EMERGENCIAS

C AT S T R O F E S Vol. 2 Nm. 4 2001 pp 165-171

Actitud ante el atentado terrorista

J. L. Gilarranz Vaquero SAMUR. Madrid

INTRODUCCIN En las sociedades de nuestro entorno, una de las situaciones ms complejas a la que deben hacer frente los servicios de emergencia sanitaria prehospitalarios es, sin duda, el atentado terrorista: tanto por el nmero y gravedad de los heridos como por el entorno en que se realiza la actuacin. Por desgracia, el fenmeno terrorista en Espaa se ha convertido en una constante. En Madrid, particularmente, el terror ha golpeado de forma repetitiva y continua, especialmente en los ltimos tiempos. Las organizaciones terroristas ETA y GRAPO han asesinado en Madrid a 156 personas, produciendo un nmero de tres a cuatro veces mayor de heridos de todo tipo. En cuanto al nmero de acciones, sirva el dato que desde 1997, con un ao de tregua por parte de ETA en 1999, se han producido al menos 12 atentados en las calles de nuestra capital. Los mtodos empleados por los grupos terroristas van, desde el atentado selectivo realizado con armas de fuego contra personas, hasta el uso de coches bomba, pasando por el envo de paquetes y cartas bomba. Desde su creacin en 1991, el Servicio de Asistencia Municipal de Urgencia y Rescate (SAMURProteccin Civil) del Ayuntamiento de Madrid, ha tenido el penoso deber de asistir a todos y cada uno de los atentados producidos en la capital del Estado. Por ello se ha acumulado una gran experiencia en realizar la asistencia sanitaria a este tipo de sucesos, en especial a los que producen mltiples vctimas. El total de vctimas en nuestra ciudad ascien-

de en la actualidad a 120, las vctimas fueron producto de 9 bombas, 12 paquetes bomba, 4 ametrallamientos, 6 tiroteados, 2 granadas y 42 coches bomba. El presente artculo pretende, desde la experiencia acumulada por este Servicio, intentar sistematizar la actuacin del personal prehospitalario que debe atender in situ a las vctimas de atentados terroristas. OBJETIVOS Concienciar a las autoridades con responsabilidad en el rea de salud de crear y mantener estructuras prehospitalarias que puedan dar respuesta sanitaria, en tiempo real, a este tipo de situaciones. Concienciar al personal sanitario interviniente de la necesidad de la protocolizacin de la actuacin. Disear las normas bsicas de actuacin ante el atentado terrorista (1). NORMAS GENERALES DE ACTUACIN El entorno en que se desarrolla la actuacin va a marcar de forma muy importante la misma. En especial cuando el atentado ha producido un alto nmero de vctimas. Esto es lo que marcar la diferencia con los estndares protocolizados de los accidentes de mltiples vctimas. Hay que prestar especial atencin al contexto jurdico-legal que este tipo de casos conlleva, as como en las medidas de autoproteccin que en estos casos deben adoptarse.

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A travs de este artculo proponemos un Declogo de Actuacin Prehospitalaria para este tipo de situaciones, sistematizando un procedimiento que permita a los diversos Servicios de Asistencia Prehospitalaria, adaptar sus Protocolos de Actuacin. En los prximos apartados expondremos la actuacin a realizar en los atentados con mltiples vctimas en un entorno urbano, en el que se han producido de forma habitual los atentados en Espaa.

Peligros aadidos Seguridad de la zona Si la llamada entra por un particular, adems: Quin llama? Desde dnde? Desde qu nmero de telfono? En muchos casos, al entrar la incidencia por varias fuentes diferentes, se deben analizar, por parte del responsable de la Central de Comunicaciones, todos los datos obtenidos parcialmente en cada una de las llamadas para tener una visin global del hecho. Asimismo deber contactar con el resto de centrales para confirmar y/o difundir la alerta en su caso y recabar los apoyos necesarios, as como alertar a los hospitales competentes en la recepcin de las vctimas. En la seleccin de unidades para su envo deber primar la proximidad sobre la calidad para disponer de informacin in situ lo antes posible. Se deber enviar el nmero de unidades suficiente para dar respuesta al incidente sin olvidar dar cobertura al resto de la poblacin, extremo ste de vital importancia para lo cual proponemos el disponer de varios canales de comunicaciones va radio, con el fin de aislar el incidente del operativo habitual que necesariamente contina.

