22 AGO 11 | Cncer sincrnico colorrectal

Significado clinicopatolgico del carcinoma sincrnico en el cncer colorrectal

Los objetivos de este estudio fueron investigar, en profundidad, las diferentes caractersticas clinicopatolgicas de los pacientes con carcinoma colorrectal sincrnico, en una gran cohorte de pacientes con datos de seguimiento alejado prolongado.

Introduccin Carcinomas colorrectal sincrnico se refiere a ms de un carcinoma colorrectal primario detectado en un nico paciente al momento de la presentacin inicial. Es probable que esos carcinomas provengan de un efecto de campo de origen combinado ambiental y gentico. Avances recientes en biologa molecular han brindado evidencia comprobada de que la inestabilidad cromosmica, la inestabilidad microsatelite (IMS) y la metilacin de genes, son responsables de varias lesiones o factores predisponentes para el cncer sincrnico [1]. El estado positivo de inestabilidad cromosmica (llevando a la inactivacin de los genes supresores de tumor) es responsable por aproximadamente el 60% de los cnceres sincrnicos. Ese grupo de cncer sincrnico incluye el cncer relacionado con la colitis ulcerosa y el relacionado con la poliposis adenomatosa familiar (PAF). Los otros cnceres sincrnicos tienen frecuentemente alta IMS. Aquellos cnceres que tienen alta IMS y son negativos para metilacin de islas ricas en citosina y guanina (CpG por cytosine-phosphateguanine), se presentan frecuentemente en el colon proximal. Son responsables por aproximadamente el 10% de los cnceres sincrnicos. Los otros cnceres sincrnicos que son positivos para metilacin de islas CpG (que lleva al silenciamiento del gen supresor de tumor) comprenden aproximadamente el 30% de los cnceres sincrnicos. La categora incluye cnceres sincrnicos asociados con poliposis hiperplsica. Aunque el carcinoma colorrectal sincrnico es reconocido como una entidad significativa a nivel clnico y molecular, las caractersticas anatomopatolgicas y el pronstico son an controversiales. Las dificultades para investigar las caractersticas del carcinoma colorrectal sincrnico pueden estar parcialmente relacionadas con su relativa baja prevalencia. Un estudio grande reciente, basado en poblacin, de 15.562 cnceres colorrectales, document que el 3,8% de los cnceres colorrectales recin diagnosticados tiene cnceres sincrnicos [2]. Ese estudio defini que el cncer colorrectal sincrnico tiene que ser diagnosticado simultneamente o dentro de los 6 meses del diagnstico del cncer original. En algunas series clnicas de cnceres colorrectales, se incluyen cnceres diagnosticados con un intervalo mucho ms largo. Algunas series tambin incluyen cnceres colorrectales metacrnicos en el anlisis [3]. Vale la pena sealar que muchas series clnicas estaban basadas en el anlisis de menos de 50 pacientes [3]. En contraste, aunque los estudios grandes basados en poblacin presentaban buenos datos demogrficos y correlacin estadstica, carecan de caractersticas detalladas de la entidad patolgica. Los objetivos de este estudio fueron investigar, en profundidad, las diferentes

