UNIVERSIDAD NACIONAL S AN LUIS GONZAG A DE ICA FACULTAD DE ENFERMER A

URGENCIAS METABLIC AS: HIPERGLICEMIA, HIPOGLICEMIA Y CETOACIDOSIS DIABETI CA

CURSO: URGENCIA Y CUIDADO CRTICO EN ENFERMERA DOCENTE: DRA. CARMEN BENDEZ D.

ALUMNOS: CORNEJO OLAZABAL, DI NA DI AZ MAYHUIRE, KONNY FERNANDEZ CAHUA, CAR LA FERNANDEZ S AHUIA, G ERALDINE FLORES MUANTE, DI AN A G ALVEZ FARFAN, KELLY GRIMALDO BALBUENA, J ORDAN A HERNANDEZ RAMOS, J AC KELINE HUAM AN ANDI A, AM ANDA

ICA PER 2013

DEDICATORIA: Este trabajo est dedicado en primer lugar a Dios por la bendicin de la vida. A nuestros padres y docentes, quienes nos guan para ser mejores da a da

INDICE

INTRODUCCION....4 OBEJTIVOS....5 CAPITULO 1: CETOACIDOSIS DIABETICA..6 CAPITULO 2: HIPERGLICEMIA..15 CAPITULO 3: HIPOGLUCEMIA...20 CAPITULO 4: SINDROME HIPERGLUCEMICO HIPEROSMOLAR NO CETSICO31 CAPITULO 5: PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA...35 RECOMENDACIONES45 CONCLUSIONES.46 BIBLIOGRAFIA.47

INTRODUCCIN

Dentro de las emergencias ms importantes en el metabolismo de la glucosa encontramos: Los comas hiperglicmicos Hipoglicemias Entre ellos se distingue: El coma cetoacidtico El coma hiperglicmico Hiperosmolar no cetoacidtico

La cetoacidosis diabtica (CAD) y el estado hiperglucmico hiperosmolar (EHH) son complicaciones agudas de la Diabetes mellitus potencialmente mortales; clnicamente slo difieren en la severidad de la deshidratacin, cetosis y la acidosis metablica La hipoglucemia es la complicacin aguda ms frecuente en la diabetes tipo 1, especialmente para aquellos que reciben terapia insulnica intensiva, donde el riesgo se multiplica por 3. Se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias del exceso de azcar en la sangre.

OBJETIVOS:

1. Mantener la normoglicemia y prevenir los episodios de hipoglucemia y la cetoacidosis diabtica. 2. Identificar los signos y sntomas de las urgencias metablicas ms comunes en las emergencias. 3. Describir la valoracin de las actividades de enfermera en la hipoglicemia Hiperosmolar, hiperglucemia y la diabetes cetoacidtica.

CAPITULO 1 1. CETOACIDOSIS DIABETICA La cetoacidosis diabtica (DKA) es causada por la falta de insulina o por la cantidad notablemente inadecuada de la misma; esta deficiencia conduce a alteraciones del metabolismo de carbohidratos, protenas y grasas. Las tres caractersticas clnicas principales de la cetoacidosis diabtica son: - Hiperglucemia - Deshidratacin y prdida de electrolitos. - Acidosis. 1.1 Fisiopatologa Cuando falta la insulina, se reduce la cantidad de glucosa que entra en las clulas y se incrementa la produccin de glucosa por el hgado. Estos dos factores conducen a hiperglucemia. Al tratar de eliminar el exceso de glucosa, los riones la excretan junto con agua y electrolitos (p. e., sodio y potasio). Esta diuresis osmtica, que se caracteriza por orina excesiva (poliuria), produce deshidratacin y perdida marcada de electrolitos. Los pacientes con DKA grave pierden un promedio de 6.5 L de agua y ms de 400 a 500 mEq de sodio, potasio y cloruro en un periodo de 24 horas. Otro efecto de la deficiencia insulinica es la degradacin de las grasas (lipolisis) en cidos grasos libres y glicerol. El hgado convierte estos cidos grasos libres en cuerpos cetnicos. En la DKA so observa produccin excesiva de cuerpos cetnicos debido a la falta de insulina que normalmente evita que esto suceda. Los cuerpos cetnicos son cidos, y cuando se acumulan en la circulacin, producen acidosis metablica. Tres causas principales de la cetoacidosis diabtica son una dosis de insulina reducida o pasada por alto, enfermedad o infeccin, y diabetes no

diagnosticada y no tratada (la cetoacidosis diabtica puede ser la manifestacin inicial de la diabetes). La disminucin de insulina puede deberse a la prescripcin de una dosis insuficiente o a que el paciente de administro una dosis insuficiente. Las dosis errneas de insulina se observan en pacientes que estn enfermos o que piensan que se comen menos o vomitan deben disminuirlas. (Debido a que la enfermedad, en especial las infecciones, eleva los niveles de glucosa en sangre, los pacientes no necesitan disminuir la dosis para compensar un menos consumo de alimentos cuando estn enfermos; incluso tal vez sea necesario aumentar la insulina). Otras causas probables de disminucin de las dosis son un error del paciente al cargar la jeringa o inyectar la insulina (particularmente en caso de trastornos visuales), un olvido intencional de las dosis de insulina (sobre todo entre adolescentes con diabetes que tienen dificultad para hacer frentes a la enfermedad o a otros aspectos de su vida), o problemas con el equipo (p. e., oclusin de la bomba de insulina). La enfermedad y las infecciones se relacionan con resistencia a la insulina. Como reaccin a la sobrecarga fsica (y emocional), se incrementa la concentracin de hormonas de estrs, o sea glucagn, adrenalina, noradrenalina, cortisol y hormona de crecimiento. Estas hormonas fomentan la produccin de glucosa por el hgado y bloquean su utilizacin por los msculos y el tejido graso, lo cual contrarresta el efecto de la insulina. Si los niveles de sta no se elevan en caso de enfermedad e infeccin la hiperglucemia avanza a cetoacidosis diabtica. 1.2 Manifestaciones Clnicas Los signos y sntomas de DKA se muestran en la siguiente figura:

Falta de Insulina

*Menos utilizacin de glucosa por musculo, tejido adiposo e hgado. *Ms produccin de glucosa por el hgado.

Ms degradacin de grasa.

Ms cidos grasos.

Hiperglucemia

*Aliento a acetona. *Falta de apetito. *Nauseas.

Ms cuerpos cetnicos.

Visin borrosa.

Poliuria
*Nauseas *Vomito *Dolor abdominal Acidosis

*Debilidad *Cefalea

Deshidratacin Respiraciones cada vez ms rpida. Aumento de la sed (polidipsia)

La hiperglucemia de la DKA origina poliuria y polidipsia (incremento de la sed). Adems, puede haber visin borrosa, debilidad y cefalea. Los enfermos con hipovolemia considerable suelen sufrir hipotensin ortostatica (con cada de la presin sistlica de 20 mmHg o ms al ponerse de pie). La deplecin de volumen tambin ocasiona hipotensin franca con pulso dbil y rpido.

