BAB I PENDAHULUAN

Kelenjar tiroid merupakan kelenjar endokrin yang paling besar pada tubuh manusia. Pada kelenjar tiroid cukup sering ditemukan nodul didalamnya. Sekitar 4-8% nodul tiroid bisa ditemukan saat pemeriksaan fisik (palpasi daerah leher) dan sekitar 13-67% bisa ditemukan saat pemeriksaan ultrasonografi, umumnya lebih banyak ditemukan pada wanita. Nodul tiroid pada orang dewasa umumnya adalah nodul jinak dan hanya sekitar 5% yang ganas. Nodul tiroid yang ditemukan pada anak anak dan dewasa muda, insidensnya hanya sekitar 1,5%. Nodul pada anak-anak dan dewasa muda lebih sering ditemukan ganas sekitar 26% (Iyad, A., Manoppo, E. & Manuaba, W. 2005). Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan yang berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin, dan karsinoma berdeferensiasi buruk/anaplastik (Iyad, A., Manoppo, E. & Manuaba, W. 2005). Kanker tiroid menempati urutan kesembilan dari sepuluh keganasan yang paling sering terjadi. Lebih banyak terjadi pada wanita. Insidensnya berkisar antara 5,4 hingga 30%. Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin (Cobin RH, Gharib H. 2007). Etiologi terjadinya kanker tiroid belum diketahui dengan pasti. Yang berperan khususnya pada pasien dengan riwayat radiasi saat bayi dan anak didaerah kepala dan leher memiliki resiko lebih besar menderita kanker tiroid. Selain itu, didapati pula faktor-faktor predisposisi terjadinya kanker tiroid, diantaranya: usia, sex, riwayat serupa dalam keluarga, ras, pernah menderita penyakit pembesaran kelenjar tiroid, geografis tempat tinggal, dan riwayat radiasi leher dan kepala.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Karsinoma tiroid berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid

dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin (APUD-oma), dan karsinoma

berdeferensiasi buruk/anaplastik. Karsinoma sekunder pada kelenjar tiroid sangat jarang dijumpai. Perubahan dari struma endemik menjadi karsinoma anaplastik dapat terjadi terutama pada usia lanjut. (Iyad, A., Manoppo, E. & Manuaba, W. 2005).

2.2 Epidemiologi Kanker tiroid menempati urutan kesembilan dari sepuluh keganasan tersering. Lebih banyak pada wanita dengan distribusi berkisar antara 2:1 sampai 3:1. Insidensnya berkisar antara 5,4-30%. Berdasarkan jenis histopatologi, sebarannya adalah kanker tiroid jenis papilar (71,4%); kanker tiroid jenis folikular (16,7%); kanker tiroid jenis anaplastik (8,4%); dan kanker tiroid jenis medular (1,4%). Berdasarkan usia kanker tiroid jenis papilar biasanya pada pasien yang berusia kurang dari 40 tahun, berbeda dengan kanker tiroid folikular yang banyak pada usia di atas itu. Sedangkan kanker jenis medular sering ditemukan pada usia tua (50-60 tahun). Angka insidensi tahunan kanker tiroid bervariasi di seluruh dunia, yaitu dari 0,5-10 per 100.000 populasi. Karsinoma tiroid mempunyai angka prevalensi yang sama dengan multipel mieloma. Karsinoma tiroid ini merupakan jenis keganasan jaringan endokrin yang terbanyak, yaitu 90% dari seluruh kanker endokrin. (Cobin RH, Gharib H. 2007).

2.3 Etiologi Penyebab karsinoma tiroid tidak diketahui secara pasti. Faktor resiko yang meningkatkan terjadinya karsinoma tiroid adalah (Mayoclinic, 2010). a. Usia<20 tahun dan >50 tahun. b. Jenis kelamin laki-laki. c. Kecepatan tumbuh tumor. d. Paparan oleh radiasi tingkat tinggi seperti radiasi karena senjata nuklir, pengobatan radiasi pada kepala dan leher saat usia muda.
2

e. Riwayat goiter pada keluarga dan pribadi. Goiter adalah pembesaran non karsinoma kelenjar tiroid. f. Riwayat keturunan penderita tumor. g. Defisiensi yodium (di pegunungan) membuat resiko lebih besar

2.4 Klasifikasi Klasifikasi karsinoma tiroid menurut World Health Organization ( Lukito P, Manopo A, Azamris et al, 2003), adalah sebagai berikut. Tumor epitel maligna: Karsinoma papilare Karsinoma folikulare Campuran karsinoma (undifferented) Karsinoma sel squamosa Karsinoma tiroid medulare Tumor non epitel maligna: Fibrosarcoma Lain-lain Tumor maligna lainnya: Sarkoma Limfoma maligna Teratoma maligna Tumor sekunder

