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ARTCULOS ESPECIALES

Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la valoracin del riesgo quirrgico del paciente cardipata sometido a ciruga no cardaca
Luis F. Pastor Torres (coordinador), Rosario Antigao Ramrez, J. Manuel Honorato Prez, Carlos M. Junquera Planas, Enrique Navarro Salas, Francisco Javier Ortigosa Aso, Jos Juan Poveda Sierra y Jos Manuel Ribera Casado
Sociedad Espaola de Cardiologa.

Todo paciente que va a someterse a una intervencin quirrgica requiere una evaluacin cardiovascular que establezca su riesgo quirrgico. Por otro lado, una importante proporcin de las muertes ocurridas durante la ciruga se deben a complicaciones cardiovasculares, muchas de las cuales se podran evitar valorando correctamente el riesgo cardiolgico de la intervencin. La ciruga y la anestesia someten al paciente a situaciones de estrs durante el perodo perioperatorio, que obligan a que se establezca la capacidad del enfermo de responder a esas demandas, desaconsejando la ciruga si se considera que el riesgo es inasumible. Cada vez aumenta ms la proporcin de casos de ciruga mayor en pacientes de ms de 65 aos, con el consiguiente incremento de la comorbilidad cardiovascular, especialmente por el riesgo de infarto de miocardio, angina inestable e insuficiencia cardaca perioperatoria. Seguidamente se establecen unas recomendaciones para la valoracin cardiovascular del paciente cardiolgico que va a someterse a una intervencin quirrgica no cardaca.

Guidelines of the Spanish Society of Cardiology for Perioperative Cardiovascular Evaluation for Non-Cardiac Surgery
All patients undergoing a surgical intervention require a cardiovascular evaluation that establishes the surgical risk. On the other hand, an important proportion of the deaths that happened during the surgery are due to cardiovascular complications, many of them could be avoided with a cardiac risk screening. The surgery and the anesthesia subject the patient to stress situations during the perioperative period that forces the check upon capacity of the patient to respond to those demands, dissuading surgery if it considered that the risk is very high. The rate of major surgery in elderly patients is growing, with the increase in cardiovascular complications, mainly myocardial infarction, unstable angina and perioperative heart failure. Following we establish some recommendations for the cardiovascular assessment of the cardiac patient that will undergo noncardiac surgery.

Palabras clave: Guas. Enfermedades cardiovasculares. Ciruga no cardaca.

(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)

Key words: Guidelines. Cardiovascular diseases. Noncardiac surgery.

(Rev Esp Cardiol 2001; 54: 186-193)

INTRODUCCIN El objetivo del presente tema es sentar de manera objetiva los criterios que han de servir para una correcta estratificacin del riesgo del paciente cardiolgico sometido a una intervencin quirrgica. Dicho riesgo depender fundamentalmente de dos elementos: El tipo de cardiopata y de la clase funcional del paciente. La agresividad intrnseca del procedimiento.

Por ello, la evaluacin del paciente siempre se har desde la consideracin de estos dos elementos, y ambos sern los pilares sobre los que se cimentar la siguiente exposicin. EVALUACIN PREOPERATORIA CARDIOVASCULAR RUTINARIA Todo paciente debe ser evaluado antes de ser sometido a una intervencin quirrgica que conlleve anestesia general o epidural. Dicha evaluacin implicar siempre la realizacin de una detallada historia clnica y farmacolgica, as como una minuciosa exploracin. Todos los anestsicos y frmacos que puedan tener un efecto cardaco
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Correspondencia: Dr. L.F. Pastor Torres. Servicio de Cardiologa. Complejo Hospitalario Nuestra Seora de Valme. Ctra. de Cdiz, s/n. 41014 Sevilla.

