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DISFONAS ORGNICAS- UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

CAPTULO I LA DISFONA
DEFINICIN: Segn la CIE 10 (F44.4 J 38.5) dice que es un trastorno momentneo o duradero de la funcin vocal, considerada como tal por la propia persona o por su entorno. Por lo comn se produce por la alteracin de uno o varios parmetros de la voz, que son por orden de frecuencia: el timbre, intensidad y altura tonal. En otras definiciones encontradas en el libro de VOS Y TU VOZ, de Marta Beatriz Walker de Buiraz, dice que la disfona es cualquier alteracin que se produce en la emisin de la voz. Adems agrega que un correcto proceso fonatorio da como resultado la emisin de una voz normal, es decir eufnica. Cuando distintos agentes son capaces de alterar la normalidad del acto fnico y provocar la produccin de una voz anormal, decimos que estamos frente de una voz disfnica. Cuando estos factores interrumpen totalmente la accin fnica y ocasionan la ausencia de voz, estamos antes el sntoma conocido como afona. Esto indica que ambos trminos no son sinnimos. El sntoma de disfona o afona puede ser provocado por distintas entidades clnicas o etiolgicas, por lo que el diagnstico no debe ser exclusivamente sintomtico; es necesario saber por qu posee este sntoma, qu posibilidades teraputicas tiene, cules son y cmo se debe actuar, cundo y cmo hay que reeducar, y hasta cundo se debe continuar con la terapia rehabilitadora. Es importante que esto sea indicado por el mdico especialista y remitido al fonoaudilogo para que pueda actuar eficientemente en su tarea reeducativa lo que redundar en un beneficio para el paciente que concurra a la rehabilitacin. Las personas con predisposicin a padecer esta alteracin son las que trabajan o ejercen su profesin usando la voz como su principal herramienta como lo son:

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Docentes Locutores Cantantes Sacerdotes y oradores Empleados de call center, telefonistas Recepcionistas. Vendedores Cobradores de carros, etc.

CLASIFICACIN DE LAS DISFONAS Para clasificar las disfonas existen distintos criterios. Casi todos los autores coinciden en la divisin entre lo orgnico y lo funcional, pero difieren en ubicar algunos procesos patolgicos. Para esta clasificacin y desarrollo del trabajo tomaremos de la del Dr. Otorrinolaringlogo Ignacio Cobeta, en su libro OTORRINOLARINGOLOGIA Y PATOLOGA CERVICOFACIAL, en la cual ponemos en este trabajo por ser la ms completa, entendible. Pero no dejaremos de mencionar una de las clasificaciones ms complejas casi al final de este objetivo. 1. Disfona de causa orgnica a) Congnitas b) Adquiridas 1. Traumticas 2. Inflamatorias 3. Neoplsicas: Benignas Malignas 4. Endocrinolgicas 5. Neurolgicas 6. Post ciruga larngea. 2. Disfona de causa funcional: A) Habitual 1. 2. 3. 4. Hiperfuncional Hipofuncional Trastornos mutacionales Disfona ventricular

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B) Psicgena 1. Neurosis 2. Sndrome de conversin 3. Conflicto psicosexual 4. Disfona puberum 5. Trastornos ficticios 3. Disfona por lesiones asociadas 1 . N d u l o s 2 . P l i p o s 3. Edema de Reinke 4. Granuloma de contacto 4. Disfona por causa psiquitrica 1. Esquizofrenia 2. Afectiva: trastorno bipolar 3. Otra. Clasificacin ms compleja, cuadro recopilado del libro de Tratado De Otorrino. Y Ciruga De Cabeza Y Cuello de Carlos Surez Nieto.