Karsinoma tiroid atas 4 type berdasarkan kepada histopatologi mayor, yaitu (Gardner, David G, Dolores. 2007) : Karsinoma papilare Tipe adenokarsinoma papiler adalah tipe terbanyak pada karsinoma tiroid, sekitar 80% dari keseluruhan tipe karsinoma tiroid. Adenokarsinoma tiroid dapat terjadi pada semua umur, terutama umur 30-50 tahun. Merupakan jenis keganasan tiroid berdiferensiasi baik dan paling sering ditemukan (60%). Merupakan karsinoma yang bersifat kronik, tumbuh lambat dan mempunyai prognosis paling baik diantara keganasan tiroid lainnya. Perkembangan sel adenokarsinoma papiler mungkin dipengaruhi oleh peningkatan kadar TSH
3

 Karsinoma folikulare Adenokarsinoma Folikuler termasuk kanker sel hurtle, biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun. Adenokarsinoma meliputi sekitar 25% keganasan tiroid dan didapat terutama pada wanita setengah baya. Merupakan jenis kedua kanker tiroid paling umum, merupakan 5-10% dari karsinoma tiroid dan sekitar 15% dari karsinoma tiroid berdeferensiasi baik. Lebih agresif (ganas) dari karsinoma papiler, dan terjadi lebih sering pada wanita daripada pria dengan rasio tiga banding satu. Puncaknya onset adalah pada usia 50 tahun. Biasanya tidak menyebar ke kelenjar getah bening, tetapi dapat menyerang vena dan arteri, dan kemudian dapat menyebar (metastasis) ke lain organ. Paling sering metastasis ke paru-paru, tulang, otak, hati, kandung kemih, dan kulit. Kanker ini jarang terjadi pada individu yang telah terpapar radiasi dan lebih jarang terjadi pada anak-anak. Muncul dari sel-sel yang membuat hormon tiroid. Survival rate tergantung pada ukuran tumor dan apakah telah menginvasi pembuluh darah, kelangsungan hidup 10 tahun untuk tumor yang non invasif 86% dan untuk yang invasif 44%. Karsinoma sel hurthle adalah variasi dari adenokarsinoma folikuler. Karsinoma sel hurthle biasanya multifokal dan mengenai kelenjar getah bening Karsinoma medulare Meliputi 5-10% keganasan tiroid dari sel parafolikuler, atau sel C yang memproduksi tirokalsitonin. Tumor berbatas tegas dan keras pada perabaan. Tumor ini terutama ditemukan pada usia di atas 40 tahun, tetapi juga ditemukan pada usia yang lebih muda bahkan pada anak-anak dan biasanya disertai gangguan endokrin lainnya. Adenokarsinoma Anaplastik Adenokarsinoma anaplastik biasanya terjadi pada usia 60 tahun atau lebih, sangat jarang terjadi, sangat agresif dan sulit untuk diterapi. Jarang ditemukan dibandingkan dengan karsinoma yang berdiferensiasi baik. Tumor ini sangat ganas, terutama terdapat pada usia tua dan lebih banyak pada wanita. Sebagian tumor terjadi pada struma nodosa yang kemudian membesar dengan cepat. Tumor ini sering disertai nyeri dan nyeri alih ke daerah telinga dan suara serak karena
4

infiltrasi n.rekuren. Dispnea dengan stridor inspirasi karena adanya infiltrasi ke dalam lumen trakea.

2.5 Klasifikasi Klinis TNM Karsinoma Tiroid Klasifikasi klinis dari karsinoma tiroid adalah sebagai berikut (Sjamsuhidajat R, de Jong W, 2005).

1. T (Tumor Primer) T0 Tx T1 T2 T3 tidak terbukti ada tumor tumor tidak dapat dinilai <1cm 2-4 cm masih terbatas pada tiroid > 4 cm terbatas pada tiroid atau tumor dengan ukuran

berapa saja dengan ekstensi ekstra triod yang minimal (misal ke otot sternotiroid atau jaringan lunak peritiroid) T4a tumor telah berestensi keluar kapsul tiroid dan menginvasi ke

tempat berikut ; jaringan lunak subkutan, laring, trakea, esofagus, n. laringeus rekurren atau karsinoma anaplastik terbatas pada tiroid (intra tiroid) T4b tumor telah menginvasi fasia prevertebra, pembuluh mediastinal

atau arteri carotis atau karsinoma anaplastik berestensi keluar kapsul (ekstra tiroid) 2. N (Kelenjar Getah Bening) Nx N0 N1 N1a N1b kelenjar getah bening tidak dapat dinilai tidak ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening pembesaran (dapat dipalpasi) hanya ipsilateral kontralateral, bilateral, garis tengah, atau mediastinum

3. M (Metastasis Jauh) Mx M0 M1 metastasi tidak dapat dinilai tidak terdapat metastasis jauh terdapat metastasis jauh
5

2.6 Prosedur Diagnostik Diagnostik dapat ditegakkan dengan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.

A. Anamnesis Pada kasus karsinoma tiroid kita harus teliti menanyakan semua hal yang berhubungan dengan riwayat perjalanan penyakit tersebut. Selain itu kita juga harus menanyakan faktor-faktor resiko karena dengan menanyakan hal tersebut kita bisa mempunyai gambaran tentang tipe yang diderita walaupun diagnosis pasti kita ketahui dari pemeriksaan penunjang (Orlo H, clark . 2006). Hal yang dapat ditanyakan: Kapan mulai timbulnya benjolan pertama kali, bagaimana bentuknya, letaknya dimana, bagaimana cara perkembangan percepatan tumbuhnya. Ada tidaknya gangguan mekanik pada leher seperti gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara nyeri pada tenggorokan/leher/tulang kadang menyebar ke telinga akibat desakan dan infiltrasi dari tumor tersebut. Ada tidaknya riwayat radiasi di daerah leher atau kepala. Ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga. Identitasnya yang lengkap seperti umur, kelamin, ras, dan tempat tinggal harus ditanyakan karena berhubungan dengan insidensi karsinoma tiroid.

