Terapia Nutricional en la HTA y otros factores de riesgo cardiovasculares

Lic. Vernica Pieiro

Actualizacin 2009 Lic. Brbara Aparicio

CONTENIDOS
Reporte JNC 7 (Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure): Objetivos del tratamiento. Control de peso corporal Manejo de hidratos de carbono, protenas y grasas para la enfermedad cardiovascular. Recomendaciones del Third Report of the Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III) Manejo de estanoles, y antioxidantes para la enfermedad cardiovascular. Recomendaciones del ATP III. Alcohol: su relacin con la enfermedad cardiovascular. Criterios de indicacin Manejo del sodio: tcnicas de manipuleo de alimentos. Anlisis del aporte de sodio de diferentes alimentos y bebidas. Arginina: su rol en el control de la HTA

Podemos afirmar que el tratamiento del paciente con HTA, debe estar enfocado a modificar el estilo de vida, siendo ste el principal objetivo de la teraputica.

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El JNC (Joint National Committee) en el 7 Reporte nos propone trabajar sobre 4 aspectos para lograrlo: Reduccin del peso corporal cuando existe sobrepeso u obesidad: cada 10 kg de peso perdidos, se reducen las cifras de TA entre 5 a 20 mmHg. Adopcin como patrones alimentarios la dieta DASH , que desarrollaremos mas adelante: logra reducir la TA 8 a 14 mmHg Actividad fsica regular : reduce la TA entre 4 a 9 mmHg Moderado consumo de alcohol: reduce la TA entre 2 a 4 mmHg. Las evidencias son claras, y nuestro rol profesional pasa a ser de vital importancia en el tratamiento. El 7 Reporte adems de sostener que el principal objetivo es modificar el estilo de vida, propone identificar otros factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular o desrdenes concomitantes que puedan afectar el pronstico. Ya no pensamos en reducir el aporte de sodio nicamente, sino trabajar integralmente controlando otros nutrientes que pasan a tener la misma relevancia en el tratamiento que la sal. Repasemos los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular:

Obesidad: IMC mayor a 30kg/m2 Diabetes Dislipidemia Hipertensin arterial Tabaquismo Sedentarismo Microalbuminuria mayor a 60 mgr/min Edad Historia familiar

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Y ustedes se preguntaran como relacionamos estos factores de riesgo con la patologa renal, no?? Sabemos que la HTA es una de las principales causas de ingreso del paciente al tratamiento sustitutivo renal, y la obesidad genera HTA. Como veremos mas adelante, la enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte del paciente en dilisis y ahora sabemos que en la teraputica de la HTA, controlar los factores de riesgo forma parte del tratamiento. Entonces comencemos a analizar como vamos a abordar a estos pacientes: La relacin entre la obesidad y la hipertensin arterial sistmica es bien conocida y difundida. La reduccin del peso corporal, contribuye a una reduccin significativa de la presin arterial. Por eso aquellos pacientes que presenten sobrepeso u obesidad deben descender de peso como punto de partida del tratamiento. Conocemos mltiples formas de abordar al paciente obeso, que no las vamos a analizar en esta instancia pero me gustara resaltar algunos aspectos de importancia que en realidad vamos a aplicar a todas las patologas crnicas: Lograr flexibilidad en el plan de alimentacin: brindando elementos para que

el paciente pueda elegir, y tomar decisiones informadas sobre la seleccin de alimentos. Recomendar tcnicas de manipuleo de los alimentos, en este caso que apunten a disminuir la densidad calrica y aumentar el sabor de la preparacin: la mayora de las veces nos olvidamos de este tipo de intervencin, y es lo que nos diferencia del resto de profesionales que trabajan sobre la alimentacin. Apuntar a la necesidad de un cambio en el estilo de vida.

Acompaar al paciente en el proceso de cambio de hbitos. Debemos insistir que la obesidad dejo de ser un problema esttico para convertirse en uno de los principales factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular.

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El aporte calrico lo vamos a determinar por cualquiera de los mtodos conocidos, slo vamos a citar algunos de ellos: Por Knox VCT: PI x 22 Cal /kg de peso VCT: 10 a 15 kcal /kg Peso actual. Analicemos la frmula calrica y las recomendaciones de los micronutrientes para abordar todos los factores de riesgo, exceptuando la diabetes ya que lo hemos estado trabajando en clases anteriores. Comencemos con los anamnesis alimentaria: realizando recordatorio de 48 72 hs.,

disminuyendo un 20 -30 % el valor calrico.

HIDRATOS DE CARBONO
La recomendacin de este nutriente es cuantitativamente la misma que para la poblacin general, slo que realizaremos una seleccin de los mismos con el objetivo de aumentar el aporte de fibra, y disminuir el aporte de azcares que puedan generar alteraciones en los TG (triglicridos). Seleccionaremos: Almidones Fibras

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Porqu aumentar el aporte de fibras? Dos aspectos importantes de la fibra, avalan esta indicacin: 1 Su alto valor de saciedad: Conocemos que el mismo est en relacin directa con: La digestibilidad La permanencia gstrica La secrecin gstrica. La fibra se caracteriza por tener un tiempo de permanencia gstrica elevado y al exigir mayor masticacin genera mayor secrecin gstrica contribuyendo de esta forma a brindar un mayor valor de saciedad. 2 Su efecto sobre los lpidos sanguneos. Existen varios trabajos que afirman que un elevado aporte de fibra, especialmente proveniente de granos integrales reduce en forma significativa el riesgo de enfermedad cardiovascular. Algunos autores confirman que sta reduccin puede ser de hasta un 25%. El mecanismo de accin que se postula en forma ms firme es:

Disminuyen los lpidos plasmticos, debido a una reduccin de la absorcin de cidos biliares a nivel de la luz intestinal, con la consiguiente reduccin en el sustrato para la formacin de colesterol endgeno

Este efecto es mucho mayor cuando el aporte de fibra proviene de granos integrales, que de frutas y verduras. El panel de expertos del ATP III recomienda incrementar el aporte de fibra soluble, asegurndose una ingesta diaria al menos de 5 a 10 gr., ya que existe evidencia que dicho aporte reduce aproximadamente un 5% el colesterol LDL, aunque ingestas mayores, 10- 25 gr. /da pueden ser mas beneficiosas.

