COMENTARIO CLNICO

Historia del anlisis de los gases sanguneos

History of arterial blood gas analysis
Carmelo Dueas Castell(1); Cristian Espinosa Marrugo(2); Stefhany Espinosa Baena(3); Ana Maria Madera Rojas(4); Rossana Fortich Gonzalez(5); Guillermo Ortiz Ruiz(6)

Resumen Uno de los exmenes ms frecuente en pacientes crticos son los gases arteriales. Con mucha frecuencia los resultados son anormales y en estos casos, se asocian con incremento en la morbimortalidad. La historia de los gases y del equilibrio cido-base corre paralela con la historia de la humanidad. En la presente revisin resumimos esta historia, haciendo nfasis en los descubrimientos de cada uno de los gases, los avances en el conocimiento del equilibrio cido-base y las controversias al respecto. Con esta revisin pretendemos resumir esa historia ya que al conocerla ser ms fcil comprender el anlisis cido-base actual y las tendencias futuras.
(1) Profesor, Universidad de Cartagena. Jefe UCI, Nuevo Hospital Bocagrande. Cartagena, Colombia. (2) Mdico Cirujano, Clnica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia. (3) Mdico Cirujano, Clnica Universitaria San Juan de Dios. Cartagena, Colombia. (4) Mdica Interna, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. (5) Mdica Interna, Universidad de Cartagena. Cartagena, Colombia. (6) Profesor, Universidad del Bosque. Jefe UCI, Hospital Santa Clara. Bogot, Colombia. Correspondencia:Dr. Carmelo Dueas Castell crdc2001@gmail.com Recibido: 02/03/2010. Aceptado: 20/03/2010.

Abstract The analysis of arterial blood gases is one of the tests most frequently done in critically ill patients. The results are very often abnormal, and this is associated with increased morbidity and mortality. The history of blood gases and acid-base balance runs parallel with the history of mankind. This review summarizes that history, laying emphasis on the discovery of each gas, the advancements in the knowledge of acid-base balance, and related controversial issues. We think that knowledge of this history can improve the understanding of current acid-base analysis and its future trends. Key words: acid-base balance, arterial blood gases, oxygen, carbon dioxide. Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2010; 10(1): 73-80.

Palabras clave: equilibrio cido-base, gases sanguneos, oxgeno, dixido de carbono.

El cuidado crtico mdico es una de las especialidades que mayor y ms rpido crecimiento ha tenido, con avances importantes en productos tecnolgicos, materiales y qumicos que ayudan al monitoreo, apoyo de la funcin respiratoria, cardiovascular, renal y hematolgica as como en el tratamiento en momentos de riesgo inminente para la vida. Los desordenes cido-base son tan comunes que, segn el Comit Nacional para Estndares de Laboratorio Clnico, el 78% de los pacientes crticos presentan alteraciones cido-base (1) las cuales se asocian con una mortalidad global que oscila entre 65% y 89% (2). Sin embargo, es posible, que estas cifras estn subestimando la magnitud del problema, ya que los enfoques tradicionales utilizados para medir los trastornos cido-base cuentan con serias limitaciones:

1. Existen grandes diferencias en los resultados ofrecidos por las distintas tecnologas. 2. No hay un sistema de clasificacin que logre unificar los parmetros y su interpretacin. 3. Las diferencias en la metodologa de los estudios dificultan la capacidad de valorar, de manera adecuada, la incidencia real de las diferentes alteraciones cido-base. 4. La literatura est llena de publicaciones que utilizan herramientas que reducen la clasificacin de los trastornos a la presencia o ausencia de la brecha aninica, la cual tiene muchos inconvenientes y ha sido cuestionada en los ltimos aos (3).