caractersticas clinicopatolgicas de los pacientes con carcinoma colorrectal sincrnico en una gran cohorte de pacientes con datos de seguimiento alejado prolongado. Los hallazgos fueron comparados tambin con aquellos pacientes con cncer colorrectal solitario. Se puede anticipar que los resultados de este estudio pueden puentear el hueco en la informacin provista por los grandes estudios basados en poblacin y las pequeas series clnicas. Mtodos Los pacientes con carcinoma sincrnico en el colon y recto fueron recolectados del principal hospital terciario (Royal Brisbane and Womens Hospital) y de otros hospitales en Queensland, Australia. Las caractersticas de esos carcinomas colorrectales sincrnicos fueron comparadas con los otros 1.793 carcinomas colorrectales solitarios consecutivos, que se presentaron en la Unidad Quirrgica Colorrectal del Royal Brisbane Hospital, entre 1984 y 2004. Los datos del estudio fueron recolectados en una base de datos computarizada y su certeza fue asegurada mediante el empleo de una enfermera clnica, entrenada para el ingreso de datos y la seleccin al azar de los pacientes en una base de datos, para recontrolar sus datos contra las fuentes originales de los mismos obtenidas por el equipo mdico y los autores de este trabajo. Las fuentes principales de datos demogrficos, clnicos, quirrgicos y postoperatorios, fueron los registros mdicos de los pacientes, incluyendo notas de especialistas y/o mdicos generalistas, registros de evaluacin preoperatoria, notas de admisin, registros quirrgicos y anestsicos, notas sobre el progreso de los pacientes internados y resmenes de egreso, adems de la consulta directa con los pacientes, al momento de presentacin o en la visita de control alejado. La informacin anatomopatolgica fue obtenida de los reportes patolgicos y controlada por los autores (AKL y RC). Adems del seguimiento alejado regular, se obtuvo informacin adicional acerca de la sobrevida de los pacientes, accediendo a la base de datos del principal registro de muertes del estado (Queensland Registry of Births, Deaths and Marriages). Todos los carcinomas colorrectales fueron reclasificados de acuerdo con el reciente sistema de estadificacin TNM del American Joint Committee of Cancer (AJCC), por los autores (AKL y RC) [4]. El adenocarcinoma colorrectal sincrnico fue definido como ms de 1 adenocarcinoma primario en el colon y recto al momento de la reseccin o dentro de los 6 meses. El adenocarcinoma colorrectal metacrnico fue clasificado como la ocurrencia de otro adenocarcinoma colorrectal primario, a ms de 6 meses despus de la deteccin del adenocarcinoma colorrectal primario. Slo el adenocarcinoma (incluyendo adenocarcinoma convencional o mucinoso) fue incluido en el estudio. El adenoma y otro tipo de patologas malignas tambin fueron consignadas. En la serie de los autores, cada uno de los pacientes tuvo un carcinoma colorrectal sincrnico detectado al mismo tiempo. Las caractersticas anatomopatolgicas de cada cncer colorrectal sincrnico fueron estudiadas. Para cada paciente, el carcinoma original (marcado como S1) fue definido como aqul con el estadio T ms avanzado. Si los carcinomas tenan el mismo estadio T, aqul con el mayor tamao fue marcado como S1. El segundo carcinoma ms grande en el mismo paciente fue marcado como S2. El grado histolgico (diferenciacin), subtipo histolgico, tamao, localizacin y estadio T de cada uno de los cnceres sincrnicos, en cada paciente, fue

analizado e ingresado en la base de datos para el anlisis. El manejo fue realizado de acuerdo con lo pre-acordado sobre el protocolo multidisciplinario estandarizado. El uso de terapia adyuvante postoperatoria se bas en los estadios anatomopatolgicos y no en la presencia de cncer sincrnico. El perodo de seguimiento alejado fue definido como el intervalo entre la fecha de la ciruga para el carcinoma colorrectal y la fecha de muerte o de cierre de datos del estudio. La tasa actuarial de sobrevida de los pacientes fue calculada entre la fecha de la reseccin quirrgica de los carcinomas colorrectales y la fecha de muerte o del ltimo seguimiento alejado. Slo las muertes relacionadas con el cncer fueron contabilizadas como objetivo final en el anlisis estadstico. La sobrevida libre de enfermedad fue calculada desde el momento de la ciruga hasta la fecha de la primera recidiva del cncer. Anlisis estadstico Se us la prueba exacta de Fisher y la tasa de probabilidad, para las variables categricas. La prueba de t de Student, con correccin de Yates, fue empleada para las variables continuas. La significacin de varios parmetros acerca de la sobrevida, fue analizada con el mtodo de Kaplan-Meier con la prueba de log-rank y regresin multivariada de Cox. Una P < 0,05 fue considerada como significativa. Todas las pruebas estadsticas fueron realizadas con el programa Statistical Package for Social Sciences (SPSS, versin 17.0; SPSS Inc., Chicago, IL). Resultados Caractersticas clinicopatolgicas de los carcinomas sincrnicos Ciento dos pacientes (69 hombres y 33 mujeres) con carcinoma colorrectal sincrnico, fueron registrados. De ellos, 68 pacientes fueron de una nica institucin, en donde se vieron 1.868 pacientes con carcinoma colorrectal. Por lo tanto, la prevalencia del carcinoma colorrectal fue del 3,6%. La edad media de los 102 pacientes fue de 70 aos (rango 24-92). De esos pacientes, el 4% (n = 4) tenan PAF, 6% (n = 6) tenan poliposis hiperplsica y 2% (n = 2) colitis ulcerosa. Los sntomas obstructivos se registraron en el 10% (n = 10) de los pacientes. La colonoscopa completa fue usada preoperatoriamente en el 84% (86 de 102) de los pacientes, y la sigmoideoscopa en el 5% (n = 5). No se efectu endoscopa preoperatoria en el 11% (n = 11) de los pacientes, porque la reseccin de los cnceres se realiz como una emergencia. En los 86 pacientes en los que se efectu preoperatoriamente una colonoscopa completa, en el 19% (n = 16) se pas por alto la lesin sincrnica. Dicha lesin usualmente fue de tamao pequeo o muy cercana al cncer principal. Todos los pacientes tuvieron una nica operacin para los cnceres colorrectales sincrnicos. En el 6% de los pacientes (n = 6), se realiz hemicolectoma derecha y reseccin anterior simultneamente. Las otras operaciones comprendieron: reseccin anterior (29%, n = 30), colectoma total (25%, n = 25), hemicolectoma derecha (12%, n = 12), hemicolectoma izquierda (8%, n = 8), colectoma subtotal (8%, n = 8), colectoma derecha extendida (6%, n = 6), reseccin abdomino-perineal (5%, n = 5) y procedimiento de Hartmann (2%, n = 2).

