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Le poignet est une articulation indolore, mobile et stable avec trois axes de rotation qui permettent le placement de la main dans lespace
Cest galement une zone de passage pour les structures de lavant-bras allant la main
Le poignet est une structure poly-articulaire La radioulnaire distale La radiocarpienne La mdiocarpienne Les intra-carpiennes Les carpo-mtacarpiennes
Le carpe
Est une articulation a deux axes Dont les centres de rotation se situent dans la tte du capitatum Qui garde une hauteur constante dans les mouvements dinclinaison (0,54 +/0,03) -carpe gomtrie variable
Rappel physiologique
Les os de la 2me range sont relis entre eux par des ligaments courts et forts, ne laissant pas de mobilit entre les os Les carpo-mtacarpiennes 2 et 3 nont pratiquement pas de mobilit
Rappel physiologique
Les mouvements de la premire range sont donc ractionnels aux contraintes imposes par lunit xe (distale) et lauvent radial (proximal) Les mouvements sont identiques pour chaque os grce aux ligaments interosseux
Schmatiquement les os de la premire range pivotent autour dun axe transversal Chaque os dcrit ainsi un mouvement lmentaire de exion ou dextension
Le scaphode se chit lors de la exion du poignet et lors de linclinaison radiale, il montre alors sa tubrosit distale qui se projette sous la forme dun anneau Il stend lors de lextension du poignet et lors de linclinaison ulnaire et montre alors sa plus grande longueur (incidence de Schneck)
Extension
Flexion
Le lunatum
A, lui aussi, un mouvement de exion (Flexion et IR) et dextension (Extension et IU) Spontanment les deux cornes du lunatum sont sur une ligne perpendiculaire laxe du radius et/ou du capitatum ( 10 prs)
Le lunatum
En extension, la corne antrieure, volumineuse, arrondie, symtrique se projette vers le bas En exion, on voit la corne postrieure, qui est petite, pointue, asymtrique
Le lunatum
Lors des ruptures ligamentaires, le lunatum se place spontanment en extension, position de moindre contrainte, qui lui permet dinterposer sa corne postrieure plus troite (DISI = dorsal intercalary segment instability)
Le triquetrum
A aussi des mouvements de exion/extension Plus complexes analyser car la surface articulaire avec lhamatum est hlicodale
Le scaphode ntant plus contraint se positionne prfrentiellement en exion Ses mouvements saccompagnent de ressauts Son ple suprieur se subluxe en arrire (Watson) Le bloc lunatum-triquetrum libr se positionne prfrentiellement en extension (DISI)
Linstabilit scapholunaire Les patients se plaignent de douleurs, dun manque de force et de mobilit, et dun Signe de ressaut lors des lanneau mouvements du poignet
Lunatum en DISI
Diastasis scapholunaire
Est de permettre au poignet dtre mobile Tout en restant stable Et en gardant une hauteur mdiane constante pour faciliter laction des muscles extrinsques de la main On parle de carpe gomtrie variable
Incidence
Entre 8 et 40 cas / 100,000 habitants 80% dhommes Age moyen 25 ans 2% de toutes les fractures, 11% des fractures de la main et 60% des fractures du carpe
Diagnostic clinique
Les signes cliniques ne sont ni spciques ni mme sensibles ! Ce qui ne veut pas dire quon ne doit pas examiner un traumatis du carpe ! On cherche des signes de fracture Douleur la mobilisation du foyer Hmarthrose Notion dun traumatisme +++
Radiographies
Une face + prol est indispensable mais non sufsante pour faire le diagnostic A cause de la conformation spatiale du scaphode
Radiographies
La plupart des fractures ne sont pas dplaces Le rayon nest pas parallle au trait de fracture
Radiographies
Le dplacement
Associe pronation et exion du fragment distal. Il traduit lexistence de lsions ligamentaires associes
On estime quavec ces techniques, 2 15% des fractures passent encore inaperues Quelles techniques utiliser ? Scintigraphie Echographie Scanner IRM +++
Pour toutes les fractures dplaces ! - Dplacement = lsions (ligamentaires) associes Dans les fractures du ple proximal Peu de contention dans un pltre - Taux lev de pseudarthrose
Dans les fractures trs distales (type VI a, b and c de la classication de Schernberg) Dans les fractures incompltes
Dans les fractures non dplaces Certains patients naccepteront pas un pltre Cadres, sportifs Vous (?) Moi (srement)...
TTT orthopdique
Poignet immobilis en position neutre Pltre ou rsine Manchette coude libre Ne prenant pas le pouce ! Change tous les mois avec un contrle radio
Combien de temps ?
