Cncer de estmago.

Adenocarcinoma gstrico Incidencia y epidemiologa La incidencia y las tasas de mortalidad por cncer gstrico han disminuido notablemente a lo largo de los ltimos 65 aos. La tasa de mortalidad por cncer de estmago ha disminuido en Estados Unidos desde 28 a 5. !allecimientos por " habitantes en los #arones$ mientras %ue en las mu&eres ha descendido desde 2' a 2.( por " . La disminucin de la incidencia de cncer gstrico se obser#a en todo el mundo$ aun%ue sigue siendo comparati#amente alta en pa)ses ale&ados del ecuador como *apn$ +hina$ +hile e ,rlanda. El riesgo de cncer gstrico es ms alto en los ni#eles socioeconmicos in!eriores. Los emigrantes de pa)ses de gran incidencia a lugares de menor incidencia mantienen su predisposicin al cncer gstrico$ mientras %ue el riesgo de sus descendientes se apro-ima ms al del pa)s de inmigracin. Estos datos sugieren %ue la aparicin de cncer gstrico se relaciona con la e-posicin a un !actor ambiental$ comen.ando probablemente en etapas tempranas de la #ida$ y se considera %ue los productos cancer)genos del alimento son el !actor o los !actores ms probables. Anatoma patolgica +erca de 85/ a 0 / de los cnceres de estmago son adenocarcinomas$ mientras %ue el "5/ restante son lin!omas y tumores del estroma gastrointestinal 12,34$ antes llamados leiomiosarcomas5. Los adenocarcinomas gstricos pueden subdi#idirse en dos grupos6 4ipo di!uso en el cual no e-iste cohesin celular$ de !orma %ue las c7lulas aisladas in!iltran y aumentan el grosor de la pared del estmago sin !ormar una tumoracin bien delimitada8 Los carcinomas di!usos son ms !recuentes en pacientes ms &#enes$ se !orman por todo el estmago$ incluido el cardias$ pro#ocan una p7rdida de distensibilidad de la pared gstrica 1la denominada linitis plstica$ o aspecto de 9botella de cuero95$ y tienen un pronstico peor. 4ipo intestinal %ue se caracteri.a por c7lulas neoplsicas cohesi#as %ue !orman estructuras tubulares similares a glndulas. Las lesiones de tipo intestinal suelen ser ulceradas$ son ms !recuentes en el antro y en la cur#atura menor del estmago$ y a menudo #ienen precedidas de un proceso precanceroso prolongado. :un%ue la incidencia de carcinomas di!usos es similar en gran parte de las poblaciones$ el tipo intestinal tiende a predominar en las regiones geogr!icas de alto riesgo mencionadas anteriormente y es menos probable en las .onas en las %ue est disminuyendo la !recuencia de cncer gstrico. ;or tanto$ en la etiolog)a de estos dos subtipos pueden participar uno o #arios !actores causales di!erentes. En Estados Unidos$ la porcin distal del estmago es el lugar de origen de alrededor de ( / de los cnceres gstricos. :lrededor de 2 / de estos tumores surgen en la parte media del estmago$ mientras %ue ('/ de los cnceres gstricos se originan en la actualidad en el tercio pro-imal. El "(/ restante a!ecta a todo el estmago. Etiologa La ingestin prolongada de concentraciones altas de nitratos en los alimentos desecados$ ahumados y salados parece acompaarse de un riesgo mayor. 3e considera %ue los nitratos se con#ierten en nitritos cancer)genos por las bacterias. Estas bacterias pueden proceder de una !uente e-gena a tra#7s de la ingestin de alimentos parcialmente descompuestos$ %ue se consumen mucho en todo el mundo por las clases de ni#el socioeconmico ms ba&o. 4ambi7n las bacterias como <elicobacter pylori pueden contribuir a este e!ecto al dar lugar a gastritis crnica$ disminucin de la acide. gstrica y sobrecrecimiento bacteriano en el estmago. 3e puede perder la acide. cuando las c7lulas productoras de cido del antro gstrico se han eliminado %uirrgicamente para controlar una en!ermedad ulcerosa p7ptica benigna o cuando se desarrollan aclorhidria$ gastritis atr!ica o incluso anemia perniciosa en el anciano. Las endoscopias repetidas del estmago de los pacientes con gastritis atr!ica han demostrado la sustitucin de la

