XXVIII CONGRESSO INTERNACIONAL DA ALAS 6 a 11 de setembro de 2011, UFPE, Recife-PE

Grupo de Trabalho: Sade e seguridade social: transformaes sociais e impactos na populao

Ttulo: Estratgia Sade da Famlia: tenses no mbito do SUS Autora: Kathleen Elane Leal Vasconcelos UEPB/UFPE

Estratgia Sade da Famlia: tenses no mbito do SUS

Algumas palavras iniciais A Ateno Primria Sade (APS), nas ltimas dcadas, vem assumindo relevncia nos debates e polticas sanitrias em diversas partes do globo, num processo regido pela Organizao Mundial de Sade (OMS) e suas regionais, assentado no reconhecimento das crescentes iniquidades sociais e de sade em quase todos os pases (STARFIELD, 2002), assim como das evidncias empricas dos benefcios da APS (OPAS, 2008). A estratgia da APS, adotada em vrias localidades, est no centro de um complexo e contraditrio enredo: se por um lado, pode ser tida como componente de um processo que reconhece a sade como direito de cidadania; por outro, pode tambm ser funcional ao discurso de reduo do papel do Estado no que se refere aos direitos sociais ou se tornar parte do arsenal de polticas sociais compensatrias. Em territrio tupiniquim, essa tenso est subjacente Estratgia Sade da Famlia (ESF), apontada pelo Ministrio da Sade (MS) como a vertente brasileira da APS (BRASIL, 2009), cuja expanso e qualificao so assumidas como parte do conjunto de prioridades sanitrias no pas (Id, 2011a). Este artigo objetiva problematizar o significado poltico da mencionada estratgia no interior do Sistema nico de Sade (SUS), em um contexto de fortes embates entre o projeto de Reforma Sanitria e o projeto mdico-assistencial privatista.

A emerso do debate sobre APS A priori fundamental demarcar que se adota aqui o pressuposto de que as anlises sobre a APS precisam atentar para as configuraes dos sistemas nacionais de sade, que so estruturados e norteados pelos modelos de proteo social 1 adotados em cada pas, o que condiciona a forma como so financiados, estruturados, bem como o conjunto de servios e aes oferecidas (LOBATO; GIOVANELLA, 2008). As proposies em torno da APS emergem com tonalidades mais fortes nos anos 1970, como parte de um fenmeno internacional de crtica ao modelo mdico assistencial

Lobato e Giovanella (2008) mostram que, de maneira geral, os modelos de proteo social organizados nos diversos pases podem ser inseridos nas seguintes modalidades: seguro social; seguridade social ou universalidade; residual.

privatista2, hegemnico na organizao da maior parte dos sistemas de sade em todo o mundo. Esse modelo gera a organizao de um processo de trabalho focado na ateno curativa individual, tendo o mdico como sujeito central, decidindo sobre o diagnstico, os exames, a teraputica, delegando tarefas aos demais profissionais (MERHY, 2002). Isso desencadeia um trabalho fragmentado, parcelado (COSTA, 1998), que no se preocupa com os impactos causados na sade da populao. Merhy e Franco (2007) afirmam que esta racionalidade procedimento-centrada, na qual a ateno sade se confunde com a extraordinria produo de consultas e exames, associados crescente medicalizao da sociedade. Esse modelo se configura como um tipo de resposta a problemas de sade da populao, mas tendo como horizonte os interesses e necessidades da acumulao capi talista. Nesse sentido, Teixeira (1989) analisa que diferentes necessidades de reproduo ampliada do capital incidem ou se realizam atravs do setor sade, o que se traduz num incentivo expanso dos servios privados na rea (inclusive planos de sade), e ampliao da indstria de medicamentos e equipamentos hospitalares. Diversas crticas tm sido direcionadas racionalidade flexneriana desde os anos 1920, como o Relatrio Dawson3, os movimentos de Medicina Preventiva4 e Medicina Comunitria5. Contudo, apenas na dcada de 1970, num contexto de forte crise estrutural do capitalismo 6, tais questionamentos se adensam, advindos de mltiplas frentes.
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A racionalidade deste modelo est sistematizada num documento elaborado nos EUA, o Relatrio Flexner, de 1910, e, segundo Mendes (1996), possui as seguintes caractersticas: a) a nfase no individualismo; b) o biologismo; c) a especializao mdica; d) a nfase na tecnificao do ato mdico; e) o curativismo. 3 Conforme Giovanella e Mendona (2008), este propunha uma rede de servios organizada, regionalizada e hierarquizada, com prestao de servios de ateno primria sade por equipes de mdicos e pessoal auxiliar, com cobertura para toda a populao, em unidades de sade que estivem prximas da moradia das pessoas: o Centro de sade. Este deveria desenvolver servios preventivos e curativos, sob a conduo dos mdicos generalistas, que deveriam se articular com servios de enfermagem eficientes e ter o apoio de especialistas (Id Ibidem). Tais propostas, entretanto, no foram imediatamente implementadas nem mesmo na prpria Inglaterra, em virtude das presses das corporaes mdicas (NOVAES, 1990), porm, a partir dos anos 1950, subsidiaram iniciativas de reorganizao dos sistemas de sade, especialmente no mbito dos pases que adotaram Estados de Bem-Estar Social. 4 O movimento de Medicina Preventiva emerge entre as dcadas de 1930 e 1940, nos EUA. Partia da histria natural das doenas e tinha como disciplinas bsicas para a interveno a epidemiologia e a clnica. Defendia a necessidade de adoo de uma srie de medidas preventivas que ampliariam uma lacuna da prtica mdica: a atitude preventiva e social (PAIM, 2006). Apontava para a possibilidade de redefinio das responsabilidades mdicas atravs de mudanas na educao, mantendo a organizao de servios de sade na perspectiva da medicina liberal (AROUCA, 2003, apud PAIM, 2008, p.549). Essa proposta, no entanto, teve influncia bastante estreita, por se limitar, de maneira geral, a experincias isoladas desenvolvidas por centros de sade escola, ligadas aos departament os de medicina preventiva, sem interlocuo com as organizaes de sade estabelecidas, configurando-se em atividades paralelas aos servios oficiais de sade. 5 Configura-se como um movimento baseado no preventivismo, com adio de preceitos como integrao docente-assistencial, participao da comunidade e regionalizao (PAIM, 1999). Como mostram Merhy e Franco (2007), foi planejado como parte de uma estratgia de guerra pobreza, nos EUA, por agncias governamentais e acadmicas, no cenrio da Guerra Fria. Pautava-se na ideia funcionalista de integrao