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CAPTULO II DISFONA ORGNICA


En este trabajo desglosaremos lo que compete a la disfona ya mencionada en el ttulo. Para esto definiremos lo siguiente: Las disfonas orgnicas se producen como consecuencia de una lesin en las cuerdas vocales y no estn relacionadas con el uso de la voz. Estas disfonas estn originadas a partir de alteraciones estructurales y anatmicas de la laringe, las que determinarn grados variables de disfuncin vocal. Para hablar de disfona orgnica a continuacin haremos algunos alcances para el mejor entendimiento de estas patologas. A. LA VOZ La voz humana es producida en la laringe, cuya parte esencial, la glotis, constituye el verdadero rgano de fonacin humano. El aire procedente de los pulmones, es forzado durante la espiracin a travs de la glotis, haciendo vibrar los dos pares de cuerdas vocales. Presentando las siguientes cualidades: altura, intensidad, timbre y duracin. B. CONTROL NEUROLGICO DE LA VOZ La sinergia de la voz y el habla dependen de la accin de los msculos respiratorios, laringofaringeos y bucofaciales. A su vez estos msculos pueden actuar controlados por centros motores, vas motoras e impulsos aferentes. A nivel cortical a la altura del lbulo parietotemporal se forma el esquema corporal vocal. Las vas primarias motoras parten del rea motora y premotora, pie de la frontal ascendente y rea de Broca. Esta rea se caracteriza por una dominancia cerebral unilateral relativa. El mbito cortical influye sobre la intencionalidad que le damos a nuestra voz. 2.1 DISFONA ORGNICA

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Son las disfonas generadas por una lesin en cuerdas vocales o en alguna parte de las estructuras que intervienen en la produccin vocal. La lesin tiende a generar secundariamente un cambio en la funcin en forma compensatoria. Este tipo de disfona va a presentar una alteracin visible de las cuerdas vocales en el examen laringoscpico. Una Disfona Funcional (continuidad en el tiempo del mal uso de la voz) diagnosticada tardamente o no tratada a tiempo puede conllevar a la aparicin de una lesin en las cuerdas vocales; por lo que ser denominada Disfona Orgnica de causa funcional, como por ejemplo los plipos, ndulos, edema de Reinke, etc. 2.2 CAUSAS DE DISFONA ORGNICA 2.2.1 CONGNITAS: Se ponen en manifiesto desde el nacimiento. a) b) c) d) Sulcus, Quiste intracordal epidrmico Vergeture Puente mucoso

2.2.2 ADQUIRIDAS: Se pone en manifiesto o es contrado despus del nacimiento. a) Inflamatorias: Laringitis aguda, Laringitis crnica Causado por infecciones, reflujo gastroesofgico, Tuberculosis, etc. b) Endocrinas Hipertiroidismo, hipotiroidismo c) Postquirrgicas y Traumatismos larngeos Operacin quirrgica, traumatismo externo por accidentes, radiaciones, intubacin, sonda nasogstrica. d) Tumores larngeos: Benignos: Ndulos, plipos, edema de Reinke, granuloma, quistes (de causa funcional) Papiloma, Laringocele (de causa no funcional) Malignos: Carcinoma

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e) De origen neurolgico: Lesin del sistema nervioso central: corteza cerebral, fibras corticobulbares, bulbo raqudeo (ncleo ambiguo). Lesin perifrica: nervio vago o sus ramas como el recurrente. Provocando una Parlisis de cuerda vocal unilateral o bilateral. 2.3 SNTOMAS DE DISFONA ORGNICA a) Inflamatorias: Laringitis aguda: Ronquera, Voz apenas perceptible o prdida completa de la voz, Sensacin de picazn o sequedad en la garganta. Laringitis crnica: Alteracin de la voz, Prdida del volumen de la voz, Carraspeo, Tos irritativa. b) Endocrinas Hipertiroidismo, hipotiroidismo: Alteracin en la voz. c) Postquirrgicas y Traumatismos larngeos Operacin quirrgica, traumatismo externo por accidentes automovilsticos, radiaciones, quemaduras. Intubacin: Lesin inflamatoria superficial o profunda de la mucosa presentando disfona, tos irritativa y odinofagia. Sonda nasogstrica: disfona, disfagia, etc. d) Tumores larngeos: Benignos: edema de Reinke, granuloma, quistes Ndulos: Disfona con voz spera, fatiga vocal Plipos: Disminucin del rango tonal, Ronquera, Voz bitonal. Papiloma, Laringocele (de causa no funcional) Malignos: Carcinoma e) De origen neurolgico: Lesin del sistema nervioso central: parlisis, espasticidad, incoordinacin de las cuerdas vocales. Presentando como sntomas Voz ronca como tensa y estrangulada, impostacin vocal baja, monotona del tono vocal, reduccin de intensidad en el acento prosdico. Parlisis de cuerda vocal unilateral o bilateal Lesin perifrica: Parlisis de cuerda vocal unilateral o bilateal por lesin del nervio recurrente.

