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C H R I S T I A N D U M O N T I E R , S Y LV I E C A R M E S , S O S M A I N S , N I C E
= 2,5% de la population
1/3 des AT !
Retentissement fonctionnel Cot pour les patients / la collectivit: 1re cause darrt de
travail pour AT
1 traumatisme de la main / 10 entrane une IPP 1/3 de lensemble des IPP rsulte des accidents de la main
1% du PIB !
L A G R AV I T D E S P L A I E S T I E N T L E U R PROFONDEUR
flchisseurs
des cas
B I L A N C L I N I Q U E E T PA R A C L I N I Q U E
Conduite tenir
B I L A N C O M P L M E N TA I R E
BIOLOGIE ? R A D I O L O G I E : S Y S T E M AT I Q U E CORPS TRANGERS F R A C T U R E S , L U X AT I O N S .... A U T R E S ( S C A N N E R , I R M , . . . ) PA S DANS LES PLAIES
I N T E R R O G AT O I R E
A G E , S E X E , C T AT T E I N T ( D O M I N A N C E ) PROFESSION (HOBBIES) HEURE DE SURVENUE (> 6 H =
C O N TA M I N E ) , H E U R E D E R N I E R R E PA S MCANISME DE SURVENUE (FRANCHE, COMPLEXE, SOUILLE,...) ANTCDENTS MDICAUX (DIABTE, ANTICOAGULANTS, IMMUNO-DPRESSION); TA B A G I S M E + + + V AT J O U R ?
C O N N A T R E L A G E N T VULNRANT +++
PLAIES FRANCHES: VERRE,
L U R G E N C E ?
LA V A S C U L A R I S AT I O N DU DOIGT !
Reconnatre un doigt bien vascularis Doigts bien roses, de la mme couleur que ses voisins = Bien vasculariss = vivants = le sang arrive toujours aux doigts
Reconnatre une dvascularisation Pour savoir si le doigt est vascularis ou pas il faut bien regarder sa couleur par rapport aux autres
Bleu = Hb dsoxygne " Dbit rapide = Insuffisance veineuse, Dbit lent = insuffisance artrielle
P L A I E S PA L M A I R E S
?
Difficults diagnostiques Examen clinique incomplet / impossible / insuffisant Difficults du traitement chirurgical Difficults de la rducation
L E S S T R U C T U R E S A N AT O M I Q U E S
Tendons Nerfs Vaisseaux Peau Os, muscles sont plus loins
LE FLCHISSEUR PROFOND
SINSRE SUR LA DERNIRE PHALANGE (P3) RESPONSABLE DE LA FLEXION P3/P2 PUIS DE L E N R O U L E M E N T D U DOIGT
LE FLCHISSEUR SUPERFICIEL
SINSRE SUR P2 RESPONSABLE FLEXION P2/P1 P U I S D E L E N R O U L E M E N T D U DOIGT DE SUPERFICIEL LA MAIN, IL DEVIENT PROFOND AU DOIGT
ET LA GAINE !
I N O C U L AT I O N = P H L E G M O N
L E S N E R F S C O L L AT R A U X
NERF MDIAN
TERRITOIRE MOTEUR AV B P T, F C R , F D S , F D P ( PA R T I E L ) , P L , P Q TERRITOIRE MOTEUR LA MAIN A P B , F P B , O P, LOMBRICAUX
NERF ULNAIRE
M O T E U R L A V B F C U , F C P ( PA R T I E L ) MOTEUR LA MAIN HYPOTHNARIENS (PB, ADQ, FDM, ODQ) INTEROSSEUX, LOMBRICAUX THNARIENS INTERNES (FPB, AP)
NERF RADIAL
L E S A R T R E S C O L L AT R A L E S
D E V A S C U L A R I S AT I O N
L E S A M P U TAT I O N S
Forme majeure des plaies ! CAT en urgence : Un simple rinage au srum
physiologique suffit. Le fragment amput est plac dans une enveloppe tanche pose sur des glaons
L E P R O B L M E D E S R PA R AT I O N S
notamment un microscope
R PA R AT I O N A R T R I E L L E
En labsence dischmie, elle est discute Souvent faite (amliore probablement le rsultats des
R PA R AT I O N N E R V E U S E
Mieux faite sous microscope Suture pi-prineurale Rcupration lente (1 mm/
Jour) et progressive
Aprs section nerveuse: dgnrescence wallrienne Retentissement distal (plaque motrice, rcepteurs
sensitifs)
Retentissement proximal (mort cellulaire) Repousse nerveuse toujours incomplte +++ mais
C L A S S I F I C AT I O N D E S L E S I O N S
R D U C AT I O N S E L O N L A R C U P R AT I O N
sensibilit discriminative
R PA R AT I O N T E N D I N E U S E
Rappel historique Bunnell et le no mans land Verdan et les sutures bloques Kleinert et le rappel lastique
PRINCIPES
surjet pitendineux)
A1 en regard MP, 8mm! A2 mi-P1, 17mm! A3 en regard IPP, 3 mm! A4 mi-P2, 6-7 mm! A5 en regard IPD, 4 mm
Type de suture
Un point central (core suture)! 3/0 ou 4/0, non rsorbable! 4 passages au moins (6-8 ont t dcrits)! Un surjet pitendineux (augmente de 10-50% la rsistance)
La cicatrisation extrinsque
Toutes les exprimentations initiales avaient montr que la cicatrisation tait obtenue par la prolifration fibroblastique de la gaine synoviale et/ou des parties molles avoisinantes
La cicatrisation intrinsque
Lundborg dmontre que le tendon peut cicatriser par prolifration des tnocytes et que les adhrence ne sont pas une fatalit/obligation
Facteurs dadhrences
Le traumatisme tendineux (crasement)! Lischmie (vincula)! Limmobilisation! Lexcision de la gaine! Lcart inter-tendineux
PROTOCOLES
LE DURAN
On confie au kin la
jour !
La mobilisation passive de la MCP nentrane aucun mouvement des tendons! La mobilisation passive de lIPD entrane un glissement de 1-2 mm pour 10 de flexion (mais 36% si le tendon est rpar)! IPP: 1,5 mm pour chaque 10 (90% aprs rparation)! Le glissement ncessaire dun tendon ne doit pas tre suprieur 6-9mm! 1,5 3 mm semblent suffisant
Mobilisation prcoce
Favorise la cicatrisation intrinsque (pitendon)! Diminue la fragilit du tendon sutur! Amliore la qualit de la surface de glissement (# les rsistances)! Active >> passive: ! ! 36% excursion FCP ! Flexion IPD 10 = course de 0,9 mm ( 3 en passif)
Mobilisation active
Plusieurs protocoles! La position du poignet est le meilleur facteur pour la mobilisation active
Le gap postopratoire
Lallongement de la zone de suture peut entraner un chec fonctionnel! Cest une des causes du syndrome de Parkes! Un allongement de plus de 3 mm entrane une perte de rsistance de la suture significative
3 mm
I L FA U T A U S S I F E R M E R LA PEAU !