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deben ser valorados en un planteamiento previo a la ciruga. A partir de este momento pueden darse dos posibilidades: 1. Que no exista ninguna evidencia de cardiopata, en cuyo caso no es necesario remitir el paciente al cardilogo. En estos casos, ser siempre obligada la realizacin de, al menos, una analtica rutinaria de sangre, una radiografa de trax y un ECG en todo varn con ms de 40 aos y en toda mujer con ms de 55 aos. Asimismo, se realizar un ECG en todos los pacientes con edades inferiores a las referidas, pero que padezcan enfermedades sistmicas que puedan afectar al sistema cardiovascular (hipertensin, diabetes, etc.) o si se toma medicacin con efectos cardiovasculares secundarios. 2. Que exista evidencia de cardiopata, en cuyo caso el enfermo debe ser remitido al cardilogo para precisar la naturaleza y gravedad de la enfermedad y, sobre todo, establecer su grado funcional que, como luego veremos, ser el principal determinante del riesgo en la mayora de los cardipatas. En estos casos, ser siempre obligada la realizacin al menos de una analtica general de sangre, radiografa de trax y un ECG. No se considera necesaria una valoracin cardiolgica para intervenciones que se realizan con anestesia local. CARDIOPATA ISQUMICA Consideramos dentro de este apartado tres grupos de pacientes: Pacientes asintomticos pero con antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM). Pacientes con angina estable o inestable. Pacientes asintomticos pero con importantes factores de riesgo (cardiopata isqumica probable). Pacientes asintomticos pero con antecedentes de IAM Clsicamente, se ha considerado que la ciruga practicada dentro del perodo de los 3 meses posteriores a un IAM determinaba un riesgo de reinfarto o muerte de un 30%, cifra que se reduca a un 15% si se actuaba en el perodo comprendido entre los 3 y los 6 meses, bajando a slo el 6% si se esperaba a los 6 meses. Estos datos han hecho que, de forma casi estndar, se recomiende esperar 6 meses antes de practicar cualquier procedimiento quirrgico1-3. Sin embargo, las mejores tcnicas de control actuales han reducido el riesgo a un 6% cuando se espera hasta los 3 meses y a un 2% cuando se esperan 6 meses4,5.
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Desde un punto de vista prctico, podemos considerar varios aspectos: El riesgo de complicaciones cardacas graves en la ciruga no cardaca es muy superior en los pacientes cuyo IAM aconteci en las 6 semanas previas a la operacin (perodo de cicatrizacin del IAM). La ciruga de una paciente con IAM debe realizarse preferentemente en el perodo comprendido entre los 3 y 6 meses post-IAM. Si se precisa ciruga urgente en las primeras 6 semanas, sta debe realizarse sin dilacin, extremando la monitorizacin intraoperatoria, que debera incluir ecografa transesofgica. En todo caso, debe procederse a historia clnica y exploracin completa, valoracin del grado funcional y realizarse radiografa de trax y ECG. No es necesario practicar de forma rutinaria ergometra ni ecorcardiografa. Si se detecta en un ECG rutinario una onda Q compatible con necrosis previa, se debe descartar, mediante determinaciones enzimticas, que no se trata de un IAM agudo, y esperar un mnimo de 6 semanas antes de proceder a la ciruga para minimizar los riesgos. Pacientes con angina En el paciente con angina, se debe garantizar que su capacidad funcional sea mayor que la carga impuesta por el procedimiento quirrgico. Por este motivo, en todo paciente con angina de esfuerzo estable es obligado establecer la clase funcional. sta puede valorarse a travs de la historia clnica en un 85% de los casos. En los casos dudosos, se realizar una valoracin objetiva mediante ergometra. Si la angina es de clase III-IV, la ergometra es precozmente positiva (menos de 120 lat/min o no sobrepasa el primer estadio de Bruce), o intensamente positiva (descenso de ST superior a 2 mm), u ofrece respuesta inadecuada de la PA, es obligada la prctica de coronariografa y revascularizacin, si procediese, antes de la ciruga no cardaca. Si la angina es de clase I-II o la ergometra es positiva pero sin criterios de riesgo, no se precisan otras exploraciones antes de la ciruga no cardaca, manteniendo el tratamiento antianginoso hasta la misma maana de la intervencin incluyendo bloqueadores beta, y reanudndose lo antes posible. El riesgo quirrgico en estos casos se estima bajo. En los pacientes en los que una patologa ortopdica o vascular perifrica impida una valoracin adecuada de la clase funcional, puede realizarse una gammagrafa miocrdica de perfusin con dipiridamol o un ecocardiograma de estrs con dobutamina, dependiendo de las disponibilidades de cada centro. Si ninguna de estas tcnicas fuera factible de realizar, se puede optar por monitorizacin de 24 h con Holter, que en caso de po187

