Cncer del estmago: Tratamiento (PDQ) Informacin general acerca del cncer del estmago

Incidencia y mortalidad Epidemiologa Factores de riesgo Pronstico Sumarios relacionados Ensayos clnicos en curso

Incidencia y mortalidad
Clculo del nmero de casos nuevos y muertes por cncer de estmago en los Estados Unidos en 2012.[1]

Casos nuevos: 21 320. Muertes: 10 540.

Epidemiologa
Este sumario trata sobre el manejo de la histologa del adenocarcinoma, que representa entre 90 y 95% de todas las neoplasias malignas gstricas. La frecuencia del sitio del origen del cncer en el interior del estmago ha cambiado en los Estados Unidos en el transcurso de los ltimos decenios.[2] Los casos de cncer de la mitad distal del estmago han disminuido en los Estados Unidos a partir del decenio de 1930. Sin embargo, en los dos ltimos decenios, la incidencia del cncer del cardias y la unin gastroesofgica ha estado subiendo rpidamente. La incidencia de este cncer ha aumentado extraordinariamente, especialmente en pacientes menores de 40 aos.

Factores de riesgo
En los Estados Unidos, el cncer del estmago ocupa el decimocuarto lugar en incidencia entre los principales tipos de neoplasias malignas. Si bien se desconoce la etiologa precisa, entre los factores de riesgo reconocidos del cncer del estmago se incluyen los siguientes:[35]

Infeccin gstrica por Helicobacter pylori. Edad avanzada. Gnero masculino. Alimentacin pobre en frutas y verduras. Alimentacin alta en sal o comidas ahumadas o en conserva. Gastritis atrfica crnica.

Metaplasia intestinal. Anemia perniciosa. Plipos adenomatosos gstricos. Antecedentes familiares de cncer de estmago. Tabaquismo. Enfermedad de Menetrier (gastritis hipertrfica gigante). Poliposis adenomatosa familiar.

Pronstico
El pronstico de pacientes con cncer del estmago depende de la extensin del tumor e incluye tanto compromiso de ganglios como la extensin del tumor directa ms all de la pared gstrica.[6,7] El grado tumoral tambin puede suministrar cierta informacin sobre el pronstico.[8] El cncer del estmago distal localizado se puede curar en ms del 50% de los pacientes. Sin embargo, actualmente la enfermedad en estadio inicial slo representa del 10 al 20% de todos los casos diagnosticados en los Estados Unidos. Los dems pacientes presentan enfermedad metastsica en sitios regionales o distantes. La tasa de supervivencia general (SG) a cinco aos de estos pacientes oscila entre ningn caso de supervivencia en pacientes con cncer del estmago diseminado hasta casi 50% de supervivencia en pacientes con cncer del estmago distal localizado limitado a una enfermedad regional resecable. An con enfermedad localizada visible, la tasa de supervivencia a cinco aos en pacientes de cncer del estmago proximal slo alcanza entre 10 y 15%. Aunque el tratamiento de pacientes con cncer del estmago diseminado puede dar como resultado la paliacin de los sntomas y cierta prolongacin de la supervivencia, las remisiones prolongadas son poco frecuentes. Los tumores del estroma gastrointestinal se presentan con mayor frecuencia en el estmago. (Para mayor informacin, consultar el sumario del PDQ sobre el Tratamiento de los tumores del estroma gastrointestinal.)

Sumarios relacionados
Otros sumarios del PDQ con informacin relacionada con el cncer del estmago incluyen los siguientes:

Cnceres poco comunes de la niez (cncer del estmago infantil.) Prevencin del cncer del estmago (gstrico) (Nota: este sumario solo est disponible en ingls.) Exmenes de deteccin del cncer del estmago (gstrico) (Nota: este sumario solo est disponible en ingls.)

Ensayos clnicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clnicos sobre el cncer que se realizan en los Estados Unidos y que estn aceptando pacientes. Para realizar la bsqueda, usar el trmino en ingls gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun ms por la ubicacin donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervencin y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarn disponibles en ingls. Asimismo, se dispone de informacin general sobre ensayos clnicos en el portal de Internet del NCI. Bibliografa 1. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2012. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2012. Available online . Last accessed November 23, 2012. 2. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, et al.: Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 265 (10): 1287-9, 1991. [PUBMED Abstract] 3. Kurtz RC, Sherlock P: The diagnosis of gastric cancer. Semin Oncol 12 (1): 11-8, 1985. [PUBMED Abstract] 4. Scheiman JM, Cutler AF: Helicobacter pylori and gastric cancer. Am J Med 106 (2): 222-6, 1999. [PUBMED Abstract] 5. Fenoglio-Preiser CM, Noffsinger AE, Belli J, et al.: Pathologic and phenotypic features of gastric cancer. Semin Oncol 23 (3): 292-306, 1996. [PUBMED Abstract] 6. Siewert JR, Bttcher K, Stein HJ, et al.: Relevant prognostic factors in gastric cancer: ten-year results of the German Gastric Cancer Study. Ann Surg 228 (4): 449-61, 1998. [PUBMED Abstract] 7. Nakamura K, Ueyama T, Yao T, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma. Findings in 10,000 patients who underwent primary gastrectomy. Cancer 70 (5): 10307, 1992. [PUBMED Abstract] 8. Adachi Y, Yasuda K, Inomata M, et al.: Pathology and prognosis of gastric carcinoma: well versus poorly differentiated type. Cancer 89 (7): 1418-24, 2000. [PUBMED Abstract]
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Clasificacin celular del cncer del estmago

Hay dos tipos principales de adenocarcinoma gstrico:

Intestinal. Difuso.