73

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

5. Por ltimo y no menos importante, las patologas, muchos mtodos diagnsticos y las intervenciones teraputicas en cuidado crtico pueden modificar los resultados. Ejemplos claros de sto son la ventilacin mecnica artificial, la nutricin parenteral y el uso de diurticos (4). El anlisis de los gases sanguneos tiene ms inmediato y potencial impacto en el cuidado del paciente crtico que cualquier otro laboratorio (5). El inters en los gases arteriales se deriva de su importancia fisiolgica y de los mltiples interrogantes sobre un tema que ha sido un desafo cientfico desde tiempos remotos y del cual la ltima palabra no ha sido dicha. A continuacin se hace una breve resea histrica de la evolucin del conocimiento cientfico al respecto (6-22). Se define gas como el estado de agregacin de la materia que no tiene forma ni volumen propios. Por esto se expande y trata de ocupar todo el volumen del recipiente en que se encuentre. Hace unos 13.730 millones de aos (0,12 mil millones), unos 25 gramos de materia, se encontraban en un espacio tan pequeo que generaron una extremadamente alta densidad de energa y una temperatura de miles de millones de grados kelvin permitiendo que neutrones se combinaran con protones para formar deuterio y helio ocasionando el Big Bang. La mayora de protones se mantuvieron como hidrgeno no combinado y durante miles de millones de aos el Universo joven estuvo lleno de hidrgeno y helio. Hace unos 4.700 millones de aos, se origin la tierra y el sistema solar. En esa atmsfera primitiva no haba oxgeno, el cual en la tierra se origina de la fotosntesis. Qu clula produjo oxgeno por primera vez sin requerirlo para su propio metabolismo? Una hiptesis sera un organismo que usaba cido sulfhdrico como dador de electrones para producir energa sin consumir oxgeno, sto es un organismo fotosinttico anaerobio. Con el tiempo la fotosntesis apareci tal como es hoy, la molcula dadora de electrones es el agua. A partir de ese momento, el organismo utiliz el oxgeno para degradar productos de alta energa que antes quedaban slo a medio consumir por la va anaerobia. Se considera que estos primeros seres fotosintticos anaerobios fueron las cianobacterias primitivas (procariotas cercanos a las

algas), las cuales, hace ms de 3.000 millones de aos produjeron oxgeno. Otra hiptesis ms discutible, plantea que la incidencia de radiacin ultravioleta produce la fotodegradacin del agua, que genera oxgeno. Esta reaccin es autolimitada y por tanto poco probable origen del oxgeno en nuestro planeta. De cualquier manera, en un principio el oxgeno se encontraba asociado a otros elementos como hidrgeno, carbono, nitrgeno y algunos metales. En ese estado no era reactivo y paso mucho tiempo antes de aparecer la forma diatmica molecular (O2). Fue esa atmosfera rica en oxgeno lo que permiti la aparicin del hombre y el posterior conocimiento del fuego, hace tan slo 700.000 aos (Figura 1). Remontndonos a la poca antigua, muchos filsofos, entre ellos Hipcrates y Aristteles, concluyeron que el aire era transportado en la sangre. Galeno aport que aquel era transportado proveniente de los pulmones hacia los tejidos y luego de regreso al corazn. La concepcin aristotlica predomin hasta los siglos XV y XVI. Johann Batista Van Helmont (15791644), con su elegante experimento con un rbol demostr la existencia de sustancias no visibles ni tocables. Para nombrar estas sustancias acu el trmino Gas, al parecer proveniente de la palabra Caos. l demostr que los gases podan expandirse o condensarse en lquidos.

alfombra y litho = piedra), son estructuras formadas por la captura y fijacin de partculas carbonatadas por parte de cianobacterias ([]liberan oxgeno y retiran de la atmsfera grandes cantidades de dixido de carbono, que emplean en la construccin de los estromatolitos). Son los organismos vivos ms antiguos del planeta, y se cree que son los primeros seres vivos de la Tierra.