mucosa gstrica habitual por c7lulas de tipo intestinal. Este proceso de metaplasia intestinal puede dar lugar a atipia celular y al !inal a neoplasia. =ebido a %ue la disminucin de la incidencia del cncer gstrico en Estados Unidos re!le&a primariamente una reduccin de los tumores distales y ulcerados$ de tipo intestinal$ es concebible %ue una me&or conser#acin de los alimentos y la disponibilidad de re!rigeracin en todas las clases socioeconmicas haya disminuido la ingestin alimentaria de bacterias e-genas. +on el cncer gstrico se han relacionado otros !actores causales. Las neoplasias gstricas malignas se han #inculado ocasionalmente con las lceras gstricas y los plipos adenomatosos$ pero los datos de la relacin causa>e!ecto no resultan con#incentes. ;arte de esta supuesta #inculacin puede e-plicarse por una de!iciente distincin cl)nica entre las lceras gstricas benignas y los carcinomas ulcerados pe%ueos. La presencia de una hipertro!ia e-trema de los pliegues gstricos 1en!ermedad de ?7n7trier5$ %ue da la impresin de lesiones polipoides$ se ha relacionado con una !recuencia llamati#a de trans!ormacin maligna8 sin embargo$ esta hipertro!ia no representa la presencia de #erdaderos plipos adenomatosos. Las personas del grupo sangu)neo : tienen una incidencia mayor de cncer gstrico %ue las personas con el grupo sangu)neo @8 es posible %ue esta obser#acin est7 en relacin con di!erencias en la secrecin de la mucosa$ %ue altera la proteccin de la mucosa a los cancer)genos. Una mutacin de l)nea germinal en el gen de la E>caderina$ heredada mediante un patrn autosmico dominante y %ue codi!ica una prote)na de adhesin celular$ se ha relacionado con la alta !recuencia de cnceres gstricos ocultos %ue se obser#a en portadores asintomticos &#enes. Las lceras duodenales no se relacionan con el cncer gstrico. Manifestaciones clnicas Los cnceres gstricos$ cuando son super!iciales y curables %uirrgicamente$ no suelen producir s)ntomas. +uando el tumor se hace ms e-tenso$ los pacientes pueden %ue&arse de una molestia abdominal superior insidiosa cuya intensidad #ar)a entre una sensacin #aga de plenitud posprandial y un dolor intenso persistente. Es muy !recuente la anore-ia$ a menudo con nuseas le#es$ aun%ue no es el s)ntoma de presentacin habitual. ;uede terminar por obser#arse p7rdida de peso$ y la nusea y el #mito son especialmente llamati#os en los tumores del p)loro8 las lesiones del cardias pueden pro#ocar dis!agia como s)ntoma principal. Ao e-isten datos e-ploratorios precoces de la en!ermedad$ y el descubrimiento de una tumoracin abdominal palpable indica en general un crecimiento prolongado y la e-tensin regional. Los carcinomas gstricos se diseminan por e-tensin directa a tra#7s de la pared gstrica a los te&idos perigstricos$ a #eces adhiri7ndose a rganos #ecinos como el pncreas$ el colon o el h)gado. La en!ermedad se disemina tambi7n a tra#7s de los lin!ticos o por siembra de las super!icies peritoneales. 3on !recuentes las metstasis intraabdominales y en los ganglios supracla#iculares$ al igual %ue los ndulos metastsicos en el o#ario 1tumor de BruCenberg5$ en la regin periumbilical 19ndulo de la hermana ?ary *oseph95 o en el !ondo de saco peritoneal 1cresta de Dlumer$ palpable mediante tacto rectal o #aginal58 tambi7n puede desarrollarse ascitis maligna. El h)gado es el lugar ms !recuente de diseminacin hematgena del tumor. La presencia de anemia !errop7nica en los #arones y de sangre oculta en heces en ambos se-os obliga a buscar una lesin oculta en el tubo digesti#o. 4iene especial importancia esta #aloracin cuidadosa en los pacientes con gastritis atr!ica o anemia perniciosa. =atos cl)nicos in!recuentes #inculados a los adenocarcinomas gstricos son la trombo!lebitis migratoria$ la anemia hemol)tica microangioptica y la acantosis nigricans. Diagnstico. El antgeno especfico es el 72.4. El procedimiento diagnstico ms simple para e#aluar un paciente con molestias epigstricas es un e-amen radiogr!ico con doble contraste. La utili.acin de las t7cnicas de doble contraste ayuda a detectar lesiones de pe%ueo tamao$ al me&orar la de!inicin de los detalles de la mucosa. El proceso diagnostico estandar es la8 o!rece =- preciso en el 05/$ seguida de 4:+ simple y de contraste$ E- de tora-.