B. Pemeriksaan Fisik Yang pertama harus diperiksa adalah status generalisnya, bila tekanan darahnya tinggi hati-hati adanya karsinoma tiroid tipe medulare. (Endokrin web, 2010). 1. Inspeksi Adanya benjolan di leher depan atau lateral Bila penderita terlihat sesak waspada adanya penekanan pada trakea.

2. Palpasi Benjolan di leher tadi harus kita palpasi untuk menentukan apakah benjolan itu berasal dari tiroid atau bukan. Kalau dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas.

Pada tumor primer dapat suatu nodul soliter atau multiple dengan konsistensi bervariasi dari kistik sampai dengan keras bergantung dari jenis patologi anatominya tetapi biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma berukuran > 4 cm dengan konsisitensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya.

Bila kelenjar besar sekali dan belum terlihat gejala sesak nafas, kita bisa curiga adanya penekanan terhadap trakea dengan melakukan kocher tes. Kita bisa mengetahui adan tidaknya penekanan pada trakea, caranya dengan menekan lobus lateral kelenjar maka akan timbul stridor : penekanan pada trakea (+).

Perlu diketahui juga ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap. Di samping itu dicari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastasis lainnya di paru, hati, ginjal, dan otak

C. Pemeriksaan Penunjang Biopsi Aspirasi Jarum Halus (FNAB) FNAB (fine-needle aspiration biopsy) adalah pemeriksaan yang paling

penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid. Tekhnik ini tidak mahal dan mudah dilaksanakan, dan dengan sedikit komplikasi. Untuk melakukan FNAB, ekstensikkan leher pasien dan palpasi nodul dengan lembut. Kulit area penusukan harus dibersihkan dengan alkohol terlebih dahulu yang kemudian diikuti dengan penyuntikan anestesi lokal. Peggunaan jarum juga harus dengan jarum yang besar agar spesimen yang diambil tidak rusak. Diagnosis sitologis sangat tergantung dari benar atau tidaknya proses pengambilan sampel, sehingga disarankan untuk mengaspirasi di tiga tempat yang berbeda pada nodul untuk kepastian spesimen. (Sharma, Pramod K. 2010).

Laboratorium Pemeriksaan secara radioimunoesai dapat memberikan gambaran fungsi tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4, T3, FT4, TBG, dan TSH palam plasma. Kadar T4/FT4 total di dalam serum adalah refleksi tepat untuk fungsi kelenjar tiroid. Penentuan kadar TBG kadang kala diperlukan untuk interpretasi kadar T4 dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3. Kadar TBG dapat berubah pada kehamilan atau pada pengobatan dengan estrogen.

Peningkatan thyroglobulin dalam serum menunjukan terjadinya kembali adenokarsinoma yang telah menjalani operasi. Peningkatan Kadar kalsitonin dalam darah sangat penting untuk mengetahui adanya adenokarsinoma meduler. Kadar TSH di dalam serum merupakan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme karena kadar ini meningkat sebelum kadar T4 turun (Iyad A, Manoppo E & Manuaba W, 2005).

Pencitraan Sintigrafi Tiroid Dengan unsur radioaktif teknesium (Tc 99 m) atau yodium !31 (I 131) dapat menunjukan gambaran fungsional jaringan tiroid dengan meliat kemampuan up take terhadap unsur radioaktif tersebut. Cara ini berguna untuk menentukan apakah nodul dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot nodule), hipofungsi (nodul dingin = cold nodule), dan normal (nodul hangat = warm nodule). Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin meskipun karsinoma tiroid dapat ditemukan juga pada nodul hangat dan nodul panas. :Sintigrafi Tiroid dapat mendeteksi besar, bentuk, dan letak kelenjar tiroid serta distribusi dalam kelenjar. (Lyerly, K. 2010).

USG Pemeriksaan ini dapat menentukan bentuk, ukuran dan jumlah nodul tiroid, dan

yang lebih penting menentukan sifatnya kistik atau padat. Jika sifatnya padat, soliter, permukaan tidak rata harus diwaspadai kemungkinan karsinoma tipe folikular, karsinoma medular dan karsinoma tidak berdiferensiasi. Permeriksaan USG ini terbatas dalam menilai kemungkinan keganasan dan hanya dapat mendeteksi nodul yang berpenampang lebih dari setengah sentimeter. (Iyad A, Manoppo E & Manuaba W, 2005).