La cetosis y acidosis caractersticas de la DKA causan sntomas gastrointestinales como anorexia, nauseas, vomito y dolor abdominal. Este ultima y los datos de la exploracin fsica pueden ser tan intensos que simulen un proceso intraabdominal que requiera ciruga. El olor a acetona (como de fruta) en el aliento de estos pacientes se debe a los niveles elevados de los cuerpos cetnicos. Adems, tal vez hasta pre ventilacin (Con respiraciones muy profundas pero no laboriosas), que se conoce como respiracin de Kussmaul, la cual representa el intento del cuerpo para disminuir la acidosis un contrarrestar el efecto de la produccin de cetonas. Por otra parte, los cambios en el estado mental varan ampliamente entre pacientes. Las personas pueden estar alertas, letrgicas o comatosas, dependiendo, en gran medida, de la osmolaridad del plasma (concentracin de partculas con actividad osmtica). 1.3 Valoracin y hallazgos diagnsticos La glucemia varia de 300 a 800 mg/100 ml (16.6 a 44.4 mmol/L). Algunos pacientes incluso pueden tener valores menores, en tanto otros tienen valores tan altos como 1000 mg/100 ml (55.5 mmol/L) o mas (segn el grado de deshidratacin). La gravedad de la cetoacidosis diabtica no necesariamente se relaciona con el nivel de glucemia. Algunos pacientes pueden tener acidosis grave con niveles levemente elevados en la glucemia, en tanto que otros pueden no tener indicios de cetoacidosis diabtica a pesar de niveles de glucemia de 400 a 500 mg/100 ml (22.2 a 27.7 mmol/L). La evidencia de cetoacidosis se refleja en valores bajos de bicarbonato srico (0 a 15 meq/L) y en un pH tambin bajo (6.8 a 7.3). Una PCO2 baja (10 a 30 mmHg) refleja la compensacin respiratoria de la acidosis metablica (respiracin de Kussmaul). La acumulacin de cuerpos cetnicos (que precipitan la acidosis) se refleja en las mediciones de cetonas en sangre y orina.

Las concentraciones de sodio y potasio pueden ser bajas, normales o elevadas, segn la perdida de agua (deshidratacin). A pesar de la concentracin de plasma, hay marcada deplecin corporal de estos y otros electrolitos, y a fin de cuentas ser necesario reemplazarlos. La deshidratacin tambin se relaciona con elevacin de creatinina, nitrgeno ureico en sangre, hemoglobina y hematocrito. Despus de la rehidratacin, observa elevacin continua de la creatinina srica y del BUN en pacientes con insuficiencia renal. 1.4 Prevencin Para evitar la DKA por enfermedad se debe ensear a los pacientes ciertas reglas para tratamiento de la diabetes en das de enfermedad. El aspecto ms importante es que no eliminen las dosis de insulina en caso de nauseas y vomito; ms bien, deben tomar sus dosis normales de insulina (o las que hayan sido prescritas especialmente para los das de enfermedad) y despus tratar de consumir porciones pquelas y frecuentes de carbohidratos (incluidos alimentos que se evitan casi siempre, como jugos, sodas normales y gelatinas). Es importante que consuman lquidos cada hora para evitar la deshidratacin. Se tienen que comprobar los niveles de glucosa en sangre y la cetonuria cada 3 a 4 horas. Si el paciente es incapaz de tomas lquidos sin vomitarlos o si persisten los niveles elevados de glucosa o cetonas, es preciso consultar al mdico. Se ensea a los diabticos a que planeen sus alimentos para los das de enfermedad y que los tengan disponibles. Adems, deben contar las para pruebas de cetonas en orina y de glucosa sangunea. Tambin es necesario que sepan como comunicarse con el mdico las 24 h del da. Para asegurarse de que no ocurran errores accidentales en las aplicaciones de las tcnicas, debe valorarse la capacidad del paciente para

cuidar de s mismo (incluidas administracin de insulina y pruebas de glucosa sangunea). Se recomienda asesora psicolgica para el enfermo y sus familiares si la causa de la DKA fue una alteracin intencional de la dosis. 1.5 Tratamiento Medico Adems de tratar la hiperglucemia, el tratamiento de la DKA tiende a corregir la deshidratacin, la perdida de electrolitos y la acidosis. 1.5.1 Rehidratacin La rehidratacin es importante para mantener la perfusin histica. Adems, el reemplazo de lquidos favorece la excrecin de la glucosa excesiva por los riones. Los pacientes necesitan hasta 6 a 10 L de lquido intravenosos para reemplazar la perdida causada por poliuria, hiperventilacin, diarrea y vomito. Al principio se administra solucin salina normal al 0.9% a una velocidad alta, por lo regular 0.5 a 1 L/h durante 2 a 3 h. En pacientes con hipertensin o hipertermia, que corren el riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva se utiliza solucin salina hipotnica normal (0.45%). Despus de las primeras horas el liquido de eleccin es solucin salina normal al 0.45% para continuar la rehidratacin siempre y cuando la presin arterial sea estable y el nivel de sodio no sea bajo. Se continua con velocidades de infusin de moderadas a elevadas (200 a 500 ml/h) durante varias horas mas. Cuando glucemia llega a 300 mg/100 ml (16.6 mmol/L) o menos, el liquido intravenosos se cambia a solucin de dextrosa en agua al 5% para prevenir una reduccin precipitada del nivel de glucosa sangunea. La vigilancia del volumen de lquidos consiste en medicin frecuente de signos vitales (incluyendo observacin de cambio ortostaticos en la presin arterial y frecuencia cardiaca), valoracin pulmonar y determinacin de ingreso

y perdida de lquidos. El gasto urinario inicial es menor que los ingresos de lquidos intravenosos mientras se corrige la deshidratacin. Quiz se necesiten expansores del plasma para corregir la hipotensin grave que no responde al tratamiento con lquidos intravenosos. La vigilancia para detectar signos de sobrecarga de lquidos es de especial importancia en ancianos, en sujetos con disfuncin renal o en pacientes en riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva. 1.5.2 Restablecimiento de Electrolitos El electrolito de mayor preocupacin durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica es el potasio. Aunque su concentracin inicial en plasma sea baja, normal o incluso elevada, hay una prdida considerable de potasio a partir de las reservas del cuerpo y del desplazamiento del potasio disminuye durante el tratamiento de la DKA a medida que ste vuelve a entrar a las clulas; por tanto, se debe verificar con frecuencia. Algunos factores relacionados con el tratamiento de la DKA que reducen la concentracin de potasio srico incluyen: Rehidratacin, que conduce a un mayor volumen

plasmtico y a disminuciones subsiguientes en la concentracin de potasio srico. Tambin aumenta la excrecin urinaria de potasio. Administracin de insulina para propiciar el desplazamiento de potasio del lquido extracelular a las clulas. El reemplazo cuidadoso pero oportuno del potasio es vital para evitar las arritmias cardiacas que aparecen en la hopocaliemia. Quiz se requiera ms de 40 mEq/h por varias horas. Debido a que el nivel de potasio extracelular disminuye durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica, se debe administrar incluso si la concentracin de ste en plasma es normal. Las lecturas frecuentes del electrocardiograma (al principio cada 2 a 4 h) y las mediciones de potasio con necesarias durante las primeras 8 h del

