ANATOMIA DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR

El rea en la que se produce la conexin craneomandibular se denomina articulacin temporomandibular (ATM). La ATM es por ende la articulacin entre el condilo mandibular y, la fosa mandibular y el tub rculo articular del !ueso temporal. El condilo tiene forma el"ptica# la fosa mandibular es plana y el tub rculo articular es con$exo. Las superficies de la ATM estn re$estidas por fibrocartila%o (principalmente col%eno y al%unos condrocitos) siendo mas %ruesas en las $ertientes anterior de la cabe&a mandibular y en la posterior del tub rculo articular (reas de impacto o funcionales). La ATM es una articulacin sino$ial bicondilar donde una de las superficies seas presenta la forma el"ptica. 'ermite el mo$imiento de bisa%ra en un plano, y puede considerarse, por tanto, una articulacin %in%limoide. (in embar%o, al mismo tiempo tambi n permite mo$imientos de

desli&amientos, lo cual la clasifica como una articulacin artrodial, t cnicamente se !a considerado una articulacin %in%limoartrodial. La ATM se considera bsicamente una )*A+T+,(*( -*.,/)*LEA, porque est constituida por 0 superficies con$exas pendientes por un filtrocartila%o con mo$imientos libres de friccin y un elemento de adaptacin entre ambas que es el disco articular. 1ay 2 componentes bsicos3 eminencia o tub rculo articular del !ueso temporal, el disco articular y condilo mandibular. Todas estos elementos traba4an en forma armnica con un sisitema de proteccin dado por los li%amentos intr"nsecos y extr"nsecos, capsula articular, por las sino$iales que aportan lubricacin y nutricin y por el sistema neuromusculo$ascular. Esta articulacin esta situada a cada lado de la cabe&a, a ni$el de la base del crneo. Esta colocada inmediatamente frente al meato auditi$o externo y est limitada anteriormente por el proceso articular del !ueso &i%omtico.

La superficies articulares son extremadamente lisas y teniendo en cuenta que el liquido sino$ial es la sustancia mas antifriccionante que existe, se deduce con fidelidad que son aptas para una funcin fisiol%ica en condiciones normales se des%astan minimamente. Ambas superficies articulares (condilo y eminencia articular) estn recubiertas por un te4ido que presenta las si%uientes capas, desde la parte externa !asta la interna3 5 6ona articular3 7ibroblastos 5 6ona proliferante3 c lulas mesenquimatosas indiferenciadas pluripotenciales 56ona de cart"la%o3 !ialino no calificado 5 6ona de cart"la%o !ialino si calificado 5 6ona de cart"la%o te4ido seo compacto 5 6ona de cart"la%o te4ido seo espon4oso La mas importante desde el punto de $ista del tratamiento de ciertas patolo%"as es la &ona proliferante, una capa de c lulas capaces de %enerar su propia acti$idad en cualquier momento de la $ida !asta cuando despu s de los 28 a9os, empiecen a disminuir y !asta se acaban. )esempe9an un papel de %ran importancia en el modelado y la reparacin de las superficies articulares. Las superficies articulares son extremadamente lisas, avasculares y sin inervacin; por los tanto las clulas del centro de la superficie articular se nutren por medio del fluido intersticial que existe entre clula y clula, en menos proporcin por el liquido sinovial.

Superficies Articulares - Superficie Articular Craneal Es aquella parte del !ueso temporal 4usto anterior al !ueso timpanico y posterior a la ra"& tra$ersa del proceso ci%omtico. La misma causante en una depresin de conca$idad posterior y una eminencia anterior que mide aproximadamente entre : a ;0 mm. (u particularidad es su con$exidad en el plano sa%ital y cnca$a en el plano trans$ersal. La pared sea posterior de la fosa articular esta formado por el tub rculo preauricular de la escama del !ueso temporal, la fisura petrotimpanica (cisura de %lasser ) el tub rculo postauricular de la fosa articular. Este es considera proteccin !acia despla&amientos d"stales del condilo contra el conducto auditi$o externo. El tec!o de la parte medial de la fosa esta formado por el !ueso escamoso temporal y !ace las $eces de parte del piso de la fosa cerebral media. Este tec!o presenta un adel%a&amiento de la estructura sea, casi traslucido y no es considera como una &ona funcional de la articulacin. )ebe ser particularmente estudiada su inte%ridad en caso de traumatismo ya que puede ocurrir una fisura , con perdida de liquido cefalo raqu"deo !asta un impacto intra craneal del condilo mandibular. (olo la porcin anterior de la fosa tiene fibrocart"la%o, es decir, superficie articular y solo ella esta preparada para la friccin y presin fisiol%ica la presencia de !ueso compacto y %rueso en la &ona subyacente al filocartila%o confirma lo dic!o. (e llama eminencia o tub rculo articular del !ueso temporal a toda la superficie articular, recubierta por filocartila%o3 desde la ra"& tran$ersa !asta la lon%itudinal, y desde la parte anterior de la eminencia !asta la parte anterior de la c<spide de la fosa.