Uma delas o iderio neoliberal de enxugamento dos gastos sociais: as medidas de proteo social so comprimidas em nome da crescente elevao da taxa de juros que fertiliza o sistema bancrio e instituies financeiras - e da ampliao do supervit primrio (IAMAMOTO, 2009). Laurell (2008) discorre sobre as receitas neoliberais para o campo das polticas sociais: corte nos gastos sociais estatais, com deliberado desfinanciamento das instituies pblicas; incremento da demanda privada; esforos para garantir a obteno de formas estveis de financiamento dos servios sociais privados (seja atravs da compra, com recursos pblicos, dos servios-benefcios do setor privado, seja pela via do incremento da indstria de seguros privados); centralizao dos gastos sociais em programas seletivos para pobres, deixando ao mercado a resposta s demais necessidades. Para a poltica de sade, portanto, colocava a necessidade de controlar gastos pblicos crescentes do modelo biomdico. Uma outra fonte de crtica racionalidade biomdica se pautava na constatao de que os elevados custos da medicina curativa no refletiam na qualidade de vida e sade da populao (WESTPHAL, 2007), em virtude das mudanas provocadas pela urbanizao e desenvolvimento econmico nos padres de morbimortalidade

populacionais (SILVA JNIOR, 1998). Por outro lado, a frustrao com os resultados da biomedicina, cada vez mais submissa aos interesses do complexo mdico-industrial e responsvel por, ela prpria, produzir riscos e danos (CARVALHO; BUSS, 2008), de igual forma demandava outros referenciais sanitrios. Questionamentos advinham tambm de movimentos sociais que, desde os anos 1960, travavam embates por direitos sociais, lutas pela libertao das colnias africanas e pela redemocratizao dos pases da Amrica Latina (GIOVANELLA; MENDONA, 2008). No campo da sade, buscava-se enfrentar o crescimento das iniqidades sociais em sade e se criticavam as fragilidades da racionalidade flexneriana, havendo a defesa da sade enquanto direito. Na Amrica Latina, estas ltimas influncias vo desembocar no surgimento da Medicina Social (no lastro da corrente com mesmo nome que existia no sculo XIX na

dos marginalizados. Nesse sentido, segundo os autores em tela, aparecia mais como uma prtica complementar lgica flexneriana: por ampliar a assistncia mdica a amplas camadas anteriormente excludas, acaba por favorecer a acumulao de capital na indstria da sade, pois de forma racionalizada expande os ncleos de consumo de produtos mdicos (Id ibidem, p.75). 6 No decnio mencionado, delineia-se uma transio no regime de acumulao e no modo de regulamentao social e poltica a ele associado (HARVEY, 2006, p.117): o pacto keynesiano abre margem para a ideologia neoliberal; o fordismo cede lugar acumulao flexvel com todas as suas consequncias, inclusive a financeirizao e as transformaes no mundo do trabalho e na organizao poltica dos trabalhadores.

Europa). Os estudos sobre a determinao social do processo sade e doena, sob a influncia das cincias sociais referenciadas no marxismo, punham em relevo as limitaes da lgica explicativa das endemias e epidemias com base na dinmica especfica dos microorganismos (CAMPOS, 2005) e apontavam para a importncia dos distintos lugares ocupados por homens e mulheres no sistema produtivo capitalista como explicaes para o modo de adoecer e morrer (CECLIO, 2006). Reivindicava-se que os sistemas de sade, em lugar de procedimento-centrados, respondessem s necessidades sociais. No Brasil, as repercusses da Medicina Social vo culminar na tessitura de um movimento especificamente nacional, a Sade Coletiva (SILVA JNIOR, 1998). Esta, de acordo com o citado analista, desenvolveu-se em duas grandes reas: a terica, relativa produo de conhecimentos sob a perspectiva da produo social da sade; e a poltica, atravs do Movimento de Reforma Sanitria7 (MRS). Enfim, em meio s reivindicaes por mudanas no modelo sanitrio, de um lado; e s recomendaes neoliberais de corte nos gastos pblicos e de enxugamento do Estado no que tange s polticas sociais, de outro, que a OMS coloca em pauta os cuidados primrios em sade ou a APS. Alma-Ata e a doutrina da APS Em 1976, a citada organizao internacional prope a meta Sade para Todos no ano 2000 (SPT 2000). Dois anos aps, organiza a Conferncia Internacional de Cuidados Primrios em Sade, em Alma-Ata, cuja declarao final marco fundamental para a discusso sobre a APS, a qual passa a ser considerada uma estratgia para se alcanar aquela meta. No documento resultante da Conferncia, a sade entendida como direito humano fundamental (marco pioneiro num documento oficial internacional) e se chama a ateno para seus determinantes sociais. A grave desigualdade existente no estado de sade da populao, especialmente nos pases perifricos vista como inaceitvel e la promocin y proteccin de la salud del pueblo es indispensable para um desarrollo econmico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial (Id Ibidem, p.3). feita uma proclamao para a ao de todos os governos,

O MRS consiste um movimento articulado de trabalhadores da sade, usurios e movimentos sociais que exige mudanas na ateno sade no pas e questiona o modelo hegemnico. De acordo com Bravo (2006), esse Movimento tinha como principais bandeiras: a concepo de sade como direito social e dever do Estado; a defesa da universalizao do acesso; a reestruturao do setor atravs do Sistema nico de Sade (SUS); a descentralizao do processo decisrio para as esferas estadual e municipal; o financiamento efetivo e a democratizao do poder local.

profissionais de sade e de desenvolvimento e a comunidade mundial no sentido de proteger e promover a sade de todos os povos (OMS, 1978). A estratgia defendida para tanto so os cuidados primrios de sade ou a APS, definida como
la asistencia sanitria esencial basada en mtodos y tenologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los indivduos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a um coste que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada uma de las etapas de su desarrollo con um espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin. La atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la funcin central y el ncleo principal, como del desarrollo social e econmico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los indivduos, la famlia y la comunidad com el sistema nacional de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria (OMS, idem, p.4).