Figura 1. Estromatolitos (del griego ma cama/ = stro

74

William Harvey fue quien describi en su Monumental De Motu Cordis (1628) la forma cmo la sangre fluye por los vasos sanguneos, describiendo la circulacin pulmonar, las cavidades derechas y la sistmica; posteriormente en 1754, Joseph Black, un profesor de qumica de Edimburgo, fue el primero en probar que el dixido de carbono se encontraba en el gas exhalado (14). Ms tarde, Robert Boyle y su asistente Robert Hooke, en estudios con animales, observaron que la sangre al pasar por los pulmones captaba aire fresco obteniendo un gas esencial para la vida; mencionando que la presin de un gas es inversamente proporcional a su volumen, lo que es conocido como la Ley de Boyle (6). A partir del descubrimiento del oxgeno se desarrolla la llamada Qumica neumtica que mostr su florecimiento durante el siglo XVIII y permiti analizar la composicin del aire y posteriormente su relacin con el entorno corporal. En agosto de 1771, el qumico ingles Joseph Priestley (1733-1804), en un experimento con una vela y una rama de menta, prob que las plantas cambian la composicin del aire. Un ao despus, Priestley repiti el experimento con un ratn y una planta encontrando que el ratn poda sobrevivir con una planta. 1771-1772. Carl Wilhelm Scheele (1742-1786) qumico sueco, descubri que el xido de manganeso (MnO2) y el xido de mercurio producan un gas al calentarse, a este gas lo llam aire fuego por el brillo de la chispa que produca cuando entraba en contacto con polvo de carbn. Wilhelm registr su experimento pero no lo public sino hasta varios aos despus.

Shelburne, cerca de Calne-Inglaterra. Describi con toda pulcritud el experimento y public sus resultados rpidamente (lo que me sorprendi, ms de lo que yo pueda expresar, fue que una vela se quemaba en este aire con una llama muy vigorosa). Septiembre 16 de 1774. Lavoisier observ el calentamiento de xido de mercurio, pero pens que la reaccin se deba al contacto con hierro. Octubre 15 de 1774. Lavoisier recibi un carta de Scheele describiendo cuidadosamente la preparacin de aire fuego por el calentamiento de carbonato de plata (l nunca respondi a esta carta). Octubre de 1774. Priestley visit a Lavoisier en Paris y discuti sus experimentos con l durante un almuerzo. En 1800, l record esa reunin en la cual plante a los esposos Lavoisier y a la mayora de filsofos de la ciudad que el aire en el cual se quemaba la vela era mejor que el aire comn y reconoci que en ese momento no le haba dado un nombre. Marzo 8 de 1775. Priestley demostr que contenedores llenos del nuevo gas permitan mantener ms la vida que el aire atmosfrico y llam a este gas aire deflogisticado. Abril de 1775. Lavoisier anunci a la Academia de Ciencias de Pars que haba aislado un componennte del aire al que llam aire eminentemente respirable por descomposicin del xido de mercurio. Por ser el primero en hacer pblicos sus experimentos fue reconocido inicialmente como la persona que descubri el oxgeno. 1777. Scheele report su preparacin de oxgeno en su tratado qumico del fuego y del aire, y a pesar de haber realizado los experiementos entre 1772 y 1773 y de ser consciente de los reclamos de Priestley y Lavoisier, no quiso hacer ningn reclamo a nombre propio. 1789. Lavoisier, en su Tratado de qumica elemental, describe detalladamente la preparacin del oxgeno al calentar xido de mercurio. Lavoisier denomina Oxgeno a este aire, el cual el seor Priestley, el seor Scheele y yo descubrimos casi al mismo tiempo. La palabra oxgeno surgi a partir de races griegas que significan formador de cidos o el primer cido.

Abril de 1774. El farmaclogo Pierre Bayen, descubri que al calentar el xido de mercurio, ste perda masa y produca un gas. Al recolectar ese gas se dio cuenta que era ligeramente ms denso que el aire. Bayen no public sus resultados y slo despus de las publicaciones de Lavoisier intent de reclamar la autora de tales descubrimientos. Agosto 1 de 1774. Joseph Priestley repiti la produccin de oxgeno a partir de xido de mercurio en su laboratorio en la mansin campestre de Lord