Superficie Articular Mandibular C ndil Mandibular El condilo tiene forma o$al, en promedio mide en el adulto ;8mm de anc!o desde el polo anterior al posterior, siendo con$exo en este sentido y aproximadamente 08mm de anc!o en sentido del plano frontal, siendo tambi n li%eramente con$exos

mediolateralmente, con la superficie articular ubicada directamente arriba y adelante. En sentido sa%ital se describe una $ertiente anterior y una posterior. )e las cuales las $ertiente anterior y su porcin superior o cresta representan la &ona articular propiamente tal y por lo tanto estn recubiertas por un %rueso fibrocart"la%o articular.

Disc Interarticular Al ser las dos superficies articulares conti%ua con$exas, es decir, que no son reciprocas, lle$a for&osamente una relacin mutua incon%ruente# lo que !ace necesario la existencia de un disco interarticular que sir$e como compensacin funcional de dic!a incon%ruencia. Este

disco esencialmente crea superficies reciprocas y con%ruentes tanto en las ca$idades articulares superiores como inferiores. (e encuentran perfectamente diferenciadas a tra$ s de cortes seriados del disco las si%uientes &onas3 =na prolon%acin antero , que constituye un $erdadero tendn de desli&amiento de la porcion o !a& superior del m<sculo pteri%oideo lateral, que se encuentra en los cortes mas profundos. =n borde anterior denominado a $eces pie del disco =na &ona central adel%a&ada bicnca$a Un borde posterior , la zona mas densa y mas espesa del disco La Zona ilaminar o te!ido retrodiscal que comprende " 7ibras superiores Temporo5discales 7ibras inferiores disco5condilares que con$er%en !acia la parte ba4a del cuello del condilo. En un corte !ori&ontal del disco se obser$a una &ona central, compuesta por te4ido conecti$o fibroso a $ascular y aneural, rodeada por la parte mas %ruesa, $asculari&ada e iner$ada. La superficie bicnca$a del disco interarticular es el resultado de la funcin. *nicialmente, la constitucin del disco es de irri%acin e iner$acin abundante en toda su extensin. .on el amamantamiento, primero y lue%o con la masticacin, las superficies articulares, e4ercen presin funcional sobre el disco, !aciendo que la iner$acin y la irri%acin mi%ren !acia la periferia, donde las fuer&as son menores, al mismo tiempo, la &ona central se adel%a&a y se llena de te4ido fibroso, capa& de resistir esa funcin que se e4erce sobre ella. As", poco a poco se da forma a la anatom"a final del disco.

)esde una $ista sa%ital el contorno del disco es el"ptico, tiene la forma de una lente bicnca$o muy del%ado en el centro, su borde posterior es mas %rueso que el anterior , lo cual explica que, desde el punto de $ista mecnico, sea mas fcil se despla&amiento posterior, debido a lo liso de las superficies articulares y del disco, por una parte y, por otra, al liquido sino$ial 1istol%icamente, el disco esta compuesto principalmente de fibras de col%eno orientadas sa%italmente en la &ona central adel%a&a y cru&ada perpendicularmente en los 0 bordes. Estas &onas fibrosas no estn, en el adulto, ni $asculari&adas, ni iner$adas y de !ec!o, adaptadas en el adulto para soportar car%as mecnicas de presin y de friccin. Este te4ido conecti$o fibroso encierra un %el compuesto de a%ua y de proteo%licanos. Adems al%unos autores insisten en la presencia de celulas cartila%inosas en la estructura del disco. Existen diferencias qu"micas entre el polo anteior y el posterior del disco articular. Las diferencias en la composicin y la distribucion de las fibras en las distintas &onas, demuestran la especificidad de las diferentes reas, en cuanto a la capacidad de soportar fuer&as. La &ona bilaminar se diferencia netamente por la menor densidad de su te4ido conecti$o y por estar ricamente iner$ada y $asculari&ada.