As avaliaes em torno do significado desta Conferncia so polmicas: para alguns, se destaca a sua importncia para a compreenso da sade enquanto direito humano 8. Para outros, seria uma reedio da Medicina Comunitria, com novas bases, por se assentar em uma lgica racionalizadora, de executar uma assistncia sanitria com o menor custo possvel. Em outras palavras, como os Estados no teriam mais recursos suficientes para uma ateno universal, deveriam adotar uma proposta minimamente eficiente, de baixo custo, inserindo amplas camadas da populao nas aes bsicas de sade (MERHY; FRANCO, 2007). Esse quadro demonstra a existncia de variados interesses ideopolticos subjacentes s propostas de APS. Concomitantemente, percebe-se a existncia de distintas interpretaes sobre o seu significado, que Mendes (2002) sistematiza em trs perspectivas: a) a ateno primria seletiva, concebida como um programa especfico voltado para populaes e regies pobres. A so ofertadas tecnologias simples e de custo reduzido, executadas por pessoas sem qualificao profissional consolidada na rea; b) a APS entendida como o nvel primrio do sistema de servios de sade, como uma forma de organizar e viabilizar a porta de entrada do sistema de sade. Nela se focaliza seu papel resolutivo quanto aos problemas mais comuns de sade da populao, para o que os orienta de forma a minimizar os custos econmicos e a satisfazer as demandas da populao, restritas, porm, s aes de ateno de primeiro nvel (Id Ibidem, p.3).
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Giovanella e Mendona (2008) mostram que a Declarao de Alma-Ata foi fortemente criticada por diversas agncias internacionais, por ser considerada muito abrangente e pouco propositiva. Em virtude da denncia s desigualdades sociais, da crtica aos gastos dos pases com armamentos e conflitos militares, bem como do seu chamado a uma nova ordem econmica e mundial internacional (OMS, 1978), que nem remotamente poderia ser vista como radical, foram de encontro ao nascente neoliberalismo. Neste contexto, Fausto e Viana (2005) historizam que, em 1979, foi organizada, pela Fundao Rockefeller, a Conferncia de Bellagio, na Itlia, na qual se defendia que, enquanto no era possvel garantir APS integral, dever-se-ia adotar uma noo seletiva, atravs de pacotes de intervenes de baixo custo para combater as principais morbidades dos pases pobres (GIOVANELLA, MENDONA, idem).

c) a ateno primria sade como estratgia de organizao do sistema de servios de sade, sendo apreendida como uma maneira especfica de apropriar, recombinar, reorganizar e reordenar todos os recursos do sistema para satisfazer s necessidades, demandas e representaes da populao, o que implica a articulao da ateno bsica sade dentro de um sistema integrado de servios de sade (MENDES, 2002, p.3). Apesar de traar essa distino, o referido autor coloca que esses trs sentidos da APS podem ser encontrados em distintos pases, chegando at mesmo a conviver num nico territrio nacional. Em termos de conceituao, Starfield (2002, p.28) menciona que a APS pode ser compreendida como
aquele nvel de um sistema de servio de sade que oferece a entrada no sistema para todas as novas necessidades e problemas, fornece ateno sobre a pessoa (no direcionada para a enfermidade) no decorrer do tempo, fornece ateno para todas as condies, exceto as muito incomuns ou raras, e coordena ou integra a ateno fornecida em algum outro lugar ou por terceiros. Assim, definida como um conjunto de funes que, combinadas, so exclusivas da ateno primria.

Do exposto, fica evidente que a APS subentende questes tericas, ideolgicas e prticas muito distintas, com conseqncias diferenciadas quanto s polticas implementadas e garantia do direito universal sade ( GIOVANELLA, 2008, p.21), estando no centro de um debate polifactico, associado a distintos projetos sanitrios. APS e as disputas entre os projetos sanitrios importante registrar que os anos 1980 e 1990 so palco de uma tenso entre a concepo ampliada de APS e a concepo restrita. A primeira defendida como parte de sistemas universais de sade, que assegurem o acesso com qualidade aos servios sanitrios; que adotem aes de preveno e de promoo da sade (sem, contudo, descuidar da clnica), desenvolvidas por equipes interdisciplinares, num processo que contribua para a transformao do modelo flexneriano. J a concepo restrita tem estado associada reduo dos gastos sociais e adoo de cuidados primrios de sade para a populao empobrecida. Na disputa entre tais projetos sanitrios, a ltima concepo de APS se difundiu mais amplamente, realizando um casamento perfeito com as ideias neoliberais em curso, sendo inclusive abraada pelo Banco Mundial e outras agncias multilaterais, atravs do incentivo implantao de cestas bsicas de servios de sade:
De natureza nitidamente privatista, fazendo eco s propostas neoliberais de organizao da sociedade, a instituio financeira vem propor, para pases em desenvolvimento, que seus pacotes de sade pblica contemplem programas direcionados a imunizaes, vigilncia sade, atravs da promoo s doenas infecto-contagiosas e DST/Aids, e programas nutricionais voltados para o atendimento criana. As aes de mdia e alta complexidade ficam, portanto, a cargo do setor privado e devero ser pagas pelo consumidor. a proposta de racionalizar custos do Estado, limitando o acesso, introduzindo o co-pagamento,

jogando para os usurios o nus de custear o sistema de sade (MERHY; FRANCO, 2007, p.93).