75

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

Priestley denunci el reclamo de Lavoisier en su libro Experimentos y observaciones en diferentes clases de aire. All afirm que Lavoisier rob su idea de preparar oxgeno a partir del xido de mercurio. Pese a las reivindicaciones que hubo en su momento, no cabe duda que fuera Scheelle el primero que identific el oxgeno, mediante el calentamiento de xido de mercurio, carbonato de plata y otras sustancias. Scheele recogi un gas al que inicialmente llam aire vitrilico, caracterizado por ser inodoro e inspido y, sobre todo, por alimentar la combustin de forma ms activa que el aire ordinario. Adems, descubri el cloro, el molibdeno y el tungsteno. Por su parte, Priestley obtiene su mrito al descubrir que este gas, esencial para la respiracin, tambin lo era para la combustin. Igualmente, aisl diez nuevos gases incluyendo xido nitroso, monxido de carbono, amoniaco y cloruro de hidrgeno, adems de ser el primero en mencionar la disolucin del dixido de carbono en agua conocida como agua carbonatada, fundamento de los actuales refrescos (19). Antoine Lavoisier (1743-1794), describi la bioqumica de la respiracin y la combustin. En 1799 Humphrey Davy redact el primer documento sobre la presencia del oxgeno y del dixido de carbono en la sangre, y treinta y nueve aos ms tarde, en Berlin, Heinrich Gustav Magnus encontr que haba mayor contenido de oxgeno que de dixido de carbono en sangre arterial a diferencia que en la sangre venosa y concluy que el dixido de carbono deba ser agregado a la sangre durante la circulacin; ms tarde, Lotear Meyer descubri la alta afinidad de la hemoglobina por el oxgeno. Eduard Pflueger explic que el intercambio gaseoso se daba por difusin, esto fue retomado por Christian Bohr quien prob que el intercambio gaseoso se daba en los pulmones y era explicado por las fuerzas de difusin. En el siglo XIX, Henry enunci que a una temperatura constante, la cantidad de gas disuelta en un lquido es directamente proporcional a la presin parcial que ejerce ese gas sobre el lquido. Por su parte, Gay Lussac explic las leyes de los gases ideales, relacionando el volumen y la temperatura de cierta cantidad de gas ideal. Avogadro por su parte, formul la ley que lleva su nombre, la cual explica que

volmenes iguales de gases distintos, bajo las mismas condiciones de presin y temperatura, contienen igual nmero de partculas, constituyendo las bases tericas para el anlisis de los gases (7). En 1833, Faraday utiliz los trminos: ion, anin, nodo y ctodo, y estableci las leyes de la electroneutralidad (8). Los primeros anlisis consistentes de gases en sangre fueron realizados por Magnus, profesor de fsica y tecnologa en Berln, quien en 1837 describi cmo se da el paso del dixido de carbono libre a travs de la sangre venosa recogida de la vena yugular de caballos y de los plebeyos que por una pequea suma se dejaron sangrar (9). El 9 de julio de 1870, el doctor Adolfo Fick public la frmula para calcular el gasto cardiaco a partir de la medicin de la produccin de CO2 (VCO2) y la diferencia arterio-venosa de oxgeno (23).

Entre 1902 y 1904 Loewy y colaboradores midieron el CO2 venoso mixto en 12 pacientes (24). En 1936, Looney y Jellinek reportaron la diferencia entre gases arteriales (29 pacientes) y gases venosos (67 pacientes) (25). Se trata de la primera publicacin sobre las caractersticas de los gases venosos, sus diferencias con ellos y la explicacin del porque de tales diferencias (25). En 1887, Vant Hoff vincul la ley de los gases al comportamiento de la presin osmtica en solucin. En ese mismo ao, Arrhenius comprob que los cidos y sales disueltas estn ionizados e introdujo el concepto de in hidrgeno (H+) y Ostwald hizo la primera medicin de la concentracin del mismo en una solucin. A comienzos del siglo XX, Cremer expuso que cambios en el pH podran causar diferencias en el potencial a travs de la membrana. Posteriormente, en 1908 Herderson descubri el efecto buffer (tampn) del CO2 y a ello aplic la ley de accin de las masas: K = [H+] [HCO3-] / [dCO2], donde dCO2 es igual al CO2 disuelto (7). El ao siguiente, Sorensen sugiri el trmino pH y lo us para la ecuacin de Henderson en una forma logartmica: pH = pK + log (HCO3-/dCO2). Adems,