tratamiento. El reemplazo del potasio se suspende solo si hay hipercaliemia o si el paciente no est orinando. 1.5.3 Reversin de la Acidosis La acumulacin de cuerpos cetnicos (cidos) es resultado de la degradacin de las grasas. La acidosis de la DKA se revierte con insulina, la cual inhibe la degradacin de las grasas y, por tanto, detienen la produccin de cidos. Normalmente, la insulina se aplica lentamente por va intravenosa a un ritmo cotidiano (p. ej., 5 U/h). Cada hora se tiene que medir la glucemia. Se agrega dextrosa a los lquidos intravenosos, como solucin salina normal, cuando los valores de glucosa sangunea llegan a 250 a 300 mg/100 ml (13.8 a 16.6 mmol/L) para evitar la cada rpida de la glucemia. Se pueden utilizar varias mezclas de insulina regular y la enfermera debe convertir la velocidad de infusin por hora (frecuencia prescrita en unidades por hora) a velocidad de goteo intravenosos. Por ejemplo, si se mezclan 100 U de insulina regular en 500 ml de solucin salina al 0.9%, entonces hay una unidad de insulina en 5 ml. As pues, la velocidad de infusin inicial de 5 U/h equivale a 25 ml/h. con frecuencia, la infusin de insulina supera las soluciones de rehidratacin para permitir los cambios frecuentes de velocidad y contenido de stas. Es imperativo que la insulina intravenosa se infunda continuamente hasta que se reanude la administracin conduce a una re acumulacin de cuerpos cetnicos y la acidosis empeora. No se debe detener el goteo de insulina aun cuando la glucemia se acerque a lo normal. En lugar de ello, se aumenta la velocidad o concentracin de infusin de la dextrosa. Es importante recordar que los niveles de glucosa en sangre por lo general se corrigen antes de que aparezca la acidosis. Por ello, la insulina intravenosa se continua durante 12 a 24 h, hasta que el bicarbonato srico mejores (cuando menos de

15 a 18 mEq/L) y hasta que el paciente pueda comer. En general, durante el tratamiento de la cetoacidosis diabtica se evita la infusin de bicarbonato para corregir la acidosis grave debido a que precipita la cada sbita (y potencialmente letal) del potasio srico. La infusin continua de insulina suele bastar para revertir la cetoacidosis diabtica. 1.6 Tratamiento de Enfermera La atencin de enfermera del paciente con cetoacidosis diabtica se centra en vigiar el estado de lquidos y electrolitos y de la glucemia; en la administracin de lquidos, insulina y otros medicamento, y en la prevencin de complicaciones aseguran una funcin renal adecuada antes de administrar potasio para evitar hipercaliemia. Se observa el electrocardiograma para detectar arritmias que indiquen niveles anormales de potasio. Los signos vitales, las gasometras arteriales y otros hallazgos clnicos se registran en una hoja de flujo. La enfermera documenta los valores de laboratorio y los cambios frecuentes en los liquitos y medicamentos prescritos, adems de vigilar la reaccin del paciente. A medida que se resuelve la cetoacidosis diabtica que disminuye la rapidez de restitucin de potasio, la enfermera se asegura de que: No haya signos de hipercaliemia en el electrocardiograma (ondas T altas, acuminadas). Los valores de laboratorio del potasio sean normales o bajos. El paciente tenga la capacidad de orinar (es decir, no tiene insuficiencia renal). Conforme se recupera el paciente, la enfermera valora de nuevo los factores que puedan haber llevado a la cetoacidosis diabtica e instruye al paciente y a la familia sobre las estrategias para prevenir su recurrencia. Si es lo indicado, la enfermera inicia una remisin para cuidados en el hogar a fin de asegurarse de que contine la recuperacin del paciente.

CAPITULO 2 2. HIPERGLUCEMIA La Hiperglicemia es un alza de glucosa en la sangre en ms de 180 mg/dL. Si no es tratada y se mantiene por encima de 240 mg/dl, puede dar lugar a una situacin muy peligrosa llamada Cetoacidosis o Coma Diabtico, que pondra en riesgo vital al paciente diabtico. La hiperglicemia tambin incrementa el riesgo de infecciones y enfermedades, pues las constantes glicemias altas deterioran las defensas del organismo. A su vez, la hiperglicemia est directamente relacionada con la aparicin de complicaciones crnicas a largo plazo. Estas alzas de glucosa son las responsables de daar, poco a poco, todos los rganos del cuerpo. La glucosa, en altas concentraciones, se transforma en una toxina letal para el organismo. La sangre se acidifica y daa principalmente los riones, los ojos y las terminaciones nerviosas (retinopata, nefropata o neuropata diabtica), por esto la importancia de mantenerse siempre dentro, o lo ms cercano, a los rangos establecidos por el mdico tratante. 2.1 Fisiopatologa La carencia de insulina o la falta de respuesta de los tejidos a la insulina circulante hacen que la glucosa permanezca elevada en la sangre durante un periodo prolongado. La glucogenlisis y la menor captacin de glucosa por los tejidos perifricos insulinodependientes como el msculo y la grasa son otros factores que pueden elevarla. Al rebasar el umbral de absorcin renal (180 mg/100 mL) la glucosa aparece en la orina, lo que arrastra por smosis grandes cantidades de agua, sodio, potasio y cetonas.

Si no existe insulina, la glucosa en sangre no puede ser utilizada y si esa

deficiencia es grave, sigue aumentando la velocidad de la gluconeognesis y cetognesis, lo que incrementa el pH sanguneo (acidosis metablica o cetoacidosis). La cetoacidosis deprime la contractilidad cardiaca y la respuesta de las arteriolas a las catecolaminas. Sin embargo, se cree que es ms significativo el efecto de la acidosis metablica sobre el pH sanguneo y la respiracin. Al aumentar los cetocidos, el pH desciende por debajo de 7.3, lo que lleva a una hiperventilacin en un intento del organismo de elevar el pH mediante alcalosis respiratoria, si sta es grave se llama respiracin de Kussmaul, si no se trata puede llevar a la prdida de la conciencia.

2.2 Manifestaciones Clnicas Cada individuo tiene sintomatologa propia. Lo ms importante es que reconozca cules lo afectan particularmente a l y cules no, as sabr identificar a tiempo una hiperglicemia y tratarla adecuadamente.

Los sntomas por lo general son: Sed excesiva (Polidipsia) Orina frecuente (poliuria) Sensacin de hambre (Polifagia) Dolor Abdominal Dolor en el pecho Dificultad respiratoria Somnolencia Cansancio Aliento con olor a fruta dulce o vino Heridas que tardan en sanar Baja la libido Infecciones Urinarias frecuentes

2.3 Tratamiento Durante el tratamiento de esta grave complicacin metablica debe mantenerse un control clnico y biolgico estricto, con especial atencin a los parmetros hemodinmicos, estado de hidratacin y situacin neurolgica, sin olvidar la causa desencadenante que con frecuencia suele ser de origen sptico. Desde este punto de vista, conviene destacar que inicialmente el paciente puede estar afebril, pero que despus de rehidratado puede manifestarse la hipertermia. Por lo tanto, las bases del tratamiento de la Hiperglicemia se basaran en:

1) Rehidratacin del paciente 2) control estricto de electrolitos 3) insulinoterapia 4) control del proceso desencadenante y de otras posibles complicaciones asociadas. 2.4 Acciones de enfermera en Hiperglicemia Los antecedentes y la valoracin fsica se concentran en los signos y sntomas de hiperglucemia prolongada y en los factores fsicos, sociales y emocionales que pueden afectar la capacidad del paciente para aprender y realizar las actividades relacionadas con el cuidado de su diabetes. Se pide al enfermo que describa los sntomas que precedieron al diagnostico de diabetes, como poliuria, polidipsia, polifagia, sequedad de la piel, visin borrosa, prdida de peso, prurito vaginal y ulceras que no cicatrizan. Se miden los niveles de glucosa en sangre y, en pacientes con diabetes tipo 1, la cetonuria. Los pacientes con diabetes tipo 1 se valoran en cuando a signos de cetoacidosis diabtica, que incluyen cetonuria, respiracin de Kussmaul,

hipotensin ortosttica y letargo. Se les pregunta sobre sntomas de cetoacidosis diabtica como nauseas, vmitos, y dolor abdominal. Se vigilan los valores de laboratorio para comprobar si hay signos de acidosis metablica (es decir, disminucin del pH y del bicarbonato), al igual que signos de desequilibrio electroltico. Se valora a los pacientes con diabetes tipo 2 para detectar signos de estado Hiperosmolar hiperglucmico no Cetsico, que incluyen hipotensin, alteraciones sensorial, convulsiones y disminucin de la turgencia de la piel. Se vigilan los valores de laboratorio para comprobar signos de hiperosmolaridad y desequilibrio de electrolitos. Se valora al paciente en cuanto a factores fsicos que puedan afectar su capacidad para aprender o realizar actividades de cuidado personal, como: Deficiencias visuales (hacer que el paciente lea nmeros o palabras en la jeringa de insulina, peridico, material didctico escrito). Deficiencias de la coordinacin motora (observa al paciente al comer realizar otras actividades o pedirle que practique el manejo de jeringa o dispositivo de puncin digital. Deficiencias neurolgicas (por apopleja, otros trastornos neurolgicos, otras enfermedades incapacitantes) (consultar los

antecedentes; se le valora en cuanto a afasia o disminucin de la capacidad para seguir ordenes sencillas. La enfermera valora la situacin social del paciente para observar factores que puedan influir en el tratamiento de la diabetes y en el plan de enseanza, como son: Alfabetismo deficiente (se valora mientras el sujeto lee material de enseanza para observar si hay trastornos visuales). Recursos financieros limitados o carencia de seguro de gastos mdicos.

 Presencia o ausencia de apoyo familiar. Horario diario acostumbrado (preguntar horario y cantidad de comidas diarias normales, programa de ejercicios y actividades, planes de viaje). El estado emocional del paciente se valora al observar su comportamiento general (p. ej., depresin, ansiedad) y el leguaje corporal (p. ej., evita el contacto ocular). Se le pregunta cul es su preocupacin principal o sus temores acerca de la diabetes; esto permite valorar cualquier concepto errneo o mala informacin respecto de la enfermedad. Se valora su capacidad de afrontamiento y se le pregunta como resolvi situaciones difciles en el pasado. 2.5 Prevencin 2.5.1 Enseanza sobre los cuidados personales. Se ensea al paciente las habilidades de supervivencia, que comprenden procesos fisiopatolgicos simples, modalidades teraputicas (administracin de insulina, vigilancia de los niveles de glucosa en sangre y, en la diabetes tipo 1, cetonuria y dieta), reconocimiento, tratamiento y prevencin de complicaciones agudas (hipoglucemia e hiperglucemia), e informacin prctica (como obtener el equipo, cuando llamar al mdico). Si el enfermo tiene algn signo de complicaciones diabticas de largo plazo cuando se diagnostica la diabetes, se le ensea los mtodos preventivos adecuados (p. ej., cuidado de los pies o de los ojos)

CAPITULO 3 3. HIPOGLUCEMIA La hipoglucemia (concentracin anormalmente baja de glucosa en sangre) se presenta cuando los niveles de glucosa en sangre en menores de 50 a 60 mg/ 100 ml (2.7 a 3.3 mmol/L). Puede ser causada por demasiada insulina o agentes hipoglucemiantes orales, falta de alimento o actividad fsica exagerada. La hipoglucemia llega a presentarse en cualquier momento del da o de la noche, por lo regular antes de los alimentos, en especial si estos se retrasan o se omiten lo bocadillos. Por ejemplo, la hipoglucemia de media maana aparece cuando la insulina regular matutina llega a su mximo, en tanto que la hipoglucemia vespertina coincide con el mximo efecto de la insulina lenta o NPH matutina. Es posible que haya hipoglucemia a la medianoche cuando la insulina lenta o la NPH de finales de la tarde o de antes de la cena llegan a su mximo, en particular en paciente que no toma un bocadillo antes de dormir. 3.1 Fisiopatologa La insulina frena la produccin heptica de glucosa y aumenta la utilizacin de la glucosa por parte de los tejidos perifricos (fundamentalmente el msculo). Por todo ello, la secrecin de insulina baja las cifras de glucemia. Cuando por cualquier mecanismo aparece hipoglucemia se aumenta la produccin de una serie de hormonas de contrarregulacin, tales como: Glucagn y epinefrina. Estas hormonas produciran un aumento en la glucogenolisis de forma que intentaran elevar las cifras de glucemia hasta niveles normales. La hormona de crecimiento y el cortisol seran otras hormonas de contrarregulacin que vendran en una segunda fase evolutiva, una vez pasada

la fase ms aguda. Aunque las catecolaminas son unas hormonas muy importantes en el proceso de contrarregulacin de la hipoglucemia, no juegan un papel fundamental en caso de secrecin adecuada de glucagn. En caso de dficit en la produccin de glucagn, como sera el caso de diabticos de larga evolucin o sujetos que han sido sometidos a pancreatectomas totales, es cuando las catecolaminas tomaran el papel principal como hormonas contrarreguladoras. En sujetos con una diabetes de muy larga evolucin, incluso la produccin de catecolaminas estara afectada, por lo que los mecanismos compensadores de la hipoglucemia estaran deteriorados. Es interesante recordar al respecto que estos mecanismos descritos podran alterarse con la administracin de beta-bloqueantes no selectivos, tales como el propranolol.

Los sntomas que ocurren durante una hipoglucemia se deben a:

La descarga producida por el sistema nervioso simptico - descarga adrenrgica - causados por la neuroglucopenia La hipoglucemia activa clulas del hipotlamo que seran las responsables de la descarga del sistema nervioso simptico, dicha activacin producira sntomas tales como: sudoracin, palpitaciones, ansiedad; la activacin del sistema nervioso parasimptico producira manifestaciones tales como: cambios en el tamao pupilar y aumento en la secrecin de saliva por la partida. Tanto hipotermia como hipertermia pueden observarse en la hipoglucemia. La hipotermia se debera a la prdida de calor causada por la sudoracin excesiva y la vasodilatacin perifrica. La hipertermia se producira por las convulsiones o el edema cerebral.

El umbral aceptado para el desarrollo de sntomas por neuroglucopenia es aproximadamente 36 mg / dl, por debajo de estas cifras de glucemia

pueden demostrarse cambios en el electroencefalograma y en la conciencia. La corteza cerebral es la ms susceptible a los efectos de la hipoglucemia, seguida por el cerebelo, los ganglios de la base, tlamo, hipotlamo, troncoencfalo, mdula espinal y finalmente los nervios perifricos. Las convulsiones pueden producirse durante la hipoglucemia, siendo este sntoma ms frecuente en los nios.