Nesse contexto, diversas experincias de APS restrita foram desenvolvidas em pases perifricos, atravs de programas de extenso de cobertura. No primeiro decnio do sculo XXI, vem ocorrendo um movimento de renovao da APS nas Amricas, desencadeado pela Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS). Esta instituio apregoa os benefcios dos sistemas pautados na ateno primria, incorporando tambm as contribuies da Carta de Ottawa para a promoo da sade, a Declarao do Milnio e as recomendaes da Comisso sobre os Determinantes Sociais da Sade (OPAS, 2007). Reconhece as fragilidades de algumas experincias de APS seletiva e questiona as iniquidades em sade. Dessa forma, defende a necessidade de transformao dos sistemas de sade, que devem ter a APS como seu fundamento:
Definimos um sistema de sade com base na APS como uma abordagem abrangente de organizao e operao de sistemas de sade, a qual faz do direito ao mais alto nvel possvel de sade sua principal meta, enquanto maximiza a eqidade e a solidariedade (Id Ibidem, p.19).

Nessa perspectiva, a OPAS enfatiza a importncia da equidade em sade e considera que uma abordagem renovada da APS deve se pautar na defesa de uma abordagem lgica e baseada em evidncias. Afirma que os sistemas sanitrios que seguem essa direo, ao serem mais eficazes e racionais, devem buscar o direcionamento da economia de recursos financeiros para ampliar a cobertura da assistncia sade para os grupos mais vulnerveis. A instituio coloca ainda que distintas organizaes - como o Banco Mundial, organizaes formadoras de opinio, o setor privado e a OMS vem tendo um interesse renovado pela APS e reconhecem que o fortalecimento de sistemas de sade um pr requisito para melhorar o crescimento econmico, avanar na equidade social, melhorar a sade e fornecer tratamentos para combater o HIV/AIDS (OPAS, 2007, p.32). Cabem aqui algumas consideraes sobre esse movimento de renovao da APS. Em primeiro lugar, Nogueira (2009), chama a ateno para a insero, no debate das agncias internacionais sobre as polticas sociais, de tendncias ps-neoliberais, que buscam a ultrapassagem da nfase na conteno de gastos e no arrocho fiscal e nos pacotes de mnimos sociais. Nesse sentido, passam a defender no apenas o enfrentamento da pobreza absoluta, mas tambm formas de minimizao das drsticas desigualdades de renda e de condies de vida da populao (Id Ibidem). Dessa maneira, colocam o discurso sobre a equidade como uma questo central no debate sanitrio, para cujo enfrentamento a APS seria uma estratgia fundamental.

 importante analisar que, se por um lado as polticas eqitativas podem se constituir em um meio para se alcanar a igualdade, no bojo dos direitos sociais (ESCOREL,2009), este um debate complexo, pois, como mostra Senna (2002), a equidade vem ocupando lugar de destaque no debate das polticas sociais nas duas ltimas dcadas, associada s requisies de reduo de gastos no setor, sob a batuta neoliberal. Neste sentido, estaria servindo de justificativa para a incorporao de estratgias institucionais objetivando atingir os setores mais vulnerveis, num cenrio de ajuste estrutural da economia e de reforma do Estado. A autora afirma ainda que, no bojo da busca pela racionalizao dos gastos pblicos, a eficincia e a eqidade aparecem como elementos centrais, traduzidos na focalizao dos mais pobres como alvo prioritrio das aes governamentais" (Id Ibidem, p.204). Por outro lado, embora essas agncias multilaterais, entre elas a prpria OMS, critiquem as iniqidades em sade e sinalizem a necessidade de correo dos efeitos no desejados da acumulao capitalista, no abordam a complexidade das expresses da questo social no campo da sade, indissociavelmente vinculada ao modelo de desenvolvimento scio econmico adotado (CEBES, [s/d]), nem colocam como proposta a modificao do sistema capitalista (TAMBELLINI; SCHUTZ, 2009). Acabam ento fazendo uma convocatria assptica do tema da injustia social (CEBES, idem), posto que as iniqidades que causam a morte t em sujeitos, tm grupos sociais, tm interesses polticos e econmicos e estas so as iniqidades que matam as pessoas e devem ser identificadas e combatidas (Id Ibidem, p.4). Como se pode analisar, a defesa da APS no implica necessariamente em universalizao do direito sade nem em modificaes efetivas na racionalidade assistencial privatista, posto que uma ateno primria bem estruturada pode reduzir gastos pblicos, sem contudo comprometer a lgica da mercantilizao da sade nem ameaar os crescentes lucros do setor. Nesse cenrio, as experincias de concretizao da APS precisam ser situadas nos referenciais terico-polticos e sanitrios que as norteiam; bem como no contexto sociopoltico, econmico e cultural em que se desenvolvem (STARFIELD, 2002), entre eles o brasileiro, como se ver nesse momento. O debate sobre APS no Brasil

At fins da dcada de 1980, em territrio tupiniquim, no bojo de um sistema de sade caracterizado pela centralizao administrativa e financeira e cindido entre a sade