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sitividad ha demostrado tener un importante poder predictivo como marcador de episodios perioperatorios6,7. Cuando se trata de una angina inestable, se debe posponer cualquier procedimiento hasta la estabilizacin de la angina o su revascularizacin. En caso de ciruga urgente, se debe plantear la realizacin inminente de una coronariografa con angioplastia de la lesin causante como actitud de eleccin. En la tabla 1 se exponen las indicaciones de coronariografa segn los grados de evidencia8. Si existiesen dificultades logsticas para proceder de esta manera, se instaurar tratamiento mdico agresivo (NGT IV, bloqueadores beta, baln de contrapulsacin, etc.), extremando la monitorizacin durante la ciruga, en la que idealmente debera incluirse la ecorcardiografa transesofgica, as como un anestesista familiarizado con tcnicas anestsicas en ciruga coronaria. En los pacientes ya revascularizados se pueden realizar procedimientos quirrgicos mayores con tasas de mortatilidad baja9. Pacientes asintomticos con importantes factores de riesgo (cardiopata isqumica probable) Los pacientes con estas caractersticas sern estratificados segn su clase funcional obtenida mediante la historia clnica. No es necesario someter a estos pacientes a una ergometra diagnstica antes de la ciruga no cardaca si estn realmente asintomticos. Durante el acto quirrgico se proceder tomando las mismas medidas que se indicaron para pacientes con ngor estable en clase funcional I-II. La mayora de los pacientes con cardiopata isqumica toman antiagregantes plaquetarios; en estos casos, conviene no olvidar la interrupcin de la aspirina 7 das antes, y de la ticlopidina 4 das antes de la intervencin. VALVULOPATAS Tambin en la valoracin preanestsica del paciente con valvulopata ejerce un papel preponderante la clase funcional, asumindose que una clase funcional I-II es compatible con casi cualquier tipo de ciruga sin que el riesgo sea importante, mientras que el paciente en clase funcional III-IV tiene un riesgo anestsico y quirrgico alto2,10. La estenosis artica grave sintomtica y la estenosis mitral crtica sintomtica deben ser siempre corregidas ante cualquier ciruga mayor reglada, pudindose, en ambos casos, recurrir si hay urgencia a la valvuloplastia percutnea. En las estenosis articas graves asintomticas, no hay unanimidad de criterios, pero el riesgo de muerte sbita o edema agudo de pulmn (EAP) durante la intervencin es elevado, lo que lleva a muchos autores a recomendar la correccin de la valvulopata antes de una intervencin no cardaca.
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TABLA 1. Indicaciones de coronariografa en la evaluacin perioperatoria de ciruga no cardaca