La mayora de los pacientes (n = 86; 84%) tuvo 2 carcinomas colorrectales sincrnicos. En 12 pacientes (12%), se registraron 3 carcinomas colorrectales sincrnicos. Adems de esos, 3 pacientes (3%) tuvieron 4 carcinomas colorrectales sincrnicos y 1 tuvo 6 carcinomas colorrectales sincrnicos. Globalmente, se registr un total de 226 cnceres colorrectales en esos 102 pacientes. La media del dimetro de los carcinomas fue de 38 mm (rango 2-188). Los carcinomas se ubicaron en el ciego en el 12% (n = 28), colon ascendente en el 15% (n = 34), ngulo heptico en 7% (n = 15), colon transverso en 10% (n = 23), ngulo esplnico en 4% (n = 9), colon descendente en 6% (n = 14), colon sigmoides en 25% (n = 56) y recto en 21% (n = 47). Los carcinomas fueron de estadio I de la clasificacin TNM en 4% (n = 4), estadio II en 35% (n = 36), estadio III en 37% (n = 38) y estadio IV en 24% (n = 24). La media del perodo de seguimiento alejado en los 102 pacientes fue de 48 meses. El 29% (n = 30) de los pacientes falleci por causas relacionadas con el cncer colorrectal durante el perodo en estudio. La tasa de sobrevida a 5 aos y la tasa de sobrevida libre de enfermedad para todo el grupo fueron del 53% y 52%, respectivamente. Mediante el anlisis de sobrevida Kaplan-Meier log-rank y el multivariado de Cox, la sobrevida de los pacientes con cncer colorrectal se asoci slo con los estadios TNM de los carcinomas colorrectales (P < 0,0001). Dos pacientes (2%), tuvieron carcinoma colorrectal metacrnico a los 82 y 106 meses, respectivamente, despus de la reseccin. Comparacin entre los cnceres sincrnicos Las diferencias en las caractersticas entre los cnceres ms grandes (S1) y el segundo cncer ms grande (S2), se muestran en la Tabla 1. La distribucin de los sitios del S1 fue similar a aquellos del S2. En general, el S1 fue usualmente de mayor dimensin que el S2 (media = 52 mm vs 28 mm, P = 0,0001). La mayora de los S1 (91%) estaban en estadios T avanzados (T3 o T4). En contraste, ms de la mitad de los S2 (57%) estaban en estadios T menos avanzados (T1 o T2). La diferencia fue estadsticamente significativa (P = 0,0001). En el 64% (n = 65) de los pacientes, el S1 fue de un estadio T mayor que el S2, y en los otros fue de idntico estadio T. TABLA 1: Comparacin entre el cncer ms grande (S1) y el segundo ms grande (S2) en 102 carcinomas colorrectales sincrnicos S1 (%) Grado Bien Moderado Pobre Subtipo histolgico Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Ubicacin Ciego 2 (2) 72 (71) 28 (27) 84 (82) 18 (18) 15 (12) S2 (%) 4 (4) 89 (87) 9 (9) 94 (92) 8 (8) 10 (10) P 0,002