Los adenocarcinomas intestinales son bien diferenciados y las clulas tienden a organizarse en estructuras tubulares o glandulares. Los trminos tubular, papilar y mucinoso se asignan a los diversos tipos de adenocarcinomas intestinales. Los cnceres adenoescamosos se presentan con poca frecuencia. Los adenocarcinomas difusos son indiferenciados o pobremente diferenciados y carecen de formacin glandular. Clnicamente, los adenocarcinomas difusos pueden dar lugar a la infiltracin de la pared gstrica (es decir, linitis plstica). Algunos tumores pueden tener caractersticas mezcladas de tipos intestinales y difusos.
.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 2010, pp 117-26.
b

El tumor puede penetrar la muscularis propria con extensin hacia los ligamentos gastroclicos o gastroheptico, o al omento

mayor o menor, sin perforacin del peritoneo visceral cubriendo estas estructuras. En este caso, el tumor se clasifica como T3. Si hay perforacin del peritoneo visceral cubriendo los ligamentos gstricos o el omento, el tumor debe clasificarse como T4.
c

Las estructuras adyacentes del estmago incluyen el bazo, colon transverso, hgado, diafragma, pncreas, la pared abdominal,

glndulas suprarrenales, rin, intestino delgado y retroperitneo.

d

La extensin intramural al duodeno o esfago se clasifica por la profundidad de la mayor invasin en cualquiera de estos sitios,

incluyendo el estmago.

Cuadro 2. Ganglios linfticos regionales (N)a

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NX N0 N1 N2 N3 N3a N3b No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales. No hay metstasis a los ganglios linfticos regionales..b Metstasis en 12 ganglios linfticos regionales. Metstasis en 36 ganglios linfticos regionales. Metstasis en 7 ganglios linfticos regionales. Metstasis en 715 ganglios linfticos regionales. Metstasis en 16 ganglios linfticos regionales.

Reproducido con permiso del AJCC: Stomach. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.

7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 2010, pp 117-26.

b

Se debe usar la designacin de pNO si todos los ganglios linfticos examinados son negativos, independientemente del nmero

total de extrados y examinados.

Cuadro 3. Metstasis a distancia (M)a

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a

Reproducido con permiso del AJCC: Stomach. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.

7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 2010, pp 117-26.

M0 M1

No hay metstasis a distancia. Metstasis a distancia.

Cuadro 4. Estadio anatmico/Grupos pronsticosa

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Estadio
a

Reproducido con permiso del AJCC: Stomach. En: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.

7th ed. New York, NY: Springer, 2010, 2010, pp 117-26. 0 IA IB Tis T1 T2 T1 IIA T3 T2 T1 IIB T4a T3 T2 T1 IIIA T4a T3 T2 IIIB T4b T4b T4a T3 IIIC T4b T4b T4a N0 N0 N0 N1 N0 N1 N2 N0 N1 N2 N3 N1 N2 N3 N0 N1 N2 N3 N2 N3 N3 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0

Estadio IV Cualquier T

T Cualquier N

N M1

Bibliografa 1. Stomach. In: American Joint Committee on Cancer.: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 99-106. 2. Roder JD, Bttcher K, Busch R, et al.: Classification of regional lymph node metastasis from gastric carcinoma. German Gastric Cancer Study Group. Cancer 82 (4): 621-31, 1998. [PUBMED Abstract] 3. Ichikura T, Tomimatsu S, Uefuji K, et al.: Evaluation of the New American Joint Committee on Cancer/International Union against cancer classification of lymph node metastasis from gastric carcinoma in comparison with the Japanese classification. Cancer 86 (4): 553-8, 1999. [PUBMED Abstract]
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento

La ciruga radical representa la forma estndar de la terapia con intencin curativa. Sin embargo, siguen siendo elevados la incidencia del fracaso local en la base del tumor y los ganglios linfticos regionales, y los fracasos distantes por las vas hematgenas o peritoneales.[1] En calidad de tal, la radioterapia coadyuvante de haz externo con quimioterapia combinada se ha evaluado en los Estados Unidos. En la fase III del ensayo Intergrupo (SWOG-9008), 556 pacientes con estadio IB completamente resecado a estadio IV (M0) de adenocarcinoma del estmago y unin gastroesofgica se asignaron aleatoriamente para recibir ciruga sola o ciruga ms quimioterapia posoperatoria (5-fluorouracilo [FU-5] y leucovorina) y radioterapia concurrente (45 Gy). Con una mediana de seguimiento de cinco aos, se notific un beneficio significativo de la supervivencia de los pacientes que recibieron terapia adyuvante de modalidad combinada.[2][Grado de comprobacin: 1iiA] La mediana de supervivencia fue de 36 meses para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante comparado con 27 meses para el grupo de ciruga sola (P = 0,005). Las tasas de supervivencia general (SG) y supervivencia sin recada fueron de 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante de 41 y 31%, respectivamente, para ciruga sola (P = 0,005). La tasa de metstasis a distancia fue de 32% para el grupo de ciruga sola y de 40% para el grupo de quimiorradioterapia adyuvante. Dado que la enfermedad a distancia sigue siendo un motivo significativo de inquietud, el objetivo del Cancer and Leukemia Group B Study (CALGB-80101) fue aumentar el rgimen de quimiorradioterapia postoperatoria utilizado en el INT-0116. La quimiorradioterapia neoadyuvante como en el ensayo (RTOG-9904, que se complet y el ensayo SWOG-S0425 (NCT00335959) el cual se cerr, se evalu clnicamente.[3]