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Entonces en el plan de alimentacin debemos incluir alimentos fuentes como: Avena o salvado de avena Legumbres: porotos de soja, garbanzos, etc Granos integrales Maz Frutas Ctricas, Manzana, brcol y zanahoria Tarea para el hogar!!!!
Determinar la cantidad necesaria de stos alimentos, para cubrir con las recomendaciones de fibra soluble. Recuerden que no estamos hablando de fibra total

Con respecto a los amasados integrales debemos recordar seleccionarlos en funcin del contenido de grasas, recomendando al paciente que sean de elaboracin casera o aquellas marcas que tengan en su envase el rtulo con la cuantificacin de grasas. La indicacin del salvado de avena adems de ser clara en cuanto a las cantidades, debe orientar al paciente de cmo vehiculizarla. Algunas ideas para compartir: Sopas Rebozados Rellenos de vegetales Con leche o yogur En amasados hipograsos y caseros.

Prebiticos como opcin para el agregado de fibra soluble: Los prebiticos son carbohidratos naturales que favorecen, a nivel intestinal, el crecimiento de las bacterias beneficiosas para la salud bifidobacterias a nivel colnico. Son carbohidratos de cadena corta y larga no digeribles. La fermentacin de los prebiticos por parte de estas bacterias, producen altos niveles de cidos grasos de cadena corta (actico, propinico y butrico), que hacen disminuir el ph del colon. De esta forma se inhibe an mas el crecimiento de las bacterias daninas, previniendo y mejorando las funciones del intestino. Hipertensin Arterial - Lic. Vernica Pieiro 6

Dos de los prebiticos ms estudiados son la inulina y los fructooligosacridos (FOS) o la oligofructosa, que a su vez son derivados de la inulina. Son ingredientes alimentarios naturales que se extraen de las races de achicoria. Tambin estn naturalmente presentes en una serie de plantas comestibles como la cebolla, ajo, esprragos y puerro. La inulina y los FOS se clasifican como fibras dietarias solubles y se las conoce con la denominacin de Fibra Activa. Juegan su rol principal modulando positivamente la fisiologa del tracto gastrointestinal, sobretodo en relacin a su efecto de aumentar el peso de las heces y la frecuencia de la evacuacin intestinal. Pero tambin se estn estudiando otros beneficios adicionales de la inulina y la oligofructosa para la salud, entre ellos: El aumento de la absorcin de calcio en el organismo La estimulacin del sistema inmunolgico La reduccin del riesgo de cncer de coln La mejora de la homeostasis de los TAG

Dosis de Prebiticos recomendada: La dosis recomendada de inulina es de 2.75 a 20 g/d. Una ingesta menor se ha visto que no ofrece beneficios y una ingesta mayor puede producir malestar gastrointestinal. Productos adicionados con Inulina: En pacientes intolerantes al salvado de avena, se pueden indicar productos adicionados con prebiticos, por ejemplo: 1) Leche con fibra Activa Ilolay Vita, La Serensima y Sancor Bio Balance (1 g/100ml) 2) Harina Integral Pureza (2 g/100grs) 3) Endulzante Dulkre (33.4 g/100ml) 4) Quesos con Fibra Activa Ilolay Vita (4g/100grs) Cuando existe deterioro de la funcin renal, es necesario realizar una seleccin de las fuentes de fibra con menor contenido en potasio y fsforo.

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Te acords???? que en el mdulo 4 te sugera que establezca el aporte de fibra total contemplando el contenido de potasio y fsforo. Seria bueno que ahora a las porciones de alimentos fuentes de fibra soluble, tambin les determines el contenido en potasio y fsforo, ya que te ser de mucha utilidad cuando abordemos complicaciones e intercurrencias del paciente en tratamiento sustitutivo renal.

Resumiendo los hidratos de carbono........... Incrementar el aporte de fibra total para lograr mayos saciedad Consumir de 5 a 10 gr./da de fibra soluble para reducir el colesterol LDL. Preferir almidones y controlar el aporte de azcares.

Veamos ahora las recomendaciones para las

PROTEINAS
NO hay razn para disminuir la ingesta proteica, ya que no existe evidencia que una reduccin de ste nutriente prevenga la enfermedad renal; pero debemos indicar la recomendacin que es de 1 gr./kg. peso/da que como veamos en la clase de Diabetes, la poblacin argentina habitualmente excede estas cantidades. La seleccin de los alimentos fuentes de ste nutriente, debe realizarse en funcin del aporte de grasas y sodio, tratando de incluir aquellos con menor cantidad. En los ltimos aos se ha trabajado muchsimo sobre la soja, y su relacin con la enfermedad cardiovascular. Varios trabajos describen una disminucin en el colesterol LDL, cuando se sustituyen las protenas animales por protena de soja; ahora, es la soja; o es que al disminuir el aporte de protenas animales, reducimos el aporte de grasas saturadas y colesterol ?