#structura de la $%& ;. 0. 2. >. :. .ndilo mandibular. Menisco o disco articular. .a$idad %lenoidea del temporal. Eminencia o tub rculo del temporal. .onducto auditi$o externo

Li!a"ent s Articulares

Al i%ual que cualquier articulacin m$il, la inte%ridad y limitacin de la articulacines estn dadas por los li%amentos. Estos se forman de fibras col%enas con lon%itud espec"fica. As" como en todas articulaciones m$iles, los li%amentos no participan de manera acti$a en el funcionamiento articular. Estos act<an como %u"as para restrin%ir ciertos mo$imientos (mo$imientos mximos) mientras se permiten otros mo$imientos (mo$imientos funcionales). (i los

de las articulacin funcionan constantemente contra los li%amentos, la

lon%itud de estos puede alterarse. Los li%amentos tienes escasa capacidad de distensin y, por tanto, cuando sucede esto, suelen elon%arse, Este fenmeno da lu%ar a cambios de la biomecnica articular y puede lle$ar a ciertas alteraciones patol%icas. Los Li%amentos estn constituidos por te4ido conecti$o, uno de los te4idos fundamentales del or%anismo, y espec"ficamente pro fibras col%enas (aproximadamente un ?8@ del peso) distribuidas en distintas formas y con distinta estructuras moleculares por la funcin que cumplen, tambi n presentan un se%undo elemento, la Elastina, que como su nombre lo indica les otor%a cierto a%rado de elasticidad. Todos estos elementos se encuentran sumer%idos en una matri& o sustancia fundamental constituida por un mucopolisacarido,el %lucoamino%licol, y a%ua, dic!a matri& es lo que permite la lubricacin y la nutricin de las fibras. 1istol%icamente, el te4ido conecti$o puede ser denso o laxo se%<n la concentracin de fibras col%enas que posea, los li%amentos, por la funcin que cumplen, estn compuestas por te4ido conecti$o denso. Las fibras de col%eno pueden tener un ordenamiento lon%itudinal re%ular o multidireccional se%<n la funcin que deban cumplir. En el examen microscpico se $e que la fibra un

col%ena es ondulada, caracter"stica que le da la capacidad de experimentar

alar%amiento elstico de un 08@ a 28@ de su lon%itud. (in embar%o, debemos aclarar muy

bien que en realidad los li%amentos no tienen capacidad elstica sino que su estructura en onda es la que le da esa pseudoelasticidad.

El %rupo de li%amentos se di$ide en3 *ntrinsicos3 .psula articular Li%amento temporo mandibular Li%amento colateral5lateral Li%amento colateral medial Li%amento de TanaAa Li%amento retrocondilar o &ona bilaminar o de la ATM Li%amiento disco mabolar o de 'into

C#psula articular .onstituida por te4ido conecti$o fibroso laxo, cuya fibras estn ordenadas de arriba !acia aba4o. (e ori%ina arriba, !aciendo un circulo3 por fuera, en la ra"&, lon%itudinal del &i%omtico# por dentro, en la ra"& trans$ersa del &i%omtico# por delante, de la c<spide de la eminencia, y por detrs delante de la fisura escamo timpanica, y se inserta alrededor del cuello del condilo. La cpsula tiene un foramen por delante para permitir el in%reso del !a& superior del m<sculo pteri%oideo lateral. Anatmicamente esta asociada a $arias estructuras3 fisura petro timpnica3, arteria men"n%ea media, li%amento esfeno mandibular, y el ner$io auriculotemporal, de todos ellos la de mayor si%nificado cl"nico es la arteria men"n%ea media, ya que cuando se reali&a

ciru%"a a ni$el de la ATM, se tiende a e$itar la cpsula media anterior de la articulacin con el fin de no da9ar ese $aso. La .psula internamente esta recubierta por un endotelio capsular cuya funcin es de elaborar el l"quido sino$ial que lubrica la articulacin, embebiendo las estructuras no $asculari&adas de la articulacin, es decir3 el disco y el te4ido fibrocartila%pso de las &onas funcionales de la ATM.

