Hospital Fundação Estatal

HOSPITAL FUNDAO ESTATAL
GUILHERMINA REGO RUI NUNES
COM A COLABORAO DE: RAQUEL MACHADO LOPES
UNIDADE CURRICULAR DE ADMINISTRAO HOSPITALAR

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DO PORTO PORTO, JUNHO DE 2009
NDICE
INTRODUO 1. ENQUADRAMENTO
CONTEMPORNEA E EVOLUO DO PAPEL DO
ESTADO
NA SOCIEDADE
2. EVOLUO DOS MODELOS DE ADMINISTRAO PBLICA

2.1 MODELO TRADICIONAL DA ADMINISTRAO PBLICA 2.2 NOVO MODELO DE ADMINISTRAO PBLICA 2.2.1 A NOVA GESTO PBLICA: FUNDAMENTOS 2.2.2 A
NOVA GESTO PBLICA E A REFORMA NO SECTOR DA SADE: DESAFIOS E
IMPLICAES
2.2.2.1 FUNDAO ESTATAL. UMA SOLUO? UM

TICO E SOCIALMENTE MAIS RESPONSVEL?
MODELO DE GOVERNAO MAIS
3. EMPRESARIALIZAO HOSPITALAR
3.1 MODELOS DE GESTO HOSPITALAR O CASO PORTUGUS 3.1.1 EVOLUO E BREVE CARACTERIZAO DOS MODELOS. O EXPERIMENTALISMO E
A NOVA LEI DE GESTO HOSPITALAR
4. FUNDAO ESTATAL: MODELO DE GESTO PARA HOSPITAIS PBLICOS?

4. 1 PERSPECTIVA
PORTUGUS JURDICA:
DEFINIO
E CARACTERIZAO LUZ DO DIREITO
4.2 MODELO
FUNDAES PBLICAS DE DIREITO PRIVADO
APLICAO S
INSTITUIES PBLICAS DE ENSINO SUPERIOR EM PORTUGAL RJIES
4.3 DESCRIO DO MODELO DE GOVERNAO 4.4 EXPERINCIAS INTERNACIONAIS NO SECTOR HOSPITALAR 4.4.1 EXPERINCIA BRITNICA: NHS FOUNDATION TRUST 4.4.2 EXPERINCIA BRASILEIRA: FUNDAO ESTATAL
5. ANLISE SWOT: METODOLOGIA DE PLANEAMENTO ESTRATGICO 6. SNTESE E RECOMENDAES

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UNIDADE CURRICULAR DE ADMINISTRAO HOSPITALAR FMUP
HOSPITAL FUNDAO ESTATAL DE DIREITO PRIVADO

UM NOVO PARADIGMA PARA OS HOSPITAIS DO SNS
INTRODUO 1 ENQUADRAMENTO
CONTEMPORNEA E EVOLUO DO PAPEL DO
ESTADO
NA SOCIEDADE
Ao longo das ltimas dcadas tm sido profundas as alteraes do papel do Estado e, consequentemente, da Administrao Pblica, cujo perfil e funes so por ele determinados. De facto, o contexto histrico, econmico, poltico e social em que o Estado desenvolve as suas actividades e exerce a sua misso, impe mudanas estruturais no mbito de actuao da Administrao Pblica.
Na nova economia global, os recursos humanos, as tecnologias de informao, a rapidez no processo de tomada de decises, entre outros elementos promovem desafios para o Estado no mbito do exerccio das suas funes. Ou seja, a actual sociedade da informao e do conhecimento promoveu e, em certa medida, imps uma modernizao do Estado e da Administrao Pblica, levando a alteraes das suas principais funes e tarefas.
Est em causa a capacidade governativa do Estado. Isto , as transformaes do meio envolvente reflectem-se na reforma do Estado e da Administrao Pblica. Em particular nos seus sistemas de gesto (financeira, estratgica, de recursos humanos, de qualidade dos servios), e na natureza jurdica das instituies que lhe esto associadas.
Por outro lado, deve ter-se em ateno os importantes benefcios alcanados com os sistemas de proteco social implementados no mundo ocidental desde o sculo XIX. Note-se que apesar de existirem diferentes perspectivas do desenvolvimento econmico e social, e vises mais ou menos liberais sobre o papel do indivduo na sociedade, o Estado Social (mais extenso na Europa ou apenas subsidirio nos Estados Unidos da Amrica) invariavelmente considerado como uma importante conquista civilizacional. 3

O grande dilema evidenciado ao longo das duas ltimas dcadas que a globalizao dos mercados veio colocar em causa a sustentabilidade econmica e financeira do Estado Social, porque a lgica da democracia representativa no conseguiu colocar barreiras efectivas dimenso do Estado enquanto tal 1 . E, em consequncia, este sobrepeso do Estado Social retirou competitividade s economias dos pases ocidentais face a pases onde a justia social tem uma abrangncia muito mais limitada.
O grande desafio do Estado, no contexto actual, procurar combinar e concertar da melhor forma as suas funes de Estado democrtico, concretamente de Estado de Direito, com as novas orientaes de gesto na Administrao Pblica fundadas a partir de uma lgica de mercado. O objectivo central garantir a sustentabilidade e promover a competitividade. Como refere Rui Nunes 2 o Estado assume cada vez menos uma postura intervencionista, reduzindo significativamente as tarefas que lhe esto atribudas no plano social e assumindo particular relevncia no mbito das actividades de gesto, de controlo e de regulao. Segundo Majone3 assiste-se a uma mudana de paradigma entre o Estado positivo intervencionista e o Estado regulador. O que alguns autores referem como Estado Ps-Social.
As funes tradicionais de produo e de distribuio de bens e servios tm vindo a ser progressivamente substitudas pelas funes de financiamento, de prestao e de regulao. Ainda que, actualmente, se insista na clara separao destas funes de modo a evitar algumas incompatibilidades e exista uma tendncia a reforar o papel regulador do Estado. Em parte justificado pela implementao de um modelo/processo de mercado, o qual deve ser estrategicamente regulado. O sector da sade constitui um bom exemplo desta trajectria e de uma nova postura do Estado.
Sobre a problemtica do estabelecimento de limites proviso de bens sociais ver Government Committee on Choices in Health Care (1992): Choices in health care, The Netherlands; e Coulter, A.; Ham, C. (2000) The global challenge of health care rationing, Open University Press, Buckingham, Philadelphia. 2 Nunes, R. (2009): Regulao da sade, Vida Econmica, segunda edio, Porto, Portugal. 3 Majone, G. (1997): From the positive to the regulatory state: Causes and consequences of change in the mode of governance, Journal of Public Policies, vol. 17, pp. 139-167.
1

Porm, e como defendem alguns autores, no se trata de uma lei de tudo ou nada. A nova envolvente em que o Estado se movimenta exige por parte deste um ajustamento, o que usualmente designado por reinventar a governao. Que, segundo Rosanvallon 4 , passa por:
1. Um reforo das competncias das administraes e colectividades locais descentralizao das competncias; 2. Organismos no pblicos assumirem a prestao de servios pblicos; e 3. Desburocratizao e racionalizao da gesto dos grandes servios pblicos.
Governao, no sentido que exprime e descreve um processo poltico em que as instituies governamentais, regionais e locais, assumem um poder que deixou de estar centrado e concentrado numa entidade governamental central. O poder da mquina governamental central dilui-se por diferentes entidades/agentes governamentais locais e regionais. E tambm, pelos grupos econmicos, pela sociedade civil e pelas organizaes no governamentais (ONG).
2 EVOLUO DOS MODELOS DE ADMINISTRAO PBLICA

2.1 MODELO TRADICIONAL DA ADMINISTRAO PBLICA A ineficincia e a ineficcia verificadas na Administrao Pblica tradicional e a progressiva substituio das funes clssicas do Estado promoveram alteraes significativas no modelo tradicional de Administrao Pblica. Desde logo, a eliminao de muitas das ferramentas e dos rgos administrativos que at ento tinham sido criados e que sustentavam o modelo tradicional.
O modelo clssico e tradicional de administrao associa-se a um Estado hierrquico. Caracteriza-se por uma administrao subordinada ao controlo de uma liderana poltica. baseado na hierarquia definida pelo modelo da burocracia, cujo staff
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Rosanvallon, P. (1995): La crisis del Estado providencia, Madrid, Editorial Civitas.

constitudo por agentes permanentes, neutrais e annimos, motivados apenas pelo interesse pblico, que agem de forma igual e no definem a poltica mas antes gerem e administram as polticas definidas e decididas pelo poder poltico 5 .
O poder poltico, concentrado no topo da pirmide das organizaes, exercido atravs de uma mquina administrativa de tipo burocrtico e hierrquico, recorrendo coaco fora material. Existe uma ordem/cadeia de comando, onde as leis e as regras assumem um papel privilegiado no exerccio de toda a actividade. O processo de deciso espelha a cadeia de comando existente. As decises tomadas so apresentadas do topo para as bases (top-down).
Este modelo de Estado hierrquico, resultante da aplicao da teoria da burocracia, expendida por Max Weber (1864-1920), no hoje integralmente identificvel com as necessidades impostas por uma sociedade em permanente mudana. Weber no seu tipo-ideal de organizao d especial relevncia aos princpios da especializao e da diviso do trabalho. No entanto, esta diviso do trabalho torna mais complexo o funcionamento interno das organizaes exigindo coordenao. Da a definio de hierarquia como meio de ultrapassar esta dificuldade. Ou seja, atravs de uma estrutura hierrquica possvel coordenar e controlar as actividades exercidas.
O modo tradicional de organizar a Administrao Pblica passa por organizar as actividades seguindo-se uma hierarquia de autoridade formal de acordo com um sistema impessoal de regras. Weber concebe uma organizao burocrtica cuja coordenao hierrquica se caracteriza pela definio de domnios de actuao, relaes formais do tipo superior-subordinado e forte prevalncia e confiana nas regras e nos registos. Atravs da estrutura hierrquica desenvolvem-se as actividades e centraliza-se o controlo das mesmas. Trata-se de um modelo assente no poder e na autoridade.
Aquando do seu surgimento, esta teoria produziu um impacto positivo em termos de eficincia na gesto dos recursos e de eficcia na administrao e alcance dos
Hughes, O. (1998): Public management and administration; second edition, Palgrave, Hampshire.
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resultados, principalmente quando comparada com as modalidades iniciais de administrao. A sua principal diferena, relativamente s fases iniciais de administrao, reside na eliminao de formas pessoais de administrao e da implementao de sistemas impessoais baseados em regras. A ideia que Max Weber pretende transmitir que mesmo que um indivduo abandone a organizao, o sistema e as suas regras perduram.
Em sntese, esta teoria da burocracia, base do modelo tradicional de administrao, visa o alcance da mxima eficincia nas organizaes. Neste contexto, Weber 6 defende que: The decisive reason for the advance of bureaucratic organisation has always been its purely technical superiority over any other form of organisation. The fully developed bureaucratic mechanism compares with other organisations exactly as does the machine with non-mechanical modes of production. Precision, speed, unambiguity, knowledge of the files, continuity, discretion, unity, strict subordination, reduction of friction and personal costs these are raised to the optimum point in the strictly bureaucratic organisation..
Trata-se de um modelo especialmente concebido para organizaes governamentais, que defende como princpio que o nico meio de gerir os grandes sistemas sociais uma autoridade burocrtica, fundada na legitimidade legal-racional.
Porm, esta burocracia coloca alguns problemas. As principais disfunes da teoria da burocracia prendem-se com aspectos de natureza econmico-social. Desde logo, destaca-se o facto de poder tornar-se tendencialmente pouco democrtica e no atender convenientemente s pessoas (utentes e profissionais), s suas motivaes e aos seus comportamentos. inevitvel o conflito entre a rigidez, a hierarquia e a racionalidade formal da burocracia com a democracia (colocando em causa, como veremos, o princpio da democratic accountability). Tambm acresce a possibilidade de existir despersonalizao das relaes laborais, resistncia mudana fruto da segurana que as pessoas detm com o seguimento das regras e possibilidade de ausncia de qualidade
Citado em Hughes, O. (1998): Public management and administration; second edition, Palgrave, Hampshire.
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e de criatividade no desempenho das tarefas, devido assuno de uma atitude conformista por parte dos burocratas. um modelo que atribui demasiada importncia aos procedimentos e s regras em detrimento dos resultados e da satisfao dos cidados. Pelo que na ausncia de avaliao dos resultados, quer em termos de output quer em termos de outcome, a gesto destas organizaes ser seguramente ineficiente. Trata-se de um modelo que tende a ser rgido e burocrtico, que impede um processo de decises flexvel. Esta burocracia e formalismo impedem, o que hoje determinante, rapidez e flexibilidade dos processos de deciso. Promovendo, neste sentido, alguma ineficincia.
Mais ainda, o sistema de controlo poltico definido neste modelo tradicional de administrao igualmente controverso. Como refere Hughes 7 , este modelo promove:
1. Uma clara separao entre aquilo que poltica, que tarefa dos polticos, daquilo que administrao, que da competncia do servio pblico; e 2. Uma administrao annima, neutral e independente de qualquer deciso ou poltica emanada de um rgo poltico governamental.
Como se depreende, na prtica no simples, nem linear, a separao entre aquilo que actividade do Governo e aquilo que a administrao. Existe, sem dvida, uma forte interdependncia entre estas duas entidades.
A relao entre Administrao Pblica e poder poltico assume hoje uma nova dimenso. Durante muito tempo, por influncia de Weber, considerou-se que a Administrao Pblica estava subordinada ao poder poltico que numa sociedade democrtica e plural legitimado pelo voto popular e cuja principal funo era a execuo das polticas do Governo. Porm, a incapacidade manifestada pelo poder poltico na gesto pblica reforou a posio dos burocratas, que passaram cada vez mais a intervir na esfera poltica.
Hughes, O. (1998): Public management and administration; second edition, Palgrave, Hampshire.

2.2 NOVO MODELO DE ADMINISTRAO PBLICA 2.2.1 A NOVA GESTO PBLICA: FUNDAMENTOS De facto, de acordo com a Teoria da Escolha Pblica (Public Choice Theory) os burocratas esto principalmente motivados pelo seu interesse prprio e no pelo interesse pblico. Este problema agravado pela ausncia no sector pblico de estruturas e processos organizacionais apropriados. A falta de eficincia do sector pblico deve-se, como sugere George Boyne, essncia monopolista da estrutura de mercado deste sector, falta de indicadores vlidos de desempenho organizacional e ao sobre-dimensionamento de alguns operadores pblicos 8 .
As crticas tecidas ao modelo tradicional de Administrao Pblica, concretamente s bases que o sustentam, puseram em causa a sua viabilidade a partir da dcada de setenta, originando novas correntes de pensamento a este propsito. Por um lado, o sistema de controlo poltico tradicional definido tem dificuldades em se fazer cumprir (inaplicabilidade) e, por outro, a teoria da burocracia comea a ser perspectivada como fonte de ineficincia, originando at, segundo alguns autores, inrcia e mediocridade nas actividades desenvolvidas.
Este modelo deixou ento de ser universalmente aceite como um meio de promoo da eficincia tcnica, tal como Weber a concebia. Assim se conclui, que apesar de na sua concepo, este modelo formal de burocracia se destinar administrao de organizaes dos sectores pblico e privado, nos dias de hoje dificilmente defensvel a sua aplicao no formato original, e muito menos no mbito do sector pblico.
As dcadas de oitenta e noventa caracterizaram-se por uma profunda alterao no modus operandi da Administrao Pblica. Assistiu-se a uma forte evoluo desta em termos da prestao de bens e servios. Cada vez mais, os governos adoptaram intervenes tal como o recurso privatizao no mbito da prestao de servios
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Boyne, G.; Farrell, C.; Law, J.; et al. (2003): Evaluating public management reforms. Principles and practice, Managing the Public Services Series, Open University Press, Philadelphia.

