Cartilhas para Prevencao de Dstaids em Jovens

Livro Brochuras Final.
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PREVENO DAS DST/AIDS EM ADOLESCENTES E JOVENS:

Brochuras de referncia para os profissionais de sade
Organizadores: Teo Weingrill Araujo Gabriela Calazans
So Paulo 2007
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Secretaria Estadual de Sade de So Paulo permitida a reproduo parcial ou total desta obra desde que citada a fonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. Elaborao, distribuio e informao Secretaria Estadual de Sade de So Paulo Coordenadoria de Controle de Doenas Coordenao Estadual de DST/aids Rua Santa Cruz, 81 - Vila Mariana CEP: 04121-000 - So Paulo, SP Tel: (11) 5087-9902 - Fax: (11) 5084-0777 E-mail: vulneraveis@crt.saude.sp.gov.br Secretrio Estadual de Sade Luiz Roberto Barradas Barata Coordenadoria de Controle de Doenas Cllia Maria Sarmento de Souza Aranda Coordenao Estadual de DST/aids Centro de Referncia e Treinamento de DST/aids de So Paulo Maria Clara Gianna Artur Kalichmann rea de Preveno Naila Janilde Seabra Santos Elvira Ventura Filipe Ncleo de Populaes Mais Vulnerveis Caio Westin Organizao das Brochuras: Teo Weingrill Araujo - Coordenao Estadual de DST/aids Gabriela Calazans - Coordenao Estadual de DST/aids Reviso final das Brochuras Naila Janilde Seabra Santos - Coordenao Estadual de DST/aids Material elaborado em parceria com o Grupo Juventudes & Vulnerabilidades do Instituto de Sade da Secretaria Estadual de Sade. Regina Figueiredo Projeto grfico, diagramao e capas Augusto Vix Ilustraes Alice Azenha Turazzi Ficha Catalogrfica _____________________________________________________ Brasil. Centro de Referncia eTreinamento DST/aids Preveno das DST/aids em adolecentes e jovens: bochuras de referncia para os profissionais de sade Srie: Preveno s DST/aids ISBN 978-85-99792-03-2 1. Sade do Adolescente 2. HIV/aids 3. Sexualidade 4. Direitos sexuais e reprodutivos.
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AGRADECIMENTOS
Dulcimara Darr, Dulce Ferraz, Mrcia Giovanetti e Alexandre Yamaake (Coordenao Estadual de DST/aids), Raul Jos de Felice (Juiz de Direito em So Paulo), Haraldo Csar Saletti Filho (Centro de Sade Escola Butant), Marcos Veltri (rea Temtica de DST/aids da Secretaria Municipal de Sade de So Paulo), Andria C. Moura (COREN - So Paulo), Ieda Marilia de Pdua (Movimento de Adolescentes Brasileiros), Francisco Cabral (Reprolatina), Maria Sylvia Vitalle (UNIFESP), Regina Guise de Almeida (Secretaria Municipal de Sade de So Paulo), Edna Kahhale (CRP - 6 regio), Maria Eduarda Hasselmann (Coordenadoria da Juventude do Municpio de So Paulo), Rodrigo Correia (Movimento de Adolescentes Brasileiros).
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APRESENTAO
Dos 138.341 casos de aids notificados no Estado de So Paulo desde o incio da epidemia, 16.154 casos referem-se a adolescentes e jovens, o que representa uma proporo de 12% do total*. Essas informaes demonstram que adolescentes e jovens tm grande risco (probabilidade) de se infectarem. Corroborando tal proposio, a anlise dos dados referentes s doenas sexualmente transmissveis (DST) no estado nos mostra que 36,1% dos casos notificados concentram-se nas faixas etrias de 13 a 24 anos. H, ainda, outros dados sobre a populao jovem no pas que nos desafiam: As principais causas de mortalidade de adolescentes e jovens so as causas externas (segundo pesquisa divulgada pela UNESCO, em 2002 a taxa de homicdios na populao jovem foi de 54,5 para cada 100 mil habitantes, contra 21,7 para o restante da populao); Jovens de 15 a 24 anos representam 47% do total de desempregados do pas; Mais de metade dos jovens brasileiros entre 15 e 24 anos no estudavam em 2001. Tais informaes nos mostram que a suscetibilidade de adolescentes e jovens ao HIV resultante de um conjunto de aspectos no apenas individuais, mas tambm coletivos e contextuais, que acarretam maior suscetibilidade infeco e, de modo inseparvel, menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger. A Coordenao Estadual de DST/aids de So Paulo tem como um dos objetivos prioritrios garantir que as pessoas, sobretudo aquelas que so consideradas mais vulnerveis, tenham, nos servios de sade e, em especial, nos servios da rede bsica, acesso orientao e aconselhamento relacionado s DST/aids, teste anti-HIV, preservativos e materiais educativos, dentre outras aes de preveno. Os adolescentes so um dos segmentos populacionais que a Coordenao Estadual elegeu como foco prioritrio das aes de preveno. Para que os servios de sade possam contribuir efetivamente para reduzir a vulnerabilidade s DST/aids deste grupo, preciso que os profissionais da
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* Fonte: SINAN- Vigilncia Epidemiolgica - Programa Estadual DST/Aids-SP. Total de casos notificados at 30/06/2005.
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rede pblica de sade recebam subsdios e orientaes que os ajudem a promover o acesso dos adolescentes e jovens aos servios e a incorporar as aes de preveno na rotina de trabalho. Em vista disso, a Coordenao Estadual est lanando uma srie de 7 brochuras que pretende fornecer subsdios tcnicos, conceituais e legais para o desenvolvimento de aes de preveno s DST/Aids para adolescentes e jovens nos servios de sade. O conjunto de temas e discusses feitas nas brochuras procura mapear os diversos aspectos da vulnerabilidade deste grupo populacional e, ao mesmo tempo, propor aes por parte dos servios de sade para reduzir esta vulnerabilidade. Tradicionalmente, os servios de sade no esto organizados para dar conta de questes e demandas especficas de adolescentes e jovens. Entretanto, possvel afirmar que essas faixas etrias so especialmente importantes para o longo percurso de construo da autonomia. Abaixo, esto especificados os ttulos de cada uma das brochuras. Brochura 1 - Adolescncia, vulnerabilidade e sexualidade. Brochura 2 - Subsdios legais para o atendimento de adolescentes e jovens nos servios de sade. Brochura 3 - Promoo do acesso de adolescentes e jovens aos servios de sade. Brochura 4 - O servio de sade na comunidade: o trabalho em rede. Brochura 5 - A comunidade nos servios de sade: adolescentes multiplicadores. Brochura 6 - Uso de drogas e vulnerabilidade s DST/aids. Brochura 7 - Guia prtico para o desenvolvimento de aes de preveno s DST/aids voltadas a adolescentes e jovens.
Coordenao do Programa Estadual de DST/aids de So Paulo
Dra. Maria Clara Gianna Dr. Artur Kalichman
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Responsveis pela produo do texto: Teo Weingrill Araujo e Gabriela Calazans - Coordenao Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Sade - SP Colaboradores: Regina Figueiredo (Instituto de Sade, Secretaria Estadual de Sade - SP) e Edna P . Kahhale (Conselho Regional de Psicologia - 6 regio)
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INTRODUO
razoavelmente consensual, em nossa sociedade, a importncia de desenvolver aes de preveno das DST/aids para adolescentes. H, no entanto, trs questes com as quais nos deparamos ao propor discusso sobre o tema: - Qual a concepo de adolescncia que nos orienta no desenvolvimento de nossas prticas? - Qual a concepo de sexualidade que nos orienta no desenvolvimento das aes de preveno? - O que estamos entendendo por aes de preveno s DST/aids? Tendo em vista a importncia de tais questes, parece-nos um bom comeo para a srie de brochuras que aqui se inicia que, de cara, enfrentemos-nas explicitando por que esto sendo propostas aes de preveno dirigidas a adolescentes e jovens e qual o entendimento atual que orienta as aes de preveno propostas pela Coordenao Estadual de DST/Aids.
QUANDO COMEA E QUANDO TERMINA A ADOLESCNCIA?