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La cantidad de protena de soja necesaria para reducir un 5% el colesterol LDL, es entre 25 gr. a 47 gr. por da. En 1995, Anderson y colaboradores publicaron en el New England Journal of Medicine, un meta anlisis correlacionando el consumo de soja y la reduccin del riesgo de las enfermedades cardiovasculares. Se evaluaron los resultados de 38 estudios que investigaron los efectos de la protena de soja sobre los lpidos sricos, y concluyeron que un mnimo de 25 grs de protena de soja por da hasta 47grs, reduce los niveles de colesterol total en un 9,3%, el LDL-col en un 12.9% y los TAG en un 10.5% Veamos con que alimentos cubrimos estas cantidades : 47 GRAMOS SE CUBRE CON: 100 gr. de porotos de soja 2 milanesas de soja + 50 gr. de porotos de soja 2 milanesas de soja + 400cc de leche de soja + 100 gr de tof. Realmente para una poblacin que no tiene hbito de consumo de este alimento pensar en incluir diariamente dichas cantidades, resulta una utopa !!!! .............y sin pensar en los trastornos gastrointestinales que puede generar !!!!

Segn el ATP III, existe evidencia que una alta ingesta de protenas de soja puede causar una pequea reduccin en el colesterol LDL, especialmente cuando se ingieren como reemplazo de productos animales. Pero la soja, tambin se ha relacionado con cierta capacidad de reducir la tensin arterial. Nevala y cols, han comparado los efectos de dietas a base de protena de soja, con dietas a base de casena, y su relacin en la presin arterial y la funcin cardiovascular en ratas espontneamente hipertensas, observando un registro de TA significativamente menor en las ratas que recibieron una alimentacin a base de protena de soja. El mecanismo de accin se desconoce, pero se esta comenzando a trabajar sobre una fraccin de la protena globular de determinadas semillas, especialmente en legumbres, que parecera ser la responsable de tal beneficio.

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Generalmente cuando hacemos la indicacin de protenas en un plan de alimentacin, pensamos en su funcin biolgica, y no en la composicin de determinados aminocidos. La tendencia a nivel experimental, es comenzar a evaluar en las protenas la funcin que cumplen determinadas fracciones de aminocidos, independientemente de la que cumple protena como tal. Algo as esta ocurriendo con la Arginina. Si recordamos algunos conceptos de la clase anterior, la Arginina, es precursora del O.N, siendo ste un importante vasodilatador derivado del endotelio. Por el contrario la endotelina, es un importante vasoconstrictor y ambos intervienen en la regulacin de la tensin arterial. Ha sido documentado que existe una correlacin entre el aumento de la endotelina y el dao de la funcin renal y la HTA. Dumont y cols estudiaron el efecto en ratas urmicas de la suplementacin con Larginina en bajas dosis y la produccin de endotelina en tejido vascular y renal, as como evaluaron la funcin renal y la presin arterial. Las ratas urmicas fueron divididas en 2 grupos diferentes y comparadas con dos grupos control. Un grupo recibi suplementacin de L-arginina adicionada al agua por 5 semanas. La dosis fue de 0.1%.El otro grupo no recibi tratamiento. Las ratas urmicas de ambos grupos presentaron HTA, observando una reduccin significativa de la misma ( p< 0.01) del grupo que recibi tratamiento. La sntesis de O.N, tambin fue significativamente mayor en el grupo con suplemento de L-arginina. Siani, y cols, evaluaron el mismo efecto el humanos. Los sujetos recibieron 3 tipos diferentes de dietas isocalricas: Dieta 1: control, Dieta 2:dieta rica en arginina con fuentes naturales, Dieta 3: dieta suplementada oralmente con L-arginina. La ingesta de sodio fue constante en los 3 grupos. Los resultados fueron similares al trabajo con animales de laboratorio, observaron una reduccin significativa de la TA en las dietas 2 y 3, respecto de la dieta control. Pero, la muestra de este estudio fue muy pequea, solo incluyo 6 voluntarios, hecho que no nos permite obtener datos concluyentes. Todava nos queda mucho por investigar en este tema!!!!!!!!

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El nutriente mas estudiado en relacin al riesgo cardiovascular es la

GRASA
Las caractersticas fundamentales del plan de alimentacin para el control de las dislipemias son: Reducido en grasas saturadas Reducido en colesterol Guardar una proporcin entre grasa monoinsaturada y grasas poliinsaturadas Rico en fibra vegetal de tipo soluble Aportar estanoles/esteroles vegetales

Que nos recomienda el comit de expertos del ATP III: VCT H. de C. Proteinas Grasas AG Saturados AG Polinsaturadas Ac. Gr. Trans Colesterol Poli/saturados Vitaminas Fibra Soluble Protenas de la soja W6/w3 ideal Estanoles/esteroles Vegetales Ajustado para lograr o mantener peso deseable Entre 50-60% de las caloras totales Aproximadamente 15% de las caloras totales Entre 25 y 30% de las caloras totales Menos del 7% de las caloras totales El 10% de las caloras totales Menos del 1% de las caloras totales Menos de 200 mg/da 1a2 Acido Flico: 1mg/da Vit C: 150 mg/da Vit E: 400 mg/da 10-25 g/da 25-50 g/da 5a1

Los CIDOS GRASOS SATURADOS diettico del nivel de colesterol LDL.

constituyen el mayor determinante

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El efecto de los AGS en el colesterol total, y LDL fue estudiado extensamente. Algunos estudios indican que por cada un 1% que aumenta el aporte calrico provisto por AGS, el Colesterol LDL aumenta un 2%. Tal efecto fue observado en el estudio DELTA, donde la reduccin de los AGS de un 15 al 6%, genero un descenso de LDL en un 11%. Es claro, que reducir el aporte de AGS, genera una reduccin del cLDL. La reduccin de ste tipo de AG, puede generar un descenso en el aporte calrico, favoreciendo de sta forma el descenso del peso corporal. Si bien no se puede afirmar que la reduccin del peso corporal genera un descenso en las cifras de LDL, si es evidente que cuando dicho descenso de peso se genera por un control en la ingesta calrica a travs de una reduccin de los AGS, el valor de LDL en sangre disminuye.

