PRESENTASI KASUS

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR Periode 28 Oktober 2013 02 Desember 2013-11-01

HEMIPARESE DEKSTRA SPASTIK + PARESE N. VII DAN N. XII DEKSTRA TIPE SENTRAL + AFASIA MOTORIK et causa CVD HEMORRAGIK

Disusun Oleh : Putri Dwi Kartini (04114708009)

Pembimbing : Dr. Alwi Shahab, SpS (K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF (NEUROLOGI) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RS. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Presentasi Kasus

HEMIPARESE DEKSTRA SPASTIK + PARESE N. VII DAN N. XII DEKSTRA TIPE SENTRAL + AFASIA MOTORIK et causa CVD HEMORRAGIK

Disusun Oleh : Putri Dwi Kartini (04114708009)

Pembimbing : Dr. Alwi Shahab, SpS (K)

Telah diterima sebagai salah satu syarat kepanitraan klinik senior periode 28 Oktober 2013 02 Desember 2013 di Bagian Ilmu Penyakit Saraf (Neurologi) Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya/RS. Mohammad Hoesin Palembang.

Palembang,

November 2013

Pembimbing

Dr. Alwi Shahab, SpS (K)

BAB I STATUS PENDERITA NEUROLOGI

I.

Identifikasi Nama Jenis Kelamin Usia Kebangsaan Agama Status Pekerjaan Alamat MRS : Ny. Maryam Saad : Perempuan : 45 tahun : Indonesia : Islam : Menikah : IRT : Jln. Mayor Zen lrg. H. Zaini, Kalidoni Palembang : 1 November 2013

II.

Anamnesis Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH karena tidak dapat berjalan

disebabkan oleh kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba. Kurang lebih 3 jam SMRS, penderita tiba tiba merasakan kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan saat sedang beraktivitas tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan, penderita mengalami sakit kepala tanpa disertai mual dan muntah ataupun gangguan sensibilitas berupa rasa baal atau kesemutan pada sisi tubuh yang lemah. Penderita juga tidak mengalami kejang, pingsan ataupun penurunan kesadaran. Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan menggunakan tangan kanan. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti perintah secara isyarat tapi tidak bisa mengerti perintah secara lisan/ tulisan. Saat bicara mulut penderita mulut penderita mengot ke kanan dan bicara pelo.

Saat serangan, penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar yang disertai sesak napas. Penderita menderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, penderita tidak kontrol teratur. Riwayat diabetes mellitus tidak ada, riwayat penyakit jantung tidak ada, riwayat stroke sebelumnya tidak ada. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III.

Pemeriksaan Fisik

Status Generalis: Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E=4, M=6, V=afasia motorik) : 98 x/menit : 20 x/menit : 36,2C : HR= 98 x/menit, BJ I & II normal, murmur (-), gallop (-) : Ves (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-) : datar, lemas, hepar/lien tidak teraba : lihat status neurologikus : tidak diperiksa Tekanan darah : 210/140 mmHg Nadi Pernapasan Suhu Thoraks Jantung Paru Abdomen Ekstremitas Genitalia

Status Psikiatrikus: Sikap Perhatian : kooperatif : ada Ekspresi muka Kontak fisik : wajar : ada

Status Neurologikus : Kepala Bentuk Ukuran Simetris : brachiocephali : normocephali : simetris Deformitas Fraktur : tidak ada : tidak ada

Nyeri fraktur : tidak ada Pemb. darah : tidak ada pelebaran

Hematom : tidak ada

Tumor

: tidak ada

Pulsasi

: tidak ada

Leher Sikap Torticolis Kaku kuduk : lurus : tidak ada : tidak ada Deformitas Tumor : tidak ada : tidak ada

Pemb. darah : tidak ada pelebaran

NERVUS CRANIALIS Nervus Olfaktorius Kanan Penciuman Anosmia Hiposmia Parosmia Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kiri Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Nervus Opticus Kanan Visus Campus visi 5/6 V.O.D Kiri 5/6 V.O.D

Anopsia Hemianopsia

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Fundus oculi Papil edema Papil atrofi Perdarahan retina Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Nervus Occulomotorius, Trochlearis, Abducens Kanan Diplopia Celah mata Ptosis Sikap bola mata Strabismus Exophtalmus Enophtalmus Deviation conjugae Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik ke segala arah Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Baik ke segala arah Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada Kiri Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada

Gerakan bola mata Pupil Bentuk Ukuran Isokor/anisokor Midriasis/miosis

Bulat 3mm Isokor Tidak ada

Bulat 3mm Isokor Tidak ada

Refleks cahaya Langsung Konsensuil akomodasi (+) (+) (+) Tidak ada (+) (+) (+) Tidak ada

