MDICAS UIS Revista de los estudiantes de Medicina de la Universidad Industrial de Santander

Revisin de tema

Gentica de la citopata mitocondrial MELAS (Encefalomiopata Mitocondrial, Acidosis Lctica y Apopleja)

Mara Victoria Parra Marn* Jaime Carrisoza* Pedro Fermn Prez ** Jos William Cornejo*** Andrs Ruiz **** Gabriel Bedoya *****

RESUMEN Adems de los 3000 millones de pares de bases del DNA nuclear, cada clula humana contiene mltiples copias de un genoma de 16 569 pares de bases contenido en la mitocondria, denominado DNA mitocondrial. Esta organela es de vital importancia ya que en ella se produce ms del 80% de la energa celular. Cualquier disfuncin en estos procesos puede generar una citopata mitocondrial, como es la encefalomiopata mitocondrial, acidosis lctica y apopleja. Se ha reportado que las mutaciones ms frecuentemente asociadas a MELAS, se deben a transiciones en el RNA de transferencia de leucina, por lo que se vera afectada toda la sntesis de protenas codificadas por el genoma mitocondrial, involucradas en la cadena respiratoria y fosforilacin oxidativa, y por ende la produccin de ATP. Dadas las caractersticas propias de la mitocondria como son la heteroplasmia y segregacin mittica, la presentacin clnica de estas citopatas es muy heterognea, lo que lleva a dificultades en el diagnstico clnico. MDICAS UIS 2006;19(1):51-5 PALABRAS CLAVE: Mitocondria, Mutacin, Citopata Mitocondrial, Encefalomiopata Mitocondrial, Acidosis Lctica, Apopleja, Enfermedades Mitocondriales. Abreviaturas: T, Timina; C, Citosina; G, Guanina; A, Adenina; Leu, Leucina; Val, Valina; Cys, Cisteina.

INTRODUCCIN
La mitocondria es una organela citoplasmtica presente en las clulas eucariticas; su forma, tamao y cantidad varan de acuerdo con el tipo de clula en la cual residen. Su principal funcin es la produccin de energa en forma de ATP para la actividad celular, proceso que se lleva a cabo a travs del ciclo de Krebs, la cadena respiratoria o Cadena de Transporte de Electrones (CTE)
*MD Gentista Molecular. Sede de Investigacin Universitaria. Universidad de Antioquia. Medelln. **Bilogo. Sede de Investigacin Universitaria. Universidad de Antioquia. Medelln. ***MD Neurlogo Pediatra. Sede de Investigacin Universitaria. Universidad de Antioquia. Medelln. ****Univeristy Collage of London. Londres. Inglaterra. *****Instituto de Biologa. Universidad de Antioquia. Medelln. Correspondencia: Dra Parra, Cl 62 No. 52-59, Sede de Investigacin Universitaria, Universidad de Antioquia, Medellin, Colombia. Artculo recibido el 4 de junio de 2004 y aceptado para publicacin el 20 de noviembre de 2005.

y la Fosforilacin Oxidativa (FO)1,2 (Figura 1). Esta organela presenta dos membranas, una externa de forma lisa y una interna plegada formando crestas, en esta ltima se encuentran ubicados los complejos del I al IV, que conforman la CTE; el complejo V, donde se lleva a cabo la FO2; y una matriz en la cual se encuentra el DNA mitocondrial (mtDNA), ribosomas mitocondriales, RNA de transferencia (tRNA) y enzimas requeridas para la replicacin, trascripcin y traduccin de genes mitocondriales; adems de una serie de enzimas que participan en los procesos de oxidacin de sustratos y en el ciclo de Krebs3 . Las subunidades de los complejos involucrados en la sntesis de ATP, son codificadas por los dos sistemas genticos de la clula, el nuclear (nDNA) y el mtDNA4 (Figura 2). Cualquier alteracin en la sntesis de ATP da origen a una serie de patologas conocidas como citopatas mitocondriales, puesto que puede verse afectada cualquier tipo de clula5. Estas constituyen un grupo

51

Parra MV, Fermn P, Cornejo JW, et al

MDICAS UIS 2006;19:51-5

Molecular Biology. Se localizaron artculos originales, de revisin y prctica clnica y se escogieron aquellos de gran relevancia cientfica y epidemiolgica referentes al tema.