pblica e a assistncia mdica (previdenciria), a APS consistia em aes pontuais ou em programas de extenso de cobertura9. Nesse contexto, os centros de sade serviam apenas como instrumentos da sade pblica e no como servios integrados a um sistema nacional, concepo que praticamente amputou do centro de sade a responsabilidade pelo atendimento clnico (CAMPOS, 2008, p.18). A partir de meados dos anos 1970, no lastro do Movimento de Reforma Sanitria, as caractersticas do sistema de sade brasileiro so questionados, em um processo antenado a vrios movimentos internacionais que tambm criticavam a racionalidade flexneriana, como se mencionou anteriormente. Assim, num contexto mundial em que a APS recebia nfase, abre-se o debate nacional sobre a mesma. Ainda que o Brasil no tenha estado representado em Alma Ata, incorporou, em maior ou menor grau, as orientaes emanadas da Conferncia (FERREIRA, 2010). importante registrar, contudo, que tambm houve, em alguns analistas e militantes do citado movimento, uma atitude de resistncia ideopoltica ao iderio da APS. Pasche e Hennington (2006) mostram como o MRS, a partir da angulao marxista da totalidade, contrapunha-se tradio dos organismos internacionais, de adoo da APS sem, muitas vezes, se propor mudanas na dinmica da organizao dos modos de produo de sade, hegemonizados, como no Brasil, por servios e prticas direcionados para a cura e reabilitao, sustentadas na lgica do mercado privado ( Id Ibidem, p.20). Segundo estes autores, outra peculiaridade do movimento brasileiro a compreenso da sade como dever do Estado e direito de cidadania, no sendo suficientes meras orientaes de governo, mas se exigia dele o cumprimento de orientaes gerais inscritas na formalidade do Estado de Direito (Id Ibidem, p.21). Fruto das reivindicaes do MRS, em meio a uma correlao de foras extremamente difcil, tensionada pelos interesses envolvidos com a manuteno do modelo hegemnico, criado o Sistema nico de Sade (SUS), na Constituio Federal
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Como o Servio Especial de Sade Pblica (SESP), criado em 1942; o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento (PIASS), implantado em 1976; o plano do Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria (CONASP), em 1982, atravs do qual foram gestadas as Aes Integradas de Sade (AIS), em 1983. Vale situar tambm que, nos anos 1960, aconteceram algumas iniciativas dos departamentos de medicina preventiva das universidades, nas quais se desenvolveram experincias de medicina comunitria atravs da integrao docente-assistencial (GIOVANELLA; MENDONA, 2008). Na dcada de 1970, foram organizados ncleos de desenvolvimento de modelos alternativos de assistncia (financiados pela Organizao Pan-Americana de Sade) e instituies filantrpicas, como a Fundao Kellogg) que aglutinavam intelectuais crticos ao delineamento da poltica de sade no perodo da ditadura militar, utilizando o espao da medicina comunitria para politizao da sade, reflexo e elaborao de respostas aos problemas de sade (SILVA JNIOR, 1998). Para uma anlise didtica sobre as fases da APS no pas, cf Mendes (2002).

de 1988. A poltica de sade considerada um componente da Seguridade Social, ao lado da Assistncia e da Previdncia Social. Sabe-se que a travessia entre o texto legal e sua implementao, no sentido de efetivar a seguridade social enquanto tal, vem sendo tensa, lenta, inconclusa, principalmente em virtude dos desafios de construir um sistema pautado em valores e princpios associados ao Estado de Bem-Estar Social em uma conjuntura na qual o governo federal brasileiro se curva aos interesses do capital internacional e financeiro e, no campo da sade, aos interesses mercantilistas associados ao setor privado. Nesse processo, h que se destacar o papel de resistncia assumida por defensores do MRS10 no que se refere implementao pura e simples das ideias proclamadas pelas agncias multilaterais para a poltica de sade no pas. O estudo de Correia (2005), por exemplo, assinala os embates travados no Conselho Nacional de Sade na defesa dos princpios do SUS. Merhy e Franco (2007) destacam que o arcabouo jurdico do SUS tem se apresentado como um (certo) entrave efetivao do receiturio neoliberal tal como formulado originalmente pelo Banco Mundial. neste terreno minado (em que, se por um lado ainda se celebrava a conquista legal do SUS e se iniciava a empreitada de uma reforma sanitria, por outro se constatava o desmonte do projeto de seguridade social) que o governo federal anuncia, em 1991, a implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), que pe em evidncia a APS no pas11. Fazendo um balano deste programa, Giovanella e Mendona (2008) consideram que, com um trabalho de leigos sem formao prvia na rea de sade, com oferta de uma cesta restrita de aes, sem uma retaguarda de servios, o PACS se delineava como um programa de APS seletiva, ou seja, um programa especial voltado para pobres (PAIM, 2008). Na mesma poca, tambm pensado como programa isolado (mas depois integrado ao PACS), o Programa Sade da Famlia (PSF) comeou a ser implantado com carter restrito de APS, passando depois por diversas redefinies, como se discorrer a seguir. Breve trajetria da Estratgia Sade da Famlia
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Contrariando a ideia de que esteve circunscrito s dcadas de 1970 e 1980 ou que se resuma luta pela criao do SUS, observa-se que vem ocorrendo, a partir de 2005, um processo de rearticulao de foras polticas em defesa da Reforma Sanitria (para maiores informaes, cf Paim, 2008). H que se indicar tambm a criao do Frum em defesa do SUS, que, de maneira bastante combativa, tem mobilizado sujeitos e organizaes de vrios pontos do pas na luta contra a privatizao, em particular contra as Fundaes Estatais de Direito Privado. 11 Aqui cabe tambm demarcar que algumas experincias de APS que vinham sendo desenvolvidas no pas, a exemplo dos municpios de Natal/RN e Niteri/RJ.