X-ray, CT-Scan, dan MRI Digunakan untuk mengevaluasi jaringan lunak yang besar dan dicurigai massa

yang terdapat pada leher, trakea atau esofagus dan untuk melihat adanya metastase ke kelenjar limfa di servikal serta metastase ke luar daerah leher seperti paru dan tulang. (Iyad A, Manoppo E & Manuaba, W. 2005).

2.7 Diagnosis A. Adenokarsinoma Papiler

Gambar 2.1 Adenokarsinoma Papiler

Karsinoma papiler adalah keganasan tiroid yang paling sering, sekitar 80%. Wanita yang berumur 34-40 tahun tiga kali lebih sering terkena daripada pria. Kasus yang muncul bisa genetik / faktor keturunan yang berhubungan dengan sindrom Gardnrer (poliposis adenomatous familial). Terekspose radiasi terutama saat masa anak-anak, berhubungan dengan munculnya karsinoma tiroid papiler. Tumor biasanya muncul setelah masa laten sekitar 10-20 tahun. Bagaimanapun, angka kejadian kanker tipe ini juga dihipotesikan berhubungan dengan tiroiditis Hashimoto. Karsinoma jenis ini adalah tipe tumor yang tumbuh lambat karena T4 dan produksi sel folikular dari tiroid. Sel tersebut sensitif terhadap TSH dan pengambilan iodin. Sel tersebut memproduksi tiroglobulin yang memberi respon pada stimulasi TSH. Hal tersebut memungkinkan menjadi dasar diagnostik dan terapeutik pada penyakit berulang ataupun rekurensi setelah operasi eksisi .Tumor bisa tumbuh ke arah kapsul tiroid yang kemudian menginvasi struktur di sekelilingnya. Pertumbuhan ke arah trakhea bisa memicu terjadinya hemoptisis. Pertumbuhan yang ekstrem bisa juga mengarah ke obstruksi jalan napas. Invasi ke arah lain bisa juga menyebabkan pasien serak, bersuara saat bernapas sampai disfagia (Cobin, Rhoda. 2005).

B. Adenokarsinoma Folikuler

Gambar 2.2 Adenokarsinoma Folikuler

Karsinoma folikular adalah kedua tersering pada keganasan tiroid, 10% dari kanker tiroid. Kanker folikular muncul saat asupan iodin untuk tiroid rendah. Karsinoma jenis ini juga muncul tiga kali lebih banyak pada wanita dibandingkan dengan pria. Pasien dengan jenis ini biasanya lebih tua daripada karsinoma papiler, sekitar dekade empat sampai enam. Sama seperti karsinoma papiler, karsinoma folikular muncul dari sel folikuler di tiroid. Sel TSH nya pun sensitif, pada pengambilan iodin dan produksi tiroglobulin. Tidak seperti karsinoma papiler, pada karsinoma folikuler jarang bermetastase ke arah servikal, tapi lebih banyak bermetastase ke paru dan tulang (Cobin, Rhoda. 2005)

C. Karsinoma Sel Hurtle

Gambar 2.3 Karsinoma Sel Hurtle Karsinoma sel Hurtle adalah tipe keganasan tiroid yang jarang, yang juga terkadang dianggap sebagai varian dari karsinoma folikular. Biasa juga dikenal

10

sebagai karsinoma onkositik, Askanazy, atau sel besar. 2-3% dari keganasan yang muncul di tiroid. Lebih sering muncul pada wanita dekade kelima. Adapun gejala klinisnya sama dengan keganasan tiroid tipe lainnya. Sebagian besar pasien dengan kanker tiroid mempunyai massa yang dapat teraba pada leher, tumor intratiroid ataupun limpoadenopati regional yang metastase. Di beberapa pasien, secara klinis tersamarkan, lesi tidak teraba saat palpasi dan hanya akan dikenali jika menggunakan pemeriksaan gambar dengan resolusi tinggi saat melakukan intervensi sebelum operasi untuk menemukan penyakit jinak pada tiroid (Cobin, Rhoda. 2005).

D. Adenokarsinoma Meduler

Gambar 2.4 Adenokarsinoma Meduler

Adenokarsinoma Meduler mengambil peran sekitar 5% dari keganasan yang mungkin terjadi pada tiroid. Tumor ini bisa berasal dari sel parafolikuler di tiroid. Sel C adalah derivat neural-crest dan juga memproduksi kalsitonin. Sekitar 75% adenokarsinoma meduler muncul secara sporadik, sedangkan 25% lainnya berhubungan dengan faktor familial. Bila factor familial, penyakit ini berasal dari autosom dominan dan adenokarsinoma ini merupakan bagian dari MEN (multiple endocrine neoplasia). MEN tipe 2A (adenokarsinoma meduler tiroid, pheocromocytoma, dan

hiperparatiroidisme), MEN tipe 2B (adenokarsinoma meduler tiroid, neuroma mukosa, ganglioneuroma intestinal, pheocromocytoma, dan marfanoid habitus) . (Lyerly K. 2010)

E. Adenokarsinoma Anaplastik

11

Gambar 2.5 Adenokarsinoma Anaplastik

Karsinoma jenis ini adalah yang paling jarang pada keganasan yang terjadi di tiroid, 1,6 %. Tapi walau bagaimanapun, karsinoma jenis ini memiliki tingkat keberhasilan hidup sangat rendah dibanding yang lain. Seperti keganasan tiroid yang lainnya, pada karsinoma anaplastik juga lebih banyak menyerang wanita dibanding pria. Biasanya menyerang wanita pada dekade 6-7. Karsinoma ini muncul dengan adanya benjolan pada leher yang tumbuh semakin membesar. Suara serak dan dispnea bisa muncul karena efek invasi. Daerah yang biasa menjadi sasaran metastase adalah paru, tulang dan otak (Cobin, Rhoda. 2005).