Clase I (existen evidencias y acuerdo sobre el beneficio de su realizacin) Situacin de alto riesgo deducida de pruebas no invasivas Angina refractaria a tratamiento mdico Angina inestable Paciente de alto riesgo, que va a someterse a un procedimiento quirrgico de alto riesgo, en el que el resultado de las pruebas valorativas es equvoco o no diagnstico Clase II (existen evidencias y opiniones tanto a favor como en contra de su realizacin) Situacin de riesgo intermedio segn pruebas no invasivas Pacientes de bajo riesgo, con pruebas no diagnsticas o equvocas, que va ser sometido a ciruga no cardaca considerada del alto riesgo Pacientes que van a someterse a ciruga no cardaca urgente y estn convalecientes de un IAM IAM perioperatorio Clase III (existen evidencias y acuerdo general en que la coronariografa no es necesaria) Ciruga no cardaca de bajo riesgo en paciente con enfermedad coronaria conocida y resultados en el test valorativo que lo clasifican como de bajo riesgo Deteccin de cardiopata isqumica sin realizacin previa de tests no invasivos Paciente asintomtico tras ciruga de revascularizacin y capacidad de ejercicio superior a 7 MET Angina estable en paciente con buena funcin ventricular y tests no invasivos con resultados de bajo riesgo Coronariografa normal realizada en los 5 aos precedentes Disfuncin ventricular izquierda grave (FE < 20%) en paciente no considerado candidato a revascularizacin Paciente que no aceptara revascularizacin