pblicos, a introduo de medidas que visam a racionalizao e permitem aumentar a produtividade e a implementao de novos modelos de gesto dos servios pblicos 9 .
Nas ltimas dcadas, a introduo de uma lgica de mercado e, portanto, a consequente empresarializao no sector pblico, perspectivada como um instrumento de controlo da despesa pblica e de equilbrio oramental em muitos pases ocidentais. A promoo desta nova orientao de gesto foi, em parte, fomentada pelo peso dos gastos sociais do modelo Estado Providncia e, consequentemente, pelo excesso da despesa pblica e da dvida pblica. Por outro lado, assistiu-se igualmente a um aumento das expectativas dos cidados relativamente ao seu direito a um servio pblico de qualidade e incapacidade de resposta s necessidades da populao derivada da complexidade da mquina administrativa (falhas de governo).
Esta alternativa na governao assenta na premissa que atravs da combinao dos princpios que sustentam um sistema de mercado com os instrumentos associados gesto do sector privado possvel aumentar os nveis de desempenho do sector pblico. E que a legitimidade das actividades do sector pblico deve ser avaliada com base nos outputs, nos outcomes e na eficincia 10 .
Est em causa uma outra perspectiva de coordenao e controlo das actividades desenvolvidas por organismos pblicos. Trata-se de uma abordagem racional, assente na teoria econmica, proposta nos anos trinta do sculo passado e desenvolvida, posteriormente (1975) por Williamson 11 . Ou seja, tambm o mercado, tal como a hierarquia, pode ser um instrumento alternativo de coordenao e controlo das actividades desenvolvidas 12 .
Carapeto, C.; Fonseca, F. (2005): Administrao pblica Modernizao, qualidade e inovao, 1 edio, Edies Slabo, Lisboa. Rego, G. (2008): Gesto empresarial dos servios pblicos: Uma aplicao ao sector da sade, Porto, Vida Econmica. 10 Meyer, R. (2006): Changing institutional logics and executive identities. A managerial challenge to public administration in Austria; American Behavioral Scientist, vol. 49 (7), pp. 1000-1014. 11 Williamson, O. (1975): Markets and hierarchies; The Free Press, New York. 12 A escolha por uma ou outra forma depender dos custos de transaco associados produo de um determinado servio. Isto , os custos associados troca de bens e servios entre pessoas,
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Atendendo aos argumentos apresentados na literatura a propsito das estruturas de administrao tradicional, concretamente a preocupao centrada apenas nos resultados e no no desempenho global, a ausncia de uma prestao pblica de contas (accountability) traduzida pela falta de responsabilizao e de transparncia, em parte associada s mltiplas organizaes e linhas de gesto criadas, a falta de incentivos criatividade, entre outros, promoveram, conjuntamente com outros factores (presses de reforma da Administrao Pblica) o desenvolvimento do New Public Management (NPM). Trata-se da abordagem gestionria mais popular nos anos oitenta e noventa do sculo passado 13 .
A adopo de novas modalidades de governao resultou da incapacidade de resposta das organizaes pblicas tradicionais aos novos desafios econmicos, tecnolgicos e sociais e respectivos problemas emergentes. Neste sentido, surge uma nova orientao no mbito da reforma da Administrao Pblica, que se traduziu na introduo de um modelo mais liberal. Isto , reforam-se os processos de liberalizao e de privatizao das actividades econmicas e adoptam-se procedimentos at a caractersticos da iniciativa privada, com vista a uma utilizao mais eficiente dos recursos. Pretende-se uma gesto orientada para os resultados e centrada no desempenho e na eficcia.
Assim, a reduo do nmero de organismos criados, a desburocratizao atravs da simplificao dos procedimentos, a descentralizao do poder central, o empowerment,
e portanto com as estruturas que determinam e governam essas transaces. Os quais so influenciados por vrios factores. A assimetria de informao e a incerteza so alguns exemplos de factores que afectam os custos de transaco. Ambas as alternativas de interveno tm limitaes, pelo que vrios autores tm explorado qual das duas promove uma reduo dos custos de transaco e simultaneamente ganhos de eficincia. Ainda que no exista um consenso a este propsito. Ver Arajo, J. (2000): Hierarquia e mercado: A experincia recente da administrao gestionria; In Moderna Gesto Pblica dos meios aos resultados, Acta Geral do 2 Encontro INA, Oeiras: INA Instituto Nacional de Administrao. 13 No sector da sade est em causa a proviso de bens pblicos (educao para a sade, por ex.), de bens de mrito (vacinao, por ex.), ou de bens estritamente privados (tratamento do cancro, por ex.). De toda a evidncia, e como refere Peyvand Khaleghian, a Nova Gesto Pblica aplica-se sobretudo prestao de cuidados de sade individuais sendo que as funes de sade pblicas essenciais, so menos passveis de ser administradas desta forma. Ver Khaleghian, P.; Gupta, M. (2005): Public management and the essential public health functions, World Development vol. 33 (7), pp. 1083-1099.
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entre outras, constituem algumas das principais medidas inerentes abordagem gestionria.
De facto, o NPM representa mais do que uma simples reforma da Administrao Pblica. Trata-se no apenas de uma profunda transformao interna do sector pblico, como de questionar o modo como este se relaciona com a sociedade e com o Governo. Esta perspectiva gestionria nasce da consciencializao da necessidade de aumentar a produtividade como meio de superar o excesso de despesa e de dvida pblica.
Parece existir consenso quanto s concepes tericas que envolvem o NPM: 1. Maior responsabilizao para os gestores pblicos, levando cessao de contratos por incumprimento dos objectivos. O gestor pblico torna-se uma espcie de gestor poltico, na medida em que tambm ele envolvido no processo poltico, alterando-se por isso o tipo de relacionamento entre os gestores pblicos e o poder poltico. H uma responsabilidade individual acrescida comparativamente gesto pblica tradicional. A noo de accountability 14 reforada. Tambm, e tal como se observa no sector da sade, impe-se uma especializao destes gestores pblicos. Envolvendo
O conceito de accounting reforado quando associado ao sector pblico e assume especificidades comparativamente ao sector privado. Em democracia, os governos so eleitos pelos cidados a fim de lhes providenciarem determinados bens e servios. A prestao de alguns destes bens, tal como a sade ou a educao, no pode ser deixada no mbito do funcionamento de mercado. Neste sentido, a populao exige uma prestao de contas por parte do Governo. Como forma de controlar o exerccio das funes do Governo, a populao tem de estar informada. O sector pblico ao providenciar bens sociais, ao cobrar impostos como meio de financiar uma grande parte da sua actividade, torna distinta a noo de accountability relativamente ao sector privado. A noo de prestao de contas no sector pblico prende-se com a utilizao de fundos pblicos tendo os cidados o direito de conhecer o modo como estes so utilizados. O Governmental Accounting Standards Board (GASB) apresenta este conceito da seguinte forma: Accountability is the cornerstone of all financial reporting in governmentGovernmental accountability is based on the belief that the citizenry has a right to know, a right to receive openly declared facts that may lead to public debate by the citizens and their elected representatives. Financial reporting plays a major role in fulfilling governments duty to be publicly accountable in a democratic society. Governmental Accounting Standards Board (1987): Concepts statement N1. Objectives of financial reporting; Stanford, CT: GABS, In Ellwood, S.; Newbury, S. (2006): A bridge too far: A common conceptual framework for commercial and public benefits entities; Accounting and Business Research, vol. 36 (1), pp. 19-32.
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cada vez mais especialistas em gesto, economia ou engenharia para o desempenho destes cargos;
2. As organizaes pblicas comeam a definir padres de avaliao do desempenho e centram-se particularmente no alcance dos resultados. Introduzem-se os sistemas de avaliao por mrito e os sistemas de incentivos com base na produtividade;
3. Tendencialmente e em consequncia da escassez de recursos, o NPM impe disciplina na utilizao dos recursos. Tem na base uma poltica de controlo dos custos e;
4. Introduz o planeamento e a gesto estratgica nas organizaes pblicas governamentais, como forma de garantir uma gesto mais eficiente dos recursos disponveis e uma maior adaptao ao meio envolvente. Assim, apela para que tambm as organizaes pblicas definam com preciso a sua misso, os seus objectivos e analisem cuidadosamente o meio envolvente, a fim de detectarem as oportunidades e as ameaas, bem como analisem a sua cadeia de valor para deste modo identificarem os principais condutores de custos e de valor.
A introduo de uma lgica de mercado assente na competitividade, na concorrncia e nos resultados leva a que a sobrevivncia de algumas organizaes pblicas, considerando-se a liberdade de escolha do cidado, poder depender igualmente da sua capacidade em captar utentes. Pelo que, a qualidade institucional e dos servios prestados constituir, cada vez mais, a base de diferenciao. A aposta na qualidade, consequncia da lgica de mercado, ser um imperativo na Administrao Pblica.
Tal como o modelo tradicional assentava nas teorias da burocracia e da separao de poderes entre polticos e administradores pblicos, o New Public Management tem, tambm, duas bases tericas que sustentam as suas concepes e os seus contedos. 13

Trata-se da teoria econmica e dos fundamentos inerentes gesto privada 15 . Estes so os pilares do NPM.
No restam dvidas que o pensamento econmico sustenta esta abordagem. Esta teoria sobrepe-se teoria das motivaes no atinente ao modo de agir dos gestores. A racionalidade econmica impera. Os principais argumentos apresentados pelos seus defensores relacionam-se com a sua preciso, previso e empirismo, que se tornam bastante relevantes na governao.
Tambm, e no que se refere influncia do sector privado, observa-se que o sector pblico importou algum do seu pensamento e das suas experincias. Por exemplo, a adopo de modelos de gesto mais flexveis, cuja orientao para os resultados ainda que esta orientao derive igualmente da teoria econmica. Mais ainda, as organizaes pertencentes ao sector pblico do maior importncia ao planeamento e gesto estratgica, que sem dvida algo que deriva do sector privado, bem como recorrem cada vez mais, no mbito dos recursos humanos, fixao de objectivos, a polticas de incentivos e de avaliao por mrito.
De facto, esta perspectiva gestionria mais no do que um combate do Governo s ineficincias observadas na Administrao Pblica 16 . Ou seja, recorre-se ao mercado a fim de garantir a prestao de determinados bens e servios pblicos. Mas, tambm, o recurso a formas contratuais de coordenao, comeou na dcada de oitenta a produzir efeitos em vrias reas do sector pblico. O elemento essencial no modelo de coordenao por contratos consiste na diviso da responsabilidade pelo fornecimento e
CEDIPRE (2004): Economia de mercado e interesse pblico: Declarao de Condeixa, Estudos de Regulao Pblica-I (Organizao de Vital Moreira), CEDIPRE, Coimbra Editora, Coimbra. 16 Contudo importa referir que o NPM tem sofrido crticas por parte de alguns autores. Crticas especificamente centradas na ideia de que o cidado no um cliente e que o Governo no uma empresa. Esta, entre outras crticas, levam estes autores a referir que algumas das premissas inerentes a esta abordagem foram rejeitadas em alguns pases, tal como a Sua e a Holanda. Assim, promovem o desenvolvimento de uma reforma da Administrao Pblica sustentada numa base mista do modelo tradicional de Administrao Pblica e o New Public Management que designaram por New Public Administration. Noordhoek, P.; Saner, R. (2005): Beyond New Public Management: Answering the claims of both politics and society, Public Organization Review: A Global Journal, vol. 5, pp. 35-53.
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no fornecimento em si mesmo. Numa relao contratual (por exemplo o contracting out) o Governo retm a responsabilidade de financiar o servio ou o produto mas delega a autoridade da produo/fornecimento a uma empresa privada ou a uma organizao no governamental 17 . Isto , o governo por controlo d lugar ao governo por contrato (government by contract).
Recentemente, e em consequncia destes modelos de reforma, assiste-se a uma tendncia de aproximao da Administrao Pblica aos cidados. Fazendo com que estes participem no processo administrativo pblico. Trata-se de um Estado participativo e, portanto, est em causa a abertura da Administrao Pblica aos cidados. Tal como defendem alguns autores, a introduo deste modelo reflecte as dificuldades em governar sem o envolvimento activo dos cidados 18 . A expresso anglo-saxnica empowerment traduz este conceito e reflecte o imperativo social de uma participao pr-activa dos cidados nas complexas decises que afectam a comunidade.
Ou seja, em consequncia do desenvolvimento das teorias da cidadania democrtica, como defende Bilhim 19 , assiste-se hoje, implementao de uma administrao receptiva cidadania. Cada vez mais a orientao das organizaes deve estar centrada na satisfao dos cidados, estando-se a assistir personalizao no mbito da prestao de servios pblicos. Considera-se que para o alcance da eficincia e da eficcia determinante a satisfao individual dos cidados bem como a sua participao no processo pblico administrativo.
Este novo modelo de Estado participativo, que d lugar a uma lgica centrada no cidado, levou alguns autores a reconhecer que existem diferenas entre a gesto
Arajo, J. (2000): Hierarquia e mercado: A experincia recente da administrao gestionria; In Moderna Gesto Pblica dos meios aos resultados, Acta Geral do 2 Encontro INA. Oeiras: INA Instituto Nacional de Administrao. 18 Staley, K. (2001): Voices, values and health. Involving the public in moral decisions, Kings Fund Publishing, London. 19 Bilhim, J. (2001): Gerir a administrao pblica como uma empresa; In Reforma do Estado e administrao pblica gestionria. Instituto Superior de Cincias Sociais e Polticas. Lisboa.
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empresarial e a gesto pblica 20 . Enquanto a gesto empresarial est essencialmente preocupada com a obteno de eficincia, de rendibilidade e de eficcia, a gesto pblica aglutina, para alm da eficincia e eficcia, conceitos como legalidade e legitimidade com vista prossecuo de importantes valores sociais tal como a equidade. Mais ainda, igualmente defensvel por alguns autores, que a sobrevivncia da burocracia determinante para assegurar algumas das funes de um Estado democrtico controlo e responsabilizao. Ou seja, atravs dos procedimentos associados ao modelo burocrtico o Estado poder exercer devidamente a gesto pblica e garantir a equidade no tratamento dos cidados, ultrapassando algumas das falhas inerentes lgica de mercado.
Nesta perspectiva parece existir legitimidade para promover a implementao de modelos de gesto dos servios pblicos que no apenas se orientem no sentido da personalizao dos mesmos, e portanto se focalizem na satisfao dos cidados, mas que integrem o cidado, a comunidade, os clientes internos e externos, os distintos grupos de interesses (stakeholders) como membros formais e institucionalmente reconhecidos pelo modelo de governao de instituies pblicas prestadoras de servios de interesse pblico e social. Ou seja, necessria uma adaptao constante da administrao pblica s expectativas dos cidados (responsiveness).
Uma das conquistas do New Public Management, porm, foi o facto de que o conceito de boa governao das empresas (corporate governance) se tornou tambm parte integrante da gesto das organizaes pblicas e privadas 21 . A corporate governance emergiu no final do sculo passado na gesto empresarial como um mecanismo de responsabilizao dos gestores quer perante os seus accionistas quer face aos
Sindane, A. (2004): Public administration versus public management: Parallels, divergences, convergences and who benefits?, International Review of Administrative Sciences, vol. 70 (4), pp. 665-672. 21 Coyle, B. (2003): Corporate governance. ICSA Professional Development 2003-4, ICSA Publishing Ltd, London.
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contribuintes que, no quadro do NPM, so verdadeiros accionistas das empresas pblicas 22 .
Apesar das mltiplas concepes de corporate governance, existe uma viso consensual de que os distintos interesses de variados grupos internos e externos organizao promovem conflitos que, na ausncia de mecanismos de controlo, sero prejudiciais ao bom desempenho da organizao, podendo comprometer a sua misso, os seus valores e a sua estratgia global. Em sntese, responsabilidade, transparncia e accountability devem ser os eixos norteadores e os valores desta nova cultura empresarial 23 .
2.2.2 A
NOVA GESTO PBLICA E A REFORMA NO SECTOR DA SADE: DESAFIOS E IMPLICAES
A necessidade de modernizao da Administrao Pblica assim reconhecida pela maioria dos cidados evidenciando-se uma maior premncia de mudana no sector da sade 24 . De facto, repensar globalmente o sistema de sade um imperativo para a concretizao de uma poltica de sade concertada com os valores nucleares de uma sociedade democrtica. Deste modo, questes relacionadas com a autonomia dos sectores pblico e privado, com a separao entre as funes de pagador e prestador, com a autonomia patrimonial, financeira e administrativa dos hospitais pblicos, entre outras, tm vindo a ser alvo de reflexo das autoridades polticas.
A nvel internacional parece existir algum consenso relativamente falta de eficincia do sistema de sade. usual referir-se que a produtividade do sistema pblico de sade poderia ser superior e que tal se deve a um sub-aproveitamento, a uma gesto deficiente dos recursos disponveis, e a um sobrepeso do Estado nas actividades econmicas e
Cadbury, A. (2002): Corporate governance and chairmanship: A personal view, Oxford University Press, Oxford. 23 Fahy, M., Roche, J., and Weiner, A. (2005): Beyond governance. Creating corporate value through performance, conformance and responsibility, John Wiley & Sons Ltd., Chichester. 24 Antunes, M. (2000): A doena da sade. Servio Nacional de Sade: Ineficincia e desperdcio, Quetzal Editores, Lisboa.
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sociais 25 . Assim, a melhoria na gesto da prestao de cuidados de sade envolve medidas que passam necessariamente pelo combate ao desperdcio, pelo aumento da eficincia, pelo incremento da eficcia administrativa, e pela responsabilizao dos vrios agentes envolvidos 26 .
2.2.2.1 FUNDAO ESTATAL. UMA SOLUO? UM TICO E SOCIALMENTE MAIS RESPONSVEL?
MODELO DE GOVERNAO MAIS
O crescente aumento das despesas de sade 27 e a necessidade de obteno de fundos de natureza pblica ou privada que visem garantir a universalidade da cobertura dos cuidados de sade tm promovido nos ltimos anos uma reflexo terica e uma aplicao prtica de novos modelos de gesto hospitalar com a finalidade de determinar qual a modalidade de gesto que permite obter resultados mais eficientes, sem hipotecar a igualdade de oportunidades de acesso a cuidados de qualidade. Os esforos desenvolvidos na tentativa de encontrar solues, ou pelo menos alternativas mais eficientes e eficazes, reflectem-se na vasta literatura existente neste domnio.
A adopo de novos modelos de gesto ao nvel da organizao do sistema de sade e das instituies prestadoras de cuidados de sade hoje uma prtica comum em vrios pases. Como j se referiu, est em causa um aparente esgotamento do sistema tradicional que, consequentemente, questiona alguns princpios fundamentais, tal como a equidade no acesso a cuidados de sade, bem como a universalidade da cobertura.
Cadilhe, M. (2005): O sobrepeso do Estado em Portugal. Uma proposta de reforma conceitual e administrativa, Fubu Editores, Porto. 26 Arndt, A.; Bigelow, B. (2006): Toward the creation of an institutional logic for the management of hospitals: Efficiency in the early nineteen hundreds, Medical Care Research and Review, vol. 63 (3), pp. 369-394. 27 Devido no essencial, ao aumento da esperana de vida mdia da populao, evoluo cientfico-tecnolgica, forte propenso para o consumo de cuidados de sade nas sociedades ocidentais, ao aparecimento de novas doenas (tal como o VIH/SIDA) e emergncia da responsabilidade mdica. Ver OCDE (2006): Future Budget Pressures Arising from Spending on Health and Long-term Care, Organisation for Economic Co-operation and Development, Paris.
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Assim, a implementao de uma nova cultura de gesto empresarial deve passar necessariamente pela responsabilizao formal dos diferentes agentes envolvidos 28 . Esta perspectiva parece ser determinante na optimizao dos recursos garantindo deste modo o combate ao desperdcio. Est, assim, em causa a promoo de uma nova gesto pblica que envolve necessariamente uma mudana na cultura organizacional e um interesse/envolvimento de todos os agentes do processo no apenas os shareholders, mas todos os stakeholders.
Desta forma parece ser um imperativo optar por modelos de gesto onde, na sua base estatutria, esteja reforado o envolvimento dos distintos grupos de interesse, nomeadamente atravs de mecanismos legais que protejam os diferentes interesses e direitos em causa, promovendo uma participao activa, directa ou indirectamente, na gesto e governao de unidades hospitalares pblicas. Saliente-se, a este propsito, que, para alm da teoria da agncia e dos custos de transaco, uma das importantes teorias econmicas subjacentes ao conceito de corportate governance a teoria dos stakeholders que partilha da ideia chave de que os distintos grupos de interesse, internos e externos organizao, so afectados pelo seu desempenho. Assim, a sua representao formal e estatutria em rgos institucionais de influncia e poder organizacional poder constituir uma mais valia, traduzida no apenas em melhorias de performance, mas tambm no reforo da responsabilidade social, que no caso de entidades pblicas assume particular importncia. Assiste-se, deste modo, a uma gesto e tomada de decises partilhada.
Neste contexto, e atendendo ao quadro internacional de reforma no sector da sade, pretende-se com este trabalho reflectir sobre a adopo do modelo Hospital Fundao Estatal (HFE) de Direito Privado, (foundation hospital trusts) enquanto perspectiva evolucionista dos modelos de empresarializao hospitalar (corporatisation). E,
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Est em causa a adopo, por parte deste novo modelo de gesto, de uma cultura na qual o conceito j referido de corporate governance (governo de empresa) pode ser determinante. De facto, ao serem criados mecanismos de responsabilizao junto dos agentes gestores e administradores das unidades hospitalares, exigindo-lhes, por esse meio, uma avaliao do impacto das suas decises nos diferentes grupos de stakeholders, poder-se- contribuir para uma melhoria significativa do desempenho organizacional.
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portanto, avaliar o impacto deste modelo de gesto que se caracteriza por numa nova governao tico-social.
3 EMPRESARIALIZAO HOSPITALAR
3.1 MODELOS DE GESTO HOSPITALAR O CASO PORTUGUS O problema dos gastos em sade uma realidade actual com a qual as entidades governamentais se debatem numa tentativa de estabelecerem medidas e estratgias que permitam o controlo dos custos, melhorias na qualidade da prestao, bem como incrementar a eficincia do sistema e a equidade no acesso. Neste contexto, qualquer que seja a poltica adoptada parece estar em causa a reorganizao do sistema. Isto , reformular os cuidados primrios 29 , promover a contratualizao na gesto e nos servios dos hospitais com agncias especializadas, reforar o controlo oramental mensal e realizar auditorias e controlo por amostragem continuam a ser invocadas como medidas capazes de promover a eficincia na gesto e a eficcia na administrao da prestao dos cuidados de sade.
De facto, existe uma conscincia clara e inequvoca da necessidade de controlar a despesa em sade. E, segundo algumas opinies, a falta de eficincia observada na gesto do sistema de sade parece justificar, em parte, o incremento dos custos com a prestao.
Ainda que o objectivo central deste trabalho seja no mbito dos modelos de gesto hospitalar, no restam dvidas de que qualquer reforma estrutural do sistema de sade portugus passa, necessariamente, pelo incentivo prestao de cuidados de sade primrios. Isto , se o clnico geral (especialista em medicina geral e familiar) , de facto, o gestor global dos cuidados de sade do doente, da famlia e da comunidade em que se inserem, ento, entre as suas funes esto seguramente as de controlador (gatekeeper) e distribuidor (signpost) dos cuidados de sade. Por este motivo, na ptica da organizao geral do sistema de sade, existe a tendncia para que hospitais e centros de sade de uma determinada zona geogrfica sejam objecto de uma gesto unificada e vertical atravs de Sistemas Locais de Sade, ainda que a recente criao das Unidades de Sade Familiares contrarie em parte esta perspectiva.
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Atendendo ao estado actual do sector da sade, parece, ainda, estar em causa uma apreciao do estatuto jurdico dos hospitais 30 . Promover novas modalidades de gesto capazes de providenciar ganhos de eficincia continua a ser alvo de investigao. Argumentos relacionados com a fraca qualidade dos cuidados de sade actualmente prestados, com a incapacidade de financiamento do Estado, com a profissionalizao dos sectores pblico e privado, entre outros, tm conduzido ao aparecimento de vrios estudos cuja finalidade estabelecer uma comparao entre distintos modelos de gesto hospitalar e averiguar qual aparenta ser, atendendo realidade social, cultural, econmica e poltica do pas em causa, o mais ajustado aos interesses do doente 31 .
Deste modo, inovar e aperfeioar os modelos de gesto dos hospitais constitui uma questo actual de poltica de sade. Parece estar em causa o aumento da produtividade com os nveis de eficincia e a qualidade requeridos por todos os agentes envolvidos no sistema de sade. Neste mbito premente que as polticas destinadas a reformular, reformar e sobretudo reinventar a gesto hospitalar se centrem em quatro pontos fundamentais:
1. Regulamentao; 2. Articulao com as restantes instituies do sistema; 3. Organizao e gesto internas; 4. Modelos alternativos do sistema.
A obra The changing hospital industry. Comparing not-for-profit and for-profit institutions, colectnea de um conjunto de trabalhos, reflecte sobre o impacto da alterao do estatuto hospitalar na prestao de cuidados de sade e na sociedade em geral. Alguns dos estudos apresentados evidenciam as razes e os custos associados converso de hospitais nolucrativos em hospitais lucrativos. Ver Cutler, D.; Horwitz, J. (2000): Converting hospitals from not-for-profit to for-profit status: Why and what effects?, In The changing hospital industry. Comparing not-for-profit and for-profit institutions, David Cutler (editor), National Bureau of Economic Research, The University of Chicago Press, Chicago, pp. 45-89. Outros trabalhos reflectem sobre a qualidade da prestao nas duas modalidades hospitalares referidas. Ver Staiger, D.; McClellan, M. (2000): Comparing hospital quality at for-profit and not-forprofit hospitals In The changing hospital industry. Comparing not-for-profit and for-profit institutions, David Cutler (editor), National Bureau of Economic Research, The University of Chicago Press, Chicago, pp. 93-112. 31 Rego, G. (2008): Gesto empresarial dos servios pblicos: Uma aplicao ao sector da sade, Porto, Vida Econmica.
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Isto , com estas modificaes pretende-se garantir um funcionamento coordenado do sistema de sade, responsabilizando os servios e os profissionais envolvidos 32 .
Alis, esta mudana no se refere apenas reforma do sistema de sade ou a uma alterao pontual do estilo de gesto dos hospitais pblicos. Parece, tambm, reflectir a necessidade de se redefinir o papel do Estado na sua relao com a sociedade. A este propsito, referem alguns autores que a adopo de um novo modelo de gesto pblica traduz a emergncia de um novo paradigma no sector pblico. Isto , atravs de uma nova modalidade de gesto dos servios pblicos so questionados alguns dos princpios que sustentaram a administrao dos servios de sade ao longo das ltimas dcadas.
3.1.1 EVOLUO E BREVE CARACTERIZAO DOS MODELOS. O EXPERIMENTALISMO E A