0,057 0,478

Colon ascendente ngulo heptico Colon transverso ngulo esplnico Colon descendente Colon sigmoides Recto Dimensin mxima media (en mm) Estadio T I II III IV

13 (15) 7 (7) 13 (10) 5 (4) 5 (6) 21 (25) 23 (21) 52 1 (1) 8 (8) 72 (71) 21 (20)

15 (15) 5 (5) 7 (7) 4 (4) 9 (9) 21 (20) 21 (20) 28 33 (32) 25 (25) 41 (40) 3 (3)

0,0001 0,0001

En lo que respecta a la anatoma patolgica, el 73% (n = 74) tenan tanto al S1 como al S2 en el mismo grado histolgico. Con excepcin de eso, el S1 tuvo un grado histolgico mayor que el S2 en el 23% (n = 24) de los pacientes. En 4% (n = 4) de los pacientes, el S2 tuvo un grado histolgico ms avanzado que el S1. Globalmente, el S1 tuvo mayores probabilidades de ser ms pobremente diferenciado que el S2 (P = 0,002). El adenocarcinoma mucinoso fue registrado en el 18% de los S1, mientras que ese subtipo fue registrado en el 8% de los S2. No obstante, la diferencia no alcanz un nivel estadsticamente significativo (P = 0,057). Adems, el 80% de los pacientes (n = 82) tena los mismos subtipos histolgicos, tanto en S1 como en S2. De ellos, 3 tuvieron S1 y S2 con subtipo mucinoso. El colon y recto fueron divididos en 5 segmentos para el anlisis de la localizacin de los cnceres sincrnicos: ciego, colon ascendente, colon transverso + ngulo esplnico + ngulo heptico, colon sigmoides y recto. En los cnceres sincrnicos, 38 pacientes (37%) tuvieron tumores en el mismo segmento colorrectal. Entre ellos, esos carcinomas fueron ms frecuentemente registrados en el colon sigmoides (n = 13) o en el recto (n = 10). Los restantes 64 pacientes tenan los carcinomas en segmentos adyacentes (n = 31), separados por 1 segmento (n = 14), separados por 2 segmentos (n = 12), separados por 3 segmentos (n = 5) o separados por 4 segmentos (n = 2). Cncer colorrectal sincrnico versus solitario Las diferencias entre los 102 carcinomas colorrectales sincrnicos y los 1.793 carcinomas colorrectales solitarios se muestra en la Tabla 2. Cuando se lo compar con el carcinoma colorrectal solitario, el carcinoma colorrectal sincrnico fue ms frecuentemente registrado en hombres (P = 0,006). Adems, el carcinoma sincrnico tuvo ms probabilidades de ser de un grado histolgico ms elevado y de estadio TNM ms avanzado (P = 0,039 y 0,002, respectivamente). El carcinoma sincrnico, cuando se compar con el solitario, fue visto ms frecuentemente en el colon proximal, especialmente en el colon ascendente (P = 0,0001). En pacientes con carcinoma colorrectal solitario, el sitio ms comn de localizacin fue el recto (33%), mientras que en pacientes con carcinoma sincrnico, el

sitio ms comn fue en el colon sigmoides (25%). Globalmente, el carcinoma sincrnico fue registrado ms frecuentemente en el colon proximal que el carcinoma solitario (44% vs 34%, P = 0,003). TABLA 2: Comparacin ente cncer colorrectal sincrnico y solitario Sincrnico 102/226 69 (68) 33 (32) 68 2 (2) 74 (73) 26 (25) 52 85 (83) 17 (17) 28 (12) 34 (15) 15 (7) 23 (10) 9 (4) 14 (6) 56 (25) 47 (21) 4 (4) 36 (35) 38 (37) 24 (24) 4 (4) 2 (2) 2 (2) Solitario 1.723 959 (53) 834 (47) 67 100 (6) 1.386 (77) 307 (17) 50 1.518 (845) 275 (15) 276 (15) 125 (7) 77 (4) 134 (8) 68 (4) 67 (4) 446 (25) 600 (33) 280 (16) 658 (37) 439 (24) 416 (24) 3 (0,2) 5 (0,3) 39 (2) P