Investigadores en Europa evaluaron el papel de la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria sin radioterapia.[4] En la fase III del ensayo aleatorio (MRC-ST02), se asign a los pacientes con estadio II o ms alto de adenocarcinoma del estmago o del tercio ms bajo del esfago a recibir tres ciclos de epirubicina, cisplatino y una infusin continua de FU-5 antes y despus de la ciruga, o a someterse a ciruga sola. En comparacin con el grupo de ciruga, el grupo de quimioterapia perioperatoria tuvo una probabilidad significativamente ms alta de supervivencia sin evolucin (cociente de riesgo instantneo [CRI] para la evolucin, 0,66; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,530,81; P < 0,001) y de SG (CRI de muerte, 0,75; 95% IC, 0,600,93; P = 0,009). La SG a cinco aos fue de 36,3%; 95% IC, 29 a 43 para el grupo de quimioterapia perioperatoria y de 23%; 95% IC, 16,6 a 29,4 para el grupo de ciruga sola.[4][Grado de comprobacin: 1iiA] Bibliografa 1. Gunderson LL, Sosin H: Adenocarcinoma of the stomach: areas of failure in a reoperation series (second or symptomatic look) clinicopathologic correlation and implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 8 (1): 1-11, 1982. [PUBMED Abstract] 2. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract] 3. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED
Abstract]

4. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract]
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Cncer del estmago en estadio 0

Ensayos clnicos en curso Opciones estndar de tratamiento:

Ciruga. El estadio 0 es el cncer del estmago limitado a la mucosa. La experiencia observada en Japn, donde se diagnostica con frecuencia el cncer del estmago en estadio 0, indica que ms del 90% de los pacientes tratados mediante gastrectoma con linfadenectoma tendr una supervivencia mayor a cinco aos. Estos resultados estn confirmados por una serie estadounidense.[1]

Ensayos clnicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clnicos sobre el cncer que se realizan en los Estados Unidos y que estn aceptando pacientes. Para realizar la bsqueda, usar el trmino en ingls stage 0 gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun ms por la ubicacin donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervencin y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarn disponibles en ingls. Asimismo, se dispone de informacin general sobre ensayos clnicos en el portal de Internet del NCI. Bibliografa 1. Green PH, O'Toole KM, Slonim D, et al.: Increasing incidence and excellent survival of patients with early gastric cancer: experience in a United States medical center. Am J Med 85 (5): 658-61, 1988. [PUBMED Abstract]

Cncer del estmago en estadio I

Ensayos clnicos en curso Opciones estndar de tratamiento 1. Uno de los siguientes procedimientos quirrgicos:

Gastrectoma distal subtotal (si la lesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica). Gastrectoma proximal subtotal o gastrectoma total, ambas con esofagectoma distal (si la lesin compromete el cardias). Estos tumores a menudo incluyen los linfticos de la submucosa del esfago. Gastrectoma total (si el tumor compromete difusamente el estmago o surge en el cuerpo del estmago y se extiende dentro de los 6 cm del cardias o el antro distal). Se recomienda la linfadenectoma regional con todos los procedimientos anteriores. La esplenectoma no se realiza en forma rutinaria.[1]

2. Quimiorradioterapia posoperatoria para los pacientes con ganglios positivos (T1 N1) y enfermedad msculo-invasora (T2 N0).[2] La reseccin quirrgica, incluida la linfadenectoma regional, es el tratamiento preferido para pacientes con cncer del estmago en estadio I.[1] Si la lesin no afecta la unin cardioesofgica y no compromete al estmago difusamente, el procedimiento que se prefiere es la gastrectoma subtotal, debido a que se ha demostrado que ofrece una supervivencia equivalente a la gastrectoma total y se le relaciona con una disminucin en la morbilidad.[3][Grado de comprobacin: 1iiA] Cuando la lesin afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectoma subtotal proximal o una gastrectoma total (que incluya suficiente longitud del esfago) con finalidades curativas. Si la lesin implica difusamente el estmago,

es necesario efectuar una gastrectoma total. Como mnimo, la reseccin quirrgica debe incluir ganglios linfticos regionales de las curvaturas perigstricas mayor y menor. Cabe mencionar que en pacientes con cncer del estmago en estadio I, los ganglios linfticos perigstricos pueden contener cncer. En pacientes con enfermedad de ganglios positivos (T1 N1) o invasora de los msculos (T2 N0), puede considerarse la quimiorradioterapia posoperatoria. Un ensayo prospectivo en fase III realizado por mltiples instituciones (SWOG-9008), compar la quimiorradioterapia combinada contra la ciruga sola en 556 pacientes con adenocarcinoma del estmago y de la unin gastroesofgica completamente resecado en estadios IB a IV (M0), notific una mejora significativa de la supervivencia con la terapia de modalidad combinada coadyuvante.[2][Grado de comprobacin: 1iiA] Con un seguimiento medio de cinco aos, la supervivencia media fue de 36 meses para el grupo que recibi quimiorradioterapia coadyuvante en comparacin con 27 meses para el grupo que solo recibi ciruga (P = 0,005). La supervivencia general (SG) a tres aos y la tasa de supervivencia sin recada fueron de 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante en comparacin con 41 y 31%, respectivamente, para la ciruga sola (P = 0,005). No obstante, solo 36 pacientes en el ensayo tenan tumores en estadio IB (18 pacientes en cada grupo).[4] Dado que el pronstico es relativamente favorable para pacientes con la enfermedad en estadio IB totalmente resecada, la eficacia de la quimiorradioterapia adyuvante para este grupo queda menos clara. Opciones de tratamiento bajo evaluacin clnica:

