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Reumatologa Universidad Veracruzana

HISTORIA CLNICA
FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: JHR Edad: 43 aos Sexo: Femenino Ocupacin: Ama de casa Fecha de nacimiento: 12 de Abril de1970 Estado civil: Casada Lugar de procedencia: Veracruz, Ver. Residencia: Veracruz Religin: catlica Grado de escolaridad: Primaria

MOTIVO DE INGRESO:
Fiebre, dolor abdominal y tos

TIPO DE INTERROGATORIO: DIRECTO

AHF:
Abuela materna diabtica, finada. Abuelo paterno diabtico, finado. Otras cardiopatas, cncer, gota, asma o epilepsia preguntados y negados.

APNP:
Femenino de 43 aos de edad, casada, ama de casa. Originaria de Veracruz, radicada en Hacienda Sotavento, en casa de material, repellada, con techo de colado y piso de concreto, de 4 piezas, donde habitan 3 personas, ventilacin adecuada. Cuenta con luz elctrica, agua entubada y bao con drenaje dentro de la casa. Buena alimentacin en calidad y cantidad; realiza 3 comidas al da, alimentacin a base de frijoles, arroz, tortillas, huevos, carne de pollo y de res, verduras y frutas, no consume carne de pescado. Cocina en estufa con gas. Zoonosis negada. Bao y cambio de ropa diarios, lavado de dientes 3 veces al da. Esquema de vacunacin completo, no comprobado con cartilla. Tabaquismo, alcoholismo y otras toxicomanas negadas.

APP:
Cuenta con el antecedente de Lupus Eritematoso diagnosticada a la edad de 12 aos en tratamiento actualmente con Deflazacort 15 mg al dia. Insuficiencia renal crnica de 4 aos de diagnostico en tratamiento sustitutivo de la funcin renal a base de Dialisis peritoneal, continua ambulatoria, se realizan 4 baos al dia con bolsas de 1.5% y 2.5%. Refiere la aplicacin de Eritropoyetina cada tercer dia. Cuenta con antecedentes quirrgicos de amigdalectomia en la infancia, cesarea y colocacin de catter Tenchkoff, cuenta con antecedentes transfusionales positivos, refiere alergia a Hidrocortisona y prednisona. Niega diabetes e hipertensin. Tabaquismo, toxicomanias y alcoholismo negados.
FACULTAD DE MEDICINA

Reumatologa Universidad Veracruzana

AGO:
Menarca a los 14 aos de edad, con periodo menstrual de ciclos de 30 y duracin de 4 das, regular, flujo abundante, sin presencia de dolor. IVSA a los 16 aos de edad, con una sola pareja, uso mtodos anticonceptivos preservativo. Gestas: 2 Partos: 2 Abortos: 0 Cesreas: 0

PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace tres das con la presencia de tos, refiere sin expectoracin al da de ayer, refiere que presenta pico febril no cuantificado, con presencia de dolor abdominal difuso, el da de hoy persiste con fiebre, dolor abdominal y salida de liquido turbio en los baos de dilisis motivo por el cual decide acudir a la unidad para valoracin.

EXPLORACIN FSICA:
IMPRESIN GENERAL :
Paciente femenino de edad aparente a la cronolgica, consiente, ubicada en sus tres esferas, quejumbrosa, fascies alergicas, normolnea, en decbito dorsal, con piel deshidratada y coloracin palida de tegumentos, mucosa subhidratada con godet positivo. SIGNOS VITALES: FC: 80x TA: 100/50mmHg FR: 20x Temperatura: 38 C Peso habitual: 55kg Peso actual: 51 kg Talla: 159cm

PIEL, FANERAS Y TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:


Piel seca, poco elastica, con mala hidratacin, con llenado capilar regular, sin lesiones. Uas de coloracin blanca.

CABEZA:
Normocfala, sin eminencias, depresiones, ni puntos dolorosos a la palpacin. Cabello negro en regular cantidad de buena implantacin. Cara simtrica, pestaas y prpados normales. Escleras blancas, pupilas isocricas normoreflexicas, sin nistagmos, ptosis, edema en parpados, ni ictericia. Odos: pabelln auricular de buena implantacin, conducto auricular externo permeable, con cerumen, tmpano aperlado, sin dolor en trago u apfisis mastoides. -NARIZ: piramidal, fosas nasales permeables, tabique desviado, mucosa subhidratada. Sin dolor en senos paranasales. -BOCA: simtrica, labios blancos, secos, sin limitacin de apertura, cavidad oral con mucosa palida e subhidratada, lengua seca y mvil, sin halitosis, cianosis, herpes, caries, prtesis, ni leucoplasia.

CUELLO:
Simtrico, mvil, sin presencia de masas, con pulsos normales, tiroides sin cambios, no se palpan adenopatas, sin IY.
FACULTAD DE MEDICINA

Reumatologa Universidad Veracruzana

TRAX:
Piel subhidratada, sin presencia de cicatrices, cilndrico, mvil, simtrico, con movimientos respiratorios simtricos y rtmicos. Buena dinamica respiratoria, con estertores crepitantes en hemitorax derecho, sin tiraje ni retracciones, ni uso de msculos accesorios, con presencia de vibraciones vocales, murmullo vesicular, sibilancias, soplo tubario, ni frote pleural. RsCs rtmicos, disminucin en intensidad, choque de punta presente en 5 espacio intercostal, sobre la lnea media axilar, sin presencia de soplos, latido en galope, desdoblamientos ni presencia de tercero y cuarto ruido. Mamas no se aprecian retracciones, elevaciones, grietas o lceras. No se palpan masas.

ABDOMEN:
Blando, depresible, con dolor intenso a la palpacin, hiperalgesia abdominal, con presencia de catter con discretos restos de fibrina en su interior. Sin datos de circulacin colateral, se percute matidez en hipocondrio derecho, timpanismo en epigastrio e hipogastrio, con presencia de ruidos peristlticos, normales, sin contractura de la pared ni abdomen en tabla, riones sin datos de importancia. No se palpan masas. Sin presencia de hernias, ni adenomegalias, pulso femoral de buena intensidad. PELVIS Y APARATO GENITOURINARIO: Genitales ntegros, con mucosas subhidratadas, sin presencia de secreciones patolgicas. Ovarios en posicin adecuada. No se palpan masas anexas. EXTREMIDADES: Piel de coloracin palida, sin puntos dolorosos a la palpacin, sin deformacin de articulaciones, con pulsos humeral, radial, femoral, tibial, pedio y maleolar presentes, sin presencia de dedos hipocrticos, temblor, ulceraciones, ni varices en los miembros inferiores. Edema ++ en miembros inferiores. SISTEMA NERVIOSO: Alerta, sin signos menngeos presentes: Babinski, Brudzisnki y Kerning explorados y negados. Fuerza muscular +++, reflejos tendinosos presentes, marcha, coordinacin y sensibilidad adecuados, Glasgow de 15 puntos.

FACULTAD DE MEDICINA