EL GENOMA MITOCONDRIAL
El mtDNA fue identificado en la dcada de los 60, pero slo hasta 1981 pudo obtenerse toda su secuencia en humanos8, se caracteriza por ser circular y contener dos cadenas, designadas como liviana y pesada, debido a la diferencia de densidades en un gradiente desnaturalizante de cloruro de cesio8. Tiene una longitud de 16 569 pares de bases8 y est localizado en la matriz mitocondrial, con cientos de copias por clula9. La informacin codificada en el mtDNA es extremadamente compacta, pues carece de intrones. Esta molcula codifica para 22 tRNA, dos RNA ribosomales (rRNA) y 13 polipptidos10. Por poseer un sistema de reparacin deficiente, no estar asociado a histonas y estar sometido a una gran cantidad de mutgenos originados por FO, como por ejemplo especies reactivas de oxgeno, posee una tasa mutacional 10 veces mayor que la del nDNA11. El mtDNA es heredado de la madre, pues las mitocondrias que ingresan al vulo procedentes del espermatozoide son degradadas al poco tiempo de la fecundacin12,13. Sin embargo, se ha reportado un caso de miopata en el cual la mutacin en el mtDNA responsable fue de origen paterno14. Adems, existen fuertes evidencias que en el mtDNA se presenta recombinacin, ya que el desequilibrio de ligamiento entre pares de loci, decae

Figura 1. Procesos que se llevan a cabo en la mitocondria (Tomado de http://www.ucl.ac.uk/~sjjgsca/cells/Cell Organelles.html)

heterogneo de patologas del metabolismo oxidativo mitocondrial con base gentica y afeccin multisistmica. Debido al doble control gentico, una disfuncin mitocondrial puede originarse por mutaciones en el nDNA o en el mtDNA5,6.

MTODOS DE BSQUEDA
En este artculo se presenta la temtica de la gentica de la citopata mitocondrial. Se hizo una revisin de la literatura por medio de la base de datos de Hinary, buscadores como PUBMED y otras revistas cientficas del rea biomdica como el New England Journal of Medicine, British Medical Journal, Biochemistry and

Figura 2. Complejos de la cadena respiratoria que son codificados por mtDNA y nDNA. Tomado de: Andreu AL, GonzaloSanz R. Mitochondrial disorders: a classification for the 21st century. Neurologia 2004;19:15-22.

52

Enero - Marzo

Gentica de la citopata mitocondrial MELAS

con la distancia en pares de bases entre ellos y la explicacin a este fenmeno es dada por las pocas mitocondrias paternas que escapan de la degradacin y por lo tanto permanecen en el organismo15. En cada mitocondria existen varias copias de mtDNA y en cada clula varias mitocondrias, la cantidad depender de acuerdo al requerimiento energtico de la misma. Por ejemplo, en los miocitos o cardiocitos existen muchas ms mitocondrias que en los fibroblastos. En las clulas de los fotorreceptores de la retina como los conos, cerca del 80% del volumen citoplasmtico es ocupado por mitocondrias16. Cuando se lleva a cabo la divisin celular, las mitocondrias se distribuyen al azar entre las clulas hijas y por ende sus genomas tambin lo hacen, si en una clula o tejido todas las molculas de mtDNA son del mismo tipo o no existen cantidades detectables de otras secuencias, se define como homoplsmica; cuando se presenta la coexistencia de molculas de mtDNA mutadas y normales se denomina heteroplsmica14. De esta forma, con la divisin celular, el fenotipo de una lnea celular determinada puede variar y originar tres posibles genotipos diferentes: homoplsmico para el mtDNA normal, heteroplsmico y homoplsmico para el mtDNA mutado5. El fenotipo de una clula heteroplsmica depender del porcentaje de mtDNA mutado que posea; ste puede variar desde menos del 1% y en tal caso las molculas normales complementaran la funcin a ms del 95%, hasta el caso en donde no se logran suplir las necesidades energticas, presentndose el fenotipo anormal5,14. Actualmente se ha reevaluado la segregacin mitocondrial al azar puesto que se han asociado genes nucleares que actan de manera cuantitativa para dirigir la segregacin, por tal razn el grado de heteroplasmia puede depender del contexto gentico nuclear en que se encuentre la mitocondria15,17.

