aparicin de cada nuevo trastorno obedece a que el sistema pretende reducir un nivel de tensin excesivo. Es un tipo de patogenia que puede sinteti"arse as5 se produce un refuer"o diferencial de una nueva pauta de orden, de un nuevo atractor .el sntoma, el sndrome. que funciona como vlvula de escape de la tensin acumulada por excesiva inconsistencia motivacional. 2e resuelve entonces el exceso de tensin a corto pla"o, pero no constituye una buena solucin a largo pla"o porque en el sistema surgen y proli)feran sntomas y sndromes parcial o totalmente reactivos a dic a patogenia. 2e genera as una autntica espiral de comorbilidad psicopatolgica, en cuya presencia siempre ay que poner atencin a indicadores de un posible estado motivacional inconsistente. 2i se concluye que s existe dic o estado, entonces la comprensin psicopatolgica de la tensin motivacional ser tan necesaria como el tratamiento especfico de cada sntoma o sndrome y de cada trastorno. El postulado que se infiere de todo lo expuesto es el siguiente5 la comprensin fenomenolgica del estado en que se alla la motivacin del paciente es %til para que ste pueda recobrar un mnimo de consistencia funcional, para que pueda vivir ms en consonancia con sus necesidades. Esta va regia del discurso psicopatolgico actual se trifurca as5 #. /ermite la activacin y el refuer"o de los recursos preexistentes, esto es, promueve la facilitacin de esquemas intencionales adaptativos en el afectado. :. ;ontribuye a la reduccin de la inconsistencia por desestabili"acin de los atractores de trastorno, recurdese que stos an desencadenado una dinmica propia por aberse lesionado una o ms necesidades umanas bsicas. 7esestabili"ar el trastorno quiere decir de*ar libre el camino para que lo que determine el funcionamiento mental sean los esquemas intencionales ligados a las necesidades, y no el blinda*e evitacional de las necesidades vulneradas. L. ;ontribuye a la reduccin de la inconsistencia por in ibicin de lo evitacional y facilitacin simultnea de lo intencional, recurdese que ambos componentes constituyen, en esquema, el conflicto nuclear de la esfera volitivo)motivacional. /or esta va se puede llegar a satisfacer me*or las necesidades umanas bsicas. /or lo tanto, el anlisis fenomenolgico de la motivacin que se acaba de efectuar ofrece un triple acceso al paciente, que a trminos clnicos usuales puede traducirse as5 #. &ctivacin de recursos5 los esquemas intencionales preexistentes, es

decir, los recursos del paciente, deben ser activados con la mayor intensidad y frecuencia posible, para favorecer su influencia en el funcionamiento mental .esto es lo significa el trmino facilitacin. En la figura Q es lo ilustrado en su tercio superior. :. 0ntervenciones especficas en cada trastorno5 de lo que se trata es de debilitar las pautas de orden problemticas que ay en el funcionamiento psquico del paciente. !o que podemos abordar de dos maneras5 comen"ando por los atractores de trastorno o por los esquemas de evitacin. /uede disminuirse la influencia de dic os atractores sobre el funcionamiento mental modificando los parmetros que controlan especficamente los trastornos, es decir, mediante intervenciones teraputicas especficas para cada trastorno. Es lo que ilustra el tercio medio de la figura Q. L. Elaboracin de conflictos5 !as otras pautas de orden problemticas son esquemas de evitacin disfuncionales. Ncupan el campo motivacional del individuo y contribuyen a funcionar como parmetros que controlan tambin la sintomatologa. /uede debilitarse su influ*o mediante intervenciones teraputicas de tipo solucin de problemas yFo clarificacin. 0lustrado en el tercio inferior de la figura Q.

En la figura Q se esquemati"an estos aspectos. &s, un paciente en recuperacin de sus trastornos adictivos que se muestra colaborador y suficientemente activo recibe intervenciones mdicas, psicolgicas y de traba*o social que tienden a su me*ora. 9anto las experiencias del enfermo, algunas con valor autocorrector, cuanto los propios intentos de solucionar problemas contribuyen a la reduccin de sntomas, y as lo logran tambin las intervenciones tcnicas, que deben acompaJarse siempre de un discurso clarificador. !os parmetros de los distintos trastornos . dependencia, trastornos comrbidos inducidos y primarios 6patologa dual1 . se modifican acia la salud. Rinalmente, en la base se libra el conflicto volitivo nuclear en trastornos adictivos5 los componentes intencionales en insidioso force*eo con los evitativos. Un e*emplo difano5 la intencin positiva de seguir esfor"ndose por continuar abstinente versus la evitacin disfuncional de las responsabilidades personales. !os vectores in ibidores de las inercias desadaptativas y los activadores de las fuer"as adaptativas redundarn en que la re abilitacin del paciente se mantenga de forma es)

