PROPOSAL BLOCK GRANT PEMBANGUNAN UNIT SEKOLAH BARU SMP ....................................

DESA/KELURAHAN .............................. KECAMATAN .............................. KABUPATEN/KOTA .............................. PROVINSI ..............................

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN/KOTA .............................. PROVINSI .............................. 2013

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

DINAS PENDIDIKAN
(Alama !a" #$%

Nomor Lampiran Hal

: : 1 berkas Proposal USB : Usulan Block Grant (BG) Pembangunan USB

Kepada t!" #irektur Pembinaan S$P #irektorat Pembinaan S$P% #it&en Pendidikan #asar Kementerian Pendidikan Nasional 'alan 'enderal Sudirman Gd (% Lt 1)% Sena*an% 'akarta Pusat #i tempat #engan !ormat% $enindaklan&uti surat #irektur 'enderal Pendidikan #asar No" ++++++++" tanggal """"""""""""""""""""""""""dan dalam rangka percepatan penuntasan ,a&ib bela&ar ta!un *ang bermutu dan merata% dengan ini kami menga&ukan usulan Block Grant pembangunan Unit Sekola! Baru (USB) untuk: 1" 0" 1" 2" S$P ++++++++% #esa ++++++ (serti.ikat no" //////) S$P ++++++++% #esa ++++++ (serti.ikat no" //////) S$P ++++++++% #esa ++++++ (serti.ikat no" //////) dst

Bersama dengan ini kami melampirkan cop* serti.ikat la!an dan data3data pendukung usulan BG Pembangunan USB tersebut seperti *ang tela! dis*aratkan" #emikian permo!onan kami% atas per!atiann*a kami sampaikan terima kasi!" +++++++% ++++++04+ Kepala #inas Pendidikan Kab"5Kota ++++++++++""

++++++++++++ N6P"

7embusan t!": 1" Bupati58alikota Kepala #aera! 0" Kepala #inas Pendidikan Pro9insi

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA

DINAS PENDIDIKAN
(Alama !a" #$%

SURAT PERN&ATAAN
ang bertanda tangan di ba,a! ini : Nama N6P 'abatan :lamat : +++++++++++++" : +++++++++++++" : Kepala #inas Pendidikan Kabupaten5Kota ++++++ : +++++++++++++"

#engan ini men*atakan ba!,a untuk kelancaran rencana pembangunan USB S$P +++++++++++% kami akan: 1" $en*ediakan la!an siap bangun minimal seluas ;"444 m0% *ang dibuktikan dengan serti.ikat !ak pakai atas nama ++++++++++++++"% *ang diterbitkan instansi *ang ber,enang" 0" $en&amin dapat merekrut sis,a baru S$P minimum 14 sis,a untuk USB tipe ( dan ;4 sis,a untuk USB tipe # setiap ta!un dan mengalokasikan dana pada :nggaran Belan&a #inas mulai 7a!un :nggaran berikutn*a" 1" $en&amin kelancaran operasional USB melalui pen*ediaan Kepala Sekola!% Guru dan Sta. :dministrasi sesuai dengan kuali.ikasi minimum *ang diterapkan pemerinta! (SP$) dan mengalokasikan danan*a pada :nggaran Belan&a #inas 7a!un :nggaran berikutn*a" 2" $en&amin kelancaran operasional USB melalui pen*ediaan buku% alat% ba!an dan bia*a operasional sekola! *ang memadai (acuan SP$) mulai 7a!un :nggaran berikutn*a" )" $en&amin tidak akan memberi i&in pembangunan S$P5$7s baru dalam radius ; km dari lokasi USB% kecuali terdapat calon sis,a *ang &umla!n*a paling tidak 14< melebi!i da*a tampung sekola! *ang ada di catchment area USB tersebut" #emikian pern*ataan ini kami buat dengan sebenarn*a dan penu! rasa tanggung &a,ab" +++++++% ++++++04+ Kepala #inas Pendidikan Kab"5Kota ++++++++++""

++++++++++++ N6P"

KOP SURAT

SURAT PERN&ATAAN DUKUNGAN

ang bertanda tangan di ba,a! ini% kami ,arga mas*arakat dari: 1" 0" 1" 2" #esa5Kelura!an ++++++""% Kecamatan +++++++ #esa5Kelura!an ++++++""% Kecamatan +++++++ #esa5Kelura!an ++++++""% Kecamatan +++++++ dst