NOVA LEI DE GESTO HOSPITALAR
O modelo tradicional de Administrao Pblica, luz do qual se criou em Portugal o Servio Nacional de Sade em 1979, teve aspectos positivos e foi capaz de promover benefcios numa determinada altura do tempo. Porm, e como j se salientou, assiste-se actualmente a algumas inadaptaes resultantes de uma evoluo das sociedades que no s questionam alguns dos princpios tradicionais como invocam determinados problemas sistmicos e estruturais 33 .
Neste contexto, tornou-se necessrio promover um modelo de gesto integrador, pblico ou privado, capaz de providenciar uma articulao e complementaridade tcnica ou
Esta responsabilizao passa necessariamente por uma gesto profissionalizada que garanta na actual dinmica organizacional, assente na competitividade e na qualidade das instituies, uma afectao de recursos eficiente. Trata-se de assegurar que, atravs de uma gesto profissional e responsvel, as unidades de sade esto preparadas para satisfazer os cidados e a sociedade em geral. Ver Martin, V.; Henderson, E. (2004): Gesto de unidades de sade e de servios sociais, Monitor, Lisboa. 33 Hughes refere que alguns dos problemas com o modelo tradicional de Administrao Pblica residem, por um lado, no controlo poltico e, por outro, na teoria da burocracia, uma vez que pode gerar inrcia e ineficincia e inclusive comprometer alguns pilares da democracia. Hughes, O. (1998): Public management & administration. An introduction, second edition, Palgrave, New York.
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assistencial 34 e melhorar os indicadores de rendibilidade e eficincia. O modelo clssico de gesto hospitalar, na forma de instituto pblico tradicional, manifestou-se incapaz de concretizar os objectivos a que se props no atinente eficincia na gesto, eficcia administrativa e at mesmo ao nvel da qualidade na prestao35 . A existncia de um nico modelo, revisto no correspondente estatuto jurdico, que regulamenta a actividade organizacional dos servios de sade no pareceu ser adequado.
Assim, relativamente aos modelos de gesto, usual referir-se o termo experimentalismo. Trata-se da implementao de estatutos jurdicos alternativos, isto a adopo de novas modalidades de gesto das unidades hospitalares, pelo que imperativo avaliar as diversas experincias com a finalidade de averiguar qual ou quais so as mais produtivas e, portanto, as mais eficientes, bem como identificar a possibilidade da sua coexistncia. Assim, se justifica que ao longo das ltimas dcadas tenham sido introduzidos diversos modelos de gesto hospitalar com distintos formatos institucionais. A ttulo de exemplo, a concesso de gesto do Hospital Fernando Fonseca (Amadora-Sintra), a gesto empresarial da Unidade Local de Sade de Matosinhos, os hospitais Sociedade Annima e os hospitais Entidade Pblica Empresarial protagonizaram este experimentalismo no sistema de sade portugus 36 . Em Portugal, desde 1968 37 que tem sido desenvolvido (e aprovado) um conjunto de diplomas legais a propsito da estrutura do hospital pblico. A partir de 1974 a maioria dos hospitais passou a integrar a rede nacional hospitalar. Ou seja, at 2002, os hospitais assumiam um estatuto de instituto pblico e regiam-se pelo Decreto-Lei n. 19/88, de 21 de Janeiro, e pelo Decreto-Regulamentar n. 3/88, de 22 de Janeiro.
Santos, J. (2001): Centros hospitalares e grupos de hospitais, Frum Nacional: Na poltica de sade, o enfermeiro e o cidado. Universidade Catlica, Lisboa. 35 Rego, G.; Costa, J.; Nunes, R. (2009) The challenge of corporatisation. The experience of Portuguese public hospitals. The European Journal of Health Economics (in press). 36 Rego, G.; Nunes, R. (2002): Modelos de gesto hospitalar, In Novos desafios na gesto: Inovao ou renovao, Volume V, Universidade da Beira Interior, Covilh. 37 Decreto n. 48357, de 27 de Abril de 1968 (Estatuto Hospitalar) e Decreto n. 48358, de 27 de Abril de 1968 (Regulamento Geral dos Hospitais).
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23

O instituto pblico tradicional com autonomia financeira e administrativa, ainda que dotado de alguma independncia funcional, manifestava uma autonomia
consideravelmente limitada, devido sua elevada dependncia do Ministrio da Sade (atravs da Administrao Regional de Sade ARS) em matrias de financiamento, gesto e recrutamento dos recursos humanos 38 . As crticas apontadas a este tipo de modelo referem-se:
1. A uma gesto deficiente que se reflecte na baixa produtividade e na falta de qualidade; 2. desresponsabilizao generalizada dos rgos de gesto; 3. ausncia de um sistema de incentivos que em certa medida pode promover falta de motivao e de empenho profissional; e 4. Aos custos agravados pela ineficincia na gesto dos recursos disponveis.
O descontentamento relativamente a este modelo clssico de instituto pblico conduziu ao surgimento, entre 1994 e 1999, dos modelos alternativos j referidos. Concretamente, em 1991 criado o Hospital Fernando Fonseca, cuja gesto, em 1995, assumida por uma sociedade gestora Amadora/Sintra, Sociedade Gestora, S.A.. Deste modo, estabelecido um contrato entre esta entidade empresarial e a ARS-LVT (Administrao Regional de Sade de Lisboa e Vale do Tejo), com uma durao de cinco anos. A concesso de gesto resultou de um concurso pblico (1994) que teve por finalidade atribuir a gesto deste hospital a uma instituio privada. A Sociedade Gestora assumiu plenas funes em Janeiro de 1996.
Tratou-se de uma concesso de gesto de um hospital pblico a uma entidade privada, atravs da qual se pretendeu um duplo objectivo: estabelecer uma clara separao entre as actividades de pagador e de prestador, desenvolvidas at ento pelo Estado; e
38
Como refere Correia de Campos, o facto dos institutos pblicos no utilizarem na sua totalidade a autonomia que dispem deve-se sua forte dependncia financeira do SNS. De facto, sendo o SNS o sistema que cobre a maioria da populao portuguesa, decisivo no comportamento financeiro deste tipo de instituies. Ver Campos, C. (2000): Novos modelos de gesto de hospitais, Frum de Economia da Sade, Lisboa.
24

prestar cuidados de sade hospitalares respeitando a dignidade dos doentes, recorrendo a profissionais de elevada qualidade tcnico-cientfica. Contudo, o Decreto-Lei n. 203/2008, de 10 de Outubro, face caducidade do contrato a 31 de Dezembro de 2008, converteu o Hospital Fernando Fonseca numa Entidade Pblica Empresarial de acordo com as opes quanto aos modelos de gesto dos hospitais pblicos, decretando a sua entrega gesto pblica desde 1 de Janeiro de 2009.
Um outro modelo esteve associado criao do Hospital de So Sebastio (Vila da Feira) como Estabelecimento de Natureza Empresarial39 . Trata-se de um modelo empresarial que assegura a gesto do hospital. O hospital foi criado pelo Decreto-Lei n. 218/96, de 20 de Novembro, mas o estatuto jurdico em apreo foi institudo, apenas em 1998, pelo Decreto-Lei n. 151/98, de 5 de Junho.
O Hospital de So Sebastio assumiu o estatuto de empresa pblica, pelo que se rege de acordo com as normas da gesto empresarial. dotado de autonomia financeira sendo tutelado tanto pelo Ministrio da Sade como pelo Ministrio das Finanas. Concretamente, a contratualizao do financiamento de acordo com a produtividade esperada, os oramentos programa, ou a contratualizao de bens e servios de acordo com as normas de direito privado, so algumas das suas principais caractersticas. Em 2002, foi convertido num hospital Sociedade Annima de Capitais Exclusivamente Pblicos e, desde 2006, foi convertido em hospital Entidade Pblica Empresarial.
O Hospital Pblico em Concesso de Obra Pblica uma experincia que se pretende adoptar na construo de alguns hospitais portugueses. Est em causa a atribuio da construo do hospital a uma entidade privada, sendo necessrio definir no contrato as tarefas e compromissos das partes envolvidas. Esta modalidade, tambm designada por Private Finance Initiative (PFI) 40 , decorre da insuficincia dos recursos financeiros do
39
Com caractersticas idnticas ao Hospital de So Sebastio, surge, como j se referiu, em 1999, pelo Decreto-Lei n. 297/99, de 9 de Junho, o Hospital de Matosinhos. Trata-se de uma Unidade Local de Sade que assume a gesto hospitalar e que tem por finalidade garantir uma prestao eficiente e eficaz dos servios de sade. 40 Sussex, J. (2001): The economics of the private finance initiative in the NHS, Office of Health Economics. London.
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Estado e dos Fundos Comunitrios para o efeito. Desde 1992 que a PFI utilizada, enquanto modalidade de privatizao, noutros pases, como por exemplo, no Reino Unido 41 . Em 2002, a Lei n. 27/2002, de 8 de Novembro 42 aprova o novo regime jurdico da gesto hospitalar e procede a alteraes na Lei de Bases da Sade (Lei n. 48/90) e revoga o Decreto-Lei n. 19/88. Refere-se empresarializao dos hospitais pblicos, atravs da qual se pretende profissionalizar e agilizar a gesto com a finalidade de obter melhores resultados em termos de eficincia, eficcia e equidade. O incremento da eficincia e da eficcia na gesto dos hospitais pressupe a adopo de polticas tais como, munir os recursos humanos de ferramentas de gesto; promover os sistemas de informao; agilizar os processos de deciso atravs da criao dos centros de responsabilidade e de custos; incrementar a flexibilizao da capacidade negocial; adaptar um sistema de incentivos por objectivos; e implementar modelos de avaliao por competncias, que sejam perspectivadas no s como instrumentos de optimizao dos recursos, mas, tambm, como um meio de promoo da equidade social.
Adoptar uma lgica de gesto empresarial nos hospitais impe necessariamente uma gesto rigorosa e criteriosa do trabalho e das organizaes (abordagem clssica), dos recursos humanos (abordagem comportamental), da produo e das operaes (abordagem do conhecimento e da cincia de gesto). A sua implementao traduz-se
A Private Finance Initiative foi implementada por Norman Lamont (ministro do tesouro do Governo conservador do Reino Unido em 1992), tendo-se tornado num dos modelos dominantes do SNS britnico. Em 1993, o ministro trabalhista Kenneth Clarke, referia que a PFI era um instrumento que promovia a eficincia, melhorava os servios e incrementava os fluxos de investimento. Tal facto decorre da interveno da iniciativa privada, em termos de gesto dos recursos, atravs de uma nova forma de investimento em actividades que eram tradicionalmente perspectivadas do domnio exclusivamente pblico. Em 1997, Gordon Brown refere mesmo que atravs da PFI o sector privado disponibiliza um conjunto de tcnicas empresariais de gesto que podem trazer benefcios na utilizao dos servios pblicos. Ver a este propsito Smith, C.A. (1999): Making sense of the private finance initiative, Radcliffe Medical Press, Oxford. 42 Com a Lei n. 27/2002, de 8 de Novembro, que aprova o novo regime jurdico da gesto hospitalar, so introduzidas as figuras jurdicas do estabelecimento pblico com natureza empresarial e as sociedades annimas de capitais exclusivamente pblicos. Os modelos de gesto do tipo empresarial assumem ento uma expresso institucional.
41
26

na adopo de um novo estatuto jurdico assente num novo modelo de financiamento e contratao, bem como num novo modelo de gesto. Em particular, prev o regime de contrato individual de trabalho, o financiamento atravs do pagamento dos actos e actividades efectivamente realizados (segundo uma tabela de preos que consagra uma classificao dos mesmos actos, tcnicas e servios de sade) e a criao dos hospitais com natureza de sociedade annima de capitais exclusivamente pblicos.
Neste sentido, a figura jurdica dos hospitais integrados na rede de prestao de cuidados de sade assume a seguinte classificao:
1. Estabelecimentos pblicos, dotados de personalidade jurdica, autonomia administrativa e financeira, com ou sem autonomia patrimonial hospitais do sector pblico administrativo (SPA) 43 ; 2. Estabelecimentos pblicos, dotados de personalidade jurdica, autonomia administrativa, financeira e patrimonial e natureza empresarial hospitais entidades pblicas empresariais (EPE); 3. Sociedades annimas de capitais exclusivamente pblicos hospitais SA; 4. Estabelecimentos privados, com ou sem fins lucrativos, com quem sejam celebrados contratos; e 5. Instituies e servios do SNS geridos por outras entidades pblicas ou privadas mediante contrato de gesto Hospital Fernando Fonseca, por exemplo.
Permitiu-se a transformao de 34 hospitais em 31 sociedades annimas de capitais exclusivamente pblicos, passando (at Janeiro de 2006) a constituir a mais recente forma de organizao hospitalar. Estas unidades hospitalares passaram a ser regidas
Com a publicao do Decreto-Lei n. 188/2003, de 20 de Agosto institudo um regime jurdico aos hospitais SPA prximo do que foi institudo em 1998 ao Hospital de So Sebastio, tornando mais transparentes matrias de responsabilizao, accountability (distino entre administrao e direco tcnica), regime jurdico do pessoal, entre outras.
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para alm da legislao prpria, pelo regime jurdico do Sector Empresarial do Estado e pelo direito comercial.
Em 2005, no mbito do Programa do XVII Governo Constitucional, os hospitais Sociedades Annimas (SA) de capitais pblicos foram transformados atravs do Decreto-Lei n. 93/2005, de 7 de Junho, em Entidades Pblicas Empresariais (EPE). O Decreto-Lei n. 233/2005 de 29 de Dezembro concretiza, a partir de 1 de Janeiro de 2006, a transformao dos 31 hospitais SA em Entidades Pblicas Empresariais.
As principais alteraes introduzidas com a transformao dos hospitais SA em EPE, prendem-se, como referido no Relatrio de Primavera do Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade 44 , com as seguintes componentes:
1. Responsabilidade do Estado alterao do regime jurdico com aumento da amplitude do Estado enquanto instrumento de interveno econmica. A tutela exercida pelos ministros das Finanas e da Sade, tal como acontecia no modelo SA; 2. Formao de capital o capital exclusivamente pblico, no podendo ser alienado a entidades privadas. A transmisso das participaes s pode ocorrer entre entidades pblicas, a no ser que o Governo altere a lei que regula o Sector Empresarial do Estado ou torne explcito nos decretos de alterao do modelo dos hospitais em causa a possibilidade de o capital social ser constitudo por entidades no pblicas. No modelo SA, o capital podia ser privado; 3. Certificao de contas a prestao de contas remetida Inspeco-Geral das Finanas para emisso de um parecer, sendo depois remetida para os ministrios da tutela; no modelo SA, a certificao de contas era efectuada nos termos do Cdigo das Sociedades Comerciais, atravs de revisores oficiais de contas;
Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (2005): Relatrio de Primavera 2005 Novo servio pblico da sade. Novos desafios, Lisboa.
44
28

4. Evitar a falncia por motivos econmicos no que respeita extino; nos hospitais SA a falncia poderia ocorrer nos termos do Cdigo das Sociedades Comerciais, ao contrrio do novo modelo que impede esta situao por motivos econmicos; e 5. Contratos de trabalho o novo Cdigo do Trabalho preconiza uma aproximao do contrato individual de trabalho, mas a regra a submisso do estatuto do pessoal disciplina do direito administrativo. No modelo empresarial societrio, o estatuto do pessoal corresponde ao regime do contrato individual de trabalho em vigor.
Como se pode observar, a reforma do Estado assente na introduo da Nova Gesto Pblica tem-se reflectido no sector da sade. Concretamente na adopo de modelos de gesto inovadores para os hospitais pblicos. Estas e outras dimenses da gesto hospitalar parecem ser particularmente relevantes.
Contudo, porque a insustentabilidade econmica e financeira do Estado ainda uma realidade, e portanto manifesta a sua incapacidade de satisfazer muitas das expectativas dos cidados, da comunidade, e dos profissionais de sade que continuam a sentir algum descontentamento, repensar a modalidade de governao dos hospitais instrumental para uma satisfao adequada das expectativas da populao.
Deste modo, e recordando-se, que o direito proteco da sade individual , mais do que um bem econmico, um direito social de acordo com as orientaes programticas de muitos pases 45 e no caso portugus plasmado na Constituio da Repblica, explorar em que medida o modelo Hospital Fundao Estatal providencia uma melhor aplicao dos princpios da corporate governance e da regulatory governance, promovendo desta forma ganhos de eficincia e de equidade o objectivo central deste
Rego, G.; Nunes, C.; Melo, H; Nunes, R. (2002) Distributive justice and the introduction of generic medicines, Health Care Analysis 10; pp. 221-229.
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29

estudo. E, neste contexto, poder ser perspectivado como uma evoluo na empresarializao hospitalar 46 .
Esta modalidade de gesto dos servios pblicos suscita uma anlise ponderada das principais consequncias da possvel des-interveno do Estado. Implica reapreciar as suas funes sociais, assim como analisar as condies de acesso dos utentes aos servios de sade. Neste seguimento, proceder-se- a uma caracterizao de natureza jurdica das fundaes.
4 FUNDAO ESTATAL: MODELO DE GESTO PARA HOSPITAIS PBLICOS?