Recordemos los mecanismos de accin de los AGS, por los cuales generan un incremento en el colesterol: a) Reducen el nmero de receptores celulares para el LDL. b) Aumentan la sntesis intracelular de colesterol. Ambas situaciones son asociadas con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. A la hora de realizar la indicacin, adems de limitar y/o eliminar los alimentos con alto contenido en AGS -quesos enteros, fiambres, embutidos, crema, manteca, etc.debemos recordar limitar aquellas fuentes ocultas como amasados de pastelera, masa de tarta y empanadas. Indagar sobre las formas de elaboracin es fundamental, ya que muchas veces en la anamnesis alimentaria preguntamos sobre el consumo de alimentos fuentes, por ejemplo manteca.

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 Come manteca? La respuesta es: No!!! Si continuamos preguntando: Y al pur, con qu lo condimenta? Seguramente responder: Con un poquito de manteca! Esto nos muestra, y nos advierte que muchas veces los alimentos fuentes de este tipo de AG, no son consumidos como tales, pero si formando parte de una preparacin, y generalmente con mayor frecuencia que la recomendada. No vamos a mencionar todos los alimentos fuentes de AGS, ya que son conocidos por todos nosotros, slo recordemos que para realizar las recomendaciones debemos evaluar la composicin qumica con tablas nacionales, ya que son mltiples las variables que determinan el contenido de grasas en los alimentos, especialmente de origen animal. Pueden consultar el trabajo de la Ing. Pilar Garca del INTA, donde evalu el porcentaje de grasas de las carnes argentinas, y observars las grandes diferencias que existen con respecto a las de otros pases (Dra. Pilar Teresa Garcia. Contribucin ala estimacin del aporte lipdico de las carnes a la dieta en la Argentina, boletn de FAGRAN Ao VI nmero 10) Ver anexo. Otro tipo de grasas consumidas habitualmente son los CIDOS GRASOS TRANS. Recordemos que son aquellos en los cuales la doble ligadura est en el lado opuesto que el cido graso, generando una cadena rgida, de similar estructura que la de AGS.

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Los podemos encontrar: Naturalmente (en pequeas cantidades): carne vacuna, grasa bovina y productos lcteos: leche, queso, manteca. Artificialmente: como consecuencia de la hidrogenacin de los aceites vegetales: margarina slida, productos elaborados con aceites hidrogenados, margarinas untables (en baja cantidad). Varios ensayos clnicos han estudiado la relacin del consumo de ste tipo de AG con la enfermedad cardiovascular y con los niveles de colesterol LDL en sangre, observando una relacin directa. El consumo de ste tipo de AG, genera un incremento en el LDL. Por eso, el comit de expertos del ATP III, recomienda evitar su consumo y advierte que a pesar de tener el mismo efecto sobre los lpidos que los AGS, no se deben contabilizar dentro el 7% de las recomendaciones de las grasas saturadas. Existe en el mercado, una margarina libre de AG trans, elaborada a partir de aceite de palma, el cual es rico en AGS. Si bien no nos aporta trans, si es rica en grasas saturadas!!!!

No existe posibilidad en la industria de lograr una margarina slida a partir de aceites ricos en grasas insaturadas, sin generar AG trans.

Continuemos con los AG MONOINSATURADOS El cido oleico es el ms comn dentro de ste grupo. En los ltimos aos, dietas ricas en ste tipo de AG, con un bajo aporte de AGS, y consumo elevado de frutas y verduras han recibido mucha atencin, ya que poseen beneficios importantes en la prevencin de la enfermedad cardiovascular. AGS. Varios estudios han mostrado que disminuyen el colesterol LDL, sin reducir el HDL, cuando se utilizan sustituyendo los

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Existe evidencia que: a) los AGM disminuyen el colesterol LDL, sin disminuir el HDL, ni aumentar los TG. b) Los patrones alimentarios de la dieta Mediterrnea, son asociados con menor riesgo cardiovascular. El comit de expertos el ATP III, recomienda que los AGM, pueden reemplazar a los AGS, y que un rango aceptable pueden llegar a un 20% del VCT. Recordemos las principales fuentes: Aceite de oliva Palta ( aguacate) Aceitunas Frutas Secas: Nueces, almendras, avellanas, castaas Aceite de canola

Tarea para el hogar!!!!

Arma diferentes mdulos de alimentos fuentes de AGM, segn la disponibilidad de tu regin Por ejemplo...... Porciones de alimentos que contengan: 12 gr.