3.2 Manifestaciones Clnicas Las manifestaciones clnicas de hipoglucemia se agrupan en dos categoras, sntomas adrenrgicos y sntomas del sistema nervioso central. En la hipoglucemia leve, a medica que caen los valores de glucosa sangunea, el sistema nervioso simptico se estimula, por lo que secreta adrenalina y noradrenalina. Esto causa sntomas como diaforesis, temblores, taquicardia, palpitaciones, nerviosismo y hambre. En la hipoglucemia moderada, la disminucin de la glucemia impide que las clulas cerebrales reciban las sustancias indispensables para su funcionamiento. Los signos de disfuncin del sistema nervioso central incluyen incapacidad para concentrarse, cefalea, mareos, confusin, lagunas mentales, coordinacin deficiente, cambios emocionales, conducta irracional o combativa, visin doble y somnolencia. Es posible cualquier combinacin de estos sntomas (adems de sntomas adrenrgicos) con hipoglucemia moderada. En la hipoglucemia grave, el funcionamiento del sistema nervioso central esta tan daado que el paciente necesita la ayuda de otra persona para tratar el problema. Los sntomas suelen ser desorientacin, convulsin, dificultad para despertarse o perdida de la conciencia. Los Signos y Sntomas de la hipoglucemia aguda se manifiestan de la siguiente forma:

Etapa precoz: nauseas, sensacin de hambre y disminucin de la funcin cerebral (alteracin en el humor o temperamento). Etapa avanzada: sudores, taquicardia, pilo-ereccin, aumento de la ansiedad, comportamiento raro (agresividad y no cooperacin). Etapa tarda: Inconsciencia, convulsiones, hipotensin, e hipotermia.

3.3 Valoracin y hallazgos diagnsticos Los sntomas de hipoglucemia suelen aparecer de manera sbita e inesperada; la combinacin de estos vara considerablemente de persona a persona. Hasta cierto punto, esto puede deberse al grado al que han cado los niveles de glucosa en sangre o a la velocidad de descenso de los mismos. Por ejemplo, los pacientes que por lo regular tienen glucosa sangunea con valores de hiperglucemia (o sea de 200 a ms), quiz tengan sntomas de hipoglucemia (adrenrgicos) cuando su glucosa sangunea disminuye con rapidez a 120 mg/100 ml (6.6 mmol/L) o menos. Por el contrario, los pacientes que en general tienen glucosa en los valores bajos de lo normal, pueden estas asintomticos si los niveles de glucosa en sangre descienden lentamente a menos de 50mg/100 ml (2.7 mmol/). Otro factor que contribuye a sntomas alterados de hipoglucemia es la disminucin de la respuesta hormonal (adrenrgica) a la misma. Esto sucede en algunos pacientes que han tenido diabetes por muchos aos y quiz se relacione con una de las complicaciones diabticas crnicas, la neuropata autnoma. Al caer los niveles de glucosa en sangre no se presenta la secrecin normal de adrenalina y el paciente no siente los sntomas adrenrgicos comunes, como diaforesis y temblores. La hipoglucemia no se detecta hasta que no se presenta una alteracin moderada o grave del sistema nervioso central. Estos enfermos deben realizar SMBG (Autocontrol de glucosa en

sangre) a intervalos regulares, en especial antes de conducir o realizar otras actividades potencialmente peligrosas. 3.4 Tratamiento Cuando aparece la hipoglucemia se tiene que administrar un tratamiento inmediato. La recomendacin comn es ingerir 15 g de carbohidratos simples de accin rpida (como los que describen a continuacin) por va oral: - Tres a cuatro tabletas de glucosa comercial. - 120 a 180 ml de jugo de fruta o gaseosa comn. - 6 a 10 caramelos. - Dos a tres cucharaditas de azcar o miel. No es necesario agregar azcar al jugo aunque este etiquetado como jugo sin azcar; contiene suficientes carbohidratos simples como para elev ar los niveles de glucosa en sangre. Si se agrega azcar de mesa al jugo suele producirse una elevacin repentina de los niveles de glucosa en sangre y el paciente experimenta hiperglucemia horas despus del tratamiento. El nivel de glucosa sangunea se vuelve a verificar en 15 min y se repite la prueba su es menor de 70 a 75 mg/100 ml (3.8 a 4 mmol/L). Si los sntomas persisten por ms de 10 a 15 min despus del tratamiento inicial, ste se repite, incluso si no es posible realizar una prueba de glucosa sangunea. Una vez que desaparezcan se recomienda un bocadillo que contenga protenas y almidn (como leche o queso y galletas saladas), a menos que el paciente tenga pensado ingerir una comida regular o un bocadillo en los siguientes 30 a 60 minutos.

3.5 Enseanza para el paciente Es importante para los diabticos (en especial para los que toman insulina) llevar consigo azcar simple en todo momento. Hay diferentes preparados comerciales de tabletas de glucosa y geles que resultan prcticos. Si el paciente presenta una reaccin de hipoglucemia y no cuenta con los alimentos de urgencia recomendados, debe consumir cualquier alimento disponible (de preferencia con carbohidratos simples). Es bueno recomendar al paciente que para tratar la hipoglucemia no coma postres con un contenido elevado de caloras y grasas (como galletas, pasteles, donas, helados). El contenido elevado de grasas de estos alimentos disminuye la absorcin de glucosa y los sntomas de hipoglucemia no ser resuelven tan rpido como con la ingestin de carbohidratos simples. Por tanto, el paciente come ms cuando los sntomas no se resuelven con rapidez. Esto a su vez se traduce en niveles muy elevados de glucosa sangunea durante varias horas despus de la reaccin y quiz tambin propicie el aumento de peso. Los pacientes que se sienten demasiados limitados por su plan de alimentacin quiz consideren los episodios de hipoglucemia como un momento para recompensarse a s mismos con postres. Es ms prudente ensearles a que ocasionalmente agreguen postre al plan de alimentacin, pues esto facilita tratar los episodios de hipoglucemia con carbohidratos simples (bajos en caloras), como jugos o tabletas de glucosa. 3.6 Inicios de medidas de Urgencia A los pacientes inconscientes, que son incapaces de deglutir o que rechazan el tratamiento se les aplica una inyeccin de 1 mg de glucagn por va subcutnea o intramuscular. El glucagn es una hormona producida por las clulas alfa del pncreas que estimula al hgado para liberar glucosa (por

degradacin de glucgeno de la glucosa almacenada). Se presenta como polvo en ampolletas de 1 mg y debe mezclarse con una diluyente antes de inyectarlo. Despus de la inyeccin de glucagn, toma ms de 20 min que el paciente recobre la conciencia. Cuando despierte se le debe dar azcar simple seguida de un refrigerio para evitar la recurrencia de la hipoglucemia (porque la accin de 1 mg de glucagn es breve se inicia 8 a 10 min despus de ser administrado y su accin dura de 12 a 27 min) y para restaurar las reservas de glucosa del hgado. Algunos pacientes experimentan nauseas despus de la administracin de glucagn; si esto ocurre, se coloca de costado para evitar la aspiracin. Se indica al paciente que debe notificar al mdico despus de padecer un episodio de hipoglucemia grave. El glucagn se vende solo con receta y debe ser parte del equipo de urgencia del que disponen los diabticos que requieren de insulina. Se tiene que capacitar a los miembros de su familia. Vecinos o colaboradores en el uso del glucagn, sobre todo pacientes que no experimentan sntomas de advertencia de la hipoglucemia. En el hospital o en el departamento de urgencias, los enfermos que estn inconscientes o son incapaces de deglutir se tratan con 25 a 50 ml de dextrosa al 50% en agua, quien se administra por va intravenosa. El efecto por lo regular aparece a los pocos minutos. Los pacientes se quejan de cefalea y dolor en el sitio de la inyeccin. Es importante asegurarse de la permeabilidad de la lnea intravenosa (IV) utilizada para la inyeccin de dextrosa al 50%, pues las soluciones hipertnicas como sta son muy irritantes para la vena. 3.7 Prevencin 3.6.1. Enseanza sobre los cuidados personales. La hipoglucemia se previene con un patrn regular de alimentacin, administracin de insulina y ejercicios. Los bocadillos entre alimentos y a la