#engan ini men*atakan ba!,a mendukung sepenu!n*a rencana pembangunan Unit Sekola! Baru (USB) S$P +++++++++++% *ang akan dibangun di #esa ++++++""% Kecamatan ++++++""% Kabupaten5Kota +++++++% Propinsi +++++++" +++++++% ++++++04+ N#. K'-ala D'(a 1" 0" 1 1" 0" 1 1" 0" 1 1" 0" 1 1" ++++++++++" ++++++++++" ++++++++++" ++++++++++" ++++++++++" ++++++++++" ++++++++++" ++++++++++" ++++++++++" ++++++++++" ++++++++++" ++++++++++" ++++++++++" +++++"+++ +++++"+++ +++++"+++ +++++"+++ +++++"+++ +++++"+++ +++++"+++ +++++"+++ +++++"+++ +++++"+++ +++++"+++ +++++"+++ +++++"+++ 1" +++++ 0" +++++ 1" +++++ 1" +++++ 1" +++++ 1" +++++ 0" +++++ 0" +++++ 1" +++++ 1" +++++ 1" +++++ 1" +++++ 0" +++++ Nama D'(a/K'l)$a*a" Ta"+a Ta",a"

T#!#* Ma(.a$a!a

T#!#* P'm)+a

/a$,a Ma(.a$a!a

P'",a0a( S'!#la*

#emikian pern*ataan ini kami buat dengan sebenarn*a dan penu! rasa tanggung &a,ab"

DATA APK KABUPATEN/KOTA PER KECAMATAN

Ka1)-a '"/K# a . Da a APK a"a! )(2a 13314 a*)" -'$ !'5ama a" Format 1 N#. 1 1" 0" 1" dst Nama K'5ama a" 2 SMPN 3 SMPS 7 6)mla* S2(0a MT(N 4 MT(S 8 T# al 9:3;7;4;8 6ml a"a! )(2a 13314 < APK =:(9/<%>100?

6)mla* Kepala #inas Pendidikan Kabupaten5Kota +++++++++

++++++++++++"" N6P"

ANALISIS KETERSEDIAAN SIS/A

Da a SD/MI N','$2/S0a( a@ +alam $a+2)( 4 !m +a$2 5al#" l#!a(2 USB Format 2 6)mla* S2(0a Ta*)" AAa$a" 2012/2013 N#. 1 1" 0" 1" dst Nama S'!#la* 2 K'la( I 3 K'la( II 7 K'la( III 4 K'la( VI 8 K'la( V 9 K'la( VI < 6a$a! !' 5al#" USB (!m% = K' '$a",a" 10

6)mla* Kepala #inas Pendidikan Kabupaten5Kota +++++++++

++++++++++++"" N6P"

Da a SMP/MT( N','$2/S0a( a@ +alam $a+2)( 10 !m +a$2 5al#" l#!a(2 USB Format 3 6)mla* S2(0a Ta*)" AAa$a" 2012/2013 N#. 1 1" 0" 1" dst Nama S'!#la* 2 K'la( I 3 K'la( II 7 K'la( III 4 6a$a! !' 5al#" USB (!m% 8 /a! ) T'm-)* (Aam% = K' '$a",a" 10

6)mla* Kepala #inas Pendidikan Kabupaten5Kota +++++++++

++++++++++++"" N6P"

Contoh PETA PERSEKOLAHAN KECAMATAN

K(=" :
: ? 1?

K(=" =

10

11

CONTOH GAMBAR
; @ ) 1 1 2 0 1; 11 12

1" 0" 1" 2" )" ;" :" B" =" #"

L(G(N#:: S# ++++++ S# ++++++ $6 ++++++ ++++++ ++++++ dst S$P N++++++" S$P S++++++" $7s ++++++" #st Mengetahui, Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota

K(=" B

K(7(>:NG:N
S#N S$PN $65S#S S$PS5$7s >(N=:N: LAK:S6 USB SUNG:6

14

. !P

K(=" # SK:L: 1 : """"""""""""""

B

1)

':L:N B:7:S K(=:$:7:N

DATA PENDUKUNG LAINN&A

1" Botocop* Serti.ikat 7ana! (S'$ 2B2!a Ha! Pa!a2) atas nama Pemerinta! Kabupaten5Kota untuk lokasi calon USB" 0" :tau sekurang3sukurangn*a S)$a K' '$a",a" P'"+aB a$a" Ta"a* (SKPT% *ang diterbitkan Badan Pertana!an Nasional (BPN) untuk lokasi calon USB" 1" :tau sekurang3sukurangn*a S)$a U!)$/P' a B2+a", Ta"a* *ang diterbitkan BPN (ditandatangani Kasi Pengukuran BPN) untuk lokasi calon USB" 2" :tau sekurang3sukurangn*a A! a 6)al B'l2 atas lokasi calon USB (dimana pi!ak pembeli adala! Pemerinta! Kabupaten5Kota atau *ang me,akili) *ang diterbitkan notaris5PP:7" )" :tau sekurang3sukurangn*a A! a H21a*//a!aB atas lokasi calon USB (dimana pi!ak penerima !iba!5,aka.n*a adala! Pemerinta! Kabupaten5Kota atau *ang me,akili) *ang diterbitkan notaris5PP:7" ;" :tau sekurang3kurangn*a S)$a P'$".a aa" 6am2"a" B)-a 2//al2!# a % ba!,a la!an pada lokasi USB *ang diusulkan tidak akan ada masala!5sengketa% +2!' a*)2 #l'* K' )a DPRD"