Para cubrir estas recomendaciones debemos incluir, en forma diaria, algunos de estos alimentos. Es importante brindarle al paciente diferentes opciones de acuerdo al costo de los mismos y a la disponibilidad segn la zona en que habita. Los AG POLINSATURADOS, tambin fueron ampliamente estudiados. Producen un efecto opuesto al de los cidos grasos saturados, reduciendo la concentracin de colesterol plasmtico y de triglicridos. Sin embargo, inducen unas LDL mas susceptibles a la oxidacin que las dietas ricas en cidos grasos monoinsaturados. Debido a esta posibilidad de peroxidacin lipdica asociada a un incremento de cidos grasos poliinsaturados de la dieta, cuando su ingesta sea elevada parece razonable recomendar un aumento del consumo de vitamina E u otros antioxidantes.

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Dentro de stos vamos a analizar: Omega 6: c. Linolico y c. Araquidnico. Existe evidencia que: Cuando sustituyen a los AGS, reducen el colesterol LDL Grandes cantidades pueden producir pequeas reducciones en HDL y TG, siendo sta una respuesta variable. Fuentes: semillas, granos, y sus derivados. Omega 3: alfa-linolnico; EPA (eicosapentaenoico); DHA (docosahexaenoico).

Fuentes: Naturales: porotos de soja, aceite de canola, Aceites de pescado, pescados grasos (2500 a 1500 mg. / 100 gr.) Industriales: Leche rica en omega 3: 160 mg por taza de 200cc. Huevos Omega 3: 56 mg por unidad. El consumo moderado de pescado fue asociado con una reduccin de muerte sbita y mortalidad cardiovascular. Los posibles mecanismos de ste tipo de AG, por los cules pueden reducir el riesgo son: Efecto favorable sobre agregacin plaquetaria y la respuesta inflamatoria Disminucin de los TG, secundario a una reduccin en la sntesis de VLDL

Basndose en la evidencia existente de la reduccin del riesgo cardiovascular frente al consumo de ste tipo de AG, el comit de expertos del ATP III recomienda incrementar la ingesta de los mismos a partir del consumo de pescados grasos, sin especificar cantidades diarias necesarias, ya que las mismas todava no estn elaboradas.

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Slo se justificara recomendar los productos enriquecidos cuando no exista hbito de consumo de las fuentes naturales, ya que el costo de los mismos es elevado respecto al alimento sin enriquecer, y aportan cuantitativamente mucha menos cantidad. Por ltimo evaluaremos las recomendaciones de las GRASAS TOTALES Y DEL COLESTEROL: Los niveles sricos del cLDL son independientes de la ingesta total de grasas. Por eso, no es necesario reducir el aporte de grasas totales, sino jugar con la seleccin de cidos grasos, para lograr una reduccin del riesgo cardiovascular. Algo similar ocurre con el colesterol. Una ingesta alta del mismo, no genera un aumento marcado en el colesterol srico total. Si, existe evidencia que un aumento en el colesterol diettico, genera un incremento en los niveles de cLDL, siendo ste el posible mecanismo por el cul genera mayor riesgo. Repasemos las recomendaciones del comit de expertos del ATP III en cuanto al manejo de grasas: VCT H. de C. Proteinas Grasas AG Saturados AG Polinsaturadas Ac. Gr. Trans Colesterol Poli/saturados Vitaminas Fibra Soluble Protenas de la soja W6/w3 ideal Estanoles/esteroles Vegetales Ajustado para lograr o mantener peso deseable Entre 50-60% de las caloras totales Aproximadamente 15% de las caloras totales Entre 25 y 30% de las caloras totales Menos del 7% de las caloras totales El 10% de las caloras totales Menos del 1% de las caloras totales Menos de 200 mg/da 1a2 Acido Flico: 1mg/da Vit C: 150 mg/da Vit E: 400 mg/da 10-25 g/da 25-50 g/da 5a1

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Existen otros nutrientes, los cuales han sido ampliamente estudiados en ste ltimo tiempo en relacin al riesgo cardiovascular: los estanoles y los antioxidantes. Comencemos hablando de los

ESTANOLES
Constituyen un grupo de sustancias de origen vegetal, con similar estructura qumica que el colesterol, pero que no pueden ser absorbidos en el tracto gastrointestinal. Recientes estudios han demostrado que los esteroles de las plantas reducen el colesterol LDL. Los posibles mecanismos de accin son: a) Limitan la absorcin de colesterol dietario. b) Limitan la reabsorcin de los cidos biliares.

Varios estudios han mostrado que el consumo de

2 3 gr./

da disminuyen el nivel de LDL de 6 a 15%, sin cambios en el HDL y los TG. Basndose en stos hallazgos, el comit de expertos del ATP III, recomienda el consumo de dichas cantidades especialmente cuando se necesita reducir el Colesterol LDL a 100 mg /dl. Resumiendo, los esteroles/estanoles vegetales son las nuevas herramientas con eficacia nutricionales que mejoran la eficacia de la dieta reductora del LDL-C

comprobada en diferentes grupos: ms de 20 estudios publicados en hombres y mujeres, pacientes con enfermedad coronaria, diabticos tipo 2, ninos y pacientes en tratamiento con estatinas y resinas. Sin embargo, se ha visto que los esteroles y estanoles vegetales reducen la biodisponibilidad de B-carotenos en alrededor de un 50% y de alfa-tocoferol en aproximadamente 20%. El consumo crnico de esteroles vegetales producira una disminucin progresiva en las concentraciones plasmticas de carotenoides, aunque el mecanismo biolgico de este proceso no est bien claro.