ALERTA Se define como la actitud que permite afrontar de forma positiva, activa y adaptada, la resolucin de un problema determinado. Esto implica, en los atentados terroristas, disponer de forma inmediata de una serie de recursos e infraestructuras que permitan dar respuesta protocolizada y en tiempo real, a los devastadores efectos de un atentado terrorista. Se debe contar con una central de comunicaciones fiable que permita mantener stas y, a su vez, ser reconocida como tal por el resto de centrales de comunicacin de las otras instituciones intervinientes. Los operadores de dicha central deben estar entrenados para confirmar, seleccionar y evaluar la informacin que les llega en los primeros momentos posteriores al atentado ya que llegar informacin parcial e incluso contradictoria y no siempre definida como atentado. El Servicio de Asistencia Prehospitalaria (SAP), deber disponer de recursos suficientes para dar respuesta, en tiempo y forma, al pico de consumo y uso en el propio lugar del atentado. El personal interviniente sanitario, debe contar con la formacin y el entrenamiento necesario y suficiente para aplicar los Protocolos de Actuacin existentes y utilizar y desplegar los materiales especficos del manejo de un suceso con mltiples vctimas.

APROXIMACIN Se debe llegar al lugar del siniestro por el camino ms seguro, ms rpido y ms corto, por este orden. Debido a la magnitud del atentado, es posible que, desde la Central de Comunicaciones, se den las rutas ms seguras de acceso. Se deber primar este criterio sobre cualquier otro. Al llegar al punto se debern tomar todas las medidas de precaucin posibles, como son el distanciamiento de los vehculos del lugar de impacto y seguir las instrucciones dadas por las fuerzas policiales presentes (2). Para la primera unidad en llegar deber primar la informacin y el bloqueo de la evacuacin indiscrimi nada de vctimas, sobre la actuacin. Se informar sobre: Lugar exacto de actuacin. Vas de acceso y evacuacin. Nmero de heridos y situacin. Necesidades de refuerzos (calidad y cantidad). Riesgos sobreaadidos. Identificar y contactar con el responsable policial en el lugar. Se deben fomentar las medidas de autoproteccin, tales como:

ALARMA En esta fase se activa el operativo dispuesto y planificado durante el apartado anterior. Incluye el anlisis de las llamadas entrantes y la seleccin, envo y desplazamiento del personal y equipo necesarios. La Central de Comunicaciones deber realizar la siguiente toma de datos: Qu ocurre? En qu lugar exacto? Nmero de heridos Tipo de atentado

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Evitar la estancia mas all de lo estrictamente imprescindible en el rea de impacto. El uso obligatorio de casco y gafas de proteccin. Valorar el uso de chalecos antifragmentos. Uso de uniformidad e identificaciones de alta visibilidad.

AISLAMIENTO Se define como el acotamiento del lugar. En este tipo de incidencias, correr a cargo de la Polica, por lo que el responsable sanitario deber acordar con el mando policial los circuitos de entrada y salida, el lugar de atencin de los pacientes y su filiacin. Se debe, en lo posible, evitar mover y tocar elementos de la escena del siniestro como medida de autoproteccin y para no entorpecer la posterior labor de la Polica Cientfica. En este momento, se debe realizar una segunda evaluacin del alcance real del atentado y de las necesidades de apoyo. Las tres zonas clsicas de acotamiento de la actuacin sanitaria, quedan como sigue: Zona de impacto: atencin in situ, Soporte Vital Bsico Instrumental (SVB- I). Zona de Socorro: Puesto Mdico Avanzado (PMA) y Soporte Vital Avanzado (SVA). Zona de cuidados definitivos: hospital.