O PSF12 foi implantado, em 1994, em pequenos municpios, objetivando absorver a demanda reprimida na ateno bsica, porm com baixa capacidade de garantir continuidade da assistncia (GIOVANELLA; MENDONA, 2008). J no bero, o Ministrio da Sade (MS) alertava que o programa seria algo distante de um pacote bsico de sade, porm se configuraria como uma estratgia reestruturante dos sistemas municipais de sade (BRASIL, 1997). curioso observar que, desde esse momento, a gesto federal vinha evitando o uso do termo APS, por considerar que estava associada concepo seletiva de APS (HEIMANN; MENDONA, 2005). Desse modo, adotava o conceito de Ateno Bsica sade (ABS), como se pode perceber na publicao de uma poltica com essa nomenclatura (BRASIL, 2006). Contudo, em documentos recentes abraa expressamente a nomenclatura internacional e considera a ESF como a estratgia brasileira de APS (BRASIL, 2009; 2011c). importante situar que a trajetria da ESF est associada descentralizao e municipalizao desencadeadas a partir do SUS. Tem como marco a Norma Operacional Bsica (NOB) de 1996, instrumento que ofereceu largos subsdios para esse processo. Vigorando a partir de 1998, a citada norma, atravs da induo financeira, contribuiu para a expanso da APS nos diversos municpios brasileiros, principalmente nas pequenas localidades, nas quais anteriormente no existiam recursos para esse tipo de ateno (HEIMANN; MENDONA, idem). Em 2002, celebrado um convnio entre o governo brasileiro e o Banco Mundial para qualificao da ESF, atravs do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia (PROESF)13. Outro marco da crescente importncia da APS no pas foi a publicao da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), em 2006. No documento, a ABS concebida como porta de entrada do SUS e
desenvolvida por meio do exerccio de prticas gerenciais e sanitrias democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a
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Como o prprio nome anuncia, o PSF elege como objeto de sua interveno, a famlia e o seu espao social como ncleo bsico de abordagem no atendimento sade (Brasil, 1997, p.10). A estratgia operacionalizada mediante a implantao de equipes multiprofissionais em unidades bsicas de sade. Essas equipes so responsveis pelo acompanhamento de um nmero definido de famlias (entre 600 e 1000 famlias, o que equivale a cerca de 3 a 4 mil e 500 pessoas), localizadas em uma rea geogrfica delimitada. 13 Envolvendo um financiamento internacional no valor de 275 bilhes de dlares do Banco Internacional para a Reconstruo e o Desenvolvimento (Bird) e igual contrapartida do governo brasileiro (HEIMANN; MENDONA, 2005). Os focos deste projeto seriam: o apoio converso de modelo nos municpios com mais de 100 mil habitantes; a adoo de metodologias de acompanhamento e avaliao da AB e da estratgia do PSF e o desenvolvimento de recursos humanos, capacitao de profissionais e reforo da poltica de recursos humanos para implementao e fortalecimento dos municpios que aderirem proposta (Id Ibidem).

populaes de territrios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio. o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade (BRASIL, 2006, p.10).

Segundo o documento, a estratgia prioritria para organizao da APS a ESF, que deve estar regida pelos preceitos do Sistema nico de Sade, pelos princpios da APS, alm de ter carter substitutivo em relao rede de Ateno Bsica tradicional; atuar no territrio; executar aes segundo planejamento e programao baseados no diagnstico situacional local, tendo como ponto de convergncia a famlia e a comunidade; realizar articulaes intersetoriais (BRASIL, 2006). Desde meados dos anos 2000, a ESF vem sendo tomada no como um programa, mas como estratgia prioritria como reorganizao da ateno bsica . considerada componente estruturante do sistema de sade, centro ordenador das redes de ateno sade (BRASIL, 2006). A partir de 2008, vem ocorrendo a implantao dos Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF)14, que tem o objetivo de apoiar a insero da Estratgia de Sade da Famlia na rede de servios e ampliar a abrangncia, a resolutividade, a territorializao, a regionalizao, bem como a ampliao das aes da APS no Brasil ( Id, 2009). Vale assinalar que, no corrente ano, o MS vem envidando iniciativas no sentido de renovar a APS no Brasil. Como passos nesta direo, o decreto n 7.508, de 28 de junho de 2011 (que Regulamenta a Lei n 8.080/1990), evidencia a centralidade da ateno primria no SUS: o acesso universal e igualitrio s aes e aos servios de sade ser ordenado pela ateno primria (BRASIL, 2011b). O MS apregoa a necessidade da consolidao e aprimoramento da Poltica Nacional de Ateno Bsica (PINTO, 2010), tendo como linhas gerais: o fortalecimento da gesto em todos os nveis; o fortalecimento do controle social e da participao popular; a valorizao do trabalhador; as aes intersetoriais visando uma ateno integral sade; o Programa de Requalificao das Unidades Bsicas de Sade (UBS); o acesso e a qualidade (PINTO, 2010). Quanto ltima, o MS publicou a portaria n 1.654/2011, atravs da qual foi lanado o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ-AB) e o Incentivo Financeiro do PMAQ-AB (denominado Componente de
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Os NASF foram criados atravs da Portaria n 154, de 25 de janeiro de 2008. Propem um modelo de atendimento que rena profissionais de modo transdisciplinar, a fim de construir vnculos teraputicos e de responsabilidades entre as equipes da ESF e o nvel secundrio, atuando de forma integrada rede de servios de sade, a partir das demandas identificadas no trabalho conjunto com as equipes bsicas da SF. Atualmente existem 1.320 equipes do NASF atuando em 870 Municpios (Id Ibidem).