En todos los tipos de valvulopatas es esencial un adecuado control de la frecuencia cardaca (FC) y la volemia durante la intervencin, as como la consideracin del hecho de que una poscarga baja puede ser esencial en las insuficiencias mitrales y articas. PRTESIS VALVULARES Un paciente con prtesis valvular normofuncionante no debe plantear ningn problema preanestsico, salvo el de la profilaxis de endocarditis, as como el ajuste de los niveles de anticoagulacin, que se har segn lo especificado en el apartado correspondiente de este tema. CARDIOPATAS CONGNITAS El riesgo y la actitud a seguir dependern de la naturaleza de la cardiopata pero, en general, son de obligada consideracin los siguientes aspectos: Si se trata de una cardiopata ciantica con policitemia secundaria y hematcrito elevado, existe riesgo
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importante de hemorragia intra y postoperatoria. En estos casos estar formalmente indicada la sangra preoperatoria lenta hasta dejar el hematcrito en un 50%11. Si es una cardiopata ciantica con cortocircuito derecha-izquierda, los descensos de la presin arterial sistmica aumentarn la cuanta del cortocircuito y la gravedad de la hipoxemia. Por ello, es muy importante garantizar una estabilidad tensional durante la ciruga de estos pacientes. Conviene valorar la administracin de fenilefrina durante la intervencin, con el fin de elevar las resistencias sistmicas si se producen empeoramientos clnicos intraoperatorios (con ello se reduce la magnitud del cortocircuito). En los casos en que pudiesen existir riesgos de embolias paradjicas, deben tenerse especiales precauciones en la administracin de la medicacin por va intravenosa. MIOCARDIOPATA HIPERTRFICA Las intervenciones en este tipo de pacientes pueden hacerse con un riesgo bajo, siempre y cuando se tenga en cuenta que cualquier tipo de maniobra que disminuya el retorno venoso y el volumen intraventricular, o aumente la contractilidad, aumentar el riesgo de complicaciones. Si se tienen en cuenta esta medidas, la miocardiopata hipertrfica no debe constituir una contraindicacin para la ciruga general. De todas formas, debe considerarse que la incidencia de arritmias e hipotensin es del 14 y el 15%, respectivamente12. El hecho de que la anestesia espinal reduzca las resistencias perifricas y aumente la estasis venosa hace que, en principio, contraindiquemos esta modalidad de anestesia en los casos de miocardiopata hipertrfica con componente obstructivo y nos inclinemos siempre por la general. INSUFICIENCIA CARDACA En este tipo de pacientes hay que tener presente que su evolucin anestsica y quirrgica est mucho ms relacionada con el grado de estabilizacin en el momento de las intervencin que con la gravedad de la cardiopata o con el grado de depresin de la funcin ventricular2. No obstante, siempre se tendr en cuenta que muchos agentes anestsicos deprimen la funcin del VI, lo que unido a la habitual fluidoterapia que suele manejarse en el acto quirrgico puede desencadenar un EAP. La presencia de un tercer ruido, ingurgitacin yugular o imagen radiolgica de insuficiencia cardaca deben considerarse como predictores muy especficos de EAP intraoperatorio3. La edad avanzada es tambin un factor predisponente. La compensacin preoperatoria es importante, pero una excesiva deplecin, unida al efecto vasodilatador perifrico que producen tanto la anestesia general
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como la espinal, puede llevar a situaciones de hipotensiones graves y peligrosas. Por ese motivo, si ha sido necesaria la utilizacin de grandes dosis de diurticos, debe ponerse en conocimiento del anestesilogo, quien determinar si merece la pena trabajar con anestesia espinal ya que, aunque produzca vasodilatacin, tiene menos efecto sobre la funcin contrctil del VI. Una forma til y sencilla de valorar si el grado de deplecin no es peligroso es simplemente documentando que en los cambios posturales de decbito al ortostatismo la PA y la FC no sufren modificaciones significativas. ARRITMIAS Las arritmias tanto auriculares como ventriculares suelen ser un marcador de la gravedad de la cardiopata estructural sobre las que inciden, y en ese sentido pueden ser consideradas como un marcador de riesgo. Sin embargo, el tratamiento de las arritmias en s slo est justificado si son sintomticas. Por tanto, no estn justificados ni la cardioversin prequirrgica de la fibrilacin auricular (FA) ni el tratamiento profilctico de la FA paroxstica, ni el tratamiento de las extrasstoles ventriculares asintomticas. Si stas fuesen sintomticas, el tratamiento de eleccin durante la intervencin sera la lidocana, debindose tener en cuenta que muchos agentes anestsicos deprimen la funcin heptica y aumentan el perodo de eliminacin de este frmaco. Tan slo en pacientes de edad muy avanzada y con cardiopata valvular o con miocardiopata dilatada muy evolucionada y antecedentes de FA paroxstica puede estar justificado tratar profilcticamente con digital para prevenir el deterioro hemodinmico por altas frecuencias. Toda la medicacin que el paciente tomaba debe reinstaurarse lo ms precozmente posible. La rpida respuesta a la administracin intravenosa de frmacos como amiodarona, ajmalina, verapamilo, etc., hace innecesaria la adopcin de medidas profilcticas en la mayora de las arritmias. TRASTORNOS DE CONDUCCIN En relacin con las alteraciones del sistema especfico de conduccin cabe hacer las siguientes consideraciones: Los pacientes que tienen BCRIHH tienen una elevada prevalencia de cardiopata estructural que estamos obligados a estudiar. Lo mismo ocurre, aunque en menor grado, con los bloqueos bifasciculares. Sin embargo, una vez descartada cardiopata estructural, la presencia de un trastorno de conduccin no es predictor de complicaciones anestsicas. Los bloqueos bifasciculares ms PR largo en cualquiera de sus formas no
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son predictores de evolucin a bloqueos completos durante la intervencin2,13. Por ello, puede decirse que no es necesaria la implantacin de un marcapasos transitorio profilctico salvo en aquellos casos en los que exista indicacin para la electroestimulacin definitiva. En este caso, si se prev bacteriemia durante la ciruga, se indica MP durante la misma y se procede al implante definitivo en un segundo acto, una vez pasado el riesgo de endocarditis. A veces, el anestesista polemiza con el cardilogo respecto a la conveniencia de un MP profilctico para una intervencin en casos en los que ya hemos dicho que no existe indicacin; para estos casos recomendamos una solucin intermedia: tener programada la estimulacin elctrica transtorcica con parches. En la ciruga de portadores de marcapasos definitivos slo hay que tener en cuenta que la utilizacin del bistur elctrico puede producir inhibicin de la funcin de estimulacin del MP, lo que puede evitarse mediante la programacin en V00 o simplemente colocando un imn sobre la unidad. Despus del uso del bistur elctrico se deben efectuar revisiones del MP. HIPERTENSIN ARTERIAL La deteccin de hipertensin arterial (HTA) no es motivo para posponer una ciruga general si no produce angina o insuficiencia cardaca. Slo procede hacer ECG e iniciar tratamiento. Sin embargo, s debe considerarse que la existencia de una HTA puede desencadenar una respuesta hipertensiva grave durante la anestesia aunque hubiese sido correctamente controlada con anterioridad: no hay diferencia entre la HTA no tratada, la insuficientemente tratada y la adecuadamente tratada cuando se valora la posibilidad de desarrollo de crisis hipertensiva en el postoperatorio. Dicha respuesta hipertensiva debe esperarse por su frecuencia, especialmente en la ciruga de aneurismas abdominales (50%), ciruga vascular perifrica (30%) y ciruga abdominal (8%). Existe una especial predisposicin para la crisis hipertensiva durante la extubacin. En los pacientes hipertensos, los frmacos deben ser administrados hasta la misma maana de la intervencin. MANEJO PERIOPERATORIO DE LA ANTICOAGULACIN En este apartado distinguimos dos tipos de pacientes y dos actitudes diferentes: Pacientes anticoagulados con dicumarnicos con riesgo embolgeno muy alto (prtesis mecnica sobre todo mitral, estenosis mitral embolgena, cardiopatas que ya han embolizado, etc.). En estos pacientes se suspendern los dicumarnicos 2-3 das antes de la in190