Quimiorradioterapia neoadyuvante como en el SWOG-S0425, que se cerr, y el ensayo RTOG-9904, que se complet.[5]

Ensayos clnicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clnicos sobre el cncer que se realizan en los Estados Unidos y que estn aceptando pacientes. Para realizar la bsqueda, usar el trmino en ingls stage I gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun ms por la ubicacin donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervencin y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarn disponibles en ingls. Asimismo, se dispone de informacin general sobre ensayos clnicos en el portal de Internet del NCI. Bibliografa 1. Brennan MF, Karpeh MS Jr: Surgery for gastric cancer: the American view. Semin Oncol 23 (3): 352-9, 1996. [PUBMED Abstract] 2. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract]

3. Bozzetti F, Marubini E, Bonfanti G, et al.: Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial. Italian Gastrointestinal Tumor Study Group. Ann Surg 230 (2): 170-8, 1999. [PUBMED Abstract] 4. Kelsen DP: Postoperative adjuvant chemoradiation therapy for patients with resected gastric cancer: intergroup 116. J Clin Oncol 18 (21 Suppl): 32S-4S, 2000. [PUBMED
Abstract]

5. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED
Abstract]

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Cncer del estmago en estadio II

Ensayos clnicos en curso Opciones estndar de tratamiento: 1. Uno de los siguientes procedimientos quirrgicos:

Gastrectoma distal subtotal (si la lesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica). Gastrectoma subtotal proximal o gastrectoma total (si la lesin compromete el cardias). Gastrectoma total (si el tumor compromete difusamente el estmago o surge en el cuerpo del estmago y no se extiende ms all de 6 cm del cardias). Se recomienda la linfadenectoma con todos los procedimientos anteriores. No se realiza en forma rutinaria la esplenectoma.[1]

2. Quimiorradioterapia posoperatoria.[2] 3. Quimiorradioterapia perioperatoria.[3] La reseccin quirrgica con linfadenectoma regional es el tratamiento preferido para los pacientes con cncer de estmago en estadio II.[1] Si la lesin no est en la unin cardioesofgica y no incluye difusamente el estmago, la gastrectoma subtotal es el procedimiento preferido. Cuando la lesin incluye el cardias, puede realizarse una gastrectoma subtotal o total proximal con intencin curativa. Si la lesin incluye difusamente el estmago, puede necesitarse una gastrectoma total y la reseccin de ganglio linftico. La funcin de la diseccin extensa de ganglios linfticos (D2) es incierta[4] y en algunas series se relaciona con un aumento de la morbilidad.[5,6]

En pacientes con cncer del estmago en estadio II puede considerarse la quimioterapia de radiacin posoperatoria. Un ensayo multiinstitucional prospectivo en fase III (SWOG-9008) que evalu la quimiorradioterapia combinada posoperatoria y la ciruga sola en 556 pacientes con adenocarcinoma del estmago y de la unin gastroesofgica completamente resecado en estadio IB a estadio IV (M0), notific una mejora significativa de la supervivencia con la terapia adyuvante de modalidad combinada.[2][Grado de comprobacin: 1iiA] Con una mediana de seguimiento de cinco aos, la mediana de supervivencia fue de 36 meses para el grupo que recibi quimiorradioterapia adyuvante en comparacin con 27 meses para el grupo que solo recibi ciruga (P = 0,005). Las tasas de SG y la de supervivencia sin recada a tres aos fueron 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante en comparacin con 41 y 31%, respectivamente, para la ciruga sola (P = 0,005). La tasa de metstasis a distancia fue de 32% para el grupo de ciruga sola y de 40% para el grupo de quimiorradioterapia. Dado que la enfermedad a distancia sigue siendo una inquietud significativa, el objetivo del estudio del Cancer and Leukemia Group B (CALGB-80101), que se cerr fue aumentar el rgimen de quimiorradioterapia posoperatoria usada en el INT-0116.[7] La quimiorradioterapia neoadyuvante permanece bajo evaluacin clnica el ensayo SWOGS0425 (NCT00335959) el cual se cerr y en el ensayo RTOG-9904 el cual se complet.[8] Investigadores en Europa evaluaron la funcin de la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria sin la radioterapia.[3] En la fase III de un ensayo aleatorio (MRC-ST02), los pacientes con adenocarcinoma del estmago en estadio II o ms alto, o adenocarcinoma del tercio inferior del esfago se asignaron para recibir tres ciclos de epirubicina, cisplatino o una infusin continua de 5-fluorouracilo (ECF) antes y despus de la ciruga, o para recibir solo ciruga. En comparacin con el grupo sometido a ciruga, el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria tuvo una posibilidad significativamente ms alta de supervivencia sin evolucin (cociente de riesgo instantneo [CRI] de evolucin, 0,66; 95% intervalo de confianza [IC], 0,530,81; P < .001) y de SG (CRI de defunciones, 0,75; 95% IC, 0,600,93; P = 0,009). La supervivencia general a cinco aos fue 36,3%, 95% IC, 29 a 43 para el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria y 23%, 95% IC, 16,6 a 29,4 para el grupo sometido a ciruga.[3][Grado de comprobacin: 1iiA] Opciones de tratamiento bajo evaluacin clnica: 1. Quimiorradioterapia posoperatoria con ECF como se mostr en el ensayo CALGB80101, el cual se cerr.[7] 2. Quimiorradioterapia neoadyuvante como se mostr en el ensayo SWOG-S0425, el cual est cerrado y el ensayo RTOG-9904, que se complet.[8] Todos los pacientes con diagnstico nuevo de cncer de estmago en estadio II se deben considerar candidatos para participar en ensayos clnicos.