Qualidade do Piso de Ateno Bsica Varivel - PAB Varivel). Baseado no diagnstico progressivo da atual situao da ESF, o PMAQ-AB15 objetiva induzir a ampliao do acesso e a melhoria da qualidade da ateno bsica, instituindo um padro de qualidade comparvel nacional, regional e local, de forma a possibilitar uma maior transparncia e efetividade das aes governamentais direcionadas Ateno Bsica em Sade (BRASIL, 2011c). Como mostra Carvalho (2011), o programa introduz um componente fundamental para o SUS, que estava previsto na lei 8080/90, mas que vem sendo pouco valorizado: a avaliao de desempenho, inclusive como forma de transferncia de recursos. Isso seria efetuado a partir da contratualizao voluntria e com distintas fases das equipes da ESF. importante mencionar que se inclui a avaliao por parte dos usurios. Os dados de 2010 demonstram o espraiamento da ESF: ela est implantada atualmente em 5.290 municpios, cobrindo 52,6% da populao, atravs de quase 32 mil equipes (PINTO, idem). Fazendo um balano da ESF, o Ministrio da Sade (BRASIL, 2011a) considera que sua implementao tem trazido importantes avanos para a sade pblica do pas, especialmente por ter provocado um importante movimento no sentido de reordenar o modelo de ateno no SUS, ao buscar uma racionalidade mais ampla no uso das demais redes de ateno. Alm disso, o MS (2007) enfatiza que a Estratgia tem produzido resultados positivos nos principais indicadores de sade das populaes assistidas 16 pelas equipes. Andrade, Barreto e Bezerra (2006) consideram que a experincia gerou um comprometimento de recursos federais para a expanso da rede assiste ncial local e autonomia municipal na orientao da estratgia (Id ibidem, p.802). Segundo estes analistas, a ESF seria, portanto, uma oportunidade de expandir o acesso da ateno sade, de consolidar a municipalizao, de facilitar a regionalizao pactuada entre municpios e de coordenar a integralidade da ateno. Indicam tambm a inegvel expanso do acesso da populao APS. No obstante tais avanos e a efetiva expanso da APS no pas, a ESF vem sofrendo diversas crticas, sobre as quais se versar a seguir.
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Embora seja uma medida recente, algumas consideraes crticas sobre o programa podem ser visualizadas em Carvalho (2011); Cavalcanti (2011), Portela (2011). 16 Pinto (2010) indica os imprincipais pactos da ESF: entre 1998-2008 houve reduo da desigualdade de renda no acesso consulta mdica; o impacto mais significativo em municpios com maior cobertura pela ESF e com menor IDH. Segundo o autor, a cobertura da ESF est associada : melhoria do pr-natal (ampliao da cobertura vacinal e de pr-natal), reduo da mortalidade infantil, desnutrio proteicocalrica e da gravidez na adolescncia; melhoria da sade da criana (a desnutrio infantil crnica foi reduzida em 50% de 1996 a 2007).

Estratgia Sade da Famlia: fragilidades e desafios Desde sua gnese, denuncia-se a identificao entre as proposies da ESF e as exigncias das agncias multilaterais, como o FMI e o Banco Mundial, em suas recomendaes de conteno de gastos e de focalizao, por estar o trabalho das equipes voltado para alguns grupos prioritrios (crianas menores de 5 anos, gestantes e mulheres, diabticos, hipertensos), tendo sido inicialmente implantada nas reas do Mapa da Fome. H que se destacar a pequena cobertura da Estratgia nos grandes centros urbanos. Bousquat, Conh, Elias (2005) alertam para a desproporo entre o percentual de populao cadastrada e o nmero de municpios abrangidos pela ESF, o que evidencia sua disseminao nos pequenos e mdios municpios e espelha constrangimentos para sua consolidao como modalidade organizativa da APS. Nesse sentido, diante do perfil da urbanizao brasileira (caracterizada pela grande concentrao populacional urbana; pelo incremento no nmero de grandes cidades nos ltimos decnios; pela constituio de regies metropolitanas com fronteiras geogrficas tnues) e da centralidade da ESF na poltica de sade, considerar a dinmica dos grandes centros um elemento crucial para qualific-la como estratgia nacional para reorganizar o SUS (Id ibidem). importante indicar que algumas iniciativas foram tomadas visando expanso da ESF-metrpole, como a adoo de nova base de clculo para incentivo financeiro que no a da cobertura populacional, mas que isso tem sido insuficiente (CONH, NAKAMURA, CONH, 2005). Por outro lado, estudos como os de Conill (2008) constatam que as equipes da Estratgia vivenciam diversas dificuldades no que diz respeito s condies de trabalho: precariedade da estrutura fsica para funcionamento das unidades de sade: segundo Pinto (2010), somente 25% das unidades de sade apresentam estrutura fsica adequada; escassez de medicamentos e insumos, inexistncia de um sistema de referncia e contrareferncia. No tocante ao financiamento, n crtico da poltica de sade no pas, percebe-se um crescimento dos recursos voltados para a ESF: entre 1998 e 2001, os recursos para APS se ampliaram 86%; para a ESF, 778% (MARQUES; MENDES, 2003). Apesar dessa evoluo no investimento financeiro na Estratgia, o que se constata que os parcos recursos pblicos17 ainda so investidos prioritariamente na Assistncia Hospitalar e Ambulatorial (50% do valor executado pelo Ministrio da Sade em 2010, de acordo com
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Que em 2010 chegaram a 3,7% do PIB, sendo inferior a pases onde no h cobertura universal, como os Estados Unidos, Mxico, Argentina, Chile e Paraguai, como mostram Davi et al (2011).

Davi et al, 2011): apenas 16,77% destes recursos foram destinados Ateno Bsica (Id Ibidem). O agravante que, apesar do discurso do MS de priorizao da ESF, o repasse federal abrange apenas 30% dos gastos do municpio com a Estratgia (PINTO, 2010). Isso faz com que este ente federado, o mais atingido pela crise fiscal (MARQUES; MENDES, op.cit), seja responsvel por maior parte dos gastos com a ESF. Por outro lado, Campos (2008) analisa que a ESF no foi pensada como poltica estratgica, ou seja, construda de maneira pactuada e em co-gesto entre as esferas federativas: o tem havido o uso de incentivos financeiros (especialmente atravs das NOBs) como determinantes da poltica de sade, fazendo com que o MS assuma o papel de definidor da mesma, contradizendo o princpio da descentralizao prevista no SUS (MARQUES; MENDES, op.cit). fato tambm que poucos estados tem estabelecido algum tipo de incentivo ESF (MARQUES; MENDES, 2003; PINTO, op.cit). Diante da escassez de recursos, muitos municpios utilizam todo PAB fixo e varivel para custeio da Estratgia (Id ibidem), o que implica reduzir a APS ESF18. Outro ponto nodal da Estratgia seria a desvalorizao da dimenso clnica, implcita nas prprias diretrizes oficiais da ESF (CAMPOS, 2008). Franco e Merhy (2007), corroborando de tal anlise, sinalizam que, enquanto campo de conhecimentos e prticas especficas, a clnica vista com desconfiana nos textos ofi ciais: subordinada epidemiologia, parece assumir o papel de subsidiria na ateno bsica, distintamente do modelo europeu, canadense e cubano, como alerta Campos (op.cit). Assim, este autor mostra que vrios elementos da dimenso clnica foram desvalor izados, inclusive a ampliao do poder do pessoal da ateno primria para regular a relao com especialistas e hospitais (Id Ibidem, p.18). Isso decorreria, de acordo com o citado analista, de uma nfase preventivista na ESF. Em relao ao processo de trabalho desenvolvido pelas equipes da ESF, Pinto (2010) indica que, de maneira geral, o trabalho na ESF ainda voltado para a produo de procedimentos, com foco na doena e nos indivduos; centrado no profissional de medicina; num processo de trabalho individualizado, que no busca a qualidade da ateno sade em termos de resolutividade e satisfao do usurio.
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importante lembrar que no se pode confundir a Ateno Bsica com as aes e servios financiados pelo PAB, e sobretudo ao PSF. Devem ser considerados nesse nvel de ateno todas as aes e servios realizados pela vigilncia sanitria, pela vigilncia epidemiolgica e pelo controle de vetores. Tambm as aes e servios no hospitalares de controle de doenas devem ser includos no campo da ateno bsica. O tratamento ambulatorial da Aids, por exemplo, prestado na rede bsica ( MARQUES, MENDES, idem, p.413).