A discusso sobre as faixas etrias que delimitam a adolescncia e a juventude central para o desenvolvimento de polticas pblicas e prticas profissionais voltadas a esses grupos populacionais. No que tange ao desenvolvimento de aes de preveno das DST/aids no diferente. Questionase a partir de que idade as aes de preveno devem ser desenvolvidas, qual a sua pertinncia e como isso deve ocorrer nas diferentes etapas da vida. importante considerar, no entanto, que diferentes recortes etrios tm sido utilizados nesse campo de prticas. A legislao brasileira considera crianas as pessoas de 0 a 11 anos de idade e adolescentes as que tm entre 12 e 18 anos. A Organizao Mundial da Sade (OMS), que antes considerava como perodo da adolescncia a faixa etria entre 10 e 19 anos, mais recentemente concebe como jovens as pessoas na ampla faixa de 10 a 24 anos. A OMS recomenda, porm, para efeitos prticos de anlise e de proposio de aes, uma diviso dessa categoria em trs subgrupos (OMS, 1986, p. 12): - Pr-adolescentes: 10-14 anos - Adolescentes: 15-19 anos - Jovens: 20-24 anos De acordo com a estratgia nacional de aes de preveno das
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DST/aids para a populao de adolescentes e jovens, trabalharemos aqui com a proposio de aes voltadas ampla faixa de 10 a 24 anos, mas entendendo, como a OMS, que seja necessrio diferenciar as especificidades de pradolescentes, adolescentes e jovens.
ADOLESCNCIA E JUVENTUDE
fundamental explicitar, nesta discusso, que os contedos, a durao e a atribuio de significados sociais aos diferentes momentos do ciclo de vida so culturais e histricos. No foi sempre, nem em qualquer lugar ou cultura, que se dividiu a vida da maneira como estamos acostumados a dividir. Nesse sentido, a idia de que existem etapas na vida de uma pessoa denominadas infncia, adolescncia e idade adulta construo social e no um fenmeno "natural". E, ainda, os atributos de cada um dos momentos de vida mudam em diferentes momentos histricos e culturas. a isso que nos referimos quando usamos a expresso: "em meu tempo no era assim". Realmente muda o que se considera aceitvel, ou no, para uma criana, para um jovem ou para um adulto, tanto em termos de comportamentos, como em relao aos significados das prticas sociais - as roupas, os gestos, as formas de se portar, ter ou no filhos, poder ou no trabalhar etc. Em nossa sociedade, a adolescncia e a juventude so compreendidas como momentos de transio entre a infncia e a vida adulta. Muitas vezes, portanto, torna-se difcil entender o que significam esses momentos sem entender o momento anterior - a infncia - e o posterior - a vida adulta. At porque esse carter transitrio muitas vezes caracterizado por grande indeterminao: o adolescente aquele que no mais criana, mas ainda no adulto. A infncia o tempo da primeira fase do desenvolvimento - fsico, emocional e intelectual - e da primeira socializao. um momento caracterizado pela transio gradual da total dependncia e heteronomia* para uma independncia e autonomia relativas, o que demanda proteo e tutela. A idade adulta , por sua vez, em tese, o momento do pice do desenvolvimento - fsico, emocional e intelectual - e da plena cidadania. O que
* Condio da pessoa que recebe de outra pessoa as regras a que se deve submeter. Em nosso contexto, entendemos que as crianas tm sua vida regrada por adultos, usualmente os pais ou seus responsveis.
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implica na capacidade de exercer as dimenses de: - produo - sustentar a si e a outros; - reproduo - gerar e cuidar dos filhos; - e participao - nas decises, deveres e direitos que regulam a sociedade. (Abramo,2005) Assim, a adolescncia e a juventude tm sido compreendidas em nossa sociedade como momentos do ciclo de vida de transio entre a heteronomia da infncia e a completa autonomia que, em tese, caracteriza a situao do adulto na sociedade. A singularidade da experincia juvenil se d por ser a fase da vida em que se inicia a busca dessa autonomia, marcada tanto por Um breve resgate histrico A esfera do trabalho se torna mais complexa e as relaes sociais, mais sofisticadas, sobretudo, a partir do final do sculo XIX. Com isso, a adolescncia e a juventude passam a se caracterizar como momentos de socializao e de preparao para o ingresso na esfera da produo. Essa preparao passa a acontecer em instituies especializadas - as escolas - e faz com que o ingresso no mundo do trabalho e o momento de ter filhos sejam adiados. Nesse sentido, duas situaes se tornam centrais para compreendermos as concepes de adolescncia e juventude vigentes em nossa sociedade: ficar livre das obrigaes do trabalho e dedicar-se ao estudo numa instituio escolar. Esse momento de preparao e socializao cria um descompasso. De um lado, os adolescentes e jovens j tm as capacidades fsicas para produzir e ter filhos. De outro, afirma-se que eles ainda no tm maturidade emocional e social para isso. Desse modo, possvel dizer que a sociedade define a adolescncia e a juventude como momentos de "moratria", compreendida como um adiamento dos deveres e direitos da produo, reproduo e participao. Trata-se de um tempo socialmente legitimado para a dedicao exclusiva formao para o exerccio futuro dessas dimenses da cidadania. Isso pode nos ajudar a compreender o porqu das noes modernas de adolescncia e juventude aparecerem como perodos de interregno, de transio, de ambigidade, de tenso potencial. (Abramo, 2005)
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uma atitude de experimentao, quanto pela construo de elementos da identidade - pessoal e coletiva (Sposito, 2005). preciso, no entanto, compreender que tais processos so vividos de formas muito diferentes pelos jovens, de acordo com seu sexo e insero social. Tradicionalmente, esperava-se que a finalizao da transio para a vida adulta se desse a partir dos seguintes marcos: deixar a escola, comear a trabalhar, sair da famlia de origem, casar e formar um novo lar (e ter filhos). Exatamente nessa ordem, sempre. As pessoas se tornavam adultas quando se inseriam no mercado de trabalho, passavam a exercer a sexualidade adulta e constituam famlia para a procriao. As concepes mais recentes sobre juventude, no Brasil e no mundo, tm nos mostrado que, se algum dia existiu essa transio linear e escalonada, ela no ocorreu sempre e em todos os grupos sociais. Estudos mais recentes tm mostrado que h muitas possibilidades e padres de insero no "mundo adulto". Uma caracterstica importante do momento atual o que se chama descronologizao do percurso das idades, o que significa que vivemos um processo de desconexo entre a idade das pessoas e aquilo que tradicionalmente se esperaria delas. As transformaes que vm acontecendo na sociedade permitem perceber que a passagem para a maturidade no se d de forma simultnea. Pelo contrrio, o acesso aos atributos da maturidade ocorre de maneira heterognea. Assim, o exerccio da sexualidade adulta, por exemplo, no implica necessariamente a reproduo; nem ela, a formao de uma nova famlia, dentro dos padres tradicionais; o que no significa, obrigatoriamente, a ausncia de responsabilidade na experincia do acesso a tais atributos. Essas transformaes do-se em dois sentidos: - No prolongamento de experincias caractersticas da juventude como, por exemplo, a escolarizao e do perodo de viver com a famlia de origem. No que concerne modificao da relao entre os jovens e a famlia, podemos destacar a tendncia de adiar o casamento e a reproduo. possvel supor que esses adiamentos permitam uma maior flexibilidade de planos de vida. - A essas experincias de retardamento e adiamento ao acesso a determinados atributos da maturidade podemos contrapor experincias de ascenso mais precoce a determinados atributos, entre eles o avano da puberdade, o avano da idade da maioridade civil e da responsabilidade penal e, podemos dizer, o
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avano da idade de incio da sexualidade adulta. Nesse sentido, podemos afirmar que h uma certa autonomia entre os diversos campos institucionais em que se desenrolam as trajetrias biogrficas, entre eles os sistemas escolar, produtivo e familiar. Assim, no se pode considerar que esteja acontecendo um simples prolongamento da fase da adolescncia ou da juventude. O que h a modificao e a definio de novas formas de "ser jovem". Na contemporaneidade, os jovens mantm-se por mais tempo vinculados s suas famlias de origem para completar sua escolarizao e, tambm, em virtude das dificuldades de insero profissional. Junto a isso, passam a exercer sua sexualidade, muitas vezes independentemente da reproduo e da possibilidade de formao de um novo ncleo familiar. Em outras situaes, ainda, apesar de terem filhos, mantm-se junto a suas famlias de origem, configurando ncleos familiares em que se observa uma dupla hierarquia parental: jovens pais vivem sob o mesmo teto que seus pais, em que tm de submeterse, ainda, a suas normas, apesar de imporem a seus filhos novas normas. A esse processo de transformao sociocultural das especificidades das idades da vida damos o nome de descristalizao. Diante da atual compreenso sobre adolescncia e juventude, como se entende a relao entre jovens e adultos? E, particularmente, no mbito da proposio e execuo de polticas pblicas de sade, como podemos compreender o papel de profissionais de sade em relao aos adolescentes e jovens? Se o que caracteriza a nossa compreenso sobre a experincia juvenil o incio da busca da autonomia, marcada tanto pela atitude de experimentao, quanto pela construo de elementos da identidade - pessoal e coletiva, qual o sentido das polticas pblicas e da atuao de profissionais de sade? Em primeiro lugar, a partir da perspectiva que estamos apresentando, deixa de ser possvel definir uma ordem cronolgica "tradicional" para a aquisio dos atributos da idade adulta. Com isso, passa a ser necessrio rever constantemente as nossas prprias concepes, enquanto profissionais de sade, sobre o que se considera adequado ou inadequado para as pessoas das diferentes faixas etrias. Em segundo lugar, a inexistncia de uma ordem cronolgica tradicional traz novas questes para os adolescentes e jovens. No h mais roteiros pr-estabelecidos que imponham uma seqncia padronizada de acontecimen13
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tos. Com isso, as pessoas passam a estar s voltas com a necessidade de construir percursos singulares rumo autonomia. Ganha importncia, portanto, a necessidade de se estabelecer um projeto de vida individual. Nesse contexto, os profissionais de sade, junto com profissionais da rea de educao e de outros setores, podem assumir o papel de fornecer suporte para que os adolescentes e jovens possam constituir um projeto de vida de maneira autnoma. O QUE VULNERABILIDADE? Muitas vezes, veiculado o discurso de que atualmente os adolesA noo de vulnerabilidade A noo de vulnerabilidade foi desenvolvida por Mann (1993) e est intimamente relacionada com mudanas conceituais e prticas nas aes de preveno e assistncia das DST/aids. No Brasil, foi amplamente discutida por Ayres e colaboradores (1999 e 2003). Definida em trs nveis de determinao - vulnerabilidade individual, vulnerabilidade social e vulnerabilidade programtica - essa abordagem tornouse central para a definio de polticas no campo da preveno. A noo de vulnerabilidade vem sendo utilizada no planejamento e elaborao de estratgias de controle das DST e aids globalmente. Desde 1996, a agncia das Naes Unidas para aids (UNAIDS) e a Organizao Mundial da Sade (OMS) desenvolvem suas metas e estratgias de ao para HIV/aids a partir dos princpios de reduo de vulnerabilidades, sustentando o papel central dos direitos humanos na construo de polticas pblicas em sade. centes e jovens so irresponsveis, imediatistas, individualistas, incapazes de estabelecer planos para o futuro. Outras vezes, afirma-se, de modo genrico, que as pessoas dessas faixas etrias esto s voltas com um turbilho hormonal que as torna mais impulsivas, rebeldes e irresponsveis. Todos esses discursos tm em comum o fato de "individualizarem" os problemas, isto , atriburem-nos a caractersticas e comportamentos individuais e, mais grave do que isso, produzirem rtulos danosos. Quantas vezes no ouvimos afirmaes que lanam mo de rtulos para explicar a maior susceptibilidade de adolescentes
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e jovens s DST/aids, gravidez indesejada e ao uso abusivo de drogas? Entretanto, tais rtulos no nos do instrumentos para lidar com o problema. Alm disso, retiram a responsabilidade dos diferentes setores da sociedade em relao a essa questo. A maior ou menor vulnerabilidade dos diferentes segmentos populacionais s pode ser compreendida se levarmos em conta um conjunto amplo de aspectos que poderamos agrupar em trs esferas: 1. Esfera individual 2. Esfera programtica 3. Esfera social 1. Na esfera individual, podem ser includos os aspectos cognitivos, isto , a capacidade para processar informaes sobre HIV/aids, sexualidade e servios e os aspectos comportamentais que dizem respeito possibilidade de transformar as informaes processadas em comportamentos. S podemos compreender os aspectos comportamentais se levarmos em conta: 1.a) As caractersticas pessoais, que so construdas ao longo da histria do indivduo. Dentre as caractersticas pessoais, destaca-se aquilo que estima (Vide BOX). importante as pessoas costumam denominar de auto-e ressaltar que a histria de um indivduo se desenrola em um determinado contexto familiar, cultural e social que d significado e, ao mesmo tempo, constitui as caractersticas pessoais. Assim, por exemplo, uma mulher negra se depara com um contexto de discriminao, dificuldade de acesso ao mercado de trabalho e desigualdade de gnero. As atitudes pessoais frente ao sexo e sexualidade e a percepo de risco dela, aspectos que esto diretamente relacionados susceptibilidade dos indivduos s DST/aids, se constituem nesse contexto. Por sua vez, uma pessoa que foi abusada sexualmente na infncia teve sua histria de vida marcada por esse episdio. Suas atitudes pessoais frente ao sexo e sexualidade se constroem s voltas com essa histria de vida.
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Auto-e estima bastante comum o discurso que atribui a maior vulnerabilidade de um indivduo a sua baixa auto-estima. Nesse caso, diz-se que a vulnerabilidade est relacionada ao fato de que o indivduo deixou de perceber motivos para cuidar de si. Em outro caso, a maior vulnerabilidade pode estar relacionada com uma auto-estima elevada, com uma sensao de onipotncia. Se determinada pessoa sente-se invulnervel e onipotente, ela pode adotar certas atitudes que criam situaes de exposio as DST/aids. Entretanto, h algumas ressalvas importantes que precisamos fazer a esse uso indiscriminado da noo de auto-estima: - Em primeiro lugar, trata-se de uma noo muito ampla, que abrange uma quantidade to grande de questes que, s vezes, acaba por no designar nada. um paradoxo: se uma palavra quer dizer muita coisa, corre o risco de no dizer mais nada. - Em segundo lugar, por ser algo assim to amplo, acaba funcionando como uma panacia universal, ou seja, se eu no sei explicar uma coisa, lano mo dessas palavrinhas mgicas porque, afinal, elas so capazes de explicar tudo. Desde o indivduo que tenta suicdio at a adolescente que engravida, todos sofrem da mesma falta de auto-estima. - O terceiro grande problema da idia de auto-estima que ela serve para descrever e, ao mesmo tempo, explicar. Isto , eu sei que algum tem a autoestima muito baixa porque faz uso indiscriminado de bebidas alcolicas, mas sei tambm que esse algum bebe muito porque tem a auto-estima muito baixa. - Finalmente, a palavra "auto" que precede a palavra estima nos d a impresso de que a auto-estima algo que brota do mago dos indivduos e que no tem relao nenhuma com o contexto. Assim, na noo de autoestima est embutida a crena de que a postura de um indivduo diante da vida est relacionada unicamente com a sua fora de vontade. A partir disso, possvel afirmar que as caractersticas pessoais tm relao com o que se costuma chamar de auto-estima. Entretanto, ao mesmo tempo, preciso considerar que as caractersticas pessoais so muito complexas e no podem ser definidas a partir de uma nica expresso.
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1.b) As habilidades individuais tambm fazem parte dos aspectos comportamentais da vulnerabilidade individual. As prticas sexuais, quando envolvem mais do que uma pessoa, exigem diversos tipos de negociao entre os parceiros. Os parceiros negociam a freqncia das relaes sexuais, os tipos de prtica (anal, oral, vaginal), as posies, os ritmos, os locais em que vo acontecer. Dentre os aspectos que so negociados, esto o tipo de mtodo contraceptivo que vai ser ou deixar de ser utilizado e o tipo de mtodo preventivo. Isso significa que o indivduo que tem mais habilidade para negociar o uso de preservativo com o parceiro est menos vulnervel s DST/aids do que um outro indivduo que no tem essa habilidade. Vale ressaltar que as habilidades de negociao esto relacionadas com o contexto em que se desenrola a histria de vida das pessoas. Algum que faa parte de um grupo historicamente estigmatizado e excludo tender a ter menos habilidade para negociar o uso do preservativo, por exemplo. Em relao s habilidades, preciso considerar tambm um aspecto aparentemente banal, mas que pode ter repercusses importantes. Um indivduo que no saiba colocar o preservativo de maneira adequada pode se colocar em risco por conta disso. Ento, alm das habilidades para negociar o uso do preservativo, h as habilidades para usar o preservativo de maneira adequada. 2. A outra esfera a ser considerada numa anlise da vulnerabilidade de adolescentes e jovens s DST/aids poderia ser denominada de programtica. Essa esfera da vulnerabilidade est mais diretamente relacionada com as polticas de sade e com a maneira como esto organizadas as instituies na comunidade. Expliquemos melhor. Se os servios de sade de uma determinada comunidade no atendem os adolescentes que chegam ao servio sem os pais, est sendo criado um obstculo programtico para que os adolescentes possam cuidar de si. Se um outro servio no distribui preservativos para adolescentes menores de idade ou se torna a distribuio muito burocrtica podemos afirmar a mesma coisa. O mesmo vale para uma escola que no cria espaos para discutir sexualidade e preveno das DST/aids. Por outro lado, quando os servios de sade esto desenvolvendo aes de maneira articulada com outras organizaes da comunidade e quando esto estruturados de maneira a promover o acesso dos adolescentes e jovens, possvel afirmar que est sendo construda uma resposta programti17
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ca adequada de enfrentamento da vulnerabilidade de adolescentes s DST/aids. O mesmo raciocnio vale para todos os nveis de gesto. Isto , a vulnerabilidade programtica tambm est relacionada com o modo como os governos federal, estadual e municipal estabelecem diretrizes e prioridades, destinam ou no destinam recursos para determinadas aes e investem ou deixam de investir na formao continuada dos profissionais. 3. Finalmente, temos a esfera social das anlises de vulnerabilidade. Trata-se, certamente da dimenso mais complexa e heterognea. O pressuposto bsico o de que fatores coletivos, sociais, influenciam fortemente na vulnerabilidade individual e programtica. Incluem-se nesta dimenso de anlise: - Aspectos econmicos - em contextos de desigualdade, h grande contingente de pessoas sem acesso aos recursos mnimos para a sobrevivncia. - Violncia - em contextos muito violentos, em que a morte por causas externas muito expressiva, as atitudes de autocuidado perdem sentido, j que se est permanentemente ameaado pela perspectiva de morrer repentinamente. - Acesso educao - em contextos em que o ndice de evaso escolar muito grande, no se criam condies para o exerccio efetivo da cidadania. - Desigualdades de gnero, de raa e outras - criam grupos com menor poder de negociao e de voz. - Ausncia de participao coletiva nas decises polticas da comunidade. A partir da perspectiva que estamos adotando, torna-se claro que a construo de uma resposta social para as necessidades de adolescentes e jovens e, mais especificamente, uma resposta social s DST/aids depende da ampliao do acesso dos indivduos informao e aos recursos para se proteger, da construo de respostas por parte das instituies que acolhem adolescentes e jovens e de transformaes sociais mais profundas, que diminuam as desigualdades na maneira como o poder distribudo em nossa sociedade. QUAL A CONCEPO DE SEXUALIDADE QUE NOS ORIENTA NO DESENVOLVIMENTO DAS AES DE PREVENO? Se estamos discutindo preveno de doenas sexualmente transmissveis e da aids, inevitavelmente nos depararemos com a questo da sexualidade. Por isso, torna-se importante que nos detenhamos nesse ponto: o que
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estamos entendendo por sexualidade? O indivduo vem ao mundo com um corpo biolgico, atravessado por impulsos e necessidades. Esse ser humano no existe sozinho. No incio, sua existncia depende, de maneira muito concreta, dos cuidados de algum, que pode ser a me, o pai, o av ou um profissional de um abrigo. Repare, todos ns j vivemos uma experincia to profunda de dependncia que a nossa sobrevivncia esteve nas mos de outras pessoas. Literalmente nas mos, porque esse cuidado assumia a forma de carregar no colo, trocar as fraldas, amamentar, fazer carinho. Tudo isso foi constituindo maneiras de sentir prazer, de demonstrar afeto, de se comunicar, enfim de ser. Crescemos um pouco e percebemos que as pessoas das quais dependamos estavam inseridas em um mundo amplo, feito de aspectos materiais e da falta de coisas materiais, de linguagens, de silncios. As formas de comunicar/no-comunicar e de se relacionar com os outros foram se tornando mais complexas. Estamos propondo uma compreenso da sexualidade que pode ser resumida da seguinte maneira: o indivduo constitudo por um corpo biolgico, vive atormentado por impulsos e vai se constituindo na relao com outros. As formas de expressar a sexualidade esto relacionadas com tudo isso. Vamos tentar falar em outros termos. Vrias influncias e fatores determinam a maneira como se expressa o desejo humano. Por sua vez, esse desejo sempre mltiplo e pode assumir as formas mais estranhas. Em cada um de ns est a plasticidade e estranheza desses desejos. A alguns tipos, permitimos que se expressem livremente. De outros, sentimos vergonha, medo, repulsa, culpa, confuso. Outros ainda, desconhecemos, apesar de existirem em ns. E mais ainda, a forma como lidamos com os nossos desejos est relacionada com o contexto cultural em que vivemos, que valoriza algumas prticas e maneiras de viver a sexualidade e rechaa outras. Se partirmos disso, arrefece o mpeto de classificarmos de desviantes certas maneiras de viver a sexualidade e de tentar definir o que normal. Se vamos falar sobre o tema com adolescentes, precisamos desenvolver um apreo especial pela diversidade humana e precisamos respeitar todas as formas de viver a sexualidade.
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A questo da diversidade sexual Para compreendermos a questo da diversidade sexual, vale lanar mo das definies elaboradas por Cludio Picazio (1998). possvel dividir a sexualidade em quatro aspectos fundamentais, ainda que dentro de cada um de ns esses aspectos interajam de maneira dinmica. Os quatro aspectos so: sexo biolgico, identidade sexual, papel sexual e orientao do desejo ou orientao sexual. * O sexo biolgico constitudo pelas caractersticas fenotpicas (rgos genitais, mamas, barba) e genotpicas (genes masculinos e genes femininos) de nosso corpo. Existem somente dois sexos: masculino e feminino. Em casos raros, bebs nascem com rgos genitais de ambos os sexos e so denominados hermafroditas. * O papel sexual aquilo que uma determinada cultura considera como conduta masculina ou conduta feminina. Desde muito cedo, somos ensinados a brincar, vestir e agir de uma maneira que condiga com aquilo que a cultura estabelece como papel sexual masculino ou feminino. importante destacar que os papis sexuais so dinmicos. Por exemplo, na nossa sociedade, as tarefas domsticas, que eram consideradas apenas femininas, vem sendo desempenhadas tambm pelos homens. * A identidade sexual est vinculada idia de quem acreditamos ser. Trs aspectos so importantes na definio da identidade sexual: as caractersticas fsicas da pessoa, o contexto familiar e social em que se insere e a maneira como se sente. Desse modo, ainda que o sexo biolgico seja importante para a definio da identidade sexual, no esse o nico fator relevante. Existem pessoas que acreditam ser homem e mulher ao mesmo tempo, ou seja, tm simultaneamente uma identidade feminina e masculina e so denominadas travestis. Alm disso, existem pessoas que tm uma identidade sexual oposta a seu sexo biolgico, que so chamadas transexuais. * A orientao do desejo ou orientao sexual pode ser homossexual quando se deseja pessoas do mesmo sexo, bissexual quando se deseja pessoas de ambos os sexos e heterossexual quando se deseja pessoas de outro sexo. Algumas pessoas se referem orientao sexual como se fosse uma opo sexual. Entretanto, isso um equvoco. A orientao sexual no depende de escolhas conscientes e no pode ser aprendida. Ainda que no se encon20
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trem definies claras na literatura, acredita-se que mltiplos aspectos psicolgicos, sociais e genticos estejam relacionados com a orientao do desejo. O mais importante que respeitemos o direito de homossexuais, bissexuais e heterossexuais de serem o que so e que criemos condies para que cada um possa reconhecer e admitir os prprios desejos. A partir desses quatro aspectos, torna-se possvel esclarecer certas questes a respeito da questo da diversidade sexual: * A homossexualidade tem relao com a orientao do desejo e no com o papel sexual, nem com a identidade sexual de uma certa pessoa. Assim, um homem que se sente homem e que assume ocupaes e condutas eminentemente masculinas pode ser homossexual. O mesmo vale para a mulher. * A identidade sexual no est necessariamente vinculada ao sexo biolgico. * A orientao sexual no definida a partir de uma escolha consciente. Vale ressaltar que desde a dcada de 1970 a homossexualidade deixou de fazer parte do Cdigo Internacional de Doenas. Alm disso, em 1999, o Conselho Federal de Psicologia lanou resoluo que probe a participao de psiclogos em atividades que pretendam tratar e curar as homossexualidades. Nessa resoluo, reiterado o compromisso da profisso no sentido de combater qualquer forma de discriminao ou estigmatizao contra aqueles que apresentam comportamentos ou prticas homoerticas. Esses fatos representaram avanos importantes na garantia dos direitos dos segmentos GLBTT (gays, lsbicas, bissexuais, transexuais e travestis). Entretanto, ainda h que se caminhar bastante. Nos prprios servios de sade, muitas vezes, as pessoas desses segmentos se deparam com estigmas e discriminaes. Isso acaba por dificultar o acesso delas s aes de sade e, conseqentemente, torna-as mais vulnerveis a doenas e agravos, dentre os quais incluem-se as DST/aids. Outra questo que, muitas vezes, os servios partem do pressuposto de que todas as pessoas so heterossexuais, o que faz com que as pessoas que no se encaixam nesse padro no sejam escutadas nem atendidas em suas necessidades.
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O QUE ESTAMOS ENTENDENDO POR AES DE PREVENO S DST/AIDS? comum a idia de que a adoo de comportamentos de risco est relacionada com a falta de informaes. A partir dessa concepo, desenvolver aes de preveno significaria simplesmente disseminar informaes sobre os riscos e as maneiras de se proteger desses riscos. Entretanto, as coisas no so assim to simples. Como dissemos, a sexualidade faz parte da nossa vida e est intimamente relacionada com o nosso modo de ser no mundo. Assim, nem todas as informaes, por si s, so capazes de fazer com que nos comportemos dessa ou daquela maneira. Outra compreenso bastante veiculada sobre as aes de preveno a poltica do terrorismo, segundo a qual basta mostrar para as pessoas o quanto a aids uma doena mortfera ou fazer um discurso sobre os males decorrentes de uma gravidez no planejada na vida de um adolescente. Essa concepo, inclusive, norteou as primeiras respostas epidemia de aids no Brasil. Propagandas que pretendiam associar aids e morte foram bastante veiculadas na TV durante a dcada de 1980 e incio da dcada de 1990. Entretanto, dois grandes problemas so trazidos pela poltica do terrorismo. Em primeiro lugar, nos dizeres de Ayres (2002), isso contribuiu para afastar as pessoas do problema. O terror muito ineficiente para criar identidades, associaes e motivaes para que as pessoas mudem os seus comportamentos. Em segundo lugar, o terror ajuda a gerar e aumentar o preconceito contra as pessoas que esto vivendo com aids e contra as adolescentes que tm filhos. preciso considerar que o terrorismo uma forma de enganar, agredir e desestimular as pessoas que vivem com HIV/aids, na medida em que associa de forma inexorvel a infeco pelo HIV ao sofrimento e morte. relativamente fcil dizer o que no funciona quando estamos discutindo preveno: modelos orientados pela perspectiva de impor comportamentos aos outros ou que se limitam a transmitir informaes. Mas, se as aes de preveno no podem ser tomadas meramente como uma transmisso de informaes, ento, o que as caracteriza? No possvel definir as aes de preveno pelo formato. Elas podem ser feitas individualmente ou em grupo, podem ou no propor dinmicas, encenaes, brincadeiras. A questo essencial a ser considerada no o formato que a ao assume, mas a postura da(s) pessoa(s) responsvel(is) por conduzi-la. Por que as pessoas adotam este ou aquele comportamento? Por que
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se expem a situaes de risco? Por que adotam medidas de proteo? Todas essas questes so impossveis de serem respondidas. H uma diversidade infinita de situaes e, para cada uma delas, h motivaes muito especficas relacionadas histria de vida das pessoas envolvidas, situao atual delas, aos valores em que acreditam etc. Nesse sentido, a ao de preveno essencialmente uma abertura para que as prprias pessoas possam se apropriar das motivaes que as levam a agir da maneira como agem e para que possam refletir sobre como pretendem agir daqui para frente. Algumas dicas para os profissionais de sade: - importante abrir espao para que as pessoas possam falar sobre sexualidade de maneira mais ampla, incluindo a questo do prazer ou da falta dele. A vida sexual muito mais ampla do que a preocupao com doenas ou mtodos contraceptivos. - s vezes, quando trabalhamos com adolescentes, achamos que, para sermos aceitos, precisamos agir como eles e falar como eles. No necessariamente. Em primeiro lugar, isso contraditrio com o discurso que promove a aceitao da diversidade. No estamos l como adolescentes e no precisamos agir como tal. Em segundo lugar, precisamos considerar que h uma diferena de papis entre o profissional e os adolescentes. a partir dessa diferena que se pode estabelecer uma relao de confiana. - Discutir sexualidade com algum de maneira franca no significa querer expor as nossas orientaes e preferncias sexuais para as pessoas. Muito pelo contrrio, colocar em reserva a prpria sexualidade no momento em que estamos desenvolvendo aes de preveno desfaz muitas confuses e permite uma conversa mais franca e tranqila. - preciso considerar que a relao com o profissional de sade apenas mais uma dentre as muitas que as pessoas estabelecem ao longo da vida. Certamente, a relao com o profissional de sade pode ser significativa e enriquecedora, mas no garante que a pessoa nunca mais se exponha a situaes de risco. Conforme afirmamos anteriormente, a vulnerabilidade das pessoas est relacionada com aspectos sociais, programticos e individuais. importante ter isso em mente para que nutramos expectativas mais realistas em
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relao ao alcance dos nossos trabalhos. - muito mais fcil estabelecer uma relao de confiana com um profissional que se coloque disposio para escutar do que com um que se coloque como dono da verdade e se proponha a dizer o que certo e o que errado.
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Responsveis pela produo do texto: Teo Weingrill Araujo e Gabriela Calazans - Coordenao Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Sade - SP Colaboradores: Mirian Ventura Raul Jos de Felice (Juiz de Direito em So Paulo) Regina Figueiredo (Instituto de Sade, Secretaria Estadual de Sade - SP) Edna P . Kahhale (Conselho Regional de Psicologia - 6 regio) Regina Guise de Almeida (Secretaria Municipal de Sade de So Paulo)
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INTRODUO
H quase duas dcadas, as normas que regulamentaram o Sistema nico de Sade (SUS) definiram que as aes de preveno e promoo da sade devem ser priorizadas. Para que isso ocorra, preciso que as unidades de sade trabalhem em parceria com os diferentes setores da comunidade e que promovam o acesso das pessoas aos servios assistenciais, mas tambm aos educativos e preventivos. Entretanto, quando estamos discutindo preveno s DST/aids com adolescentes, deparamo-nos com uma dificuldade que, se no for enfrentada, pode impedir o servio de sade de cumprir seu papel preventivo. H muita dvida sobre os aspectos legais envolvidos no atendimento de adolescentes "menores de idade". Ser que eu posso atender um adolescente que chega ao servio de sade sem os pais ou sem um responsvel legal? Os pais tm direito de saber o que o adolescente contou para o profissional de sade? Diante de tantas dvidas, fica difcil ao servio de sade conseguir arcar com a responsabilidade de fazer aes de preveno s DST/aids voltadas para essa populao. por isso que, nessa brochura, faremos uma discusso sobre os subsdios legais que garantem o direito do adolescente ao atendimento e ao sigilo. DISCUSSO SOBRE OS SUBSDIOS LEGAIS RELACIONADOS AO ATENDIMENTO DE ADOLESCENTES NOS SERVIOS DE SADE Discutir preveno s DST/aids sempre delicado porque nos obriga a pensar e falar sobre sexualidade e sobre uso de drogas. Quem pode dizer que consegue tratar desses temas com toda tranqilidade? O problema intensifica-se quando estamos discutindo prticas sexuais e uso de drogas com adolescentes. Quem no tem o mpeto de dizer a eles o que certo e o que errado? E de conden-los por atitudes julgadas inadequadas? E, ainda, de proibir certos comportamentos? s vezes, nos servios de sade, essas questes aparecem misturadas com questes legais. Assim, o profissional que se recusa a dar preservativos para adolescentes "menores de idade" que no esto acompanhados dos pais diz que teme as sanes previstas na lei. Um outro que comunica aos pais informaes sobre as quais o adolescente pediu sigilo alega o mesmo. Mas que sanes so essas e quais so as leis que as prevem? Ser que a atitude do profissional est ancorada em bases legais ou em valores pessoais? Tais
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questes so relevantes porque podem nos ajudar a esclarecer o que ocorre nos servios de sade diante do desafio de acolher adolescentes e jovens. Precisamos entender que o profissional de sade estabelece uma relao de poder com o paciente. A pessoa que busca algum tipo de ajuda no iria conversar com um profissional de sade se no partisse da suposio de que ele dispe de um saber especial. essa suposio do paciente que confere poder quilo que o profissional diz. Essa suposio pode ser usada de forma positiva ou negativa. Ela serve de incentivo, por exemplo, para que a pessoa continue tomando determinado medicamento por um longo tempo. ela que faz com que um adolescente v a uma Unidade Bsica de Sade em busca de aconselhamento relacionado s DST/aids. Entretanto, as coisas comeam a ficar mais complicadas quando o profissional de sade resolve usar esse poder para defender valores e condutas, baseado em preceitos morais e crenas pessoais. Essa atitude, na verdade, contrria proposta de acolher as diferenas, respeitar a autonomia e promover a cidadania. E, no caso de um adolescente que toma a iniciativa de ir ao servio de sade, pode ter conseqncias danosas. As culpas, temores e confuses relacionadas vivncia da sexualidade podem intensificar-se diante de uma atitude no compreensiva por parte do profissional de sade. A esperana de encontrar algum com quem conversar pode esvaecer-se por completo. O adolescente que vai buscar preservativos, por sua vez, pode desistir de tentar obt-los diante da recusa do profissional de distribu-los. E ningum acha que um adolescente vai transar ou deixar de transar porque recebeu preservativos na UBS. Outro adolescente, que observa em seu corpo algum sintoma de DST e fica constrangido diante da possibilidade de ter que conversar sobre isso com os pais, pode desistir de se tratar diante da recusa do mdico de atend-lo. Os exemplos de conseqncias danosas de uma atitude indevida do profissional so inumerveis. por isso que precisamos fazer a diferenciao entre subsdios legais e preceitos morais. Assim, os profissionais de sade podero ter mais clareza para discernir entre, de um lado, as prprias dificuldades pessoais ou do servio como um todo de tratar de temas como sexualidade e uso de drogas com adolescentes e, de outro, os aspectos jurdicos envolvidos na questo. Outro aspecto relevante o quanto as definies em uma determinada unidade de sade so estabelecidas coletivamente pela equipe. As confuses entre pre28
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ceitos morais e questes legais, a insegurana, tudo isso fica intensificado se o profissional obrigado a arcar com certas decises sozinho e, muitas vezes, ele acaba tomando atitudes para "se livrar do problema", ao invs de conseguir refletir com calma sobre a atitude mais adequada a ser tomada. Da a importncia das decises serem de responsabilidade da equipe como um todo e no de um ou outro profissional individualmente. Abaixo, apresentaremos as bases legais para o atendimento do adolescente "desacompanhado" e para o sigilo profissional em relao s informaes fornecidas pelo adolescente. As discusses que faremos no prximo item esto baseadas nos textos de Miriam Ventura sobre os direitos dos adolescentes sade (2001, 2002). O QUE DIZEM AS LEIS E OS CDIGOS DE TICA PROFISSIONAL O Estatuto da Criana e do Adolescente, que consolida os direitos bsicos da populao infanto-juvenil, reconhece a criana e o adolescente como sujeitos de direitos prprios, independentes dos direitos de seus pais. Essa foi a grande mudana de paradigma no campo jurdico nacional e internacional para o tratamento legal dos adolescentes. A criao desses novos sujeitos de direitos e a necessidade de especial respeito sua condio de pessoa em desenvolvimento fez com que a lei estabelecesse obrigaes diferenciadas para o Estado, a famlia e a sociedade em geral, no mbito das relaes com a criana e com o adolescente. Assim, no s a famlia possui obrigaes em relao s crianas e aos adolescentes, mas toda sociedade e, especialmente, o Estado, representado por seus agentes. Os princpios fixados pelo Estatuto da Criana e do Adolescente so o da proteo integral, o da prioridade absoluta e o do melhor interesse da criana e do adolescente. Dessa forma, a presena ou anuncia dos pais e responsveis para o exerccio de algum direito fundamental como vida, liberdade, sade, integridade fsica e moral no uma condio indispensvel para o acesso a esses direitos, mas somente desejvel, considerando as responsabilidades legais atribudas famlia.
Artigo 1 - Esta lei dispe sobre a proteo integral criana e ao adolescente. Artigo 3 - A criana e o adolescente gozam de todos os direitos
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fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral de que trata esta Lei, assegurando-se-lhes por lei ou por outros meios, todas as oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento fsico, mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade. Art. 11 - assegurado atendimento mdico criana e ao adolescente, atravs do Sistema nico de Sade, garantindo o acesso universal e igualitrio s aes e servios para promoo, proteo e recuperao da sade. Art. 15 - A criana e o adolescente tm direito liberdade, ao respeito e dignidade como pessoas humanas em processo de desenvolvimento e como sujeitos de direitos civis, humanos e sociais garantidos na Constituio e nas leis. Art. 16 - O direito liberdade compreende os seguintes aspectos: I - ir, vir e estar nos logradouros pblicos e espaos comunitrios, ressalvadas as restries legais; II - opinio e expresso; III - crena e culto religioso; IV - brincar, praticar esportes e divertir-se; V - participar da vida familiar e comunitria, sem discriminao; VI - participar da vida poltica, na forma da lei; VII - buscar refgio, auxlio e orientao. Estatuto da Criana e do Adolescente. Lei 8.069/90.
Assim, qualquer exigncia ou restrio que possa impedir o exerccio pleno a direitos fundamentais como sade e liberdade constitui violao de direitos, passvel de sano. Nos exemplos que mencionamos anteriormente, a exigncia da presena de um responsvel para realizar o atendimento do ado lescente pode ser caracterizado como leso a esses direitos fundamentais. Considerando que a revelao de determinados fatos para os responsveis legais pode acarretar conseqncias danosas para a criana ou para o adolescente, o Cdigo de tica Mdica no adotou o critrio etrio, mas o do desenvolvimento intelectual, determinando expressamente o respeito opinio da criana e do adolescente e a manuteno do sigilo profissional, desde que o assistido tenha capacidade de avaliar o problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-lo.
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vedado ao mdico:
Art. 103 - Revelar segredo profissional referente a paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou responsveis legais, desde que o menor tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus prprios meios para solucion-los, salvo quando a no revelao possa acarretar danos ao paciente. Art. 107 - Deixar de orientar seus auxiliares e de zelar para que respeitem o segredo profissional a que esto obrigados. Do mesmo modo, o Cdigo de tica do Profissional de Enfermagem estabelece como dever: Art. 27 - Respeitar e reconhecer o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa, seu tratamento e seu bem-estar. cliente. Art. 28 - Respeitar o natural pudor, a privacidade e a intimidade do
Art. 29 - Manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em razo de sua atividade profissional, exceto nos casos previstos em Lei.
Por sua vez, os Cdigos de tica do Assistente Social e do Psiclogo afirmam, respectivamente, que:
Art. 18 - A quebra do sigilo s admissvel, quando se tratar de situaes cuja gravidade possa, envolvendo ou no fato delituoso, trazer prejuzo aos interesses do usurio, de terceiros e da coletividade. Pargrafo nico - A revelao ser feita dentro do estritamente necessrio, quer em relao ao assunto revelado, quer ao grau e nmero de pessoas que dele devam tomar conhecimento. (Cdigo de tica do Assistente Social) Art. 21 - O sigilo proteger o atendimento em tudo aquilo que o Psiclogo ouve, v ou de que tem conhecimento como decorrncia do exerccio da atividade profissional.
(Cdigo de tica do Psiclogo) 31
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Caso a equipe de sade entenda que o usurio no possui condies de decidir sozinho sobre algum procedimento em razo de sua complexidade, deve, antes de tudo, realizar as intervenes urgentes que se fizerem necessrias, e em seguida, conversar francamente com o adolescente sobre a necessidade de que um responsvel legal o acompanhe e o auxilie. Caso o adolescente se oponha a isso, preciso que ele encontre espao para poder expor claramente os motivos que o levam a no querer informar para os pais ou responsveis determinadas circunstncias de sua vida. Se houver receio de que informar o responsvel legal possa implicar algum tipo de dano ao adolescente, recomenda-se procurar auxlio na vara da infncia e da juventude da regio ou no conselho tutelar. ALGUMAS RECOMENDAES GERAIS De maneira geral, poderamos dizer que o atendimento do adolescente na rede de sade deve se pautar pelos seguintes princpios: 1 - Respeitar a autonomia; 2 - Apostar na capacidade do adolescente de discernir o que melhor para si; 3 - Zelar pelo direito privacidade e ao sigilo; 4 - Zelar pelo direito do adolescente de obter as informaes sobre sua sade; 5 - Proteger o adolescente contra qualquer ato violento; 6 - Tornar disponveis todos os recursos necessrios para que ele possa cuidar de si. O Manual de Orientao de Sade do Adolescente da FEBRASGO (Federao Brasileira de Ginecologia e Obstetrcia) faz as seguintes recomendaes para o atendimento do adolescente na rede de sade: - A ausncia dos pais ou responsveis no deve impedir as aes de ateno sade dos adolescentes. - Os pais e os responsveis s sero informados sobre o contedo das consultas com o expresso consentimento do adolescente. - Em situaes mais complexas, recomenda-se que a equipe de sade encoraje o adolescente a buscar o envolvimento de sua famlia. Entretanto, os limites devem estar claros: o jovem deve ser incentivado a envolver a famlia, mas a deciso final dele. - Em todas as situaes em que se caracterize a necessidade de quebra do si32
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gilo, o profissional de sade dever expor claramente para o adolescente os motivos que justificam essa atitude. A quebra de sigilo no pode ser um recurso para "se livrar do problema". Desse modo, s dever acontecer se for fundamentada no benefcio real para a pessoa assistida. Nos casos mais complexos, recomenda-se que o servio de sade busque uma articulao e integrao com o Conselho Tutelar da regio, responsvel por zelar pelo cumprimento dos direitos da criana e do adolescente, com a Promotoria da Infncia e Juventude e com a Vara da Infncia e da Juventude. Tais instncias tambm faro parte do acordo de sigilo e podero ajudar a estabelecer as resolues cabveis. O juiz da Vara da Infncia, por exemplo, pode ser consultado pela equipe de sade, ainda que informalmente, nos casos em que houver dvida sobre o procedimento mais adequado a ser tomado. BASES LEGAIS E AS AES DE PREVENO S DST/AIDS Algumas vezes, como as bases legais e recomendaes so formuladas para dar conta de situaes mais abrangentes, fica difcil entender, na prtica, o que elas significam. Por isso, vamos discutir mais de perto de que modo essas bases legais e essas recomendaes podem ser teis para o profissional que quer desenvolver aes de preveno s DST/aids na rede. preciso lembrar que impossvel prever todas as situaes que podem acontecer em um servio de sade. Desse modo, a deciso sobre os melhores procedimentos s poder ser tomada caso a caso, a partir de discusses da equipe de sade com o adolescente. A seguir, esto elencadas algumas aes de preveno e uma breve discusso sobre aspectos legais de cada uma delas:
Tornar disponveis materiais educativos, aconselhamento e orientao relativos s DST/aids. Algumas vezes, acredita-se que informar o adolescente sobre questes relacionadas sexualidade possa induzi-lo a iniciar sua vida sexual mais cedo. Entretanto, podemos afirmar categoricamente que essa posio no est baseada em nenhum tipo de pesquisa. Se tivermos em mente que o profissional de sade deve zelar, acima de tudo, pela sade do adolescente, percebemos que ele tem o dever de fornecer, de maneira clara, informaes
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sobre DST/aids. Alm disso, a atitude do adolescente de ir ao profissional de sade para obter informaes sobre como se cuidar , por si, um indcio importante de maturidade e de capacidade de discernimento.
Oferecer ao adolescente a oportunidade de participar de oficinas de sexo mais seguro, de reunies em grupo que tratem de temas mais amplos e de atividades ldicas relacionadas s DST/aids ( teatros, mmicas, jogos etc.). Mais uma vez, a mera participao do adolescente j indcio de maturidade e capacidade de discernimento. importante zelar para que a deciso de participar desse tipo de atividade seja do prprio adolescente, para evitar que ele seja colocado em situaes constrangedoras. possvel afirmar que o consentimento dos pais ou responsveis legais para que o adolescente participe dessas atividades no necessrio.
Tornar disponveis preservativos com orientao e aconselhamento Novamente, o fato de ir buscar preservativos sinal de que o jovem j est se responsabilizando pelo cuidado consigo. No possvel estipular uma idade mnima para se obter preservativo. Mesmo algum que no tenha iniciado a vida sexual, que mal h em pegar um preservativo, conhecer melhor, experimentar? Nesse caso, preciso apenas no perder de vista que o preservativo um insumo comprado com dinheiro pblico com vistas a assegurar o acesso aos meios para contracepo e preveno de doenas sexualmente transmissveis e que, portanto, deve ser distribudo de maneira criteriosa. Das aes que listamos at aqui, vale lembrar que todas so oportunidades de oferecer escuta e espao de interlocuo para o adolescente. Por exemplo, o fato de um jovem ir ao servio buscar preservativo pode ser uma oportunidade de mostrar a ele que h espaos institucionais em que ele pode falar sobre o modo como vem vivendo sua sexualidade ou sobre questes que o afligem. Nesse ponto, comeam a ser colocadas todas as questes referentes ao sigilo e maneira de envolver ou no a famlia em situaes que a equipe de sade julga mais complexas. Se o adolescente fala com o profissional sobre assuntos importantes, possvel dizer que foi estabelecida uma relao de confiana. Essa confiana, por sua vez, precisa ser cultivada e preservada.
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Assim, a definio de envolver a famlia na questo precisa ser estabelecida junto com o adolescente, exceto em situaes muito graves. Tornar disponveis kits de reduo de danos para uso de drogas injetveis Antes de tudo, preciso diferenciar as formas de consumo de drogas, sejam elas ilegais ou legais (como o cigarro e o lcool). No geral, diferenciam-se usurios espordicos daqueles que se encontram em uma posio de consumo excessivo ou de dependncia. Sabemos, por exemplo, que totalmente diferente um rapaz que bebe nos finais de semana com amigos daquele que abusa do lcool diariamente. De qualquer forma, h alguns indcios que sugerem que os indivduos que fazem uso abusivo de drogas tm maior chance de se colocar em situaes de risco, dentre os quais est o de transar sem preservativo. preciso lembrar tambm que, atualmente, os usurios de drogas so pessoas muitas vezes estigmatizadas e excludas e isso pode dificultar o acesso aos recursos para exercer o cuidado consigo. No caso especfico do uso de drogas injetveis, a situao ainda mais complexa e os mecanismos de excluso so ainda mais intensos. Nesse sentido, o fato de um adolescente buscar um kit de reduo de danos pode ser a oportunidade para comear a estabelecer algum vnculo com ele. Alm disso, o fato de buscar o kit deve ser encarado como uma atitude positiva, ou seja, como uma atitude de cuidado consigo e com os outros. Desse modo, devemos ter muita prudncia antes de tomar atitudes drsticas. No caso, o princpio de que a deciso de envolver a famlia deve ser tomada pelo adolescente continua vlido. Por outro lado, no se pode perder de vista o princpio fundamental de zelar pela sade e pela vida do adolescente. Em situaes de uso abusivo de drogas injetveis, a vida do adolescente pode estar em perigo. Podemos estar, portanto, diante da necessidade de tomar uma deciso complicada, na qual o relato do adolescente sobre a sua relao com a famlia deve ser levado em considerao. Nesses casos, uma boa estratgia tentar articular-se com o conselho tutelar da regio para obter orientao e com profissionais de instituies do entorno (CAPS AD, ONG, associaes etc.) que lidem com a questo da drogadio.
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Tornar disponvel o teste anti-H HIV com aconselhamento pr e ps-t teste O Ministrio da Sade (1999) elaborou um parecer baseado no Estatuto da Criana e do Adolescente, no Cdigo de tica Mdica, na Conveno Internacional dos Direitos da Criana e na realidade brasileira, no qual, dentre outras recomendaes, afirma que: > A testagem e entrega dos exames anti-HIV de crianas (0 a 12 anos incompletos) s deve ocorrer com a presena dos pais ou responsveis. > No caso de adolescentes (12 a 18 anos), aps uma avaliao de suas condies de discernimento, fica restrito sua vontade realizar o teste assim como informar o resultado a outras pessoas. De qualquer maneira, a equipe de sade deve orientar o adolescente a vir buscar o resultado do teste acompanhado por um membro de sua famlia, ou outro adulto em quem confie, ou, ainda, por algum amigo, mesmo que menor de idade. O mais importante que ele esteja com algum prximo, que possa oferecer suporte nesse momento. Tornar disponveis exames ginecolgicos, exames para detectar DST e tratamentos das DST De modo geral, no h necessidade de envolver a famlia ou qualquer outra pessoa nesses procedimentos. No caso de tratamentos que exijam retornos e outros acompanhamentos, vale lembrar os princpios de zelar pela autonomia e de apostar na capacidade do adolescente de cuidar de si. CONSIDERAES SOBRE A POSTURA DA EQUIPE DE SADE Como pudemos perceber, as bases legais para o atendimento do adolescente desacompanhado, bem como o dever do profissional de sade em manter o sigilo so bem claros e no deixam margem para dvidas. Entretanto, isso no significa que o profissional de sade possa nortear-se exclusivamente pelo que dizem as leis, decretos e portarias. A legislao confere equipe de sade a tarefa de definir certas condutas profissionais, sobretudo quando se trata de situao muito grave. Muitas vezes, a necessidade de tomar esse tipo de deciso angustiante para o profissional. Quando no h possibilidade de compartilhar as angstias e de estabelecer as definies em conjunto com outros atores, o profissional tende a se sentir mais vulnervel e, com isso, pode acabar toman36
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do atitudes defensivas e reacionrias para, simplesmente, livrar-se do problema. Ou ainda, torna-se mais comum o equvoco de basear as atitudes e prticas profissionais em valores pessoais, e essa questo especialmente relevante quando estamos s voltas com a sexualidade e o uso de drogas. Desse modo, podemos afirmar que as decises costumam ser mais acertadas quando a equipe de sade do servio as toma coletivamente. Em casos ainda mais difceis, torna-se necessrio envolver outros atores nessa discusso, desde que no percamos de vista a questo do sigilo. Vara da Infncia e da Juventude, conselho tutelar, organizaes da comunidade que trabalhem com adolescentes, Promotoria da Infncia e da Juventude, escolas, associaes, outros servios de sade, todos podem ser parceiros na busca por solues que zelem, acima de tudo, pela sade do adolescente.
BRASIL. (1990) Estatuto da Criana e do Adolescente LEI N 8.069, de 13/07/1990. Disponvel em: URL: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/ Leis/L8069.htm acessado em 24/02/2005. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Cdigo de tica mdica Disponvel em: URL: http://www.portalmedico.org.br/codigo_etica/codigo_etica.asp?portal= acessado em 24/02/2005 CONSELHO FEDERAL DE ENFERMAGEM. Cdigo de tica do profissional de enfermagem. Disponvel em: URL: http://www.portalcofen.com.br/ section_int.asp?InfoID=1114&EditionSectionID=15&SectionParentID acessado em 24/02/2005. CONSELHO FEDERAL DE SERVIO SOCIAL. Cdigo de tica do Assistente Social. URL: http://www.cfess.org.br/Codigo_de_etica.htm acessado em 24/02/2005. CONSELHO FEDERAL DE PSICOLOGIA. Cdigo de tica do psiclogo. URL: http://www.pol.org.br/legislacao/leg_codetica.cfm. acessado em 24/02/2005
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FEBRASGO (Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia). Manual de Orientao: Sade da Adolescente. FEBRASGO, 2001. MINISTRIO DA SADE. Manual de Diretrizes dos Centros de Testagem e Aconselhamento. Braslia, 1999. URL: http://dtr2001.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diretrizes_cta.pdf acessado em 24/02/2005. MIRIAM VENTURA. Direitos Reprodutivos no Brasil. So Paulo: MacArthur Foundation, 2002. MIRIAM VENTURA. O Estatuto da Criana e do Adolescente e os Direitos Sexuais e Reprodutivos. URL: www.gtpos.org.br/Images/boletim/19.pdf; 2001. acessado em 24/02/2005.
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Responsveis pela produo do texto: Teo Weingrill Araujo e Gabriela Calazans - Coordenao Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Sade - SP Colaboradores: Regina Figueiredo (Instituto de Sade, Secretaria Estadual de Sade - SP), Edna P . Kahhale (Conselho Regional de Psicologia - 6 regio) Regina Guise de Almeida (Secretaria Municipal de Sade de So Paulo).
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INTRODUO
Para que as unidades de sade consigam desenvolver aes de promoo da sade e preveno das DST/aids com adolescentes e jovens, preciso que as pessoas dessa faixa etria freqentem as unidades. Entretanto, muitas vezes, o adolescente no chega ao servio de sade ou, quando chega, no identificado como tal. A dificuldade de acesso est relacionada com as dvidas sobre os aspectos legais que tivemos oportunidade de discutir na BROCHURA 2. Se o adolescente chega ao servio e se depara com um profissional de sade que acha que no deve atend-lo, ele no passar a utilizar o servio. Do mesmo modo, fica impossvel estabelecer o vnculo com o servio se o adolescente no puder acreditar que as informaes fornecidas ao profissional sero mantidas sob sigilo. Alm desses, podemos identificar outros mecanismos de excluso menos explcitos, mas igualmente efetivos. disso que trataremos nesta brochura. claro que apenas identificar os mecanismos de excluso no suficiente. preciso tambm identificar formas de enfrent-los. Comecemos pelos obstculos para o adolescente conseguir chegar ao servio de sade. OBSTCULOS PROGRAMTICOS A primeira das dificuldades muito ampla e diz respeito maneira como tradicionalmente se concebe a ateno primria sade no Brasil. Paira no ar a idia de que as Unidades Bsicas de Sade foram feitas para as gestantes, para as crianas muito pequenas e para os portadores de doenas crnicas. Os demais s vo buscar ajuda quando se torna insuportvel protelar. Isso faz com que muitos adolescentes nem cheguem porta do servio ou que s cheguem quando esto grvidas ou em casos extremos. Vejam, essa crena est to arraigada que as pessoas que no se encaixam nas categorias acima nem pensam em reivindicar o direito de serem atendidas. Apesar do risco de apresentar uma viso um tanto estereotipada, imaginemos o caso de um adolescente, que vive na periferia de uma cidade grande. Ele tem 15 anos e ainda est na escola apesar de ter dvidas sobre a possibilidade de conseguir um lugar no mercado de trabalho ou na universidade depois de se formar. Mesmo assim, ele continua na escola e continua a sonhar. Sonha com coisas simples, carteira assinada, um emprego minimamente interessante e a possibilidade de ter uma casa s sua. Alm disso, gosta de sair noite, mas tem dvi41
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das. Fala para os amigos da atrao intensa que sente pelas mulheres, mas no encontra ningum com quem conversar sobre um desejo esquisito que sente por alguns homens. Fica confuso, fica apaixonado e se frustra. Quando namora, fica com uma vontade grande de ir para a balada com os amigos e se sente meio amarrado. Quando no est namorando, fica se sentindo meio s, tem medo de nunca gostar de verdade de algum. Quer estar sempre andando por a com os amigos, mas sente um pouco de culpa por deixar a me sozinha. s vezes, mesmo cercado de amigos sente-se muito s. Nessas horas, sente um mal-estar difuso, uma tristeza que faz doer aqui e ali. V que alguns amigos esto se tornando pais e mes, acha um pouco estranho que amigos com quem at pouco tempo brincava j tenham se tornado pais. Uma vez transou sem camisinha, na hora no deu, no tinha, a vontade era muito forte e ficou pensando, com medo de se tornar pai tambm, com medo daquelas doenas transmitidas pela via sexual sobre as quais falaram na escola e na televiso. Nessa histria fictcia, podemos vislumbrar vrios momentos em que o servio de sade poderia oferecer algum tipo de apoio e, sobretudo, algum tipo de escuta para esse adolescente hipottico. No seria possvel resolver todos os problemas, mas algumas decises poderiam ser tomadas de maneira mais refletida, algumas angstias poderiam ser compartilhadas. S que o nosso adolescente nem imagina que o servio de sade possa servir para essas coisas. Acha que l lugar de mulher grvida e de gente que est doente. Ele no est doente, muito menos grvido. Podemos parar por aqui e pensar um pouco sobre esse exemplo. Algumas questes poderiam ser levantadas: - Ser que os adolescentes que vivem na regio em que se localiza a sua unidade de sade tambm tm essa concepo de que o servio no para eles? Se voc acha que sim, por que voc acha que os adolescentes tm essa concepo? - E a sua concepo, qual ? Voc acha que a sua unidade de sade poderia ajudar esse adolescente? Em qu? - A unidade j oferece algum tipo de apoio aos adolescentes e jovens? Se no, por qu? OBSTCULOS NA MANEIRA COMO O SERVIO SE ORGANIZA A segunda das dificuldades comea na forma como os adolescentes so recebidos na unidade de sade. - Voc identifica adolescentes dentre os pacientes da sua unidade?
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- Em que situaes eles costumam chegar ao servio? - Que tipo de queixa ou demanda costumam apresentar? - Eles costumam vir sozinhos ou vem acompanhado dos pais? Uma pergunta que se coloca : os adolescentes no chegam unidade de sade ou chegam e no so percebidos como tais? Muitas vezes, o que acontece que quando o adolescente pequeno e vem com os pais, ele tratado como criana. Quando parece mais velho, tratado como adulto. Assim, a possibilidade de encontrar uma escuta mais atenta s especificidades dessa fase da vida fica reduzida. Voltemos ao nosso caso hipottico. Suponhamos que o nosso adolescente chegou ao servio de sade na esperana de encontrar algum conforto e alguma orientao. Isto seria encontrado se houvesse algum disposto a conversar sobre a escolha profissional, sobre o incio da vida sexual, sobre DST/aids e mtodos contraceptivos, sobre sua orientao sexual. Pense que, apesar de cada adolescente ser muito diferente do outro, muitos deles poderiam encontrar conforto e orientao, se pudessem conversar com algum sobre tudo isso. Ento, quando dizemos que as pessoas dessa faixa etria tm algumas necessidades especficas, no estamos falando que elas so todas iguais. Tambm no estamos atribuindo tudo isso ao turbilho de hormnios ou a outros processos biolgicos. Estamos tomando certas angstias, sofrimentos e indecises como questes existenciais que esto relacionadas a um momento especfico da vida. possvel afirmar que na sociedade em que vivemos os trs pilares da vida so o trabalho, a famlia e a sexualidade. Ora, na adolescncia, esses trs pilares costumam, no processo de "fincar razes mais profundas no solo", ficar meio bambos. Em relao ao trabalho, usualmente nessa fase da vida que o indivduo comea a se deparar a srio com o fato de que ele vai ter que se haver com a questo profissional e, quem sabe, com a necessidade de fazer escolhas. No caso da famlia, a mudana passa at pela questo da estatura. Se na infncia os pais eram aqueles seres grandes para os quais s podamos olhar se virssemos a cabea para cima, na adolescncia a coisa muda de figura. Estamos agora comeando a nos colocar em p de igualdade com as outras pessoas do mundo e isso novamente nos coloca a questo de quem estamos querendo ser. Alm disso, na adolescncia, novas formas de viver a sexualidade passam a se insinuar de maneira um tanto contundente. Da, se os trs pilares esto bambos, aonde poderemos nos apoiar? Tanta coisa nova ao mesmo tempo pode criar dificuldade de comunicar aquilo que sinto
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para os adultos. Pode criar tambm um desejo firme de no comunicar: se nem eu sei o que sou, no quero correr o risco de ser excessivamente compreendido. Sabiamente, os adolescentes passam a buscar sustentao em grupos compostos por outros adolescentes. Nos grupos, podem reelaborar as maneiras de ser e de estar no mundo. Basta reparar: quando os adolescentes chegam sua unidade de sade, costumam chegar com os pais ou com os amigos? Ento, duas estratgias precisam ser amplamente empregadas se queremos promover o acesso dos adolescentes aos servios. A primeira propor atividades em grupo, nas quais eles mesmos possam se ajudar e trocar informaes. Essa ajuda mtua costuma acontecer de maneira muito viva. A segunda ter adolescentes multiplicadores e orient-los para que eles mesmos possam desenvolver atividades com os outros adolescentes. Agora, vamos pensar na realidade concreta da sua unidade de sade. - Voc acha que h um esforo para identificar os adolescentes que chegam sua unidade? - Voc concorda que as pessoas nesse momento do ciclo de vida tm algumas necessidades especficas? Quais? - Voc acha que a sua unidade d conta de atender essas necessidades especficas? Se sim, de que forma? Se no, por qu? OS PROFISSIONAIS DE SADE: DIFICULDADES E POSSIBILIDADES Apresentemos o mais impalpvel dos trs obstculos. At agora, nos indagamos se os adolescentes chegam ao servio de sade e se o servio est organizado de maneira a dar conta das queixas e demandas especficas desse grupo. Entretanto, ainda no discutimos o fato de que os atendimentos e as atividades so realizadas por pessoas. A pergunta que precisamos nos fazer : o profissional de sade ancora a sua prtica na crena de que o outro uma pessoa que foi lanada no mundo e que tenta se haver com a vida da maneira como pode? Ou, para ser mais preciso, a pergunta seria: eu, enquanto profissional de sade, ancoro a minha prtica nessa crena? uma pergunta estranha. Mais estranho ainda seria dar uma resposta categrica a ela. Apesar de se dirigir exclusivamente aos psicoterapeutas, Calligaris faz algumas afirmaes que podem valer para todos os profissionais de sade: "[ preciso ter] uma extrema curiosidade pela variedade da experincia humana com o mnimo possvel de preconceito. Voc pode ter crenas e con44
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vices. Alis, timo que as tenha, mas, se essas convices acarretam aprovao ou desaprovao morais preconcebidas das condutas humanas, sua chance de fazer um bom trabalho muito reduzida, para no dizer nula. Explico melhor. Voc pode ser religioso, acreditar em Deus, numa revelao e mesmo numa ordem do mundo. No entanto, se essa f comportar para voc uma noo do bem e do mal que lhe permite saber de antemo quais condutas humanas so louvveis e quais condenveis, por favor, abstenha-se: seu trabalho ser desastroso"(p. 12). Bastante enfticas essas palavras. Na verdade, o raciocnio de Calligaris prossegue e vai ganhando mais nuanas. No podemos afirmar categoricamente que tal pessoa tem capacidade de acolher a diversidade e tal outra no tem. O que precisamos distinguir em ns mesmos o que conseguimos tolerar e o que nos tira completamente do eixo e faz com que percamos a capacidade de sustentar a postura de profissional da sade. Exemplifiquemos. Para algum, pode ser absolutamente insuportvel a idia de que um(a) adolescente de 15 anos transe. Ora, certamente, essa pessoa precisa ter a capacidade de identificar essa dificuldade em si e tentar, de algum modo, resolver esse conflito. De qualquer forma, enquanto isso for insuportvel, no possvel para ela conversar sobre sexualidade com adolescentes. Outra pessoa pode ter a convico profunda de que ter relaes sexuais com pessoas do mesmo sexo pecado. Esquea. Servio pblico de sade no est vinculado a nenhuma religio. pblico e como tal tem que ser laico, ou seja, no pode submeter os pacientes aos dogmas de tal ou qual crena. Outro exemplo ainda. Algum no agenta a idia de que certos adolescentes preferem, por uma questo de valores morais, abster-se de qualquer prtica sexual. Se quisermos desenvolver um bom trabalho, precisamos aguar a nossa sensibilidade para detectar os nossos prprios pontos cegos e as nossas prprias limitaes. Dessa forma, fica mais fcil manter a postura profissional e a honestidade com os adolescentes. Vamos ento tentar falar um pouco mais sobre a postura do profissional. J falamos sobre um aspecto: preciso conseguir escutar o outro como uma pessoa. Algumas pessoas poderiam chamar isso de empatia, outras de implicao com o outro. Mas isso s no basta. Se, por exemplo, algum adolescente nos fala sobre uma situao de abuso sexual que vem acontecendo de maneira recorrente e de seu profundo desamparo, precisamos ser capazes de compreender esse desamparo, mas no podemos nos sentir paralisados por ele. preciso buscar
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solues com o adolescente, buscar ajuda da equipe de sade, do conselho tutelar, da vara da infncia da regio, de algum conselho local (sem perder de vista a discusso sobre o sigilo que fizemos na brochura 2). Ento isso. Caminhamos no fio da navalha ao tentarmos nos colocar no lugar do outro e, ao mesmo tempo, no perder de vista nosso papel. Fcil? Certamente, no. Por isso, precisamos insistir no que afirmamos anteriormente. Por mais utpico que soe a proposta de fazer reunies de equipe na sua unidade, conversar com os outros profissionais de sade, isso pode ajud-lo a se sentir parte de uma equipe, a perceber que as responsabilidades so compartilhadas e tambm a tomar conscincia, na conversa com os outros, de suas limitaes e dificuldades pessoais para lidar com certas questes.
O QUE TUDO ISSO TEM A VER COM PROMOO DO ACESSO DOS ADOLESCENTES NOS SERVIOS DE SADE?
Estvamos discutindo a questo do acesso dos adolescentes aos servios. Aparentemente, perdemo-nos em digresses, perdemos o foco. S aparentemente. Na nossa concepo de promoo do acesso, no d para simplesmente contar o nmero de adolescentes que acessam o servio para avaliar se estamos sendo bem-sucedidos, apesar desse ser um indicador muito importante. Precisamos considerar que a promoo do acesso s pode acontecer se compreendermos as maneiras como tradicionalmente os servios de sade so concebidos e se criarmos estratgias para torn-los mais inclusivos. Depois, precisamos considerar de que modo o servio est organizado e elaborar estratgias para que ele possa efetivamente atender as necessidades das pessoas. Por ltimo, precisamos considerar que os servios prestados pela unidade de sade, na verdade, so servios prestados por pessoas. preciso constituir um ambiente para que esses profissionais se sintam autorizados a inventar maneiras de trabalhar.
CALLIGARIS, C. Cartas a um Jovem Terapeuta. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004.
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Responsveis pela produo do texto: Teo Weingrill Araujo e Gabriela Calazans - Coordenao Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Sade - SP Colaborador: Haraldo Csar Saletti Filho (Centro de Sade Escola Butant)
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INTRODUO
Nesta brochura, pretendemos discutir o que significa estabelecer parceria com as instituies e organizaes da comunidade e o que significa atuar em rede. A preveno de DST/aids envolve uma gama muito ampla de aspectos que vo desde o acesso a informaes sobre vias de transmisso at o modo como se d a relao entre homens e mulheres em uma determinada comunidade e o modo como so estabelecidos os papis sociais atribudos a eles. Muitos outros aspectos sociais, individuais e programticos esto envolvidos nessa questo, conforme esperamos ter esclarecido na brochura 1. Por isso, possvel afirmar que as aes do servio de sade tendem a se tornar muito mais abrangentes e eficazes se estiverem articuladas com as aes propostas por outras organizaes e instituies presentes na comunidade. Teixeira (2005) ressalta algumas caractersticas importantes dos servios de Ateno Primria Sade: - O grande nmero e a capilaridade da rede, o que faz com que os servios estejam mais prximos dos lugares em que as pessoas moram ou trabalham que qualquer outro servio de sade. - O fato de que as demandas de sade mais freqentes se encontrem, muitas vezes, na fronteira entre os "problemas da vida" e as "doenas propriamente ditas". Por isso, nas Unidades Bsicas de Sade, ganha importncia ainda maior a disponibilidade de escutar as demandas trazidas pelas pessoas, a partir do que as necessidades podem ser resolvidas ou encaminhadas para outras instituies da comunidade. - O carter de porta de entrada no apenas para a rede de servios de sade, mas para uma multiplicidade de outras demandas sociais que aparecem na unidade bsica pela falta de outros espaos de expresso. Essas caractersticas dos servios de sade poderiam ser utilizadas para descrever outras instituies da comunidade. Pensemos, por exemplo, nas Igrejas e em outros espaos religiosos. Assim como os servios de sade, existem em grande nmero e em praticamente todas as comunidades, so espaos que acolhem os "problemas da vida" e so a porta de entrada para vrios tipos de demandas sociais. O mesmo vale para as escolas e para as associaes comunitrias. Vemos, ento, que as pessoas costumam recorrer a uma gama variada de instituies por questes parecidas. De que modo as pessoas definem a instituio que vo procurar para resolver determinada questo? Isso depende muito da questo dessa pessoa, certamente. Entretanto, depende tambm:
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- De contextos culturais: a importncia dos espaos religiosos e das escolas tende a ser diferente em meios urbanos e em meios rurais; h bairros e cidades em que as associaes comunitrias so muito mais fortes do que em outros. - De faixa etria e de gnero: a escola, por exemplo, tende a ser um espao mais prximo dos adolescentes; j os idosos e as mulheres gestantes tendem a ver o servio de sade como um espao em que podem ter suas necessidades acolhidas. - De contextos institucionais: se a escola, por exemplo, em uma determinada regio est muito deteriorada e abandonada ou se muito distante, tende a perder importncia como espao de interlocuo para as pessoas; o mesmo vale para os servios de sade. Todas as instituies presentes em um determinado bairro - servios de sade, escolas, equipamentos de esporte, cultura e lazer, organizaes da sociedade civil - podem funcionar como mediadoras da interao social entre as pessoas, isto , como espaos em que os indivduos podem estabelecer relaes de confiana. Essas consideraes nos permitem afirmar que a escuta para determinadas demandas pode ser encontrada em diversos locais. A partir da concepo mais ampla de sade adotada atualmente, segundo a qual a sade no apenas ausncia de doenas, mas um estado de bem-estar biolgico, psicolgico e social, torna-se possvel afirmar que tais locais so espaos privilegiados para a promoo da sade. Essa funo de promoo da sade ganha mais fora se as instituies atuam de forma articulada, em rede.
O QUE SIGNIFICA ESTABELECER PARCERIA?