4. 1 PERSPECTIVA JURDICA: PORTUGUS DEFINIO
E CARACTERIZAO LUZ DO DIREITO
As fundaes so uma realidade em vrios pases do mundo. Contudo, e ainda que este trabalho no tenha por finalidade apreciar em pormenor a sua dimenso jurdica, importa salientar que, a ttulo de exemplo, e imagem de outros pases, a lei portuguesa no d, de modo claro e explcito, uma definio de fundao. Nos seus artigos 157 a 166 e 185 a 194, o Cdigo Civil regula as Fundaes de Direito Privado, e que tenham, necessariamente, um fim de interesse social. Insere as fundaes no mbito das pessoas colectivas, a par das associaes e as sociedades de direito privado, sendo caracterizadas como fundaes de interesse social. Porm, apesar do Cdigo Civil no definir de forma explcita e directa a realidade social a que se refere quando aborda a fundao como pessoa colectiva, caracteriza esta entidade e distingue-a das demais instituies que aprecia.
Por seu turno, a doutrina define fundao como uma pessoa colectiva cujo elemento fundamental um conjunto de bens afectados de forma permanente realizao de
Rego, G.; Lopes, R.; Nunes, R. (2009) Hospital foundations: A SWOT analysis, Book of Abstracts of the 2009 European Health Management Association Annual Conference, Innsbruck.
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determinada finalidade de natureza altrusta 47 . Deste modo, pode entender-se a fundao como uma pessoa colectiva sem fins lucrativos, que se caracteriza por perseguir objectivos altrusticos, de interesse social. Ou seja, uma instituio criada com o objectivo de prosseguir uma determinada actividade de interesse social, que se encontra dotada dos meios necessrios para a prossecuo dessa actividade, sendo estes uma dotao de capital suficiente para que o cumprimento do objectivo no fique ameaado, bem como a existncia de rgos de administrao prprios.
A este propsito, e numa viso jurdica, de realar que as fundaes so pessoas colectivas de interesse social e de ndole patrimonial. Sendo, deste modo determinante o facto de que as mesmas assentam num conjunto de fundos afectos concretizao de determinadas actividades. Porm, e apesar do substrato predominante da fundao ser de ndole patrimonial, existe uma limitao do risco e da responsabilidade desse mesmo substrato. Isto , a responsabilidade da fundao encontra-se limitada ao patrimnio social da pessoa colectiva. Tal consequncia do facto de que existe uma autonomia patrimonial deste substrato relativamente aos patrimnios dos instituidores/fundadores e dos administradores da fundao. Assim, a fundao constitui-se como um sujeito de direito autnomo, que no se identifica nem com o fundador/instituidor que a promoveu nem com os administradores que a gerem, desde que reconhecido o substrato. Isto , desde que definido um objectivo de interesse social e atribuda uma dotao financeira que garanta a sua concretizao.
Mais ainda, de acordo com as especificaes do Cdigo Civil as fundaes de direito privado implicam um acto de instituio que reflecte a manifestao da vontade do instituidor, que afecta um determinado patrimnio consecuo de um fim duradouro socialmente relevante. Tal acto de instituio pode-se realizar por acto entre vivos, mediante a realizao de escritura pblica ou mortis causa, atravs do testamento (artigo 185 do Cdigo Civil).
47
Prata, A. (2008): Dicionrio jurdico, Volume I, Tema de Direito Civil, 5 Edio, Almedina.
31

No atinente personalidade jurdica, uma vez instituda, a fundao depende de um acto de fiscalizao governativa pela entidade competente para o reconhecimento (artigo 158 do Cdigo Civil). Relativamente sua capacidade jurdica, esta limitada aos direitos e obrigaes necessrias ou convenientes prossecuo dos seus fins. Neste mbito vigora o princpio da especialidade do fim (artigo 12 da Constituio da Repblica e artigo 160 do Cdigo Civil).
O Cdigo Civil, no seu artigo 188 refere, igualmente, que as fundaes de direito privado so necessariamente de interesse social, sendo recusado o reconhecimento da fundao que no tenha um fim considerado de interesse social, sendo, a priori, afastadas aquelas instituies que no intentem a promoo de um fim altrusta.
Do exposto, constata-se que as fundaes enquanto pessoas colectivas de direito privado podem ser classificadas, atendendo sua finalidade estatutria, como pessoas colectivas de utilidade de pblica, ou com vocao para serem declaradas de utilidade pblica, pelo que se enquadram dentro desta categoria as associaes e fundaes com existncia e actividade de interesse pblico, dado ser considerado socialmente relevante (til), no obstante a vontade privada que est na base da sua actividade 48 .
48
Neste contexto, possvel identificar diferentes tipos de pessoas colectivas (de direito privado) de utilidade pblica: 1. PESSOAS COLECTIVAS DE UTILIDADE PBLICA ADMINISTRATIVA. De acordo com o artigo 416 do Cdigo Administrativo, consideram-se pessoas colectivas de utilidade pblica administrativa as associaes beneficentes ou humanitrias e os institutos de assistncia ou de educao, tais como hospitais, hospcios, asilos, casas pias, creches, lactrios, albergues, dispensrios, sanatrios, bibliotecas e estabelecimentos anlogos, fundados por particulares, desde que umas e outros aproveitem em especial aos habitantes de determinada circunscrio e no sejam administradas pelo Estado ou por um corpo administrativo. Por seu turno o Decreto-Lei n. 460/77, de 7 de Novembro, no seu artigo 4 (movimento de declarao de utilidade pblica) refere que as fundaes que prossigam algum dos fins do artigo 416 do Cdigo Administrativo podem ser declaradas de utilidade pblica logo a seguir sua constituio; 2. PESSOAS COLECTIVAS DE MERA UTILIDADE PBLICA, cujo regime est consagrado no Decreto-Lei n 460/77, de 7 de Novembro, o qual se aplica quando no se encontrem cumulativamente preenchidos os requisitos para a atribuio da declarao de utilidade pblica administrativa; 3. INSTITUIES PRIVADAS DE SOLIDARIEDADE SOCIAL. O Decreto-Lei n. 119/1983, de 25 de Fevereiro, legisla sobre o estatuto das instituies particulares de solidariedade social, considerando no artigo 1, n.1, do estatuto, que so consideradas instituies particulares de solidariedade social as constitudas sem finalidade lucrativa, por
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Em suma, as fundaes privadas, de acordo com o preceituado no Cdigo Civil, e reguladas pelo mesmo, so pessoas colectivas de interesse social e de ndole patrimonial que se instituem por um acto praticado no exerccio da autonomia privada.
Por sua vez, as fundaes podem ser consideradas pblicas, isto pessoas colectivas de direito pblico. Contrariamente s fundaes privadas, estas resultam da iniciativa e de um acto do poder administrativo, quer pela via legislativa quer atravs de um acto administrativo, e so criadas com meios pblicos para a concretizao e prossecuo de interesses pblicos e fins altrustas. Deste modo, quando institudas, atendem e prosseguem, com autonomia, os fins da pessoa colectiva pblica que as criou e regem a sua actividade pelo Direito Administrativo. Integram, neste sentido, a categoria dos institutos pblicos, submetidas administrao indirecta do Estado.
Contudo, no mbito da administrao pblica, o Estado pode ser instituidor de uma fundao pblica, de direito pblico, sendo nestas circunstncias regida pelo direito administrativo.
Mas, pode, pelo contrrio, o Estado desempenhar a sua actividade com fins de interesse pblico, recorrendo, porm, a instrumentos de direito privado. Instituindo-se desta forma uma fundao de direito privado. Ou seja, no mbito da sua capacidade jurdica, o Estado participa como se de um particular se tratasse, encontrando-se, deste modo, a desempenhar as suas tarefas no mbito da gesto privada.
iniciativa de particulares, com o propsito de dar expresso organizada ao dever moral de solidariedade e de justia entre os indivduos e desde que no sejam administradas pelo Estado, ou por um corpo autrquico, para prosseguir, entre outros, os seguintes objectivos, mediante a concesso de bens e prestao de servios. Nas alneas a) a g) referem-se os objectivos. Por sua vez, e numa viso revista, o Decreto-Lei n. 391/2007, de 13 de Dezembro, diploma que regula as pessoas colectivas de utilidade pblica define como utilidade pblica as associaes e fundaes de direito privado que prossigam fins no lucrativos de interesse geral, cooperando com a Administrao central ou local, em termos de merecerem a declarao de utilidade pblica.
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A propsito da gesto privada, Freitas do Amaral 49 refere que se trata de: a actividade que a Administrao desempenha, ainda que sempre para fins de interesse pblico, mas utilizando meios de direito privado. A gesto privada ser, assim, a actividade da Administrao Pblica desenvolvida sob a gide do direito privado e, acrescenta que so actos de gesto privada os que se compreendem numa actividade em que a pessoa colectiva, despida de poder pblico, se encontra e actua numa posio de paridade com os particulares a que os actos respeitam, nas mesmas condies e no mesmo regime em que poderia proceder um particular, com submisso s normas de direito privado, sendo que, refora o mesmo autor, O direito administrativo regula apenas, e abrange unicamente, a actividade de gesto pblica da administrao.
No entanto, destaque-se que a concretizao dos projectos associados a este tipo de fundaes pblicas de direito privado depende consideravelmente das transferncias financeiras do sector pblico. Dado que, apesar de este tipo de fundaes ter a sua origem numa pessoa colectiva de direito pblico, so constitudas sob a gide do direito privado, com capitais exclusiva ou maioritariamente pblicos. Tratam-se de fundaes de direito privado mas de origem pblica, para as quais no existe, ainda, uma legislao especfica (lei quadro) aplicvel.
Assim, e dado que inexistente um regime jurdico especfico que regule as particularidades da criao de fundaes pblicas de direito privado, impe-se uma regulamentao urgente, dado que apesar de ser funo da entidade administrativa competente para o reconhecimento averiguar o cumprimento dos requisitos requeridos pela lei civil, este tipo de fundaes enquadra-se numa realidade distinta.
4.2 MODELO FUNDAES PBLICAS DE DIREITO PRIVADO APLICAO INSTITUIES PBLICAS DE ENSINO SUPERIOR EM PORTUGAL RJIES
Em Portugal, a Lei n. 62/2007, de 10 de Setembro introduz a figura jurdica das fundaes pblicas com regime de direito privado no Regime Jurdico das Instituies
Freitas do Amaral, D. (1999): Curso de direito administrativo, Volume I, 2 Edio, Livraria Almedina, Coimbra.
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do Ensino Superior (RJIES). O referido diploma considera que as fundaes pblicas de direito privado por ele institudas, so pessoas colectivas, que, nos termos previstos no captulo VI do ttulo III, nomeadamente com o artigo 134 do mesmo diploma, se regem pelo direito privado no que se refere, concretamente, sua gesto financeira, patrimonial e de pessoal.
Quanto ao patrimnio de uma fundao pblica com regime de direito privado, o artigo 130 da lei em apreo refere que este constitudo pelo patrimnio da instituio do ensino superior em causa, ou quando se tratar de uma unidade orgnica, pelo patrimnio da instituio que estava afecto especificamente s suas atribuies, nos termos fixados pelo diploma legal que a instituir. O Estado pode contribuir para o patrimnio da fundao com recursos suplementares. Na criao da fundao, ou em data posterior, podem contribuir para o seu patrimnio outras entidades.
O estipulado no artigo 131 refere-se aos rgos constitutivos. A fundao administrada por um Conselho de Curadores (5 personalidades de elevado mrito e de experincia profissional relevante, nomeados pelo governo sob proposta da instituio, para o exerccio de mandatos de 5 anos, renovveis uma vez, sendo incompatvel o exerccio da funo de Curador com um vnculo laboral simultneo com a instituio) e tem um fiscal nico, designado de entre os Revisores Oficiais de Contas (ROCs) ou sociedades de ROCs, por despacho conjunto do Ministro das Finanas e da tutela, ouvido o reitor e com as competncias fixadas na lei-quadro dos institutos pblicos (artigo 117 por remisso do 131/6).
Relativamente sua autonomia, o artigo 132 prev que esta se exera nos mesmos termos das demais instituies de ensino superior pblico, com os devidos ajustamentos e em conformidade com o estipulado nos seus estatutos. Estes so aprovados pelo Conselho de Curadores, por maioria absoluta dos membros da assembleia, sujeitos a homologao pelo Governo.
Os rgos do estabelecimento de ensino superior tm a composio e competncias previstas para as demais instituies de ensino superior pblicas, com as necessrias 35 HOSPITAL FUNDAO ESTATAL
adaptaes, pelo que refere este diploma no seu artigo133 que so rgos de governo das instituies de ensino superior pblicas, o conselho geral, o director ou presidente e o conselho de gesto.
No atinente ao financiamento, nos termos do artigo 136, este garantido pelo Estado por meio de contratos plurianuais de durao no inferior a trs anos, de acordo com objectivos de desempenho, celebrados entre a instituio e o Estado, representado pelo ministro responsvel pela rea das finanas e pelo ministro da tutela, aplicando-se ainda, com as devidas adaptaes, as regras fixadas pela lei para o financiamento do Estado s demais instituies de ensino superior pblicas.
Como j se referiu, a inexistncia de legislao que regule as pessoas colectivas pblicas de direito privado, impe que as instituies de ensino superior pblicas com natureza fundacional regulem o seu funcionamento pela Lei n. 62/2007, de 10 de Setembro, sendo que, de acordo com previsto no artigo 31 deste diploma, cada instituio com modelo de fundao ter a sua regulamentao concreta e particular definida no Decreto-Lei que a instituiu.
4.3 DESCRIO DO MODELO DE GOVERNAO No sector da sade, e mais concretamente nas instituies hospitalares pblicas, a adopo do modelo Hospital Fundao Estatal de direito privado (HFE) promover, tal como nas instituies de ensino superior pblicas, a criao de um diploma que regule a sua organizao e funcionamento, ainda que posteriormente cada Hospital Fundao Estatal (unidade orgnica) ser regulado pelo Decreto-Lei que o cria e respectivos estatutos.
So vrios e de natureza diversa os factores que pressionam a mudana, constituindo-se por isso luz de uma anlise estratgica como oportunidades para a implementao do modelo Hospital Fundao Estatal. Destaca-se, neste enquadramento, a permanncia de muitos dos argumentos que estiveram na origem da reforma associada e promovida pela falncia do modelo tradicional da administrao pblica e, consequentemente, do 36 HOSPITAL FUNDAO ESTATAL
modelo pblico, centralizado, vertical e integrado associado criao do Servio Nacional de Sade. Isto , a ttulo de exemplo e entre outros:
1. Os gastos financeiros crescentes do Estado e a permanncia da inerente insustentabilidade econmica e financeira do mesmo; 2. A necessidade de promover os vectores chave da produtividade (maior eficincia e maior eficcia); 3. A necessidade de dinamizar a inovao; 4. A necessidade de reforar o empowerment, a responsabilizao e a prestao pblica de contas (accountability); 5. A importncia do papel do utente e a necessidade de focalizao no mesmo e de criao de valor percepcionado (expectativas criadas versus expectativas alcanadas); 6. O descontentamento dos profissionais de sade derivado da ausncia efectiva da prtica de incentivos financeiros e no financeiros, bem como a incerteza das carreiras; 7. A mudana de paradigma de Estado Prestador para Estado Contratualizador e Regulador.
Ou seja, apesar da reforma que se tem vindo a instituir no sector da sade, baseada na empresarializao que mais no do que um novo paradigma de gesto alicerado na introduo de regras e ferramentas de gesto privada no sector pblico, tendo diversos estudos comprovado a existncia de ganhos de eficincia , a continuidade e evoluo deste processo, suportado em alteraes estatutrias de base legislativa, parece ser uma inevitabilidade.
A constatao de que as unidades hospitalares so apontadas como responsveis por mais de metade da despesa pblica total da sade 50 , continua a fomentar alteraes no modelo de gesto destas unidades. Esta evoluo reflecte, por um lado, a necessidade de
Em 2003, os hospitais (pblicos e privados) Portugueses foram responsveis por 52,4% do total da despesa corrente do Servio Nacional de Sade (Instituto Nacional de Estatstica, Abril 2006).
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os hospitais se dotarem de novos instrumentos de gesto, capazes de responder s exigncias da gesto empresarial que se pretende desenvolver nestas instituies e por outro a crescente preocupao com a avaliao dos resultados, enquanto garante de uma gesto eficiente dos escassos recursos disponveis. De facto, e como referem Bernd Rechel et al The need for thinking in systematised care terms is increasingly reinforced by looking at hospitals (and health care generally) as places of process activity. Like in other complex process areas, something like an 80/20 rule applies, where 80% activity can be readily standardised and subjected to cost-minimisation protocols. This point has implications for capacity planning, since spare capacity needs to be built into the system for two reasons: to cope with 20% of care which is non-standard, and to allow for inevitable surges of demand from the population 51 .
Na sequncia da introduo de uma lgica de mercado no sector da sade, atravs da contratualizao, e consequentemente o tipo de competio gerada entre as instituies prestadoras de cuidados de sade refora a necessidade de reflexo sobre novas problemticas no mbito do modelo de governao destas instituies. Torna-se cada vez mais visvel que fundamental que a avaliao do desempenho se centre em actividades de diagnstico, monitorizao e coordenao a fim de garantir uma adequada aplicao dos recursos disponveis. Ou seja, a definio de uma estratgia e respectiva fixao de objectivos, bem como a avaliao de potenciais desvios a fim de agir com medidas correctivas so etapas fundamentais na avaliao do desempenho organizacional. Sendo que minimalista uma avaliao exclusivamente centrada no desempenho financeiro. Presentemente, factores de natureza no financeira, tais como a qualidade, a produtividade, a gesto e o domnio da informao e do conhecimento, as relaes com os clientes internos e externos, a motivao e formao dos recursos humanos, aparecem como determinantes na sustentabilidade da capacidade competitiva destas instituies. O que refora a necessidade de adopo de mtodos, prticas e instrumentos de gesto multidimensionais. Devendo-se reflectir no modelo de
Rechel, B.; Wright, S.; Edwards, N.; Dowdeswell, B.; McKee, M. (2009) Investing in hospitals of the future, Observatory Studies N 16, European Observatory on Health Systems and Policies, Copenhagen.
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governao hospitalar uma viso global e integrada da instituio atendendo s existentes mas distintas perspectivas.
Neste contexto, parece existir espao e legitimidade para se discutir a aplicao do modelo Hospital Fundao Estatal. A sua implementao impe a definio de um novo estatuto jurdico para os hospitais pblicos, sendo que se trata de uma nova personalidade jurdico-administrativa que deve ser percepcionada como uma evoluo, e qui uma alternativa aos modelos de gesto hospitalar existentes.
uma estrutura do Estado atravs da qual se pretende aperfeioar a gesto dos servios pblicos e melhorar a capacidade de resposta do Estado em reas prioritariamente sociais. Surge da eminente necessidade de dotar o Estado de maior agilidade e eficcia na resposta s expectativas e necessidades reais da populao. Neste sentido, com este novo estatuto jurdico pretende-se inovar o padro de gesto existente, recorrendo a instrumentos legais que permitam conferir uma maior autonomia de gesto, que ampliar a capacidade de gesto financeira, dos recursos humanos, dos
aprovisionamentos, de determinados investimentos, de entre outros elementos, promovendo deste modo mais qualidade. Ainda que sob uma forte regulao e controlo do Estado 52 .
Esta autonomia de gesto reflecte-se na necessidade de profissionalizar a gesto e promover uma nova estrutura de incentivos, que por sua vez se reflecte na relao que vai existir entre o Estado e o hospital, quer atravs do contrato de gesto (percepcionado como instrumento de acompanhamento do funcionamento e do processo de alavancagem institucional, que deve ser especificado em funo das dimenses das actividades institucionais realizadas e financiamento requerido: assistencial, ensino,
Sobre a necessidade de implementao de um sistema moderno de regulao da sade ver Nunes, R.; Rego, G.; Brando, C. (2007) The rise of independent regulation in health care. Health Care Analysis 15 (3), pp. 169-177, e Nunes, R; Rego, G.; Brando, C. (2009) Healthcare regulation as a tool for public accountability. Medicine, Health Care and Philosophy 12, pp. 257-264.
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investigao e desenvolvimento, sistema de gesto, gesto econmica e financeira) quer atravs da promoo de novos mecanismos de accountability. Neste modelo Hospital Fundao Estatal o Conselho de Administrao tem tambm uma funo de prestao de contas, de acompanhamento e avaliao do desempenho institucional.
A particularidade deste modelo relativamente aos modelos existentes prende-se com a descentralizao, com o empowerment e consequencialmente com uma partilha formal na gesto e na tomada de decises pelos distintos grupos de interesse, internos e externos instituio. Assim, de esperar que este modelo de gesto se constitua como uma alternativa mais gil, transparente e participativa, e portanto alvo de um maior controlo por parte da sociedade. Com a implementao deste tipo de entidade pretendese obter melhorias significativas no desempenho organizacional, em particular nas componentes qualidade, focalizao no doente/cliente, eficincia, inovao e insero no Servio Nacional de Sade.
De facto, a grande diferena deste modelo relativamente a outros modelos de gesto hospitalar existentes em concreto o modelo de Hospital EPE (Entidade Pblica Empresarial, que confere ao hospital pblico o estatuto de empresa pblica) , modelo este (fundacional) discutido e experimentado em diversos pases, reside no processo de gesto e tomada de decises. Enquanto nos hospitais EPE este processo resulta exclusivamente de um processo pblico estatal, no caso do Hospital Fundao Estatal, a gesto e tomada de decises no apenas pblica e estatal como resulta da interveno e participao da sociedade civil, prestando contas ao rgo pblico supervisor atravs de sistemas de metas e resultados. No QUADRO I pode apreciar-se uma anlise comparativa entre os modelos Hospital EPE e Hospital Fundao Estatal de Direito Privado. O modelo fundacional parece, assim, ajustar-se mais adequadamente ao actual e futuro perfil das instituies de sade que, apesar da sua natureza pblica, se perfilam cada vez mais competitivas e que, portanto, tendero a focalizar-se na criao de valor acrescentado, centrando-se nos diferentes grupos de stakeholders, enfatizando a optimizao dos resultados e a avaliao do desempenho, bem como valorizando a 40