hora de dormir suelen contrarrestar el efecto mximo de insulina. En general, el paciente debe cubrir el tiempo de actividad mxima de la insulina ingiriendo un bocadillo o alimentos adicionales cuando se somete a mayor actividad fsica. Se realizan pruebas sistemticas de glucosa sangunea para anticipar y ajustar la dosis. Debido a que la hipoglucemia se presenta de manera inesperada, todos los pacientes tratados con insulina deben usar un brazalete o etiqueta de identificacin que indique que tienen diabetes. Los pacientes y sus familiares deben estar informados sobre los sntomas de la hipoglucemia. Es importante hacer notar, sobre todo a la familia, que cualquier cambio sutil o poco comn en la conducta del enfermo puede indicar el inicio de hipoglucemia. Se les debe ensear que alienten e incluso presionen al diabtico para que verifique su glucosa sangunea si se sospecha de hipoglucemia. Algunos pacientes (en estado hipoglucemico) se resisten a realizar la prueba o a comer y se enojan con los familiares que insisten en el tratamiento; sin embargo, los familiares deben ser perseverantes y comprender que la hipoglucemia puede ocasionar la conducta irracional. Algunos diabticos con neuropata autonmica o los que toman bloqueadores beta, como el propanolol, para tratamiento de hipertensin o arritmias cardiacas, quiz no experimenten los sntomas caractersticos de hipoglucemia. En estos casos, es muy importante realizar pruebas de glucosa sangunea de manera frecuente y regular. Los pacientes con diabetes tipo 2 que toman sulfonilurea por va oral tambin desarrollan hipoglucemia (en especial los que toman clorpropamida, un agente hipoglucemiate oral de larga duracin).

3.8 ASISTENCIA DE ENFERMERA

a) VAS RESPIRATORIAS: deben asegurarse las vas respiratorias adecuadas que evite el dao a la lengua en caso de convulsiones.

b) GLUCOSA INTRAVENOSA: a todo paciente en coma se le debe administrar dextrosa al 50% en agua,50 ml a un ritmo de 10 ml/min. Los pacientes raras veces requieren ms de 20 a 50 ml de dextrosa al 50% en agua para corregir la hipoglucemia. La venoclisis demasiado rpida o una cantidad excesiva pueden producir sntomas de hipopotasemia, sobre todo si la glucosa se administra por una vena central. La mayora de los pacientes recuperan la conciencia de manera rpida (5 a 10 minutos). Sin embargo, si la hipoglucemia ha sido grave y prolongada, la recuperacin completa de sus funciones neurolgicas puede no presentarse sino hasta ms tarde, y puede persistir un dficit neurolgico residual. En ciertos casos es necesaria la administracin de otros 50ml de dextrosa al 50% en agua para conservar el estado de conciencia. La hipoglucemia por ingestin de hipoglucemiantes orales de accin prolongada o la presencia de insulina de accin prolongada en el organismo del paciente, se trata con venoclisis continua de glucosa para evitar episodios recurrentes. Se administra dextrosa al 5% en agua a 100 o 125ml/hora.

c) ALIMENTACION BUCAL: estos pacientes deben recibir jugos de frutas o alimentos tan pronto como recuperen la conciencia. Adems de los carbohidratos, estos pacientes debern recibir alimentos ricos en protenas, como leche.

d) INYECCIN DE GLUCAGN: se no se dispone de glucosa intravenosa para tratar el coma hipoglucmico, debe administrarse 1mg de glucagn intramuscular. Todos los pacientes diabticos dependientes de insulina debern llevar consigo una ampolla de glucagn.

El estado de conciencia por lo general, se recupera en 10 a 15 minutos y la alimentacin bucal puede continuarse. Las familias de los pacientes insulinodependientes debern aprender cmo administrar el glucagn.

3.8.1 Actuaciones de enfermera ante la hipoglucemia

a) En un primer momento realizaremos una anamnesis rpida del paciente. b) Observaremos la presencia de signos y sntomas indicativos de hipoglucemia mientras, al mismo tiempo, determinaremos la glucemia capilar y el resto de constantes. c) La atencin depender del estado de conciencia, lo cual determinar la utilizacin de la va oral o intravenosa para la administracin de glucosa. d) Si el paciente se encuentra consciente y tolera la va oral sin riesgo de aspiracin: Facilitar la ingesta de hidratos de carbono de absorcin rpida (20 g aproximadamente), como por ejemplo agua con azcar, zumos naturales, leche con galletas, fruta, etc. Si hasta la prxima comida van a pasar ms de 45 minutos, conviene que el paciente tome tambin hidratos de carbono de absorcin lenta junto con protenas, con el objeto de reponer los depsitos de glucgeno. Recomendar al paciente y a sus familiares que realicen controles de glucemia ms frecuentes durante ese da (cada 1 o 2 horas). En caso de sobredosificacin de antidiabticos orales, es

recomendable el ingreso hospitalario.

e) En el caso de que el paciente presente alteraciones en el nivel de conciencia o no tolere la va oral:

Colocar al paciente en posicin de seguridad (decbito lateral izquierdo) y retirar de su entorno cualquier mobiliario con el que se pueda lesionar en el caso de convulsionar.

Canalizar una va perifrica. Administrar glucosa al 50% (Glucosmn), 20 o 30 cc diluidos en suero glucosado (50-100 cc). Dada la hipertonicidad de la solucin, se debe inyectar slo por va intravenosa para evitar flebitis.

En el caso de que no fuese posible canalizar una va perifrica, administrar 1 mg de glucagn por va intramuscular. Oxigenoterapia mediante gafas nasales para garantizar un aporte adecuado de oxgeno en los pacientes con alteracin en el nivel de conciencia.

Mantener la perfusin con una solucin de dextrosa al 5 o 10% hasta determinar nuevas cifras de glucemia. Si tras 1.000 cc de solucin no se recupera la glucemia, agregar 100 mg de hidrocortisona y 1 mg de glucagn a cada litro de solucin.

Una vez el paciente recupere el nivel de conciencia y pueda ingerir alimentos, facilitar la ingesta de hidratos de carbono de absorcin rpida para reponer los depsitos de glucgeno heptico.