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CAPTULO III DESARROLLO DE LAS CLASIFICACIN DE LAS DISFONAS ORGNICAS


3.1 CONGNITAS El sulcus vocalis y el quiste epidermoide pueden debutar con disfona en el adulto, estando asintomtico hasta entonces, aunque los pacientes es habitual que no recuerden haber tenido alguna vez una voz limpia y con brillo. La voz es peor en tonos graves (voz conversacional), muy forzada y ronca. Existe un tipo de sulcus denominado vergetue (sulcus tipo II) con ciertas caractersticas especiales en la voz (suelen confundirlos con voces femeninas a travs del telfono). Es necesario previamente recordar la estructura anatmica de la cuerda vocal en una seccin de la misma. Esta est formada por 2 elementos fundamentales, la cubierta (epitelio escamoso estratificado, que es flexible), y el cuerpo (ligamento de la cuerda vocal, que es rgido), as que la cubierta se desliza ondulando sobre la porcin ligamentosa que es el cuerpo. Como teora fisiopatognica podemos considerar al quiste-sulcus-vergeture-puente mucoso como una lesin con similar origen, pero en diferentes momentos evolutivos Segn esta teora propuesta por Cornut y Bouchayer, estas lesiones se originaran como una invaginacin qustica cerrada,

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posteriormente en el trascurso del tiempo y dependiendo del uso fonatorio y grosor de pared, se podra producir una exteriorizacin del quiste lo que generara vaciamiento del contenido y quedara un bolsillo en forma de surco dando como resultado el sulcus vocalis. Si la apertura se realizara de mayor tamao podra dar lugar a una estra ancha o lo que es lo mismo el vergeture. Y por ltimo, la apertura al exterior por 2 orificios, generara lo que llamamos puente mucoso Las disfonas de origen congnito ms frecuentes estn causadas fundamentalmente por las siguientes lesiones: Quiste epidrmico Sulcus vocalis Vergeture Puente mucoso

3.1.1 QUISTE EPIDRMICO Es una lesin orgnica que se localiza en el corion de la mucosa de la cuerda vocal, llegando a veces a dislacerar fibras del ligamento vocal. Se trata de una cubierta de epitelio poliestratificado y queratinizado generado por la invaginacin del tejido epitelial en el desarrollo embrionario. No siempre es una lesin redondeada y blanquecina, sino que con frecuencia se adapta a los planos de la cuerda adquiriendo formas longitudinales o de huso, lo que puede dificultar su identificacin incluso tras una cordotoma. En el 25 % de los casos se presenta asociado a otras lesiones congnitas En ocasiones presenta un poro o apertura en la cara superior, del que sale un lquido blanco y espeso, producto de la descamacin del epitelio qustico. Los sntomas van a depender del grado de afectacin de la onda mucosa. Si el quiste es pequeo y superficial, puede pasar desapercibido durante aos, y causar disfonas peridicas coincidiendo con el comienzo laboral o actividades que requieran abuso vocal. Si se trata de un quiste de mayor tamao, y se adhiere al ligamento vocal, ste bloquea el movimiento de deslizamiento de la cubierta por lo que se suelen manifestar desde la infancia como una voz ronca con falta de sonoridad y modulacin. Son nios que emiten su voz realizando un gran esfuerzo y tienden a la fatiga vocal.

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3.1.2 SULCUS VOCALIS Y PUENTE MUCOSO Podramos considerarlo como un quiste epidrmico abierto por su cara superior y que ha vaciado su contenido, quedando como una cavidad virtual.

Para los otorrinolaringlogos podramos asimilar la forma del sulcus a la de una cripta amigdalar en la que vemos el orificio externo que se invagina hacia el interior del parnquima amigdalar. Cuando se abre por la cara superior e inferior de la cuerda vocal lo denominamos puente mucoso

Esta invaginacin puede hundirse en el interior de la cuerda vocal llegando al espesor del ligamento y provocando dislaceracin de sus fibras. Con frecuencia se asocian a entre si las malformaciones, uni o bilateralmente, as como con lesiones adquiridas como ndulos, edemas (monocorditis y plipos). En realidad se han descrito tres tipos de sulcus Sulcus tipo 1 o fisiolgico: se debe a la impronta que la apfisis vocal de los aritenoides producen en las cuerdas vocales al separarlas. Son ms evidentes en la inspiracin profunda y en pacientes con atrofia vocal (ancianos). Sulcus tipo 2 : es el llamado sulcus en estra o vergeture (segn la terminologa francesa). Sulcus tipo 3 o verdadero: es el que estamos describiendo.