Li!a"ent te"p r "andibular Esta unido en forma anatmica y fisiol%ica a la cpsula articular comportndose como un refor&ador de la pared lateral de esta. (e ori%ina en la porcin lateral y posterior del arco &i%omtico y se inserta en la parte posterior y externa del cuello del condilo. Barios art"culos !an se9alado que este li%amento consta de 0 partes3 una porcin oblicua superficial que $a desde la eminencia articular al cuello del condilo, y una porcin

!ori&ontal mas profunda que $a del polo lateral del condilo !asta el mar%en postero lateral del disco.

Este li%amento se comporta como una unidad sellada y es responsable de mantener la unidad articular, es decir la relacin eminencia Cdisco5condilo con la mxima estabilidad,

permitiendo y limitando todos los mo$imientos de la mand"bula sin que se produ&can modificaciones en las relaciones de estos 2 elementos bsicamente que el disco este ubicado pro encima del condilo y que lo acompa9e en todos los mo$imientos que realice la mand"bula tambi n llamados discales

Li!a"ent s c laterales$ lateral % "edial$

Tambi n llamadas discales, son las prolon%aciones laterales del disco sobre los polos condilares. El li%amento discal lateral une el extremo lateral del disco articular al polo lateral del condilo. El li%amento discal medial une el extremo medial del disco articular al polo medial del proceso condilar. 'ermiten una rotacin del disco sobre el proceso condileo en los mo$imientos mandibulares, diferencia por la cual se le denomina disco y no menisco articular. Las inserciones laterales del disco en los polos laterales del condilo presentan terminaciones ner$iosas libres y mecanoreceptoras.

Li!a"ent de TANA&A

Li!a"ent Te"p r Discal'

Es un refuer&o de la &ona radial de la cpsula articular. El estudio de la ubicacin, insercin y caracter"stica de esta estructura anatmica !an sido descritas de manera diferente por los autores et Testut y Latar4et , indican que en la parte posterior de la articulacin ad!iri ndose a los fasc"culos fibrosos propias de la cpsula se a%re%a una cantidad de fasc"culos

elsticos que nacen por cefalico en la cisura petrotimpanica, y $an a insertarse por caudal en la parte dorsal del disco o en la parte posterior del cuello del condilo, se%<n (appey estas fibras limitar"an los mo$imientos de descenso de la mand"bula y responder"an al disco !acia dorsal cuando la mandibula $uel$e a su posicin de reposo. )e acuerdo a los

estudios de +ocabado, este es posible de obser$ar solo en una $ista de la ca$idad %lenoidea en el borde medial y por cefalico del disco articular. Adems fa$orece que el disco se luxe mediante cualquier impacto.

Li!a"ent

retr discal

( na bila"inar tiene una insercin posterior en la &ona

retrodiscal y se di$ide en 3

7ibras superiores temporodiscales. 7ibras inferiores discocondilares que con$er%en !acia la parte ba4a del cuello del condilo para all" insertarse.

Los dos lminas se confunden por detrs del borde posterior del disco y despu s separan para diri%irse a sus lu%ares de insercin. Las fibras inferiores si%uen un trayecto directo que se confunden con la cpsula articular uni ndose a la $ertiente posterior del cuello del condilo, mientras que las fibras superiores se diri%en !acia la pared posterior de la ca$idad %lenoide. Este li%amento posee fundamentalmente su fasc"culo superior fibra elstica que permite que el disco sea despla&ado 4unto al condilo ante la accin de pteri%oideo lateral y retorna a su posicin en el mo$imiento de cierre. Esto si%nifica que el disco estar"a en equilibrio entre la traccin que e4erce este m<sculo y el limite que le pone el li%amento posterior. El fasc"culo inferior esta constituido de col%eno com<n y es el responsable de limitar la rotacin anterior del disco en el condilo

Li!a"ent Disc

"ale lar de Pint 3

*nicialmente se describi como una conexin de te4ido fibroso entre la ATM y el o"do medio pasando por la fisura petrotimpanica. En un estudio !istol%ico de 08 muestras de ATM, 'into ;DE0 obser$o un li%amiento peque9o que conectara e cuello y el proceso anterior del maleus a la porcin medio5posterior5superior dela cpsula, disco li%amiento esfenomandibular. La importancia funcional de esta obser$acin !a sido muy debatida. Lou%!ner et al en ;D?D encontraron una estructura separada y distinta que correspond"a a un li%amento discomaleolar en solo ;: de :0 muestras. .esarini et al en ;DD0 demostr la forma de FGH de este li%amento, un bra&o alcan&a la cpsula de la ATM y otro la espina del Esfenoides. La obser$acin de 'into sobre la existencia de este li%amento fue refor&ada por .oleman, sin embar%o !a sido refu%iado por al%unos in$esti%adores al li%amento caus mo$imientos de las estructuras en el o"do medio. al%<n

Li!a"ent s E)trinsec s

Au)iliares$

Li!a"ent Esfen "andibular3 se ori%ina en la espina del esfenoides y se inserta en la lin%ula mandibular.

