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MENINGOENCEFALITIS TUBERCULOSA 1. Definicin

Es la infeccin de las leptomeninges por el bacilo de Koch. Generalmente es una meningoencefalitis por la frecuente afectacin del encfalo. Es siempre secundaria a una lesin TBC de otro rgano, en general el pulmn y con mucha frecuencia acompaa a una primoinfeccin, TBC primaria pulmonar reciente o a una TBC miliar. obser!arse cuando las lesiones pulmonares ya no presentan acti!idad. 2. Criterios de intern cin in embargo puede

Es la locali"acin e#trapulmonar m$s gra!e de la TBC y la principal causa de muerte de la enfermedad, por lo tanto es siempre indicacin de internacin. !. Condiciones de inc"#sin en c d sector

e proceder$ a internar en sector de cuidado intermedio por la gra!edad del cuadro %sector de aislamiento en &i!isin 'eumotisiolog(a). *nte el compromiso de signos !itales, necesidad de *+, o descompensaciones gra!es del medio interno el ingreso se reali"ar$ en sector de Cuidados -ntensi!os %.T-). $. For% s c"&nic s de 'resent cin Con manifestaciones neurolgicas/ Estas formas de presentacin pueden ser de

comien"o agudo %012) o de curso subagudo como ocurre en la mayor(a de los casos %312). eg4n el predominio sintomatolgico puede presentarse como s(ndrome men(ngeo, encefalitis, meningoencefalitis, meningodiencefalitis o s(ndrome de e#citacin psicomotri". Con manifestaciones generales/ en los lactantes puede presentarse con signos inespec(ficos como fiebre, !mitos, trastornos digesti!os o recha"o del alimento, y escasos signos neurolgicos. (. Di )nsticos diferenci "es Norma Edith Gonzlez

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En etapa inicial/ Con otros s(ndromes infecciosos prolongados. En etapa neurolgica/ Con otras infecciones del sistema ner!ioso, especialmente otras

meningitis a l(5uido claro y meningitis supuradas parcialmente tratadas %en el 63 2 de los pacientes se ha !isto 7C+ turbio u opalescente) con otras encefalopat(as, por e8emplo por plomo, con tumores malignos y comas hipoglucmicos. *. An %nesis

*ntecedentes personales/ otras Condiciones debilitantes predisponentes/ desnutricin, sarampin, co5ueluche, infecciones, tratamientos inmunosupresores, cambios hormonales puberales,

enfermedades inmunosupresoras congnitas o ad5uiridas %9-:). incompletos :acunacin BCG/ la falta de esta !acuna aumenta significati!amente el riesgo de padecer esta locali"acin de TBC, pero la presencia de cicatriz de BCG no descarta el diagnstico de meningitis TBC, ya 5ue la BCG no representa el 4nico factor implicado en el desarrollo de la enfermedad. *ntecedentes heredo familiares/ ;oco de Contagio TBC/ debe in!estigarse la e#istencia intra o e#tradomiciliaria de un adulto contagiante, con lesiones actualmente bacil(feras o con antecedente de haber padecido TBC. En numerosas oportunidades el adulto contagiante se detecta entre los sintom$ticos respiratorios del grupo familiar luego del diagnstico en el nio. *ntecedentes socioambientales/ 7a meningitis TBC puede presentarse en nios de cual5uier condicin social, pero es m$s frecuente en situaciones de pobre"a, ignorancia y abandono y en a5uellos medios en los 5ue es m$s factible el contacto (ntimo con adultos enfermos no tratados. * !eces el contacto con un enfermo TBC e#trafamiliar en guarder(as, 8ardines maternales, comedores comunitarios o colegios puede pasar inad!ertido inicialmente y surgir recin luego de reiterar el interrogatorio. +. E, %en f&sico <er(odo inicial/ de irritacin sensiti!a sensorial, *ntecedentes de haber padecido TBC y reali"ado tratamientos inadecuados o

predominan las manifestaciones generales. Temperatura normal o ele!ada, poco llamati!a, desme8oramiento, palide", anore#ia, apat(a y fatigabilidad progresi!a, cambios de car$cter, s(ntomas digesti!os inespec(ficos, cefaleas intermitentes. Generalmente este per(odo dura de = Norma Edith Gonzlez

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a > semanas, pero en e!oluciones r$pidamente agudas se pueden manifestar directamente las etapas siguientes. %signos de foco). <er(odo terminal o paral(tico/ de par$lisis sensiti!a, 'C y coma. 7as par$lisis sustituyen a los signos sensorial y motora. 9ay alteracin gra!e del <er(odo de e#citacin o etapa transicional/ irritati!a o men(gea/ aparecen signos men(ngeos, se acent4a la sintomatolog(a general y encefal(tica

men(ngeos. ;inalmente se produce la muerte con con!ulsiones ta5uicardia e hipotermia.