ciadas a patologas, ya son cerca de 100 mutaciones puntuales y 200 rearreglos que pueden ser delecciones o duplicaciones los identificados hasta ahora14. Dado el alto grado de polimorfismo detectado en la mitocondria, una mutacin en mtDNA puede considerarse patognica si no es vista en controles, se identifica en genealogas no relacionadas con presentaciones patolgicas similares; o si la naturaleza y localizacin de la mutacin sugiere un mecanismo lgico de enfermedad o es heteroplsmica14. Las mutaciones puntuales en mtDNA pueden ocurrir en rRNA, tRNA o en genes que codifican para protenas de los complejos de la CTE y FO. Hasta el momento se han identificado ms de 100 mutaciones puntuales patognicas20, el 38% de las mutaciones en mtDNA se presentan en genes que codifican para protenas, 4% en rRNA y 58% en tRNA 21. Una de las ms frecuentes es la mutacin A3243G, responsable de Encefalomiopata Mitocondrial, Acidosis Lctica y Apopleja (MELAS, del ingls Mitochondrial Encephalomyopathy, Lactic Acidosis and Strokelike episodes), identificada en 1984 por Pavlakis22. Este gen es considerado como punto clave de mutacin por el gran nmero de mutaciones detectadas en l, en individuos no relacionados9. El sndrome de MELAS es generalmente de herencia materna y se caracteriza por encefalomiopata, acidosis lctica, accidentes cerebrovasculares y/o fibras rojas rasgadas. Otras caractersticas comunes son cefaleas tipo migraa, vmito recurrente, debilidad muscular y baja estatura3. Fue la primera citopata asociada con una mutacin puntual en mtDNA, consecuente con una transicin de Adenina por Guanina (A!G), en la posicin 3243 de la regin que codifica para el RNA de transferencia de leucina (tRNALeu); esta transicin es responsable del 80% de los casos de MELAS23, mientras que del 7 al 15% se le atribuyen al cambio Timina por Citosina (T!C) en la posicin 3271 del mismo gen24. Se han identificado adems otras mutaciones puntuales asociadas a MELAS en el mismo tRNALeu, en las posiciones 3252, 3256 y 32919. MELAS tambin puede ser el resultado, en menor frecuencia, de mutaciones en otros genes del mtDNA tales como Citocromo Oxidasa III (COX III), un cambio de T por C en la posicin 9957 (T9957C); ND5 (G13515A), tRNACys (A5814G), tRNAVal (G1642A), tRNALys (T8356C), tRNASer(UCN) (T7521C). Las dos ltimas mutaciones tienen una presentacin clnica que superpone los sntomas de MELAS y Epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas25. El tRNALeu est codificado por la cadena pesada del mtDNA, entre los nucletidos 3230 y 3304; contiene el Factor de Terminacin de la Transcripcin mitocondrial (mTERF) necesario para la terminacin del transcrito
53

CITOPATAS MITOCONDRIALES ASOCIADAS A MUTACIONES EN DNA MITOCONDRIAL

Las citopatas mitocondriales constituyen un variado grupo de desrdenes causados por deficiencias en la produccin de ATP en la mitocondria y se caracterizan por presentar una considerable heterogeneidad fenotpica o clnica18, ya que una mutacin en particular puede estar asociada con diferentes fenotipos5, endofenotpica o bioqumica19, presentndose anomalas en el transporte y la utilizacin de sustratos al interior de la mitocondria, y gentica, puesto que el mismo fenotipo clnico puede estar asociado a diferentes mutaciones5. Las mutaciones pueden agruparse en dos categoras, reorganizaciones grandes y mutaciones puntuales. Cada vez es mayor el reporte de mutaciones en mtDNA aso-