Nmero total Sexo (%) Masculino Femenino Edad (aos) Grado (%) Bien Moderado Pobre Dimensin mxima media (en mm) Subtipo histolgico (%) Adenocarcinoma Adenocarcinoma mucinoso Ubicacin Ciego Colon ascendente ngulo heptico Colon transverso ngulo esplnico Colon descendente Colon sigmoides Recto Estadio TNM (%) I II III IV PAF asociada Colitis ulcerosa asociada Cncer metacrnico

0,003 0,207 0,039 0,641 0,674

0,0001

0,002

0,0001 0,051 1

PAF: poliposis adenomatosa familiar La PAF coexistente, fue vista ms frecuentemente en pacientes con cncer colorrectal sincrnico que con cncer colorrectal solitario (P = 0,0001). La colitis ulcerosa tambin fue ms comnmente registrada en pacientes con cncer sincrnico. Sin embargo, la diferencia

fue marginalmente significativa (p = 0,051). Las 2 categoras de cncer colorrectal no difirieron una de otra en la edad de los pacientes, tamao del cncer, presencia de sntomas obstructivos, presencia de cncer colorrectal metacrnico, nivel preoperatorio de antgeno carcinoembrionario srico, subtipo histolgico y tasas de cnceres recidivados (P > 0,05). Los 2 grupos de carcinomas no difirieron significativamente uno del otro en la sobrevida libre de enfermedad o en la sobrevida relacionada con la muerte por cncer. En el anlisis multivariado de sobrevida, la diferencia entre los 2 grupos en la muerte relacionada con el cncer fue marginalmente insignificante (P = 0,058). Para los cnceres en estadio III, los cnceres colorrectales sincrnicos parecen tener una ligera mejora en la tasa de sobrevida. La tasa de sobrevida a 5 aos para los cnceres colorrectales sincrnicos fue del 80%, mientras que para el cncer colorrectal solitario en estadio III, fue del 46% (P = 0,05). Comentarios Las lesiones predisponentes, como la colitis ulcerosa y la PAF, son bien conocidas en la patognesis del carcinoma colorrectal sincrnico. Los pacientes con PAF o colitis ulcerosa fueron sealados por tener frecuencias ms elevadas de carcinoma colorrectal sincrnico que la poblacin general [3]. Un estudio realizado por Greenstein y col. [3], report que el cncer sincrnico era responsable por el 2,5% de los nuevos cnceres colorrectales, el 18% de los cnceres relacionados con la colitis ulcerosa y el 21% de los relacionados con la PAF. Adems, en la literatura reciente, se ha reportado al cncer colorrectal sincrnico como una caracterstica comn de la poliposis hiperplsica [5]. Sin embargo, la prevalencia relativa de esos factores predisponentes en el cncer colorrectal sincrnico, raramente fue documentada. En el presente estudio, los autores sealan que la colitis ulcerosa, PAF y poliposis hiperplsica son responsables por el 2%, 4% y 2% de los carcinomas colorrectales sincrnicos. Adems, la PAF y la colitis ulcerosa fueron halladas ms comnmente en los pacientes con carcinoma colorrectal sincrnico, que en aquellos con carcinoma colorrectal solitario. Globalmente, est documentado que la colitis ulcerosa, PAF y poliposis hiperplsica son factores contribuyentes importantes en el carcinoma colorrectal sincrnico. Todas juntas, son responsables por el 19% de los carcinomas colorrectales sincrnicos en el presente estudio. En la literatura, la prevalencia del carcinoma colorrectal sincrnico va desde aproximadamente el 1% al 8% [3,6]. Sin embargo, muchas de las series son pequeas y es poco probable que los resultados sean representativos. En series que analizan ms de 50 carcinomas colorrectales sincrnicos, la prevalencia de la entidad fue del 2% al 6% [7,8]. El nico estudio grande reciente sobre el cncer colorrectal sincrnico, fue un estudio basado en poblacin, realizado por Latourneire y col. [2], en Francia, en el que la entidad fue hallada en el 3,8% (n = 596) de 15.562 cnceres colorrectales. El presente estudio, basado en una serie quirrgica analizando 102 cnceres colorrectales sincrnicos, es la serie basada en un nico hospital ms grande en las ltimas dcadas. La prevalencia hallada en este estudio fue del 3,6%, similar a la obtenida por Latourneire y col. [2]. Por lo tanto, la verdadera prevalencia del cncer colorrectal sincrnico es probable que sea ligeramente menor al 4%. Se han reportado discrepancias sobre las implicaciones de los factores demogrficos, tales