CAPITULO 4 4. Sndrome Hiperglucemico Hiperosmolar no Cetsico El sndrome hiperglucemico hiperosmolar no cetosico es una trastorno grave que se presenta cuando predominan la hiperosmolaridad e hiperglucemia con alteraciones sensoriales (de la conciencia). Al mismo tiempo, la cetosis es mnima o inexistente. El defecto bioqumica bsico es la falta de insulina eficaz (es decir, resistencia a la insulina). La hiperglucemia persistente causa diuresis osmtica que conduce a perdida de agua y electrolitos. Para mantener el equilibrio osmtico hay intercambio de agua del espacio intracelular al extracelular. Con la glucosuria y la deshidratacin hay hipernatremia y aumento de la osmolaridad. Este trastorno aparece con mayor frecuencia en personas de edad avanzada (50 a 70 aos) sin antecedentes de diabetes o que solo tienen diabetes tipo 2 leve. El HHNS puede originarse por algn acontecimiento precipitante, como una enfermedad grave (p. ej., neumona, apopleja), medicamentos que empeoran la hiperglucemia (tiacidas) o procedimientos teraputicos como dilisis. Los datos del paciente incluyen poliuria con consumo adecuado de lquidos durante das o semanas. Una diferencia importante entre HHNS y cetoacidosis diabtica es que en el primer casi no hay cetosis ni acidosis, en parte debido a las diferencias en la cantidad de insulina presente en cada trastorno. En la cetoacidosis diabtica no hay insulina, de modo que se degradan glucosa, protenas y grasas almacenadas. Lo que ocasiona la produccin de cuerpos cetnicos y la subsiguiente cetoacidosis. En el HHNS el nivel de insulina est demasiado bajo como para evitar la hiperglucemia (y la diuresis osmtica subsiguiente), pero la pequea cantidad de insulina presente basta para evitar la degradacin de las grasas. Los pacientes con HHNS no experimentan sntomas gastrointestinales relacionados con la cetosis que los empujen a solicitar atencin medica, ms bien toleran la

poliuria y la polidipsia por semanas y solo cuando hay cambios neurolgicos o cuando la enfermedad principal empeora, ellos o, con ms frecuencia, la familia u otros, los instan a recurrir al mdico. Por esta demora, la hiperglucemia. La deshidratacin y la hiperosmolaridad pueden ser mas graves. 4.1 Valoracin y Hallazgos diagnsticos La valoracin diagnostica incluye diversas pruebas de laboratorio, como glucosa sangunea, electrolitos, BUN, biometra hematica completa, osmolalidad srica y gasometra arterial. El nivel de glucosa sangunea suele ser de 600 a 1200 mg/100ml y la osmolalidad excede los 350 mosm/kg. La valoracin de electrolitos y BUN apoya el cuadro clnico de deshidratacin grave. Los cambios en el estado mental, el dficit neurolgico focal y las alucinaciones son comunes despus de deshidratacin cerebral ocasionada por la hiperosmolalidad extrema. La deshidratacin se relaciona con hipotensin postural. 4.2 Tratamiento Medico En general, el tratamiento del HHNS es similar al de la cetoacidosis diabtica: reemplazo de lquidos, correccin de desequilibrios electrolticos y administracin de insulina. Debido a la mayor edad del paciente que suele presentar HHNS, es necesario vigilar de cerca el volumen de lquidos y electrolitos para evitar insuficiencia cardiaca congestiva y arritmias. El tratamiento con lquidos empieza con solucin salina normal al 0.9 o 0.45%, dependiendo del nivel de sodio y la gravedad de la deplecin de volumen. Se necesita vigilar la presin arterial o la venosa central para guiar el reemplazo de lquidos. Se agrega potasio a los lquidos IV cuando el gasto urinario es adecuado, segn los datos electrocardiogrficos y las determinaciones frecuentes del potasio.

Los niveles extremadamente elevados de glucosa sangunea disminuyen conforme se rehidrata al enfermo. La insulina tiene una funcin menos importante en el tratamiento del HHNS debido a que no se necesita para revertir la acidosis, como en la DKA. Sin embargo, suele administrarse insulina un ritmo lento pero continuo para tratar la hiperglucemia, y se agrega dextrosa para reemplazar los lquidos (como en la cetoacidosis diabtica) cuando los niveles de glucosa llegan a 250 a 300 mg/100 ml (13.8 a 16.6 mmol/L). Otras modalidades teraputicas se determinan por la enfermedad subyacente del paciente y los resultados de la valoracin clnica y de laboratorio. El tratamiento contina hasta que se corrijan las anomalas metablicas y desaparezcan los sntomas neurolgicos. Pueden necesitarse de tres a cinco das para que se resuelvan estos sntomas; por tanto, el tratamiento del HHNS normalmente se prolonga hasta despus de que se han resuelto las anomalas metablicas. Tras la recuperacin del HHNS, muchos pacientes pueden controlar su diabetes solo con dieta o con dieta e hipoglucemiantes orales. No se necesita insulina una vez que se resuelven las complicaciones de la hiperglucemia aguda. 4.3 Atencin de Enfermera Los cuidados de enfermera del paciente con HHNS incluyen vigilancia estrecha de los signos vitales, el estado de hidratacin y los valores de laboratorio. Adems. Se implementan estrategias para mantener la seguridad y evitar lesiones relacionadas con cambio en el sensorio del paciente derivados del sndrome hiperglucmico Hiperosmolar no Cetsico. Se vigila estrechamente el estado de hidratacin y el gasto urinario en virtud del alto riesgo de insuficiencia renal por deshidratacin grave. Adems, la enfermera debe orientar los cuidados de enfermera al estado que pudo haber

desencadenado el inicio del sndrome. Dado que el sndrome hiperglucmico Hiperosmolar no Cetsico tiende a presentar en pacientes de edad avanzada, los cambios fisiolgicos que ocurren con el envejecimiento confieren importancia a la evaluacin cuidados del funcionamiento cardiovascular, pulmonar y renal durante la fase aguda y la de recuperacin de este sndrome.

CAPITULO 6 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA CASO CLINICO DE CETOACIDOSIS DIABETICA Paciente adulto llega al servicio de emergencia presentando los siguientes signos y sntomas: respiracin acelerada y profunda, resequedad en la boca y la piel, enrojecimiento de la cara, aliento a frutas, nuseas y vmitos y dolor de estmago. Refiere antecedentes de Diabetes por lo se realiza el examen de HGT dando niveles de glucosa en sangre de 400 mg/dl. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: 00032 Patrn respiratorio ineficaz R/C hiperventilacin E/P Respiracin acelerada y profunda. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 3390 AYUDA ALA VENTILACION 1. Mantener una va area permeable 2. Controlar peridicamente el estado respiratorio y de

oxigenacin 3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREAS 1. Colocar al paciente en la posicin permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. 2. Realizar fisioterapia torcica. 3. Administrar aire y oxigeno humidificados. 3350 MONITORIZACION RESPIRATORIA 1. Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. 2. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

DOMINIO 4
S Paciente refiere no puedo respirar bien, me siento agitado

O A

FR: 35 X 00032 Patrn respiratorio ineficaz R/C hiperventilacin E/P Respiracin acelerada y profunda.

Paciente mejorara patrn respiratorio con ayuda del personal de enfermera en las prximas horas.

3390 AYUDA ALA VENTILACION 3. Mantener una va area permeable 4. Fomentar una respiracin lenta y profunda 5. Controlar peridicamente el estado respiratorio y de oxigenacin

3140 MANEJO DE LAS VIAS AEREAS 4. Colocar al paciente en la posicin permita que el potencial de ventilacin sea el mximo posible. 5. Realizar fisioterapia torcica. 6. Administrar aire y oxigeno humidificados.

Paciente con patrn respiratorio normal FR: 19 X

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: 00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C factores psicolgicos E/P dolor abdominal y nauseas. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 1100 MANEJO DE LA NUTRICION 1. Determinar en colaboracin con el dietista el nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentacin 2. Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal y estilo y tipo de vida. 3. Asegurarse de que la dieta incluya alientos ricos en fibra.

1160 MONITORIZACION NUTRICIONAL 1. Pesar al paciente a intervalos establecidos. 2. Vigilar la tendencia de prdida y ganancia de peso. 3. Controlar la ingesta calrica y nutricional.

DOMINIO 2
S Paciente refiere Me duele el estomago y tengo nauseas

O A

Paciente con facies que evidencian dolor 00002 Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C factores psicolgicos E/P dolor abdominal y nauseas. .