Parra MV, Fermn P, Cornejo JW, et al

MDICAS UIS 2006;19:51-5

ribosomal 16s (3229-3256); es flanqueado corriente arriba por los genes que codifican para las subunidades 16S del rRNA (1671-3229) y 12S (3206-3229) y corriente abajo por una regin no codificante (3305-3306) y el gen de la NADH Deshidrogenasa (ND) I (3307-4262)26. Todas las mutaciones asociadas con MELAS son heteroplsmicas, con alta proporcin de mtDNA mutado en msculo, >80%21,22,27-9, la expresin de MELAS depende de las proporciones de genoma mutante en msculo y cerebro y se expresa cuando este porcentaje excede el 60%. El mtDNA mutado en clulas sanguneas es muy difcil de detectar, ya que la cantidad en ellas es muy poca debido a la proliferacin celular29,30. La transicin A3243G presenta heterogeneidad fenotpica, pues no slo se presenta en la mayora de los pacientes con MELAS, sino que est asociada a otros fenotipos, incluyendo oftalmopleja externa progresiva, miopata, distona, sordera y es la responsable del 1% de los casos de diabetes mellitus tipo 2 heredada maternalmente24,31. El efecto de A3243G en la funcin mitocondrial se produce bsicamente a nivel de las subunidades ND3 y ND6 del complejo I de la cadena respiratoria, que poseen gran cantidad de residuos de leucina, esto se ha evidenciado por la deficiencia que este complejo ha mostrado en pacientes con la mutacin. Una deficiencia en los complejos I podra disminuir el gradiente electroqumico a travs de la membrana mitocondrial interna y llevar a una disminucin de la respiracin y de la sntesis de ATP9. El mecanismo molecular que puede explicar el sndrome de MELAS como efecto de la transicin A3243G no ha sido dilucidado totalmente, sin embargo se han realizado varios acercamientos con la tcnica de clulas cbridas (hbridas), clulas obtenidas por la fusin de lneas celulares carentes de mitocondria -"0-, con clulas de pacientes con la mutacin32. Con este sistema se han obtenido evidencias que implican el efecto de dicha mutacin sobre la sntesis de protenas, ya que genera cambios en la conformacin del tRNALeu (UUR) mutado que afecta sus modificaciones postranscripcionales33, entre ellas la metilacin de nucletidos en el extremo 5 del anticodn. Esta metilacin es necesaria para conservar la especificidad con el codn y puede afectarse tambin su aminoacilacin (unin a la Leu) puesto que se pierde la especificidad de la enzima leucil-tranferasa. Estos efectos conllevan a la sustitucin de Leu por fenilalanina en las protenas mitocondriales34, o a una terminacin prematura de la traduccin. Otro mecanismo que se ha dilucidado por los resultados obtenidos con el sistema de clulas cbridas, ha sido la disminucin en la tasa de sntesis de protena (entre 20 y 40%) como efecto de la reduccin en el nmero de ribosomas35, puesto que la mutacin A3243G afecta la afinidad del mTERM debido a que se localiza en el centro de la secuencia de reconocimiento de dicho elemento.
54

Lo anterior trae como consecuencia una disminucin en cantidad de rRNA 16s y la acumulacin del precursor RNA 19s, que corresponde a un transcrito que contiene los genes contiguos 16S rRNA + tRNALeu(UUR) + ND19. El efecto final es una disminucin en la sntesis de ribosomas por falta de la subunidad 16S. Se han realizado numerosos trabajos en los que se observa asociacin de esta mutacin con otras patologas diferentes de MELAS como son sordera36-9, diabetes mellitus tipo 240,41 y migraa42-4. Esta variabilidad en la presentacin clnica de la mutacin puede ser debida a la cantidad de heteroplasmia o al contexto gentico.