zarse in situ, aunque en realidad en el caso del atentado proponemos que slo se realicen en el lugar tcnicas de Soporte Vital Bsico Instrumental realizando seguidamente el traslado hacia el punto de evacuacin y/o PMA donde se realizarn las tcnicas avanzadas de SVA. El SVB instrumental debe mantener la va area permeable mediante la aplicacin de cnulas de Guedel, ventilacin con baln resucitador y masaje cardiaco externo si lo precisa y control de la hemorragia por compresin directa sobre el punto sangrante. El SVA debe ser traumatolgico ya que un atentado produce este tipo de lesionados. Deber realizar: 1. Permeabilidad de la va area con control cervical: intubacin endotraqueal, cricotiroidotoma, puncin cricotiroidea. 2. Soporte ventilatorio: utilizacin de oxgeno, baln resucitador y respirador, tratamiento de neumotrax abierto, hemoneumotrax, etc. 3. Soporte circulatorio: canalizacin venosa, administracin de lquidos intravenosos, drogas, analgesia y masaje cardiaco externo en su caso. 4. Control del dficit neurolgico . 5. Exposicin completa del paciente: con especial atencin a la hipotermia. Inmovilizacin y fijacin de la columna vertebral. Traccin y alineamiento de fracturas.

ESTABILIZACIN Por parte del servicio actuante se debe organizar rpidamente un PMA (3). El PMA no corresponde necesariamente a una estructura fsica, a nuestro juicio es un concepto. El lugar donde se concentra, clasifica y estabiliza a las vcti mas, as como desde donde se organiza la evacuacin diri gida de las mismas . La estabilizacin debe realizarse en el Puesto Mdico Avanzado, en este punto se conseguir el aislamiento definitivo de la va area, control circulatorio e inmovilizacin adecuada. Operativamente, el PMA debe ser utilizado para: Impedir evacuaciones indiscriminadas. Concentrar a las vctimas. Punto de filiacin. Evacuacin dirigida y en recursos adecuados de vctimas al centro til. Permitir la activacin del Plan de Emergencia Externo de los hospitales de evacuacin. Lo expresado anteriormente, no implica que se demore gratuitamente la evacuacin al hospital, ms bien con las medidas enumeradas se pretende estabilizar al paciente y posteriormente trasladarle a un centro til donde le esperan. Lo contrario podra suponer a nuestro juicio el deterioro irreversible en el lugar o durante el

TRIAGE Y/O CLASIFICACIN Por experiencia, los atentados producen un nmero limitado de heridos graves o muy graves, un nmero ligeramente superior de heridos de urgencia diferida y un elevado nmero de heridos leves (estos ltimos suelen aparecer de forma intermitente hasta dos horas despus del atentado). Se debe realizar una Clasificacin, salvo en situacin de catstrofe que realizaremos triage, de las vctimas en el lugar del atentado en funcin del criterio de gravedad lesional. En un atentado es posible la atencin sanitaria individualizada. Estas tareas se realizarn en la zona de impacto, zona de socorro, zona de cuidados definitivos y al inicio de la evacuaciones.

SOPORTE VITAL BSICO Y AVANZADO Conjunto de tcnicas que tienen por objeto sustituir, restablecer y estabilizar las funciones respiratorias y cardiovasculares. El Soporte Vital Avanzado (SVA) deber reali-

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traslado, y al trasladar al paciente a centros no tiles, simplemente trasladamos el problema de sitio. Un aspecto al que hay que prestar especial atencin es el relacionado con la logstica, el disponer de los medios precisos en el lugar adecuado en el momento correcto, se revela como fundamental.