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-. .rocedi%ientos di )nsticos *l ingreso/ El e#amen de laboratorio m$s importante es el estudio citolgico y fisico5u(mico

del 7C+/ puede ser cristalino u opalescente y con menos frecuencia turbio o #antocrmico. Generalmente hay aumento de alb4mina, la glucosa puede estar normal al comien"o y tiende a descender progresi!amente. 7a pleocitosis inicialmente no es muy ele!ada %=1 a >?1 cel.) presentando predominio linfocitario solo en el @12 de los casos. <redominan los ni!eles de prote(nas entre 1.A1 y 0 gBl. En los blo5ueos se aprecian cifras superiores a los 0 gBl. 7a presin puede estar ele!ada inicialmente en =B0 de los casos, siendo la medicin de la misma en cada una de las punciones el medio m$s idneo para detectar preco"mente la hipertensin endocraneana. &ebe solicitarse sistem$ticamente el culti!o de 7C+ para Bacilo de Koch, pero nunca deber$ esperarse el resultado del mismo para iniciar el tratamiento. El mtodo tradicional es el culti!o en medio slido de 7CDesteinEFensen cuyo resultado se obtiene apro#imadamente en @1 d(as. E#isten otros mtodos r$pidos de culti!o como el sistema radiomtrico B*CTEC, especialmente indicado en estas formas gra!es de TBC, 5ue acortan significati!amente el tiempo para la deteccin de mycobacterias y los estudios de sensibilidad a drogas. Con este mtodo se detectan los bacilos en las muestras cl(nicas en menos de > semanas y los resultados de sensibilidad por lo com4n se conocen en un lapso de > a 0 semanas. <C+ %+eaccin en cadena de la polimerasa) / Este mtodo permite amplificar secuencias espec(ficas del *&' del grmen. *ctualmente la mas utili"ada es la secuencia - @==1, 5ue se repite =1 a =@ !eces en el cromosoma del ,ycobacterium Tuberculosis, lo 5ue le otorga un alto grado de especificidad. +e5uiere menos bacilos en la muestra 5ue la baciloscop(a %?11 bacilos por mililitro de muestra). En adultos se ha reportado altos grados de sensibilidad y especificidad/ GG2 y G12 para muestras pulmonares y 312 y G12 e#trapulmonares. En nios hay resultados muy !ariables por el alto n4mero de falsos positi!os y negati!os. .na muestra positi!a para <C+, como 4nico mtodo, no es suficiente para diagnosticar TBC. *denosin deaminasa %*&*)/ Es un test 5ue se basa en la funcin de la inmunidad celular, ya 5ue aumenta en toda enfermedad 5ue presente acti!acin linfocitaria. <or lo tanto puede dar resultados falsos positi!os en enfermedades con alteracin inmunolgica. e ha recomendado su utili"acin en muestras de suero y l(5uidos de serositis. Tiene me8or eficacia en 7(5uido peritoneal, 7C+ y pleural. <rueba tubercul(nica/ la <<& puede ser positi!a o negati!a %612 de los casos). ;ondo de o8o/ el edema de papila es relati!amente m$s temprano 5ue en otras meningitis bacterianas. El halla"go de tubrculos coroideos no es muy frecuente, por lo tanto no debe esperarse este halla"go para pensar en TBC. +# de tra#/ buscar signos radiolgicos de TBC actual %comple8o primario, adenomegalias mediast(nicas, atelectasia, neumon(a, bronconeumon(a, diseminacin hematgena miliar) o Norma Edith Gonzlez