como el sexo y la edad, en el diagnstico de la frecuencia del cncer colorrectal sincrnico. En la mayora de los estudios, los cnceres colorrectales sincrnicos ocurren ms frecuentemente en los hombres [3,9]. En el presente estudio, el sexo masculino fue tambin un factor de riesgo para tener un carcinoma colorrectal sincrnico. Alrededor de dos tercios de los pacientes (68%) con cncer colorrectal sincrnico fueron hombres. No hay una razn obvia para ese predominio masculino en esta entidad. Es probable que factores genticos y ambientales puedan contribuir a las diferencias de gnero en la prevalencia. Con respecto a la edad al momento del diagnstico, no existe un consenso comn sobre su efecto sobre la prevalencia del cncer colorrectal sincrnico. Los estudios han reportado edades ms jvenes, edades ms avanzadas o una distribucin similar de edades entre el cncer colorrectal sincrnico y el solitario. [2,10,11]. En series grandes, como la presente serie y la de Latourneire y col. [2], la edad al momento del diagnstico para el carcinoma colorrectal solitario y sincrnico, fue similar. La ubicacin de los cnceres sincrnicos tambin vara con las series y la incidencia relativa cuando se compara con el cncer solitario [12,13]. En esta serie, los autores registraron que el sitio de ocurrencia ms comn del carcinoma sincrnico fue el colon sigmoides (25%) y el segundo sitio ms comn fue el recto (21%). Esto es similar en el carcinoma colorrectal solitario, en donde el sitio ms comn fue el recto y el segundo sitio ms comn el colon sigmoides. En contraste, las frecuencias relativas en las diferentes porciones del colon y recto fueron diferentes en los cnceres colorrectales sincrnico y solitario. Cuando se lo compar con el carcinoma colorrectal solitario, el carcinoma sincrnico pareci involucrar ms frecuentemente la porcin proximal del colon, en particular el colon ascendente. Esos hallazgos son concordantes con los de otras series y tambin estn en lnea con el efecto de predominio sobre el lado derecho de algunos factores predisponentes genticos [13]. Las caractersticas anatomopatolgicas de los cnceres colorrectales sincrnicos fueron rara vez analizadas. En general, se ha reportado que los cnceres colorrectales sincrnicos ocurren ms frecuentemente en el mismo segmento o en uno adyacente del intestino grueso [2,9]. Los otros cnceres colorrectales ms pequeos en los pacientes con carcinomas sincrnicos fueron usualmente pequeos y de grado patolgico y estadio T ms bajo que el cncer principal. En este estudio, los autores registraron la misma tendencia para los cnceres colorrectales sincrnicos. Tambin detectaron que el adenocarcinoma mucinoso fue ligeramente ms comn en los carcinomas sincrnicos. En 3 de 82 pacientes con idnticos subtipos histolgicos entre los carcinomas sincrnicos (principal y los otros en el mismo paciente), tanto el principal como los sincrnicos fueron adenocarcinomas mucinosos. En este estudio, los autores no hallaron ninguna correlacin entre la presencia de sntomas obstructivos o nivel srico de antgeno carcinoembrionario y la presencia de cncer colorrectal sincrnico. Adems, sealaron que el 68% de los pacientes tenan cnceres sincrnicos en el mismo segmento o en uno adyacente del colon y recto. Slo el 19% (n = 19) de los cnceres estuvo separado por 2 o ms segmentos anatmicos (lo que significa 1 cncer en el colon proximal y 1 en el colon-recto distal). En consecuencia, las caractersticas clnicas no fueron tiles en la deteccin de los cnceres. En contraste, los