Ensayos clnicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clnicos sobre el cncer que se realizan en los Estados Unidos y que estn aceptando pacientes. Para realizar la bsqueda, usar el trmino en ingls stage II gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun ms por la ubicacin

donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervencin y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarn disponibles en ingls. Asimismo, se dispone de informacin general sobre ensayos clnicos en el portal de Internet del NCI. Bibliografa 1. Brennan MF, Karpeh MS Jr: Surgery for gastric cancer: the American view. Semin Oncol 23 (3): 352-9, 1996. [PUBMED Abstract] 2. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract] 3. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract] 4. Kitamura K, Yamaguchi T, Sawai K, et al.: Chronologic changes in the clinicopathologic findings and survival of gastric cancer patients. J Clin Oncol 15 (12): 3471-80, 1997. [PUBMED Abstract] 5. Bonenkamp JJ, Songun I, Hermans J, et al.: Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients. Lancet 345 (8952): 7458, 1995. [PUBMED Abstract] 6. Cuschieri A, Fayers P, Fielding J, et al.: Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer: preliminary results of the MRC randomised controlled surgical trial.The Surgical Cooperative Group. Lancet 347 (9007): 995-9, 1996. [PUBMED Abstract] 7. Fuchs C, Tepper JE, Niedwiecki D, et al.: Postoperative adjuvant chemoradiation for gastric or gastroesophageal adenocarcinoma using epirubicin, cisplatin, and infusional (CI) 5-FU (ECF) before and after CI 5-FU and radiotherapy (RT): interim toxicity results from Intergroup trial CALGB 80101. [Abstract] American Society of Clinical Oncology 2006 Gastrointestinal Cancers Symposium, 26-28 January 2006, San Francisco, California. A-61, 2006. 8. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED
Abstract]

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Cncer del estmago en estadio III

Ensayos clnicos en curso Opciones estndar de tratamiento: 1. Ciruga radical. Los procedimientos curativos de reseccin se limitan a los pacientes que no tienen compromiso ganglionar extenso en el momento de la exploracin quirrgica . 2. Quimiorradioterapia posoperatoria.[1] 3. Quimioterapia perioperatoria.[2] Todos los pacientes con tumores resecables deben ser sometidos a ciruga. Hasta un 15% de pacientes seleccionados en estadio III pueden curarse con ciruga solamente, particularmente si el compromiso de los ganglios linfticos es mnimo (< 7 ganglios linfticos). En pacientes con cncer del estmago en estadio III puede considerarse la combinacin de quimiorradioterapia posoperatoria. Un ensayo prospectivo en fase III de mltiples instituciones (SWOG-9008) que evalu la quimiorradioterapia combinada posoperatoria en comparacin con la ciruga sola en 556 pacientes con adenocarcinoma del estmago y de la unin gastroesofgica completamente resecado estadio IB a estadio IV (M0), notific una mejora significativa de la supervivencia con terapia adyuvante de modalidad combinada.[1][Grado de comprobacin: 1iiA] Con una mediana de seguimiento de cinco aos, la mediana de supervivencia fue de 36 meses para el grupo que recibi quimiorradioterapia adyuvante en comparacin con 27 meses para el grupo que solo recibi ciruga (P= 0,005). La SG a tres aos y la tasa de supervivencia sin recada fueron de 50 y 48%, respectivamente, con quimiorradioterapia adyuvante en comparacin con 41 y 31%, respectivamente, para la ciruga sola (P = 0,005). Dado que la enfermedad a distancia sigue siendo un motivo significativo de inquietud, el objetivo del Cancer and Leukemia Group B Study (CALGB-80101, el cual se cerr fue aumentar el rgimen de quimiorradioterapia posoperatoria utilizado por ejemplo en el ensayo SWOG-9008, y el rgimen de quimioterapia preoperatoria y quimiorradioterapia utilizado por ejemplo en el ensayo RTOG-9904 el cual se complet. Investigadores en Europa evaluaron la funcin de la quimioterapia preoperatoria y posoperatoria sin radioterapia.[2] En el ensayo aleatorio de fase III MRC-ST02, los pacientes con adenocarcinoma del estmago en estadio II o ms alto, o adenocarcinoma del tercio inferior del esfago se asignaron para recibir tres ciclos de epirubicina, cisplatino o infusin continua de 5-fluorouracilo (ECF) antes y despus de la ciruga, o para recibir ciruga sola. En comparacin con el grupo sometido a ciruga, el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria tuvo una probabilidad significativamente ms alta de supervivencia sin evolucin (cociente de riesgo instantneo [CRI] de evolucin, 0,66; 95% intervalo de confianza [IC], 0,530,81; P < 0,001) y de SG (CRI de muerte, 0,75; 95% IC, 0,600,93; P = 0,009). La SG a cinco aos fue 36,3%, 95% IC, 29 a 43 para el grupo sometido a quimioterapia perioperatoria y 23%, 95% IC, 16,6 a 29,4 para el grupo sometido a ciruga.[2][Grado de comprobacin: 1iiA] Opciones de tratamiento bajo evaluacin clnica:

1. Quimiorradioterapia posoperatoria con ECF como en el ensayo CALGB-80101, que se cerr.[3] 2. Quimiorradioterapia neoadyuvante sometida a evaluacin clnica, como en el ensayo SWOG-S0425 (NCT00335959), que se cerr y el RTOG-9904 que se complet.[4] Todos los pacientes recin diagnosticados con cncer del estmago en estadio III se deben considerar idneos para participar en ensayos clnicos.