En el caso que nos ocupa puede que sea necesaria la vuelta del equipo a la Zona de Espera de Ambulancias para disminuir los tiempos de llegada, debe planearse la utilizacin de escoltas policiales tambin a la vuelta. PROCEDIMIENTOS DE ACTUACIN DE LA DIRECCIN DE SERVICIOS DEL SAMURPROTECCIN CIVIL DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID ANTE UN ATENTADO TERRORISTA PROTOCOLOS DE ACTUACIN Protocolo de actuacin ante actos criminales. Protocolo de accidente de mltiples vctimas. Protocolo de actuacin con Cuerpo Nacional de Polica. Protocolo de emergencia de la Central de Comunicaciones. Protocolo de la respuesta integral del Ayuntamiento de Madrid. Convenio para la Coordinacin y Atencin de Urgencia Extrahospitalaria y Emergencia Sanitaria entre la Comunidad de Madrid, el Ayuntamiento de Madrid, el Instituto Nacional de la Salud y la Cruz Roja Espaola (4,5). MEDIOS MATERIALES Los materiales definidos para la actuacin en un atentado terrorista, aparte de las Unidades de Soporte Vital Avanzado y Bsico de los que se dispone permanentemente, son: Ambulancia para Rescates Especiales, con material para acceso a vctimas en lugares difciles, asistencia sanitaria en altura y en subsuelo (2). Vehculo de Primera Intervencin, dotado con material de proteccin respiratoria (autnomos), trajaes de proteccin NBQ, material sanitario, equipos de comunicacin, chalecos antidesfragmentacin, camillas, tiendas de montaje rpido, PMA y grupo electrgeno para iluminacin del lugar. Puesto Mdico Avanzado, de fcil movilizacin y despliegue, con autonoma para siete das. Tiene capacidad de dar soporte a 25 pacientes crticos, 100 pacientes no crticos y albergar 40 cadveres. En el caso de atentado terrorista, se desplegaran slo el mdulo de crticos que va transportado en un camin de rescate sanitario que permitira el despliegue en ocho minutos, contados desde su llegada a la zona Central Mvil de Comunicaciones, que permite crear una malla de comunicaciones propias a la zona, adems de usarse como servidor para el sistema informtico de tratamiento, clasificacin y evacuacin de heridos.

TRANSPORTE Una vez estabilizado el paciente, se proceder al traslado al centro hospitalario til definido. Este transporte debe reunir las siguientes caractersticas: Debe ser el ms ptimo disponible en funcin de la lesin del paciente. Estar dirigido y organizado. Utilizacin de rutas de salida marcadas por la polica. Se debe realizar con escolta policial. Para poder coordinar todos los vehculos de transporte sanitario, se hace necesario crear una Zona de Espera de Ambulancias, con lo que se consigue descongestionar adems las zonas de impacto y asistencia. En ella se realizan las siguientes acciones: Ordenar los vehculos segn sus distintas calidades asistenciales. Establecer carriles de entrada y salida unidireccionales. Situarla en zona conocida, visible y accesible. Prximo al PMA

TRANSFERENCIA Consiste en realizar la entrega del paciente al equipo mdico del hospital, comunicando verbalmente y por escrito el tipo de mecanismo lesional, estado inicial del paciente, maniobras realizadas, estado actual y las novedades que hubiera. En el caso del atentado terrorista, se debe tener especial atencin en dar al hospital la mayor informacin posible sobre lo encontrado y realizado y sobre la filiacin del paciente. En todo caso, la transferencia se intentar agilizar todo lo posible, utilizando para ello el preaviso hospitalario realizado por la Central de Comunicaciones.

REACTIVACIN DEL SISTEMA Se debe realizar la limpieza y reposicin del material utilizado de forma eficiente y rpida para volver al operativo y a la situacin de alerta.

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Farmacia mvil, vehculo ideado como almacn para reequipar a las Unidades de Intervencin in situ. Vehculo de Apoyo Logstico y Avituallamiento, pensado como elemento de descanso para los intervinientes, pero utilizable para agrupar y cobijar a los damnificados ilesos. Remolque para accidentes con mltiples vctimas, se trata de un remolque ligero cuya misin es transportar el material para sealizar las zonas de concentracin de heridos en funcin de su clasificacin y material de transporte (camillas tipo OTAN) as como material de SVB. Esta estructura se pone en el lugar del suceso rpidamente, para organizar cuando es preciso el punto de concentracin de vctimas, previo al Puesto Mdico Avanzado (PMA).

RESPUESTA INTEGRAL DEL AYUNTAMIENTO DE MADRID La integracin de los tres Cuerpos de accin inmediata, Polica Municipal, Bomberos y SAMUR- Proteccin Civil, del Ayuntamiento de Madrid, permite que la respuesta en caso de atentado sea precoz y coordinada para garantizar su resolucin y el pronto restablecimiento de la convivencia ciudadana (6,7). Significa que al entrar la informacin por cualquiera de las centrales de emergencia, sta pasa automticamente a las otras, lo que desencadena la respuesta protocolizada del resto, en funcin del tipo de atentado. Permite el trabajo de todos para conseguir optimizar los medios y disminuir los tiempos y costes (8).