2.8 Diagnosa Banding Diagnosis banding dari karsinoma tiroid adalah sebagai berikut (Sharma PK, 2012): 1. Struma difusa toksik (Basedow = Graves disease) merupakan pembesaran kelenjar tiroid yang umumnya difus. Terdapat gejala hipertiroid yang jelas berupa berdebar-debar, gelisah, palpitasi, banyak keringat, tremor, kadangkadang exophtalmus, dan lain-lain. 2. Struma nodosa non toksik, dapat multinodosa atau soliter dan uninodosa. Disebabkan kekurangan masukan iodium dalam makanan (biasanya di daerah pegunungan) atau dishormogenesis (=defek bawaan). 3. Tiroiditis subakut; biasanya sehabis infeksi saluran pernafasan. Pembesaran yang terjadi simetris dan nyeri dengan gejala-gejala penurunan berat badan, nervositas, disfagia, dan otalgia. 4. Tiroiditis Riedel, terutama terdapat pada wanita berusia < 20 tahun. Gejalanya terdapat nyeri, disfagia, paralysis laring dan pembesaran tiroid unilateral yang keras seperti batu atau papan yang melekat ke jaringan sekitarnya.
12

5. Struma Hashimoto, sering pada wanita. Merupakan penyakit autoimun. Biasanya ditandai oleh adanya benjolan struma difusa disertai keadaan hipotiroid, tanpa rasa nyeri. Pada kasus yang jarang dapat terjadi hipertiroid. 6. Adenoma paratiroid, biasanya tidak teraba dan terdapat perubahan kadar kalsium dan fosfor. 7. Karsinoma paratiroid, biasanya teraba, terdapat metastasis ke tulang, kadar kalsium naik dan batu ginjal bisa ditemukan. 8. Metastasis tumor. 9. Teratoma, biasanya pada anak-anak dan berbatasan dengan kelenjar tiroid. 10. Limfoma maligna.

2.9 Penatalaksanaan Apabila ada pasien yang datang dengan benjolan/nodul di leher pertama-tama yang harus dilakukan adalah pemeriksaan klinis untuk menentukan apakah tiroid nodul tersebut suspect benigna atau suspest maligna. Bila pasien tersebut suspest maligna harus dibedakan apakah nodul tersebut operable atau inoperable. Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna inoperable maka dilakukan tindakan biopsi insisi dengan pemeriksaan histopatologi secara blok paraffin. Dilanjutkan dengan tindakan debulking dan radiasi eksterna atau kemoterapi. (Lukito P, Manoppo A, azamris et al. 2003). Bila kasus yang dihadapi nodul tiroid suspect maligna operable maka dilakukan tindakan isthmolebektomi dan pemeriksaan potong beku (VC). Akan ada 5 kemungkinan hsil yang didapat: 1. Lesi jinak maka tindakan operasi isthmolobektomi selesai lalu dilanjutkan dengan observasi. 2. Karsinoma papilare. Dibedakan atas resiko tinggi dan rendah. Bila resiko tinggi dilakukan tiroidektomi total. Bila resiko rendah tindakan isthmolobektomi selesai dilanjutkan dengan observasi. 3. Karsinoma folikulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total. 4. Karsinoma medulare. Dilakukan tindakan tiroidektomi total. 5. Karsinoma anaplastik. Bila memungkinkan dilakukan tindakan tiroidektomi total. Bila tidak memungkinkan cukup dilakukan tindakan debulking dilanjutkan denagn radiasi eksterna atau kemoradioterapi.

13

Bila nodul tersebut secara klinis suspect benigna maka dilakukan tindakan FNAB. Ada 2 kelompok hasil yang mungkin didapatkan : 1. Hasil FNAB suspect maliga, dilakukan tindakan isthmolobektomi dengan VC seperti di atas. 2. Hasil FNAB benigna, dilakukan terapi supresi TSH dengan tablet hormon tiroid (thyrax) selam 6 bulan kemudian dievaluasi, bila nodul tersebut mengecil diikuti tindakan observasi dan apabila nodul tersebut tidak mengalami perubahan atau bertambah berat sebaiknya dilakukan tindakan istmolobektomi dengan VC.