Ensayos clnicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clnicos sobre el cncer que se realizan en los Estados Unidos y que estn aceptando pacientes. Para realizar la bsqueda, usar el trmino en ingls stage III gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun ms por la ubicacin donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervencin y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarn disponibles en ingls. Asimismo, se dispone de informacin general sobre ensayos clnicos en el portal de Internet del NCI. Bibliografa 1. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al.: Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 345 (10): 725-30, 2001. [PUBMED Abstract] 2. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al.: Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 355 (1): 11-20, 2006. [PUBMED Abstract] 3. Fuchs C, Tepper JE, Niedwiecki D, et al.: Postoperative adjuvant chemoradiation for gastric or gastroesophageal adenocarcinoma using epirubicin, cisplatin, and infusional (CI) 5-FU (ECF) before and after CI 5-FU and radiotherapy (RT): interim toxicity results from Intergroup trial CALGB 80101. [Abstract] American Society of Clinical Oncology 2006 Gastrointestinal Cancers Symposium, 26-28 January 2006, San Francisco, California. A-61, 2006. 4. Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al.: Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 24 (24): 3953-8, 2006. [PUBMED
Abstract]

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Cncer del estmago en estadio IV y recidivante

Ensayos clnicos en curso

Opciones de tratamiento estndar: 1. Quimioterapia paliativa con:

Fluorouracilo (5-FU).[1-3] Epirubicina, cisplatino y 5-FU (ECF).[4,5] Epirubicina, oxaliplatino y capecitabina (EOX).[6] Cisplatino y 5-FU (CF).[7,3] Docetaxel, cisplatino, y 5-FU.[8] Etopsido, leucovorina y 5-FU (ELF).[9] 5-FU, doxorrubicina y metotrexato (FAMTX).[7]

2. Trastuzumab, cisplatino y 5-FU o capecitabina en pacientes con tumores que son positivos a HER2 (3+ en inmunohistoqumica [IHQ] o hibridizacin fluorescente in situ [HFIS] positiva). 3. Terapia lser endoluminal o colocacin de endoprtesis endoluminal o gastroyeyunostoma puede ser til para pacientes con obstruccin gstrica.[10] 4. La radioterapia paliativa puede aliviar hemorragias, dolores y obstruccin. 5. La reseccin paliativa debe reservarse para los pacientes con sangrado u obstruccin continuas. En varios ensayos clnicos se ha probado la quimioterapia estndar en comparacin con la mejor atencin de apoyo para los pacientes con cncer del estmago metastsico; hay acuerdo general de que los pacientes que reciben quimioterapia viven durante varios meses ms, en promedio, que los pacientes que reciben atencin de apoyo.[11-13][Grado de comprobacin: 1iiA] Durante los ltimos 20 aos, los estudios aleatorizados mltiples que evaluaron diferentes pautas de tratamiento (monoterapia versus quimioterapia combinada) se realizaron en pacientes con cncer del estmago metastsico sin que surgiera un consenso claro en cuanto al mejor abordaje de manejo. Un metanlisis de estos estudios demostr unos cociente de riesgo instantneo (CRI) de 0,83 para la supervivencia general (SG) intervalo de confianza (IC) de 95%, 0,740,93) a favor de quimioterapia combinada.[14] De todos los regmenes de combinacin, ECF se considera a menudo la norma de referencia en Estados Unidos y Europa. En un ensayo europeo, 274 pacientes con cncer esofagogstrico metastsico se asignaron aleatoriamente a recibir ECF o FAMTX.[15] El grupo que recibi ECF tuvo una mediana de supervivencia significativamente ms larga (8,9 versus 5,7 meses, P = 0,0009) que el grupo de FAMTX.[15][Grado de comprobacin: 1iiA En un segundo ensayo en el que se compar ECF con mitomicina, cisplatino y 5-FU (MCF), no hubo una diferencia estadsticamente significativa de la mediana de supervivencia (9,4 versus 8,7 meses, P = 0,315).[5][Grado de comprobacin: 1iiA]