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Un manera de contrarrestar esta reduccin en la absorcin es incrementar la ingesta dietaria de carotenoides. Noakes y col. Demostraron que el consumo diario de 5 porciones de frutas y vegetales con la inclusin de por lo menos 1 porcin de 1 alimento rico en carotenoides permitira el mantenimiento de las concentraciones de carotenoides plasmticos en sujetos que ingieren o bien: 2.5 gr de esteroles por da o de 2 a 2.3 grs de esteroles vegetales. Se deber entonces, aumentar la ingesta de alimentos ricos en carotenoides tales como: duraznos, meln, calabaza, brcoli y espinaca (ya trataremos el tema de cmo adaptar estas fuentes al cuidado de potasio diettico, en aquellos pacientes que sea necesario) o el consumo de un suplemento nutricional. Los mismos pueden ser aislados del poroto de soja y del aceite de la corteza de pinos. Otros alimentos naturales que contienen esteroles vegetales: Aceite de maz (10 ml) Aceite de oliva (10 ml) Aceite de soja (10 ml) Semillas de ssamo (30 gr) Semillas de girasol (30 gr) Almendras ( 30 gr) Uva (1/2 racimo) 40 mg 45 mg 20 mg Fuente: Pennington JAT Existen en el mercado alimentos enriquecidos: Leche con fitoesteroles: aporta 1.75 gr. por vaso de 250 cc Margarina con fitoesteroles: aporta 9 gr. cada 100 gr. Jugo de Manzana/Naranja: aporta 1.75 gr por vaso de 250 cc Pan Fargo Bio de mesa blanco sin sal o salvado doble adicionado con Fitoesteroles: 0.1 grs cada 2 rebanadas 136 mg 31 mg 21 mg 199 mg 150 mg

Porotos de soja cocidos (1/2 Taza)

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ANTIOXIDANTES
El stress oxidativo es una de las principales causas de ateroesclerosis. En estudios experimentales la oxidacin de la LDL, es un paso importante en el desarrollo y progresin de la enfermedad cardiovascular. Los ANTIOXIDANTES mas investigados fueron: Acido Ascrbico Alfa tocoferoles Beta carotenos Ubiquinonas ( Coenzima Q10) Selenio: El contenido de los alimentos depende del contenido del suelo y agua donde crece ese alimento. Algunas fuentes son: nueces de Brasil, pescados y mariscos, riones, hgado, carnes y aves. El contenido de los granos depende del suelo donde se los cultiva. Bioflavonoides: Pertenecen a la familia de los polifenoles, y constituyen a su vez una familia de compuestos que incluyen varios grupos entre los que tienen especial inters: 1.Antocianos 2.Flavonas 3.Flavonoles 4.Flavanona 5.Isoflavonoides 6.Calconas Entre ellos se diferencian por el grado de instauracin y los sustituyentes del anillo, lo que hace variar su poder antioxidante

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Las fuentes alimentarias de flavonides son varias, dentro de las cuales se destacan: El vino tinto La soja: Contiene Genistena y Daidzena, ambos isoflavonoides que se aportan aprox. 5.1 a 5.5 mg/gr de protena de soja. Como

encuentran en mayor concentracin en el poroto, harina y texturados de soja. Dichos alimentos mencionbamos, la concentracin de isoflavonas en la soja y sus derivados puede variar ampliamente, dependiendo de la variedad del grano, del suelo, clima y principalmente procedimientos utilizados en la preparacin del alimento. Productos de Soja Harina de Soja Protenas aisladas de soja, desecada Porotos de soja crudos Tofu crudo Bebida de soja Isoflavonas (mg %) 207,9 202,4 188,7 33,2 8,8 Fuente: Anderson JW El meta anlisis de Anderson y col. debera servir como motivacin para recomendar un mayor consumo de soja. Sin embargo, como mencionbamos anteriormente, la ingesta de soja recomendada no concuerda con los hbitos alimentarios de la poblacin. Por este motivo resulta importante la incorporacin de productos alimenticios enriquecidos (alimentos funcionales) o suplementos dietarios. Propiedades de las Isoflavonas Se destacan fundamentalmente 2 propiedades: 1) Regularizacin de los lpidos: Disminuyen los niveles de colesterol total, disminuyen la fraccin de LDL y aumentan la fraccin HDL en plasma, beneficiando la mayor captacin heptica del LDL col. 2) Accin antioxidante: El posible mecanismo de accin parecera ser por inhibicin de la adhesin celular a la lesin ateroesclertica, alterando la actividad del factor de crecimiento e inhibiendo la proliferacin celular.

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Infusiones: t verde

Contiene flavonoles, en especial Catequinas y galocatequinas, quienes actan inhibiendo la modificacin oxidativa de la LDL. Una taza de t verde, aporta aprox. 15 a 21 mg de catequinas. Los estudios que se han desarrollado para evaluar la capacidad antioxidante de stos concluyeron que se requiere un aporte de catequinas imposible de lograr por medio de la ingestin de t verde, para lograr un efecto antioxidante. Varios de los estudios realizados con el objetivo de evaluar la reduccin del riesgo cardiovascular con la suplementacin de antioxidantes, no observaron una reduccin significativa del mismo. Basndose en estos hallazgos, el comit de expertos del ATP III, no recomienda suplementar con antioxidantes ya que no existe evidencia que reduzcan el riesgo cardiovascular. S, apoya las nuevas recomendaciones del Institute of Medicine para: Vitamina C: 75 mg/da Mujer 90 mg/da Hombre Vitamina E: 15 mg/da. Para ambos sexos.