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Los sntomas son variables dependiendo del tamao de la lesin, profundidad, grado de adherencia al ligamento vocal, fibrosis asociada, lesiones concomitantes y tcnica vocal del individuo. Los sntomas ms leves suelen ser una voz con tendencia a la fatiga, tono elevado y un timbre sordo, apagado y con escasos armnicos. Muchos de estos pacientes se quejan ms por sntomas de disconfort vocal como cansancio y esfuerzo al hablar que por su timbre spero ya que estn habituados a l y lo perciben como propio. 3.1.3 VERGETURE Como hemos dicho anteriomente hay autores que lo consideran un tipo de sulcus y lo denominan sulcus tipo II o bien sulcus vergeture o en estra.

El vergeture se trata de una atrofia de la mucosa y del espacio submucoso a lo largo de la cuerda vocal, que ocasiona la adherencia de la mucosa al ligamento impidiendo o dificultando el deslizamiento de la cubierta mucosa. A veces puede dejar dehiscente el ligamento vocal poniendo directamente en contacto la mucosa con las fibras musculares. Esta lesin suele ser bilateral, provocando el hundimiento de los bordes libres, lo que va a generar el arqueamiento medial de la cuerda y por lo tanto una glotis oval cuando las cuerdas vocales estn cerradas. El paciente que presenta un vergeture, posee una voz caracterstica desde la infancia, tambin presente en algunos miembros de la familia. Son personas que perciben su voz con naturalidad, pero ya desde muy jvenes refieren sntomas de cansancio vocal en ciertas situaciones, se quejan de carraspeo, sequedad y parestesias farngeas, todo ello debido a un sobreesfuerzo compensatorio. Suelen tratarse de voces agudas con una gran restriccin para los graves, y en algunas situaciones en varones puede percibirse como una voz afeminada.

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Es necesario hacer un diagnstico diferencial con la disfona psicgena, y con los trastornos de la muda vocal. 3.1.4 ADQUIRIDAS A) Traumatimo Es la disfona provocada por un: Traumatismo externo (accidente de trfico, agresin con objeto punzante, heridas penetrantes en la laringe) Traumatismo interno (intubacin intracraneal, tubos nasogstricos permanentes) 3.2 DISFONA ADQUIRIDA 3.2.1 Inflamatorias 1. Laringitis aguda Es una afeccin bastante frecuente por lo general; forma parte de la infeccin de las vas respiratorias altas que afecta a la faringe, a la laringe y la trquea. En otras ocasiones se presenta como una infeccin aislada y solamente estn inflamadas las cuerdas vocales. El mal uso de la voz puede desencadenar laringitis aguda, aunque en este caso hay inflamacin, pero no afeccin; en otras ocasiones se presentan hemorragias submucosas. La aspiracin de cuerpos extraos, la inhalacin de gases calientes o de llamas y la aspiracin de soluciones causticas, ocurren rara vez y por lo tanto son causa poco comn de laringitis. 1.2 Sintomatologa: El sntoma principal es la ronquera. El paciente puede perder la voz por completo, la tos es tambin un sntoma muy frecuente y el paciente experimenta cosquilleo y aspereza en la garganta. La tos produce poco esputo a menos que exista una traquetis o una bronquitis concomitantes. El dolor puede ser tambin un sntoma importante que se agrava con la conversacin. El paciente puede alcanzar 38o C. En la laringoscopia se pueden observar las cuerdas vocales rojas en vez de blancas y con bordes redondeados en vez de agudos.

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A menudo se encuentra hiperemia de toda la laringe los aritenoides pueden aparecer hinchados. En la trquea, y algunas veces sobre las cuerdas vocales se pueden encontrar pequeos acmulos de secreciones. 2. Laringitis crnica El trmino de laringitis crnica engloba diversos estados que implican cambios inflamatorios de mucosa larngea. A menudo la causa correcta no es aparente. Probablemente la laringitis crnica es causada por episodios repetitivos de laringitis aguda. 2.1 Causas: Inhalar sustancias irritantes, como vapores qumicos o humo. El reflujo cido o enfermedad de reflujo gastroesofgico. La sinusitis crnica. Ingerir demasiado alcohol. Forzar la voz en exceso. Fumar.