Assez empirique Les fractures du col sont immobilises 3 mois (en France), 2 mois (Anglo-saxons)
4 mois consolide ?
Il est impossible dapprcier la consolidation sur des clichs standards Soit vous faites des contrles successifs 6 et 12 mois Soit vous faites un scanner ou une IRM
90-95% des fractures fraches du scaphode consolident si elles sont correctement immobilises
Russe O: JBJS 42A:259-68, 1960 London PS: JBJS 43B:237-44, 1961 Cooney WP et al: Clin Orthop 149:90 " 77, 1980 Leslie IJ and Dickson RA: JBJS 63B: 225-30, 1981
Vis >> broches Vis cannules > non-cannules Per-cutan > ciel ouvert Immobilisation associe nest pas indispensable
2 ans postop
Abord palmaire
Taux de succs ?
Variable galement dans la littrature Une tude prospective, randomise, a permis de conclure que les deux traitements taient galement efcaces Chirurgie ciel ouvert Mieux avec la chirurgie per-cutane ?
Vissage per-cutan
1 an postop
Avantages du per-cutan
Limite laggravation des lsions vasculaires Evite les lsions des ligaments carpiens La xation dorsale des fractures polaires proximales est plus solide De faon gnrale, la protection des parties molles favorise la consolidation et permet une rcupration fonctionnelle plus prcoce
COMPLICATIONS ?
Complications non rares do la gravit de cette fracture du jeune homme Pseudarthoses (10-50%) Ncroses proximales Cals vicieux Arthrose radio et mediocarpienne (SNAC Wrist)
Facteurs de non-consolidation
Absence de prise en charge initiale adquate Retard de diagnostic Dynamique perturbe du uide synovial Vascularisation prcaire Dplacement fracturaire Instabilit du carpe
Evolution naturelle
Tous les travaux publis montrent que lvolution naturelle dune pseudarthrose du scaphode non traite se fait vers lapparition, dans les 10 ans dune arthrose intra-carpienne Arthrose qui est symptomatique 9 fois sur 10 Le traitement des pseudarthroses, mme non symptomatiques, apparat logique avant lapparition de larthrose
PSEUDARTHROSE DU SCAPHOIDE
Multiples ! Greffes osseuses, avec ou sans xation Greffes osseuses vascularises Interventions de sauvetage
Matti-Russe
Matti-Russe
Meilleur bilan des dformations Permet de reconstruire lanatomie Limite le risque de cal vicieux Corrige et arrte la progression du collapsus carpien Amliore les rsultats fonctionnels Diminue la progression arthrosique
1.5 an
Les limites
Les greffes conventionnelles donnent de bons rsultats (80-90% dit-on) Si et seulement si le fragment proximal est sufsamment vascularis
post-op
7 ans 9 semaines
Les greffes conventionnelles perdent une grande partie de leur solidit pendant le processus de creeping substitution et ne la retrouvent quen 1 an ou 2 La conservation dune vascularisation endostale permet une consolidation osseuse de premire intention par ostognse
Le greffon de Zaidenberg
Pseudarthrose du ple proximal Troubles de la vascularisation Echec dautres techniques Pseudarthroses anciennes Toutes les pseudarthroses ?
Et si il y a de larthrose ?
La chirurgie conservatrice est dpasse Chirurgie palliative du SNAC Wrist
SNAC Wrist
Scaphoid Nonunion Advanced Collapse (1984) Evolution proche de celle du SLAC et indications thrapeutiques identiques aux stades II et III.
J0
+ 7ans
SNAC 1
SNAC
SNAC II
Arthrose scapho-capitale
SNAC III
Arthrose mdio-carpienne
SNAC 1
Cure de pseudarthrose + Stylodectomie Ablation du ple proximal du scaphode + spacer Rsection du ple distal du scaphode
Rsection de la premire range ou Arthrodse intra-carpienne ? Sries rtrospectives - Pas de vraies diffrences Arc de mobilit # 60% Force # 75% Maintien des rsultats long terme (>10-15 ans) Taux de complication # 10-15%
Ide: la tte du capitatum est assez proche de celle du lunatum + la dtente du carpe permet de gagner de la mobilit
Ide: Garder la mobilit radio-lunaire en stabilisant le carpe : les rsultats sont corrls la correction du DISI Tenir compte de la forme de la tte du capitatum (convexe, bi-convexe, en chapeau pointu) Variations (! thorique de la mobilit): Az capito-lunaire; Az des trois os (! du taux de pseudarthrose)
Az des 4 os Interventions palliatives Dnervation du poignet (70% damlioration des douleurs chez 70% des patients) Az Radio-carpienne (Prothses)