tervencin, pero se mantiene la anticoagulacin con heparina sdica i.v. hasta 6 h antes de la ciruga. A sta debe llegarse con garantas de normalizacin del INR. Se reanudar la anticoagulacin con heparina sdica a las 48 h, simultaneando la administracin de dicumarnicos y heparina durante 4 o 5 das hasta alcanzar un INR teraputico. Pacientes anticoagulados con riesgo embolgeno bajo (fibrilacin auricular, dilataciones auriculares, etc.). Consideramos que en estos pacientes el riesgo embolgeno es suficientemente bajo como para proceder a suspender la anticoagulacin temporalmente durante una semana. Ante cualquier duda sobre problemas de anticoagulacin procedemos siempre recordando una premisa importante: es ms fcil corregir una complicacin hemorrgica que la secuela de una embolia cerebral o una trombosis protsica; por ello, en casos dudosos, si hay que correr algn riesgo, nos decantamos por la anticoagulacin. VALORACIN GLOBAL DEL RIESGO ANESTSICO: CRITERIOS DE GOLDMAN En cualquier procedimiento, siempre que sea posible, la forma ms cientfica de expresar un dato es cuantificndolo numricamente. En la valoracin preanestsica del paciente cardipata se han hecho varios intentos de expresar de forma objetiva el clculo del riesgo basado en criterios multifactoriales que inciden en el paciente14. De todos ellos, el ms utilizado es el de Goldman3, que expondremos a continuacin, pero sobre el que inicialmente conviene matizar algunos aspectos que dejen bien sentada la utilidad real que posee: Los datos que ofrezca son un simple ndice que debe utilizarse como una ayuda adicional, pero siempre con un valor relativo que se utilizar como apoyo a lo que es el aspecto valorativo ms importante: el juicio clnico. El ndice de Goldman parece subestimar el riesgo en casi un 40% cuando estamos ante pacientes con aneurismas articos, sobre todo abdominales, as como en todos aquellos pacientes que parten de riesgos basales muy altos. Existen contraindicaciones absolutas para la ciruga cuya presencia anula cualquier valor del ndice de riesgo calculado: la estenosis artica y mitral graves, el IAM con menos de un mes de evolucin, los sndromes coronarios agudos y la situacin de insuficiencia cardaca grave son los mximos exponentes de esta afirmacin. Manejaramos como contraindicaciones relativas la insuficiencia cardaca leve, el IAM entre 3 y 6 meses de evolucin, la cardiopata congnita ciantica con policitemia y alteracin de la coagulacin y la angina clase II-III.
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TABLA 2. Criterios de Goldman