Oxaliplatino y capecitabina a menudo son reemplazadas por cisplatino 5-FU como parte del rgimen ECF, como resultado de la informacin obtenida del ensayo REAL-2 (ISRCTN51678883 ).[6] Este ensayo aleatorizado de 1.002 pacientes con cncer esofgico avanzado, en la unin gastroesofgica o de estmago us un diseo 2 2 para demostrar una mediana de supervivencia general no inferior en pacientes tratados con capecitabina en vez de 5-FU (CRI para mortalidad = 0,86; IC 95% de 0,820,99) y en pacientes tratados con oxaliplatino en lugar de cisplatino (CRI para mortalidad = 0,92; IC 95% de 0,801,10). En un estudio de colaboracin internacional de investigadores se asign aleatoriamente a 445 pacientes con cncer del estmago metastsico a recibir docetaxel, cisplatino y 5-FU (DCF) o CF.[16] El criterio principal de valoracin fue el tiempo desde el tratamiento hasta la evolucin de la enfermedad (TTP). Los pacientes que recibieron DCF experimentaron un TTP significativamente ms largo (5,6 meses; IC de 95%, 4,95,9; versus 3,7 meses; IC de 95%, 3,44,5; CRI, 1,47; IC de 95%, 1,191,82; P de rango logartmico < 0,001; 32% de reduccin de riesgos). La mediana de SG fue significativamente ms larga para los pacientes que recibieron DCF versus los pacientes que recibieron CF (9,2 meses; IC de 95%, 8,410,6; versus 8,6 meses; IC de 95%, 7,29,5; CRI, 1.29; IC de 95%, 1,01,6; P de rango logartmico = 0, 02; reduccin de riesgos = 23%).[16][Grado de comprobacin: 1iiA] En ambos grupos las tasas de toxicidad fueron altas.[17] La neutropenia febril fue ms comn en los pacientes que recibieron DCF (29 versus 12%) y la tasa de mortalidad en el estudio fue de 10,4% para los pacientes del grupo de DCF y de 9,4% para pacientes del grupo de CF. Es tema de discusin si el rgimen de CF debe considerarse un rgimen ndice para el tratamiento de los pacientes con cncer del estmago metastsico.[17] Los resultados de un estudio en el que se asign aleatoriamente a 245 pacientes con cncer del estmago metastsico para recibir CF, FAMTX, o ELF no demostr ninguna diferencia significativa en la tasa de respuesta, la supervivencia sin evolucin o la SG entre ambos grupos.[7] Se presentaron grados 3 y 4 de neutropenia en 35 a 43% de los pacientes de ambos grupos, pero las nuseas y vmitos graves fueron ms frecuentes en los pacientes del grupo CF y se presentaron en 26% de esos pacientes.[7][ Grado de comprobacin: 1iiDiv] En un estudio internacional en fase lll, no enmascarado de pacientes con cncer metastsico HER2 positivo, avanzado localmente e inoperable, o cncer gstrico recidivante o de la unin gastroesofgica, aleatoriz a los pacientes para recibir quimioterapia con el anticuerpo monoclonal anti- HER2 trastuzmab o sin este.[18] La positividad a HER2 fue definida como estadio 3+ por inmunohistoqumica (IHC) o por una relacin HER2:CEP17 2 usando FISH. Los tumores de 3.665 pacientes fueron evaluados para HER2; 810 fueron positivos (22%) y 594 llenaron los criterios de seleccin para la aleatorizacin. La quimioterapia consisti en cisplatino ms 5-FU o capecitabina, a discrecin del investigador. El tratamiento a estudio fue suministrado cada 3 semanas por 6 ciclos, y el trastuzumab se continu cada 3 semanas durante la evolucin de la enfermedad, la toxicidad fuera inaceptable o retiro por consentimiento. No se permiti el cambio a trastuzumab si la enfermedad evolucion. La supervivencia general promedio fue de 13,8 meses (IC de 95% 1216) en los pacientes asignados al trastuzumab y de 11,1 meses (IC de 95% 1013) en los pacientes asignados a quimioterapia sola CRI = 0,74; IC de 95% 0,600,91; p=0,0046).[18][Grado de comprobacin: 1iiA] No hubo diferencias estadsticamente significativas en las tasas de episodios adversos y la cardiotoxicidad fue infrecuente en ambos grupos.

Opciones de tratamiento bajo evaluacin clnica:

o o o

Quimioterapia paliativa con: Irinotecn y cisplatino. cido flico, 5-FU e irinotecn (FOLFIRI). Leucovorina, 5-FU y oxaliplatino (FOLFOX). Los estudios en fase II que evaluaron regmenes basados en irinotecn u oxaliplatino mostraron tasas de respuesta y TTP similares a aquellos encontrados con ECF o CF, pero el primero puede ser menos txico.[19-24] Hay datos conflictivos con respecto a la eficacia relativa de cualquier rgimen. Los estudios en curso estn evaluando estos regmenes ms nuevos.

Ensayos clnicos en curso

Consultar la lista del NCI de ensayos clnicos sobre el cncer que se realizan en los Estados Unidos y que estn aceptando pacientes. Para realizar la bsqueda, usar el trmino en ingls stage IV gastric cancer. La lista de ensayos se puede reducir aun ms por la ubicacin donde se realizan, los medicamentos que se utilizan, el tipo de intervencin y otros criterios. Nota: los resultados obtenidos solo estarn disponibles en ingls. Asimismo, se dispone de informacin general sobre ensayos clnicos en el portal de Internet del NCI. Bibliografa 1. Comis RL, Carter SK: Integration of chemotherapy into combined modality treatment of solid tumors. III. Gastric cancer. Cancer Treat Rev 1 (3): 221-238, 1974. 2. Cullinan SA, Moertel CG, Fleming TR, et al.: A comparison of three chemotherapeutic regimens in the treatment of advanced pancreatic and gastric carcinoma. Fluorouracil vs fluorouracil and doxorubicin vs fluorouracil, doxorubicin, and mitomycin. JAMA 253 (14): 2061-7, 1985. [PUBMED Abstract] 3. Ohtsu A, Shimada Y, Shirao K, et al.: Randomized phase III trial of fluorouracil alone versus fluorouracil plus cisplatin versus uracil and tegafur plus mitomycin in patients with unresectable, advanced gastric cancer: The Japan Clinical Oncology Group Study (JCOG9205). J Clin Oncol 21 (1): 54-9, 2003. [PUBMED Abstract] 4. Waters JS, Norman A, Cunningham D, et al.: Long-term survival after epirubicin, cisplatin and fluorouracil for gastric cancer: results of a randomized trial. Br J Cancer 80 (1-2): 269-72, 1999. [PUBMED Abstract] 5. Ross P, Nicolson M, Cunningham D, et al.: Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) With

epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 20 (8): 1996-2004, 2002. [PUBMED Abstract] 6. Cunningham D, Starling N, Rao S, et al.: Capecitabine and oxaliplatin for advanced esophagogastric cancer. N Engl J Med 358 (1): 36-46, 2008. [PUBMED Abstract] 7. Vanhoefer U, Rougier P, Wilke H, et al.: Final results of a randomized phase III trial of sequential high-dose methotrexate, fluorouracil, and doxorubicin versus etoposide, leucovorin, and fluorouracil versus infusional fluorouracil and cisplatin in advanced gastric cancer: A trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Gastrointestinal Tract Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 18 (14): 264857, 2000. [PUBMED Abstract] 8. Van Cutsem E, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al.: Phase III study of docetaxel and cisplatin plus fluorouracil compared with cisplatin and fluorouracil as first-line therapy for advanced gastric cancer: a report of the V325 Study Group. J Clin Oncol 24 (31): 4991-7, 2006. [PUBMED Abstract] 9. Ajani JA, Ota DM, Jackson DE: Current strategies in the management of locoregional and metastatic gastric carcinoma. Cancer 67 (1 Suppl): 260-5, 1991. [PUBMED Abstract] 10. Ell C, Hochberger J, May A, et al.: Coated and uncoated self-expanding metal stents for malignant stenosis in the upper GI tract: preliminary clinical experiences with Wallstents. Am J Gastroenterol 89 (9): 1496-500, 1994. [PUBMED Abstract] 11. Murad AM, Santiago FF, Petroianu A, et al.: Modified therapy with 5-fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced gastric cancer. Cancer 72 (1): 37-41, 1993. [PUBMED Abstract] 12. Pyrhnen S, Kuitunen T, Nyandoto P, et al.: Randomised comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEMTX) plus supportive care with supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer. Br J Cancer 71 (3): 587-91, 1995. [PUBMED Abstract] 13. Glimelius B, Ekstrm K, Hoffman K, et al.: Randomized comparison between chemotherapy plus best supportive care with best supportive care in advanced gastric cancer. Ann Oncol 8 (2): 163-8, 1997. [PUBMED Abstract] 14. Wagner AD, Grothe W, Haerting J, et al.: Chemotherapy in advanced gastric cancer: a systematic review and meta-analysis based on aggregate data. J Clin Oncol 24 (18): 2903-9, 2006. [PUBMED Abstract] 15. Webb A, Cunningham D, Scarffe JH, et al.: Randomized trial comparing epirubicin, cisplatin, and fluorouracil versus fluorouracil, doxorubicin, and methotrexate in advanced esophagogastric cancer. J Clin Oncol 15 (1): 261-7, 1997. [PUBMED Abstract] 16. Ajani JA, Moiseyenko VM, Tjulandin S, et al.: Clinical benefit with docetaxel plus fluorouracil and cisplatin compared with cisplatin and fluorouracil in a phase III trial of

advanced gastric or gastroesophageal cancer adenocarcinoma: the V-325 Study Group. J Clin Oncol 25 (22): 3205-9, 2007. [PUBMED Abstract] 17. Ilson DH: Docetaxel, cisplatin, and fluorouracil in gastric cancer: does the punishment fit the crime? J Clin Oncol 25 (22): 3188-90, 2007. [PUBMED Abstract] 18. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, et al.: Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Lancet 376 (9742): 687-97, 2010. [PUBMED Abstract] 19. Ilson DH, Saltz L, Enzinger P, et al.: Phase II trial of weekly irinotecan plus cisplatin in advanced esophageal cancer. J Clin Oncol 17 (10): 3270-5, 1999. [PUBMED Abstract] 20. Beretta E, Di Bartolomeo M, Buzzoni R, et al.: Irinotecan, fluorouracil and folinic acid (FOLFIRI) as effective treatment combination for patients with advanced gastric cancer in poor clinical condition. Tumori 92 (5): 379-83, 2006 Sep-Oct. [PUBMED Abstract] 21. Pozzo C, Barone C, Szanto J, et al.: Irinotecan in combination with 5-fluorouracil and folinic acid or with cisplatin in patients with advanced gastric or esophageal-gastric junction adenocarcinoma: results of a randomized phase II study. Ann Oncol 15 (12): 1773-81, 2004. [PUBMED Abstract] 22. Bouch O, Raoul JL, Bonnetain F, et al.: Randomized multicenter phase II trial of a biweekly regimen of fluorouracil and leucovorin (LV5FU2), LV5FU2 plus cisplatin, or LV5FU2 plus irinotecan in patients with previously untreated metastatic gastric cancer: a Federation Francophone de Cancerologie Digestive Group Study--FFCD 9803. J Clin Oncol 22 (21): 4319-28, 2004. [PUBMED Abstract] 23. Ajani JA, Baker J, Pisters PW, et al.: CPT-11 plus cisplatin in patients with advanced, untreated gastric or gastroesophageal junction carcinoma: results of a phase II study. Cancer 94 (3): 641-6, 2002. [PUBMED Abstract] 24. Cavanna L, Artioli F, Codignola C, et al.: Oxaliplatin in combination with 5-fluorouracil (5-FU) and leucovorin (LV) in patients with metastatic gastric cancer (MGC). Am J Clin Oncol 29 (4): 371-5, 2006. [PUBMED Abstract]
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Modificaciones a este sumario (08/31/2012)

Los sumarios del PDQ con informacin sobre el cncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva informacin. Esta seccin describe los cambios ms recientes introducidos en este sumario a partir de la fecha arriba indicada. Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

Este sumario est redactado y mantenido por el Consejo Editorial sobre Tratamientos de Adultos del PDQ, que es editorialmente independiente del NCI. El sumario refleja una revisin independiente de la bibliografa y no representa una declaracin de polticas del NCI o de los NIH. Para mayor informacin sobre las polticas de los sumarios y la funcin de los consejos editoriales del PDQ que mantienen los sumarios del PDQ, consultar en Informacin sobre este sumario del PDQ y la pgina sobre Banco de datos de informacin de cncer (PDQ).
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