UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA

PSIQUIATRA
HISTORIA CLNICA

INTEGRANTES

AGUILAR CONTRERAS, CSAR

FLORES LAZO, VCTOR
GUIBERT LOPEZ, LUIS ALONSO
IPANAQUE REBAZA, ROSARIO
ACEVEDO LPEZ GARY
HOYOS CASTRO JHON
LUNA SOLS STEPHANI MARA
RODRGUEZ SAGSTEGUI JULIO
TORREJON BECERRA JUAN CARLOS
ORTIZ ARGOMEDO, MARIA ROSA

CICLO

DOCENTE

Dr. Cabos Ypez

Trujillo- Per
2012

000067291
000046794.
000064318.
000062654.
000069462.
000068526
000067705.
000067882.
000061660
000059035.

HISTORIA CLINICA
I.

ANAMNESIS

Anamnesis directa y confiable.

Fecha: 19 de octubre de 2012

Hora: 09:00 a.m.
1.

FILIACION:
Nombre y apellido: Roger Paredes Ferrer
Edad: 55 aos
Sexo: Masculino
Estado Civil: conviviente
Ocupacin: Zapatero
Direccin: Mz F-30 Urb. Florencia de Mora
Lugar y Fecha de Nacimiento: 15 de agosto e 1957
Procedencia: Trujillo
Grado de Instruccin: Secundaria completa
Raza: Mestiza
Religin: Catlica

2.

3.

MOLESTIAS PRINCIPALES:
-

Ideas obsesivas

Impulso irresistible sensato

Ansiedad

Hiperprosexia

ENFERMEDAD ACTUAL :
TE: 15 aos

FI: insidioso

CE: Progresivo

Paciente que inicia la sintomaloga a la edad de 40 aos con un temor al fuego, que
limitaba sus acciones con todo acto relacionado en generar este elemento, a eso se le sum el
miedo a cortarse o hacerse dao con diferentes objetos; estos temores aumentaron en intensidad
con el pasar del tiempo. Luego de unos meses, aparecen ideas obsesivas relacionados con la
limpieza y enfermedad (de VIH y cncer en particular), el cual condujo a impulsos irresistibles
sensatos que concluan en actos como un excesivo lavado de manos siempre que tena contacto
fsico con objetos o personas, y trataba de evitar a algunas personas, que l a juicio propio

consideraba homosexuales o prostitutas, y que como tales podran portar enfermedades que le
pudieran transmitir. Estas ideas aumentaban en intensidad y frecuencia, y que dominaban la
propia voluntad, generando angustia en l, si es que no remediaba tal suceso. Vestimenta que
portaba y que tena contacto con algo fsico l consideraba que ya estaba contaminada. Por ello
proceda a lavar incesantemente su ropa y manos, llegando a lastimarse en varias ocasiones,
similar suceda con la limpieza bucal. Por la dominancia de estas ideas obsesivas sobre su
autonoma, desarroll una hiperprosexia hacia lo que el ms tema. Presentaba insomnio
terminal, posteriormente le invada el sentimiento de angustia debido a que era consciente del
problema que lo martirizaba. Durante este tiempo mostraba una acentuada verborrea.
A los 42 aos acudi a muchos brujos para tratar de obtener una cura, cuyo intento no aminor
la sintomatologa, por el contrario refiere que se acentu an ms. Posteriormente acudi por el
servicio de neurologa del Hospital Regional Docente de Trujillo, donde el mdico tratante le
prescribi un tratamiento, que l no recuerda en este momento. Tal tratamiento no disminuy
las molestias que presentaba, refiere que permanecieron igual o se sinti peor.
A los 43 aos, por ayuda de sus amistades, logra asistir a una consulta con un psiclogo quien lo
deriva con un mdico psiquitara, quien les prescribe medicamentos que no recuerda.Dicho
tratamiento que llev a cabo durante un mes aminor notablemente la sintomatologa antes
mencionada. Abandona tratamiento por dificultad econmica para adquirir los frmacos
asignados. Posteriormente a esto la sintomatologa mencionada reaparece con mayor intensidad.
Por ayuda de familiares logra ingresar al servicio de Essalud, donde desde ese momento le
proporcionan su medicacin que consiste en Clomipramina (12 tabletas diarias). En el
transcurso de los ltimos 7 aos ha mostrado una gran mejora, sobre todo mayor autonoma en
su juicio y mejora en su calidad de vida. Persiste leve verborrea. ltimamente refiere
preocupacin por reciente mcula en el dorso del pene, por lo cual ya acudi a consulta y se le
indic observacin.
4.