76

Sorensen propuso el electrodo de hidrgeno para uso en la prctica. Luego, en 1916, Hasselbach propuso la medicin de la acidosis metablica usando un pH estndar a 38C, con una PCO2 de 40 mmHg (6). Ese mismo ao, Hasselbach uso la terminologa de Sorensen para la ecuacin de Henderson en forma logartmica: pH = pK + log (HCO3-/dCO2). Otros postulados importantes fueron los de Christian Bohr, quien en 1909 describi la relacin existente entre el pH y la curva de disociacin de la hemoglobina. La afinidad de la hemoglobina por el O2 est influida por una serie de variables que incluyen: la concentracin de protones, el CO2, la temperatura y el 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG). La concentracin del in hidrgeno influye sobre la afinidad de la hemoglobina por el O2. Cuando el pH disminuye de su valor normal de 7,4 a 7,2, desplaza la curva hacia la derecha en un promedio de 15% (13), disminuyendo la afinidad de la hemoglobina por el O2; mientras que el pH elevado desplaza la curva hacia la izquierda (13, 14), esta modificacin se conoce como efecto Bohr y se representa por la ecuacin:

puesto por la misma, es 210-250 veces ms fuerte que la del oxgeno (11, 12). Adicionalmente, fueron ellos quienes afirmaron que la unin del oxgeno a la hemoglobina tiende a desplazar el dixido de carbono desde la sangre, de hecho este efecto al que llamaron efecto Haldane, es mucho ms importante cuantitativamente para facilitar el transporte del dixido de carbono que el efecto Borh para facilitar el transporte del oxgeno. El efecto Haldane, se explica bsicamente en que la combinacin del oxgeno con la hemoglobina en los pulmones hace que sta se convierta en un cido ms fuerte. Esta situacin desplaza el dixido de carbono desde la sangre hacia los alveolos de dos maneras: la primera es que debido a que la hemoglobina es ms cida y tiene menor tendencia a unirse al CO2 y formar carbaminohemoglobina, desplazando de la sangre gran cantidad de CO2 que est presente en forma carbamino; la segunda se debe a la liberacin de iones hidrgeno debido a la mayor acidez de la hemoglobina; estos iones, que son liberados, se unen al bicarbonato para formar cido carbnico, que luego se disocia en agua y CO2, este ltimo se libera desde la sangre hacia los alveolos y finalmente hacia el aire (13). En los capilares tisulares, por el contrario, el efecto Haldane produce un aumento de la toma de dixido de carbono, debido a que el oxgeno sale de la hemoglobina, por tanto, el efecto Haldane aproximadamente duplica la cantidad de dixido de carbono liberada por la sangre en los pulmones y la cantidad de dixido de carbono tomada en los tejidos (13). En 1923, Johannes Nicolaus Brnstedde y Martin Lowry, de forma independiente definieron un cido como un compuesto que dona un catin hidrgeno (H+) a otro compuesto denominado base. Tambin declararon que cuando un cido se ioniza en el agua, los iones de hidrgeno libres a menudo se unen al H2O para formar H3O+ (10). En 1921, Van Slyke public un diagrama cidobase y en 1924 ide el manmetro de Van Slyke para medir las cantidades de gas liberadas de la sangre. En 1927, Eisenman deriv el pH por interpolacin en una grfica, usando el logaritmo de CO2 y de PCO2; para medir el contenido de CO2 uso la medicin que Van Slyke haba denomiado PCO2.