Bila kasus yang dihadapi telah ada metastasisnya adalah penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis regional. Dipastikan lebih dulu apakah yang dihadapi operable atau inoperable. Bila kasus tersebut inoperable tindakan yang dipilih adalah dengan radioterapi eksterna atau dengan kemoradioterapi dengan adriamicin. Bila kasus tersebut operable dilakukan penilaian infiltrasi KGB terhadap jaringan sekitar. Bila tidak ada infiltrasi dilakukan tiroidektomi total (TT) dan functional RND. (Lukito P, Manoppo A, azamris et all. 2003)

Pada penatalaksanaan kanker tiroid dengan metastasis jauh, dibedakan terlebih dulu apakah kasus yang dihadapi berdiferensiasi baik atau buruk. (Lukito P, Manoppo A, Azamris et al. 2003) Bila diferensiasi buruk dilakukan kemoterapi dan adriamisin Bila berdiferensiasi baik dilakukan TT + radiasi eksterna dengan I-131 kemudian dinilai dengan sidik seluruh tubuh, bila respon (+) dilanjutkan dengan terapi supresi/substitusi. Syarat untuk melakukan radiasi interna adalah tidak boleh ada jaringan tiroid normal yang akan bersaing dalam afinitas terhadap Iodium radioaktif. Bila respon negatif diberikan kemoterapi adriamicin. Pada lesi metastasisnya bila operable dilakukan insisi luas

2.11 Komplikasi Pembedahan

14

Komplikasi pembedahan pada kanker tiroid adalah sebagai berikut (Iyad A. Manoppo E. & Manuaba, W.2005).

Saat Kejadian Langsung pembedahan sewaktu

Penyulit Perdarahan Cedera n.rekurens uni- atau bilateral (serak dan sulit bernafas) Cedera pada trakea, esofagus, atau saraf di leher Kolaps trakea karena malasia trakea Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid (penurunan kadar kalsium dalam darah) Terpotongnya duktus torasikus di leer kanan.

Segera pascabedah

Perdarahan di leher Perdarahan di mediastinum Udem laring Kolaps trakea (hilangnya vaskularisasi dan sandaran oleh kelenjar tiroid )

Krisis tiroid/tirotoksikosis

Beberapa

jam

sampai

Hematom Infeksi luka Udem laring Paralisis n. Rekurens Cedera n. Laringeus superior menjadi nyata

beberapa hari pasca bedah

Lama pascabedah -

Hipokalsemia Hipotiroid Hipoparatiroid / hipokalsemia Paralisis n. Rekurens Cedera n. Laringeus superior Nekrosis kulit

15

Kebocoran duktus torasikus

2.12 Prognosis Prognosis pasien dengan kanker tiroid berdiferensiasi baik tergantung pada umur (semakin buruk dengan bertambahnya umur); adanya ekstensi (menurunkan survival rate 20 tahun dari 91% menjadi 45%); adanya lesi metastasis (menurunkan survival rate 20 tahun dari 10% menjadi 46%); diameter tumor; dan jenis histopatologi (pada papilar survival rate 20 tahunnya 93% dan folikular survival rate 20 tahunnya 83%) (American Thyroid Association, 2008).

DAFTAR PUSTAKA American Thyroid Association. 2008. Survival rate of Thyroid cancer. Available from: http://www.thyroid.org. Accessed on May 2013.

16

Cobin RH. 2005. Medical Surgical Guidelines for Clinical Practice Management of Thyroid Carcinoma. Available from: http://www.aace.com/pub/pdf/ guidelines/thyroid carcinoma.pdf. Accessed on May 2013. Cobin RH, Gharib H.2007. Endocrine Practice In: AACE/AAES Medical/ Surgical Guidelins For Clinical Practice: Management of Thyroid Carcinoma. Available from: http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/thyroid_carcinoma.pdf. Accessed on May 2013. Endocrineweb. 2010. Thyroid cancer. Available from: http://www.endocrineweb.com/ conditions/thyroid-cancer/thyroid-cancer. Accessed on May 2013. Gardner, David G, Dolores. 2007. Basic and Clinical Endocrinology. 8th. United States of America: Lange Medical Books; p. 270-278. Lukito P, Manoppo A, Azamris, et al. 2003. Protokol Penatalaksanaan Tumor Kanker Tiroid. Jakarta : Perhimpunan ahli bedah onkologi Indonesia; p.17-30. Lyerly K. et al. 2007. Sabiston Essentials of Surgery, 17th edition. Philadelphia : Saunders. p: 212-222. Mayoclinic. 2010. Thyroid Cancer. Available from: http://www.mayoclinic.com/ health/thyroid-cancer/DS00492. Accessed on May 2013. Medina JE, Honcle JR. 2007. Surgical management of cervical lymph nodes in head and neck cancer, 2nd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p.203205. Orlo H, Clark, Gerrard M, et al. 2006. Current Surgical Diagnosis & Treatment. 12th edition. United States of America: Lange Medical Book; p.276-285. Sharma PK. 2012. Thyroid Cancer. Available from: http://www.emedicine. medscape.com/articles/851966. Accessed on May 2013. Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2005. Sistem Endokrin. Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; p.683-695

BAB III KASUS RUANGAN

17

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Pekerjaan Alamat No CM Tgl Pemeriksaan : Jariah : 71 tahun : Swasta : Desa Cot Karienr : 93-19-46 : 24 April 2013