Si procede a la reanimacin, se respetar en la medida de lo posible: Manos, no se tocarn pulpejos ni surcos ni lechos ungueales. Orificios naturales, mximo si presentan lesiones o restos de sustancias relacionadas con la muerte. Ropas: Se cortarn respetando marcas derivadas del mecanismo de lesin. En el caso de desnudar a la vctima, se aislar la ropa en una bolsa, tenindola localizada hasta su entrega a la Polica. Se separar el material utilizado en la reanimacin del existente en el lugar de los hechos. Si no procede la reanimacin o una vez finalizada esta sin xito: No se tocar nada del lugar de los hechos. Se abstendrn de depositar materiales ajenos al lugar. No se utilizarn las restantes dependencias del lugar de los hechos. En caso de diagnosticar el fallecimiento, se emitir parte judicial oficial en el documento correspondiente, reseando este hecho en el informe de asistencia. Se incluir en el informe de asistencia, los siguientes datos: ltimas palabras de la vctima, si las pronunci, al equipo sanitario actuante. Aspecto inicial del cadver y del lugar si ste se modifica por el equipo actuante. Medidas de reanimacin utilizadas.

PROCEDIMIENTOS DE LA CENTRAL DE COMUNICACIONES Y MLTIPLES VCTIMAS Proporcionan las instrucciones precisas para que todos los elementos que conforman el Departamento acten de forma conjunta y eficaz. Sus lneas directrices fundamentales para el caso de los atentados terroristas son (9,10): Central de Comunicaciones Recibido el aviso, y conforme a la informacin recibida, lo catalogar como atentado con mltiples vctimas. Comenzar a enviar unidades primando la proximidad sobre la calidad. Informar al Jefe de Divisin de Guardia que acudir al lugar del siniestro. Informar al Directivo de Guardia que acudir al lugar del siniestro, siendo el mximo responsable del Departamento en la intervencin, y coordinndose con el resto de Instituciones Municipales y no Municipales intervinientes.

PROCEDIMIENTO DE ACTUACIN CON EL CUERPO NACIONAL DE POLICA Permite la mxima colaboracin entre los componentes de ambos Cuerpos como garanta de la eficacia de la actuacin, dentro de las respectivas competencias y misiones especficas de cada uno. En el caso especfico de actuacin de atentado terrorista, se especifica: Toda actuacin coordinada entre el Cuerpo Nacional de Polica y el Departamento SAMUR Proteccin Civil, estar bajo las directrices de la Circular 50 del Cuerpo Nacional de Polica. Para coordinacin en la zona del siniestro, se presentarn los responsables de ambos dispositivos, estableciendo los mecanismos de coordinacin y comunicacin entre ambos Cuerpos. En el caso de diagnstico clnico de muerte, se realizar segn el correspondiente protocolo genrico.

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Dar una llamada general a toda la red para decretar silencio en radio salvo motivos de traslado. Coordinacin con el resto de Fuerzas y Cuerpos intervinientes. Redistribucin de las unidades operativas libres. Anula todas las claves de inoperatividad de unidades (descanso, limpieza, mantenimiento, etc.) Informar a la Unidad de Coordinacin Interhospitalaria (UCIH) para definir los hospitales de traslado y comunicrselo al responsable de evacuacin en el lugar del atentado. Ser muy restrictivo a la hora de gestionar respuestas a peticin de asistencias no relacionadas con el accidente de mltiples vctimas, intentado confirmar la presencia de heridos y/o enfermos antes de enviar recursos. Primera unidad en llegar Prima la informacin y el bloqueo de evacuacin indiscriminada de vctimas que la asistencia. Asegurar las comunicaciones. Valoracin somera del siniestro. Nmero de vctimas. Mecanismo lesional predominante. Cualquier situacin que modifique la respuesta. Clasificar a las vctimas. Funcin del Jefe de Divisin de Guardia Se define como el responsable operativo del Departamento en el siniestro. Distribuir las tareas al operativo del servicio actuante conforme vayan llegando al lugar. Dar la orden para la movilizacin de los recursos extraordinarios disponibles anteriormente descritos. Establecer una zona de atencin de pacientes leves en lugar bien visible. Pondr en conocimiento de los responsables del resto de Instituciones actuantes la localizacin de dicho puesto de atencin para dirigir hacia l el flujo tardo de lesionados. Mantendr continuamente informados a la Central de Comunicaciones, al Directivo de Guardia y a los responsables de relaciones externas sobre el siniestro. Funciones del Directivo de Guardia El Directivo de Guardia es el mximo responsable funcional del Departamento. Se coordinar con los responsables del resto de las instituciones intervinientes del siniestro.