2.2 Sintomatologa: - Disfona con variacin en la intensidad - Ronquera que persiste por ms de tres semanas. - Sensacin de picazn o sequedad en la garganta - Dolor de garganta - Disnea y estridor 3. Tumorales 3.1. Benignos:

Definicin: Los ms frecuentes son los papilomas larngeos, que tienen un origen vrico y aparecen en nios. Adems de la voz disfnica, les causan problemas respiratorios graves. Su tratamiento es muy complicado ya que tienden a reproducirse una y otra vez a pesar de la extirpacin quirrgica. Suelen precisar la realizacin de una traqueotoma para que el nio pueda respirar.

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La traqueotoma es un orificio que comunica la trquea con el exterior y que se realiza en el cuello del paciente.

Entre ellos tenemos: a. Ndulos: Es una pequea formacin que se sita en el borde libre del primer tercio de uno o de ambos repliegues vocales. La causa puede ser rozamiento entre uno y otro repliegue, segn este rozamiento este nodulo provocara otro por reaccin de contacto. a.1 Fisiopatogenia Son de naturaleza inflamatoria y se inician como un edema en la capa submucosa del tejido conectivo laxo de las cuerdas vocales, en la etapa aguda es blando y en la etapa crnica es un tumor fibroso. a.2 Factores predisponentes Disfuncin vocal disquintica, con abuso de la voz y gritar repetidamente, stress emocional, uso inadecuado de la voz afectando los tonos agudos. a.3 Factores causantes Fumar, beber alcohol, alergia de vas respiratorias, infecciones, factores hormonales como tiroides y menopausia. a.4 Localizacin Borde libre de las cuerdas vocales, en la unin del tercio anterior con los dos tercios posteriores, bilaterales y simtricos. a.5 Clnica Disfona para tonos agudos. b. Plipos Es el pseudotumor del repliegue vocal, es el ms frecuente, y ms en el adulto que en nios. Son tumefacciones benignas de aspectos variables aunque la mayora tiene forma regular circunscrita. Es una formacin blanda redondeada, unilateral.

b.1 Localizacin En el borde libre de la cuerda vocal, en la unin del tercio anterior y el tercio medio.

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b.2 Clnica Disfona Fuga de aire al hablar Perdida de intensidad sonora Sensacin de falta de aire para terminar la frase. b.3 Diagnstico Laringoscopia indirecta, se visualiza una vibracin vocal asimtrica, con cierre gltico incompleto. b.4 Tratamiento Quirrgico. c. Edema de Reinke Es una tumoracin ssil de las cuerdas vocales, la mayora de las veces bilateral, llena de un contenido gelatinoso en la capa superficial de la lmina propia (espacio de Reinke). El espacio de Reinke est limitado anteriormente por el ligamento de Broyle, posteriormente por la mcula flava posterior muy prxima al cartlago aritenoides y es superficial al ligamento vocal (que lo forma la capa intermedia y profunda de la lmina propia). El edema de Reinke Recibe distintos nombres como Laringitis crnica hipertrfica edematosa, pseusomixoma, corditis polipoidea, degeneracin polipoide, poliposis larngea. Pero prevalece el trmino Edema de Reinke introducido por Hajek en 1926. Epidemiologia: Predomina en mujeres entre los 40 y 60 aos. Factores predisponentes El edema de Reinke se encuentra asociado al abuso de voz. Factores causantes Se encuentra en relacin a un gran consumo de tabaco. Clnica: Disfona progresiva e insidiosa

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Voz spera a veces. La frecuencia ser ms grave de lo que corresponde. Si el edema es muy extenso puede aparecer disnea y estridor inspiratorio.