A diferencia del transporte de O 2, el transporte eritrocitario de CO2, no se realiza por unin directa al Hem, sino que se relaciona estrechamente con el mantenimiento del pH sanguneo. El CO2 difunde libremente en los eritrocitos, donde la anhidrasa carbnica cataliza la reaccin:

La posterior ionizacin del H2CO3 en H+ y HCO3- es una reaccin rpida y espontnea que genera cantidades equivalentes de H+ y de HCO3-. El H+ generado se incorpora a la desoxihemoglobina, transportndose as la mayora del CO2, el restante se transporta como CO2 disuelto (5%) y como carbaminohemoglobina (15%), producto de la reaccin del CO2 con los grupos amino de la hemoglobina, donde se generan entre 1 y 2 equivalentes de H+. La curva de disociacin del CO2 es ms lineal que la del O2, pues mantiene un rango fisiolgico entre 40-60 mm Hg (13). En relacin a esta teora, en 1857 el fisilogo francs Claude Bernard y John Burdon Sanderson Haldane en 1895, describen la unin del CO2 a la hemoglobina enunciando que la afinidad de este com-

77

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

En la dcada de 1930 los progresos se realizaron en torno al desarrollo de diversos tipos de aparatos para medir el pH en materiales biolgicos, tratando de obtener resultados que superaran la exactitud de las pruebas colorimtricas (17). En 1933, MacInnes y Belcher disearon el primer electrodo comercial para medir el pH sanguneo (10). Hasta ese entonces, se media el pH a temperatura ambiente y se correga a 37C, lo cual resultaba insuficiente e impreciso; no existan en el mercado electrodos de pH con termostato adecuado para el anlisis sanguneo. Bradley A. Freeman y Jhon Severinghaus, construyeron un termostato preciso alrededor de un electrodo de pH y con la ayuda de Roger Bates idearon un mtodo para separar el plasma de la sangre, sin que haya prdida de CO2 de la superficie del plasma durante la centrifugacin (20). Determinaron las variaciones del pK respecto al pH y la temperatura, logrando hallar pequeos errores en las tablas que ajustaban los cambios del coeficiente de solubilidad del CO2 respecto a la temperatura y concluyeron que la hipotermia no reduce la eliminacin de CO2 (20). En agosto de 1954, Richard W. Stow inform el diseo de un electrodo de CO2 en la reunin de otoo de la Sociedad Americana de Fisilogos en Madison, Wisconsin. Por el contrario, la medicin directa y precisa de la presin arterial parcial de oxgeno (PO2) result an ms difcil que la de PCO2. Se haca utilizando la burbuja Riley, mtodo creado por Richard Riley, profesor de Fisiologa de la Universidad Johns Hopkins en Baltimore, Maryland, pero ste resultaba muy impreciso, requera de mucha habilidad y era intil por encima de la PO2 de 80 mm Hg. En 1922, Jaroslav Heyrovsky, profesor checo de qumica, desarrolla una tcnica electroanaltica llamada polarografa, por la que recibi un premio Nobel en 1960 y en la que se aplica un determinado potencial elctrico a un electrodo sumergido en una disolucin que contiene una especie electroactiva y se mide la intensidad elctrica que circula por este electrodo. La intensidad que se mide es funcin del potencial aplicado y de la concentracin de la especie electroactiva presente, que en este caso particular es

la sangre. Con esta tcnica se intent realizar un anlisis electroqumico de la presin arterial de oxgeno, pero el ctodo utilizado que usualmente era de platino, era envenenado al entrar en contacto con la sangre. Para evitar esto, 1954 Leland Clark, profesor de qumica, del Antioquia College, en Ohio, primero cubri con celofn el extremo del platino fundido al vidrio del electrodo, con lo cual consumi mucho oxgeno, luego al utilizar una membrana de polietileno, se mejor la calibracin y se redujo el consumo de oxgeno (21). Cientos de pacientes requeran ventilacin artificial durante la epidemia de polio en Copenhague durante los aos 1950 a 1952 (26). Poul Astrup y Sigaard Andersen, desarrollaron la medicin de la PCO2 a partir de un electrodo de pH y obtener a partir del pH el CO2 total, el HCO3 y el exceso de base. Este ltimo trmino, introducido por ellos, representa un aporte muy importante pues se convierte en el primer ndice exacto del componente metablico o no respiratorio en el equilibrio cido-base. Ellos definieron el trmino exceso de base como una medida de tratamiento necesaria para corregir las alteraciones metablicas (la cantidad de cido fuerte que debe aadirse a una muestra de sangre para que regrese al pH normal de 7,40 a una presin de CO 2 de 40), ellos tambin afirmaban que el exceso de base dependa de la concentracin de hemoglobina, por lo que aunque su primera aplicacin fue slo en sangre, en 1966, se logr extrapolar a otros lquidos corporales teniendo en cuenta que la concentracin de hemoglobina en el lquido extracelular es de 5g/dl (22). Adems, desarrollaron un nomograma para determinar el exceso de base en una situacin clnica. El nomograma se ha transcrito (ecuacin de Van Slyke) para permitir que las mquinas de gases arteriales hagan los clculos correspondientes. Schwartz y Relman, en Boston, argumentaron que derivar el exceso de base de la sangre in vitro era inexacto, por lo que propusieron el uso de ecuaciones lineales para caracterizar los sndromes cido-base en relacin a las compensaciones, de este modo se evita que la adaptacin a la hipercapnia crnica se describa como alcalosis metablica, sino que considera sta la manera como el paciente compensa el aumento de la PCO2 (16). A la amplia discusin generada entre el grupo de Boston y el grupo de Copenhague se le denomin el gran debate cidobase trans-atlntico.