Li!a"ent Estil "andiblular$3 se ori%ina en la apfisis estiloides y se inserta en la parte posterior de la rama ascendente.

Li!a"ent

Pteri! "andibular3 se ori%ina en el %anc!o del ala externa de la apfisis

pterio%oides del esfenoides y se inserta en la l"nea oblicua, posterior de ultima molar.

Estos li%amentos no participan bsicamente en el mo$imiento mandibular# solo se les atribuye una funcin limitadora del mo$imiento que prote%e e esta unidad sellada de fuer&as traccionales lesi$as, no obstante, !ay ra&ones para pensar que el li%amento esfenomandibular seria el responsable de poner limite al mo$imientos de traslacin, es decir que actuara en forma acti$a en el mo$imiento de apertura. 'or otra parte, esta comprobado que en los pacientes con limitaciones o des$iaciones mandibulares en la apertura la cinemtica articular cambia totalmente despu s de l aplicacin de t cnicas de liberacin articular, por lo cual pensamos que la modificacin influye indirectamente en los mo$imientos mandibulares.

Iner*aci+n El condilo mandibular, esta cur$ado en si polo posterior,postero5interno y postero5externo, por fasc"culos del ner$io Auriculo Temporal# la cara anterior, por lo contrario, estar"a iner$ada por un fasc"culo del ner$io masetero, y el polo antero5interno comparte dic!a inner$acin# fasc"culos del temporal 'rofundo 'osterior son los responsables de la

inner$acin del polo anterior5externo y del polo externo5anterior. Las mismas terminaciones ner$iosas son las responsables de la inner$acin de la cpsula y los li%amentos laterales

Irri!aci+n La irri%acin de la ATM se ori%ina en la carotida externa con las ramas de las arterias maxilar interna, temporal posterior y maseterina en la porcin anterior y la timpanica anterior la auricular profunda y la temporal superficial en la porcin posterior y lateral. La irri%acin de la cabe&a del cndilo es responsabilidad de3 la cara posterior, postero5 interna y postero5externa de la arteria temporal superficial# el polo externa de un ramillete, de la arteria temporal# la cara anterior por la arteria pteri%oidea y por ultimo el polo antero5 interno corresponde a la arteria 7arin%ea (uperior. Muscul s de la Re!ial T p !r#fic de la ATM M<sculo 'ten%oideo externo (lateral) 'osee 0 fasc"culos3 5superior o esfenoidal 5(uperior o 'teni%oide ,asc-cul Superi r$ *nsercin superior3 se inserta en la apfisis pteri%oidea porcin superior, cara externa, en el ala mayor del esferoides (carilla &i%omtica) y en la cresta temporal del esfenoides. Inserci+n de Acci+n$ En el cndilo mandibular en el disco articular. Anto%onismo5(iner%ismo 3 no tiene. ,asc-cul Inferi r *nsercin (uperior3 en l acara externa de la apfisis 'teri%oidea y en la apfisis 'iramidal del !ueso palatero.

Inserci+n de Acci+n$ en la cabe&a y en la re%in superinterna del cuello del cndilo mandibular. Anta! nis" $ Acci+n Inner*aci+n ,pteri%oideo interno y temporal siner%ismo3 $ientre anterior del di%astrico

$ Apertura, lateralidad y propulsin $ es $ariada pudiendo corresponder al ner$io temporal profundo, al ner$io

bucal, al ner$io lin%ual, en ocasiones al temporal profundo posterior, y !asta del propio ner$io mandibular. *rri%acin 3 +ama 'teri%oidea de la arteria maxilar.

Las funciones de la 0 !acen de este m<sculo no solamente son distintas, sino que nunca act<an simultneamente3 si uno esta contra"do, el otro permanece tnico. As", en apertura mxima y en profusin el !a& inferior se contrae, mientras que el superior no# al cerrar sucede lo contrario. En la lateralidad se contrae el !a& superior del lado de traba4o# mientras tanto, en el otro lado (lado de no traba4o), se contrae el !a& inferior .