Localizacin: Se encuentra localizada en la capa superficial de la lmina propia o espacio de Reinke.

d. Papiloma

Es la etiologa ms comn de tumores larngeos en nios, aunque tambin afecta a los adultos. Producida por un virus (Virus del Papiloma Humano HPV), genera lesiones en las cuerdas vocales y el resto de la laringe y faringe, as como en otras reas del organismo. Estas lesiones son conocidas por la gente como "verrugas Epidemiologia: La papilomatosis respiratoria recurrente afecta tanto a adultos como a bebs y nios pequeos que puedan haber contrado el virus durante el parto. Factores causantes: La papilomatosis larngea es causada por dos tipos de virus del papiloma humano (VPH), denominados VPH 6 y VPH 11. Clnica: La caracterstica ms resaltante es la ronquera. e. Quistes larngeos: Quiste de cuerdas vocales: Son lesiones qusticas que asientan profundamente en el corion de la CV y que pueden tener diversa naturaleza segn su histologa y etiologa. Su diferenciacin en diversos tipos se realiza en base a su estudio histolgico, si bien esta diferenciacin en diversos tipos no tiene inters prctico, por lo que la descripcin y tratamiento de estos quistes se hace de forma global. Suponen el 5% de los pacientes vistos en una consulta de voz y el 55% de los quistes de la laringe.

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Localizacin: Estn situados por encima de la lmina propia y adherida superficialmente a la mucosa. Entre el tercio anterior o tercio medio. Epidemiologia: Son ms frecuentes en la edad media de la vida, pero tambin pueden encontrarse a partes iguales entre nios y ancianos. Clnica: Disfona, que puede ser reciente, brusca, o despus de un episodio inflamatorio de vas respiratorias altas. La deformidad que produce en el borde libre de la CV impide el cierre gltico y produce esta sintomatologa. Tambin pueden producir foniastenia. Malignos:

3.2

Antes de convertirse en cncer de las cuerdas vocales, el epitelio de la cuerda vocal (es decir, la parte ms superficial de estas) se somete a una secuencia de cambios precancerosos. Estos cambios se conocen como displasia de las cuerdas vocales, queratosis de las cuerdas vocales, leucoplasia de cuerdas vocales, o eritroplasia de las cuerdas vocales. Dependiendo del grado de severidad, los cambios precancerosos de las cuerdas vocales se consideran leves, moderados o severos. La displasia severa es tambin conocida como carcinoma in situ. El carcinoma epidermoide constituye el 90% de todas las neoplasias malignas larngeas, son carcinomas epidermoides. Los carcinomas menos frecuentes son: 1. Los carcinomas qustico adenoides que tambin pueden afectar a la laringe. 2. El condrosarcoma es la contrapartida maligna del condroma. Muchos condrosarcomas tienen un pronstico favorable, lo que ha estimulado el recurso a tcnicas quirrgicas que permitan conservar parte de la laringe, en vez de extirparla por completo cuando el tumor no es sensible a la radioterapia. Esta tcnica recibe el nombre de ciruga conservadora. 3. Los linfomas se pueden originar en estructuras larngeas, aunque son muy raros. En ocasiones la laringe es un lugar de metstasis para determinados tipos de tumores provenientes de otros rganos. 4. Los adenocarcinomas como los melanomas malignos pueden surgir de las estructuras larngeas o metastatizar en ellas a partir de otras lesiones primarias.

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3.2.1 Carcinoma Epidermoide El carcinoma epidermoide de la laringe puede desarrollarse sobre las cuerdas vocales (cncer intrnseco) o en otra porcin de la laringe (cncer extrnseco). Por lo tanto los sntomas difieren segn cul sea la localizacin de la lesin. 3.2.1.1 Causas Hasta ahora no se ha detectado con seguridad ningn factor en particular que produzca Cncer Larngeo en el ser humano. Pero, en los pacientes con cncer de laringe y laringofaringe, son frecuentes el tabaquismo y el abuso del alcohol . El informe del Cirujano General de Estados Unidos, sobre el tabaquismo y salud (1964), dice que existe correlacin entre el intenso consumo de cigarrillos y el cncer de laringe. Se demostr que la metaplasia de la laringe es proporcional a la exposicin al humo del cigarrillo y es reversible. En animales expuestos al humo del cigarrillo, se produjeron lesiones carcinomatosas (Homburger, 1975). Respecto al alcohol (etanol), los estudios en que se controlaron factores como la edad, raza, y hbitos de tabaquismo, sugieren que el riesgo de presentar cncer larngeo se increment con el consumo de todos los tipos de alcohol (etlico). Resulta interesante que la tasa de cncer larngeo en Francia disminuy durante la Segunda Guerra Mundial, lo que reflej un descenso en el consumo de alcohol, a pesar de que no hubo cambio con el tabaquismo. 3.2.1.2 Sintomatologa El sntoma ms temprano es la ronquera o disfona. Todo tejido neoformativo que aparece en las cuerdas vocales produce alteracin de la voz. El 80% de carcinomas se inicia en las cuerdas vocales, el 15% en la regin supragltica y el resto en la regin subgltica. Todo paciente con disfona que se prolonga ms all de dos semanas exige un examen directo de la laringe. El dolor es un sntoma tardo en carcinomas extrnsecos y la disnea, cuando presenta una obstruccin parcial. Los tumores extrnsecos de la laringe no producen sntomas tempranos de la laringe, porque no interfieren para nada con la voz. Un tumor de la epiglotis por ejemplo puede llegar a adquirir un gran tamao, mucho antes de que cause sntomas. Los primeros sntomas que puede presentar es el dolor cuando ingieren frutas cidas, aj, bebidas calientes, debido a la ulceracin y por pericondritis. Ms adelante presentan disfona cuando ha infiltrado la glotis, disfagia cuando infiltra la hipofaringe o esfago y tambin puede presentarse disnea. Otro sntoma tardo es la prdida de peso, aliento ftido, y debilidad general progresiva. Las metstasis cervicales se presentan relativamente pronto a partir de las lesiones primarias, en los tumores supra y subgltico. GRUPO : 2 CURSO FONIATRA

