MEDIDAS DE IMPACTO La razn de densidad de incidencia, el riesgo relativo y la razn de momios describen la asociacin entre la exposicin y el evento en trminos

de la magnitud de la fuerza de su asociacin, dado importante cuando evaluamos la existencia de asociaciones causales. Sin embargo, estas medidas no pueden traducirse fcilmente en el contexto de la salud de la poblacin. Qu tan importante es una exposicin? Qu proporcin de las enfermedades puede atribursele a esta variable? Qu impacto tendra en la poblacin controlar esa exposicin? Para poder estimar el efecto de cierta exposicin en la poblacin blanco, se requiere estimar otro tipo de medidas, conocidas como medidas de impacto. Las principales medidas de impacto potencial son el riesgo atribuible (o fraccin etiolgica), que se estima cuando el factor de exposicin produce un incremento en el riesgo (RR > 1), y la fraccin prevenible, relacionada con factores que producen una disminucin en el riesgo (RR < 1). RIESGO ATRIBUIBLE En la actualidad se recomienda utilizarlo nicamente para referirse a relaciones causales bien demostradas. El trmino ms usual y conservador es el riesgo atribuible proporcional. Para esta ltima medida, se han derivado en dos dimensiones, el riesgo atribuible proporcional en el grupo expuesto (RAPExp) y el riesgo atribuible proporcional en la poblacin blanco (RAPP). Ambas medidas son proporciones, por lo que toman valores entre cero y uno e indican la importancia relativa de la exposicin al factor en estudio en relacin con el total de eventos. El RAPExp tiene interpretacin en el mbito de la poblacin en estudio, mientras que el RAPP expresa la importancia en el mbito poblacional, o poblacin blanco. El RAPExp estima la proporcin de eventos en el grupo expuesto que pueden atribuirse a la presencia del factor de exposicin. En otras palabras, refleja el efecto que podra esperarse en el grupo expuesto de la poblacin en estudio, si se eliminara el factor de riesgo en cuestin. El RAPExp puede calcularse, utilizando la siguiente frmula:

Donde: DIE= Densidad de incidencia en expuestos. DINE= Densidad de incidencia en no expuestos, y RDI=Razn de densidad de incidencia El RAPExp puede estimarse tambin en estudios donde la medida de frecuencia es la incidencia acumulada, utilizando el riesgo relativo. Adems, dado que la razn de momios es un buen estimador de la RDI, el RAPExp tambin puede estimarse en los estudios de casos y controles, mediante la siguiente frmula:

Para ilustrar su interpretacin y clculo, supongamos que desea estimarse el RAPExp de los resultados derivados de un estudio de casos y controles sobre tabaquismo y cncer pulmonar. En el mencionado estudio, se documenta una asociacin entre el riesgo de cncer de pulmn y el tabaquismo (RM) de 12.5. El RAPExp podra estimarse dividiendo 12.5 menos 1 entre 12.5, lo que dara un RAPExp de 0.92 (o 92%) lo que indicara que el 92% de los casos de cncer pulmonar en el grupo expuesto al tabaco podran atribuirse a esta exposicin. Esto significa que el RAPExp indica el porcentaje de casos en el grupo expuesto que podra prevenirse, si se eliminara la exposicin, asumiendo que sta es la nica causa del evento y que el resto de las causas de cncer de pulmn se distribuyen de igual manera entre los fumadores (grupo expuesto) y los no fumadores (grupo no expuesto), como se indica en la figura 1. En el ejemplo anterior indicara que se podran prevenir alrededor de 92% de los casos de cncer de pulmn que ocurren en el grupo de fumadores.

El RAPP puede considerarse como una proyeccin del RAPExp hacia la poblacin total. En este caso, los resultados obtenidos en el grupo de expuestos se extrapolan hacia la poblacin blanco, estimando el impacto de la exposicin en el mbito poblacional. Siguiendo el ejemplo anterior, la estimacin del RAPP nos indicara cuntos casos de cncer de pulmn en la poblacin total son atribuibles al tabaco o podran evitarse, suponiendo que se eliminara el tabaquismo en la poblacin general.

El RAPP se estima ponderando el RAPExp de acuerdo con la proporcin de sujetos expuestos en la poblacin blanco. El RAPP puede estimarse con la siguiente frmula: ( ( ) )

Al igual que en el caso anterior, el RAPP puede estimarse en estudios de cohorte, donde se estima la incidencia acumulada, o en estudios de casos y controles, donde se estima la razn de momios. En este ltimo caso, puede utilizarse la prevalencia de exposicin en los controles para estimar la prevalencia en la poblacin blanco o poblacin de referencia. En el estudio antes mencionado sobre tabaquismo y cncer pulmonar, se observ una prevalencia de 28.5 de tabaquismo en el grupo control. Dado que la serie de controles puede considerarse como representativa de la poblacin base, en este estudio podra estimarse directamente el RAPP, lo que dara una fraccin de 0.76. Esta ltima cifra indicara que, en la poblacin blanco, 76% de los casos de cncer pulmonar pueden atribursele al tabaquismo, asumiendo que sta es su nica causa. Mediante el clculo del RAPExp y del RAPP e posible identificar diversos escenarios: a) Con un RR alto y una prevalencia de expuestos alta, la reduccin del riesgo de enfermedad puede considerarse como de alto impacto; b) Cuando el RR y la prevalencia de expuestos es alta, la supresin del factor de riesgo posee un impacto moderado, pero notable entre los expuestos; c) Cuando el RR es alto pero la prevalencia de expuestos es baja, la eliminacin del factor riesgo tiene un impacto relativamente bajo, tanto entre la poblacin blanco como entre los expuestos, y d) Cuando el RR es bajo u la prevalencia de expuestos tambin es baja, la eliminacin del factor de riesgo no es una prioridad en salud pblica, ya que su impacto en la poblacin blanco y en los expuestos sera irrelevante. FRACCIN PREVENIBLE Esta medida se aplica cuando se obtienen factores protectores o negativos (RR < 1) a partir de las medidas de asociacin. Tambin existen dos modalidades: fraccin prevenible poblacional y fraccin prevenible entre expuestos. La fraccin prevenible poblacional es la proporcin de todos los casos nuevos que potencialmente podran haber ocurrido entre la poblacin general de un determinado periodo, en ausencia de una exposicin protectora especfica, o bien, la proporcin de casos potenciales que seran realmente prevenibles o evitados por un agente protector si existiera la exposicin entre la poblacin. Finalmente, la fraccin prevenible para los expuestos es la proporcin de casos nuevos entre los expuestos que potencialmente podran presentarse en un determinado periodo, en ausencia de una exposicin protectora particular (por ejemplo, una vacuna). Es decir, es la proporcin de casos expuestos potenciales que realmente se evitaran en el caso de que la poblacin se expusiera al factor protector.