FUNCIONES BILOGICAS :
-

Apetito: conservada

Sed: conservado

Orina: 3-5 v/dia

Deposiciones: 1-2 v/dia, consistencia blanda, color marrn mostaza.

Sueo: Alterado por periodos de tiempo.

Peso: no evaluado.

5. REVISION POR APARATOS Y SISTEMAS:

General: Niega fatiga, perdida de peso, fiebre, escalofros.
Piel y anexos: Niega diaforesis, piel fra, erupciones, prurito, seborrea, equimosis, petequias.
Sistema Piloso: Niega cada del cabello, sequedad, fragilidad, hirsutismo.
Uas: Niega fragilidad, deformidad.
Sistema Linftico: Niega hipertrofia ganglionar, signos inflamatorios, supuracin:
TCSC: Niega edema.
Cabeza: Niega cefalea.
Ojos: Niega diplopa, dolor, enrojecimiento, inflamacin, escotomas.
Nariz: Niega problemas de olfaccin, niega epistaxis, niega rinitis, niega secrecin, niega
prurito, niega obstruccin.
Boca: Niega queilitis, queilosis, sequedad de labios, prtesis dental, infeccin. Encas
lastimadas.
Faringe-laringe: Niega trastornos de fonacin, estridor larngeo, faringitis, amigdalitis
Cuello: Niega rigidez muscular, niega bocio, niega dolor
Respiratorio: Niega asma bronquial, neumona, pleuritis, cianosis, TBC, hemoptisis
Cardiovascular: Niega soplos, flebitis, varices en miembros inferiores, infarto, palpitaciones.
Gastrointestinal: Niega dolor, disfagia, odinofagia, regurgitacin, pesadez, hematemesis,
diarrea, estreimiento, melena, hemoptisis, hernias, hemorroides, prurito anal. Refiere ardor en
el epigastrio,
Sistema Genito- Urinario: Niega dolor lumbar, hematuria, nicturia, clculos, disuria. Refiere
una mancha pequea marrn en el pene.

Msculo esqueltico: Niega calambres, fracturas, rigidez.

Sistema nervioso: Niega convulsiones, parlisis, parestesias, ansiedad.
Emocional. Refiere pensamientos suicidas. Ansiedad y angustia.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES:
-

Padre: albail, con primaria completa, con hbitos nocivos (alcohol), se llevaba muy
bien con el paciente. Falleci cncer al cuello a los 71 aos, segn refiere el paciente.

Madre: ama de casa con primaria completa, sin hbitos nocivos, tena una buena
relacin con el paciente. Falleci aproximadamente a los 55 aos de edad por un
accidente de trnsito.

Esposa: refiere no tener ningn problema de salud.

Hijos: refiere que no tienen problemas de salud.

8. ANTECEDENTES PERSONALES:
Historia Pre y Postnatal
-

Embarazo sin aparentes complicaciones

Parto etcico, refiere no poseer informacin acerca de su desarrollo porque no tena

mucha comunicacin con sus padres.

El paciente refiere no tener informacin acerca del tiempo de su lactancia, ni de su

desarrollo psicomotor.

Rasgos del desarrollo del nio: el paciente refiere que pasaba parte del tiempo en
compaa de su abuela, quien se dedicaba bastante a su nieto con el que ms se
apegaba.

No hubo abuso ni violencia en el mbito familiar.

Como una persona reservada, honesta, no guarda sentimientos de maldad, no expresa
muchos sus sentimientos, responsable, metdico, emocionalmente estable, no es
irritable.

Escolaridad:
Refiere haber estudiado su primaria en el colegio entonces llamado 267 ahora
Ricardo Palma. Sus estudios secundarios en un politcnico. No le dio demasiada
importancia a los estudios y refiere haber tenido compaeros con vicios como alcohol y

drogas. Refiere que al terminar el colegio quera estudiar electrnica pero su padre no le
brind el apoyo para ello.