Argyl Robertson

Nervus Trigeminus Kanan Motorik Menggigit Trismus Refleks kornea Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada kelainan Kiri

Sensorik Dahi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Pipi dagu

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Nervus Facialis Kanan Motorik Mengerutkan dahi Menutup mata Menunjukkan gigi Simetris Tidak ada kelainan Sudut mulut kanan Tertinggal Lipatan nasolabial Plica nasolabialis kanan datar Bentuk muka Istirahat Berbicara/bersiul Mengot ke kiri Mengot ke kiri Tidak ada kelainan Simetris Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan kiri

Sensorik 2/3 anterior lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Otonom Salivasi Lakrimasi Chovsteks sign Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada

Nervus Vestibulocochlearis Nervus Cochlearis Suara bisikan Detik arloji Tes Weber Tes Rinne Kanan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Kiri Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Nervus Vestibularis Nystagmus Vertigo

Kanan Tidak ada Tidak ada

Kiri Tidak ada Tidak ada

Nervus Glossopharingeus dan Vagus Kanan Arcus pharingeus Uvula Gangguan menelan Suara bicara Denyut jantung Refleks Muntah Batuk Okulokardiak Sinus karotikus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Simetris Di tengah Tidak ada Pelo Tidak ada kelainan Kiri Simetris Di tengah Tidak ada

Sensorik 1/3 belakang lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Nervus Accesorius Kanan Mengangkat bahu Memutar kepala Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Kiri Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Nervus Hypoglossus Kanan Menjulurkan lidah Fasikulasi Atrofi papil Disatria Kiri

Deviasi lidah ke kanan Tidak ada Tidak ada Ada

COLUMNA VERTEBRALIS Kyphosis Tumor Lordosis : tidak ada : tidak ada : tidak ada

Meningocele : tidak ada Gibbus Hematome Deformitas Nyeri ketok : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

BADAN DAN ANGGOTA GERAK Motorik Lengan Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Refleks fisiologis Biceps Triceps Radius Ulna Meningkat Meningkat Meningkat Meningkat Normal Normal Normal Normal Kurang 3 Meningkat Kiri Cukup 5 Normal

Refleks patologis Hoffman Tromner Leri Meyer Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Motorik Tungkai Kanan Gerakan Kekuatan Kurang 3 Kiri Cukup 5

Tonus Klonus Paha Kaki

Meningkat

Normal

Tidak ada Tidak ada

Tidak ada Tidak ada

Refleks fisiologis KPR APR Meningkat Meningkat Normal Normal

Refleks patologis Babinsky Chaddock Oppenheim Gordon Schaeffer Rossolimo Mendel Bechterew ada ada ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Sensorik Tidak ada kelainan fungsi sensorik

FUNGSI VEGETATIF Miksi Defekasi : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan

GEJALA RANGSANG MENINGEAL Kanan Kernig Lasseque Brudzinsky Neck Cheek Symphisis Leg I Leg II Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Kiri

GAIT DAN KESEIMBANGAN Belum dapat dinilai

GERAKAN ABNORMAL Tremor Chorea Athetosis Ballismus Dystoni Myoclonus : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada : tidak ada

FUNGSI LUHUR Afasia motorik Afasia sensorik Apraksia : ada : tidak ada : tidak ada

Agraphia Alexia Afasia nominal

: tidak ada : tidak ada : tidak ada

IV.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (31 Oktober 2013) Hematologi Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit LED Diff. count Basofil Eosinofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit : 0% : 0% : 0% : 85% : 11% : 4% : 13,3 g/dl : 4,32 x 106 /mm3 : 10,3 x 103 /mm3 : 40% : 324 x 103 /L : 22 mm/jam

Kimia Klinik Metabolisme Karbohidrat Glukosa sewaktu : 82 mg/dl

Jantung CK-NAC CK-MB : 101 U/L : 31 U/L

Lemak Kolesterol total Kolesterol HDL : 155 mg/dl : 38 mg/dl

Kolesterol LDL Trigliserida

: 118 mg/dl : 81 mg/dl

Ginjal Ureum Asam urat Kreatinin : 22 mg/dl : 5,4 mg/dl : 0,74 mg/dl

Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) : 142 mEq/L : 3,3 mEq/L

V.

Pemeriksaan Khusus CT-scan kepala Kesan : ICH di lobus temporoparietal sinistra

VI.

Diagnosis Diagnosis klinis : Hemiparese dekstra spastik Parese N. VII dan N. XII dekstra tipe sentral Afasia motorik

Diagnosis topik : Subcortex hemisferium cerebri sinistra Diagnosis etiologi : Hemorhagic cerebri (ICH)

VII.