Supervisar la coordinacin y control de todo el dispositivo del Departamento, recibiendo informacin puntual sobre el evento de la central de comunicaciones y del Jefe de Divisin de Guardia. Se encargar de obtener el mximo posible de datos de las vctimas. Como mnimo deber conseguir que se registre antes de las evacuaciones: Sexo. Filiacin, si es posible. Edad aproximada. Lesiones. Unidad que evacua. Hospital de destino. Decidir alertar o no al Jefe del Departamento, o en su defecto a su adjunto. Si lo hiciera se encargar de mantener informados a dichos responsables sobre el alcance y la evolucin del siniestro. Si hay damnificados se encargar de solicitar apoyo al SITADE (Servicio de Asistencia Social) y colaborar en la oficina de informacin a los familiares que monte el citado servicio social. Organizar una ronda de visitas a los hospitales donde hayan sido evacuados los heridos para completar la afiliacin de las vctimas. En caso de que el accidente se magnificara o alargara en el tiempo, valorar la activacin del Procedimiento Municipal de Emergencia Sanitaria (PMES). Funciones del Responsable de Relaciones Externas Un responsable de Relaciones Externas acudir al lugar del siniestro. Ser el encargado de informar a los medios de comunicacin, por lo que deber recabar datos sobre el evento. Se le derivarn, por parte de la Central de Comunicaciones, todas las llamadas demandantes de informacin por parte de los medios de comunicacin, con el objetivo de descongestionar aquello.

Informe definitivo y evaluacin Al final de la actuacin sanitaria el atentado se emitir al Jefe del Departamento un informe especial, con copia para los responsables de la Seccin de Operaciones y de Voluntarios, por parte del Jefe de Guardia, con el visto bueno del Directivo de Guardia. Se debe adjuntar el informe realizado por la Central de Comunicaciones. Se realizar una reunin de evaluacin tcnica sobre intervencin entre los responsables del Servicio.

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Bibliografa
1. Camino Lpez A, Jimnez Jurado JF. Elementos Conceptuales en la actuacin mdica urgente. Puesta al Da en Urgencias Emergencias y Catstrofes. Madrid: Arn Ediciones, S.A., 2000; 1 (2): 85-8. 2. Curso de Conductores de UVI Mvil y Tcnicos en Emergencias. Unidad Docente SAMU. Sevilla, 1997. 3. Grupo de Trabajo de Asistencia Inicial al Paciente Traumtico de SEMES. Recomendaciones Asistenciales en Trauma Grave, Madrid: Editorial Edicomplet, 1999 4. Plan de Emergencias Municipal del Ayuntamiento de Madrid (PEMAM). Ayuntamiento de Madrid. 5. Procedimiento Municipal de Emergencias Sanitarias. Departamento de SAMUR Proteccin Civil. Ayuntamiento de Madrid. 6. Noto R, Huguenard P, Larcan A. Medicina de Catstrofe. Masson. 7. Urgencias y Emergencias: un modelo de coordinacin Institucional, Instituto Nacional de la Salud, Subdireccin General de Coordinacin Administrativa. Madrid, 1999. 8. Medina J, et al. Prediccin de la supervivencia mediante Trauma Score Revisado en el paciente traumatizado grave atendido por un servicio de emergencias mdicas urbano. Emergencias 1998; 10:165-6. 9. lvarez Leiva C, Chuli V, Hernando Lorenzo A. Manual de Asistencia Sanitaria en las Catstrofes, Madrid: Editorial Libro del Ao, 1992. 10. Manual de Procedimientos del Departamento SAMUR Proteccin Civil.

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