inovao e o empreendedorismo. Mais ainda, atributos como maior autonomia, uma estrutura matricial e participativa, o elevado grau de flexibilidade e abertura, de localizao e de abrangncia local, nacional e global e integrada em rede interdependente potenciam este modelo de governao.
QUADRO I HOSPITAL EPE VERSUS HOSPITAL FUNDAO ESTATAL

HOSPITAL EPE PROPRIEDADE DEPENDNCIA ADMINISTRAO PBLICA ENTIDADE INSTITUIDORA OBJECTIVOS DIRECO SUPERVISO E DIRECO RGO DE GESTO PROCESSO DE DECISO REGIME JURDICO FINANCIAMENTO CONTRATOS DE TRABALHO REGULAO
DA
HOSPITAL FUNDAO
100% PBLICO INDIRECTA ESTADO PRESTAO
DE CUIDADOS DE SADE DE QUALIDADE
100% PBLICO DIRECTA ESTADO PRESTAO PBLICA DE TODAS AS ACTIVIDADES NOMEADO PELO GOVERNO
DE CUIDADOS DE SADE DE QUALIDADE
PBLICA // STAKEHOLDERS DE TODAS AS ACTIVIDADES NOMEADO PELO GOVERNO E POR GRUPOS DE INTERESSE (STAKEHOLDERS) EM CONFORMIDADE COM OS INTERESSES PBLICOS E DOS STAKEHOLDERS PRIVADO CONTRATO-PROGRAMA
DE
EM CONFORMIDADE COM OS INTERESSES PBLICOS MISTO (PBLICO E PRIVADO) CONTRATO-PROGRAMA CONTRATO TRABALHO
INDIVIDUAL
CONTRATO TRABALHO
INDIVIDUAL
DE
REGULAO ESPECFICA INDEPENDENTE
ESPECFICA REGULAO INDEPENDENTE
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4.4 EXPERINCIAS INTERNACIONAIS NO SECTOR HOSPITALAR O modelo de gesto hospitalar proposto, com base no conceito de fundao estatal, j existe em vrios pases. Este modelo de governao pode, contudo, ser refinado atravs da exposio de algumas experincias internacionais, com alguma evidncia emprica j existente. Mais ainda, com a descrio destas experincias pretende-se aflorar com maior grau de detalhe e profundidade as suas potencialidades e as suas fraquezas. Para este efeito, e a ttulo exemplificativo, socorremo-nos das experincias das fundaes estatais institudas no Reino Unido e no Brasil. Esta escolha deve-se fundamentalmente proximidade dos princpios subjacentes ao Servio Nacional de Sade (SNS) Portugus, ao National Health Service (NHS) Britnico e ao Sistema nico de Sade (SUS) Brasileiro. Para alm de existir um reconhecimento de um direito proteco da sade, estes servios assentam em princpios fundamentais de universalidade e generalidade, bem como na equidade de acesso, baseando-se na necessidade do atendimento e no na capacidade de pagar. Mais ainda, assumem o compromisso de garantir uma utilizao eficiente dos limitados recursos financeiros de natureza pblica existentes.
4.4.1 EXPERINCIA BRITNICA: NHS FOUNDATION TRUST No Reino Unido, o National Health Service 53 , estabelecido em 1948, encontra-se dividido em diversas Strategic Health Authorities, as quais assumem a gesto local do NHS, constituindo-se em vrios tipos de Trusts 54 , que tm a responsabilidade de gerir
Department of Health (2008): The National Health Service. Constitution. A draft for consultation, July, London. 54 H vrios tipos de trusts : a) ACUTE TRUSTS: Gerem os hospitais e empregam uma grande parte da fora de trabalho do NHS, incluindo mdicos, enfermeiros, farmacuticos, parteiras e enfermeiros da comunidade, bem como outras profisses da sade, nomeadamente: fisioterapeutas, tcnicos de radiologia, terapeutas da fala, terapeutas ocupacionais ou psiclogos; b) FOUNDATION TRUSTS: Um novo tipo de hospital do NHS dirigido por gestores e funcionrios locais e por membros do pblico, e adaptam-se s necessidades da populao local. Foram introduzidos pela primeira vez em Abril de 2004; c) AMBULANCE TRUSTS: Coordena a resposta s chamadas de emergncia, organizadas por ordem de prioridade. A sala de controlo de emergncia que decide o tipo de resposta necessrio e a necessidade ou no de uma ambulncia;
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os mltiplos servios do NHS da rea a que respeitam, na medida em que lhes entregue a propriedade da gesto de sade ao nvel local, no interesse da populao, tendo objectivos de efectividade, eficincia e economicidade no exerccio das suas funes, visando assegurar um melhor funcionamento do sistema. Um dos organismos compreendidos nestes Trusts o Foundation Trust 55 (hospital fundao). Este novo modelo de hospital foi institudo pelo The Health and Social Care, Community Health and Standards Act de 2003, tendo sido autorizada a sua introduo pela primeira vez, pela entidade reguladora (Monitor), em 2004. Consistiu, primeiramente, numa experincia dos 10 hospitais mais eficientes, contando-se, data de 1 de Junho de 2009, em Inglaterra, a existncia de 121 NHS Foundation Trust (Department of Health, London, Junho 2009).
Formalmente s eram elegveis como Foundation Trust as organizaes do NHS com o estatuto de Acute, Specialist ou Mental Health Trust, ainda que se tenha alargado a possibilidade de outras NHS Trusts 56 (Ambulance e Community Trusts) integrarem este modelo fundacional. Mais ainda, e numa fase inicial, apenas as Trusts com uma classificao de trs estrelas no Rating Anual de Avaliao da Performance
d) CARE TRUSTS: Estas organizaes podem executar vrios tipos de servios, como cuidados sociais, sade mental ou cuidados primrios; e) MENTAL HEALTH TRUSTS: Os servios de sade mental podem ser providenciados pelo mdico de famlia, por outros servios de cuidados primrios ou atravs de cuidados mais especializados, como orientao e outras terapias psicolgicas, apoio comunitrio ou familiar ou rastreio de sade geral; f) PRIMARY CARE TRUSTS: Os cuidados primrios so cuidados fornecidos pelos general practitioners quando surge um problema de sade aos cidados. Os NHS walk-in centres e o servio telefnico NHS Direct tambm fazem parte dos cuidados primrios. As Primary Care Trusts tm actualmente um papel central no NHS e controlam 80% do seu oramento. Sobre os trusts ver http://www.nhs.uk/NHSEngland/aboutnhs/Pages/authoritiesandtrusts.aspx 55 Department of Health (2005): A short guide to NHS Foundation Trusts, November, London. 56 Ao contrrio dos NHS trusts, os NHS Foundation Trusts no esto sob o controle directo do Governo. As actividades dos NHS Foundation Trusts so supervisionados por um entidade reguladora independente, Monitor, cuja tarefa assegurar que cumprem os termos da sua autorizao.
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promovido pela Healthcare Commission 57 (entidade que foi, em Abril de 2009, substituda pela recm-criada Care Quality Commission, e que englobar, alm daquela, a Mental Health Act Commission e a Commission for Social Care Inspection) e que mantivessem a mesma, em todo o processo de candidatura, poderiam assumir o estatuto de fundao. Embora a possibilidade de transformao em fundao tenha sido mais tarde alargada para os hospitais com duas estrelas. E, desde Outubro de 2006 a elegibilidade depende quer da avaliao anual da Healthcare Commission quer dos outcomes provenientes do Whole Health Community Diagnostic Programme 58 .
Este modelo de gesto foi institudo com a finalidade de providenciar servios de sade aos cidados respeitando, contudo, os princpios subjacentes ao NHS (livre atendimento, baseado na necessidade e no na capacidade de pagar) e estando sujeito a normas, ratings de desempenho e sistemas de superviso.
Trata-se de um novo modelo de hospital dirigido por gestores e funcionrios locais e por membros do pblico, que, porque dispe de autonomia gestionria e financeira, se adapta mais facilmente s necessidades da populao local. Da que uma das potencialidades deste modelo se associa transferncia de propriedade e de responsabilidade para a comunidade local o que possibilita aos NHS Foundation Trusts ajustar os seus servios s necessidades e expectativas da populao local, de modo mais efectivo, eficiente e equitativo.
A Healthcare Commisson desenvolveu um conjunto de esforos para promover uma melhoria contnua na prestao de cuidados de sade, para o benefcio dos doentes e do pblico. Na Inglaterra, e para este propsito promove-se a avaliao e elaborao de relatrios sobre o desempenho das organizaes de sade sobre uma base anual. Para os NHS Trusts, isso envolve uma emisso de um rating anual de desempenho. Mais concretamente o desempenho global do NHS Trust composto por um conjunto de indicadores de desempenho que evidencia o modo como se posiciona o Trust relativamente a algumas das principais metas estabelecidas pelo Governo para o NHS, bem como de outras medidas mais vastas de desempenho. Porm, importa salientar que os ratings no permitem ter uma viso global de todas as vertentes do desempenho das organizaes do NHS. 58 Trata-se de um Programa que foi, inicialmente, desenvolvido para testar alguns elementos do desempenho dos Acute Trusts, agora alargado a outros Trusts, predominantemente daqueles elementos que fazem parte do processo de autorizao para NHS Foundation Trust.
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Neste enquadramento, e de acordo com os propsitos usualmente referidos para a sua criao, o Hospital Fundao Estatal tem por objectivo, por um lado descentralizar os servios pblicos, delegando poder e responsabilidade nos nveis locais, providenciando deste modo uma resposta mais adequada populao local. expectvel que este tipo de instituies promova no apenas um acesso mais equitativo aos servios de sade, bem como disponibilize populao servios de maior qualidade. Por outro lado, este modelo pretende igualmente devolver deveres de prestao de contas (accountability) aos stakeholders locais, incluindo os doentes e os funcionrios (staff) do NHS. Este objectivo deriva do modelo de governao desenvolvido pelos NHS Foundation Trusts. Ou seja, o modelo concede a possibilidade dos stakeholders influenciarem a gesto global da organizao e do seu desenvolvimento estratgico.
Acresce que, como no esto sujeitos ao poder de direco central do Governo, sendo os administradores locais e os trabalhadores em colaborao com a populao local que tm a liberdade necessria para inovar e desenvolver servios, os NHS Foundation Trusts conseguem adaptar-se s necessidades especficas dos seus utentes e da comunidade em que se encontram inseridos. Isto porque funcionam segundo um modelo democrtico em que a populao local e os trabalhadores elegem directamente os seus representantes para o Conselho de Curadores (Board of Governors) o qual, em conjunto com o Conselho de Administrao (Board of Directors) responsvel pela gesto corrente da Fundao , assegura que o NHS Foundation Trust actua dentro dos limites da sua licena de funcionamento, tendo assim uma funo de auxiliar na definio da direco estratgica da organizao, orientada pelas necessidades da comunidade em que se insere. Tm, assim, o dever de colaborao com as comunidades locais e de incentivar a populao a tornar-se parte activa deste processo, de modo a garantir equilbrio e representatividade dos diferentes grupos de interesse. Isto , no obstante no haver um nmero limite de membros, deve ser assegurada a representatividade da comunidade que o hospital fundao pretende servir 59 .
59
Department of Health (2005): A short guide to NHS Foundation Trusts, November, London.
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Os quadros de gesto so eleitos, directamente, pela populao local e pelos trabalhadores que se constituem membros do NHS Foundation Trusts, integrando esses representantes eleitos o Conselho de Curadores (Board of Governors). O presidente do NHS Foundation Trust simultaneamente o presidente do Conselho de Curadores e do Conselho de Administrao. O Conselho de Curadores responsvel pela nomeao do Presidente e dos administradores no-executivos do Conselho de Administrao. O Conselho de Curadores assume um papel fundamental na definio da orientao estratgica do hospital fundao, dado que este modelo de gesto hospitalar representa os interesses da comunidade local. , deste modo, o principal responsvel pela divulgao da informao relevante aos restantes membros.
Tambm, da esfera de responsabilidade deste Conselho assegurar que o NHS Foundation Trust desenvolve a sua actividade nos termos da autorizao concedida pelo Monitor 60 . Ou seja, o Conselho de Curadores para alm da responsabilidade de aprovar o relatrio anual e as contas e determinar a direco estratgica a ser seguida pela fundao, deve assegurar que os termos da licena de funcionamento so respeitados.
Quanto sua composio, est prevista uma flexibilidade aprecivel no que se refere ao tamanho e composio, tendo, no entanto, que cumprir determinados requisitos como por exemplo ter uma maioria de Curadores eleitos pelo pblico, pelo menos um representante dos cuidados primrios, um representante de autoridades locais relevantes na rea, pelo menos trs representantes dos trabalhadores e, no caso de se tratar de um hospital universitrio, pelo menos um representante da universidade includa no hospital fundao. O Presidente eleito pelo Conselho de Curadores pode ser escolhido fora da sua composio.
O Conselho de Administrao o rgo encarregue da gesto diria da organizao, devendo consultar o Conselho de Curadores relativamente ao desenvolvimento de planos de evoluo estratgica do NHS Foundation Trust. O presidente do Conselho de
Monitor, Independent Regulator of NHS Foundation Trusts, (2008): NHS Foundation Trusts Model Core Constitution, September, London.
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Administrao tem como funo identificar as necessidades de evoluo do Conselho, com o intuito de aumentar a sua eficincia e efectividade, devendo, para o efeito, afectar recursos para o desenvolvimento e actualizao dos conhecimentos dos administradores. Em mdia, hoje, o Conselho de Administrao de um NHS Foundation Trust composto por 7 membros, sendo 3 administradores no executivos, 3 executivos e um presidente. aceite que pelo menos um tero dos administradores deve ser no executivo e nomeado pelo Conselho de Curadores.
Os administradores executivos so responsveis pela gesto operacional do hospital fundao e so funcionrios desta, respondendo perante um Director Executivo nomeado, sendo eleito, dentre estes, o Presidente. Os administradores no executivos, nomeados pela NHS Appointments Commitee, so membros da comunidade local que contribuem com a sua experincia e conhecimentos variados. Alm de participaram regularmente nas reunies do Conselho, os Administradores no Executivos tambm presidem a comisses consultivas e de trabalho e podem ser responsveis por projectos especiais. Tm duas funes essenciais: monitorizar e controlar a actividade executiva e contribuir para o desenvolvimento da estratgia.
Mais ainda, tm legalmente os mesmos deveres que os administradores executivos. Contudo, como no prestam contas ao director executivo e no so envolvidos na gesto corrente da organizao, contribuem com uma nova perspectiva, mais objectiva, no apoio e monitorizao da equipa de gesto. Assim, devem apoiar os administradores executivos no seu papel de direco da organizao mas tambm monitorizar e supervisionar a sua conduta, no sentido de avaliar o progresso obtido na prossecuo dos objectivos fixados, bem como na prestao de contas pelo desempenho obtido. Est previsto que devem reunir regularmente sem a presena dos administradores executivos e, pelo menos uma vez por ano, sem a presena do Presidente, sendo as reunies presididas pelo administrador snior.
O quadro legal de actuao deste tipo de hospitais consagra a prestao de contas quer perante os seus membros, atravs do Conselho de Curadores, quer perante o pblico em geral, atravs do regulador (Monitor), o qual regula a conformidade da actuao de 47 HOSPITAL FUNDAO ESTATAL
cada hospital fundao com os termos fixados na licena de funcionamento, podendo intervir quando tal se afigure necessrio.
A prestao de contas dos NHS Foundation Trust assegurada, em grande medida, pelo regulador, o qual directamente responsvel perante o Parlamento pela actuao das NHS Foundation Trust, dado que tem como funo receber as propostas de candidatura das entidades que pretendem tornar-se NHS Foundation Trust e, uma vez determinados os termos da licena de funcionamento, autorizar a sua transformao em Foundation Trust. Assim como, posteriormente, ir verificando a conformidade da sua actuao com esses termos, intervindo na presena de graves desconformidades e podendo, inclusivamente, recomendar Foundation Trust, aos Administradores ou ao Conselho de Curadores, que ajam ou se abstenham de agir de determinada forma, e num determinado prazo por ele fixado. O regulador pode afastar algum ou todos os administradores ou os membros do Conselho de Curadores, bem como nomear provisoriamente outros, pode suspender ou determin-los inaptos para a ocupao do lugar por um determinado perodo de tempo.
Da autorizao de funcionamento deve constar a descrio dos bens e servios que a Foundation Trust est autorizada a prestar, a lista dos servios que a Foundation Trust se obriga a providenciar ao NHS, os requisitos que a Foundation Trust tem de cumprir em termos de objectivos e metas do NHS, e os quais iro ser inspeccionados e fazer o rol dos bens (nomeadamente terrenos, edifcios e equipamentos) designados como protegidos em virtude de serem tidos como essenciais para assegurar a prestao dos cuidados de sade contratualizados. Pelo que no podem os bens tidos como protegidos ser dados como garantia dos emprstimos efectuados pela organizao. Deve conter ainda o montante que a Foundation Trust pode contrair de emprstimo de acordo com o Cdigo de financiamento sustentado e a informao estatstica e financeira que a Foundation Trust se obriga a fornecer.
O montante mximo que a Foundation Trust pode prestar de cuidados particulares PPI cap obrigatoriamente fixado para cada organizao ao mesmo nvel a que se encontrava quando se converteu em Foundation Trust, sendo que, tal montante pode ser 48 HOSPITAL FUNDAO ESTATAL
aumentado mas, apenas e s, na proporo em que aumentar a prestao de servios ao NHS 61 .