Historia psicosexual:
Refiere haber tenido en la juventud enamoradas, despus de casarse y durante su
enfermedad solo tena relaciones coitales con su esposa puesto que pensaba que las
dems mujeres eran prostitutas o estaban enfermas de SIDA y cncer. Con su
tratamiento refiere que dichas ideas ya no pasan muchas veces por su mente, sin
embargo que le producen impotencia y por ello a veces no tomaba sus medicamentos
cuando quera tener relaciones coitales. Al preguntarle por sus emociones asociadas a
sus experiencias sexuales refiere sentir placer y satisfaccin. Afirma relaciones
extramatrimoniales ocasionales.
Historia de Recreacin y de la vida social:
En la niez practic ftbol acompaado de sus amigos todos hombres desde los 4 aos,
refiere que tena una buena relacin con ellos, y que en raras ocasiones discuta con
ellos porque no se ponan de acuerdo en algunas cosas. Adems refiere no acordarse de
su apodo que tena. Refiere que su padre era un poco estricto con l, cuando tena 10
aos, su padre lo llevaba a su trabajo para que le ayude en la construccin. Tambin
refiere en una ocasin en que no haba entrado al colegio, un amigo le invito droga, le
dijo que probara, sinti adormecimiento en la lengua, mas no tuvo otro sntoma que
recuerde. A partir de los 18 aos, refiere recin asistir a fiestas, ya que antes le prohiba
su padre. A l le gustaba electrnica, pero como no contaba con el apoyo de su padre,
decidi ser zapatero.
Paciente manifiesta siempre haber pertenecido a la Iglesia Pentecostes y que hace
algunos aos antes la concurra frecuentemente, pero que ltimamente ya no va muy
seguido. Siempre ha asistido de manera voluntaria.
Refiere no haber hecho servicio militar. Menciona nunca haber vivido en otras
ciudades.
Trabajo: zapatero en el distrito del Porvenir.
Hbitos de sueo:
Paciente refiere tener meses en los que duerme muy bien (8 horas) y otros meses no
(duerme slo 3-4 horas) debido a que le agobian pensamientos de no haber hecho algo
que tena que hacer durante el da o no estar seguro de haberlo hecho.
Hbitos Higinicos:

Se levanta a las 5 a 6 a.m., se cepilla los dientes 3 veces al da, se baa diariamente
ahora, sin embargo antes de su tratamiento refiere no haber tenido dichos hbitos, pues
solamente se lavaba las manos y ninguna otra parte del cuerpo.
Hbitos nocivos:
Refiere haber tomado cerveza y haber fumado de adolescente hasta antes de enterarse
de su enfermedad incluso hasta haber llegado a perder la conciencia. Sin embargo luego
de enterarse de su enfermedad no lo ha vuelto a hacer.
Enfermedades:
Refiere haber sufrido una quemadura hace 18 aos, una operacin de hernia inguinal
hace 7 aos, Diagnstico de cirrosis hace 8 aos y slo dos hospitalizaciones debido a la
quemadura y hernia no refiere en dnde. Niega haber contrado enfermedades venreas.
9. ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS: el paciente no refiere haber presentado.
10. ANTECEDENTES NO PSIQUIATRICOS:
-Cirrosis por fmacos (Clomipramina 12 tab) a los 45 aos
EXAMEN FSICO: No realizado por el tiempo reducido de la entrevista.
EXAMEN MENTAL
1. Aspecto y Actitud General:

Aspecto: paciente de sexo masculino, 55 aos de edad cronolgica y aparente, de raza

mestiza, de regular estado nutricional, higiene y vestimenta adecuada.

Actitud general: Colaborador a la entrevista en todo momento y al examen mental.

Observaciones especficas: La entrevista, el examen mental se realiz en consultorio

del Dr. Cabos, que queda en la Calle Independencia 143.

Conclusin: El paciente se mostr lcido y en estado de vigilia

2. Conciencia
Paciente vigil, lcido, responde a estmulos externos. Contesta correctamente a las
preguntas de la entrevista con un tono normal.

3. Atencin:
Paciente es capaz de mantener el sentido de la conversacin con la necesidad de repetirle
algunas preguntas.
Pruebas:

Prueba de repeticin de dgitos: Los dgitos dictaron fueron 6, 4, 8, 3 y fueron

repetidos correctamente por el paciente.

Prueba de los meses del ao: El paciente nombro los meses del ao correctamente en
menos de un minuto, en forma inversa realiz pero en forma ms lenta.