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lesiones TBC antiguas %calcificaciones o lesiones cicatri"ales). *lgunos pacientes presentan radiograf(as de tra# normales. Tomograf(a Computada de cerebro/ se debe solicitar sistem$ticamente aun5ue no e#istan signos cl(nicos de hipertensin endocraneana. <ermite detectar la presencia de im$genes de is5uemia, tuberculomas o hidrocefalia. Esta 4ltima es la complicacin m$s frecuente producida por los blo5ueos en la circulacin del 7C+ y debe ser determinada en forma precisa ya 5ue su resolucin oportuna incide directamente en la me8or perspecti!a de sobre!ida. Htros/ EEG, hemograma, : G, hepatograma, glucemia, uremia, ionograma plasm$tico y urinario, E*B, 9-:. &urante la e!olucin/ 7C+/ puncin lumbar diaria o d(a por medio, para la e!aluacin y deteccin de hipertensin cefalorra5u(dea. En estos casos act4a como teraputica hasta la operacin deri!ati!a. +# de cr$neo/ si el enfermo ha sido operado para e!aluar posicin del catter de la !$l!ula de deri!acin !entr(culoperitoneal. TC de cerebro/ seg4n e!olucin. Htros/ hemograma, : G, hepatograma, $cido 4rico, ionograma, urea y creatinina. /. Tr t %iento en intern cin Espec(fico/ .na ra"onable sospecha de diagnstico, con e#clusin de otras causas e!identes, 8ustifica la institucin del tratamiento sin condicionar este a la llegada de todos los estudios complementarios. El tratamiento antiETBC debe ser efecti!o para esta locali"acin y forma gra!e de TBC, empleando 6 drogas durante la fase inicial y > drogas en la fase de consolidacin prolongando el mismo hasta completar => meses en total. Es5uema/ > meses de -sonia"ida %9) I +ifampicina %+) I <ira"inamida %J)I Etambutol %E) o Estreptomicina % ) y =1 meses de 9 I +. eg4n el estado del paciente puede utili"arse la !(a parenteral para la rifampicina. Todas las drogas deben administrarse en una 4nica dosis diaria/ 9/ ?E=1 mgBKgBd(a :H. +/ =1 mgBKgBd(a :H o E:. J/ >? mgBKgBd(a :H. E/ >? mgBKgBd(a :H. / >1 mgBKgBd(a -, %diaria el primer mes, d(as alternos el segundo mes). *limentacin/ En los pacientes comatosos con !mitos u otras dificultades en la deglucin la sonda nasog$strica constituye la me8or forma de administrar la medicacin espec(fica y los alimentos. Norma Edith Gonzlez

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7a dieta ser$ de =11E=>1 calBKgBd(a con 0E6 gBKgBd(a de prote(nas. Corticoides/ e ha demostrado 5ue la de#ametasona disminuye la mortalidad y los trastornos neurolgicos a largo pla"o. antituberculosa espec(fica. &e#ametasona intra!enosa 1.?E= mgBKgBd(a repartida en 6 dosis o prednisona =E> mgBKgBd(a o su e5ui!alente, durante @ a A semanas. &isminuyndola progresi!amente hasta suspender su administracin. Tratamiento complementario/ <or la cl(nica y el laboratorio se reconocer$ si hay dese5uilibrios electrol(ticos con el fin de corregir las di!ersas situaciones seg4n las necesidades. Estos pacientes pueden perder por orina cantidades considerables de 'a, K y Cl y presentar deshidratacin y disturbios del e5uilibrio $cido base. &eber$ complementarse adem$s con el uso de antitrmicos y anticon!ulsi!antes habituales, teniendo en cuenta si se utili"a difenilhidanto(na su lenta inacti!acin en presencia de isoniacida, pudiendo alcan"ar ni!eles t#icos con dosis habituales. *l tratamiento mdico deber$ asociarse el correspondiente tratamiento neuro5uir4rgico destinado a corregir la hipertensin endocraneana cuando el caso lo re5uiera. 10. Tr t %iento 'ost1 "t e completa el es5uema antiETBC controlando mensualmente la e!olucin cl(nica y la aparicin de efectos ad!ersos a la medicacinK adem$s de la terapia complementaria Linsica, foni$trica o la reabilitacin 5ue corresponda a cada caso en particular. 11. Intercons#"t s 'eurocirug(a/ para e!aluacin de hidrocefalia. 'eurolog(a/ para e!aluacin cl(nica, electroencefalogr$fica y seguimiento. Hftalmolog(a/ reali"acin de fondo de o8o, e!aluacin del compromiso oculomotor y tratamiento de las secuelas oculares. 'utricin/ para adecuar la alimentacin seg4n las necesidades de cada paciente. Kinesiolog(a/ es fundamental la instauracin preco" de fisioterapia para minimi"ar las secuelas motoras. <sicopatolog(a, estimulacin temprana, musicoterapia y fonoaudiolog(a/ iniciadas preco"mente inciden directamente sobre la disminucin de secuelas psicosensoriales brindando una me8or calidad de !ida al paciente recuperado. er!icio ocial/ para confeccionar la 9istoria social de cada familia para pre!enir abandonos, completar el estudio de todos los contactos y la deteccin de factores sociales 5ue puedan lle!ar al fracaso o incumplimiento del tratamiento. Norma Edith Gonzlez iempre debe administrarse con8untamente con la terapia