carcinomas sincrnicos frecuentemente estuvieron cerca uno de otro, lo que hace ms fcil la deteccin clnica y anatomopatolgica. El pronstico de los pacientes con carcinoma sincrnico ha sido documentado como mejor, igual o peor que el del carcinoma colorrectal solitario [2,14,15]. Es probable que la variacin sea causada por el tamao de la muestra, duracin del seguimiento alejado, etc., y necesita ser interpretada con precaucin. En el presente estudio, sobre una gran cohorte de pacientes con datos de seguimiento alejado prolongado, los autores no registraron diferencia en las tasas de sobrevida, de recidiva, ni en la incidencia de cncer colorrectal metacrnico entre los pacientes con carcinoma solitario y sincrnico. La sobrevida de los pacientes con carcinoma sincrnico solo dependi del estadio anatomopatolgico del cncer principal. Adems, en los cnceres en estadio III (el subgrupo ms grande de cncer colorrectal), registraron un sobrevida levemente mejor en los pacientes con carcinoma sincrnico que en aquellos con cncer colorrectal solitario. La razn de ello fue desconocida, pero puede estar relacionada con la susceptibilidad ms alta a la terapia adyuvante en los cnceres sincrnicos en estadio III, porque son ms inestables genticamente.
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi Bibliografa 1. Leggett B.A., Worthley D.L.: Synchronous colorectal cancer: not just bad luck?. Gastroenterology 137. 1559-1562.2009; 2. Latournerie M., Jooste V., Cottet V., et al: Epidemiology and prognosis of synchronous colorectal cancers. Br J Surg 95. 1528-1533.2008; 3. Greenstein A.J., Slater G., Heimann T.M., et al: A comparison of multiple synchronous colorectal cancer in ulcerative colitis, familial polyposis coli, and de novo cancer. Ann Surg 203. 123-128.1986; 4. Oh H.S., Chung H.J., Kim H.K., et al: Differences in overall survival when colorectal cancer patients are stratified into new TNM staging strategy. Cancer Res 39. 61-64.2007; 5. Yeoman A., Young J., Arnold J., et al: Hyperplastic polyposis in the New Zealand population: a condition associated with increased colorectal cancer risk and European ancestry. N Z Med J 120. U2827.2007; 6. Wang H.Z., Huang X.F., Wang Y., et al: Clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of multiple primary colorectal carcinoma. World J Gastroenterol 10. 2136-2139.2004; 7. Welch J.P.: Multiple colorectal tumors. An appraisal of natural history and therapeutic optionsAm J Surg 142. 274-280.1981; 8. Lasser A.: Synchronous primary adenocarcinomas of the colon and rectum. Dis Colon Rectum 21. 20-22.1978; 9. Oya M., Takahashi S., Okuyama T., et al: Synchronous colorectal carcinoma: clinico-pathological features and prognosis. Jpn J Clin Oncol 33. 38-43.2003; 10. Ueno M., Muto T., Oya M., et al: Multiple primary cancer: an experience at the Cancer Institute hospital with special reference to colorectal cancer. Int J Clin Oncol 8. 162-167.2003; 11. Dykes S.L., Qui H., Rothenberger D.A., et al: Evidence of a preferred molecular pathway in patients with synchronous colorectal cancer. Cancer 98. 48-54.2003; 12. Ikeda Y., Saku M., Kawanaka H., et al: Distribution of synchronous and metachronous multiple colorectal cancers. Hepato Gastroenterol 51. 443-446.2004; 13. Kimura T., Iwagaki H., Fuchimoto S., et al: Synchronous colorectal carcinomas. Hepatogastroenterology 41. 409-412.1994; 14. Nosho K., Kure S., Irahara N., et al: A prospective cohort study shows unique epigenetic, genetic, and prognostic features of synchronous colorectal cancers. Gastroenterology 137. 1609-1620.2009; 15. Wagner H.E., Barbier P.A., Luder P.J., et al: Prognosis in synchronous colorectal carcinomas. Z Gastroenterol 26. 117-120.1988