II. ANAMNESIS 1. Keluhan Utama : Sesak napas

Keluhan Tambahan : Sulit menelan

2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan sesak napas yang dirasakan pasien sejak 4 hari SMRS. Sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca dan aktivitas. Sesak dirasakan pasien sejak adanya benjolan pada leher. Pasien juga merasakan ada benjolan di leher sejak 2 tahun yang lalu disertai dengan bengkak. Mula-mula benjolan tersebut kecil lalu makin lama semakin membesar. Nyeri dirasakan pasien di dekat telinga. Pasien juga mengeluhkan sulit menelan yang dirasakan sejak 1 minggu SMRS. Pasien mengalami suara serak sejak 1 minggu SMRS. Batuk juga dikeluhkan pasien sejak 4 minggu yang lalu, pertama batuk berdahak tetapi sekarang pasien mengeluhkan batuk kering. Nafsu makan menurun dalam 3 bulan ini.

3. Riwayat Penyakit Dahulu: DM disangkal, Hipertensi disangkal, Asma disangkal 4. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

III.

Riwayat pengobatan terdahulu: Pasien sebelumnya pernah dirawat di bagian bedah karena fraktur femur.

IV. PEMERIKSAAN FISIK 1. STATUS GENERALIS

18

- Kesadaran - Keadaan - TD - Nadi - RR - T

: Compos Mentis : Sedang : 110/70 mmHg : 88 x/i : 26 x/i : 36,5 C

2. STATUS LOKALIS - Preaurikuler - CAE - Serumen - Sekret - MT - Refleks Cahaya - Retroaurikuler - Lain lain 2.1 Rhinoskopi Anterior Nasal dextra Nasal sinistra Konka Septum nasi 2.2 Dorsum Nasi : kavum nasi (lapang) : kavum nasi (lapang) : hiperemis (-) : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Dalam batas normal / dalam batas normal : Dalam batas normal / Dalam batas normal : Positif minimal : Negatif : Utuh : Positif / Positif minimal / Negatif / Utuh / Positif

: Dalam batas normal / dalam batas normal : Dalam batas normal / dalam batas normal

2.3 Rhinoskopi Posterior : Dalam batas normal 2.4 Orofaring Tonsil Kripta Detritus Perlengketan Sikatrik Lain - lain : T 1/ T1 : Dalam batas normal / dalam batas normal : Negatif : Negatif : Negatif / Negatif / Negatif / Negatif

: Dalam batas normal / dalam batas normal : Di tengah : Simetris : Dalam batas normal

Uvula Arkus faring Palatum

19

2.5 Faring Mukosa Granul Bulging Reflex Muntah Arkus Faring Lain - lain

: : Dalam batas normal / dalam batas normal : Negatif : Negatif : Positif / Negatif / Negatif / Positif

: Dalam batas normal / dalam batas normal : Dalam batas normal / dalam batas normal

2.6 Gigi Gerigi

: ...........................................................................

- 6 5 - 3 2 1 1 2 3 4 - 6 -

8 -

- 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 - 8

2.7 Laring

: Tidak dapat diperiksa

2.8 Maksilofasial - Simetri - Parese N. Kranialis - Massa - Hematom - Lain lain : dalam batas normal / dalam batas normal : Negatif : Negatif : Negatif / Negatif / Negatif / Negatif

: Dalam batas normal / dalam batas normal

2.7 Regio Colli

Teraba massa ukuran 4 x 3 cm , konsistensi keras, permukaan rata, mobile. Upper Juguler Mid Juguler Lower Juguler Sub Mandibula Dextra Sinistra : Massa negatif : Teraba massa ukuran 2 cm x 1 cm x 1 cm, : Massa negatif : Massa negatif : Massa negatif / Massa negatif / Massa negatif / Massa negatif

20

konsistensi kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan, tidak terdapat nyeri tekan Sub Mental Dextra : Teraba massa ukuran 1 cm x 1 cm x 1 cm, konsistensi kenyal, permukaan rata, dapat digerakkan, tidak terdapat nyeri tekan Sinistra : Massa negatif

Supra Klavikula

: Massa positif

/ Massa positif

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan darah lengkap tanggal 22 April 2013

Unsur Haemaglobin Leukosit Trombosit LED Hematokrit SGOT SGPT Albumin Globulin Ureum darah Kreatinin darah Glukosa darah sewaktu Na K Cl 9,6 gr/dl
3

11,5 x 10 / ul
3

282 x 10 /l 82 mm/jam 30 % 63 U/I 27 U/I 3,5 g/dl 2,9 g/dl 22 mg/dl 0,6 mg/dl 80 mg/dl 134 meq/L 3,9 meq/L 102 meq/L

2. Pemeriksaan Aspirasi Biopsi tanggal Lokasi Diagnosa klinik Mikroskopis : : Adenocarcinoma thyroid :

21

Kesimpulan

3. Pemeriksaan Foto Thorak tanggal 13 Januari 2013

Kesan: Jantung dalam ukuran dan bentuk normal Paru: tampak infiltrat di parahiller dan paracardial kanan kiri Kesimpulan : Keradangan paru dapat merupakan proses spesifik