No exerccio do poder regulatrio, o regulador recebe, de cada Foundation Trust, um plano anual bem como relatrios quadrimestrais e, sempre que tal se justifique, relatrios ad hoc procedendo identificao de potenciais problemas. Face aos relatrios quadrimestrais, o regulador atribui um valor, numa escala de risco, referente s finanas, governao e prestao de bens e servios convencionados, estipulando medidas a tomar para solucionar os problemas que surjam em reas onde a abordagem dos Conselhos no se revela eficaz. Ainda neste mbito, impende sobre o regulador a obrigao de reportar ao Parlamento o desempenho financeiro global das NHS Foundation Trust.
Tal como as restantes organizaes do NHS, as Foundation Trusts, porque fazem parte do sistema pblico de sade Britnico, esto sujeitas aos padres de qualidade e de desempenho e aos correspondentes sistemas de inspeco, pelo que a sua actuao constantemente acompanhada e monitorizada, nomeadamente pela Care Quality Commission, que aps a extino da Healthcare Commission, em 31 de Maro de 2009, assume as funes de autoridade reguladora da sade. Neste sentido, a Care Quality Commission elabora, anualmente, uma lista hierarquizada de acordo com os resultados da avaliao das vrias instituies, de acordo com parmetros previamente determinados, e que se centram na avaliao da qualidade dos servios prestados e na avaliao da eficincia no uso dos recursos, numa escala de quatro nveis: excelente, bom, razovel e fraco.
Alm de que, no podendo seleccionar os servios que lhes so mais vantajosos providenciar nem perseguir objectivos organizacionais desprezando as necessidades
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Da mesma forma, se uma Foundation Trust vir o seu nmero de servios contratados pelo NHS diminuir, poder vir a ter que reduzir tambm o valor dos servios prestados a doentes particulares, para respeitar o PPI cap estabelecido, no se incluindo, no entanto, neste plafond os proveitos resultantes de servios prestados a utentes mas no relacionados com a prestao de cuidados de sade como, por exemplo, os recebimentos pelo aparcamento do carro, a utilizao de telefones, o alojamento em quartos particulares, entre outros.
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declaradas da comunidade local, as Foundation Trusts encontram-se vinculadas prossecuo dos fins contratualizados na licena de funcionamento, remuneradas de acordo com a tabela oficial, e circunscritas estatutariamente no que respeita prestao de servios ao sector privado (mantendo essa prestao ao mesmo nvel que existia antes da sua converso em NHS Foundation Trusts).
Os NHS Foundation Trusts caracterizam-se, tambm, pela maior liberdade e flexibilidade na gesto das suas actividades:
1. Maior liberdade de acesso a capital. Foram-lhes atribudas liberdades financeiras que permitem angariar fundos e contrair emprstimos, quer junto do sector pblico quer do privado, dentro dos limites fixados de acordo com o fluxo de capitais previstos e baseado na sua capacidade contabilstica de as suportar, de acordo com o estipulado na licena de funcionamento, e de acordo com o fixado no Prudential Borrowing Code 62 , o qual anualmente revisto pelo regulador;
2. Liberdade para investir resultados positivos no desenvolvimento de novos servios para a populao local. Isto , podem ainda reter os lucros gerados na explorao e investi-los em novos servios ou na melhoria dos j existentes, sendo assim permitido ajustar novas solues para problemas como a falta de pessoal e as listas de espera para certos tratamentos, da mesma forma que se prev uma maior liberdade de contratualizao com os restantes prestadores de cuidados de sade. Tambm, est previsto a prestao de bens e servios clnicos a privados, o que lhes permite uma fonte adicional de receitas.
A partir de 2005 foi introduzido no NHS o sistema de pagamento por resultados (payment by results), caracterizado pelo pagamento s diferentes organizaes do NHS pelos servios realizados (sistema de financiamento prospectivo), segundo uma tabela de preos definida para os diversos actos praticados. Deste modo, o financiamento destas organizaes passa a estar dependente do poder negocial dos seus
Monitor, Independent Regulator of NHS Foundation Trusts, (2005): Prudential Borrowing Code (PBC) for NHS Foundation Trusts, March, London.
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administradores e introduz-se simultaneamente um factor de competitividade entre as organizaes para assegurar o maior financiamento possvel dependendo este da satisfao das necessidades da populao alvo dado que, em caso de incumprimento dos nveis contratados, os contratantes dos servios prestados podem procurar fornecedores alternativos.
Enquanto o modelo retrospectivo no incentiva os prestadores racionalizao da utilizao dos recursos, o prospectivo poder no s incentivar, como conduzir a uma aplicao mais eficiente dos meios disponveis. Actualmente, assiste-se substituio do modelo pblico integrado, com base em financiamentos de base retrospectiva, por um modelo pblico contratual que privilegia os mecanismos de pagamento prospectivo 63 , ou seja, um modelo de financiamento pblico conjugado com um sistema de contratos estabelecidos entre as entidades responsveis pela prestao e pelo pagamento de cuidados de sade.
Na verdade, este modelo de pagamento apela, de alguma forma, a uma gesto hospitalar mais eficiente, na medida em que impe um elevado controlo dos custos, introduz critrios mais objectivos de distribuio de recursos do SNS aos hospitais e, de acordo com Bentes, permite a fixao de preos mais justos para a facturao a terceiros pagadores.... O facto do hospital receber, por doente, um montante correspondente a todo o episdio de internamento e no pagamentos separados pelos servios prestados durante esse episdio, coloca-o em risco financeiro, levando utilizao mais racional dos meios necessrios ao tratamento dos doentes, de forma a situar os seus custos de produo em nveis que no ultrapassem os preos estabelecidos 64 . Contudo, alguns estudos, tais como os desenvolvidos por Hodgkin e McGuire 65 e Ellis e McGuire 66 alertam para o facto de que a adopo de um sistema de pagamento
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IGIF (1999): Oramento do SNS para 2000, Proposta Final de Critrios de Distribuio e Recursos, Documento do Ministrio da Sade. 64 Bentes, M.; Barardo, A. (2003): Financiamento dos cuidados de sade diferenciados, 8 Encontro Nacional de Economia da Sade, Outubro, Lisboa. 65 Hodgkin, D.; McGuire, T. (1994): Payments levels and hospital response to prospective payment, Journal of Health Economics, vol. 13, pp. 1-29.
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prospectivo pode conduzir a estratgias de desnatao 67 , ou seja, os hospitais podem ser incentivados a seleccionar doentes que pelo seu diagnstico requerem tratamentos de reduzido custo, bem como a situaes de over-treatment, sacrificando neste contexto a qualidade na prestao de cuidados de sade. O que impe uma regulao forte neste domnio 68 .
Porm, o sistema de pagamento com base nos resultados favorece o justo reembolso do hospital pelos servios prestados, premiando a eficincia e a qualidade na prestao de cuidados de sade, e d aos utentes uma maior possibilidade da escolha do prestador, permitindo que o financiamento siga o utente se este decidir mudar o seu atendimento para outro hospital. Deste modo, assegura-se aos utentes a prestao dos cuidados de sade de que necessitam, desde que estes se encontrem no rol de cuidados contratualizados constantes da licena de funcionamento de uma Foudation Trust, dado que, e como foi j referido, no reconhecida Foudation Trust a aptido para, por determinao prpria e exclusiva, alterar os termos desta licena 69 .
A criao do NHS Foundation Trust tem promovido algumas avaliaes no sentido de analisar o impacto deste tipo de organizao no progresso e modernizao do NHS. Neste sentido uma anlise independente realizada pela Healthcare Commission 70 em 2005 considerada uma das mais amplas revises das primeiras experincias de NHS Foundation Trusts demonstrou que, apesar de reconhecer ser demasiado precoce avaliar este modelo de governao, os NHS Foundation Trusts esto a fazer progressos
Ellis, R.; McGuire, T. (1996): Hospital response to prospective payment: Moral hazard, selection and practice-style effects, Journal of Health Economics, vol. 15, pp. 257-277. 67 Compete ao Estado assegurar que qualquer que seja o modelo de financiamento hospitalar utilizado este no conduz desnatao. Ou seja, uma prtica de discriminao infundada e ilegtima na qual apenas os doentes com melhor probabilidade de xito teraputico so admitidos nos hospitais da rede pblica com o objectivo de reduzir os custos. Porm, e considerando que o sistema de sade portugus um sistema segmentado, ser legtima alguma desnatao no sector privado desde que contratualmente estabelecida e sempre luz de critrios de accountability. 68 Nunes, R. (2008): A Regulao independente na sade. In Estudos em Comemorao dos Dez Anos da Faculdade de Direito da Universidade Nova de Lisboa, Almedina, Coimbra. 69 Department of Health (2005): A short guide to NHS Foundation Trusts, November, London. 70 Healthcare Commission (2005): The Healthcare Commissions review of NHS Foundation Trusts, Healthcare Commission, London.
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significativos no desenvolvimento de abordagens inovadoras para uma melhor qualidade dos servios de sade em benefcio dos pacientes do NHS, bem como melhorar a responsabilizao das populaes locais. Em particular, este estudo concluiu que at ao final de 2004 a maioria dos membros tinha aumentado, numa mdia de 37%, que a sua composio tinha contribudo para aumentar a participao do pblico em encontros gerais anuais, e que a liderana, a accountability e as responsabilidades foram claras ao nvel do topo, atravs de uma maior ateno exercida sobre os riscos financeiros, as questes estratgicas e o trabalho em parceria.
Porm, constatou igualmente que poucos NHS Foundation Trusts tomaram medidas especficas para envolver grupos da populao tradicionalmente mal representados e que o papel dos Curadores no estava suficientemente claro, para alm das suas funes estatutrias. Isto as oportunidades de formao, o apoio e o desenvolvimento eram variveis, bem como a legitimidade e a influncia dos Curadores; que o duplo papel do presidente do Conselho de Administrao e do Conselho dos Curadores pode constituir fonte de conflitos; que existiu uma sobreposio de funes entre o Conselho de Curadores e os fruns representativos do pblico e dos doentes, em que ambos procuram representar o pblico e os pacientes, o que promoveu alguma distoro; e que foi reduzida a contratao de pessoal. Tambm, Day e Klein 71 promoveram um estudo apoiado pelo Nuffield Trust incidindo sobre os primeiros 20 NHS Foundation a serem estabelecidos. Estes salientaram a diversidade dos modelos de governao existentes que se reflectiu na liberdade permitida aos NHS Foundation Trusts na determinao das suas prprias condies dentro do amplo quadro estabelecido pelo Governo.
Acresce ainda que com base na limitada evidncia existente este estudo refere que as mulheres pareciam estar sub-representadas, e que uma elevada percentagem dos Curadores eleitos eram aposentados. E, no que se refere ao papel dos Curadores estes parecem evidenciar ter influncia em vez de poder, observando-se os presidentes e os
Day, P.; Klein, R. (2005): Governance of Foundation Trusts: Dilemmas of diversity, The Nuffield Trust, London.
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directores executivos a controlar as informaes destinadas aos Curadores bem como a determinao da agenda. Mais ainda, este trabalho realou que o regulador, Monitor, no atendeu devidamente s questes de governao, tendo centrado a sua actividade em assuntos financeiros e na capacidade de gesto das Trusts, promovendo a recolha e publicao de dados sobre a composio dos NHS Foundation Trusts e sobre a percentagem global de participao nas eleies. O relatrio do King's Fund 72 conclui, tal como a Healthcare Comission, que existe uma ausncia na definio clara do papel dos Curadores. Alm disso, este estudo constatou, entre outros resultados que mais de metade dos Curadores considerou no possuir um meio eficaz para comunicar com os membros que os tinham elegido. Por outro lado, 70% relataram que confiavam no seu papel, sendo este determinante, na medida que poderiam fazer a diferena na execuo das suas obrigaes. Em Junho de 2007, Ham e Hunt 73 , a pedido do Department of Health promoveram uma reviso dos progressos realizados em seis NHS Foundation Trusts (Birmingham Women's Health Care NHS Trust; Bradford Teaching Hospitals NHS Foundation Trust; Derby Hospitals NHS Foundation Trust; Royal Devon and Exeter NHS Foundation Trust; South Essex Partnership NHS Foundation Trust; University College London Hospital NHS Foundation Trust). Pretendia-se avaliar os modelos de governao. A sua seleco atendeu a critrios tais como assegurar que estavam abrangidas diferentes zonas geogrficas do pas, uma gama de servios, e organizaes que tiveram o estatuto de NHS Foundation Trust em momentos diferentes.
Mais especificamente, este estudo pretendeu avaliar a experincia das organizaes envolvidas na instituio do Conselho de Curadores. Para este efeito analisou uma srie de questes, incluindo a relao entre o Conselho de Curadores e o Conselho de Administrao, o papel da presidncia, o papel do secretrio da organizao, bem como
Lewis, R. (2005): Governing Foundation Trusts: A new era for public accountability, Kings Fund, London. 73 Ham, C.; Hunt, P. (2008): Membership governance in NHS Foundation Trusts: A review for the Department of Health; University of Birmingham, MUTUO, March, London.
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a formao e apoio prestado aos membros e aos Curadores. Tambm, explorou a relao entre o papel dos membros e Curadores, por um lado, e de formas alternativas de participao pblica, por outro.
O objectivo nuclear era compreender o que deveria ser efectuado a fim de se reforar a governao no seio do regime existente. Neste contexto, este relatrio conclui que:
In comparison with these early studies, our snapshot of six organisations at the end of 2007 indicates that the unusual hybrid governance model adopted for NHS Foundation Trusts is working increasingly effectively, and leads us to the following conclusions:
1. In line with expectations, and as Day and Klein (2005) noted in their study, there is a diversity of governance arrangements in NHS Foundation Trusts, within the statutory framework laid down by Parliament eg in relation to the size and composition of the board of governors and the membership; 2. There is increasing clarity on the role of the board of governors and how the knowledge and skills of governors can be used to best advantage; 3. The statutory powers of governors have helped to ensure that they are taken seriously and are not treated as a rubber stamp, as some had feared; 4. An increasing number of governors appear to be active participants in the work of NHS Foundation Trusts, although more needs to be done to engage stakeholder governors; 5. Staff governors are often an under-used resource. Their contribution should be a higher priority for NHS Foundation Trusts and HR departments should make use of their experience and credibility; 6. NHS Foundation Trusts need to provide greater clarity on the role of the membership community and continue to develop the most effective ways of governors relating to members; 7. Constituency meetings between governors and members have met with varying success and NHS Foundation Trusts need to consider a variety of approaches to ensure that governors and members relate effectively; 55

8. NHS Foundation Trusts are communicating with members through magazines and newsletters and letters from the chair, and are increasingly using more interactive ways of engaging members such as through questionnaires and surveys, focus groups and project work; 9. The Trust chair is the lynchpin in the governance arrangements of NHS Foundation Trusts, and the way in which he or she undertakes this role has a major bearing on how these arrangements work in practice; 10. The Trust chair has to be able to lead the work of the organisation through the board of directors and relate to the membership through the board of governors. Experience suggests that each role needs a different style, requiring chairs to be adaptable in the way they function; 11. While there is an argument for the role of chair to be split, we do not believe this is the best way forward. The chair provides the link between the business of the NHS Foundation Trust and through the governors and members, the community it serves. Creating a separate chair of governors would risk the governors developing a scrutiny function which might dilute the mechanisms for accountability to the membership. The arrangements we encountered in one Foundation Trust of the chair working closely with the deputy chair of the board of governors is an alternative way of working, and there may be others; 12. Governors need to be involved in the appraisal of the chair to ensure that any issues around the chair's role are identified and addressed before they become more significant; 13. The company secretary also has a key role in the governance of NHS Foundation Trusts and with his or her staff is usually the main point of contact for governors and members; 14. Realising the full potential of NHS Foundation Trusts is likely to mean strengthening the role of the secretariat and providing additional resources for this function; 15. Training and support for governors is needed on induction and on a continuing basis to ensure that governors are equipped with the knowledge and skills they require; 56