SODIO
Evaluemos las recomendaciones de la ingesta de SODIO. La relacin entre la ingesta de cloruro de sodio y la HTA sigue siendo contradictoria. Existe acuerdo en que una ingesta alta de sta sal puede influir en el desarrollo de la HTA, aunque no es suficiente para causarla. Se estima que el 50% de los pacientes que sufren HTA son sal sensibles, ya que en los mismos se observa un aumento de las cifras de TA tras una sobrecarga de sal, y un descenso cuando existe restriccin de la misma. Los mecanismos de sensibilidad a la sal son complejos y no se conocen en su totalidad, pero existe un acuerdo en considerar que habra una menor capacidad renal para la excrecin de sodio, con el consiguiente aumento del volumen circulante y de la presin arterial.

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A diferencia de lo que pensamos por varios aos, algunos autores sealan que la sensibilidad a la sal no es especfica para el sodio, ya que el cloro tambin puede ejercer influencia. El mismo efecto de expansin del volumen extracelular que se observa con el exceso en amonio. Varios estudios han demostrado que una elevada ingesta de sodio, esta asociada con mayor TA. Dietary Approaches to Stop hipertensin (DASH) nos brinda evidencia que una alimentacin rica en frutas y verduras, con bajo aporte de grasas de lcteos, rica en granos integrales, pollo, pescado, nueces; y baja en grasas de carnes rojas, azcares, y bebidas azucaradas; favorece el control de la TA cuando los niveles de de sodio son constantes. Pero cuando stos alimentos son consumidos con un aporte de sodio de 2400 a 1800 mg /da, la TA desciende mucho ms an. Si repasamos el anlisis de los nutrientes que estuvimos realizando hasta ahora, podemos concluir que tanto el ATP III, como el JNC VII, sugieren el mismo patrn alimentario. Al incrementar el aporte de: Frutas y verduras: aportamos antioxidantes Granos integrales: aportamos fibra soluble e insoluble y selenio Pescado: cidos grasos omega 3 Nueces: cidos grasos monoinsaturados, y omega 6 Bajo aporte de lcteos y carnes rojas: reduccin de cidos grasos saturados y colesterol. Reduccin de azcares: limitacin de la ingesta calrica El manejo del sodio, requiere una mencin especial. Habitualmente realizamos la indicacin de limitar el aporte de los alimentos fuentes, conocidos por todos nosotros como fiambres, embutidos, enlatados, amasados ricos en sodio, productos de copetn, etc.; y de eliminar la sal de mesa como condimento. Pero existe un rubro de alimentos y bebidas en los cuales debemos poner mayor atencin, especialmente cuando el paciente tiene indicacin de un plan hiperhdrico. la ingesta de cloruro de sodio, se puede ver cuando el sodio esta asociados a otro anin, por ejemplo citrato o el cloro a otro catin, como el

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Con respecto a las bebidas, algo desarrollamos en el primer mdulo; hemos analizado el contenido de sodio de las diferentes marcas de agua mineral, de algunas gaseosas, y jugos; los cuales vamos a abordar con mayor detenimiento ya que son de consumo habitual por la poblacin. Habitualmente tenemos el concepto que las gaseosas blancas aportan mayor cantidad de sodio que el resto, pero veamos... GASEOSAS ( 1 vaso de 200cc) Sprite 7 Up Coca Cola - Pepsi Fanta Naranja - Pomelo Paso de los Toros - Agua tnica 9 mg 54.6 mg 15 mg 3.25 mg 4.5 mg JUGOS ( 1 vaso de 200cc) Ades natural Ades fruta Tipo Premium Bebidas deportivas 140 mg 40 mg 136 mg 90 mg

El aporte de sodio de algunas bebidas pasa a ser muy significativo, especialmente cuando el paciente las utiliza en forma cotidiano como una alternativa para aumentar el aporte de lquidos.

Si sumamos, con 4 vasos de 7 Up que consuma en el da, aportamos la misma cantidad de sodio que 100 gr. de pan!!!!!, y generalmente cuando calculamos los miligramos de sodio a aportar por da, las bebidas no las incluimos!!!!! Algo similar ocurre con otros alimentos que aportan moderado o alto cantidad de sodio y que son de consumo habitual. Analicemos primero, los amasados: Alimento Masa de empanadas ( 3 unidades sin contabilizar el relleno) Masa de pre pizza ( 3 porciones) Bizcochuelo ( 1 porcin mediana) oquis elaborados ( 1 plato de 120 gr en crudo) Sodio 380 mg 637.5 mg 290 mg 960 mg

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Que ocurre con los productos en polvo para reconstituir? Alimento Gelatina 1 compotero Flan 1 porcin Y con los aderezos? Conocemos que todos aportan cantidades considerables de sodio, pero tenemos como excepcin la mostaza marca Savora, que contiene slo 0.24 mg., por cada cucharada tipo postre. As podramos analizar todos los rubros de alimentos, y la clase seria Sodio 100 mg 240 mg

interminable!!!!! Pero comencemos a evaluar los alimentos individualmente y en relacin al patrn de consumo, sea en gramos, cucharadas, etc, para lograr realizar la indicacin lo mas exacta posible y evitar prohibir por prohibir. Adems de la restriccin de alimentos fuentes de sodio y de la sal de mesa, recordemos incluir tcnicas de manipuleo orientadas a realzar el sabor de las comidas y brindemos al paciente opciones de condimentos y aderezos para cada plato. Algunas ideas.... Seleccionar formas de preparacin con aplicacin de calor seco: para favorecer la formacin de costra tostada. Para las carnes: untarlas con mostaza en polvo, o salsas tipo criolla o chimichurri antes de la coccin. Para las pastas: hervirlas en agua perfumada con apio, cebolla, puerro y otras hierbas. A las pasta servirlas con salsa con sabor propio, como: pesto, o de tomates perfumada con albahaca o con romero. Ampliar la gama de condimentos y especies que se utilizan para la coccin:

