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PLAIES DE LA MAIN

C H R I S T I A N D U M O N T I E R , S Y LV I E C A R M E S , S O S M A I N S , N I C E

POURQUOI DES SOS MAINS ?


Frquence des lsions : ! 1,6 millions de blesss / an en France

= 2,5% de la population
1/3 des AT !

Retentissement fonctionnel Cot pour les patients / la collectivit: 1re cause darrt de

travail pour AT

1 traumatisme de la main / 10 entrane une IPP 1/3 de lensemble des IPP rsulte des accidents de la main

COT POUR LA SOCIT !


80 96% du cot est li lindemnisation (Arrt de

travail, squelles, ...); 12% au traitement et 7% lhospitalisation

En cas de prise en charge initiale insuffisante,! 3x la

dure darrt de travail, ! 2,7x la dure dinaptitude

1% du PIB !

Ca, cest pour le SOS Mains

L A G R AV I T D E S P L A I E S T I E N T L E U R PROFONDEUR

48% des plaies dpassant le derme prsentent une

lsion dun lment noble

Infirmire, piqre en ouvrant un flacon - section des

flchisseurs

2 interventions et 8 mois dAT !

LE RLE DU SOS MAINS


Ne pas mconnatre devant ces

petites plaies, une section des deux flchisseurs !

Diagnostic difficile fait dans ! 75 %

des cas

64% par les urgentistes et 94% par

les spcialistes de la main (Patel 1998)

B I L A N C L I N I Q U E E T PA R A C L I N I Q U E

I N T E R R O G AT O I R E EXAMEN CLINIQUE EXAMENS C O M P L M E N TA I R E S

Conduite tenir

B I L A N C O M P L M E N TA I R E
BIOLOGIE ? R A D I O L O G I E : S Y S T E M AT I Q U E CORPS TRANGERS F R A C T U R E S , L U X AT I O N S .... A U T R E S ( S C A N N E R , I R M , . . . ) PA S DANS LES PLAIES

I N T E R R O G AT O I R E
A G E , S E X E , C T AT T E I N T ( D O M I N A N C E ) PROFESSION (HOBBIES) HEURE DE SURVENUE (> 6 H =

C O N TA M I N E ) , H E U R E D E R N I E R R E PA S MCANISME DE SURVENUE (FRANCHE, COMPLEXE, SOUILLE,...) ANTCDENTS MDICAUX (DIABTE, ANTICOAGULANTS, IMMUNO-DPRESSION); TA B A G I S M E + + + V AT J O U R ?

C O N N A T R E L A G E N T VULNRANT +++
PLAIES FRANCHES: VERRE,

L A M E , A R T E M TA L L I Q U E PLAIES DCHIQUETES: TOUPIE, SCIE CIRCULAIRE, TONDEUSE, EXPLOSIFS P L A I E S A V E C C R A S E M E N T: P R E S S E , R O U L E A U X , TA P I S R O U L A N T, E S S O R E U S E A S S O C I AT I O N U N A U T R E T R A U M AT I S M E P H Y S I Q U E : B R L U R E A S S O C I E PA R P R E S S E C H A U F FA N T E

Tranchant = superficiel (tangentiel, le plus souvent) Verre= va jusqu los + ++

Corps trangers: impressionnant, parfois rien Ecrasement: contusion et dvascularisation

Scies: plaies dchiquetes

Toupies: plaies dchiquetes ET profondes, articulaires, dvascularisantes

L U R G E N C E ?

LA V A S C U L A R I S AT I O N DU DOIGT !

Reconnatre un doigt bien vascularis Doigts bien roses, de la mme couleur que ses voisins = Bien vasculariss = vivants = le sang arrive toujours aux doigts

Photo doigt normal Doigts bien vasculariss

Reconnatre une dvascularisation Pour savoir si le doigt est vascularis ou pas il faut bien regarder sa couleur par rapport aux autres

Doigt "blanc" ou "bleu" par rapport ses voisins = Dvascularis


Doigt "blanc = dvascularis

Test de recoloration +++ = pouls capillaire

Doigt "bleu" = dvascularis

Bleu = Hb dsoxygne " Dbit rapide = Insuffisance veineuse, Dbit lent = insuffisance artrielle

P L A I E S PA L M A I R E S
?
Difficults diagnostiques Examen clinique incomplet / impossible / insuffisant Difficults du traitement chirurgical Difficults de la rducation

L E S S T R U C T U R E S A N AT O M I Q U E S
Tendons Nerfs Vaisseaux Peau Os, muscles sont plus loins

LE FLCHISSEUR PROFOND
SINSRE SUR LA DERNIRE PHALANGE (P3) RESPONSABLE DE LA FLEXION P3/P2 PUIS DE L E N R O U L E M E N T D U DOIGT

LE FLCHISSEUR SUPERFICIEL
SINSRE SUR P2 RESPONSABLE FLEXION P2/P1 P U I S D E L E N R O U L E M E N T D U DOIGT DE SUPERFICIEL LA MAIN, IL DEVIENT PROFOND AU DOIGT

ET LA GAINE !