16. Arrangements for patient and public involvement in NHS Foundation Trusts may need to be reviewed to ensure that national policy in this area does not unintentionally hinder the development of governors and members; 17. Developing a sizeable and engaged membership requires a sustained commitment of resources to membership services. The rewards of such investment, in terms of services delivered in ways that much more reflect local people's needs, will greatly outweigh its costs.
In summary, our view, based on the evidence available to us, is that governance arrangements in Foundation Trusts are now established and are becoming increasingly effective. More positively, there is untapped potential in the recruitment of 1 million members and more than 2.000 governors in creating a quite different relationship between the NHS and the communities it serves. In this regard our findings accord more with the views of Lowe-Lauri (2008) 74 , based on his experience at King's College NHS Foundation Trust, than the findings of the research undertaken by Lewis and Hinton (2008 75 ) at the Homerton University Hospital NHS Foundation Trust in 2004/05. The difference between our findings and those of Lewis and Hinton may well be explained by the larger number of organisations included in our review and the more recent evidence we have been able to draw on.
In the next stage of the Foundation Trust story, the challenge is to build on the start that has been made and to find more effective ways of engaging with members and reconnecting the NHS with the public.
Lowe-Lauri, M. (2008): Foundation Trusts governors can and should exercise their influence in the wider community to benefit services users, Health Service Journal, March, 13. 75 Lewis, R.; Hinton, L. (2008): Citizen and staff involvement in health service decision making: Have National Health Service Foundation Trusts in England given stakeholders a louder voice?, Journal of Health Services Research and Policy, 13, pp. 19-25.
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4.4.2 EXPERINCIA BRASILEIRA: FUNDAO ESTATAL No Brasil, tal como em Portugal, o reconhecimento da inadequao e da rigidez do modelo da administrao pblica directa e as dificuldades decorrentes da limitada autonomia de gesto promoveu a procura de um modelo com maior autonomia, ainda que sob o controlo de Estado Brasileiro.
Foi, neste enquadramento que se desenvolveu Projecto de Lei Complementar n. 92/2007, o qual regulamenta o inciso XIX do artigo 37 da Constituio Federal no que se refere s fundaes institudas pelo poder pblico, e regulamenta a Fundao Estatal, para uma gesto hospitalar eficiente e com qualidade 76 .
Pretende, este Projecto de Lei, criar um novo modelo jurdico-institucional legal assente numa gesto mais efectiva, mais transparente e mais participativa, da qual a sociedade possa exigir resultados e, consequentemente, ter um maior controle. Isto , cria a fundao pblica com personalidade jurdica de direito privado, a Fundao Estatal 77 .
As fundaes encontram-se reguladas nos artigos 62 a 69 do Cdigo Civil Brasileiro, pese embora, tal como no Cdigo Civil Portugus, estes no propem uma definio de fundao para a lei civil, centrando-se o artigo 62 no facto de se constituir um
conjunto de bens ao servio de uma determinada finalidade.
Numa perspectiva doutrinal, Clvis Bevilacqua, jurista, legislador, filsofo e historiador brasileiro, define que Fundao a universalidade de bens personalizados, em ateno ao fim, que lhe d unidade, e Caio Mrio da Silva Pereira, jurista brasileiro, refere que Fundao a atribuio de personalidade jurdica a um patrimnio, que a vontade humana destina a uma finalidade social 78 .
Lei Complementar N 118, de 29 de Novembro de 2007. Lei N 5164, de 17 de Dezembro de 2007. 77 De acordo com Valter Pereira este novo modelo de gesto permitiria aos gestores dos cinco mil hospitais pblicos vinculados ao Sistema nico de Sade (SUS) melhorar a eficincia no atendimento, modernizando o modelo de gesto. Pereira, V. (2009): Valter Pereira apoia proposta de mudana na sade, Jornal do Senado, Julho de 2009, pp. 6. 78 Posies doutrinais expendidas em documentos preparatrios do Cdigo Civil Brasileiro.
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No entanto, ao artigo 5 do Decreto-Lei n. 200/1967 foi introduzido, pela Lei n. 7.596 de 1987, a seguinte definio: Fundao Pblica: a entidade dotada de personalidade jurdica de direito privado, sem fins lucrativos, criada em virtude de autorizao legislativa, para o desenvolvimento de actividades que no exijam execuo por rgos ou entidades de direito pblico, com autonomia administrativa, patrimnio prprio gerido pelos respectivos rgos de direco, e funcionamento custeado por recursos da Unio e de outras fontes.
As fundaes estatais foram institudas pelo Decreto-Lei n. 200/67, como uma forma de descentralizao da actividade pblica, da administrao directa para pessoa jurdica regida pelo direito privado, sendo-lhe garantidas as condies necessrias para a igualdade de actuao em relao s demais organizaes de direito privado, inclusive no que se refere s obrigaes civis, comerciais e laborais 79 . Contudo, assistiu-se a uma evoluo: a) O Decreto-Lei n. 200/67 configurou as fundaes pblicas na administrao pblica indirecta como pessoa jurdica regida pelo direito privado; b) o Decreto-Lei n. 900/69 retirou as fundaes pblicas de direito privado da administrao pblica indirecta, sujeitando-as apenas s regras do Cdigo Civil; c) o Decreto-Lei n. 2.299/86 e a Lei n. 7.596/87 revogou o Decreto-Lei n. 900/67 e reintegrou as fundaes pblicas de direito privado na administrao pblica indirecta, com submisso ao direito administrativo mnimo; d) a Constituio Federal de 1988 estabeleceu para as fundaes pblicas as mesmas restries administrativas, oramentrias e financeiras impostas s autarquias; f) a Emenda Constitucional n. 19/1998 determinou que somente por lei especfica poder ser autorizada a instituio de fundao, cabendo lei complementar definir as reas de actuao.
A criao do Hospital Fundao Estatal enquadra-se numa trajectria de modernizao do Sistema nico de Sade, o sistema pblico Brasileiro de proteco da sade. De acordo com Marco Zanchi e Paulo Zugno o Sistema nico de Sade (SUS), nascido com a Constituio de 1988, representa o maior avano poltico, democrtico e social na rea da promoo da sade e a descentralizao poltico-administrativa do Sistema nico de Sade, a direco nica em cada esfera de governo, o acesso universal e igualitrio, a participao da comunidade, a gratuitidade do atendimento e o controle social so as vigas-mestras do SUS. Ver Zanchi, M.; Zugno P: (2008): Sociologia da Sade , Editora da Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul.
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Neste contexto, o actual artigo 37 da Constituio Federal e o seu inciso XIX determinam que: a) A administrao pblica directa e indirecta de qualquer dos Poderes da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios obedecer aos princpios de legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia e, tambm, ao seguinte: somente por lei especfica poder ser criada autarquia e autorizada a instituio de empresa pblica, de sociedade de economia mista e de fundao, cabendo lei complementar, neste ltimo caso, definir as reas de sua actuao.
Assim, a Lei Complementar n. 92/2007 define que mediante lei especfica pode ser instituda ou autorizada uma instituio sem fins lucrativos, integrante da administrao pblica indirecta, com personalidade jurdica de direito pblico ou privado. Sendo de direito privado, para o desempenho de actividade estatal que no seja exclusiva do Estado, nas reas elencadas como: sade, assistncia social, cultura, desporto, cincia e tecnologia, comunicao social; entre outras. De acordo com a Emenda Substitutiva ao Projecto de Lei Complementar n. 92/2007:
1. Considera-se actividade estatal exclusiva do Estado aquela que a lei, pela relevncia e interesse pblico, determina que o Estado actue sem a presena concomitante da iniciativa na mesma actividade artigo 1 3; 2. A fundao estatal com personalidade jurdica de direito privado ter patrimnio e receitas prprias e autonomia gerencial, oramentria e financeira artigo 2; 3. Submisso s disposies legais sobre licitaes e contratos - artigo 2 1. Nomeadamente na Constituio Federal o artigo 37, inciso XXI: ressalvados os casos especificados na legislao, as obras, servios, compras e alienaes sero contratados mediante processo de licitao pblica que assegure igualdade de condies a todos os concorrentes, com clusulas que estabeleam obrigaes de pagamento, mantidas as condies efectivas da proposta, nos termos da lei, o qual somente permitir as exigncias de qualificao tcnica e econmica indispensveis garantia do cumprimento das obrigaes; 4. O pessoal da fundao estatal de direito privado ser regido pela CLT (Consolidao das Leis do Trabalho) e sua admisso ser feita mediante 60

aprovao prvia em concurso pblico de provas ou provas e ttulos artigo 2 2; 5. Mas os actuais servidores tm os seus direitos e carreira garantidos, podendo receber uma gratificao para igualar os vencimentos com o dos demais servidores, regidos pela CLT; 6. A demisso do pessoal deve observar - artigo 2 3: a. Processo administrativo com defesa b. Avaliao peridica do desempenho 7. Vincula-se ao rgo ou entidade em cuja rea de competncia estiver inserida a sua actividade, sujeitando-se fiscalizao do sistema de controle interno de cada Poder e ao controle externo artigo 3; 8. Mediante dispensa de licitao, celebrar contrato estatal de servios com o Poder Pblico, que ter por objecto a prestao de servios e a fixao de metas de desempenho para a entidade, cabendo lei que a autorizar dispor sobre a avaliao do desempenho, os direitos, obrigaes e responsabilidades dos dirigentes artigo 4; 9. A fundao que tiver por finalidade a prestao de servios pblicos de carcter universal no poder prestar servios ao sector privado nem realizar cobranas directas ou indirectas aos usurios artigo 4 1; 10. Excepo: a celebrao de contrato ou termo de cooperao tcnica na rea de ensino e pesquisa, desde que tenham vinculao com a actividade da fundao artigo 4 2.; 11. A fundao estatal de direito privado no integrar o oramento fiscal e de segurana social sendo que o seu relacionamento com o Poder Pblico, no tocante Lei Oramentria Anual, dar-se- exclusivamente sob a forma de prestao de servios, com base em contratos, inclusive o contrato de gesto, conforme previsto no artigo 4 - artigo 5; 12. A lei que criar fundao estatal com personalidade jurdica de direito privado, destinada prestao de servios pblicos de carcter universal, garantir a participao de representao de trabalhadores e usurios no seu sistema e governao artigo 8, mas o Conselho de Administrao ter maioria governamental. 61

Deste modo, o Projecto de Lei Complementar caracteriza a fundao estatal como uma entidade sem fins lucrativos, instituda pelo poder pblico, criada ou autorizada por lei, com personalidade jurdica de direito privado, com patrimnio prprio constitudo pelos bens mveis e imveis, valores, direitos e outros que lhe forem destinados ou adquirir, com receitas prprias, com autonomia administrativa, oramental e financeira, com financiamento exclusivamente pblico, sob a tutela da administrao directa (rgo pblico supervisor) vincula-se ao rgo em cuja rea de competncia estiver inserida a sua actividade fiscalizada pelos rgos de controle interno e externo e com campo de actuao: todo aquele que no exigir pessoa jurdica de direito pblico (poder de autoridade).
Mais ainda, o mesmo Projecto de Lei Complementar define as reas de actuao da fundao estatal, pelo que s pode ser instituda em rea no exclusiva do Estado e que no exija o exerccio do poder de autoridade: educao, cincia e tecnologia, cultura, meio ambiente, desporto, turismo, comunicao, previdncia complementar, assistncia social, sade, entre outros. Tambm, prev o mesmo Projecto de Lei a necessidade de inscrio no Registro Civil de Pessoas Jurdicas. A fundao adquire personalidade jurdica com o registo dos seus actos constitutivos no Registro Civil de Pessoas Jurdicas, regendo-se, no que couber, pelas disposies do Cdigo Civil.
Quanto sua estrutura organizacional, esto previstos os seguintes rgos: Conselho Curador; Conselho de Administrao; Conselho Fiscal e Conselho Consultivo Social. Na composio do Conselho Curador dever assegurar-se a representao do Gestor Estadual; a Representao dos Gestores Municipais; a Representao dos Trabalhadores (da fundao e do Conselho Estadual de Sade-CES); a Representao dos Usurios (CES); a Representao das Instituies Formadoras. Nenhum dos segmentos anteriores dever individualmente somar mais que 33%. Ter uma Direco Superior responsvel pelo controle e fiscalizao das actividades da Fundao negociando com o poder pblico o contrato de gesto.
62

Por sua vez, a coordenao executiva ser presidida por um coordenador-executivo, indicado pelo titular da entidade qual vinculada, submetido a referendo do Conselho Curador. O coordenador-executivo indicar os cargos de livre provimento da Fundao (assessor da Coordenao, gerentes e chefes de departamento), cujos nomes devero ser indicados pelo Conselho Curador. o responsvel pela Administrao corrente da Fundao.
O Conselho Fiscal ter trs membros. Se a Fundao for federal, um ser indicado pelo ministro da Fazenda (Finanas) e os restantes pelo rgo que vincula a Fundao. Relativamente ao conselho consultivo social, este ser composto pela sociedade civil e um dos seus membros far parte do Conselho Curador. Tem como funo orientar as decises do Conselho Curador quanto s necessidades da populao.
Na sequncia da aprovao, em Abril de 2009, da Lei Complementar 92/2007, instituise no Brasil um Projecto de Desenvolvimento de Fundaes Estatais Hospitalares, com a colaborao da Escola Nacional de Sade Pblica (Brasil), que apoia a implementao deste novo modelo de gesto pblica, tendo por finalidade aprimorar as suas estruturas, instrumentos e mtodos de gesto, visando regulao, contratao, superviso, monitoramento e avaliao dos Hospitais Estaduais Pblicos.
Mais concretamente, Pedro Barbosa, Coordenador do Subprojeto Desenvolvimento de Fundaes Estatais Hospitalares na ENSP, referiu-se, em entrevista, s fundaes estatais de direito privado, aprovadas pelo Ministrio da Sade para administrar os hospitais e institutos federais como a nova figura jurdica permite maior agilidade administrativa e qualificao dos servios prestados populao. () as fundaes pblicas so instrumentos eficientes para dar autonomia e eficincia aos hospitais sem retirar do Estado sua responsabilidade pela prestao do servio. () As fundaes estatais so uma formulao recente para tornar a gesto pblica mais eficiente. uma proposta de reforma da administrao pblica em geral. No caso das fundaes estatais, fundamentalmente para a gesto de hospitais pblicos; no incluem, portanto, os privados. () As Fundaes Estatais apostam no aperfeioamento da instituio pblica e nos direitos gratuidade da sade. um novo modelo jurdico-institucional legal. Os 63 HOSPITAL FUNDAO ESTATAL
objectivos so desburocratizar e prestar um atendimento efectivo s necessidades do cidado, construir uma alternativa mais gil, transparente e participativa, da qual a sociedade possa cobrar resultados e consequentemente ter um maior controle. () O projecto de fundaes estatais de direito privado foi aprovado em trs estados (Bahia, Sergipe e Rio de Janeiro) e em outras trs cidades de So Paulo. Embora o Projecto de Lei da Unio ainda esteja no Congresso, esses trs estados j tm leis estaduais. Estamos, portanto, aguardando a aprovao no legislativo federal. 80
A Lei Estadual 5.164, de 17 de Dezembro de 2007 prev a criao de trs fundaes: uma para gerir os hospitais gerais, outra para os hospitais de urgncia e emergncia e a terceira para os institutos e a Central de Transplantes do Rio de Janeiro. No se trata de uma proposta de privatizao, mas sim levar para dentro do Estado inovaes que o mundo inteiro est experimentando: contratos de desempenho, modelos mais eficientes de gesto, cobrana de resultados da administrao e remunerao por bom desempenho () O grande desafio a capacitao de recursos humanos e a mudana de cultura entre os profissionais de sade. Construir um novo ambiente no qual o trabalhador assuma a condio definitiva de servidor pblico, que estar sob o regime de CLT (Consolidao das Leis do Trabalho). 81
Desde logo, e no atinente ao modelo de governao, pode constatar-se uma grande semelhana com os Foundations Trusts britnicos. Ou seja, a necessidade por um lado de se implementarem mecanismos de controlo interno e externo para um governo eficaz da fundao, por outro o imperativo social de envolver os diversos stakeholders na sua gesto. Com a exposio de estas experincias de modelo fundacional pretendeu-se dar uma viso alargada das oportunidades e das ameaas associadas sua implementao, bem como evidenciar as potencialidades (foras) e os estrangulamentos (fraquezas) deste modelo jurdico/institucional de gesto hospitalar.
80 81
http://chagas2.redefiocruz.fiocruz.br http://chagas2.redefiocruz.fiocruz.br
64

5 ANLISE SWOT: METODOLOGIA DE PLANEAMENTO ESTRATGICO

A exposio anterior permite, neste enquadramento, efectuar uma anlise SWOT. um mtodo de planeamento estratgico destinado a avaliar as Foras (Strengths), Fraquezas (Weaknesses), Oportunidades (Opportunities) e Ameaas (Threats) subjacentes a um determinado projecto//estratgia//objectivo (FIGURA I). A elaborao de uma anlise desta natureza requer uma especificao dos objectivos inerentes ao projecto em apreo e uma identificao dos factores internos e factores externos favorveis e desfavorveis concretizao do objectivo pretendido. Exige estar integrada no domnio do planeamento estratgico, sendo que ao planeamento estratgico corresponde um processo de recolha e de tratamento de um conjunto de informao interna e externa organizao que lhe serve de base tomada de decises, permitindo-lhe ajustar os seus recursos ao meio envolvente em que opera 82 .
Cardoso, L. (1997): Gesto estratgica das organizaes. Ao encontro do 3 milnio; Editorial Verbo.
82
65

FIGURA I ANLISE SWOT APLICADA AO HOSPITAL FUNDAO ESTATAL
O S ES DE AD DA NIID UN TU RT OR OP PO
F FO OR R A AS S
F FR RA AQ QU UE EZ ZA AS S
A AM ME EA A A AS S
Esta anlise foi desenvolvida por Kenneth Andrews e Roland Christensen, dois professores da Harvard Business School, com a finalidade de ser possvel identificar, de forma integrada, os aspectos mais relevantes na caracterizao de um determinado projecto ou da posio estratgica de uma organizao, num determinado momento, atravs de uma anlise externa e de uma anlise interna. A anlise externa no mbito da anlise SWOT tem como objectivo a identificao das principais oportunidades (Opportunities) e ameaas (Threats) que num determinado momento se colocam perante a organizao. Isto , pretende identificar quais as influncias externas que podem afectar o projecto em apreo (QUADRO II). 66

QUADRO II:
ANLISE EXTERNA: IDENTIFICAO DAS OPORTUNIDADES E AMEAAS 83
A identificao das INFLUNCIAS EXTERNAS pode-se resumir nas seguintes etapas (Adaptado de Johnson, 1996): 1. Definir a natureza do meio envolvente (grau de incerteza e mudana); 2. Auditoria das influncias do meio envolvente (Anlise PEST listagem dos factores polticos, econmicos, sociais e tecnolgicos, e do seu impacto no futuro da organizao); 3. Anlise da estrutura competitiva (anlise do sector); 4. Identificao da posio competitiva.
A ttulo de exemplo (Adaptado de Piggot, 2000): 1. Que tipo de alteraes na poltica nacional ou local de sade pode afectar o nosso projecto, a nossa organizao (a prestao do nosso servio)? 2. Existem factores de natureza econmica que impeam a concretizao dos nossos objectivos (limitaes oramentais no SNS)? 3. Conhecem-se as expectativas dos doentes? 4. Esto a ser consideradas as foras e as fraquezas das organizaes concorrentes?
A sua importncia reside na necessidade de se prever, sempre que possvel, eventuais desenvolvimentos futuros que possam ter maior ou menor impacto nessa mesma organizao ou projecto. Trata-se de identificar quais as mudanas que, estando fora do controlo da organizao, podem produzir repercusses (positivas ou negativas) no seu desempenho e na sua forma de actuao.
Johnson, G.; Kevan, S. (1996): Exploring corporate strategy, Prentice Hall, Cambridge e Piggot, C. (2000): Business planning for healthcare management, second edition, Open University Press, London.
83
67

Por sua vez a anlise interna, pretende identificar os principais pontos fortes (Strengths) e pontos fracos (Weaknesses) que caracterizam um projecto ou uma organizao, num determinado momento. Trata-se de avaliar a capacidade estratgica inerente ao projecto e as suas competncias para se adaptar s mudanas. Isto , pretende-se identificar os factores internos (QUADRO III).
QUADRO III
ANLISE INTERNA: IDENTIFICAO DAS FORAS E FRAQUEZAS 84 Implica identificar os factores crticos de sucesso do projecto em causa. Ao tratarse de uma organizao, pode estar em causa as seguintes etapas: (Adaptado de Johnson, 1996): 1. Auditoria dos recursos: recursos fsicos, recursos humanos, recursos financeiros, recursos intangveis; 2. Anlise da cadeia de calor: actividades primrias // actividades de suporte; 3. Anlise da eficincia e anlise da eficcia; 4. Controlo dos recursos; 5. Anlise financeira. A ttulo de exemplo (Adaptado de Piggot, 2000): 1. Identificar quais os nossos melhores servios de sade; 2. Quais so os nossos outputs? 3. Qual a nossa estrutura organizacional? E qual deveria ser? 4. Que tipo de sistemas de comunicao interno e externo detemos? 5. Quais as nossas necessidades em matria de recursos humanos? 6. Qual a nossa fora financeira? 7. Qual a nossa reputao? 8. Qual o grau de volatilidade (staff) da organizao?
A anlise SWOT um mtodo flexvel e adaptvel ao objecto em anlise, dado que pode ser aplicado quer para avaliar as competncias de uma organizao e sua envolvente externa, quer para analisar as potencialidades e condicionalismos internos e
84
Johnson, G.; Kevan, S. (1996): Exploring corporate strategy, Prentice Hall, Cambridge e Piggot, C. (2000): Business planning for healthcare management, second edition, Open University Press, London.
68

externos de um determinado projecto. Contudo, independentemente do que se pretende avaliar, deve sempre conjugar, de forma integrada, os elementos da anlise interna e externa, de forma a garantir um diagnstico estratgico fidedigno e fivel, podendo deste modo servir de ferramenta de suporte gesto e deciso estratgica.
Em suma, a anlise SWOT envolve os seguintes passos:
1. Identificao da estratgia seguida, ou a seguir; 2. Identificao das mudanas fundamentais da envolvente que influenciam o projecto em apreo; 3. Identificao das capacidades e fraquezas do projecto; 4. Cruzar as concluses.
Neste sentido, e atendendo ao objectivo central deste trabalho (os hospitais fundao estatal) torna-se possvel a sua aplicao atendendo, por um lado ao enquadramento terico exposto, com base nos fundamentos subjacentes prestao de cuidados de sade, numa envolvente que reconhece o direito sade como um direito social, e por outro com base na evidncia emprica da constituio de hospitais fundao estatal em determinados pases e sua avaliao.
69