table. El anlisis fenomenolgico indica que los me*ores resultados teraputicos se lograrn activando simultneamente los tres componentes ms arriba mencionados, esto es, la activacin de los propios recursos del paciente, las intervenciones tcnicas especficas para cada problema, y la elaboracin del conflicto motivacional. 9ambin puede reformularse .esta ve" seg%n un modelo bimembre. como que lo ms efica" en el tratamiento es combinar sinrgicamente intervenciones activadoras de recursos y elaboradoras de problemas. Nbsrvese la importancia que para el psicopatlogo tiene la activacin de los recursos preexistentes en cada enfermo y tambin cmo el anlisis fenomenolgico aglutina en uno solo los conceptos de elaboracin de conflictos y solucin de problemas, en l tambin est implcito el de actuali"acin de problemas. ;uanto ms se activen los esquemas intencionales del paciente, menor ser su influencia en las pautas de orden problemticas. ;uanta menor influencia tengan los atractores de trastorno y de evitacin, tanto mayor espacio abr para el desarrollo de esquemas intencionales positivos, es decir, para que se produ"can, con eficacia progresiva, intentos de satisfacer las necesidades bsicas propias de todo ser umano. /uede decirse, por %ltimo, que a partir de postulados y conocimientos extrados de la psiquiatra y la psicologa, la psicopatologa actual propone el uso sinrgico de la solucin de problemas y la clarificacin, del aborda*e especfico de los trastornos y la elaboracin de los conflictos individuales. 7esde la psicopatologa, la separacin de orientaciones todava imperante en algunos entornos ya no se sostiene. !os conocimientos actuales de proveniencia emprica son tambin una ra"n aplastante para adoptar un monismo psicopatolgico avalado por la investigacin en psiquiatra, psicologa y neurociencias. & la vista del creciente inters por integrar las escuelas y tradiciones psicolgicas .cognitiva, conductual, experiencial, psicodinmica, multicultural, etc.. puede decirse que la aproximacin de posturas ya empie"a a ser un ec o. ;uando las personas acercan posturas ocurre a veces que surge una realidad nueva5 es la psicopatologa moderna, que renace con rasgos propios y al mismo tiempo ilustra sobre quienes la an generado. + entre ellos sigue destacando con lu" propia Karl Caspers, quien con su /sicopatologa Ieneral de #$#L nos leg los conocimientos y la inspiracin que siguen aciendo posible el anlisis fenomenolgico de los trastornos mentales en general y de los trastornos adictivos en particular. Caspers public esta piedra miliar de la psicopatologa a los treinta aJos de edad, para su abilitacin como profesor universitario. 2us epgonos, enanos a ombros del gigante, estn llamados a tra"ar nuevos caminos para comprender nuevas realidades.

B;BL;9? AC@A #. Edelman I. 6:GGP1 >ider t an t e 2@y5 9 e / enomenal Iift of

;onsciousness. +ale University /ress. :. Epstein 2.6#$$B1. ;onstructive t in@ing5 9 e @ey to emotional intelligence. >estport, ;95 Ireen?ood /ublis ing. L. Epstein 2, 8orling '. 6#$$Q1 0s t e self motivated to do more t an en ance andFor verify itselfU En Kernis, 8.E. 6ed1 Efficacy, agency and self) esteem. Hueva +or@5 /lenum /ress. P. Ireenberg !2, Rice !H, Elliot R. 6#$$L1 Racilitating emotional c ange5 t e moment)by)moment process. Hueva +or@5 Iuilford. Q. Ira?e K. 6:GGG1 &llgemeine /syc ot erapie. En 2enf, >., 'roda, 8. 6eds1 /raxis der /syc ot erapie. 2tuttgart5 9 ieme. A. Eec@ ausen E, Ioll?it"er /8, >einert RE. 6eds1 6#$BM1 Censeits des Rubi@on. 7er >ille in den Euman?issensc aften. 'erlin5 2pringer. M. Koob IR. 6:GGA1 9 e neurobiology of addiction5 a neuroadaptational vie? relevant for diagnosis. &ddiction #G# suppl #5 :L)LG. B. !a"arus R2. 6#$$#1 Emotion and adaptation. Hueva +or@5 Nxford University /ress. $. 8aslo? &E. 6#$$B1 9o?ard a psyc ology of being 6L.a ed1. Hueva +or@5 Co n >iley V 2ons. #G. Horcross C;, I, 8R. 6#$$:1 Eandboo@ of psyc ot erapy integration. Hueva +or@5 'asic. ##. Nrlins@y 7E. 6#$$P1 /rocess and out)come in psyc ot erapy. En 'ergin &E, Iarfield 2! 6eds1 Eandboo@ of psyc ot erapy and be avior c ange, Hueva +or@5 Co n >iley. #:. /re" de los ;obos C, (alderrama C;, ;ervera I, Rubio I. 6:GGA1 9ratado 2E9 de trastornos adictivos. 2ociedad EspaJola de 9oxicomanas. 8adrid5 Ed. /anamericana. #L. /o?ers >9. 6#$B$ y #$$:1 !iving control systems. 0 y 00. Iravel 2?itc 6K+15 ;ontrol 2ystem Iroup. #P. /roc as@a CN, Horcross C;. 6#$$$1 2ystems of psyc ot erapy5 a transt eoretical approac 6P. ed1. /acific Irove 6;&15 'roo@sF;ole. #Q. Ryle &. 6#$BM1 ;ognitive psyc ology as a common language for psyc ot erapy. 0ntegrative and Eclectic /syc ot erapy A. #A. 2ol /uig C. 6:GG#1 Heurobiologa de la conciencia. Cano A# 6#GPM15

MP)MQ. #M. 2ol /uig C. 6:GGG1 !a investigacin en psicoterapia. &rc ivos de /siquiatra AL 6:15 $M)#G:. #B. 2ol /uig C. 6#$$Q1 W-u es y dnde est la psicoterapia interpersonalU Revista de /sicoterapia A 6::):L15 #P#)#Q$.

XX volver