Penatalaksanaan

Bed Rest Elevasi Kepala 30 IVFD NaCl 0,9% gtt XX/menit Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg (I.V) Inj. Citicholine 2 x 250 mg (I.V)

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp (I.V) Captopril 2 x 25 mg tab Amlodipin 1 x 10 mg tab Vit B1B6B12 3 x 1 tab Konsul penyakit dalam Diet bubur biasa rendah garam

VIII. Prognosis Quo ad vitam Quo ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

RESUME I. Identifikasi Ny. MS, 45 tahun, Palembang, MRS 1 November 2013

II. Anamnesis Penderita dirawat di bagian neurologi RSMH karena tidak dapat berjalan disebabkan oleh kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan yang terjadi secara tiba-tiba. Kurang lebih 3 jam SMRS, penderita tiba tiba merasakan kelemahan lengan kanan dan tungkai kanan saat sedang beraktivitas tanpa disertai kehilangan kesadaran. Saat serangan, penderita mengalami sakit kepala tanpa disertai mual dan muntah ataupun gangguan sensibilitas berupa rasa baal atau kesemutan pada sisi tubuh yang lemah. Penderita juga tidak mengalami kejang, pingsan ataupun penurunan kesadaran. Kelemahan pada lengan kanan dan tungkai kanan dirasakan sama berat. Sehari-hari penderita bekerja dengan menggunakan tangan kanan. Penderita tidak dapat mengungkapkan isi pikirannya baik secara lisan, tulisan dan isyarat. Penderita masih dapat mengerti perintah secara isyarat tapi tidak bisa mengerti perintah secara lisan/ tulisan. Saat bicara mulut penderita mulut penderita mengot ke kanan dan bicara pelo.

Saat serangan, penderita tidak mengalami jantung berdebar-debar yang disertai sesak napas. Penderita menderita hipertensi sejak 3 tahun yang lalu, penderita tidak kontrol teratur. Riwayat diabetes mellitus tidak ada, riwayat penyakit jantung tidak ada, riwayat stroke sebelumnya tidak ada. Penyakit ini diderita untuk pertama kalinya.

III. Pemeriksaan Fisik Status Generalis: Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E=4, M=6, V=afasia motorik) : 98 x/menit : 20 x/menit : 36,2C Tekanan darah : 210/140 mmHg Nadi Pernapasan Suhu

Status Neurologikus: N. III : - Pupil bulat, isokor - 3mm - Refleks cahaya +/+ N. VII : - Plica nasolabialis kanan datar - Sudut mulut kanan tertinggal N. XII : - Disartria (+) - Deviasi lidah (+) ke kanan

Fungsi Motorik: Lengan Kanan Gerakan Kekuatan Tonus Klonus Kurang 3 Meningkat Kiri Cukup 5 Normal Tungkai Kanan Kurang 3 Meningkat Kiri Cukup 5 Normal -

Refleks fisiologis Refleks patologis

Meningkat

Normal

Meningkat

Normal

+ Babinsky + Caddock + Oppenheim

Fungsi sensorik Fungsi vegetatif Fungsi luhur Gerakan abnormal Gait & keseimbangan Gejala rangsang meningeal

: tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada kelainan : tidak ada : belum dapat dinilai : tidak ada

IV. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium (31 Oktober 2013) Hematologi Hemoglobin Eritrosit Leukosit Hematokrit Trombosit LED Diff. count Basofil Eosinofil Netrofil batang Netrofil segmen Limfosit Monosit : 0% : 0% : 0% : 85% : 11% : 4% : 13,3 g/dl : 4,32 x 106 /mm3 : 10,3 x 103 /mm3 : 40% : 324 x 103 /L : 22 mm/jam

Kimia Klinik Metabolisme Karbohidrat Glukosa sewaktu : 82 mg/dl

Jantung CK-NAC CK-MB : 101 U/L : 31 U/L

Lemak Kolesterol total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Trigliserida : 155 mg/dl : 38 mg/dl : 118 mg/dl : 81 mg/dl

Ginjal Ureum Asam urat Kreatinin : 22 mg/dl : 5,4 mg/dl : 0,74 mg/dl

Elektrolit Natrium (Na) Kalium (K) : 142 mEq/L : 3,3 mEq/L

CT-scan kepala Kesan : ICH di lobus temporoparietal sinistra

IX.