Paciente aumentara la ingesta de alimentos con ayuda del personal de enfermera durante la hospitalizacin.

1100 MANEJO DE LA NUTRICION 1. Determinar en colaboracin con el dietista el nmero de caloras y tipo de nutrientes necesarios para satisfacer las exigencias de alimentacin 2. Fomentar la ingesta de caloras adecuadas al tipo corporal y estilo y tipo de vida. 3. Asegurarse de que la dieta incluya alientos ricos en fibra.

1160 MONITORIZACION NUTRICIONAL 1. Pesar al paciente a intervalos establecidos. 2. Vigilar la tendencia de prdida y ganancia de peso. 3. Controlar la ingesta calrica y nutricional.

Paciente con equilibrio nutricional eficaz

CASO CLINICO DE HIPERGLICEMIA Paciente adulto llega al servicio de emergencia presentando los siguientes signos y sntomas: Estar muy sediento, tener visin borrosa, tener la piel seca, sentirse dbil y cansado, necesidad de orinar mucho. Refiere antecedentes de Diabetes por lo se realiza el examen de hemoglucotest dando niveles de glucosa en sangre de 386 mg/dl. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

00028 Riesgo de dficit de volumen de lquidos r/c perdida de lquidos a travs de vas normales (nauseas).

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 4120 MANEJO DE LIQUIDOS 1. Pesar a diario y controlar la evolucin. 2. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin. 3. Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas hmedas, pulso adecuado y presin sangunea ortoestatica). 4. Administrar lquidos

6680 MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES. 1. Controlar peridicamente presin sangunea, pulso,

temperatura y estado respiratorio. 2. Anotar tendencia y fluctuaciones de la presin sangunea.

DOMINIO 2
S Paciente refiere tengo mucha sed

O A

Paciente con resequedad en la boca y en la piel. 00028 Riesgo de dficit de volumen de lquidos r/c perdida de lquidos a travs de vas normales (nauseas).

P I

Paciente mantendr el equilibrio de volumen de lquidos. 4120 MANEJO DE LIQUIDOS 1. Pesar a diario y controlar la evolucin. 2. Realizar un registro preciso de ingesta y eliminacin. 3. Vigilar el estado de hidratacin (membranas mucosas hmedas, pulso adecuado y presin sangunea ortoestatica). 4. Administrar lquidos

6680 MONITORIZACION DE LOS SIGNOS VITALES. 1. Controlar peridicamente presin sangunea, pulso, temperatura y estado respiratorio. 2. Anotar tendencia y fluctuaciones de la presin sangunea.

Paciente con niveles de lquidos y electrolitos adecuados.

CASO CLINICO DE HIPOGLICEMIA

Paciente adulto llega al servicio de emergencia presentando los siguientes signos y sntomas: Latidos cardacos rpidos y fuertes, se siente irritable, nervioso, tiene dolor de cabeza, dificultad para dormir. Refiere antecedentes de Diabetes por lo se realiza el examen de hemoglucotest dando niveles de glucosa en sangre de 40 mg/dl. DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: 00093 Fatiga R/C irritabilidad. INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 4410 ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS COMUNES factores psicolgicos E/P estrs, dolor de cabeza,

1. Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados. 2. Animar al paciente y a su ser querido a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el desempeo de sus papeles. 3. Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.

0200 FOMENTO DEL EJERCICIO 1. Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio fsico en la salud. 2. Determinar la motivacin del individuo para empezar/ continuar con el programa de ejercicios. 3. Explorar las barreras para el ejercicio.

DOMINIO 2
S O A Paciente refiere me duele la cabeza, me siento irritable Paciente con facies de dolor 00093 Fatiga R/C factores psicolgicos E/P estrs, dolor de cabeza, irritabilidad. P Paciente aumentara el nivel de energa para realizar actividades diarias en los prximos das. I 4410 ESTABLECIMIENTO DE OBJETIVOS

COMUNES 4. Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados. 5. Animar al paciente y a su ser querido a desarrollar expectativas realistas de ellos mismos en el

desempeo de sus papeles. 6. Animar al paciente a identificar sus propias virtudes y habilidades.

0200 FOMENTO DEL EJERCICIO 4. Valorar las ideas del individuo sobre el efecto del ejercicio fsico en la salud. 5. Determinar la motivacin del individuo para empezar/ ejercicios. 6. Explorar las barreras para el ejercicio. continuar con el programa de

Paciente con mayor tolerancia a la actividad.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA: 00082 Manejo inefectivo del rgimen teraputico R/C hbitos inicuos E/P consumo de alcohol.

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA: 6520 ANALISIS DE LA SITUACION SANITARIA 1. Establecer un acceso sencillo a los servicios de anlisis. 2. Utilizar instrumentos de anlisis validos y fiables. 3. Proporcionar los resultados de los anlisis sanitarios al paciente.

5510 EDUCACIN SANITARIA 1. Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivacin en conductas sanitarias 2. Determinar conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del individuo. 3. Formular los objetivos del programa de educacin sanitaria.

DOMINIO 2
S Paciente refiere que consume alcohol seguidamente

O A

Paciente con desconocimiento de su enfermedad 00082 Manejo inefectivo del rgimen teraputico R/C hbitos inicuos E/P consumo de alcohol. Paciente adquirir conocimientos relacionados con su enfermedad. 6520 ANALISIS DE LA SITUACION SANITARIA 4. Establecer un acceso sencillo a los servicios de anlisis. 5. Utilizar instrumentos de anlisis validos y fiables. 6. Proporcionar los resultados de los anlisis sanitarios al paciente. 5510 EDUCACIN SANITARIA 4. Identificar los factores internos y externos que puedan mejorar o disminuir la motivacin en conductas sanitarias 5. Determinar conocimiento sanitario actual y las conductas del estilo de vida del individuo. 6. Formular los objetivos del programa de educacin sanitaria.

P I

Paciente fomenta el cuidado de su salud.

RECOMENDACIONES

Para un Paciente que utiliza insulina: Siga su horario de inyecciones de insulina con exactitud Use las dosis prescritas. Aplquese la insulina a las mismas horas todos los das (en relacin con los horarios de las comidas). Aplquese la insulina todos los das. Nunca salte una inyeccin, an si no puede comer, a menos que se lo indique el mdico. Hable con el mdico antes de cambiar la insulina o de horario para inyectrsela. Verifique la fecha en que caduca la insulina antes de usarla. Observe el aspecto de la insulina para asegurarse de que este en buen estado. Aplquese cada inyeccin de insulina en un lugar diferente, rotando los puntos. Equilibre las comidas y los ejercicios con la insulina, un exceso de actividad o muy poca comida pueden modificar el valor de la glucemia.

CONCLUSIONES

En la mayora de los casos, la Cetoacidosis diabtica se precipita por factores desencadenantes identificables, de los cuales los ms comunes son las infecciones y la omisin del tratamiento.

La rpida identificacin y tratamiento de la hipoglucemia es esencial para prevenir la importante morbi-mortalidad asociada a este proceso.

La glucosa, en altas concentraciones, se transforma en una toxina letal para el organismo. La sangre se acidifica y daa principalmente los riones, los ojos y las terminaciones nerviosa.

BIBLIOGRAFA Celeste yola Rojo Kelly Negro geral Rojo Amanda Verde Jacky Lila Carla Anaranjado Jordana Azul diana Verde limon konny