A necessidade de estabelecer parceria quase consensual, mas nem sempre fica claro o que isso significa na prtica. Na verdade, existem nveis muito diferentes de parceria. Podemos pensar, por exemplo, que muitas unidades de sade so menores do que deveriam ser e, muitas vezes, no tm salas apropriadas para fazer atividades educativas em grupo. Nesse caso, seria interessante verificar se no h algum outro espao na comunidade para fazer as aes educativas como, por exemplo, uma associao comunitria ou uma Igreja. Utilizar o espao de outra instituio pode ser o primeiro passo para estabelecer uma relao mais prxima com as pessoas que costumam freqent-la. Outro exemplo que podemos pensar: uma unidade de sade que fornece alguns preservativos para que a escola possa fazer aes educativas. Isso tambm
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pode funcionar como uma primeira aproximao entre as instituies. H algo bastante comum que costuma acontecer nas comunidades. Emerge alguma questo na escola que gera angstia nos profissionais e nos prprios alunos. Vamos supor, a questo das drogas. Diante disso, os professores resolvem ir at a Unidade Bsica mais prxima e solicitam que os profissionais de sade faam oficinas sobre drogas para os alunos. O oposto tambm pode acontecer. A unidade de sade detecta que muitos adolescentes de uma determinada escola esto sendo encaminhados por problemas de aprendizagem e resolve propor uma discusso com a escola para verificar o que est acontecendo. Ou detecta o surgimento de muitas adolescentes grvidas na comunidade e resolve ir at a rdio comunitria para propor que esse tema seja abordado na programao. Todos estes so exemplos de possibilidades muito frteis de tentar resolver certos problemas que costumam aparecer. Podemos enumerar alguns argumentos que justificam a importncia de se tentar estabelecer parceria com instituies e organizaes da comunidade: - A Unidade de Sade que estabelece parceria com as instituies existentes em uma determinada comunidade tem mais chance de promover o acesso das pessoas ao servio. No caso de adolescentes, por exemplo, a escola pode referenciar o servio para os alunos e isso pode promover o acesso de adolescentes e jovens que, tradicionalmente, no costumam freqentar os servios. - Os atores das outras instituies passam a funcionar como multiplicadores das discusses relacionadas sade e preveno de doenas. - A articulao em rede das instituies potencializa a atuao de cada uma delas na tentativa de garantir que as pessoas possam exercer seus direitos. - Isso tudo cria um contexto favorvel para que as pessoas possam adotar atitudes de cuidado com elas mesmas e com os outros. O fortalecimento de prticas preventivas pode diminuir a incidncia de doenas e de agravos.
O QUE SIGNIFICA PENSAR AS AES INTERSETORIAIS E COMUNITRIAS NA PERSPECTIVA DAS REDES SOCIAIS?
Nos exemplos que mencionamos anteriormente, no possvel afirmar que as instituies parceiras compem uma rede. O que h o estabelecimento de relaes bem especficas como no caso de tomar emprestado o espao fsico de outra instituio ou fornecer alguns preservativos para atividades educativas. H tambm o estabelecimento de relaes pontuais que passam a existir quando surge alguma questo mais urgente e que depois arrefecem.
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As redes costumam ter um carter mais contnuo. Suponhamos uma rede que tem como objetivo construir uma proposta ampla de ateno aos adolescentes e jovens de uma determinada comunidade. Ento, uma vez por ms, renem-se profissionais de sade da unidade bsica da regio, profissionais das escolas, lderes comunitrios, conselheiros tutelares e representantes de adolescentes e jovens. Percebam que essas reunies criam uma oportunidade importante de interlocuo com os adolescentes e jovens e com pessoas de outras instituies e organizaes. Imaginemos que a rede tenha chegado ao diagnstico de que os jovens daquela comunidade precisam ter espaos para discutir sexualidade, preveno s DST/aids e mtodos contraceptivos. A escola comunica que os professores no se sentem capazes de discutir esse tema com os alunos. Os agentes de sade vinculados ao Programa de Sade da Famlia da comunidade dispem-se a ajudar os professores a fazerem isso. A unidade bsica percebe que precisa melhorar o acesso dos adolescentes e jovens ao servio e os lderes comunitrios dispemse a referenci-los para o servio. Alm disso, detecta-se que os profissionais de sade no tm clareza sobre os aspectos legais relacionados ao atendimento de adolescentes que vo ao servio sem os pais ou responsveis. Os conselheiros tutelares dispem-se,ento, a conversar sobre isso com os profissionais de sade. E assim sucessivamente, de modo que as aes de cada um dos atores ganham impacto maior ao se somarem, ganham suporte e legitimidade. claro que essa a descrio de uma rede ideal, em que as pessoas chegam a um consenso e trabalham harmonicamente para alcanarem um objetivo comum. Na prtica, isso nem sempre acontece. possvel que haja diferena de opinies entre os participantes do prprio grupo ou que a posio do grupo seja diferente das diretrizes estabelecidas pelos gestores municipais. Mesmo nesses casos, a partir de um dilogo democrtico entre todos, pode se constituir algum consenso mnimo que permita dar incio a um trabalho conjunto. Em um trabalho em rede todos tm a contribuir para um objetivo comum. Isso no significa que todos possam contribuir da mesma maneira, as atuaes de cada um tm especificidades. Enumeremos as especificidades do papel dos profissionais da unidade de sade na articulao com outras instituies: - Certas informaes sobre doenas e sobre vias de transmisso nem sempre so do conhecimento de todos. Assim, importante manter espaos de interlocuo com os lderes religiosos, professores e lderes comunitrios, nos quais as informaes mais tcnicas relacionadas s doenas e preveno de
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doenas podem ser veiculadas. - Como o profissional de sade , antes de tudo, algum responsvel por cuidar de outras pessoas, possvel que ele tenha a contribuir na discusso sobre o acolhimento e a escuta das necessidades das pessoas. - A unidade de sade tem um papel fundamental de se colocar como referncia para o tratamento de doenas e para o fornecimento de insumos (preservativos e outros recursos para contracepo, vacinas etc.).
ALGUMAS INFORMAES SOBRE OS PROJETOS DE PREVENO S DST/AIDS NAS ESCOLAS