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Especies Azafrn: arroz, sopas Pimiento: legumbres , guisos, carnes Nuez moscada: salsas, pur, arroz Comino: carnes, arroz, legumbres Jengibre: comidas a la brasa, pastas

Condimentos Mostaza en polvo Alcaparras Ketchup sin sal

Lo ideal es que el paciente, aprenda a comer sin el agregado de sal de mesa. Pero en la consulta diaria observamos la dificultad que presentan los mismos en el cumplimiento de sta pauta, y como vimos con el Dr. Wassermann, la adaptacin del paladar a la reduccin del aporte de sodio puede demorar hasta 3 meses. Por eso muchas veces, es preferible luego de acodar con el equipo mdico, indicar una pequea cantidad de sal de mesa medida, agregada al plato servido, antes que el paciente utilice ese poquito al cual hace referencia y no podemos contabilizar. Recordemos que cada espacio del blister de aspirina contiene 1 gr de Cloruro de sodio. En caso que el paciente mantenga una funcin renal normal, podemos utilizar alguna sal modificada de las presentes en el mercado, que segn la marca aportan entre 1/ 3 a de cloruro de sodio, 2/3 o de cloruro de potasio. Varios estudios, realizados en los ltimos aos, concluyeron que un aumento en la ingesta de potasio puede ser recomendada para la prevencin y tratamiento de la HTA, especialmente cuando se utiliza para sustituir el sodio. El agregar sales de potasio sera una buena forma contribuir al mejor control de la TA, nicamente cuando existe funcin renal normal, o levemente disminuida. Los mecanismos por los cuales la ingesta de potasio se relaciona con la HTA, tampoco son bien conocidos, pero se estima que el efecto benfico podra estar vinculado con una menor respuesta vascular a los vasopresores, como la noradrenalina.

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Este efecto parece ser mediado por un aumento de la liberacin e ON por el endotelio, con la consiguiente vasodilatacin y menor agregacin plaquetaria. Adems se demostr que el potasio promueve la natriuresis, disminuye la excrecin urinaria de calcio, reduce la secrecin de renina-aldosterona y aumenta la actividad de la Na,K-ATPasa en las clulas musculares lisas. Debido a toso estos beneficios, se concluy que el mantenimiento de un balance adecuado de K es importante en la tratamiento de la HTA. Siempre, debemos adaptar su indicacin a la funcin renal!!!!!!!!

ALCOHOL
Por ltimo vamos a analizar el ALCOHOL: La relacin entre el consumo de alcohol y la HTA esta bien establecida. Las personas que beben ms de 60 g de etanol, presentan una incidencia de 1.5 a 2 veces mayor de HTA en comparacin con la poblacin abstemia. Tanto el ATP III, como el 7 reporte de JNC, recomiendan moderar el consumo de alcohol, y creo que existe un consenso mundial con respecto a que llamamos moderacin. Definamos moderado consumo: 1 trago por da para la mujer 2 tragos por da para el hombre 1 trago 150 ml (5 oz.) de vino tinto 360 ml (12 oz.) de cerveza 45 ml (1 y oz.) de whisky. Aquella persona que no tenga el hbito de consumir bebidas alcohlicas, no se debe indicar su consumo como teraputica. Sabemos que el moderado consumo de alcohol es asociado con una menor mortalidad por enfermedad cardiovascular. Cuando el consumo se eleva, tambin lo hace la curva de mortalidad.

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Los mecanismos de accin por los cules el moderado consumo disminuye el riesgo, son desconocidos. Algunas postulaciones mencionan que los efectos favorables del ALCOHOL (sin discriminar tipo), pueden deberse a un aumento en la HDL, y en la Apo A1 y una inhibicin de la agregacin plaquetaria; otros, mencionan al VINO TINTO como inhibidor de la oxidacin de la LDL, y como un reductor de la susceptibilidad a la peroxidacin lipdica. Respetar el hbito y moderarlo si fuese necesario, pero no inducirlo!! Repasemos los conceptos que vimos en esta clase:

LA TERAPUTICA DE LA HTA SE CENTRA EN

Modificar el estilo de vida

Patrones alimentarios Consumo de alcohol - Controlar la ingesta calrica - Reducir la ingesta de sodio a menos de 2400 mg/da - Incrementar el aporte de fibra soluble e insoluble. - Reducir la ingesta de grasas saturadas - Incrementar el aporte de AG M hasta un 20 % del VCT - Incrementar la ingesta de AG omega 3 - Aumentar el aporte de antioxidantes por medio de frutas y verduras. Moderar el consumo a: Mujeres: 1 trago/da Hombres: 2 tragos/da

Actividad fsica - En forma regular - Intensa - Duracin : 30 minutos

Contabilizar el aporte de sodio de las bebidas y amasados . Seleccionar amasados de pastelera en funcin del aporte de grasas Evitar alimentos ricos en AG trans Incluir SIEMPRE, tcnicas de manipuleo , para lograr brindar mayor palatabilidad a la preparacin.

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Creo que nos queda claro, que el paciente hipertenso debe ser abordado integralmente, trabajando sobre todos los factores de riesgo para enfermedad cardiovascular, y a diferencia de lo que conocamos anteriormente, el manejo de las grasas es tan importante como la restriccin del sodio en la teraputica. Cuando trabajemos sobre la dietoterapia del paciente en dilisis, vamos a abordar algunos rasgos diferenciales del manejo de los nutrientes anteriormente analizados.

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BIBLIOGRAFIA
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