Prueba de los tres: Paciente no present dificultades para realizar las restas de tres en
tres del nmero 20.

Pruebas del deletreo: La palabra dada al paciente fue MUNDO y la deletre

correctamente.

Conclusin: No presenta alteracin en la atencin

4. Orientacin:
Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, obteniendo un puntaje de 15 puntos.
5. Memoria:
Memoria reciente

Prueba de las 3 palabras (rbol, llave, lpiz ). El paciente pudo recordar todas las
palabras en el momento en que se le pregunt.

Prueba de los 4pares de palabras (hoja naranja, lpiz casa, ro nube, tijera
camisa) respondi tres pares de palabras correctamente y una con ayuda de la primera
silaba.

Prueba de confabulacin: El paciente reconoci cules fueron las preguntas que no

tenan relacin con el cuento relatado.
Conclusin: No presenta alteraciones en la memoria reciente.

Memoria remota

Prueba de informacin general: Se le hizo preguntas sobre su vida, su familia de su

niez y respondi a todo sin dificultad.

INFORMACIN GENERAL: el paciente pudo responder correctamente a las preguntas

formuladas
Conclusin: No presenta alteraciones en la memoria remota

6. Sensopercepcin:
Paciente no presenta ninguna alteracin en la percepcin en el momento de las entrevista, ni
tampoco refiere haber presentado anteriormente.

7. Pensamiento:
En forma oral es capaz de mantener una conversacin fluida.

Forma: sin alteraciones

Curso: sin alteraciones

Contenido: No presenta ideas delirantes de percepcin

No presenta ideas delirantes de grandeza
No presenta ideas delirantes de minusvala y pesimismo
No presenta ideas de culpa
No presenta ideas hipocondracas
No presenta ideas erticas
Si presenta ideas obsesivas
Insight: paciente consciente de su enfermedad y esta siguiendo su tratamiento para
poder reincorporarse a la sociedad con deseos de superacin.

Control: sin alteraciones

Evaluacin del pensamiento en forma escrita:

Al pedir al paciente relatar una historia, este escribi sobre el papel: Yo con mi familia me
llevo muy bien y me encuentro feliz. Y tambin con mi hija

8. Inteligencia:
Se le realiz el test de Kent cuyo resultado fue de 39 puntos, que corresponde a una edad
mental mayor de 14 aos.
1.- Nombre algunos materiales con los que se hace las casas (1 punto por cada acierto,
mximo 4 puntos)= 6 PUNTOS
2.- Que usos tiene la arena (l para jugar, 2 cualquier uso en construcciones, 4 para hacer
vidrio)= 2 PUNTOS
3.- Si una bandera ondea hacia el sur, de donde sopla el viento? (3 puntos si la respuesta es
norte)= 3 PUNTOS
4.- D el nombre de algunos peces (1 punto por cada variedad, mximo 4 puntos)= 6
PUNTOS
5.- A que hora del da su sombra es ms pequea? (3 por 1/2 da)= 3 PUNTOS
6.- D el nombre de algunas grandes ciudades (4 como mximo)= 4 PUNTOS
7.- Cuantos Departamentos tiene el Per? (3 por 24 y una prov.constitucional)= 3 PUNTOS
8.- Si las estrellas son mayores que la luna, Cmo es que la luna parece mayor que las
estrellas? (2 la luna est ms abajo, 3 por ms cerca, 4 si dice los objetos ms cercanos
parecen mayores que los lejanos)= 4 PUNTOS
9.- Que materiales son atrados por el imn? (2 por el acero, 4 por el hierro)= 4 PUNTOS
10.- Si su sombra apunta al sudoeste, donde est el sol? (4 por el NE).= 4 PUNTOS
Su CI= 14/14(100)=100. Coeficiente intelectual dentro del lmite normal
9. Juicio prctico:
1. Investigacin: Qu har usted si se encuentrara de repente en el aeropuerto con
solamente un dlar en su bolsillo?
Rspta: Ira a la embajada de Per.