As escolas so espaos privilegiados para se discutir educao em sade, sobretudo, com adolescentes e jovens. importante conhecer as iniciativas que j esto em curso. Isso pode favorecer a troca de experincias e o estabelecimento de parcerias. Em 1997, os Parmetros Curriculares Nacionais definiram alguns temas que deveriam ser abordados pelas escolas de maneira transversal, isto , temas que deveriam ser abordados pelo conjunto de disciplinas que compe o currculo escolar e tambm em atividades que acontecem fora da sala de aula. Os Parmetros Curriculares Nacionais definiram a sade e orientao sexual como temas transversais. Alm disso, definiram que as escolas teriam autonomia para desenvolver o seu prprio projeto pedaggico anual. Desse modo, ao estabelecer parceria com a escola, importante ter em mente a necessidade de auxili-la a incorporar a sade e a orientao sexual no projeto pedaggico anual. No Estado de So Paulo, grande parte das escolas de nvel mdio (antigo segundo grau) est sob responsabilidade da Secretaria Estadual de Educao. Por sua vez, os municpios so responsveis por grande parcela das escolas infantis e de ensino fundamental (antigo primeiro grau). Desde o ano de 1996, est sendo desenvolvido nas escolas da rede pblica estadual o projeto "Preveno Tambm Se Ensina", coordenado pela Secretaria de Estado da Educao de So Paulo e pela Fundao para o Desenvolvimento da Educao (FDE). Esse projeto, que conta com o apoio do Programa Estadual de DST/aids da Secretaria de Estado da Sade, voltado para a promoo da cidadania saudvel e a reduo da vulnerabilidade da comunidade escolar em relao ao uso indevido de drogas e s DST/aids. Nesse projeto, cada uma das escolas recebe um kit de materiais educativos contendo manuais, fitas e livros de fico para que possa desenvolver as
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aes. Alm disso, profissionais das Diretorias de Ensino recebem capacitaes peridicas e so responsveis por repassar os conhecimentos para as escolas de sua regio. H outro projeto em curso nas escolas de todo o territrio nacional. Trata-se do "Sade e Preveno nas Escolas", proposto pelo governo federal, que vem sendo implantando em parceria com os governos estaduais e municipais. Tal projeto parte da concepo de que a parceria das escolas com os servios de sade fundamental para que as aes de preveno possam ser bem-sucedidas. Isso porque os alunos que tm acesso discusso sobre sexualidade, mtodos contraceptivos e DST/aids na escola precisam ter acesso ao servio para que possam fazer testagem para o HIV, obter insumos de preveno, tratar as DST etc. De nada adianta dizer quais so os sintomas de uma DST ou discutir a importncia de se fazer o teste de HIV se o aluno no tem o acesso ao servio garantido. Uma proposta interessante do "Sade e Preveno nas Escolas" que as prprias escolas passem a tornar o preservativo disponvel para os alunos. O projeto foi implantado de maneira experimental em algumas instituies de ensino espalhadas pelo territrio nacional. Muitas delas, que fizeram parte do projeto piloto do governo federal, esto conseguindo tornar os preservativos disponveis. Nessas escolas, a distribuio feita por alguns professores e alunos ou pelo grmio estudantil. Entretanto, entende-se que a distribuio do preservativo na escola s pode acontecer depois de um processo lento de discusso com alunos, pais, funcionrios e outros atores da comunidade.
TEIXEIRA, R. R. O desempenho de um servio de ateno primria sade na perspectiva da inteligncia coletiva. Interface (Botucatu), mar./ago. 2005, vol.9, n17, p.219-234.
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Responsveis pela produo do texto: Teresa Cristina Lara Moraes - psicloga do SAE Lder II do municpio de So Paulo Teo Weingrill Araujo - Coordenao Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Sade - SP Gabriela Calazans - Coordenao Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Sade - SP Colaborador: Marcos Veltri (rea Temtica de DST/aids, Secretaria Municipal de Sade de So Paulo).
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INTRODUO
Na presente brochura, discutiremos a educao por pares, uma estratgia importante para o trabalho de preveno s DST/aids com diversos segmentos populacionais, dentre os quais, os adolescentes e jovens. A educao por pares uma estratgia na qual pessoas de determinado segmento se responsabilizam por discutir com outras pessoas do mesmo segmento questes relevantes para este grupo. Tais pessoas so comumente chamadas de multiplicadores. A estratgia de educao por pares tem sido bastante utilizada no enfrentamento da epidemia da aids, para fomentar discusses sobre sexualidade e preveno e ancora-se em duas concepes fundamentais: 1. As pessoas costumam compartilhar com os outros que fazem parte de seu segmento populacional maneiras de falar sobre sexualidade e de viv-la. Nesse sentido, concebe-se que, na educao por pares, a comunicao pode acontecer de maneira muito efetiva. Entendemos que a expresso da sexualidade sempre situacional, apresentando-se de forma distinta em diferentes contextos culturais (e histricos). O mesmo pode ser afirmado em relao ao uso de drogas, que pode assumir significados religiosos em determinados contextos, pode cumprir o papel de socializao em outros e, em outros ainda, torna-se "caso de polcia". Assim, ainda que reconheamos a imensa diversidade que compe o segmento de adolescentes e jovens, a educao por pares pode ser uma maneira interessante de fomentar discusses francas, que levem em conta toda a complexidade inerente questo da preveno s DST/aids. 2. O objetivo das estratgias de preveno e de promoo da sade deve ser sempre criar condies para que os jovens possam exercer atitudes de cuidado com eles mesmos e com os outros e para que possam reivindicar os recursos necessrios para exercer esse cuidado. Nesse sentido, contraditrio, de um lado, ter um objetivo como esse e, de outro, tomar os adolescentes e jovens apenas como pblico-alvo das aes de preveno. Por isso, torna-se fundamental envolv-los no planejamento, na avaliao e na execuo das aes voltadas para eles. O jovem como sujeito social, por meio da participao ativa, construtiva e solidria, pode trazer solues concretas para os problemas da comunidade e da sociedade.
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Multiplicador ou educador de pares? Nos paises de lngua inglesa, a pessoa que fica responsvel por desenvolver aes educativas voltadas para o grupo da qual faz parte chamada de "peer educator". Em portugus, a traduo literal dessa expresso seria "educador de pares". Entretanto, no Brasil, convencionou-se chamar esse "educador de pares" de "multiplicador". Por isso, na presente brochura, utilizaremos o termo "multiplicadores", apesar de precisarmos fazer certas ressalvas. A idia que est por trs do termo que o adolescente e jovem far o papel de multiplicar as informaes recebidas. Parece simples. Algum fornece a informao para um grupo, que faz o papel de multiplicar a informao recebida e assim sucessivamente, at que o mundo todo seja atingido e passe a se prevenir adequadamente. Entretanto, defendemos que esse processo no pode ser compreendido luz de frmulas matemticas. A equipe de profissionais que se responsabiliza por formar os adolescentes e jovens multiplicadores estabelece relaes com os prprios multiplicadores, os quais, por sua vez, estabelecem relaes com os outros adolescentes e jovens. Nessas relaes, a construo de sentidos para os temas discutidos necessariamente singular e precisa ser assim se pretendemos que esses sentidos sejam significativos para as pessoas que os constroem. Por a, compreendemos que no se trata de mera multiplicao de informaes. Nos pases de lngua inglesa, os pares, alm de educadores, podem assumir outras responsabilidades. Por exemplo, em um determinado projeto, possvel que os adolescentes e jovens assumam o papel de aconselhadores. Nesse caso, falaramos de aconselhadores de pares. Nos projetos com adolescentes e jovens, importante perceber que os multiplicadores podem assumir diversas funes, que variam de acordo com os objetivos que o projeto pretende atingir.
NO QUE CONSISTE UM PROJETO DE EDUCAO POR PARES?

De maneira bem sucinta, um projeto de educao por pares precisa identificar algumas pessoas que possam fazer o papel de multiplicadores, os quais se responsabilizam por levar a discusso sobre preveno s DST/aids para diver58
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sos grupos de adolescentes e jovens. Os multiplicadores podem discutir preveno com adolescentes e jovens nas ruas, nas escolas, em locais de socializao, em igrejas, em clubes e nos prprios servios de sade. Para que possam realizar o trabalho de maneira adequada, precisam dispor de informaes sobre as doenas, os modos de transmisso e preveno. Entretanto, sabe-se que isso s no basta. preciso propiciar espaos para que eles possam refletir constantemente sobre a prpria postura diante dos outros adolescentes e jovens.
COMO IMPLANTAR UM PROJETO DE EDUCAO POR PARES NO SERVIO DE SADE?

Etapas que compem um projeto com adolescentes multiplicadores Identificar as demandas a que o projeto pretende atender. Identificar os adolescentes e jovens que faro o papel de multiplicadores. Formar os multiplicadores. Acompanhar o projeto e o trabalho dos multiplicadores por meio de reunies peridicas. A primeira questo da qual precisamos ter clareza a quais demandas um projeto de educao por pares precisaria responder. Poderamos desdobrar essa questo em duas perguntas principais: 1 - Quais adolescentes e jovens pretendemos atingir? O que se pretende levar a discusso sobre preveno para os adolescentes e jovens que no freqentam a escola? Quem so esses jovens? Eles trabalham? O que fazem nos momentos de lazer? Freqentam alguma Igreja? Ou o que se pretende promover a realizao de aes de preveno nas escolas? Em que escolas? 2 - Com qual objetivo? O que se pretende que o trabalho dos multiplicadores propicie discusses sobre sexualidade e uso de drogas com adolescentes e jovens que usualmente no tem acesso a esse tipo de discusso? Ou o que se pretende que ado59
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lescentes e jovens que j participam de aes de preveno possam viver a experincia de conversar sobre isso com seus pares? Pretende-se que o acesso testagem, ao tratamento das DST e as atividades de rotina do servio de sade sejam ampliados? Pretende-se ampliar o acesso ao preservativo? Se respondermos tais perguntas, teremos subsdios para avaliar constantemente o projeto que est sendo desenvolvido, de modo a tomar conhecimento se os objetivos propostos esto sendo atingidos. Alm disso, todo o desenvolvimento do projeto depender das respostas que dermos s perguntas anteriores. O local e o formato das intervenes, o perfil dos multiplicadores, tudo isso ter que ser decidido em funo dos jovens que pretendemos atingir e dos objetivos que pretendemos alcanar. importante que haja adolescentes e jovens envolvidos na construo da proposta desde esse ponto inicial de diagnstico e planejamento, para que o projeto tenha legitimidade e possa atender efetivamente as necessidades desse grupo etrio. Para implantar o projeto de educao por pares, necessrio preparar os multiplicadores para que comecem a atuar. Para isso, preciso, em primeiro lugar, identificar quem sero os multiplicadores: podem ser, dentre outros, participantes dos grmios das escolas, participantes de grupos juvenis de hip-hop, skate ou de igrejas e representantes de crianas e adolescentes em situao de rua. Uma estratgia muito interessante para conseguir a adeso de multiplicadores tentar recrut-los dentre os adolescentes e jovens que freqentam a unidade de sade e que demonstram interesse em trabalhar dessa forma. Muitas vezes, os jovens que participam de atividades relacionadas preveno podem compreender mais facilmente o que significa se tornar multiplicador. Nesse sentido, uma estratgia interessante oferecer oficinas seqenciais sobre preveno s DST/aids e uso abusivo de drogas para adolescentes e jovens e, no final, oferecer aos que se interessarem a possibilidade de se tornarem multiplicadores. Em segundo lugar, preciso estabelecer os termos do contrato que ser estabelecido com os multiplicadores. preciso estabelecer em que locais, dias e horrios eles desenvolvero as aes, quando participaro de reunies e atividades de superviso, se haver algum tipo de remunerao, ajuda de custo, lanche ou auxlio-transporte para eles e por quanto tempo eles participaro do projeto. No contexto em que vivemos, no qual os jovens encontram muitas dificuldades de se inserir no mercado de trabalho, no possvel desconsiderar que
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a atuao como multiplicador abre perspectivas importantes para o jovem. Por isso, muito importante prezar pelos aspectos formais do vnculo com o adolescente e com o jovem, at para que a atividade possa contar efetivamente como uma experincia de trabalho. Alm disso, em um contexto em que a grande maioria das pessoas dessa faixa etria no tem emprego, a existncia de iniciativas que as envolvam na execuo das aes fundamental. Entretanto, o contrato no composto apenas por aspectos formais. preciso cultivar o vnculo com o multiplicador, que no apenas um executor das ordens dadas pelos profissionais de sade, mas algum que participa do planejamento e da avaliao das aes e que tem voz para interferir efetivamente nos rumos do projeto. Em terceiro lugar, preciso garantir que os multiplicadores Sugestes de temas que podem contribuir para a formao dos adolescentes e jovens multiplicadores Aspectos biolgicos das DST/aids e hepatites - modos de transmisso, principais sintomas e caractersticas dessas doenas. Tendncias da epidemia - os conceitos de grupo de risco, comportamentos de risco e vulnerabilidade; as implicaes ticas da utilizao de cada um desses conceitos; histria da epidemia. Aspectos ticos e psicossociais relacionados s DST/aids - preconceitos e estigmas associados s DST/aids, uso de drogas, sexualidade, gnero, corpo ertico, corpo reprodutivo, perda e morte. Questes relacionadas sade sexual e reprodutiva - contracepo e mtodos contraceptivos, uso de preservativo, gravidez, paternidade e maternidade. Dinmicas e jogos para propiciar a discusso sobre sexualidade e uso de drogas com grupos de adolescentes e jovens - recomendamos que seja utilizado, dentre outros, o "Manual do multiplicador adolescente" produzido pelo Ministrio da Sade (2003).
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O Estatuto da Criana de do Adolescente (ECA) e a questo dos direitos e deveres das crianas e dos adolescentes. Consideraes sobre a postura do multiplicador diante dos outros adolescentes e jovens - a importncia do sigilo e do carter confidencial das intervenes, o papel do multiplicador. recebam algum tipo de formao. Para isso, vale buscar parcerias com instituies da comunidade que possam auxiliar nisso, tais como escolas, centros de formao e organizaes da sociedade civil. Em quarto lugar, preciso garantir que os adolescentes e jovens multiplicadores tenham reunies peridicas com os profissionais de sade da unidade para conversar e refletir sobre as aes desenvolvidas, avaliar e rever os rumos do projeto.
ALGUMAS QUESTES QUE PRECISAM SER CONSIDERADAS EM RELAO AO TRABALHO DOS MULTIPLICADORES
A educao por pares faz sentido porque se concebe que, entre pares, os adolescentes e jovens consigam conversar de maneira franca e estabeleam relaes menos hierarquizadas. Desse modo, o conhecimento e a reflexo sobre as atitudes tornam-se significativos porque podem ser construdos coletivamente. Entretanto, precisamos entender que a concepo de educao como transmisso de informaes do professor, que detm o saber, para alunos, que no detm nenhum saber, ainda predominante na nossa sociedade, apesar de todas as crticas que vm sofrendo. Alm disso, inegvel que a posio de multiplicador de um projeto confere poder quele que a detm. No estamos defendendo que devemos abandonar por completo os mtodos da concepo tradicional de ensino. Entretanto, em um projeto que pretenda discutir atitudes e decises relacionadas ao uso de drogas e sexualidade, isso faz pouco sentido. Nesse caso, o que necessrio que sejam propiciados os recursos e as condies para que as pessoas possam adotar as medidas preventivas. Por outro lado, o que podemos perceber, em muitos projetos dessa natureza (vide boxe a seguir), que o multiplicador acaba assumindo a postura de
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detentor do saber e se arvora o direito de dizer s pessoas o modo como elas devem se portar e o de condenar as atitudes que julga inadequadas. Enfim, nesse caso, a educao por pares, que deveria ser menos hierarquizada, acaba reproduzindo os vcios da educao tradicional. Isso gera angstia, mas no precisa gerar atitudes extremas. A desconstruo desse tipo de atitude lenta e gradual e pode acontecer quando so propiciados espaos peridicos de reflexo sobre a postura e o papel do multiplicador. Em tais espaos, deve-se partir das experincias concretas de trabalho trazidas pelos adolescentes e jovens, a partir das quais a reflexo poder ser proposta. possvel dizer que, em um trabalho dessa natureza, no h como prescindir da participao dos adolescentes e jovens e, ao mesmo tempo, da presena do adulto que, com sua bagagem e acmulo de experincias, de fundamental importncia para a formao desse jovem. A experincia dessa relao - adulto x jovem - muitas vezes tensa. O adulto muitas vezes torna-se o "dono da situao" e reserva ao jovem apenas o papel de executar o que j foi determinado a priori. Nesse sentido fica o questionamento: qual o limite entre a autonomia do multiplicador e a coordenao do tcnico? Como efetivar essa parceria sem prescindir, por um lado, do apoio do profissional e por outro do jovem com todas as suas possibilidades de interveno? possvel afirmar que, a despeito de algumas tenses, os multiplicadores nunca dispensam a presena do adulto, ao mesmo tempo em que destacamos que a linguagem juvenil facilita um vnculo mais efetivo entre os jovens. Assim entendemos que um trabalho conjunto em que ambas as geraes possuem papis e lugares especficos. A possibilidade de atuar como multiplicador costuma ter grande impacto na vida dos adolescentes e jovens, abrindo portas que lhes possibilitam refletir sobre seus prprios preconceitos e tabus, criando perspectivas para os projetos de vida e ampliando seus horizontes de socializao.
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Breve relato de experincia de educao por pares em uma escola pblica do municpio de So Paulo Acreditamos que conhecer uma experincia de educao por pares e as reflexes geradas a partir da avaliao dessa experincia pode ser de grande utilidade para os profissionais de sade que pretendem trabalhar com adolescentes multiplicadores. Pretendemos apenas destacar alguns pontos relatados em artigo de autoria de Ayres, Freitas, Santos, Saletti Filho e Frana Jnior (2003) publicado na Revista Interface: Comunicao, Sade, Educao sobre a implantao de um projeto em uma escola pblica. Entretanto, recomendamos fortemente que o artigo seja lido na integra. O projeto de preveno s DST/aids e ao uso abusivo de drogas partiu dos seguintes objetivos: 1 - Promover a reflexo, o debate e o posicionamento ativo dos alunos sobre o problema-alvo a partir do trabalho de multiplicadores em oficinas de sexo seguro, gravidez e uso abusivo de drogas. 2 - Estimular a construo de uma resposta coletiva ao problema-alvo, inclusive com apoio reestruturao do grmio estudantil. 3 - Facilitar o acesso dos adolescentes e jovens s unidades de sade, nas quais possvel conseguir retaguarda para ter acesso ao aconselhamento, testagem e a preservativos. 4 - Incrementar a integrao e o suporte comunitrio (promover orientaes profissionais, rede de empregos e atividades dirigidas aos pais). 5 - Enriquecer o projeto poltico-pedaggico da escola. Para atingir esses objetivos, especialmente o primeiro e o segundo, foi formado um grupo de vinte alunos multiplicadores que se interessaram por trabalhar dessa maneira. Os multiplicadores compuseram um grupo bastante heterogneo, formado por alunos dos diferentes grupos de jovens da escola, que recebeu capacitao especfica antes de comear a desenvolver as aes. Os multiplicadores iam s salas de aula em perodos determinados e conduziam oficinas com seus pares. Alm disso, desenvolviam atividades como gincanas, feiras cientficas e artsticas, faziam o mapeamento dos equipamentos de sade da regio e realizavam eventos extramuros.
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Foi feita uma avaliao das aes desenvolvidas pelos multiplicadores por meio da aplicao de questionrios em todos os alunos da escola e de entrevistas semi-estruturadas em alguns multiplicadores que participaram do projeto. A grande maioria dos alunos da escola sabia da existncia do projeto e identificou a possibilidade de discutir os temas como o principal ganho das oficinas coordenadas pelos multiplicadores. Isso indica que os alunos no concebiam as oficinas meramente como um espao de transmisso de informaes. Ao invs disso, concebiam-nas como espao em que a reflexo podia ser construda coletivamente, a partir da troca entre iguais. Entretanto, a concepo dos prprios multiplicadores sobre o trabalho se aproximou muito do modelo preventivista tradicional, pautado numa pedagogia unilateral e modeladora. Em outros termos, os multiplicadores referiam-se a si mesmos como veculos das informaes corretas, as quais deveriam ser assimiladas pelos demais alunos. Isso refora aquilo que afirmramos anteriormente, sobre a necessidade de promover a formao continuada dos multiplicadores e a constante reflexo sobre o papel que exercem. Apesar das dificuldades, a experincia foi bastante transformadora para os alunos que participaram do projeto, os quais se tornaram referncias para discutir os temas relacionados preveno fora do espao escolar, com a famlia e com os amigos.
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AYRES, J.C.; FREITAS, A.C; SANTOS, A.S; SALETTI FILHO, H.C; E FRANA JNIOR, I. Adolescncia e aids: avaliao de uma experincia de educao preventiva entre pares. Interface: Comunicao, Sade, Educao, v.7, n.12, p. 11328, 2003. MINISTRIO DA SADE. Manual do multiplicador adolescente. 2003.
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Responsveis pela produo do texto: Regina Figueiredo - Sociloga, Mestre em Antropologia da Sade, Pesquisadora Cientfica do Grupo Juventudes e Vulnerabilidades do IS/SES e NEPAIDS - Ncleo de Estudos para Preveno da Aids/USP Marisa Feffermann - Doutora em Psicologia Social, Pesquisadora Cientfica membro do Grupo Juventudes e Vulnerabilidades do IS/SES Jacqueline Serafim Freitas - Psicloga, Tcnica em Pesquisa e membro do Grupo Juventudes e Vulnerabilidades do IS/SES Reviso de Texto: Marcelo Rouanet - Ncleo de Inovao Tecnolgica em Sade do Instituto de Sade - SES Colaboradores: Dulcimara Rosa Darr - Assistente Social da Coordenao Estadual de DST/Aids -SP Dulce Ferraz - Psicloga e Tcnica do Ncleo de Populaes Mais Vulnerveis da Gerncia de Preveno da Coordenao Estadual de DST/Aids de So Paulo Elvira Maria Ventura Filipe - Doutora em Psicologia e Diretora Adjunta da Diviso de Preveno do CRT DST/AIDS do Estado de So Paulo Fernando Falabella Tavares de Lima - Psiclogo, Psicanalista, membro efetivo do Departamento de Formao em Psicanlise do Instituto Sedes Sapientiae e Diretor Clnico do NetPsi Maria Sylvia de Souza Vitalle - Doutora em Medicina e Mdica Assistente do Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente da Disciplina de Especialidades Peditricas do Departamento de Pediatria da UNIFESP/EPM Marina Sant'Anna - Psicloga e Presidente do Centro de Convivncia " de Lei" Teo Weingrill Arajo - Psiclogo, Tcnico do Ncleo de Populaes Mais Vulnerveis da Gerncia de Preveno da Coordenao Estadual de DST/Aids -SP Vilmar Ezequiel dos Santos - Psiclogo e Assessor para rea de lcool e Drogas do Programa de Sade Mental de Santo Andr
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INTRODUO
Na presente brochura, pretendemos discutir, de um lado, as questes relacionadas ao uso de drogas e, de outro lado, o modo como o profissional de sade pode inserir esse tema nas aes que desenvolve com adolescentes e jovens. Trs motivos tornam fundamental inserir o tema em uma srie de brochuras que pretendem discutir preveno das DST/aids com adolescentes e jovens: - O compartilhamento de agulhas e seringas entre usurios de drogas injetveis um meio muito importante de transmisso do vrus HIV no Brasil. Nesse sentido, a promoo do acesso aos meios para injeo segura uma estratgia fundamental de preveno da aids. - Dentre os riscos associados ao uso de drogas, destaca-se a exposio ao sexo desprotegido, que pode levar gestao no-planejada e infeco por doenas sexualmente transmissveis (DST), incluindo a aids. - O uso abusivo de drogas pode indicar que o adolescente ou jovem est tendo dificuldade de tomar medidas de cuidado consigo e, conseqentemente, pode indicar alta vulnerabilidade desse jovem s DST/aids e a outras doenas e agravos. Criado em 25 de agosto de 2005 por meio da Lei estadual 11.976, o Programa de Sade do Adolescente estabelece como prioridade do Sistema nico de Sade (SUS) em So Paulo o desenvolvimento de aes preventivas e de assistncia s necessidades globais, fsicas, psicolgicas e sociais do adolescente. Alm disso, prev a sua participao em prticas educativas, de forma a estimular a viso crtica desse sujeito e a adoo de atitudes de autocuidado:
Artigo 2 - So objetivos do Programa de Sade do Adolescente: I - desenvolver aes fundamentais para a preveno contnua (primria, secundria e terciria) com nfase na preveno primordial, de modo que o adolescente sinta a necessidade de ter e de resguardar sua sade; II - assistir as necessidades globais de sade da populao adolescente; III - estimular o adolescente a participar de prticas educativas como fator de desenvolvimento de seu potencial criador e crtico.
A adolescncia e a juventude so as fases da vida em que ganham importncia as atitudes de experimentao, a construo de elementos da identi69
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dade e a busca pela autonomia por meio de um processo de socializao extrafamliar. Nesse contexto, torna-se indispensvel a abordagem preventiva e de orientao desses sujeitos, inclusive com relao s drogas, bem como o tratamento de problemas de sade motivados por elas ou a elas correlacionados. O tema drogas complexo, dentre outros aspectos, devido condio de ilegalidade de algumas substncias psicotrpicas e costuma ser considerado um "tema marginal", gerando desinformao em relao ao papel e postura das equipes de sade. Como conseqncia, observa-se que alguns profissionais procuram omiti-lo, ou fazem sua abordagem a partir de uma perspectiva policial e judicial e no propriamente de sade. Esse enfoque, em geral, negligencia as drogas lcitas (tabaco e lcool), que tm padro de uso socialmente aceito pela populao adulta, inclusive pelos familiares dos adolescentes e jovens, dificultando, assim, orientaes de sade. A abordagem preventiva e de orientao com relao s drogas, bem como o encaminhamento e o tratamento de problemas de sade motivados por ou a elas correlacionados, so fundamentais. Tal perspectiva salientada nas orientaes da Poltica Nacional de Drogas de 2005, que estabelece que as polticas pblicas devem se pautar pela educao e capacitao de pessoas em todos os segmentos sociais, no intuito de promover aes efetivas de reduo da demanda, da oferta e dos danos decorrentes do uso indevido de drogas, para todos os tipos de pblico, inclusive adolescentes.
PARTE 1 - IMPORTNCIA DA ABORDAGEM DO TEMA DROGAS EM SERVIOS DE SADE