SUMMARY
Genetics of mitochondrial cytopathie MELAS (Mitochondrial Myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes). In addition to the 3,000 million base pairs nuclear DNA, each human cell contains manifold copies of a genome of 16 569 base pairs contained in mithocondria, denominated mithocondrial DNA. This organelle is of vital importance due in her it takes place more of 80% of cellular energy production. Any disfunction in these processes can generate a mithocondrial cytopathie, as it is the Mitochondrial Encephalomyopathy with Lactic Acidosis and Stroke-like episodes. It has been reported that the mutations more frequently associated to MELAS, must to transitions in leucyl transfer RNA, reason why it would be affected all the protein synthesis codified by mithocondrial genome, involved in the respiratory chain and oxidative phosphorylation and therefore ATP production. Given the own characteristics of mithocondria as they are heteroplasmy and mitotic segregation, the clinical presentation of these cytopathies are very heterogenous, which takes to difficulties in clinical diagnosis. MEDICAS UIS 2006;19(1):51-5 KEY WORDS: Mithocondria. Mutation. Mithocondrial Cytopathie. Mithocondrial Encephalomyopathy. Lactic Acidosis. Stroke-like Episodes. Mithocondrial Illnes.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. DiMauro S, Schon EA. Mitochondrial respiratory-chain diseases. N Engl J Med 2003;348:2656-68. 2. Lehninger AL, Nelson DL, Cox MM. Oxidative phosphorylation and photophosphorylation. Principles of Biochemstry. New York: Worth; 2004. p. 542-98. 3. Castro-Gago M, Novo-Rodriguez MI, Pintos-Martinez E, et al. Encefalomiopatas mitocondriales. Revista de Neurologa 2000;263-82. 4. Elliot WH, Elliot DC. Glycolysis, the citric acid cycle, and the electron transport system: reactions involved in these pathways. Biochemistry and Molecular Biology. New York: Oxford University Press; 1997. p. 107-28. 5. Montoya J, Playn A, Alcaine MJ, Lpez MJ, Prez-Martos A. Enfermedades del ADN mitocondrial. Revista de Neurologa 2000;31:32433. 6. Chinnery PF. Mitochondrial disorders come full circle. Neurology 2003;61:878-80. 7. Andreu AL, Gonzalo-Sanz R. Mitochondrial disorders: a classification for the 21st century. Neurologa 2004;19:15-22. 8. Anderson S, Bankier AT, De Bruijin MHL, Coulson AR, Drouin J. Sequence and organization of the human mitochondrial genome. Nature 1981;290:427-65. 9. Finnil S. Detection of mutations in patients with occipital stroke. In: Phylogenetic analysis of mitochondrial DNA. Oulu: Oulu University Library; 2000. p. 1-71. 10. Chomyn A, Enriquez JA, Micol V, Fernandez-Silva P, Attardi G. The mitochondrial myopathy, encephalophaty, lactic acidosis, and strokelike episode syndrome-associated human mitochondrial tRNALeu (UUR) mutation causes aminoacylation deficiency and concomitant reduced association of mRNA with ribosomes. The Journal of Biological Chemistry 2000;275:19198-209.

Enero - Marzo

Gentica de la citopata mitocondrial MELAS

11. Kiberstis PA. Mithocondria make a comeback. Science 1999;283:1435. 12. Shitara H, Hayashi JI, Takahama S, Kaneda H, Yonekawa H. Maternal inheritance of mouse mtDNA in interspecific hybrids: segregation of the leaked paternal mtDNA followed by the prevention of subsequent paternal leakage. Genetics 1998;148:851-7. 13. Sutovsky P, Moreno RD, Ramalho-Santos J, et al. Ubiquitinated sperm mitochondria, selective proteolysis, and the regulation of mitochondrial inheritance in mammalian embryos. Biol Reprod 2000;63:582-90. 14. Schwartz M, Vissing J. Paternal inheritance of mitochondrial DNA. N Engl J Med 2002;347:576-80. 15. Battersby BJ, Loredo-Osti JC, Shoubridge EA. Nuclear genetic control of mitochondrial DNA segregation. Nat Genet 2003;33:183-6. 16. Cooper LL, Hansen RM, Darras BT, et al. Rod photoreceptor function in children with mitochondrial disorders. Arch Ophthalmol 2002;120:1055-62. 17. Farge G, Touraille S, Le Goff S, et al. The nuclear genome is involved in heteroplasmy control in a mitochondrial mutant strain of Drosophila subobscura. Eur J Biochem 2002;269:998-1005. 18. James AM, Sheard PW, Wei YH, Murphy MP. Decreased ATP synthesis is phenotypically expressed during increased energy demand in fibroblasts containing mitochondrial tRNA mutations. Eur J Biochem 1999;259:462-9. 19. Galn-Ortega A, Coll-Cant J, Prads-Fluvi A, Arambarri-Hervias M, Pintos-Morell G. Estrategias diagnstica de las enfermedades mitocondriales. Revista de Neurologa 1999;29:52-8. 20. Wallace DC, Brown MD, Lott MT. Mitochondrial genetics. In: Rimoin DL, Rimoin DL, Connor JM, Pyeritz RE, Emery AEH, eds. Emory and Rimoins principles and practice of medical genetics. London: 1997. p. 277-332. 21. Kogelnik AM, Lott MT, Brown MD, Navathe SB, Wallace DC. MITOMAP: a human mitochondrial genome database-1998 update. Nucleic Acids Res 1998;26:112-5. 22. Pavlakis SG, DiMauro S, De Vivo DC, Rowland LP. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis and stroke-like epiosodes (MELAS): a distinctive clinical syndrome. Annals of Neurology 1984;16:481-8. 23. Goto Y, Nonaka I, Horai S. A mutation in the tRNA(Leu)(UUR) gene associated with the MELAS subgroup of mitochondrial encephalomyopathies. Nature 1990;348:651-3. 24. Yasukawa T, Suzuki T, Ueda T, Ohta S, Watanabe K. Modification defect at anticodon wobble nucleotide of mitochondrial tRNAs(Leu) (UUR) with pathogenic mutations of mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes. J Biol Chem 2000;275:4251-7. 25. Prez PF. Evaluacin de la mutacin A3243G en pacientes diagnosticados con el sindrome MELAS. Medelln: Universidad de Antioquia; 2001. 26. Wallace DC, Lott MT. MITOMAP: A Human Mitochondrial Genome Database. http://www.mitomap.org . 2003. 8-4-2003. Ref Type: Electronic Citation 27. Majamaa K, Moilanen JS, Uimonen S, et al. Epidemiology of A3243G, the mutation for mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes: prevalence of the mutation in an adult population. Ant Hunt Genet 1998;63:447-54.