ANLISE SWOT APLICADA:
1. IDENTIFICAO
DA
ESTRATGIA
SEGUIR: Introduo do modelo Hospital
Fundao Estatal de direito privado no quadro da reforma do sector da sade.
2. IDENTIFICAO INFLUENCIAM AMEAAS:

O
DAS
MUDANAS FUNDAMENTAIS
EM
DA DAS
ENVOLVENTE
QUE E
PROJECTO
APREO SNTESE
OPORTUNIDADES
I. OPORTUNIDADES a) O progressivo aumento das despesas de sade e a necessidade de obteno de fundos de natureza pblica ou privada que visem garantir a universalidade da cobertura dos cuidados de sade; b) Esgotamento do sistema tradicional: questiona princpios fundamentais, tal como a equidade, a universalidade. Falhas de governo; c) Conflito entre o sistema tradicional burocrata com as regras democrticas promovendo a ineficincia. d) Ausncia no sector pblico convencional de estruturas e processos organizacionais apropriados; e) O crescente grau de exigncia dos cidados; f) A ausncia de uma prestao pblica de contas (accountability); g) O New Public Management (NPM) no sector pblico; h) Profunda alterao no modus operandi da Administrao Pblica com reforo dos processos de liberalizao e de privatizao das actividades econmicas; i) Organizaes pblicas centradas na avaliao do desempenho e no alcance dos resultados; j) A empresarializao no sector pblico, como instrumento usado em muitos pases ocidentais para controlo da despesa pblica e para equilbrio oramental; k) Uma dinmica de promoo de uma nova cultura de gesto empresarial assente na responsabilizao formal dos diferentes agentes envolvidos; l) Polticas de descentralizao do poder central, o empowerment; 70

m) Promoo do Estado Participativo: Tendncia de aproximao da Administrao Pblica aos cidados. A implementao de uma administrao receptiva cidadania promove a necessria a adaptao da administrao pblica s expectativas dos cidados (responsiveness); n) A corporate governance enquanto parte integrante da gesto das organizaes pblicas e privadas; o) Alterao do sistema de financiamento aos hospitais: sistema de pagamento por resultados (payment by results) a fim de se garantir uma aplicao mais eficiente dos meios disponveis.
II. AMEAAS a) Permanncia da crise econmica e financeira do Estado: O espectro da insustentabilidade econmica e financeira ainda uma realidade, pelo que a incapacidade de satisfazer muitas das expectativas dos cidados, da comunidade, e dos profissionais de sade que continuam a sentir algum descontentamento, pode agravar-se, atingindo um nvel de comprometimento na implementao de solues desta natureza (estatal); b) A possvel des-interveno e consequente desresponsabilizao do Estado; c) O potencial reconhecimento do direito proteco da sade individual como um bem de natureza econmica, mais do que um direito social; d) O sistema de pagamento por resultados (payment by results) poder conduzir a estratgias de desnatao, a situaes de over-treatment, sacrificando a qualidade na prestao de cuidados de sade; e) Ausncia de uma forte regulao e controlo do Estado; f) Resistncia mudana de algumas classes profissionais; g) A experincia emprica com as NHS Foundation Trusts revela que a participao dos doentes e da comunidade deve ser revista para assegurar uma verdadeira gesto participativa.
71

3. IDENTIFICAO DAS CAPACIDADES E FRAQUEZAS DO PROJECTO: SNTESE DAS FORAS E DAS FRAQUEZAS
I. FORAS a) A responsabilidade da fundao limitada ao patrimnio social da pessoa colectiva; b) A maior autonomia de gesto inerente a este modelo, a maior liberdade de acesso a capital, a liberdade para investir resultados positivos no desenvolvimento de novos servios para a populao local, a sua estrutura matricial e participativa podem permitir um melhor ajustamento ao actual meio envolvente em que opera; c) Modelo democrtico: a populao local e os trabalhadores elegem directamente os seus representantes. Deste modo poder-se- assegurar que o Hospital Fundao Estatal actua em conformidade e orientado pelas necessidades da comunidade em que se insere; d) O modelo ao enfatizar a descentralizao, o empowerment e um maior controlo por parte da sociedade pela transferncia de propriedade e de responsabilidade para a comunidade local poder proporcionar uma oferta mais ajustada s necessidades e expectativas da populao local, de modo mais efectivo, eficiente e equitativo; e) Maior responsabilizao perante a populao local em que se insere e perante o regulador. Refora-se no apenas o dever de prestar contas (accountability), mas a participao da comunidade de modo activo na tomada de deciso sobre as opes respeitantes prestao de cuidados de sade, o que pode promover maior consciencializao no consumo de cuidados de sade e mesmo a liberdade de escolha; f) O contribuinte ter ganhos evidentes pelo menor desperdcio de verbas atribudas ao sector da sade e maior eficincia e investimento na melhoria das condies. Os profissionais podero igualmente beneficiar pela valorizao e investimento na formao contnua e criao de incentivos produtividade pela atribuio de gratificaes; 72

g) A possibilidade dos stakeholders influenciarem a gesto global da organizao e do seu desenvolvimento estratgico pode deste modo potenciar, tambm, melhorias na qualidade dos servios prestados, dado que haver preocupaes acrescidas em adaptar-se s necessidades especficas dos seus utentes e da comunidade em que se encontram inseridos; h) O quadro legal de actuao deste tipo de hospital (no plano internacional) reconhece uma obrigao legal de prestao de contas quer perante os seus membros, quer perante o pblico em geral; i) A sua actuao constantemente acompanhada e monitorizada, atravs da avaliao da qualidade dos servios prestados e da eficincia no uso dos recursos, por uma entidade reguladora independente que directamente responsvel perante o Parlamento.
II. FRAQUEZAS a) Dependncia das transferncias financeiras do sector pblico pode comprometer a concretizao de determinados objectivos do Hospital Fundao Estatal; b) Captura da entidade gestora pelo poder pblico; c) Falta de representatividade dos stakeholders e consequentemente do seu poder na gesto global do hospital e no seu desenvolvimento estratgico pode ter reflexos negativos na legitimidade das decises promovendo distores; d) As entidades reguladoras centrarem a sua actividade em avaliaes exclusivamente econmico-financeiras; e) No mbito de algumas experincias internacionais, tal como os NHS Foundation Trusts o papel dos curadores, nomeadamente na interface com os membros da comunidade onde se insere o Hospital Fundao Estatal, pode no ser o mais adequado; f) A ineficcia do papel supervisor dos curadores permitindo que as decises de gesto por parte do Conselho de Administrao no sejam adequadamente acompanhadas.
73

4. CRUZAMENTO DAS CONCLUSES:
O Hospital Fundao Estatal pode ser considerado como um modelo alternativo de gesto dos hospitais pblicos, podendo promover ganhos de eficincia, de produtividade e de qualidade assistencial. Porm, ao comparar estes dois modelos uma diferena essencial pode ser observada. Trata-se de um modelo de governao gesto participada (participative management) que permite e promove maiores ndices de accountability (QUADRO IV). Como sugere Stephen Wilmot Foundation trusts will be more distanced from government than existing NHS bodies, and will have closer community links 85 . Mais ainda, e tambm relacionado com o tipo de gesto e com a estrutura organizacional do Hospital Fundao, o processo de regulao pode ser mais efectivo.
Porm, deve reconhecer-se que para confirmar os alegados benefcios e vantagens desta terceira vaga de reformas hospitalares no plano da eficincia, da equidade e da qualidade , devem ser efectuados estudos idneos por entidades independentes. A introduo do Hospital Fundao Estatal parece ser uma alternativa plausvel para tentar conter o aumento exponencial dos custos do sector da sade e para ultrapassar algumas deficincias estruturais do sistema de sade portugus86 . De facto, este modelo inovador de governao pode fazer toda a diferena na construo de uma sociedade moderna e competitiva.
Wilmot, S. (2004): Foundation trusts and the problem of legitimacy, Health Care Analysis 12 (2), pp. 157-169. 86 Por exemplo e tal como refere o Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade A concepo e a implementao da PPP (Parcerias Pblico/Privadas) na sade tm sido um dos aspectos mais polmicos e polarizadores da governao da sade. Ou seja, implicitamente se reconhece a necessidade no apenas de uma forte componente analtica no processo de deciso em sade como de uma comparao das vantagens e inconvenientes de modalidades inovadoras de gesto hospitalar. Ver Observatrio Portugus dos Sistemas de Sade (2009): Relatrio de Primavera 2009 Razes para continuar, Lisboa.
85
74

QUADRO IV
FUNES DOS RGOS DE ADMINISTRAO
1. CONSELHO DE CURADORES: a) Determinar a viso e os objectivos globais do Hospital Fundao Estatal, bem como os valores que devem enquadrar a sua interveno (nos temos da lei em vigor e em parceria com o Governo e os stakeholders); b) Monitorizar a performance do Conselho de Administrao e indirectamente da instituio; c) Prestao de contas (accountability) sociedade, ao Governo, e aos stakeholders.
2. CONSELHO DE ADMINISTRAO a) Decidir a estratgia a seguir e estabelecer as prioridades de actuao; b) Monitorizar a performance da instituio; c) Prestao de contas (accountability) ao Conselho de Administrao e indirectamente sociedade, ao Governo, e aos stakeholders.
75

6 SNTESE E RECOMENDAES:
1. O Servio Nacional de Sade uma importante conquista civilizacional mas necessita de uma profunda reforma conceptual e administrativa de modo a ser possvel garantir a sua sustentabilidade econmica e financeira. A introduo de novos modelos de gesto hospitalar nomeadamente o Hospital Fundao Estatal de Direito Privado integra-se nesta trajectria reformista de modo a construir um sistema de sade moderno e sustentvel;
2. O Hospital Fundao Estatal parece ser uma alternativa credvel aos actuais modelos de gesto hospitalar, nomeadamente aos hospitais Entidade Pblica Empresarial e aos hospitais integrados no Sector Pblico Administrativo, podendo mesmo configurar-se como uma evoluo no plano organizacional do Sector Empresarial do Estado;
3. As vantagens do modelo Hospital Fundao Estatal repousam, em primeiro lugar, na probabilidade de um melhor desempenho econmico e financeiro por parte deste tipo de hospital, dado que as regras e princpios de gesto caractersticos da iniciativa privada podem aqui ser plenamente
desenvolvidos e aplicados, com evidentes ganhos de eficincia e de combate ao desperdcio;
4. O modelo fundacional permitir, tambm, uma maior captao de recursos financeiros da comunidade, atravs do envolvimento activo de todas as foras vivas da sociedade, sendo de incentivar a captao de donativos (por exemplo ao abrigo da lei do mecenato) que possam complementar o financiamento prospectivo, com base na produo, proveniente de transferncias anuais do Oramento Geral do Estado;
76

5. No plano organizacional a superioridade deste modelo refere-se ao facto de que o Hospital Fundao Estatal permite uma participao acrescida da sociedade, de grupos representativos dos doentes e dos profissionais de sade quer na gesto quer na definio das grandes linhas estratgicas do hospital. Ou seja, permite o empowerment da sociedade e dos diferentes stakeholders promovendo uma profunda mudana no plano cultural;
6. O modelo de governao do Hospital Fundao Estatal acautela tambm que os dinheiros pblicos so empregues na procura da satisfao das necessidades dos cidados/contribuintes/utentes. A existncia de um Conselho de Curadores que define as grandes linhas de orientao estratgica do hospital e de um Conselho de Administrao encarregue da sua gesto operacional o garante da existncia de um sistema moderno de gesto em consonncia com as mais modernas teorias da corporate governance (nomeadamente a estrutura dual); 7. A implementao do modelo fundacional ser um passo decisivo para uma verdadeira Humanizao da Sade, dado que o desempenho econmico, sendo imprescindvel na moderna gesto hospitalar, deve ser compaginado com a dimenso tico/social do bem em causa e com a especificidade da prestao de cuidados de sade a pessoas particularmente vulnerveis;
8. O modelo fundacional propcia tambm a promoo de outros valores sociais, tal como o imperativo de prestao de contas sociedade atravs da libertao pblica dos indicadores de desempenho public accountability.;
9. Regendo-se pelas normas do direito privado poder tambm fomentar uma verdadeira concorrncia no sector da sade, onde a liberdade de escolha possa desempenhar um papel fundamental, estando ento o Hospital Fundao Estatal em paridade com os outros operadores do sistema de sade;
77

10. O
modelo
fundacional
corresponde
tambm
uma
verdadeira
descentralizao administrativa, sendo este um imperativo para uma verdadeira reforma estrutural do Estado Social. O Hospital Fundao Estatal integra-se ento numa perspectiva de aproximao do poder poltico aos cidados sendo implementada a partilha de competncias na gesto com os diversos stakeholders;
11. Este modelo bottom-up poder tambm permitir um maior envolvimento do poder local (autarquias) na definio das linhas de orientao estratgica do Hospital Fundao Estatal;
12. O Hospital Fundao Estatal permitir assim uma melhor ligao comunidade e a outros stakeholders, propiciando, a ttulo de exemplo, a gerao de clusters tecnolgicos, nomeadamente nas reas da biotecnologia ou da investigao de novos produtos farmacolgicos, com evidentes benefcios quer para a sociedade quer para os agentes econmicos envolvidos;
13. De acordo com a evidncia emprica internacional (Reino Unido, Brasil, entre outros) o modelo fundacional poder ser igualmente equacionado como um modelo adequado para uma nova gesto dos hospitais universitrios, dadas as especificidades deste tipo de hospital onde para alm da assistncia clnica, o ensino e a investigao so tambm vectores essenciais da produo hospitalar;
14. Este novo modelo de gesto hospitalar permitir tambm a verticalizao da prestao de cuidados de sade atravs da integrao funcional dos cuidados de sade primrios e hospitalares. No limite poder permitir uma implementao mais eficaz dos Sistemas Locais de Sade, nos quais a fundao se responsabiliza no apenas pelos cuidados assistenciais
78

Cuidados Primrios, Cuidados Hospitalares e Cuidados Continuados mas tambm com todas as actividades de promoo e preveno da sade da populao sob a sua esfera de influncia;
15. A
implementao
deste
modelo
organizacional
permitir
tambm
desenvolver uma avaliao precisa e imparcial das instituies hospitalares, para assegurar que as que se convertem em Hospital Fundao Estatal asseguram a sua manuteno como entidades auto-suficientes;
16. A seleco dos hospitais do Servio Nacional de Sade para transformao em Hospital Fundao Estatal deve ser efectuada no quadro da classificao de qualidade dos hospitais pblicos portugueses levada a cabo pela Entidade Reguladora da Sade. De facto, e numa fase inicial, apenas os hospitais com uma elevada pontuao no star rating do Sistema Nacional de Avaliao da Sade devem ser alvo desta transformao estatutria, de modo a que se possa apreciar e avaliar as verdadeiras consequncias desta evoluo organizativa;
17. Para o efeito necessrio proceder-se necessria alterao da Lei n. 27/2002, de 8 de Novembro que aprova o novo regime jurdico da gesto hospitalar e que procede a alteraes na Lei de Bases da Sade (Lei n. 48/90), de modo a ser especificamente previsto na lei o estatuto de Hospital Fundao Estatal;
18. Simultaneamente deve ser proposta a criao de uma Lei-Quadro das Fundaes Pblicas de Direito Privado onde: a) seja harmonizado o seu estatuto; b) esteja previsto que os seus oramentos sejam predominantemente alimentados por dinheiros pblicos; c) se determine que os seus rgos de gesto sejam, em parte, nomeados pelo poder poltico e em parte pela sociedade civil; e d) se regulamente os aspectos bsicos do regime a que
79

devem obedecer este tipo de fundaes, qualquer que seja a sua rea de actuao;
19. Deve existir um reforo do sistema de regulao de modo a que as eventuais disfunes desta trajectria reformista sejam prevenidas em tempo til, nomeadamente no que se refere garantia de equidade no acesso ao sistema pblico de sade em qualquer ponto do territrio nacional ou implementao de critrios de qualidade certificados por agncias internacionais de acreditao hospitalar (por exemplo o Kings Fund Health Quality Service ou a Joint Commission International); 20. Deste modo o Servio Nacional de Sade ser no futuro mais moderno e mais sustentvel. Mais moderno porque adopta um dos modelos mais evoludos no plano da gesto hospitalar, com resultados comprovados no plano internacional. Mais sustentvel porque uma nova cultura na administrao da sade permitir gerar ganhos de equidade e assim contribuir para a viabilidade futura do Modelo Social Europeu.
80


Hospital Fundação Estatal

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HOSPITAL FUNDAO ESTATAL

GUILHERMINA REGO RUI NUNES

COM A COLABORAO DE: RAQUEL MACHADO LOPES

UNIDADE CURRICULAR DE ADMINISTRAO HOSPITALAR

2. EVOLUO DOS MODELOS DE ADMINISTRAO PBLICA

2.2.2.1 FUNDAO ESTATAL. UMA SOLUO? UM

MODELO DE GOVERNAO MAIS

4. FUNDAO ESTATAL: MODELO DE GESTO PARA HOSPITAIS PBLICOS?

E CARACTERIZAO LUZ DO DIREITO

FUNDAES PBLICAS DE DIREITO PRIVADO

INSTITUIES PBLICAS DE ENSINO SUPERIOR EM PORTUGAL RJIES

5. ANLISE SWOT: METODOLOGIA DE PLANEAMENTO ESTRATGICO 6. SNTESE E RECOMENDAES

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HOSPITAL FUNDAO ESTATAL DE DIREITO PRIVADO

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2 EVOLUO DOS MODELOS DE ADMINISTRAO PBLICA

Rosanvallon, P. (1995): La crisis del Estado providencia, Madrid, Editorial Civitas.

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contribuintes que, no quadro do NPM, so verdadeiros accionistas das empresas pblicas 22 .

NOVA GESTO PBLICA E A REFORMA NO SECTOR DA SADE: DESAFIOS E IMPLICAES

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2.2.2.1 FUNDAO ESTATAL. UMA SOLUO? UM TICO E SOCIALMENTE MAIS RESPONSVEL?

MODELO DE GOVERNAO MAIS

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3.1.1 EVOLUO E BREVE CARACTERIZAO DOS MODELOS. O EXPERIMENTALISMO E A

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QUADRO I HOSPITAL EPE VERSUS HOSPITAL FUNDAO ESTATAL

REGULAO ESPECFICA INDEPENDENTE

ESPECFICA REGULAO INDEPENDENTE

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