Diagnosis Diagnosis klinis : Hemiparese dekstra spastic Parese N. VII dan N. XII dekstra tipe sentral Afasia motorik

Diagnosis topik : Subcortex hemisferium cerebri sinistra Diagnosis etiologi :

Hemorhagic cerebri (ICH)

X.

Penatalaksanaan Bed Rest Elevasi Kepala 30 IVFD NaCl 0,9% gtt XX/menit Inj. Asam tranexamat 3 x 500 mg (I.V) Inj. Citicholine 2 x 250 mg (I.V) Inj. Ranitidine 2 x 1 amp (I.V) Captopril 2 x 25 mg tab Amlodipin 1 x 10 mg tab Vit B1B6B12 3 x 1 tab Konsul penyakit dalam Diet bubur biasa rendah garam

XI.

Prognosis : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Quo ad vitam Quo ad functionam

BAB II ANALISIS KASUS

DIAGNOSIS BANDING A. Diagnosis banding topik 1. Lesi di subcortex hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese dekstra) Afasia motorik murni Hemiparese dekstra spastik Afasia motorik Pada penderita ditemukan gejala:

Jadi kemungkinan lesi di subcortex hemisferium cerebri sinistra belum dapat disingkirkan.

2. Lesi di cortex hemisferium cerebri Pada penderita ditemukan gejala: sinistra, gejalanya: Defisit motorik (hemiparese/hemiplegi dekstra) Gejala iritatif (kejang) Tidak ada kejang Hemiparese dekstra spastik

Gejala fokal (kelumpuhan tidak Kelemahan lengan dan tungkai kanan sama berat) sama berat

Defisit sensorik pada sisi yang Tidak ada gangguan sensibilitas pada lumpuh tubuh sebelah kanan

Jadi kemungkinan lesi di cortex hemisferium cerebri sinistra dapat disingkirkan.

3. Lesi di capsula interna hemisferium cerebri sinistra, gejalanya: Hemiparese/hemiplegi dekstra typica Parese n.VII dekstra tipe sentral Parese n.XII dekstra tipe sentral

Pada penderita ditemukan gejala:

Hemiparese dekstra spastik Parese N.VII dekstra sentral Parese N. XII dekstra sentral

Kelemahan sisi yang lumpuh sama Kelemahan sisi yang lumpuh sama berat berat

Jadi kemungkinan lesi di capsula interna hemisferum cerebri sinistra dapat disingkirkan

Kesimpulan: Diagnosis topik : subcortex hemisferum cerebri sinistra

B. Diagnosis banding Etiologi: 1. Hemorrhagic cerebri 2. Emboli cerebri 3. Trombosis cerebri 1. Hemorrhagia cerebri, gejalanya: - Kehilangan kesadaran > 30 menit - Terjadi saat aktivitas Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat aktivitas

- Didahului sakit kepala, mual dan - Didahului sakit kepala, tidak muntah - Riwayat hipertensi disertai mual dan muntah - Ada riwayat hipertensi

Jadi kemungkinan etiologi hemorrhagic cerebri belum dapat disingkirkan

2. Emboli cerebri, gejalanya:

Pada penderita ditemukan gejala:

- Kehilangan kesadaran < 30 menit - - Tidak ada kehilangan kesadaran - Ada atrial fibrilasi - Terjadi saat aktifitas - Tidak ada atrial fibrilasi - Terjadi saat aktivitas

Jadi kemungkinan etiologi emboli cerebri dapat disingkirkan

3. Trombosis cerebri, gejalanya: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat istirahat

Pada penderita ditemukan gejala: - Tidak ada kehilangan kesadaran - Terjadi saat aktivitas

Jadi kemungkinan etiologi trombosis cerebri dapat disingkirkan.

Kesimpulan: Diagnosis etiologi: hemorrhagic cerebri

Skor Stroke Siriraj : Kesadaran : GCS 15-14 (nilai 0) GCS 13-8 (nilai 1) GCS 7-3 (nilai 0)

Muntah

: Ada (nilai 1) Tidak ada (nilai 0)

Cephalgia

: Ada (nilai 1) Tidak ada (nilai 0)

Diastolik

: 140 mmHg

Atheroma /

: Ada (nilai 1) Tidak Ada (nilai 0)

SJ

: (2,5 x derajat kesadaran) + ( 2 x Vomitus) + ( 2 x Nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) (3 x petanda ateroma) 12 : (2,5 x 0 ) + ( 2 x 0 ) + (2 x 1 ) + (0,1 x 140) (3 x 0) 12 : 0 + 0 + 2 + 14 0 12 :4

Interpretasi : > 1 Stroke hemoragik < 1 Stroke non hemoragik -1 sp 1 Borderline

Kesimpulan : Stroke Hemorhagik