28. Goto Y, Horai S, Matsuoka T, et al. Mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes (MELAS): a correlative study of the clinical features and mitochondrial DNA mutation. Neurology 1992;42:545-50. 29. Ciafaloni E, Ricci E, Shanske S, et al. MELAS: clinical features, biochemistry, and molecular genetics. Annals of Neurology 1992;31:3918. 30. Cornejo JW, Parra MV, Herrera JE, et al. Anlisis molecular en 29 pacientes con diagnstico presuntivo para la mitocondriopata: encefalopatia mitocondrial con acidosis lctica y apopleja (MELAS). Acta Neurolgica Colombiana 2001;16:169-202. 31. DeVivo DC. Mitochondrial DNA defects: clinical features. In: DiMauro S, Wallace DC, eds. Mitochondrial DNA in human pathology. 1992:39-52. 32. DiMauro S, Moraes C. Mitochondrial encephalomyopathies. Arch Neurol 1993;30:1197-1208. 33. Helm M, Florentz C, Chomyn A, Attardi G. Search for differences in posttranscriptional modification patterns of mitochondrial DNA-encoded wild-type and mutanat human tRNALys and tRNALeu(UUR). Nucleics Acids Research 1999;27:756-63. 34. Jacobs HT, Holt IJ. The np 3243 MELAS mutation: damned if you aminoacylate, damned if you dont. Hum Mol Genet 2000;9:463-5. 35. Chomyn A, Martinuzzi A, Yoneda M, et al. MELAS mutation in mtDNA binding site for transcription termination factor causes defects in protein synthesis and in respiration but no change in levels of upstream and downstream mature transcripts. Proc Natl Acad Sci U S A 1992;89:4221-5. 36. Griffiths TD, Blakemore S, Elliott C, Moore BC, Chinnery PF. Psychophysical evaluation of cochlear hair cell damage due to the A3243G mitochondrial DNA mutation. J Assoc Res Otolaryngol 2001;2:172-9. 37. Oshima T, Kudo T, Ikeda K. Point mutation of the mitochondrial genome in Japanese deaf-mutism. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2001;63:329-32. 38. Sue CM, Lipsett LJ, Crimmins DS, et al. Cochlear origin of hearing loss in MELAS syndrome. Ann Neurol 1998;43:350-9. 39. Deschauer M, Muller T, Weiser T, et al. Hearing impairment is common in various phenotypes of the mitochondrial DNA A3243G mutation. Arch Neurol 2001;58:1885-8. 40. Maassen JA. Mitochondrial diabetes: pathophysiology, clinical presentation, and genetic analysis. Am J Med Genet 2002;115:66-70. 41. Maassen JA, Biberoglu S, Hart LM, Bakker E, Knijff P. A case of a de novo A3243G mutation in mitochondrial DNA in a patient with diabetes and deafness. Arch Physiol Biochem 2002;110:186-8. 42. Di Gennaro G, Buzzi MG, Ciccarelli O, et al. Assessing the relative incidence of mitochondrial DNA A3243G in migraine without aura with maternal inheritance. Headache 2000;40:568-71. 43. Ko CH, Lam CW, Tse PW, et al. De novo mutation in the mitochondrial tRNALeu(UUR) gene (A3243G) with rapid segregation resulting in MELAS in the offspring. J Pediatr Child Health 2001;37:87-90. 44. Buzzi MG, Di Gennaro G, DOnofrio M, et al. mtDNA A3243G MELAS mutation is not associated with multigenerational female migraine. Neurology 2000;54:1005-7.

55