Caractersticas Puntos

Dividiremos los distintos tipos de cirugas en distintos grupos en funcin del riesgo intrnseco que ofrecen: Intervenciones de bajo riesgo. Son tradicionalmente consideradas como ciruga de bajo riesgo para el cardipata las intervenciones oftalmolgicas, as como la ciruga prosttica transuretral, la ciruga de mama, las endoscopias y los procedimientos superficiales. Intervenciones de riesgo medio. En general, se pueden incluir dentro de esta categora la ciruga de prstata no transuretral, la ciruga ortopdica, la ciruga intratorcica e intraabdominal, la ciruga de cabeza y cuello y la endarterectoma carotdea. Intervenciones de riesgo alto. Deben ser incluidos dentro de un riesgo elevado todos los procedimientos que incluyan la ciruga de larga duracin, con grandes prdidas previstas de sangre o fluidos, la ciruga de urgencia, especialmente en ancianos, y la ciruga de aorta torcica y abdominal. Suele ocupar el extremo de mximo riesgo de todo el espectro la ciruga de aneurisma artico13,14, lo que es fcilmente entendible cuando se considera el grave estrs que representa para un miocardio enfermo el pinzamiento artico durante la intervencin. PROFILAXIS DE ENDOCARDITIS EN PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS Las indicaciones y las pautas de profilaxis ms adecuadas se describen en el captulo Profilaxis y manejo del paciente con endocarditis infecciosa15. A modo de recuerdo se recogen aqu las enfermedades cardacas y los procedimientos quirrgicos en lo que es obligada la realizacin de las mismas: Cardiopatas Prtesis valvulares. Cardiopata reumtica valvular, especialmente con insuficiencia valvular. Cardiopata congnita ciantica. Otras cardiopatas congnitas: CIV-conducto arterioso persistente, coartacin de aorta. Prolapso valvular mitral con soplo sistlico de insuficiencia mitral. Miocardiopata hipertrfica obstructiva. Shunt quirrgico arteriovenoso. Endocarditis previa. Procedimientos quirrgicos Amigdalectoma y adenoidectoma. Ciruga que afecta la mucosa gastrointestinal o el tracto respiratorio superior. Colecistectoma.
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Antecedentes personales Edad > 70 aos IAM en los 6 meses previos Exploracin fsica R3 o ingurgitacin yugular Estenosis artica grave Electrocardiograma Ritmo no sinusal o ESV Ms de 5 EV/min en el EKG basal Analtica PO2 < 60 mmHg o PCO2 > 50 mmHg y/o K+ < 3 mEq/l, HCO2 < 20 mEq/l, urea > 50 mg/dl, creatinina > 3 mg/dl, transaminasas elevadas o signos de cualquier enfermedad heptica o cualquier otro dato de deterioro general importante.
Baremo

5 10 11 3 7 7 3

Clase I (riesgo muy bajo) Clase II (riesgo bajo) Clase III (riesgo muy alto) Clase IV (riesgo excesivo)* Total de puntos posibles

0-5 6-12 13-25 > 26 52

*Para muchos autores, contraindicacin absoluta de ciruga electiva.

Una vez aclarados estos aspectos, revisamos los criterios de Goldman, que expondremos en los cinco apartados de los que se pueden obtener datos para cuantificar el riesgo (tabla 2). NIVEL DE AGRESIN DE LOS DISTINTOS TIPOS DE CIRUGA A menudo se ha postulado respecto a la cardiopata y la ciruga no cardaca que el riesgo de muerte en estos casos puede llegar a ser entre el 25 y el 50% superior al de sujetos sanos. Sin embargo, es fcil deducir que esta afirmacin no tiene un gran valor en s misma por ser excesivamente genrica. Es lgico pensar que existen distintos tipos de ciruga, y que no todas ellas representan el mismo grado de agresin para el sistema cardiovascular; existe un riesgo inherente a cada una de ellas, que es el que hay que considerar a la hora de estratificar el riesgo individual de cada caso. No hay suficientes estudios que permitan asegurar que el empleo de anestesia local, incluso completada con sedacin o analgesia, sea menos peligroso que la anestesia total. Sin embargo, la utilizacin de analgsicos i.v. o intratecales en el perodo postoperatorio reduce la secrecin de catecolaminas y la hipercoagulabilidad sangunea, por lo que puede ser satisfactoria y debe considerarse como un elemento importante en la minimizacin de riesgo en el paciente cardaco.
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Paso 1