1.a - Panorama Brasileiro do Uso de Drogas No Brasil, os problemas de sade que acometem os jovens decorrem, em sua maioria, de fatores psicossociais ligados sexualidade, ao uso ou abuso de drogas e violncia. Conforme pesquisa divulgada pela UNESCO (2003), enquanto a taxa de mortalidade da populao brasileira caiu de 633 para 573 em 100.000 habitantes no perodo de 1980 a 2000, a taxa referente apenas populao jovem cresceu de 128 para 133 por 100.000 habitantes. As causas de morbidade e mortalidade so diferentes entre os dois sexos: enquanto 77,28% das internaes de mulheres adolescentes e jovens ocorrem devido gravidez, ao parto e ao puerprio (o que inclui abortos), 70% das
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internaes de homens adolescentes e jovens so provocados por conseqncias externas, principalmente ligadas a acidentes de trnsito e homicdios (Ministrio da Sade, 2005). Alm da gravidez na adolescncia e abortos, a aids entre meninas adolescentes representa 63% dos casos notificados no pas na faixa etria de 13 a 19 anos, entre 1980 e 2002 (Ministrio da Sade, 2005). Em 2004, na faixa dos 13 aos 24 anos, a forma de exposio ao vrus HIV, informada por 86,5% de pessoas de ambos os sexos que a conheciam, foi a via sexual. O uso de drogas injetveis foi apontado por 11,1% desse total, principalmente entre os rapazes (Programa Nacional de DST/aids, 2005). Segundo o DATASUS, em 2001, o uso de bebidas alcolicas provocou 84.467 internaes para tratamento ambulatorial no Brasil, enquanto o consumo de outras drogas (incluindo o cigarro) foi causa de outras 21.000, 23% delas devido ao uso de drogas injetveis. Entre as drogas mais utilizadas pelos jovens e adolescentes esto o lcool, o tabaco, a maconha e os medicamentos psicotrpicos, mas tambm a cola, o crack e as drogas injetveis, principalmente em populaes de meninos e meninas em situao de rua, conforme o Movimento Nacional de Meninos e Meninas de Rua (Ministrio da Sade, 2002). O consumo do lcool tambm aparece relacionado s estatsticas de acidentes de trnsito. Registros do Hospital das Clnicas, em So Paulo, apontaram que, dos pacientes acidentados atendidos, 53% haviam utilizado bebidas alcolicas; a maior parte dessas vtimas era composta por jovens entre 15 e 25 anos (IPEA/MS e cols., em desenvolvimento). As estimativas so controversas quanto ao consumo de drogas injetveis no pas. Dados informados pelo Plano Nacional de Juventude apontam que, dos usurios de drogas injetveis, 56,4% encontram-se infectados com a hepatite C, 36,5% com o vrus HIV, alm de muitos terem estado expostos violncia, verificada pela experincia de priso vivenciada por 80% deles (Brasil, 2005). Tais dados apontam que o uso ou abuso de drogas (inclusive as lcitas) so fatores importantes de morbimortalidade entre adolescentes e jovens, ao implicar, em muitos casos, o envolvimento desses em situaes de violncia por causas externas. Entre essas causas de violncia tambm se destacam as relacionadas ao envolvimento com a compra e venda (comercializao) de drogas ilegais, seja nos combates entre grupos rivais, seja nos combates com a polcia. O tema drogas, portanto, abrange indiscutivelmente o universo jovem.
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Por esse motivo, o Plano Nacional de Juventude (Cmara dos Deputados, 2005) aponta a abordagem do tema como prioridade para a promoo do bem-estar juvenil, especialmente pelos profissionais de sade e de outras reas que trabalham com esse pblico. 1.b- Legalidade nas aes de preveno em sade Grande parte das aes dos profissionais de sade no que se refere s drogas pouco efetiva devido dificuldade de diferenciar os procedimentos jurdicos e policiais da rea de segurana pblica, dos de sade. Essa realidade se agrava com relao s aes dirigidas a consumidores de drogas ilegais. A abordagem de sade com relao s drogas distinta do enfoque de segurana pblica na medida em que enfoca a sade e no a criminalizao do usurio de drogas ilcitas. Por isso inclui tambm as drogas legalizadas no pas, que tm potencial igualmente prejudicial do ponto de vista fsico ou mental, em curto ou longo prazo, com uso freqente ou abusivo. Aps a III Conferncia Nacional de Sade Mental, em 2001, o Ministrio da Sade, por meio da lei Federal 10.216, assumiu a preveno, o tratamento e a reabilitao dos usurios de lcool e outras drogas como um problema de sade pblica (BRASIL, 2001). As diretrizes propostas, includas no Programa Nacional de Sade Mental, definem que esse modelo assistencial deve ser contemplado pela Ateno Primria por meio de atendimento em Unidades Bsicas de Sade e, em cidades acima de 20.000 habitantes, em Centros de Ateno Psicossocial - CAPS; ao mesmo tempo, apontam para a necessidade de constituir uma rede de cuidados, composta pelos servios de ateno bsica aliados s residncias teraputicas, aos ambulatrios, aos centros de convivncia, aos clubes de lazer, entre outros (BRASIL, 2005). As re-orientaes na interpretao da questo do uso de drogas como problema de sade vm sensibilizando o CONAD - Conselho Nacional de Drogas, que estabeleceu que as polticas pblicas dessa rea devem ser pautadas pela promoo da cidadania individual de maneira a: - reconhecer as diferenas entre o usurio, a pessoa em uso indevido, o depenos de forma diferenciada. dente e o traficante de drogas, tratando-o - tratar de forma igualitria, sem discriminao, as pessoas usurias ou dependentes de drogas lcitas ou ilcitas.
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- garantir o direito de receber tratamento adequado a toda pessoa com problemas decorrentes do uso indevido de drogas. - priorizar a preveno do uso indevido de drogas, por ser a interveno mais eficaz e de menor custo para a sociedade. - garantir a implantao, efetivao e melhoria dos programas, aes e atividades de reduo da demanda (preveno, tratamento, recuperao e reinsero social) e reduo de danos, levando em considerao os indicadores de qualidade de vida, respeitando potencialidades e princpios ticos. (Poltica Nacional de Drogas, SENAD, 27/10/2005) Dessa forma, esto garantidos o respaldo e o aval para aes preventivas voltadas populao jovem e adolescente e, se necessrio, para a ateno sade fsica e mental dos usurios de drogas, que incluem orientao e encaminhamento para os dispositivos sociais e de sade, com nfase nos Centros ou Ncleos de Ateno Psicossocial lcool e Drogas (CAPS - AD). Essas aes devem incluir estratgias de reduo de danos e considerar a sade dentro de uma perspectiva integral e de qualidade de vida global.
2 - PARA ENTENDER A PROBLEMTICA DAS DROGAS

2.a - O que so drogas? "Droga" o nome popular atualmente dado s substncias psicotrpicas ou psicoativas, ou seja, aquelas que provocam alteraes no funcionamento do Sistema Nervoso Central (SNC). Essa regio cerebral responsvel por nossas percepes e sensaes, associadas a trocas qumicas de substncias (neurotransmissores) de uma clula (neurnio) para outra. As substncias psicotrpicas alteram a qualidade ou intensidade dessas trocas qumicas, agindo basicamente de trs formas no SNC: - deprimindo o seu funcionamento: efeito causado pelas drogas depressoras, que retardam ou dificultam tais trocas, provocando lentido fsica e mental; - estimulando o seu funcionamento: efeito causado pelas drogas estimulantes, que aumentam ou intensificam essas trocas, provocando acelerao fsica e mental; - confundindo ou desorientando o seu funcionamento: efeito causado pelas drogas alucingenas, que provocam distoro nessas trocas e, portanto, na percepo da realidade.
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Conforme a quantidade, a freqncia de uso e a potncia (caracterstica farmacolgica) de cada tipo de substncia, e tambm as particularidades e caractersticas dos usurios e de seus contextos socio-culturais, os efeitos do uso podem variar, sendo passageiros, duradouros ou definitivos. 2.b- Por que as drogas existem? Milhares de elementos vegetais, minerais ou animais tm a propriedade de provocar alucinaes e de ser depressores ou estimulantes do Sistema Nervoso Central e, algumas vezes, possuem duas ou trs dessas propriedades conjuntamente. Alm dessas substncias naturais, uma srie de drogas criadas em laboratrio (drogas sintticas), inicialmente desenvolvidas para serem utilizadas como medicamentos, tm igualmente o poder de provocar alteraes no SNC. Drogas Mais Conhecidas:
Efeito Predominante
Substncia
Tabaco
Forma de Uso
rap (para cheirar) cigarro (para fumar) caf (para ingesto) ch mate (para ingesto) energticos (para ingesto) chocolate (para ingesto) guaran (para ingesto) ch de coca (ingerido como "cafezinho" em pases andinos) cocana (para cheirar) cocana diluda com gua (para injetar) crack (para fumar) vrios tipos (para ingesto) vrios tipos (para ingesto) Ecstasy (comprimidos para ingesto)
Cafena
Estimulantes Coca
Antidepressivos Anfetaminas Metilenodioximetanfe-tamina* (MDMA)
* O ecstasy pode ser considerado uma droga hbrida na medida em que funciona como estimulante do Sistema Nervoso Central, mas tambm tem propriedades semelhantes s drogas alucingenas.
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Efeito Predominante
Estimulantes
Substncia
Anabolizantes lcool Chs comuns
Forma de Uso
vrios tipos (para uso oral ou injetvel) bebidas alcolicas: cerveja, pinga, vinho... (para ingesto) vrios tipos: camomila, melissa, erva de so Joo, valeriana... (para ingesto ou emplasto) Vrios tipos: tinta, cola de sapateiro, esmalte, solvente, etc.. (para inalar) puro ou como lana-perfume (para inalar) Vrias marcas de remdios (para ingesto) modo (fumado em narguils no Oriente) para ingesto em xaropes de codena (para ingesto) morfina (para uso injetvel) herona (para inalar ou injetar diluda) cigarro de maconha (para fumar) haxixe (cera para fumar) ch, bolo ou brigadeiro de maconha (para ingesto) comprimidos puros (para ingesto) vrios tipos: cogumelo, datura, jurema, peiote, beladona, lrio (para ingesto)
Depressoras
Drogas base de benzina Clorofrmio, ter Ansiolticos pio
Cannabis / cnhamo Alucingenas LSD Chs vegetais
Como possvel perceber, vrias substncias psicotrpicas so de uso comum por alguns povos: caf, ch de coca, cigarros, ch-mate, rap, beladona, camomila, lcool. Esse uso normalmente realizado com fins medicinais, alimentares, religiosos ou de lazer e costuma ser culturalmente orientado por regras de utilizao. Entre as regras mais comuns esto: a definio de quem poder utiliz-las (idade, tipo de pessoa), a forma de utilizao (dosagens) e a ocasio em que se utiliza (festa, doena ou rituais). Assim, com relao s drogas, a primeira noo fundamental perceb-las como parte do meio ambiente natural e social e no como estranhas a ele. O motivo do uso, a quantidade de consumo e a forma de sua utilizao iro defini-la como substncia prejudicial ou no sade, considerando que muitas delas so, inclusive, necessrias e base de remdios importantes, como
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o pio, no sendo possvel e nem desejvel extingui-las. Exemplos de regras que definem quem pode utilizar drogas: venda de bebidas proibida para menores de 18 anos, remdios para os doentes, cigarros para no-grvidas, caf apenas para adultos, cachimbos da paz para chefes ou xams. Exemplos de indicaes de doses: copo de pinga; taa de vinho; caneca de cerveja; xcara de caf; colher de xarope; comprimido; tamanho do cigarro, cuia de chimarro. Exemplos de indicaes de ocasies de uso: vinho no Natal, cerveja no happy hour, charuto no nascimento do filho, cigarro no ritual de umbanda, caf pela manh. Ao mesmo tempo, para avaliar as experincias, efeitos e conseqncias do uso de drogas nas pessoas necessrio fazer uma anlise de trs aspectos: qual a substncia utilizada , em que situaes se d o uso, quem e em que contexto vive a pessoa que est fazendo o uso. 2.c- Consumo de drogas O consumo de "drogas" comum e mostra-s se prejudicial sade quando comea a afetar a vida do usurio: seus relacionamentos sociais, sua incluso na sociedade ou sua sade fsica e mental. Por esse motivo, costuma-se diferenciar os usos e no as pessoas usurias, a partir dos diferentes graus de consumo: - usos experimentais: nesse tipo de consumo, mantm-se o contato inicial ou os primeiros contatos com a substncia, experimentando seus efeitos, verificando sua funcionalidade e, normalmente, cedendo curiosidade pessoal ou indicao ou imitao de outras pessoas, incluindo amigos e parentes; - usos espordicos: so consumos realizados a partir da experimentao positiva da substncia que, quando aprovada, utilizada em determinadas situaes, normalmente ligadas socializao; - usos habituais: so usos mais freqentes da substncia, geralmente ligados a momentos de socializao mais rotineiros, ou usos individuais por gosto e prazer;
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- usos abusivos: so os usos intensos de uma substncia, que acarretam para o usurio conseqncias nocivas sua sade fsica, mental ou social; - usos com dependncia qumica ou psicolgica: so usos que, por fatores psicolgicos ou fsicos, fazem com que os usurios necessitem do consumo constante da substncia para obterem bem-estar ou evitar sofrimento, independentemente dos efeitos prejudiciais que provoquem em sua sade fsica, mental ou nos seus relacionamentos sociais. A maior parte do uso de substncias psicotrpicas permanece nos trs primeiros nveis de consumo (experimental, espordico ou habitual) e no provoca problemas quanto insero social ou sade fsica e mental de seus usurios, que se mantm orientados pelas regras sociais prescritas. Uma minoria de usurios, no entanto, ultrapassa esses limites e, por motivos variados, tais como a forma de uso da substncia, fatores psicossociais ou fsicos, passa a fazer uso abusivo e/ou ter dependncia da substncia, colocando-se em maior risco. Para indivduos que fazem uso espordico ou habitual de drogas, a tarefa dos servios de sade promover o autocuidado, evitando que ingressem na minoria de usurios abusivos, de forma a incentivar que diminuam ou mantenham o consumo em nveis no prejudiciais. Para indivduos que fazem uso abusivo e/ou com dependncia, cabe a orientao para que reduzam os danos causados pelo consumo dessas substncias por meio da tentativa de substituio da substncia utilizada, da diminuio da freqncia de uso e da quantidade utilizada, ou mesmo da total absteno. Essas so as recomendaes do Ministrio da Sade para a ateno aos usurios de drogas e para o tratamento de dependentes qumicos. 2.d - Uso de drogas entre jovens Especificamente entre jovens, o consumo de drogas est historicamente associado a significados "ritualsticos" ou ligado ao status. Assim, h algumas geraes, fumar demonstrava "maioridade"; beber era associado a "no ser mais criana". Alm desses significados, o uso de drogas a partir dos anos 1960 passou tambm a representar "rebeldia", ser "alternativo", "diferente" e, atualmente, pode caracterizar "pertencer a um grupo (uma tribo) especial". Qualquer que seja o significado, os elementos de imitao, incluso no grupo e definio do jeito de ser do jovem esto sempre presentes. Assim, o uso de drogas reflete a busca por incluso e identidade, que caracterizam a passagem para a vida adulta.
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A ao preventiva precisa promover a autonomia dos adolescentes e los a construir discernimento com relao a usos jovens, isto , precisa auxili-l prejudiciais das drogas. Alm disso, as aes preventivas devem propiciar reflexes sobre as relaes interpessoais e incentivar a adoo de posturas indicuidado. viduais de auto-c Adolescentes esto passando por um perodo de transio e, ao mesmo tempo, comeam a pertencer ao "mundo grupal". Por isso so pessoas especialmente vulnerveis ao consumo abusivo das drogas e s demais conseqncias que o uso no orientado possa trazer. 2.e - Razes para o uso abusivo de drogas fundamental compreender que pessoas que fazem uso de drogas psicotrpicas com dependncia fsica e/ou psquica dificilmente conseguem diminuir ou cessar o seu uso imediato sozinhas. Muitas vezes, tm necessidade de buscar suporte psicolgico ou mdico caso desejem faz-lo, visto que o no-uso da substncia lhes trar mal estar. complexo definir a quantidade de uma substncia que torna o consumo prejudicial e/ou abusivo visto que os psicotrpicos, assim como as substncias consumidas em geral, tm respostas orgnicas e mentais diferentes conforme quem as utiliza, variando conforme a idade, sexo, peso, estatura, mas tambm, de acordo com a personalidade e tolerncia individual substncia.
Efeito Rpido: De modo geral, podemos dizer que a forma de uso de uma substncia que produz efeito "rpido" tende a induzir um consumo mais freqente; isso ocorre porque o tempo de ao no contenta o usurio que est em busca de seu efeito. Assim, muito comum observarmos um fumante, aps uns 20 minutos, acender outro cigarro se estiver com o mao prximo, e um usurio de crack acender outro cachimbo. O uso da droga repetido para que a pessoa possa reproduzir a sensao do efeito, j que a quantidade da substncia (dose) age rapidamente, ou seja, tem pouca qualidade efetiva. Nesse sentido, o acesso facilitado droga um fator fundamental, pois permite a reutilizao, o que pode impelir o usurio ao consumo abusivo ou dependncia.
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Disponibilidade: Substncias de efeito mais demorado tendem a ser menos utilizadas, pois no necessitam repetio para perpetuao dos efeitos da droga, o que facilita o autocontrole. Porm, uma pessoa pode fazer uso abusivo de uma substncia se houver uso abusivo pelo grupo social junto ao qual essa pessoa utiliza tal substncia. Isso freqente entre usurios masculinos de bebidas alcolicas: eles esto acostumados a encontrar colegas para beber; uma vez desocupados ou desempregados, passam a se ver com maior freqncia e, provavelmente, tendem a beber mais vezes, facilitando o consumo abusivo. Tambm a industrializao de certos produtos teve papel fundamental no aumento do consumo de vrias substncias psicotrpicas, como observamos com o cigarro e os remdios em geral. Predisposio Emocional e Fsica: Situaes de estresse, desnimo ou depresso e outras situaes de ordem psicolgica ou fsica tambm podem facilitar o consumo abusivo de drogas. Nesse caso, o uso da substncia traz bem-estar ao usurio e pode ser buscado com maior freqncia ou intensidade. O consumo solitrio e contnuo costuma ser um dos maiores indicadores de uso abusivo e/ou dependncia de psicotrpicos.
2. f - Vulnerabilidade e uso de drogas Alm dos potenciais malefcios fsicos ou emocionais do uso de drogas, existem riscos correlacionados ao seu uso. Por exemplo: jovens que bebem fora de casa e dirigem embriagados costumam se envolver em acidentes de trnsito com maior freqncia; da mesma forma, rapazes participam de disputas e brigas fsicas mais facilmente quando alcoolizados. Atualmente, esses "fatores externos" so os maiores responsveis por situaes de morbidade e mortalidade de homens jovens e adolescentes brasileiros. Tal constatao demonstra a importncia de se abordar o tema "drogas" com esse pblico, discutindo as formas de uso, as situaes e os comportamentos a elas associados. Dentre os riscos associados ao uso de drogas, destaca-se a exposio ao sexo desprotegido, que pode levar jovens gestao no-planejada e infeco por doenas sexualmente transmissveis (DST), incluindo a aids. So comuns as situaes de exposio ao risco sexual "regadas" a bebidas alcolicas, maconha ou
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outras drogas. Isso ocorre porque os estados alterados de conscincia provocados pelas drogas podem diminuir a sensao de risco e a capacidade de percepo de risco do indivduo. Alm disso, podem diminuir as habilidades para negociar o uso de preservativos. Em situaes extremas, como no caso de usurios dependentes de crack, possvel que sejam feitas trocas sexuais ou sexo comercial, muitas vezes sem proteo, como meio de obter a droga. Adiciona-se a esses riscos o especfico de transmisso das DST e, em especial, da herpes, da aids, da hepatite C e da sfilis pelo compartilhamento de objetos utilizados para o uso de drogas, tais como: seringas e agulhas, canudos usados para cheirar cocana, cachimbos de crack, cigarro de maconha etc. Nesse sentido, a estratgia de reduo de danos se faz fundamental para a diminuio da exposio dos usurios de drogas a essas doenas, principalmente para aqueles que no desejam ou no tm condies de abandonar o consumo dessas substncias.
3. AES DE PREVENO NO CONSUMO DE DROGAS