VI. DIAGNOSA KERJA Adenocarcinoma thyroid

VII. TERAPI - Bedrest - IVFD Dextrose 5% 20 gtt/menit - IVFD Cpmbiflex 10 gtt/menit - Ambroxol tab 3 x 1 - Nebul ventolin + NaCl 1 : 1 / 8 jam - Nebul Flexotide/ 8 jam

VII. PLANNING FNAB Sputum BTA

VIII. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad Functionan Quo ad Sanactionam : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad malam
22

DISKUSI

Karsinoma tiroid merupakan suatu keganasan yang berasal dari sel folikel tiroid. Keganasan tiroid dikelompokkan menjadi karsinoma tiroid berdeferensiasi baik, yaitu bentuk papiler, folikuler, atau campuran keduanya, karsinoma meduler yang berasal dari sel parafolikuler yang mengeluarkan kalsitonin, dan karsinoma berdeferensiasi buruk/anaplastik Berdasarkan literature, kecurigaan ke arah karsinoma tiroid dapat ditemukan dari anamnesis yaitu seperti timbulnya benjolan yang tumbuhnya lebih cepat, ada tidaknya gangguan mekanik pada leher seperti gangguan menelan, perasaan sesak nafas, perubahan suara, nyeri pada tenggorokan/leher/tulang kadang menyebar ke telinga akibat desakan dan infiltrasi dari tumor tersebut, adanya pembesaran kelenjar getah bening disekitar benjolan, adanya riwayat radiasi di daerah leher atau kepala, adanya tanda-tanda klasik keganasan seperti penurunan berat badan dan malaise, ada tidaknya penyakit serupa pada keluarga. Identitasnya yang lengkap seperti umur, kelamin, ras, tempat tinggal harus ditanyakan karena berhubungan dengan insidensi karsinoma tiroid. Pada anamnesis pasien dikeluhkan adanya benjolan di leher. Benjolan muncul sekitar 2 tahun yang lalu, awalnya sebesar kacang tanah, semakin membesar hingga kira-kira sebesar bola pingping. Setahun sebelum masuk rumah sakit kelenjar getah bening lehernya membesar, tiga bulan belakangan pasien mulai merasa sering lemas, tidak nafsu makan sehingga. Pasien mengalami perubahan suara, gangguan menelan dan sesak nafas akibat tertekannya trakea. Gejala penekanan di hidung dan telinga belum di keluhkan. Faktor resiko untuk karsinoma tiroid adalah usia <20 tahun dan >50 tahun, jenis kelamin perempuan, kecepatan tumbuh tumor, paparan oleh radiasi tingkat tinggi, pengobatan radiasi pada kepala dan leher saat usia muda, riwayat goiter dan riwayat keturunan penderita tumor pada keluarga, defisiensi yodium membuat resiko lebih besar. Pada pasien faktor resiko yang didapat usia > 50 tahun, jenis kelamin perempuan benjolan tumbuh dengan cepat. Pada pemeriksaan fisik, hasil yang mungkin didapat antara lain inspeksi adanya benjolan di leher, penderita terlihat sesak napas adanya penekanan pada trakea. Palpasi benjolan berasal dari tiroid atau bukan, jika dari tiroid maka pada waktu menelan akan ikut ke atas, biasanya massa yang merupakan suatu karsinoma
23

berukuran > 4 cm dengan konsisitensi keras dan tidak bisa digerakkan dari dasarnya, raba ada tidaknya pembesaran KGB regional secara lengkap, cari juga ada tidaknya benjolan pada calvaria, tulang belakang, clavicula, sternum serta tempat metastasis lainnya di paru, hati, ginjal, dan otak. Pada pemeriksaan fisik pasien ditemukan didapatkan hasil teraba massa di regio colli dengan ukuran 4 x 5 cm, bentuk bulat, batas tegas, konsistensi kenyal, permukaan licin, mobile, melekat pada dasar jaringan sekitar. Benjolan ikut bergerak saat pasien menelan. Teraba pembesaran kelenjar getah bening. Pemeriksaan penunjang FNAB (fine-needle aspiration biopsy) adalah

pemeriksaan yang paling penting untuk mengevaluasi nodul pada tiroid. Pemeriksaan laboratorium kadar T4/FT4 total di dalam serum adalah refleksi tepat untuk fungsi kelenjar tiroid. Pencitraan seperti Sintigrafi Tiroid cara ini berguna untuk menentukan apakah nodul dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi (nodul panas = hot nodule), hipofungsi (nodul dingin = cold nodule), dan normal (nodul hangat = warm nodule). Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul dingin meskipun karsinoma tiroid dapat ditemukan juga pada nodul hangat dan nodul panas. Pada pasien dilakukan FNAB, dengan hasil adenokarsinoma tiroid. Hasil mikroskopis menunjukan karsinoma tiroid. Dari hasil penjelasan di atas maka diambil kesimpulan bahwa pasien ini menderita karsinoma tiroid tipe adenokarsinoma.

24