El estmago debe haberse distendido en algn momento durante cada e-ploracin radiogr!ica$ debido a %ue la disminucin de la distensibilidad puede ser la nica indicacin de la e-istencia de un carcinoma in!iltrati#o di!uso. :un%ue es posible detectar bastante preco.mente las lceras gstricas$ puede ser imposible di!erenciar las lesiones benignas de las malignas. La locali.acin anatmica de una lcera no constituye por s) misma un indicio de la presencia o ausencia de cncer. Las lceras gstricas de aspecto radiogr!ico benigno presentan un problema especial. 3e cree %ue la gastroscopia no es obligada cuando las caracter)sticas radiogr!icas son t)picamente benignas$ si se puede demostrar la curacin completa mediante estudio radiolgico en el pla.o de seis semanas$ y un estudio radiogr!ico con contraste obtenido #arios meses ms tarde muestra un aspecto normal. 3in embargo$ se recomienda la biopsia gastroscpica y la citolog)a por cepillado en todos los pacientes con lcera gstrica con el !in de e-cluir un tumor maligno. Eesulta crucial identi!icar las lceras gstricas malignas antes de %ue in!iltren en los te&idos circundantes$ puesto %ue la tasa de curacin de las lesiones precoces limitadas a la mucosa o la submucosa supera 8 /. =ado %ue es di!)cil di!erenciar cl)nica o radiolgicamente los carcinomas gstricos de los lin!omas gstricos$ se debe hacer biopsia endoscpica a la mayor pro!undidad posible$ puesto %ue los tumores lin!oides son de locali.acin submucosa. Tratamiento La reseccin %uirrgica completa del tumor$ con e-tirpacin de los ganglios lin!ticos #ecinos$ o!rece la nica posibilidad de curacin. 3in embargo$ esto slo es posible en menos de ((/ de los pacientes. En general$ el tratamiento ms apropiado en los pacientes con carcinomas distales es una gastrectom)a subtotal$ mientras %ue en los tumores ms pro-imales son necesarias gastrectom)as totales o casi totales. La reali.acin de una diseccin ganglionar en estos procedimientos parece aadir riesgo para la aparicin de complicaciones sin aumento de la super#i#encia de los pacientes. El pronstico despu7s de la reseccin %uirrgica completa depende del grado de in!iltracin del tumor en la pared gstrica y tambi7n resulta in!luido de !orma ad#ersa por la a!eccin de los ganglios lin!ticos regionales$ por la in#asin #ascular y por un contenido anmalo de =A: 1es decir$ aneuploidia5$ caracter)sticas %ue se obser#an en la inmensa mayor)a de los pacientes estadounidenses. +omo consecuencia$ en 25 a ( / de los pacientes a los %ue puede reali.arse una reseccin completa de un cncer gstrico$ la probabilidad de super#i#encia a los cinco aos es alrededor de 2 / en los tumores distales e in!erior a " / en los tumores pro-imales8 las recidi#as continan produci7ndose por lo menos durante ocho aos tras la inter#encin %uirrgica. 3in embargo$ en ausencia de ascitis o de metstasis hepticas o peritoneales e-tensas$ se debe o!recer un intento de reseccin %uirrgica de la lesin primaria$ incluso a los pacientes %ue se consideran incurables %uirrgicamente$ puesto %ue la disminucin del #olumen tumoral es la me&or !orma de tratamiento paliati#o y puede me&orar la probabilidad de obtener bene!icios de la %uimioterapia$ la radioterapia o ambas. El adenocarcinoma gstrico es un tumor relati#amente radiorresistente$ y el control apropiado del tumor primario re%uiere dosis de irradiacin e-terna %ue superan la tolerancia de las estructuras circundantes$ como la mucosa intestinal y la m7dula espinal. ;or tanto$ la aplicacin principal de la radioterapia en los pacientes con cncer gstrico se ha limitado a paliar el dolor. La radioterapia sola tras la reseccin completa no prolonga la super#i#encia. La super#i#encia se prolonga ligeramente cuando se administra 5>!luorouracilo 15>FU5 combinado con la radioterapia. En esta situacin cl)nica$ es per!ectamente posible %ue el 5>FU acte como radiosensibili.ante. La administracin de combinaciones de !rmacos citot-icos a los pacientes con carcinoma gstrico a#an.ado se ha acompaado de respuestas parciales en ( a 5 / de los casos$ o!reciendo bene!icio signi!icati#o en a%uellas personas %ue responden al tratamiento. Las combinaciones de medicamentos por lo general incluyen 5>FU y do-orrubicina &unto con mitomicina + o cisplatino. El empleo de %uimioterapia coadyu#ante sola despu7s de la reseccin completa de un cncer gstrico slo ha me&orado en grado m)nimo la super#i#encia. 3in embargo$ la %uimioterapia pos%uirrgica combinada con la radioterapia ha dado lugar a una disminucin de la tasa de recidi#a y a un incremento de la super#i#encia.