3.a) Aes de promoo de sade As estratgias de sade com relao s drogas devem procurar sempre ser educativas e intervir para reduzir os efeitos danosos associados ao uso de drogas. O dilogo com adolescentes e jovens sobre esse tema pode produzir, por si s, efeitos preventivos, ao demonstrar que o profissional est "aberto" para reconhec-lo e abord-lo. Para que esse "dilogo" ocorra, importante discutir a existncia dessas substncias e as formas de uso social; conhecer o tipo de lazer e os cdigos do grupo tambm facilita a comunicao com esses interlocutores, gerando "troca" de informaes e a tendncia construo de atitudes de autocuidado. Com adolescentes e jovens, "dar receitas" no uma boa forma de abordagem. Questionar, porm, a importncia de uma determinada conduta ou de outra os motiva a pensar e a se posicionar, permitindo que exeram a capacidade de refletir por conta prpria e de agir autonomamente quando estiverem longe da orientao dos adultos. A Poltica Nacional de Drogas salienta essa abrangncia ao recomendar que as aes de preveno devem sempre:
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- pautar-se em princpios ticos e pluralidade cultural, procurando promover a sade fsica e mental, individual e coletiva, o bem-estar e a valorizao das relaes familiares; - ser planejadas e direcionadas tendo em vista o desenvolvimento humano, com incentivo educao para a vida saudvel, acesso aos bens culturais, prtica de esportes, cultura, lazer, socializao do conhecimento sobre drogas, o protagonismo juvenil, a participao da famlia, da escola e da sociedade na multiplicao dessas aes; - utilizar mensagens claras atualizadas e fundamentadas cientificamente em campanhas e programas educacionais e preventivos, considerando as especificidades do pblico-alvo, as diversidades culturais, a vulnerabilidade, respeitando as diferenas de gnero, raa e etnia; - ser de educao preventiva, contnua, com foco no indivduo e seu contexto sociocultural, buscando desestimular o uso inicial de drogas, incentivar a diminuio do consumo e diminuir os riscos e danos associados ao seu uso indevido; - ser abertas a um trabalho interdisciplinar e multiprofissional, com a participao de todos os atores sociais, possibilitando que esses se tornem multiplicadores, para melhor ampliar, articular e fortalecer redes sociais, visando ao desenvolvimento integrado de programas de promoo geral sade e de preveno.
Ao mesmo tempo, ressalta que as aes de tratamento e recuperao de pessoas que fazem uso abusivo das drogas devem: - estimular, garantir e promover aes para que a sociedade (incluindo os usurios, dependentes, familiares e populaes especficas), possa assumir com responsabilidade tica, o tratamento, a recuperao e a reinsero social; - encaminhar o acesso s diferentes modalidades de tratamento e recuperao e formas de reinsero social efetivos; - f acilitar e promover (durante a recuperao), aes de reinsero familiar, social e ocupacional, buscando romper o ciclo consumo/tratamento. 3.b - Importncia de parcerias nas aes de preveno Quando se pretende trabalhar com crianas, pr-adolescentes, adolescentes ou jovens, visando preveno primria para o consumo de drogas, imediatamente pensa-se em utilizar a escola como campo de trabalho. A escola um local privilegiado para o acesso a esse pblico e seus pais e tem a educao em sade como um de seus objetivos. Assim, ressalta-se que o trabalho educativo e
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preventivo pode ser realizado por pessoas que no so da rea da sade, incluindo educadores, mas tambm profissionais e agentes de outras instituies que atuam com o pblico infanto-j juvenil. Ao mesmo tempo, cabe ressaltar que a maioria das pessoas que lidam com crianas, pr-adolescentes, adolescentes e jovens no possui formao necessria para abordar o tema drogas. Por esse motivo, so importantes parcerias que busquem gerar debate, troca de vises e acesso a materiais de orientao terica e tcnica que facilitem sua abordagem, visando sade desse pblico. A busca de parcerias estimulada pela Poltica Nacional de Drogas, que orienta: - buscar a formao de parcerias com outros setores da sociedade, tanto governamentais (escolas, centros culturais etc.) como no-governamentais (ONGs, associaes comunitrias etc.); - apoiar, facilitar e divulgar iniciativas e estratgias de reduo de danos desenvolvidas por outras organizaes governamentais e no-governamentais; - estimular a formao de multiplicadores (inclusive jovens) em atividades relacionadas reduo de danos, visando ao maior envolvimento da comunidade com essa estratgia. 3.c - Estratgias de preveno e reduo de danos A reduo de danos uma abordagem de promoo sade que procura no excluir nenhum grupo ou indivduo, ou seja, visa fornecer dicas de autocuidado, principalmente de preveno de doenas, para todos: usurios de drogas lcitas ou ilcitas, com usos espordicos, freqentes ou que envolvam dependncia. Procura promover a sade, democratizando informaes mesmo entre aqueles que no queiram ou no consigam abandonar o uso dessas substncias. Como o prprio nome diz, o que se procura "reduzir danos" associados ao uso de drogas, procurando proteger quem no adota a abstinncia. A estratgia de reduo de danos recomendada pelo Programa Nacional de Sade Mental do Ministrio da Sade, em prosseguimento s inovaes reivindicadas pelo movimento de reforma psiquitrica e por ativistas e profissionais da rea de DST/aids. Sua adoo est confirmada por meio das portarias 1611 (de 9/9/2005) e 1028 como uma nova orientao para as polticas pblicas de lcool e drogas do Sistema nico de Sade. O desenvolvimento dessas aes tambm estimulado com a proposta de construo de Centros de Apoio Psicosocial - Alcool e Drogas (CAPS-AD) pelos municpios.
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Breve histrico da reduo de danos relacionados ao uso de drogas injetveis no Estado de So Paulo O acelerado crescimento da epidemia de aids entre os usurios de drogas injetveis exigiu que fossem elaboradas estratgias que promovessem a injeo segura e, ao mesmo tempo, promovessem o acesso dos usurios de drogas aos preservativos, aos servios de sade e a outros recursos fundamentais para a preveno da aids. Entretanto, questes de ordem legal dificultavam a implantao de um amplo programa de Reduo de Danos no Estado at que, em 13 de maro de 1998, foi regulamentada a lei estadual n. 9.758, de 17 de setembro de 1997, que passou a responsabilizar a Secretaria Estadual da Sade pela aquisio de seringas descartveis a serem distribudas para os usurios de drogas injetveis. Atualmente, diversas secretarias de sade de municpios do Estado e diversas ONG realizam projetos de reduo de danos para usurios de drogas injetveis (vide relao dos projetos de reduo de danos a seguir). Em tais projetos, esto disponveis para os usurios os kits de reduo de danos, que so compostos por seringas descartveis, recipientes plsticos para diluir a droga, lenos descartveis para assepsia, alm de preservativos e folhetos educativos.
O Programa Nacional de DST/aids do Ministrio da Sade adota e estimula a reduo de danos com o objetivo de reduzir a exposio dos usurios ao risco de infeco por doenas sexualmente transmissveis (DST), incluindo a aids.
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Dentre as diversas recomendaes, nacional e internacionalmente desenvolvidas para as estratgias de reduo de danos, constam:
Dicas de reduo de danos para usurios de qualquer tipo de droga: - no aceitar drogas desconhecidas ou fornecidas por estranhos; - comer antes de usar a droga e sempre beber muita gua; - procurar dormir sempre o suficiente; - no compartilhar qualquer tipo de instrumento para consumo de drogas com outras pessoas; - evitar combinar diferentes drogas; - procurar fazer uso em companhia de algum que esteja sbrio; - evitar uso em situaes incompatveis com os efeitos (dirigir, trabalhar, fazer esportes radicais, nadar); - no se envolver em situaes violentas durante ou aps o uso; - respeitar os direitos e limites alheios; - procurar conhecer a legislao e seus direitos enquanto usurio de drogas para evitar situaes de discriminao ou abuso de poder policial.
Dicas de reduo de dano para uso de cigarros: - lembrar que cigarro tambm droga; - procurar fumar moderadamente; - reduzir o nmero de cigarros; - evitar cigarros sem filtro; - no usar cigarros de "baixos teores" que levam a um consumo maior ou a tragadas mais profundas, para obter a mesma satisfao; - buscar outras fontes de nicotina: adesivos e gomas de mascar; - aumentar a ingesto de alimentos ricos em vitamina C; - procurar controlar outros fatores de risco para infartos: obesidade, sedentarismo, ansiedade.
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Dicas de reduo de dano para uso de bebidas alcolicas: - lembrar que lcool tambm droga; - procurar bebidas com menor teor alcolico; - beber moderada e vagarosamente; - consumir gua ou lquidos no alcolicos junto com o consumo das bebidas alcolicas; - evitar bebidas ou beber moderadamente quando houver ingesto de medicamentos.
Dicas de reduo de danos para usurios de maconha: - procurar usar papis de seda e evitar papis grossos; - quando compartilhar, usar piteira individual, colocando tira fina de papel na base do cigarro.
Dicas de reduo de danos para usurios de ecstasy: - beber muito lquido para evitar desidratao.
Dicas de reduo de danos para usurios de cocana inalada: - no compartilhar canudos; - colocar sempre a droga em local limpo; - no cheirar usando dinheiro.
Dicas de reduo de danos para usurios de crack: - utilizar protetores labiais; - no compartilhar cachimbos; - evitar fumar em latas e garrafas que podem conter sujeira; - procurar usar cigarro de maconha com crack (mesclado) a consumir apenas crack.
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Dicas de reduo de danos para usurios de cocana injetvel (UDI): - lavar as mos antes de preparar as doses; - diluir a droga com gua esterilizada; - fracionar sempre as doses; - no injetar sempre nos mesmos lugares do corpo; - no injetar com o equipamento sujo; - fazer assepsia no local da injeo; - injetar lentamente para avaliar o efeito; - no compartilhar agulhas ou seringas; - procurar se informar se na cidade existem servios de reduo de danos e busc-los para obter "kits de reduo de danos"; - trocar ou obter sempre novas seringas.
Essas recomendaes relacionam-se promoo do autocuidado pelo usurio e preveno de doenas como a sfilis, hepatites, herpes, tuberculose, aids e outras DST. Como cuidado adicional, podemos divulgar a informao de procedimentos para os casos de mal-estar agudo ou overdose: Em casos de mal-e estar ou overdoses: - no entre em pnico, fale com a pessoa, faa-a caminhar; - se a pessoa estiver inconsciente, deite-a de lado com a cabea para trs; - em qualquer caso de mal-estar agudo ou overdose, levar a pessoa ao Pronto Socorro mais prximo ou chamar o resgate, pois tanto o paciente quanto a pessoa que o leva ao hospital esto protegidos de inqurito policial.
Alm da preveno aos efeitos do uso das drogas diretamente, os profissionais precisam promover atitudes preventivas no comportamento sexual e o acesso dos usurios aos preservativos e vacinao contra hepatite B.
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Recomendaes relativas prtica sexual sob efeito de drogas (para todos): - ter sempre camisinha consigo e utiliz-la em todas as relaes sexuais; - usurios de drogas injetveis e jovens menores de 19 anos (mesmo com hepatites ou HIV) devem tomar a vacina contra a hepatite B, em 3 doses: a segunda 30 dias aps a primeira e a terceira aps seis meses.
Cabe lembrar que a Poltica Nacional de Drogas ressalta a importncia de: - no confundir as estratgias de reduo de danos com o incentivo ao uso indevido de drogas, pois se trata de uma estratgia de preveno (...). - reconhecer a estratgia de reduo de danos, amparada pelo artigo 196 da Constituio Federal, como medida de interveno preventiva, assistencial, de promoo da sade e dos direitos humanos. (Poltica Nacional de Drogas, SENAD, 27/10/2005) 3.d - Promoo sade social e preveno da marginalizao Cabe ressaltar que as aes de sade so parte de polticas pblicas de seguridade social. Portanto, qualquer atitude favorvel incluso social e promoo da melhoria da qualidade de vida e da cidadania individual de adolescentes e jovens deve ser apoiada pelos profissionais de sade. A excluso de equipamentos sociais, tais como a escola e os locais de lazer, somada s dificuldades socioeconmicas de nossa populao, incluindo o desemprego, tm levado vrios adolescentes e jovens ao envolvimento em atividades ligadas ao comrcio de produtos ilegais, inclusive drogas. Essa atividade criminal hoje, infelizmente, constitui fonte de renda e perspectiva de status social para vrios deles, expondo-os no apenas a situaes de violncia fsica entre grupos rivais, mas tambm violncia policial. Ao mesmo tempo, isso tem sido um fator de abreviao da expectativa de vida desse grupo etrio. Visando sade, portanto, fundamental que toda e qualquer atividade, projeto ou iniciativa que procure integrar crianas, pr-adolescentes, adolescentes e jovens s condies de seguridade sejam divulgados, estimulados, acolhidos e acoplados s aes de sade pblica, visando sade integral dessa populao. Pode-se citar: - programas ou atividades de promoo alimentao e moradia;
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- programas e atividades de promoo escolarizao e ao acesso sade; - programas ou atividades educativas intra ou extracurriculares; - programas ou atividades culturais e de lazer, incluindo estratgias de acesso informao; - programas ou atividades de profissionalizao; - programas ou atividades de gerao de renda; - programas ou atividades de incentivo ao protagonismo juvenil; - programas ou atividades de promoo de incluso e agregao familiar; - programas ou atividades de promoo de incluso comunitria, regional ou poltica; - programas ou atividades de reintegrao de grupo de crianas, adolescentes ou jovens marginalizados socialmente por qualquer razo social, fsica, jurdica ou psquica. REDES E SERVIOS DE ORIENTAO E ATENDIMENTO EM LCOOL E DROGAS Dessa maneira, os trabalhadores e os servios de sade estaro promovendo, direta e indiretamente, aes de promoo sade, prevenindo agravos e promovendo o tratamento dos males que comprometem o bem-estar fsico, mental e social de nossa populao.
I - ARTICULAES NACIONAIS E INTERNACIONAIS DE AO COM USURIOS DE DROGAS:

ABORDA - Associao Brasileira de reduo de Danos Av. General Justus, 275 - sala 316-B - Centro / Rio de Janeiro CEP: 22021-013 - Tel: (21)2240.4351 / (21)2240.4377 Pgina na internet: http://www.aborda.org.br, REDUC - REDE BRASILEIRA DE REDUO DE DANOS Av. Ipiranga, 345 - conjunto 709 cep: 01046-010 - Tel: 55 11 3258-5382 E-mail: info@reduc.org . Pgina na internet: http://www.reduc.org
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RELARD - Rede Latino-Americana de Reduo de Danos Rua Padre Anchieta, 1007 apto. 31, Curitiba - PR , CEP: 80430-060 - Tel: (41) 225-3764 - 223-6571 - 9192-0400 Fax: (41) 336-3446, E-mail: relard@yahoogroups.com. Pgina na internet: http://www.relard.org
II - LOCAIS PARA ORIENTAO E ENCAMINHAMENTO SOBRE USO/ABUSO DE LCOOL E DROGAS:

So Paulo Capital: Centro: CAPs Bom Retiro Rua Prates, 165 - Bom Retiro CEP: 01121-000 - Tel: (11)3326-7868/2281109/227-3871 Ambulatrio de Sade Mental (ERSA - 1) Rua Carlos Comenale, 32 - Bela Vista - Fone: 283 -0005 CAPs AD - Centro Rua Frederico Alvarenga,529,5 andar, Anexo, Parque D.Pedro II - CEP:010020030, Tel: (11)3241-0901 Centro de Convivncia de Lei Rua 24 de Maio, 116 - 4 andar - salas 36 e 37 - Repblica - So Paulo, CEP: 01041-000 Tel / Fax: (11) 3337-6049, E-mail: edelei@terra.com.br. Pgina na internet: http://www.edelei.org.br Zona Leste: Ambulatrio de Sade Mental Belenzinho (ERSA - 4) Rua Catumbi, 427 - Belenzinho - Fone: 692-4054 Ambulatrio de Sade Mental So Miguel Paulista (ERSA - 5) R. Ten. Laudelino F . Amaral, 513/519 - So Miguel Paulista - Tel:297 - 8422 CAPs - AD - Jd. Nlia Rua Domingos Martins Pacheco,1910-Itaim Paulista Tel: (11)6572-1948 /6963-3802
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Zona Norte: Ambulatrio de Sade Mental Mandaqui (ERSA- 6) R.Dr. Lus Lustosa da Silva, 369 - Mandaqui - Fone: 299-0923 Ambulatrio de Sade Mental Jaan (ERSA -6) Rua Ladislau Neto, 17 - Jaan - Fone: 202-8330 UBS Dona Mariquinha Sciascia (ARS - 7) Rua Dr. Jos Vicente, 280 - Trememb - Fone: 203 - 2489 UBS Wamberto Dias Costa (ARS - 7) Rua Paulo Csar, 60 - Jd. Trememb - Fone:203-8992 UBS Prof. Maria Ceclia F . Donnangelo (ARS-7) R. Rui de Moraes Apocalipse, 2 - V. Penteado - Fone: 875-7759 UBS Jd. Vista Alegre (ARS- 7) Rua Ibiraiaras, 21 - Jd. Vista Alegre - Fone: 580 - 8537 UBS Jd. Guarani (ARS-7) Rua Santana do Sapuca, 160 - Jd. Guarani - Fone: 875 - 5540 UBS V. Dionsia (ARD- 7) Rua Camilo Peanha, 50 - V. Dionsia - Fone: 850 - 7483 UBS Ambulatrio de Especialidades Jd. So Carlos (ARS -5) Rua Macabu, 35 - Jd. So Carlos - Fone: 207-7021 e 207-6100 UBS Veleiros (ARS-9) Av. Clara Mantelli, 185 - Veleiros - Fone: 247-0639 UBS/Ambulatrio de Especialidades de Pedreira (ARS-9) Rua Crrego Azul, 433 - Jd. Da Pedreira - Fone: 564- 7601 UBS Vila Imprio (ARS-9) R. Catarina Gabrielle, 150 - Jd. Imprio - Fone: 562 - 3891 UBS Dr. Srgio Chaddad (ARS - 9) R. Dr. Carlos Oberhuber, 659 - V. So Jos - Fone: 520 - 9529
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UBS Chcara Santana (ARS-10) R. Baltazar de S, 383 - Chcara Santana - Fone: 514-6448 UBS Pq. do Lago (ARS - 10) Estrada da Baronesa, 1000 - Pq. Do Lago - Fone: 517 - 0045 Zona Oeste: Ambulatrio de Especialidade de Pinheiros (ERSA-2) R. Ferreira de Arajo, 789 - Pinheiros - Fone: 211-8407 e 212 - 2268 Centro de Sade Lapa (ERSA - 2) Rua Roma, 466 - Lapa - Fone: 873 - 2355 CAPS - AD II Pirituba Casa Azul Rua Lino Pinto dos Santos,203 - Jardim Felicidade - Tel: (11) 3835-2903 UBS V. Nova Jaguar (ARS - 2) R. Salatiel de Campos,22 - Jaguar - Fone: 268 - 1527 Centro de Convivncia e Coop. Pq. Previdncia (ARS - 2) Rua Pedro Piccinini, 88 - Jd. Previdncia - Fone: 211-5521 Centro de Convivncia e Coop. So Domingos (ARS -8) Rua Pedro Sernagiotto, 125 - Pq. So Domingos - Fone:831 - 7083 UBS Moinho Velho (ARS -8) Pa. Domingos Coelho, 5 - V. Bonilha - Fone: 876 - 7601 UBS Jd. Ipanema Rua Miguel Ribas,11 - Jd. Ipanema - Fone: 841 - 2119 UCAD - VL. Pereira Barreto R. Dom Manoel D' Ebonx, 76 - Pirituba - Tel: 3975-9019
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Zona Sul: Ambulatrio de Sade Mental V. Guarani (ERSA-3) Av. Eng. Armando Arruda Pereira,331 - V. Guarani - Tel: 577- 7754 Ambulatrio de Sade Mental Largo 13 - Hospital Dia (ERSA - 8) Rua Paula Cruz,71 - Santo Amaro - Tel: 246- 6076 Casa de Sade Vila Prel (ERSA - 8) R. Tereza Maia Pinto, 11 - V. Prel - Tel: 511 - 4249 CAPs - AD Vila Mariana Avenida Ceci,2.101, Vila Mariana CEP:04065-004 Tel: (11)275-3432 CAPs - AD Jabaquara Avenida Engenheiro Armando Arruda Pereira,331 - Tel: (11) 275-9286 CAPs - AD Jd. ngela Avenida Ivirapema,41. CEP: 04941-020 - Tel: (11)5833-2838,5831-9089 CAPs - AD Santo Amaro Rua So Benedito, 2.400 - Santo Amaro - Tel: (11) 5523-3566/5523-2864 C.R. Farmacodependncia CRST Sto. Amaro Av. Adolfo Pinheiro, 581 Vila Elvira - Tel: 5523-5382 ou 5691-0731 UBS V. Santa Catarina (ARS - 3) R. Belmiro Zaneti Esteves,181 - V. Santa Catarina - Tel: 563 - 2366 UBS Geraldo da Silva Ferreira (ARS - 3) Av. Eng. Armando Arruda Pereira, 2944 - Pq. Jabaquara - Tel: 588- 2366 UBS Jd. Grimaldi (ARS-3) Rua Pedro de Castro Velho, 523 - V. Bancria - Tel: 216 - 8076 Unidade Comunitria de lcool e Drogas de Americanpolis Rua Cidade do Santos, 46, Americanpolis Tel: (11) 5562 1476 / (11) 6948 4620 Fax:
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UCAD - UNIFESP Av. Ibirapuera, 41 - Jd. Ranieri (moradia assistida) Tel: 5833-2838 ou 5831-1374 Pronto Socorro Municipal Dr. Augusto G. Mattos (ARS - 3) R. Jlio Felipe Guedes,200 - V. das Mercs - Tel: 946-8294 SAP - Hospital Dr. Arthur Ribeiro de Saboya (ARS - 3) Av. Francisco de Paula Q. Ribeiro,860 - Jabaquara - Tel:578-5111- Ram.180 Grande So Paulo: Centro de Referncia lcool e Drogas - BARUERI Av. Brigadeiro Manoel Rodrigues Jordo, 367 - Jd. Silveira, cep: 06433-010 Tel: 7298.4022 r. 168/181 CAPS Espao Fernando Ramos - DIADEMA Av. Sete de setembro, n 18 - Vila Nova Conceio - Diadema. Tel: 4055-1528. Hospital Estadual de DIADEMA Rua Jos Bonifcio, 1641.CEP: 09980-150, Tel: 4056-9000 e Fax 4056-1666 Ncleo de Ateno e Preveno ao Abuso de Drogas / NAPAD - GUARULHOS Rua Odilon de Moraes, 87, Jd. Bom Clima - Guarulhos CEP: 07196-250 - Tel: 208-0325 CAPs - SANTO ANDR Rua Henrique Porchat, 44, Vila Bastos, CEP: 09041-170 - Tel: (11) 4990-5294 Interior: CAPs - AD BAURU Rua Monsenhor Claro, Q.6, 82, Centro.CEP: 17015-130 Tel: (14) 235-1288
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CAPS - AD FRANCA Rua Cavalheiro Petraglia, 80, Vila Nova. CEP: 14053-027 - Tel: (16) 3721 6502 CAPS - AD MARLIA Endereo: Rua Marechal Deodoro, 96. CEP: 17501-110 - Tel: (14) 421 1744 APRENDA - ASSOCIAO PAULISTA DE REDUTORES DE DANOS SO JOS DO RIO PRETO Rua Saldanha Marinho, 3877 - Bairro Bom Jesus 15014-300 - So Jos do Rio Preto - SP Tel.: (17) 234-3660 CAPS - SO JOS DO RIO PRETO Rua Jaguar,s/n, Jardim Clementina, Tel: (17)224-0728 CAPS - AD SO JOS DOS CAMPOS Rua Sebastio Hummel, 785 - Tel: (12) 3912 1033 CAPS - AD - JACARE Rua Purus, 79, Jardim So Jos, Tel: (12)3961-3343 Centro Especialidade em lcool e Drogas de JUNDIA Av. Tenente Ary Aps, 304, Vianelo. CEP: 13207-110 - Tel: (11) 4522 4277 / 4522 6898 Ncleo de Ateno Psicossocial a Farmacodependentes - RIBEIRO PRETO Rua Par, 1280, Cep: 14060-440 - Tel: (16) 622 2100 Ncleo de Ateno ao Dependente - SANTOS Rua Paraba 110, Pompia. CEP: 11065-470 - Tel: (13) 3237 2681
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III - RELAO DE PROJETOS DE REDUO DE DANOS NO ESTADO DE SO PAULO