I N O C U L AT I O N = P H L E G M O N

L E S N E R F S C O L L AT R A U X

SENSITIFS PURS CHAQUE HMI-PULPE

EXAMEN SENSITIF EN URGENCE


TOUCHER LGER (COMPRESSE) TEST DES DEUX POINTES DE WEBER

NERF MDIAN
TERRITOIRE MOTEUR AV B P T, F C R , F D S , F D P ( PA R T I E L ) , P L , P Q TERRITOIRE MOTEUR LA MAIN A P B , F P B , O P, LOMBRICAUX

NERF ULNAIRE

M O T E U R L A V B F C U , F C P ( PA R T I E L ) MOTEUR LA MAIN HYPOTHNARIENS (PB, ADQ, FDM, ODQ) INTEROSSEUX, LOMBRICAUX THNARIENS INTERNES (FPB, AP)

Griffe cubitale Signe dEgawa Paralysie IO Troubles enroulement des doigts

Signe de Froment Signe de Jeanne

NERF RADIAL

M O T E U R L A V B SENSITIF LA MAIN (NOMBREUSES V A R I AT I O N S )

L E S A R T R E S C O L L AT R A L E S

SOUS LES NERFS POULS CAPILLAIRE ++ S I G N E S D E

D E V A S C U L A R I S AT I O N

L E S A M P U TAT I O N S
Forme majeure des plaies ! CAT en urgence : Un simple rinage au srum

physiologique suffit. Le fragment amput est plac dans une enveloppe tanche pose sur des glaons

Ring-Finger: 1 / jour en France !

L E P R O B L M E D E S R PA R AT I O N S

TTMP ! Donc les moyens ncessaires,

notamment un microscope

R PA R AT I O N A R T R I E L L E

En labsence dischmie, elle est discute Souvent faite (amliore probablement le rsultats des

autres rparations: nerfs, tendons,)

Suture directe, pontage,.

R PA R AT I O N N E R V E U S E
Mieux faite sous microscope Suture pi-prineurale Rcupration lente (1 mm/

Jour) et progressive

Aprs section nerveuse: dgnrescence wallrienne Retentissement distal (plaque motrice, rcepteurs

sensitifs)

Retentissement proximal (mort cellulaire) Repousse nerveuse toujours incomplte +++ mais

qui suit un schma logique

C L A S S I F I C AT I O N D E S L E S I O N S

R D U C AT I O N S E L O N L A R C U P R AT I O N

Rcupration "logique" Moteur: Douleur, sensibilit la pression, dbut de

contraction jusqu la rcupration (chelle BMC)

Sensitif: Vague sensibilit, protection (CF/PT),

sensibilit discriminative

DO LES PROTOCOLES DE RDUCATION QUI DOIVENT TRE A D A P T S A U S TA D E D E R C U P R A T I O N

R PA R AT I O N T E N D I N E U S E

Rappel historique Bunnell et le no mans land Verdan et les sutures bloques Kleinert et le rappel lastique

PRINCIPES

Pas de dgts supplmentaires: courtes

incisions, respect de la gaine, respect des tendons

Sutures solides ( # 4 brins centraux +

surjet pitendineux)

Immobilisation en position de dtente Rducation +++

A1 en regard MP, 8mm! A2 mi-P1, 17mm! A3 en regard IPP, 3 mm! A4 mi-P2, 6-7 mm! A5 en regard IPD, 4 mm

Rle des poulies annulaires


De faon physiologique, les tendons tendent prendre la corde lors de la flexion

Type de suture

Un point central (core suture)! 3/0 ou 4/0, non rsorbable! 4 passages au moins (6-8 ont t dcrits)! Un surjet pitendineux (augmente de 10-50% la rsistance)

La cicatrisation extrinsque

Toutes les exprimentations initiales avaient montr que la cicatrisation tait obtenue par la prolifration fibroblastique de la gaine synoviale et/ou des parties molles avoisinantes

La cicatrisation intrinsque

Lundborg dmontre que le tendon peut cicatriser par prolifration des tnocytes et que les adhrence ne sont pas une fatalit/obligation

Facteurs dadhrences
Le traumatisme tendineux (crasement)! Lischmie (vincula)! Limmobilisation! Lexcision de la gaine! Lcart inter-tendineux

Facteurs limitant les adhrences


Chirurgie atraumatique +++! Mobilisation prcoce (active >> passive)! Prservation de la gaine ?! Facteurs physico-chimiques ? (voies de recherche)! Facteurs biologiques (Ibuprofne, Cox2,...)

Forces exerces (Schuind)


Flexion passive: 2 4 N! Flexion active,lgre rsistance: < 10 N! Flexion avec rsistance modre: < 17N! Flexion en force: 70 N! Appui sur la pointe de lindex: 120 N! Rupture dun point de Kessler " 25 N

PROTOCOLES

Le pltre: raide (mais solide) - cas

dsesprs et les enfants

Le Kleinert Flexion passive par rappel

lastique et extension active

LE DURAN

On confie au kin la

mobilisation passive globale et analytique (mme immobilisation)

Protocole initial: 6 sances par

jour !

La mobilisation passive de la MCP nentrane aucun mouvement des tendons! La mobilisation passive de lIPD entrane un glissement de 1-2 mm pour 10 de flexion (mais 36% si le tendon est rpar)! IPP: 1,5 mm pour chaque 10 (90% aprs rparation)! Le glissement ncessaire dun tendon ne doit pas tre suprieur 6-9mm! 1,5 3 mm semblent suffisant

Mobilisation prcoce
Favorise la cicatrisation intrinsque (pitendon)! Diminue la fragilit du tendon sutur! Amliore la qualit de la surface de glissement (# les rsistances)! Active >> passive: ! ! 36% excursion FCP ! Flexion IPD 10 = course de 0,9 mm ( 3 en passif)

Mobilisation active
Plusieurs protocoles! La position du poignet est le meilleur facteur pour la mobilisation active

Le gap postopratoire
Lallongement de la zone de suture peut entraner un chec fonctionnel! Cest une des causes du syndrome de Parkes! Un allongement de plus de 3 mm entrane une perte de rsistance de la suture significative
3 mm

I L FA U T A U S S I F E R M E R LA PEAU !