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12. Enfer%er& El personal deber$ estar entrenado en el cuidado de pacientes cr(ticos, monitori"ando signos !itales, tomando las medidas 5ue re5uieren pacientes gra!es y crnicamente enfermos para e!itar las sobreinfecciones. &eber$ conocer la medicacin antiETBC y sus formas de administracin super!isada, as( como las medidas a tomarse en un paciente postEneuro5uir4rgico 1!. Condiciones de "t Est$ condicionada a la desaparicin de la sintomatolog(a cl(nica y a la normali"acin del 7C+ generalmente luego de la fase de tratamiento de ata5ue %> primeros meses). egreso del paciente cuando se encuentra en etapa de rehabilitacin. 1$. Tie%'o de 2os'it "i3 cin &epender$ del grado de compromiso encef$lico en el momento de iniciado el tratamiento, de la presentacin de complicaciones, asociaciones morbosas, reacciones ad!ersas a la medicacin, o resistencia micobacteriana a drogas. En estos casos la internacin podr$ prolongarse m$s all$ de la fase inicial o ata5ue. 1(. Se)#i%iento Es necesario tratar de continuar el tratamiento antituberculoso con la modalidad super!isada o tratamiento directamente obser!ado %&HT) para asegurar la toma correcta de la medicacin. 7a e!aluacin cl(nica del paciente luego de su egreso debe ser peridica/ cada =? d(as los dos primeros meses y luego cada 01 d(as hasta completar el ao de tratamiento espec(fico. 7uego cada G1 d(as en el segundo ao. 1*. .ronstico Es de !ital importancia reali"ar un diagnstico preco" para 5ue el tratamiento sea 4til y la curacin se consiga sin secuelas. 9ay una estrecha relacin entre el pronstico y el per(odo de la enfermedad en 5ue se inicia el tratamiento. 7as complicaciones, las secuelas y el riesgo de muerte est$n fundamentalmente condicionados al estado de lucide" y reacti!idad del paciente en el momento de ingresar al hospital. Norma Edith Gonzlez e plantea el

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Es fa!orable cuando el paciente est$ ligeramente obnubilado o se recupera r$pidamente del estado de coma, y no presenta hipertensin endocraneana. 1+. F ctores de % " 'ronstico/ L de%or en el diagnstico de la enfermedad y el consiguiente retraso en iniciar el

tratamiento es uno de los principales factores 5ue inciden negati!amente en la e!olucin del paciente. Bacilo TBC no sensible a la medicacin. 7C+ 5ue en estudios reiterados mantiene o aumenta su anormalidad. Gran compromiso del cerebro a ni!el lesional %hidrocefalia importante con atrofia cerebral). 9idrocefalia no comunicante %!entr(culo cisternales). Complicaciones en la !$l!ula deri!ati!a/ mal funcionamiento o infeccin agregada %pio!entriculitis). &ese5uilibrios hidroelectrol(ticos persistentes o reiterados. Estado de mal con!ulsi!o. Tratamiento inadecuado en calidad y cantidad de drogas utili"adasK la tardan"a en iniciarlo y su duracin insuficiente. Htras lesiones TBC e#tramen(ngeas gra!es.

'H+,* &E *TE'C-H' &E 7* ,E'-'GHE'CE;*7-T- T.BE+C.7H * -';*'T-7 <*+* E7 9H <-T*7 GE'E+*7 &E '-MH &+. <E&+H &E E7-J*7&E. *utores/ 'orma Edith Gon"$le". ,dica 'eumonloga .ni!ersitaria. &i!isin 'eumotisiolog(a del 9ospital General de 'ios &r. <edro de Eli"alde. &r. Carlos aucedo. Fefe de &epartamento de ,edicina del 9ospital General de 'ios &r. <edro de Eli"alde. Buenos *ires, abril de >116.

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