SEGURO OBLIGATORIO DE ACCIDENTES DE TRNSITO

SOAT

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Accidentes de trnsito: Causa importante de muerte en el Per

1. causa en varones de 15 a 44 aos 2. causa en nios (ambos sexos) 5-14 a. 5. causa en mortalidad general

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BASE LEGAL
D.S. 024-2002-MTC: Texto nico Ordenado del Reglamento Nacional de Responsabilidad Civil y Seguros Obligatorios por Accidentes de Trnsito. Directiva N 002 MINSA-DVM V.01: Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los establecimientos del Ministerio de Salud 2003. R.M. No 1953-2002-SADM: Aprobacin del Tarifario SOAT. RM N 164 2003-SA/DM: Modifican Tarifario SOAT 2003. R. M. N616-2003-SA/DM: ROF Hospitales (Oficina o Unidad de Seguros)

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Principales caractersticas:
Muerte, c/u Invalidez Permanente, c/u hasta Incapacidad Temporal, c/u hasta Gastos de atencin mdica, hospitalaria,quirrgica y farmacetica, c/u hasta 4 UIT 4 UIT 1 UIT 5 UIT

Solo cubre daos personales, se indemniza demostrando la

ocurrencia del accidente y sus consecuencias, independientemente de la responsabilidad del conductor o la causa del accidente.
UIT = S/. 3,100.Direccin General de Salud de las Personas

Ranking de Primas de Seguros Netas SOAT

Empresas La Positiva Rmac Internacional Latina Monto 71,361,000 33,639,000 14,973,000 Participacin (%) 44.61 21.03 9.36

Generali Per
Interseguro Mapfre Per El Pacfico Peruano Suiza

13,455,000
12,597,000 7,874,000 6,071,000

8.41
7.87 4.92 3.8

TOTAL
Fuente: Superintendencia de Banca y Seguros Nov-2004

159,970,000

100

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SINIESTRALIDAD SOAT
Siniestralidad
Empresa Generali Per Latina La Positiva Interseguro El Pacfico Peruano Suiza Mapfre Per Rmac Internacional
Fuente: Superintendencia de Banca y Seguros Nov-2004 Direccin General de Salud de las Personas

% 123 104 69 53 48 46 46

Monto (S/.) 16,524,000 15,501,000 49,151,000 6,702,000 2,895,000 3,640,000 15,478,000

SOAT POR TIPO DE VEHCULO

Carga 8% Serv. Pblico 26%

Otros 1% Particular 65%

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Distribucin del Gasto por SOAT

Serv Carga/Otros 13%

Serv. Pblico
55%

32%

Serv. Particular

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Cmo se distribuye el gasto de indemnizacin del SOAT

Gastos de Sepelio
7%

Incapacidad Temporal
2%

Incapacidad Permanente
3%

Muerte
28%

60%

Gastos de Curacin

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DIRECTIVA N 002 MINSA-DVM V.01

Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud

Ofrece elementos de carcter tcnico y financiero para la interrelacin de los establecimientos de salud del MINSA y las empresas aseguradoras que proveen SOAT.

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DIRECTIVA N 002 MINSA-DVM V.01

Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud

Accidente de Trnsito: Evento sbito, imprevisto y violento en el que participa un vehculo automotor en marcha o en reposo en la va de uso pblico, causando dao a las personas, sean ocupantes o terceros no ocupantes del vehculo automotor, que pueda ser determinado de una manera cierta.

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Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud

Vehculo Automotor:

Se desplaza por las vas de uso pblico terrestres con propulsin propia (autos, mototaxis, buses, motos, etc).

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Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud

Establecimiento de Salud: Establecimiento pblico de salud, con excepcin de los pertencientes al seguro social. Compaa de Seguros: Empresa autorizada por la Superintendencia de Banca y Seguros que otorga la pliza del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito.
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Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud

Derechos de los Pacientes: Recibir todas las prestaciones de salud necesarias para proteger su vida y su salud, ante situaciones derivadas de su participacin en accidentes de trnsito.

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Directiva para el Funcionamiento del Seguro Obligatorio de Accidentes de Trnsito (SOAT) en los establecimientos de salud del Ministerio de Salud

Derechos de los Pacientes: Prestaciones de salud otorgadas en forma oportuna y diligente... Ser informado clara y personalmente...

Reserva sobre los aspectos personales obtenidos como consecuencia de la prestacin efectuada.
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Accidente de Trnsito

Transporte Asistido

Admisin y Triaje

Confirmacin de SOAT?

NO

Atencin por Ley de Emergencia

SI

Cdigo de Confirmacin

Atencin Mdica

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Atencin Mdica Preparacin de documentos de referencia

Alta?