Prueba mtrica:
a. Qu hara usted si se despertara un minuto antes de las 8am y recordara una cita
importante a las 8am?
Rspta: No estara tranquilo, mi pensamiento hara que vaya a ese lugar lo ms antes
posible, sino no me dejara tranquilo.

b. Qu hara usted si al pasear por la orilla de una lago viera a un nio de dos aos
jugando solo en el extremo de un muelle?
Rspta: Le dira a lo lejos, que venga haca m.
10. Lenguaje:

Habla espontnea (Dibujo de la pesca): Hay un pescado y un hombre durmiendo. Un

seor con una bicicleta. Hay un puente, un rbol y pjaros volando

Comprensin: hicimos que el paciente haga las siguientes rdenes: con su mano
derecha agarre su boca y con su mano izquierda su ojo derecho: Lo realiz
correctamente

Repeticin: tres tristes tigres, comen en un plato de trigo: Lo realiz correctamente

Deletrear: R-E-F-R-I-G-E-R-A-D-O-R-A : Lo realiz correctamente.

11. Afectividad:
Paciente eutmico, preocupado por cuidado de su salud y limpieza. Exploramos la mmica
del paciente, encontrando algunas acompaadas de preocupacin y pena, y otras de sonrisa,
de acuerdo al tema que tratbamos en ese momento.
Paciente present angustia al momento de su enfermedad.
12. Voluntad:
Criterio subjetivo: Manifiesta iniciativa para realizar muchas actividades siempre y cuando
stas no sean peligrosas para su salud o relacionadas con fuego.
Criterio objetivo: No alteracin motora, no retardo psicomotor no temblores, no tics, no
reaccin impulsiva y expresiones faciales en el momento de la entrevista. Sin embargo
refiere haber tenido compulsin antes del tratamiento.

DIAGNSTICO MULTIAXIAL:

II.

Trastorno obsesivo compulsivo

III.

Cirrosis medicamentosa

DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA: si existen

obsesiones y/o compulsiones, se explican por los efectos fisiolgicos directos de una
enfermedad mdica.
- TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS: las obsesiones
y compulsiones se explican por los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o
medicamento.
- FOBIA ESPECFICA O SOCIAL: inquietud por un objeto o situacin temida y no
por el contenido de las ideas obsesivas.
- EPISODIO DEPRESIVO MAYOR: constantes cavilaciones sobre hechos
desagradables, congruentes con el estado de nimo negativo. No son ideas
egodistnicas, es decir, la persona no las ve como algo ajeno a s misma -a diferencia
del trastorno obsesivo-compulsivo-.
- TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: hay preocupaciones
excesivas, diferentes de las obsesiones en que las preocupaciones se viven como
inquietud excesiva por hechos de la vida real.
- HIPOCONDRA: ideas recurrentes por el miedo a padecer o estar padeciendo una
enfermedad, a partir de la mala interpretacin de sntomas fsicos. No suelen existir
rituales como lavado de manos excesivas.
- ESQUIZOFRENIA: ideas delirantes recurrentes y comportamientos estereotipados
extraos no congruentes con la realidad, y sintonizan con la propia persona. Hay
alucinaciones auditivas, en el TOC son pensamientos obsesivos.
- TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD: no hay
ni obsesiones ni compulsiones. Se caracteriza por una permanente preocupacin por el
orden, el control y el perfeccionismo.

TRATAMIENTO:
Abordar a un paciente con TOC implica estar frente a una persona que vive acosada por
pensamientos y/o imgenes que irrumpen en su ser, que lo someten a un serie de rituales
para poder deshacerse de ellos, y que afectan el normal desarrollo de su vida. En pocas
palabras, es estar frente a una persona que sufre. A veces el paciente ha consultado por lo
menos con tres psiquiatras y otros tantos psiclogos, y no ha experimentado ninguna de las
promesas de alivio o expectativas de mejora. De esta manera, los individuos terminan
mostrando, por lo general, un alto grado de desesperanza y descreimiento en los
tratamientos.
Por lo tanto, es de capital importancia establecer una buena relacin mdico-paciente
antes de implementar los recursos existentes para el tratamiento.
Los pacientes con TOC deben recibir un tratamiento cognitivo-conductual adecuado,
implementado por profesionales con experiencia en este tipo de trastorno y sobre todo con
una fuerte formacin en terapia conductual, ahunado a una terapia farmacolgica, los
principales frmacos son:
NOMBRE GENRICO DOSIS EFECTIVA
Clormipramina

250 mg/da

Fluoxetina

80 mg/da

Fluvoxamina

200 mg/da

Paroxetina

50 mg/da

Sertralina

200 mg/da