CM DST/AIDS de Barretos - Puro Sangue (Barretos) Tel: (17) 3323.7117 Res. 3322-6641 Cel: 9708-1723 (17) 3321-1100 3323-1014 dstaids@secretariasaudebarretos.com.br Rua 30 n 564 - Barretos - SP CEP: 14780-900 P . M. de Bertioga - Cometa Halley (Bertioga) Tel: (13) 3317-2757 (13) 3317-1731 Viepbertioga@terra.com.br Praa Vicente Molinari, S/N. Bertioga/SP CEP: 11250-000 P .M. DST/Aids de Sec. M. da Sade de Catanduva (Catanduva) Tel: (17) 523-6011 (17) 523-6011 Aidscatanduva@ig.com.br R. Paraba, 275 - Centro - Catanduva CEP:15800-070 CM DST/AIDS de Campinas (Campinas) Tel: (19) 3235-2216 / 3236-3711 (19) 3236-3711 coas_ cta@ig.com.br Av. Anchieta, 200 - Campinas /SP CEP: 13015-904 R. Padre Vieira, 954 CM DST/AIDS de Caraguatatuba (Caraguatatuba) Tel: (12) 3883.6424 / 3883.6013 Res. 3883-6144 (12) 3883-9966 Saudecaragua@uol.com.br R. So Jos dos Campos, 127/128 - Caraguatatuba CEP 11660-000 CM DST/AIDS Diadema (Diadema) Tel: (11) 4057-7993 / 4057-7954 (11) 4051-3792 Pmdsaude@cti.com.br Crtdiadema@ig.com.br R. Felipe Camaro, 287 (Centro) - Diadema/SP Cep: 09911-340 CM DST/AIDS de Franca (Franca) Tel: (16) 3704-9994 / 3711-9000 (16) 3711-9401 Pmsaude@francanet.com.br Rua Frederico Moura, 1517 - Franca/SP
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CM DST/AIDS de Marlia (Marlia) Tel: (14) 421-6507 / 421-6500 R. 6578 (14) 422-6707 Av. Repblica 770, Centro - Marlia CEP 17509-030 CM DST/AIDS de Piracicaba - Sangue Bom (Piracicaba) Tel: (19) 3422-7375 / 3435-5548 (19) 3432-2800 Rua Gomes Carneiro, 1042 Centro - Piracicaba/SP CM DST/AIDS de Ribeiro Preto (Ribeiro Preto) Tel: (16) 615.3336 / 622.2100 (16) 3995.9332 / 3995.9371 Progaids.saude@coderp.com.br Av. Presidente Kennedy, 2634 - Ribeiro Preto/SP CEP: 14095-220 CM DST/AIDS de Rio Claro (Rio Claro) Tel: (19) 3533.1317(res) (19) 3523.3232 dst@claretianas.com.br Rua Dez, 152 - Rio Claro CEP 13500-090 IEPAS (Santos) Tel: (13) 3235-4842 (13)3234.2576 Iepasede@atribuna.com.br; Iepas@iepas.org.br Av. Campos Sales, 59 - V. Mathias CEP 11013-401 GADA (So Jos do Rio Preto) Tel: (17) 9774.0769 234.6296 (17) 235-1889 gada@terra.com.br Rua Voluntrios de So Paulo, 3398 - Centro CEP: 15015 - 200 T LIMPO - CM DST/AIDS S.J. Rio Preto (So Jos do Rio Preto) Tel: (17) 234.3393 233.9922 (17) 231.8335 aids.sjrp@empro.com.br Rua do Rosrio, 1853 - V. Esplanada - So Jos Rio Preto CEP 15030-560 Centro de Conivncia - de Lei (So Paulo) Tel: (11) 3337.6049 Res. 3662.1435 (11)3337.6049 Conviveredelei@uol..com.br Rua 24 de Maio, 116, 4 andar, sala 37 CEP 01041-000
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PRD Sampa rea Temtica DST/Aids CM So Paulo (So Paulo) Tel: (11) 3218.4121 (11) 3120.2434 dstaids@prefietura.sp.gov.br; prdsampa@hotmail.com R. General Jardim, 36 - 3 andar, Centro - So Paulo CEP 01223-010 PROJESP - UDI Novos Caminhos (So Paulo) Tel: (11) 6956.5570 6601.1262 (11) 6956-5570 projespsm@uol.com.br Trav. Guilherme de Aguiar, 41 - So Miguel Paulista CEP: 08010-030 Projeto Samaritano So Francisco de Assis - Aplique esta idia (So Paulo) Tel: (11) 6943.4996 / 6546.6751 / 6546.5045 / 6943-4996 sfassis@zaz.com.br Rua Rainha do Bosque, 06 - Vila Santa Ins - Ermelindo Matarazzo CEP: 03812-030 To Sossegado - Conjunto Hospitalar de Sorocaba (Sorocaba) Tel: (15) 211.4842 (15) 222.6593 aids.chs@dglnet.com.br R. Cludio Manoel da Costa s/n CEP 18031-000 CM DST/AIDS So Vicente (So Vicente) Tel: (13) 3467-6632 / 3469-8522 (13) 3467-6632 Coaidssv@terra.com.br R. Martim Afonso, 214 sala 41 - Centro CEP: 11310-010 Projeto Hipupiara (So Vicente) Tel: (13) 3467.0853 (13) 3469.7207 Hipupiara@hipupiara.org.br R. Frei Gaspar, 2250 - So Vicente CEP: 11310-060 Prefeitura do Municpio de Sertozinho (Sertozinho) Tel: (16) 645-0475 / 647-6191 / 3976-3535 (16) 645.2506 Visasertao@netsite.com.br R. Pedro Bighetti, 910 CEP 14170-370 R. Otto Gomes Martins, Sec. Sade
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ABRAMS, D. B. & LEWIS, D. C. (1999) Prefcio. In MARLATT, G. A. Reduo de Danos: estratgias para lidar com comportamentos de alto risco. Porto Alegre, Ed. Porto Alegre - ARTMED, org. BUCHER, R. (1986) O Consumo de Drogas: evolues e respostas recentes. Psicologia: teoria e pesquisa. Braslia, UnB, 2(2): 132-144 p. ...................... (1988) As Drogas e a Vida: uma abordagem biopsicossocial. So Paulo, EPU, 1988, org. ..................... (2002) Viso Histrica e Antropolgica das Drogas. In FIGUEIREDO, R. (org). Preveno ao Abuso de drogas em Aes de Sade e Educao - uma abordagem scio-cultural e de reduo de danos. So Paulo, NEPAIDS/USP . BRASIL. (1990) Estatuto da Criana e do Adolescente LEI N 8.069, de 13/07/90. Disponvel em: URL:http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/ L8069.htm. Acessado em 24/02/2005. .............. (2002) MINISTRIO DA SADE. DATASUS. Braslia. Disponvel em tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2002. Acessado em fevereiro de 2006. ...............(2005) CMARA DOS DEPUTADOS. Plano Nacional de Juventude PL n 4.530/04, Braslia.Texto preliminar. .............. (2004) MINISTRIO DA SADE. Poltica Nacional para a Ateno no Uso de lcool e Outras Drogas. Braslia. ............. (2001) MINISTRIO DA SADE. CONSELHO NACIONAL DE SADE. COMISSO ORGANIZADORA DA III CNSM. Relatrio Final da III Conferncia Nacional de Sade Mental. Braslia. ............ (2001) MINISTRIO DA SADE. Poltica Nacional de Reduo da MorbiMortalidade por Acidentes e Violncias. Braslia.
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MINISTRIO DA SADE. Pesquisa com o Movimento de Meninos e Meninas de Rua, 2002. .............. PROGRAMA NACIONAL DE DST/AIDS. Dados de Aids no Brasil (Banco de Dados). Disponvel em: http://www.aids.gov.br/tabnet_aids.htm. Acessado em 12/10/2005. .............. SECRETARIA NACIONAL DE DROGAS. (2005) Boletim Outubro (24 a 28)/ Informativo Semanal do Observatrio Brasileiro de Informaes sobre Drogas - OBID, 28 de outubro de 2005, Secretaria Nacional de Drogas, outubro. Disponvel em http://www.obid.senad.gov.br. Acessado em 12/10/2005 CARLINI, B. (1999) Apresentao Edio Brasileira, In MARLATT, G. A. Reduo de Danos: estratgias para lidar com comportamentos de alto risco. Porto Alegre, Ed. Porto Alegre - ARTMED. CARLINI, B.; CARLINI-COUTRIN, B.; SILVA FILHO, A. R.; BARBOSA, M.T.S. (1990). II Levantamento Nacional sobre o Uso de Psicotrpicos em Estudantes de 1 e 2 Graus. So Paulo, Centro Brasileiro de Informaes sobre Drogas Psicotrpicas CEBRID/ Depto. de Psicobiologia da Escola Paulista de Medicina. CARLINI-COTRIN, B. PINSKY, I. (1989) Preveno ao Abuso de Drogas na Escola: uma reviso da literatura internacional recente. In Cadernos de Pesquisa. So Paulo, (69) - maio: 48-52 p. CARLINI, B.; CARLINI-COUTRIN, B.; SILVA FILHO, A. R.; BARBOSA, M.T.S. (1989) O Uso de Drogas Psicotrpicas por Estudantes de Primeiro e Segundo Graus da Rede Estadual de Dez Capitais Brasileiras, em 1987. In. Consumo de Drogas Psicotrpicas no Brasil, em 1987. Braslia, Ministrio da Sade/Ministrio da Justia. p.9-84. (Srie Estudos e Projetos). CARLINI, B.; PIRES, M.L.; FERNANDES, R.; MASUR, J. (1986) O Consumo de Bebidas Alcolicas entre Estudantes de Primeiro Grau na Cidade de So Paulo. In Jornal Brasileiro de Psiquiatria, 35 (5): 279-285 p. CARVALHO, V.A.; CARLINI-COTRIM, B. (1992). Atividades Extra-Curriculares e Preveno ao Abuso de Drogas: uma questo polmica. In. Revista de Sade
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Pblica, So Paulo, 26 (3): 145-149 p. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Cdigo de tica Mdica. Disponvel em: URL: http://www.portalmedico.org.br/codigo_eticaasp?portal= Acessado em 24/02/2005. DIRIO OFICIAL DO ESTADO DE SO PAULO. (2005) Decreto-Lei 11.976 Cria o Programa de Sade do Adolescente. So Paulo, 25/08/2005. FEFFERMANN, M. (2004). Vidas Arriscadas, So Paulo, Tese de doutorado. Faculdade de Psicologia da Universidade de So Paulo. FIGUEIREDO. R. (1999). Metodologia e Tcnica de Trabalho. In FIGUEIREDO, R. Preveno s DST/Aids em Aes de Sade e Educao, So Paulo, NEPAIDSUSP , org. ....................... (2002). Preveno ao Abuso de Drogas em Aes de Sade e Educao - uma abordagem scio-cultural e de reduo de danos, So Paulo, NEPAIDS-USP . GORGULHO, M. (2004). In Revista poca, Edio 333 - 04 de Outubro (entrevista). IPEA/MS e colaboradores. Impactos Sociais e Econmicos dos Acidentes de Trnsito nas Aglomeraes Urbanas. Braslia, em desenvolvimento. KERR-CORRA, F .; SIMO, M.O.; DALBEN, I.; TRINCA, L.A.; MARTINS, R.A.; SANCHES, A. F . (2002) Estudantes Universitrios e lcool: dados preliminares de um estudo de preveno com reduo de danos, 12 meses de seguimento Depto. de Neurologia e Psiquiatria - Faculdade de Medicina de Botucatu UNESP [http:// www.viverbem.fmb.unesp.br]. LAPETINA, A.; CALZADA, J. (2005). Reduccin de riesgos y daos- Gua para profesionales. Consell Comarcal de l'Altempord (CCAE), Unin Europea (EU). MARQUES, A.C. & CRUZ, M.S. (2000). O Adolescente e o Uso de Drogas. In Rev. Bras. Psiquiatria, Dezembro; vol.22 suppl.2: 32-36 p.
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PROJETO URBAL (2004). Incorporacin de buenas prcticas en las polticas locales de drogodependencias. Europa-Amrica Latina, Programa Urbal, Boletim UrbalDRO n 8, Nov. Disponible em http://www.urbaldro.net/documentos/ Boletin-08-Urbaldro.pdf RODRIGUES, R.M. (1993). A Preveno ao Uso de Drogas. In. Revista de Ensino em Cincias, n 24 - maro. ROOM, R. (2005). Alcohol Kills as Many as Tobacco. In The Lancet, Feb. 5; vol 365: 519-530 p. TAVARES-DE-LIMA, F .F . (2003). Preveno ao Uso de Drogas: modelos utilizados na educao, suas relaes e possibilidades quanto a atitudes preventivas. Dissertao (Mestrado em Educao: Psicologia da Educao) - Faculdade de Psicologia, Pontifcia Universidade Catlica, So Paulo. UNESCO (2003). Segundo Relatrio do Desenvolvimento Juvenil. www.unesco. org.br acessado em 15/01/2006 WORLD HEALTH ORGANIZATION (1974). Meeting on Pregnacy and Abortion in Adolescence. Geneva, 1974. Report. Geneva, 1975. (WHO Technical Report Series, 583).
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Responsveis pela produo do texto: Teo Weingrill Araujo - Coordenao Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Sade - SP Haraldo Csar Saletti Filho - Centro de Sade Escola Butant Gabriela Calazans - Coordenao Estadual de DST/aids, Secretaria Estadual de Sade - SP Regina Figueiredo - Instituto de Sade, Secretaria Estadual de Sade - SP (rea Temtica de DST/aids, Secretaria Municipal de Sade de So Paulo).
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INTRODUO
Este o ltimo volume da srie de brochuras que pretendem discutir as diversas questes relacionadas preveno das DST/aids com adolescentes e jovens nos servios de sade. Como tal, a presente brochura pretende auxiliar o profissional de sade a incorporar as discusses que foram desenvolvidas nos nmeros anteriores da srie ao cotidiano de trabalho. Faremos uma discusso sobre os trs eixos que orientam um projeto de preveno s DST/aids: - O diagnstico da situao - O planejamento e a execuo das aes - A avaliao das aes realizadas Antes disso, porm, apresentaremos algumas prticas de sade que ilustram possibilidades de interveno em um projeto de preveno para jovens. A partir dessas situaes concretas, desenvolveremos a discusso sobre os trs eixos, assim articulando prtica e reflexo.
1. AES DE PREVENO S DST/AIDS

Os adolescentes tm o direito de participar das aes de promoo sade, inclusive de preveno s DST/aids, mesmo sem a presena ou a autorizao de pais ou responsveis. Ressalte-se que as regras de sigilo valem para todos os usurios, inclusive para aqueles com menos de 18 anos. Para maiores esclarecimentos, recomendamos que a brochura 2 seja consultada. Aconselhamento em DST/HIV/aids O Ministrio da Sade (s/d) define o aconselhamento como um dilogo do profissional de sade com o usurio do servio que tem como objetivo proporcionar pessoa condies para que ela tome decises e encontre maneiras de enfrentar seus problemas. Nesse sentido, preciso ter clareza que aconselhamento no dar conselhos. O papel do profissional no aconselhamento : - Ouvir as preocupaes do indivduo e propor algumas questes que o ajudem a nomear essas preocupaes. Muitas vezes, a simples possibilidade de traduzir uma aflio em palavras e de comunic-las para algum pode ajudar a ter a real dimenso do tamanho do problema com o qual se est s voltas.
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- Prover informaes e promover discusses que ajudem a pessoa a adotar medidas preventivas. O aconselhamento pode ser feito em vrios momentos e em vrias situaes, tais como: atividades de sala de espera, grupos especficos e consultas individuais. Alguns temas podem ser abordados nesse dilogo: - A "dupla funo" do preservativo que, quando usado de maneira consistente, previne as DST/aids e contraceptivo. - As diferentes prticas sexuais (anal, vaginal e oral), os riscos envolvidos em cada uma delas e os recursos de que se pode lanar mo para se proteger desses riscos. - No caso de usurios de lcool e outras drogas, problematizar o risco de relaes sexuais desprotegidas quando a pessoa est sob efeito da substncia utilizada e os recursos de que se pode lanar mo para reduzir os danos associados a esse uso. - No caso de usurios de drogas injetveis, o risco de se compartilhar agulhas e seringas e as medidas especficas de reduo de danos. - A vulnerabilidade das mulheres associada s desigualdades de gnero e, mais especificamente, as dificuldades que essa situao cria para que consigam negociar o uso de preservativo com os parceiros. - A vulnerabilidade de certos segmentos populacionais associada marginalizao e discriminao dos indivduos que pertencem a esses grupos, como pode ocorrer com homossexuais, profissionais do sexo, negros, populaes indgenas e populaes em situao de extrema pobreza. - A tendncia a abandonar o uso de preservativos quando as relaes se tornam estveis, as dificuldades de se negociar o uso de preservativos em relaes desse tipo e as possibilidades de prticas sexuais seguras nas relaes estveis nos diferentes momentos da vida. - A importncia da testagem anti-HIV para que o diagnstico seja estabelecido precocemente e a terapia se inicie no momento adequado.
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O aconselhamento e as relaes estveis Historicamente, os jovens brasileiros apresentam as maiores propores de uso de preservativo dentre todos os grupos etrios. Entretanto, como nos demais grupos etrios, nota-se que h diferenas significativas nos padres de uso de preservativo de acordo com o tipo de vnculo com o parceiro. Nas relaes sexuais com parceiros considerados eventuais, o uso de preservativo muito maior do que com parceiros considerados estveis. comum que o preservativo esteja presente nas primeiras relaes com algum, mas que seja abandonado nas relaes subseqentes. Esta uma questo fundamental a ser discutida no trabalho de aconselhamento com jovens que mantenham relaes estveis. O ideal o uso regular de preservativos. Entretanto, preciso ter abertura para discutir outras possibilidades de preveno s DST/aids, especialmente nas relaes consideradas estveis e longas pelos prprios adolescentes, quando o uso de preservativos em todas as relaes pode se tornar mais difcil.
Testagem anti-H HIV Como a aids uma doena que afeta pessoas de todos os segmentos sociais, torna-se cada vez mais importante que o acesso testagem seja amplo e irrestrito. Por isso, fundamental que as Unidades de Ateno Primria Sade ofeream esse recurso, inclusive para adolescentes e jovens. importante que, antes da testagem, seja oferecido aconselhamento, que pode ser individual ou em grupo. Esse aconselhamento a oportunidade para que as pessoas possam obter informaes sobre formas de se proteger da infeco pelo HIV bem como sobre as implicaes dessa infeco em suas vidas. Alm disso, freqentemente, a testagem um momento que gera ansiedade, da a importncia de que seja oferecido algum tipo de suporte no momento da coleta. altamente recomendvel que os adolescentes e jovens busquem o resultado do teste acompanhados de algum em quem confiem, algum parente ou amigo que possa oferecer suporte emocional. Se o resultado for positivo,
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necessrio discutir com o adolescente sobre a importncia de compartilhar a informao com alguma pessoa de sua famlia ou de seu grupo de suporte social. Receber o resultado tambm pode ser uma situao que gera ansiedade para o adolescente. Alm disso, preciso que ele saiba efetivamente o que significa aquele resultado. Por isso, o aconselhamento ps-teste fundamental. Algumas questes especficas precisam ser abordadas no aconselhamento ps-teste: - Se o resultado for negativo, preciso avaliar junto com o usurio a possibilidade de ele estar em janela imunolgica. - Se o resultado for positivo, necessrio colocar-se disposio para ouvir e permitir ao usurio o tempo necessrio para assimilar o impacto do diagnstico. Em seguida, preciso esclarecer sobre todos os recursos de que se dispe para o tratamento, as possibilidades de se viver com HIV/aids e a necessidade de encaminhamento para o servio especializado e grupos comunitrios de apoio. O Ministrio da Sade recomenda tambm que no aconselhamento ps-teste seja enfatizada a necessidade de comunicar o resultado para o(s) parceiro(s) sexual(is), bem como a importncia de o(s) parceiro(s) realizar(em) o teste anti-HIV. fundamental que todas as gestantes sejam orientadas a realizar o exame de HIV, sfilis e hepatites, juntamente com os outros exames do pr-natal, com o objetivo de reduzir a transmisso vertical dessas doenas e de permitir que as infeces sejam detectadas e acompanhadas precocemente. Lembremos que um nmero significativo de gestantes so adolescentes e jovens. Tornar preservativos disponveis Como a poltica brasileira de preveno s DST/aids tm como objetivo promover a adoo de prticas sexuais seguras, a disponibilidade de preservativos nos servios da rede pblica de sade fundamental. Algumas perguntas freqentes sobre a distribuio de preservativos precisam ser sanadas para que isso possa ser feito de maneira adequada.
1 - O servio deve ter cotas ou deve dar aos usurios do servio a quantidade de preservativo que eles pedirem?
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Recomenda-se que os servios adotem o sistema de cota negociada. Nesse sistema, estabelecida a quantidade de preservativos que cada usurio dever retirar na unidade em um determinado intervalo de tempo. Por exemplo, possvel estabelecer que o usurio A pode vir retirar 15 preservativos a cada 15 dias. Por sua vez, possvel estabelecer que o usurio B pode vir mensalmente retirar 12 preservativos. A cota negociada, como o prprio nome diz, estabelecida a partir de uma negociao entre um determinado usurio e os profissionais de sade. Para que a cota negociada seja estabelecida, preciso que se leve em conta: - A necessidade do usurio. Por necessidade compreendemos a quantidade de preservativos que algum utiliza em um determinado perodo de tempo. Entretanto, para definir a necessidade de algum, precisamos levar em conta sua possibilidade de comprar preservativo. Quando o usurio tem condies financeiras para arcar com a compra, o ideal que se abra uma negociao de quantos preservativos sero fornecidos pelo servio e quantos sero comprados por ele. - A quantidade de preservativos que o servio recebe e a quantidade de que o servio dispe em estoque. - O grau de vulnerabilidade do usurio. preciso priorizar o usurio que faz parte de um segmento populacional historicamente marginalizado ou que relata adotar comportamentos que o expem ao risco de infeco. De tempos em tempos, necessrio rever a cota a que cada um dos usurios tem acesso. Nessa situao, ser necessrio fazer uma re-negociao que avalie se a cota estabelecida est adequada ou se precisa ser modificada, isto , se h sobra ou falta de preservativos, em que condies isso ocorre, se a vida daquele usurio se modificou, tanto em relao ao acesso aos preservativos, como em relao s suas relaes / parcerias sexuais.
2 - O servio deve condicionar a distribuio de preservativos participao em atividades educativas? De nada adianta distribuir preservativos para algum que no saiba como nem por que utiliz-lo. Por outro lado, preciso tomar cuidado para no condicionar a distribuio participao em atividades educativas, j que isso pode dificultar o acesso dos usurios a esse insumo. preciso saber se o adolescente que vai retirar preservativo na unidade est disposto a participar de uma atividade educativa. possvel que ele prefira
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conversar sobre sexualidade com amigos, com a famlia ou na escola. Alm disso, o fato de a unidade ainda no ter atividades educativas estruturadas no pode servir de pretexto para protelar ou impedir a distribuio de preservativos. Nesse sentido, sugerir a participao numa atividade educativa importante, mas facilitar ao mximo o acesso desvinculado de outros compromissos necessrio. Para negociar a cota a que um usurio ter direito, ser necessrio ter uma conversa com ele. Essa conversa uma oportunidade para mostrar como se usa o preservativo e para esclarecer eventuais dvidas.
3 - A unidade de sade deve distribuir preservativos para pessoas que no moram no entorno da unidade? Freqentemente, os adolescentes preferem retirar o preservativo na unidade de sade que fica perto da escola e no perto da casa. Entretanto, muitas UBS atendem apenas as pessoas que moram no seu entorno. O que fazer diante desse impasse? Mais uma vez, vale a diretriz de no criar barreiras para o acesso dos adolescentes a esse insumo. Alm disso, importante que a escola tenha a unidade de sade mais prxima como referncia para encaminhar os alunos, tanto para obterem preservativos quanto para outros procedimentos que se fizerem necessrios.
importante que o preservativo seja apresentado como insumo que tem dupla funo: um mtodo contraceptivo com a vantagem de tambm proteger seus usurios de infeces pelas DST/aids. A eficcia do preservativo para prevenir a gravidez bastante alta. Nas raras ocasies em que falha, torna-se necessrio utilizar a contracepo de emergncia, mtodo que deve estar disponvel para esses eventos pontuais.
Divulgar e tornar disponvel a vacina contra hepatite b importante salientar para todos os jovens a necessidade de tomar todas as doses recomendadas da vacina contra hepatite B, esclarecendo que essa tambm uma doena que pode ser transmitida pela via sexual. A
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unidade de sade deve promover e ampliar o acesso a essa vacinao, inclusive divulgando-a nas escolas. A vacina contra o HPV, que um tipo de DST, est atualmente em desenvolvimento. Quando essa vacina for incorporada rede pblica de sade brasileira, tambm dever ser divulgada e prescrita, inclusive para adolescentes e jovens, sempre seguindo as normas estabelecidas pela Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e pelo Ministrio da Sade. Trabalhos em grupo A discusso sobre preveno faz mais sentido se est inserida em uma atividade que se proponha a abordar diversos temas considerados relevantes para os participantes. Assim, por exemplo, possvel estruturar grupos com adolescentes e jovens que se renam para discutir, dentre outros temas, sexualidade, uso de drogas, possibilidades de insero no mercado de trabalho, famlia e projeto de vida. A oportunidade de compartilhar experincias pode ajudar os adolescentes e jovens a tomarem decises e a reverem certas atitudes. Propor atividades ldicas tais como dinmicas de grupo, teatro, msica, dana e a exibio de filmes pode ser uma maneira muito interessante de fomentar as discusses. Ainda que seja reconhecida a importncia de as atividades de preveno serem contnuas, preciso considerar que se a unidade de sade optar por trabalhar com grupos "fechados" de adolescentes e jovens por um longo perodo de tempo, no haver possibilidade de incluir novos usurios. O balano entre continuidade das aes e ampliao do acesso deve ser observado no desenho de um fluxo de atendimento nos servios de ateno primria sade.
2. Os trs passos necessrios para desenvolver um projeto de preveno