Necesidad de ciruga no cardaca Ciruga urgente o electiva

Ciruga urgente

Quirfano

Estratificacin del riesgo postoperatorio y tratamiento de los factores de riesgo

No S S S Coronariografa o prueba Resultados favorables y de esfuerzo reciente? sin cambio sintomtico Resultados favorables y sin cambio sintomtico Paso 5 Quirfano Sntomas o signos recurrentes

Paso 2

Revascularizacin coronaria en los ltimos 5 aos? No

Paso 3

Evaluacin coronaria reciente No

Predictores clnicos** Predictores clnicos mayores

Paso 4

Predictores clnicos intermedios

Predictores clnicos menores o ausentes

Considerar retrasar o cancelar la ciruga no cardaca

Considerar coronariografa
Cuidados subsiguientes* dictados por hallazgos y resultados del tratamiento

Ir a paso 6
Cuidados subsiguientes Cancelacin o retraso de la ciruga Revascularizacin coronaria seguida por ciruga no cardaca Intensificacin del tratamiento

Ir a paso 7
** Predictores clnicos mayores Sndromes coronarios inestables ICC descompensado Arritmias significativas Valvulopata grave

Tratamiento mdico y modificacin factores de riesgo A

Paso 6

Predictores clnicos

Predictores clnicos intermedios*

Capacidad funcional

Mala (< 4 MET)

Moderada o excelente (> 4 MET)

Riesgo quirrgico

Procedimiento con riesgo quirrgico alto

Procedimiento con riesgo quirrgico intermedio

Procedimiento con riesgo quirrgico bajo

Paso 8

Pruebas no invasivas

Prueva no invasiva Riesgo alto Considerar coronariografa

Riesgo bajo

Quirfano

Estratificacin del riesgo postoperatorio y reduccin de factores de riesgo

Pruebas invasivas

Cuidados subsiguientes* dictados por hallazgos y resultados del tratamiento

* Predictores clnicos intermedios Angina leve Infarto previo ICC previa o compensada Diabetes mellitus

Paso 7

Predictores clnicos

Predictores clnicos menores o ausentes*

Capacidad funcional

Mala (< 4 MET)

Moderada o excelente (> 4 MET)

Riesgo quirrgico

Procedimiento con riesgo quirrgico alto

Procedimiento con riesgo quirrgico intermedio o bajo Riesgo bajo

Paso 8

Pruebas no invasivas

Prueva no invasiva Riesgo alto

Quirfano

Estratificacin del riesgo postoperatorio y reduccin de factores de riesgo

Pruebas invasivas

Considerar coronariografa

Cuidados subsiguientes* dictados por hallazgos y resultados del tratamiento

*Predictores clnicos menores Edad avanzada ECG anormal Ritmo no sinual Capacidad funcional baja Antecedente de ictus HTA no controlada

Fig. 1. Aproximacin escalonada a la evaluacin cardaca preoperatoria. (Modificada de Eagle KA et al. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 910-948.)

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Ciruga genitourinaria. Incisin y drenaje de tejidos infectados. En la figura 1 se expone de forma resumida y precisa todo el abanico de decisiones potenciales. Cada etapa de decisin se estructura en funcin de las mejores evidencias cientficas, pero en todos los casos deben ser siempre integradas con la experiencia personal del clnico, los valores y expectativas del paciente y las condiciones de la institucin, debiendo facilitar la conjuncin de todas estas variables, y no slo el seguimiento exclusivo del algoritmo, la toma de decisin ms adecuada en cada caso.

BIBLIOGRAFA

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