A isso se alia uma srie de problemas relativos gesto do trabalho e ao mercado de trabalho; formao profissional19 (Id Ibidem), entre outros aspectos. Indiscutivelmente, muito se tem feito, nos ltimos anos, em termos da APS no Brasil: ampliao do acesso, impacto nos indicadores de sade. Contudo, como se viu, os recursos para a APS ainda so insuficientes e os problemas e desafios em sua efetivao so considerveis. imprescindvel que a anlise da ESF no se volte apenas para o nvel bsico de ateno, mas considere
20

as

questes

que

envolvem

SUS,

das

quais

desfinanciamento

fundamental.

Em conseqncia da adoo do modelo mdico-assistencial privatista, na cena atual, os setores secundrios e tercirios do SUS se encontram predominantemente na esfera privada. Segundo Giovanella e Mendona (2008), no setor de diagnose e terapia que se evidencia maiormente a predominncia do setor privado: das unidades que oferecem apenas diagnose e terapia, apenas 6% so pblicas. Conforme as autoras em foco, nesta esfera que se encontram as maiores dificuldades de acesso dos usurios do SUS. Este o grande gargalo da ESF (GIOVANELLA et al, 2009), que acaba por comprometer a continuidade da ateno e a integralidade. Correia (2005) mostra que o tem acontecido a ampliao da rede pblica nos servios de ateno bsica, enquanto se restringe o acesso aos servios de maior complexidade, baseado no equivocado pressuposto de que entre a populao pobre predominam as doenas infecto-contagiosas (quando na verdade ela tambm vtima das doenas crnico-degenerativas), que no exigem uso de equipamentos dispendiosos e tratamentos sofisticados. Estudo realizado por Conill (2008) demonstrou os principais obstculos configurao da rede do SUS: a insuficiente oferta da ateno especializada, agudizada pela baixa integrao dos prestadores estaduais; a necessidade de maior interao entre generalistas e especialistas; a ausncia de polticas federais para a ateno especializada.
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Algumas iniciativas vem sendo criadas no sentido de redefinir a formao em sade, como a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade, as Residncias Multiprofissionais em Sade da Famlia e o Programa Pr-Sade. 20 A questo do desfinanciamento [...] est diretamente articulada ao gasto social do governo e a determinante para a manuteno da poltica focal, de precarizao e terceirizao dos recursos humanos. O financiamento da sade tem vivido nesses anos graves problemas tais como: desvinculao da CPMF da receita do setor sade at a sua excluso; utilizao sistemtica dos recursos do oramento da Seguridade Social para garantir o supervit primrio das contas pblicas; deciso do Presidente da Repblica, orientado pelos Ministros do Planejamento e da Fazenda de ampliar o contedo das aes de servios de sade incluindo gastos com saneamento e segurana alimentar. Outro aspecto central a desvinculao de receitas da unio (DRU) com a utilizao de 20% dos recursos arrecadados de impostos e contribuies sociais para pagamento da dvida pblica (BRAVO, 2009, p.5).

Isso evidencia a necessidade de investimentos nas redes secundrias e tercirias pblicas e no apenas na APS. No entanto, ao se observar as aes e programas do Ministrio da Sade, constata-se que as iniciativas continuam voltadas para a ESF e os servios de urgncia e emergncia: pouco se tem avanado no sentido de modificaes, ampliao e qualificao dos servios de mdia complexidade, solo frtil para o setor lucrativo e para a proliferao dos planos de sade e do desembolso direto.

ttulo de concluso Percebe-se que a configurao e estruturao da ESF so complexas, multifacticas. Atravs dela, o SUS expandiu acesso populao antes excluda, atravs de um importante - embora insuficiente - leque de servios. Contudo, a abrangncia dos servios pblicos sempre est sendo colocada em questo (GIOVANELLA, 2008), num processo conformado pela disputa entre o projeto de Reforma Sanitria (na defesa dos princpios do SUS e a consequente resistncia adoo da APS seletiva), e o projeto mdico-assistencial privatista, com sua proposta de cesta bsica de servios de sade, aos moldes das proposies do Banco Mundial. Em outras palavras, no processo de implementao do SUS vem ocorrendo uma tenso permanente entre a construo de sistema nacional universal em todos os nveis versus a expanso de cobertura com cuidados de sade e cesta bsica (GIOVANELLA, 2008, p.22). Nesse sentido, a tessitura da ESF se delineia como um processo intricado, contraditrio e, como parte da construo do SUS, vem sendo efetivada em meio a um terreno ngreme, tenso, no interior dos percalos vivenciados pelo sistema de sade em geral. H grandes desafios, problemas, mas a rota a ser assumida vai depender, em parte, da correlao de foras na esfera sanitria.
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