Relembrando, estamos definindo que os trs passos necessrios so: A. O diagnstico da situao B. O planejamento e a execuo das aes C. A avaliao das aes realizadas Tradicionalmente, tendemos a pensar nesses trs passos como se fossem etapas sucessivas do trabalho e, de certa forma, temos motivos para pensar assim. Parece bvio que, antes de executar uma ao, preciso ter diagnosticado certas necessidades s quais a ao precisa responder e, mais do que isso, preciso ter
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identificado tambm de quais recursos se dispe para desenvolv-la. Entretanto, a realidade do servio muito dinmica. Nesse sentido, o diagnstico e o planejamento precisam ser constantemente revistos e modificados enquanto as aes esto sendo executadas. O mesmo raciocnio vale para a avaliao das aes realizadas. preciso que, na etapa de diagnstico, j se defina que tipo de informaes precisa ser coletado ao longo do processo para que se tenham subsdios para avali-lo. Alm disso, necessrio que a avaliao seja feita ao longo do processo, para que se tenham subsdios que nos digam se estamos indo pelo caminho certo. Entretanto, ao dizermos as coisas dessa forma, tudo parece muito abstrato e distante da realidade dos servios. Tentaremos, portanto, falar disso tudo em termos mais concretos.
A importncia de diagnosticar, planejar e avaliar coletivamente Um cuidado fundamental ao desenhar uma estratgia de ateno sade assegurar a participao de toda a equipe que estar envolvida no seu desenvolvimento. possvel ter um grupo de profissionais que se responsabilize pela coordenao de determinado projeto desde que isso no implique excluir os demais do trabalho de diagnstico, planejamento e avaliao. Um erro comum o de no envolver profissionais de nvel mdio tais como agentes de sade, tcnicos e profissionais administrativos no desenho da proposta. Nesse caso, esses profissionais ficam responsveis apenas por executar determinadas aes e no conseguem se apropriar da proposta como um todo nem contribuir para a avaliao das aes desenvolvidas. Tambm pode ser muito rico incluir os prprios adolescentes e jovens no diagnstico, planejamento e avaliao do projeto. Nesse caso, a proposta ganha legitimidade e passa a ter mais chances de atender efetivamente as necessidades dessa populao.
2.A . O diagnstico da situao Para fazermos o diagnstico da situao, precisamos identificar as vulnerabilidades s DST/aids dos adolescentes e jovens da comunidade e os recursos de que dispomos para enfrent-las. Abaixo, apresentaremos algumas
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questes que podem auxiliar os profissionais de sade a identificar essas vulnerabilidades. possvel dividir a vulnerabilidade em trs esferas (a programtica, a social e a individual), ainda que nenhuma delas possa ser compreendida isoladamente (vide brochura 1).
A esfera programtica O primeiro passo para o diagnstico da vulnerabilidade programtica procurar informaes sobre como est sendo realizado o atendimento dos adolescentes e jovens (10 a 24 anos) na unidade de sade. Para uma discusso mais pormenorizada sobre a promoo do acesso de adolescentes e jovens aos servios de sade, recomendamos que a brochura 3 seja consultada. - Os profissionais dos diversos setores do servio identificam adolescentes e jovens dentre os usurios? possvel estimar quantos so? Que proporo da clientela da unidade representam? - Eles vm encaminhados por outra instituio da comunidade (escola, igreja, associao)? - Quais os principais motivos que os trazem ao servio? - Que tipo de resposta o servio apresenta para as demandas de sade e de preveno de DST/aids dos jovens desde a recepo at o atendimento individual ou em grupo? - Quais as dificuldades para o servio de sade atender as demandas dos jovens? - Em que situaes os jovens ficam completamente sem resposta? - Voc avalia que h igualdade na oferta de aes para meninos e meninas?
Tambm preciso colher informaes sobre aes especficas relacionadas sade sexual e reprodutiva que so oferecidas na unidade. - Quantos adolescentes e jovens realizaram testagem anti-HIV no servio no ltimo ano? Como se dividem em relao ao sexo? - Quantos participaram de aconselhamento em DST/aids ou de atividades em grupo? - Quantos adolescentes e jovens receberam exames de DST ou HIV positivos no ltimo ano? Quantos foram encaminhados para servios especializados? Quantos esto em tratamento na prpria unidade? - Quantos retiram preservativos na unidade? Com que periodicidade costumam pegar? Qual a quantidade distribuda? - Quantos adolescentes ou jovens utilizaram o servio em busca de mtodos
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contraceptivos? Quantos participaram de reunies de planejamento familiar? Por qual mtodo contraceptivo a maioria optou? - Quantas adolescentes e jovens fizeram teste de gravidez no ltimo ano? Quantas adolescentes e jovens grvidas foram atendidas pelo servio? - Quantas adolescentes e jovens grvidas fizeram o pr-natal? So observadas muitas falhas/faltas no pr-natal de adolescentes e jovens? H um perfil distinto no pr-natal de adolescentes e jovens em relao ao das mulheres adultas? Quantas adolescentes e jovens grvidas deixaram de ser acompanhadas no pr-natal? - Quantas adolescentes e jovens fizeram exame ginecolgico no ltimo ano? Quantas delas tm realizado o exame com a periodicidade recomendada? Para elaborar um projeto de reduo de vulnerabilidade de adolescentes e jovens s DST/aids na unidade de sade, precisamos discriminar os recursos de que se dispe. A lista abaixo enumera alguns recursos que poderiam ser teis. Vale lembrar que, da lista abaixo, o nico requisito indispensvel a disponibilidade de profissionais da unidade para desenvolver o projeto. - Quantos profissionais de sade com disponibilidade para elaborar, executar e avaliar o projeto foram identificados? Os profissionais identificados sentem-se capacitados para isso? O ideal que todos os profissionais da unidade estejam envolvidos no projeto, para que possam incorporar aes de preveno nos atendimentos cotidianos que j so desenvolvidos com adolescentes e jovens. Nesse caso, possvel ter uma equipe que se responsabilize por coordenar o projeto na unidade. Tal equipe pode ter representantes dos profissionais de nvel superior (mdicos, enfermeiros, psiclogos e assistentes sociais), de nvel mdio e bsico (profissionais das recepes, agentes de sade, tcnicos, auxiliares e profissionais dos setores administrativos) e dos adolescentes e jovens. - A unidade de sade dispe de espao fsico para atividades em grupo? - A unidade dispe de recursos audiovisuais (TV, vdeo, aparelho de som) e de recursos para atividades ldicas, teatro e dinmicas de grupo? - J desenvolvida alguma atividade em grupo na unidade de sade? H adolescentes e jovens participando? - O servio dispe de preservativos? A quantidade que recebe suportaria um eventual aumento da demanda por parte de adolescentes e jovens? - H jovens que o servio de sade identifica como lideranas, que poderiam se engajar no planejamento e acompanhamento da proposta ou fazer parte do pro114
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jeto de preveno como multiplicadores? - Na unidade de sade, acontecem reunies de equipe? Seria possvel discutir e avaliar o desenvolvimento do projeto de preveno nesse espao? Outras instituies da comunidade tambm podem ter papel fundamental na reduo da vulnerabilidade programtica de adolescentes e jovens s DST/aids (ver detalhes na brochura 4). Se muitos adolescentes relatam ter sido encaminhados por uma determinada instituio, isso pode ser um indcio importante de que essa instituio desenvolve algum tipo de ao de promoo de sade. - As escolas incluem a sade e a orientao sexual como temas discutidos de maneira transversal nas diversas disciplinas que compem o currculo? desenvolvida algum tipo de ao extracurricular nas escolas (feiras de sade, trabalhos com adolescentes multiplicadores, oficinas em grupo)? - Na comunidade, h associaes, ONG ou equipamentos pblicos que trabalham com adolescentes e jovens? Elas desenvolvem algum tipo de ao de preveno de doenas ou de promoo da sade? - E as igrejas e centros religiosos da comunidade?
A esfera social relevante contextualizar a vida de adolescentes e jovens na regio de abrangncia do servio de sade, sua proporo na populao geral, como se inserem no cotidiano da regio, com que recursos contam, quais os desafios, dificuldades e perspectivas que os rodeiam. - Quantos pr-adolescentes (10 a 14 anos) h na rea de abrangncia da unidade de sade? Quantos adolescentes (15 a 19 anos)? Quantos jovens (20 a 24 anos)? Certamente, informaes sobre escolarizao e insero no mercado de trabalho so centrais para o diagnstico da vulnerabilidade social. Em contextos em que h um grande contingente de adolescentes e jovens que no trabalham nem estudam, as possibilidades de se constituir um projeto de vida e de se vislumbrar perspectivas para o futuro so muito limitadas. Isso cria dificuldades para a adoo de atitudes de autocuidado. - H alguma estimativa de quantos adolescentes e jovens esto estudando? Em que nvel de escolaridade? Em que condies? - H informao sobre quantos adolescentes e jovens esto trabalhando? Em que condies?
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- H estimativa sobre quantos adolescentes e jovens no esto trabalhando nem estudando? A "desocupao" pode ser considerada um problema importante da regio de abrangncia do servio? Trabalhos com adolescentes e jovens sobre a questo da "desocupao" De acordo com pesquisa realizada pelo IBASE (Instituto Brasileiro de Anlises Sociais e Econmicas) e pelo Instituto Plis, feita com 8.000 jovens em 8 regies metropolitanas do Brasil e divulgada no jornal Folha de So Paulo do dia 20 de fevereiro de 2006, 27% dos jovens de 15 a 24 anos esto sem atividades profissionais ou educacionais. Um quadro muito parecido revelado pela Pesquisa Mensal de Emprego do IBGE. Feita em seis regies metropolitanas, ela indica que, em dezembro de 2005, 23% da populao (ou 1,7 milho de jovens) entre 16 e 24 anos no estudava nem trabalhava. Desses 1,7 milho, 1,1 milho (ou 67%) nem sequer procurou emprego no ms de referncia da pesquisa. Apesar das pesquisas indicarem que, atualmente, a desocupao em algum momento da juventude um fenmeno quase universal, sobretudo nas regies perifricas das grandes cidades, a questo tende a ser encarada como um problema individual. Tanto os pais como os prprios jovens tendem a achar que a "desocupao" resultado da falta de esforo ou da falta de capacidade. Desse modo, propor discusses sobre o tema que envolvam os pais e os prprios jovens pode ajuda-los a problematizar essa concepo. Por sua vez, ao dimensionarem melhor o problema, passa a ser possvel pensar em solues mais coletivas. importante propor para os adolescentes e jovens atividades que os faam avaliar o contexto em que se inserem e que os ajudem a vislumbrar possibilidades para o futuro nesse contexto. Informaes relativas gravidez na adolescncia tambm podem ser importantes para o diagnstico da vulnerabilidade social s DST/aids. A existncia de muitas jovens grvidas pode indicar dificuldade de acesso aos mtodos contraceptivos e alta incidncia de prticas sexuais desprotegidas. Alm disso, em contextos em que h dificuldade de se estabelecer projetos de vida, a maternidade e a paternidade podem se constituir como (nicas) alternativas.
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Breve discusso sobre trabalho com pais e mes jovens

O profissional de sade precisa estar atento s necessidades especficas de mes e pais jovens. Muitas jovens deixam de estudar quando engravidam porque se sentem discriminadas na escola ou porque no encontram maneira de continuar estudando depois que o filho nasce. Alm disso, a maternidade e a paternidade colocam os jovens s voltas com questes importantes: - O que significa exercer a paternidade/maternidade? - Como dar conta de sustentar um filho? - Para os jovens que continuam morando com os pais depois de terem filhos, como possvel conciliar o duplo papel de serem dependentes e chefes de famlia ao mesmo tempo. De qualquer maneira, a gravidez na adolescncia no deve ser encarada como um mal a ser evitado. muito mais produtivo tentar compreender o contexto em que ela acontece e tentar garantir as condies para que as pessoas possam decidir o momento em que querem ter filhos.
Outro fator a ser levado em conta no diagnstico da vulnerabilidade de adolescentes e jovens s DST/aids est relacionado marginalizao e discriminao a que certos segmentos populacionais so submetidos. - Voc percebe que h relao entre excluso social e a cor, raa ou etnia dos adolescentes que vivem no entorno da unidade? - Voc percebe que h relao entre excluso social e a orientao sexual dos adolescentes que vivem no entorno da unidade? - H adolescentes e jovens profissionais do sexo trabalhando em sua regio? So mulheres, homens ou travestis? Identificam-se como profissionais do sexo ou fazem trocas sexuais? Em que contextos essa atividade desenvolvida: em casas ou ruas? - H consumo abusivo de lcool e outras drogas na regio? De quais? Qual o perfil das pessoas que fazem uso abusivo dessas drogas?
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Populao negra e vulnerabilidade s DST/aids O desenvolvimento das potencialidades e o progresso social da populao negra so imensamente dificultados pela grande desigualdade racial vigente no Brasil associada a mecanismos mais ou menos sutis de discriminao. Em publicao elaborada pelo Ministrio da Sade (2005) so apresentados dados de pesquisas que apontam que a taxa de desemprego maior entre os negros do que entre os brancos e que a renda e a escolaridade dos negros so, via de regra, menores do que a dos brancos. Essas disparidades em termos de escolarizao e renda se estendem sade. Apesar do acesso universal e equnime aos servios de sade garantido pela constituio, os dados apresentados pelas pesquisas citadas no documento do Ministrio da Sade apontam que brancos tm maior acesso aos servios de sade e recebem atendimento de sade mais adequado do que negros. As maiores taxas de mortalidade infantil e a menor expectativa de vida dessa populao reforam o quadro de desigualdades. Em relao aids, sabe-se que, no Brasil, apesar de a epidemia apresentar tendncia de estabilizao, os casos esto aumentando entre os mais pobres, dentre os quais a populao negra representa maior proporo. Alm disso, no Boletim Epidemiolgico elaborado pelo Programa Estadual de DST/aids de So Paulo (2003), apresenta-se que, em 1999, a taxa de mortalidade por aids de homens pretos foi de 26 por 100 mil, enquanto para os homens brancos a taxa foi de 14 por 100 mil. Em relao s mulheres, embora as taxas de mortalidade fossem menores do que entre os homens, a diferena foi ainda mais gritante: 11 por 100 mil para as pretas e 5 por 100 mil para as brancas. Em um contexto em que os anti-retrovirais tm contribudo para a melhoria da qualidade de vida e reduo das taxas de mortalidade por aids, as diferenas entre as taxas de mortalidade de brancos e pretos coloca-nos duas questes: Ser que negros e brancos tm a mesma facilidade de acesso aos meios de preveno e tratamento? Ser que os pretos dispem de condies que favorecem a adeso ao tratamento? A partir da discusso apresentada acima, possvel afirmar que o racismo, assim como o sexismo e a homofobia, so fatores que aumentam a vulnerabilidade ao HIV e ao adoecimento por aids de segmentos populacionais.
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Por ltimo, vale buscar informaes sobre o acesso dos jovens da regio a atividades e equipamentos de cultura e lazer. Isso permite identificar instituies com as quais se podem estabelecer parcerias importantes e permite conhecer melhor os gostos e os modos de ser dos jovens da regio. Alm disso, preciso considerar que a escassez de espaos de lazer e cultura priva os adolescentes e jovens de experincias essenciais de socializao, de reflexo e de diverso. - H parques, praas, ginsios, clubes ou outros espaos para a prtica de esportes na regio? Que esportes so praticados? - H teatros, cinemas ou museus na regio? Os jovens costumam freqent-los? - H projetos para jovens desenvolvidos por organizaes da sociedade civil ou instituies governamentais que proponham atividades esportivas ou artsticas? - Que locais so utilizados pelos adolescentes e jovens da regio para namorar e transar?
A esfera individual Todos os atendimentos dirigidos ao jovem podem ser oportunidade de realizar, junto com ele, um diagnstico individual de suas vulnerabilidades. Nesse diagnstico individual, fatores programticos precisam ser levados em considerao, ou seja, preciso avaliar se o jovem est tendo acesso aos recursos e servios de toda a ordem para se proteger. Alm disso, preciso tambm levar em considerao os aspectos sociais de sua vulnerabilidade individual. Por exemplo, o fato desse jovem estar ou no estudando interfere diretamente no projeto que tem para a sua vida. luz de tudo isso, preciso avaliar as situaes de risco nas quais esse jovem eventualmente esteja se envolvendo. H alguns aspectos listados abaixo para os quais o servio de sade precisa estar atento e que podem indicar alta vulnerabilidade individual. Nesses casos, o servio de sade precisa oferecer suporte para o jovem. Junto com ele, ser possvel decidir os encaminhamentos necessrios para construir solues para cada situao. - Realizar exame de gravidez mais do que uma vez em um perodo curto. - Realizar o mtodo de contracepo de emergncia (plula do dia seguinte) mais do que uma vez em um perodo curto. - Realizar teste anti-HIV mais do que uma vez em um perodo curto. - Ser ou ter sido portador de DST recentemente. - Apresentar ferimentos ou escoriaes que paream resultado de agresso fsica. - Viver em situao de extrema pobreza ou nas ruas.
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- Ter cumprido medida socioeducativa ou ter passagem por presdio - Fazer parte de um segmento populacional discriminado pela comunidade. - Fazer uso abusivo de lcool ou outras drogas. - No ter histrico de utilizao de servios de sade para atendimentos de rotina (vacinao, exames, consultas de enfermagem, mdicas e odontolgicas). - No estar trabalhando nem estudando. - No conseguir compartilhar com a famlia ou com pessoas de confiana resultados de exames ou de outros procedimentos de sade importantes. 2.B. O planejamento e a execuo das aes O diagnstico das vulnerabilidades sociais e programticas dos adolescentes e jovens de uma determinada comunidade fornece subsdios para um planejamento de sade que poderamos denominar de estrutural. Com o diagnstico programtico, h possibilidade de se identificar as principais demandas dos adolescentes e jovens e as maneiras como o servio as atende ou deixa de atend-las. Alm disso, tal diagnstico permite identificar momentos estratgicos na rotina da unidade de sade para discutir preveno s DST/aids com os jovens. Por exemplo, se a unidade identificar que o principal motivo que traz as adolescentes e jovens ao servio o teste de gravidez, pode ser interessante tentar incluir alguma atividade (aconselhamento, trabalho em grupo, oferecimento de preservativos, oferecimento de testagem anti-HIV) no momento da coleta do exame ou no momento de entrega dos resultados. Finalmente, o diagnstico programtico permite identificar potenciais parceiras dentre as instituies da comunidade que trabalham com adolescentes e jovens. O diagnstico da esfera social permite identificar questes mais amplas e contextuais da vulnerabilidade dos adolescentes e jovens da comunidade. Elevadas taxas de gravidez na adolescncia podem indicar a necessidade de desenvolver trabalhos sobre contracepo e tambm trabalhos que ofeream suporte para os pais e mes jovens. Elevadas taxas de desocupao demandam trabalhos especficos sobre o tema. Por sua vez, a existncia de segmentos populacionais historicamente marginalizados na comunidade pode apontar para a necessidade de aes especficas de promoo do acesso ao servio de sade e para a necessidade de preparar os profissionais dos servios para acolherem as pessoas desses segmentos. No caso de unidades do Programa de Sade da Famlia, seria importante incluir os locais de trabalho de
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profissionais do sexo bem como os locais de lazer dos jovens homossexuais dentre os locais a serem visitados. O diagnstico programtico e social aponta para a necessidade de mudanas que estamos denominando de estruturais, isto , para a necessidade de mudanas na rotina da unidade ou nos fluxos de atendimento e para a necessidade de que sejam propostas novas aes para trabalhar temas especficos. Por outro lado, o diagnstico da vulnerabilidade individual serve para orientar a postura do profissional de sade diante de cada um dos adolescentes e jovens atendidos na unidade de sade. O diagnstico de vulnerabilidade individual construdo junto com o jovem. A partir dele, so decididas as questes para as quais o jovem precisa de uma escuta mais atenta, para quais ele precisa de orientaes e quais demandam encaminhamentos mais especficos. Assim, por exemplo, um jovem que apresenta ferimentos que parecem resultado de violncia fsica, precisa de uma atitude do profissional que inspire confiana e que, ao mesmo tempo, respeite as relutncias do adolescente para se abrir. Se for detectada violncia domstica, cabe discutir com o adolescente sobre os encaminhamentos necessrios. Com outra jovem que realiza testes de gravidez em dois meses consecutivos, seria importante tentar saber se ela est querendo engravidar. Se ela no quiser, mas mesmo assim no estiver utilizando nenhum mtodo contraceptivo, vale oferecer para ela aconselhamento em DST/aids e contracepo, alm da possibilidade de pegar preservativos na unidade.
Uma questo fundamental a ser considerada no planejamento que a discusso sobre preveno das DST/aids precisa fazer parte das aes mais amplas relacionadas sade sexual e reprodutiva realizadas pela unidade de sade tais como as orientaes relacionadas contracepo, as palestras e grupos educativos sobre planejamento familiar, as consultas ginecolgicas e as atividades do pr-natal.
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2.C. A avaliao das aes realizadas O que avaliar um projeto? Ayres (1996) prope uma metfora para compreendermos o que significa avaliar um projeto:
Como uma carta de navegao e uma bssola so os instrumentos indispensveis para qualquer "sonho nutico", a avaliao de um programa de interveno quase to importante quanto os ideais que nos orientam e as aes que realizamos. Ela nos ajuda a dar corpo a esses ideais e aes - quando nos obriga a antecipar mentalmente o ponto aonde queremos chegar e os caminhos que devemos trilhar - e a nos assegurarmos de que, pelo menos no que compete a esse ideais e aes, estamos fazendo a "coisa certa" (p. 15).
A avaliao deve ter algum ideal, uma linha mestra a partir da qual se desdobra em critrios e mtodos pormenorizados. Se lanarmos mo do texto de Ayres novamente, podemos propor como linha mestra de um projeto de preveno e de promoo da sade o crescimento livre e criativo dos adolescentes e jovens como indivduos e como coletividades. A condio essencial para que o indivduo possa se proteger das DST/aids e de outras doenas e agravos tornar-se sujeito de sua prpria sade. desse princpio bsico que deve se originar a racionalidade de nossos protocolos de avaliao. De maneira bem geral, possvel distinguir duas maneiras de fazer a avaliao das aes de preveno realizadas na unidade de sade. A primeira delas, bastante complexa, busca medir o quanto as intervenes realizadas permitiram que os participantes incorporassem novas informaes sobre DST/aids ou o quanto tiveram impacto na adoo de prticas mais seguras. Avaliaes desse tipo so demoradas, alm de exigirem grande sofisticao metodolgica para que os resultados obtidos possam ser considerados vlidos. Por isso, geralmente so feitas por profissionais ligados a universidades e institutos de pesquisa, que dispem de treinamento e de tempo para o desenvolvimento dessas atividades. A segunda maneira de fazer a avaliao bem mais simples e fornece
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informaes importantes para subsidiar a tomada de decises na unidade de sade. Precisa responder a trs perguntas bsicas:
1- Para realizar as aes, estou contando com a infra-estrutura necessria? Algumas vezes, os motivos que inviabilizam ou dificultam a realizao de uma determinada atividade esto relacionados com a falta de equipamentos necessrios, de espao fsico ou de disponibilidade por parte dos profissionais de sade envolvidos. Se, por exemplo, for realizada a exibio peridica de vdeo educativo na unidade, importante saber se o videocassete tem estado acessvel no momento da atividade, se costuma haver algum que saiba oper-lo, se funciona adequadamente, se sempre h sala disponvel para se exibir o filme, se h fitas de vdeo interessantes etc.. dades? 2 - Como tem sido a participao dos adolescentes e jovens nas ativi-
A grande participao de adolescentes pode ser um indicador muito importante de que uma determinada atividade est sendo bem-sucedida. Por outro lado, se foi percebido um esvaziamento progressivo, por exemplo, em uma atividade proposta para um grupo de jovens, preciso se perguntar se, para os participantes, os temas propostos para a discusso eram relevantes. Alm disso, preciso se perguntar se o formato da atividade proposta estava adequado. muito comum atribuir o no-envolvimento de adolescentes em atividades falta de motivao. Entretanto, pode ser til se perguntar o quanto esse no-envolvimento fornece subsdios para se refletir sobre as atividades que esto sendo propostas.
3 - As aes desenvolvidas respondem s demandas levantadas no trabalho de diagnstico? As demandas identificadas no trabalho de diagnstico precisam ser constantemente retomadas no momento de avaliar as aes desenvolvidas, para que possamos saber se est sendo construda uma resposta adequada.
Para respondermos s trs perguntas elencadas anteriormente, podemos recorrer a trs estratgias diferentes.
1. Acompanhar alguns dados gerais sobre os atendimentos de adoles123
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centes e jovens na unidade de sade. - O nmero de adolescentes matriculados na unidade aumentou desde que as atividades comearam a ser desenvolvidas? - E o nmero de adolescentes que fizeram teste anti-HIV? - E teste de gravidez? - Em relao ao nmero de preservativos distribudos para adolescentes e jovens, houve aumento? - E o nmero de consultas ginecolgicas? - E outros procedimentos de rotina tais como atividades em grupo, vacinao, consultas mdicas, de enfermagem e odontolgicas? importante ressaltar que os nmeros no dizem nada por si mesmos e que devemos ser cuidadosos na escolha dos indicadores que utilizaremos para a avaliao. necessrio que a equipe de sade os interprete cuidadosamente. Por exemplo, a diminuio do nmero de adolescentes que fazem o teste de gravidez pode significar que elas esto tendo dificuldade de ter acesso a esse procedimento. Por outro lado, pode indicar que os adolescentes esto utilizando mtodos contraceptivos de maneira mais consistente. 2. Fazer algum tipo de registro das atividades desenvolvidas. Depois de cada uma das atividades, importante fazer um registro mnimo do que foi realizado. Alguns aspectos que podem ser registrados: - Comentrios e dificuldades relacionados infra-estrutura para a realizao da atividade. - Profissionais envolvidos - Nmero de participantes. - Durao. - Comentrios gerais sobre a atividade. 3. Estabelecer espao de discusses coletivas e peridicas sobre as aes desenvolvidas. Os nmeros, registros e impresses no fornecem subsdios, por si s, para que as aes possam ser avaliadas. A avaliao s acontece efetivamente quando o grupo responsvel por desenvolver as aes se rene e, de posse de dados, registros e impresses, discute o papel exercido pelos profissionais, rev estratgias, altera certos procedimentos, mantm outros e, sobretudo, toma as decises coletivamente. A avaliao torna-se ainda mais legiti124
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ma e precisa quando conta com a participao de representantes dos prprios adolescentes e jovens.
AYRES, J. R. O Jovem Que Buscamos e o Encontro Que Queremos Ser: A Vulnerabilidade Como Eixo de Avaliao de Aes Preventivas do Abuso de Drogas, DST e AIDS Entre Crianas e Adolescentes. Srie Idias, n. 29, ps. 1523. So Paulo: FDE, 1996. Disponvel em: http://www.crmariocovas.sp.gov.br. Acessado em 13/05/2006. MINISTRIO DA SADE. Fique Sabendo: Aconselhamento em DST/HIV/AIDS para a Ateno Bsica. s/d. MINISTRIO DA SADE. Programa Estratgico de Aes Afirmativas: Populao Negra e Aids. 2005 PROGRAMA ESTADUAL DE DST/AIDS. Boletim Epidemiolgico CRT DST/aids: Raa/cor e mortalidade. Ano XXII - n 1, outubro de 2003.
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Cartilhas para Prevencao de Dstaids em Jovens

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PREVENO DAS DST/AIDS EM ADOLESCENTES E JOVENS:

Organizadores: Teo Weingrill Araujo Gabriela Calazans

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Coordenao do Programa Estadual de DST/aids de So Paulo

Dra. Maria Clara Gianna Dr. Artur Kalichman

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QUANDO COMEA E QUANDO TERMINA A ADOLESCNCIA?

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ALGUMAS INFORMAES SOBRE OS PROJETOS DE PREVENO S DST/AIDS NAS ESCOLAS

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