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Otros factores de riesgo: virales Los papilomas Virus Humano (HPV) estn bien identificados como agentes causantes o causales para diversas alteraciones proliferativas cutneas y mucosas. Entre los papiloma virus se conocen ms de 60 subtipos separados. Los papilomas larngeos se parecen clnica e histolgicamente a condilomas acuminados, pero en estudio de microscopio electrnico slo 10% de esos papilomas contienen en realidad partculas virales.

Otros Factores de riesgo La exposicin a irradiaciones. Participacin del reflujo (Laringofarngea) en carcinognesis Larngea; inflamaciones crnicas. 4. Endocrinolgicas La interrelacin a nivel fisiolgico entre lo endocrino y lo fonatorio se da en distintas etapas de la vida desde el nacimiento y la influencia que ejercen sobre la laringe las hormonas, inciden notablemente sobre la fonacin, alterando sta segn se trater de una hiper o hipofuncin endocrina. As podemos mencionar entre algunas alteraciones las disfonas por hipertiroidismo, hipotiroidismo, insuficiencia ovrica, insuficiencia testicular, diabetes, accin hormonal iatrognica ( Ej: tratamiento con estrgenos en el cncer prosttico feminiza la voz, como el tratamiento con andrgenos en el cncer mamario masculiniza la voz). 5. Neurolgicas 2. NEUROLGICAS Son aquellas disfonas en las que estn comprometidas las estructuras anatmicas encargadas del control neurolgico de la voz. Estas disfonas sern causadas por una parlisis larngea, segn la localizacin anatmica de la lesin nerviosa. En una parlisis de las cuerdas vocales la causa puede encontrarse desde la corteza cerebral, hasta la musculatura intrnseca de la laringe: Lesin simtrica bilateral de la corteza cerebral (es la nica que puede causar una Parlisis Larngea Bilateral central, ya que las fibras se entrecruzan en la parte alta de la mdula). Lesiones extensas del ncleo ambiguo (tambin pueden causar el mismo efecto). Lesin del nervio vago en su trayecto perifrico (90 % de los casos) Lesin del nervio larngeo recurrente (la cuerda adopta una posicin para mediana, porque se pierde la fuerza abductora) gastroesofgico

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Lesin del larngeo superior: la cuerda adopta una posicin ms intermedia, por prdida de la fuerza aductora (interaritenoideo). Lesin del nervio larngeo recurrente (lo primero que se afecta son las fibras abductoras que son ms dbiles, por lo cual las posiciones ms frecuentes en la parlisis larngea son la paramediana y la media).

En conclusin pudiendo ser de origen central y perifrico: Parlisis de origen central: 10% de los casos. Las parlisis larngeas por lo general estn causadas por lesiones perifricas, pero tambin es posible que sean ocasionadas por lesiones del sistema nervioso central. Cada hemilaringe recibe una inervacin motora de ambos lados de la corteza cerebral; sin embargo las reas motoras estn tan separadas entre s que es muy poco frecuente ver una parlisis larngea causada por una lesin cortical.

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