NO

Referencia

Liquidacin

Expediente clnicamente conforme?

NO

Revisin de documentacin clnica

SI

Revisin de documentacin financiera

NO

Expediente financieramente conforme?

Facturacin SI

Cobranza

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Transporte Asistido:

Se sustenta con la Hoja de Transporte Asistido (Formato 01), para el caso de pacientes que requieran transporte en ambulancia del MINSA

En su lugar se utiliza el Parte de Transporte en Ambulancia del establecimiento de salud del MINSA.

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Admisin y Triaje:

Realizar el Triaje.
Identificar la pliza SOAT. Registrar al paciente en el sistema de informacin. La filiacin deber ser documentada en la Hoja nica de Filiacin Formato 02. La pliza es verificada en algunos casos con posterioridad. Los sistemas de informacin utilizados no articulan todas las reas implicadas e impiden el seguimiento de los casos. Cada establecimiento utiliza un modelo diferente de Hoja de Filiacin.
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Certificacin de la Ocurrencia del Accidente:

Exigir el Formato de Registro de Accidentes de Trnsito otorgado por la Polica Nacional dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente.

Este formato ha sido reemplazado por la Denuncia Policial. Los pacientes son atendidos slo con la indicacin del polica o de un referente de que se trata de un accidente de trnsito. Luego se efecta el pago al Banco de la Nacin para la obtencin de la Denuncia respectiva.

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Confirmacin de la Cobertura SOAT:

Para obtener el Cdigo de Confirmacin de la Cobertura SOAT del paciente, el establecimiento del MINSA consultar a la correspondiente compaa de seguros va telefnica o va fax la vigencia de la pliza SOAT. El cdigo figurar en la HUF.
No se utiliza dicho cdigo. Los familiares tienen dificultades para comunicarse, generalmente la confirmacin la realiza el personal de salud. Los establecimientos reportan problemas para comunicarse con las aseguradoras sobretodo sbados y domingos.

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Manejo de Documentos Mdicos que Sustentan la Facturacin: Hoja de Filiacin

Hoja de Transporte Asistido

Hoja HIS Hoja de Epicrisis rdenes de exmenes de ayuda diagnstica Recetas de medicamentos y material quirrgico Cada establecimiento emplea sus propios formatos. Resulta demasiado engorroso el llenado de los formatos oficiales, sin embargo las compaas aseguradoras han comenzado a exigir su presentacin.
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De la Historia Clnica: La naturaleza de la documentacin mdica includa en la historia clnica no es alterada por la operacin del SOAT. Se incluye un Formato de Epicrisis diferente al aprobado por la Norma de Historia Clnica. Las deficiencias en el llenado de la Historia Clnica originan problemas para la sustentacin de los reembolsos. Las compaas aseguradoras solicitan informes ampliatorios an teniendo copia completa de la historia clnica.

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Referencia de los Pacientes: 1. Los pacientes son referidos de las clnicas a los establecimientos del MINSA cuando sus coberturas se encuentran agotadas. 2. Ser refieren pacientes complicados lo cual implica estancias prolongadas donde la cobertura se agota y el hospital tiene que asumir en algunos casos los gastos extra. 3. Existencia de jaladores que reciben compensaciones por llevar a los pacientes a determinadas clnicas privadas.

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Liquidacin y Facturacin: 1. La documentacin solicitada mediante Formatos se duplica con la que manejan habitualmente los hospitales. 2. Las devoluciones de expedientes son en muchos casos extemporneas y en algunos casos innecesarias. 3. Existen retrasos en los plazos de pago por parte de las compaas aseguradoras. 4. Los auditores de las companas de seguro deciden si el padecimiento debe ser cubierto o no. 5. No se cuenta con un organismo supervisor que resuelva los casos de discrepancia entre los establecimientos y las aseguradoras.
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TARIFARIO SOAT

1. No incluye atencin de tpico de emergencia.

2. No incluye las curaciones sin anestesia.

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Problemas Internos Encontrados

Personal de Servicio Social se encarga de entregar tickets de atencin, as como de sellado, visado y registro de recetas y rdenes de pacientes SOAT, lo cual demora su atencin. Limitaciones para la adquisicin de materiales para ciruga, lo que prolonga la estancia y puede ocasionar complicaciones en los pacientes. Radiografas de pacientes no son correctamente archivadas y en algunos casos se extravan antes de la realizacin del informe. Personal de Mdulo SOAT que se encarga de orientar y de verificar si paciente es SOAT o no, trabaja slo hasta las 2pm.
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