78

La epidemia de Copenhague gener dos grandes retos: ventilar un gran nmero de pacientes y comprender las alteraciones cido-base de los mismos. La solucin al primer reto fue emplear a 200 estudiantes de medicina, en los primeros das, para ofrecer ventilacin manual, algunos pacientes recibieron ventilacin manual por varias semanas. En ese momento la nica medicin disponible era la concentracin de CO2 en sangre. Los elevados niveles sricos fueron errneamente interpretados como una alcalosis misteriosa, sin embargo, las mediciones de pH se instituyeron pronto y la PCO2 estaba elevada, fue as como naci la fisiologa cido-base moderna con la aparicin de varios textos guas, implementos y equipos (26). Una evaluacin alternativa al modelo convencional de Hendersson Hasselbach, es el modelo matemtico basado en principios fisicoqumicos descrito por Peter Stewart. El doctor Stewart hizo maestra en fsica y matemticas, pHD en biofsica y profesor de fisiologa, fsica y biometra. En su ao sabtico estudio biologa molecular y en 1965 se hizo profesor de la Universidad de Brown y propuso un curriculum unificado de ciencia, centrado en la aplicacin de mtodos analticos y matemticos a la regulacin de sistemas fisiolgicos. En 1981 lanzo su libro Cmo comprender la fisiologa cido-base, en el cual propuso su modelo matemtico. En resumen, el mtodo de Stewart divide las variables cido-base en dependientes e independientes. Para el anlisis cido-base utiliza las variables independientes (CO2, cidos dbiles totales y diferencia de iones fuertes) arguyendo que el modelo convencional evala slo las variables dependientes (bicarbonato, iones hidrgeno y pH) y por tanto no es exacto. Con la ayuda de Vladimir Fencl y James Figge, Stewart cre un modelo de anlisis cido-base en el cual intervenan las protenas plasmticas y los iones fuertes. Stewart expuso un mtodo para el anlisis cido base, modificando los conceptos de neutralidad, acidez y alcalinidad. Diez aos ms tarde, Figge defini en forma ms precisa el papel cuantitativo de los tampones plasmticos diferentes al bicarbonato. El modelo de Stewart para el abordaje de las alteraciones cido-base se fundamenta en dos leyes fisicoqumicas: la electroneutralidad, la cual postula que en soluciones acuosas la suma de todos los iones cargados positivamente debe ser igual a la suma

de todos los iones cargados negativamente; y la de la conservacin de la masa, la cual postula que la cantidad de una sustancia permanece constante a menos que sta sea adicionada, generada, removida o destruida. De acuerdo al principio de la electroneutralidad, en el agua pura la concentracin de H+ debe de ser igual a la concentracin de OH-, entendiendo sto, sabremos que el origen de los H+ es el agua y la cantidad de stos depender del grado de disociacin de la misma (16). El trmino de diferencia de iones fuertes por su complejidad y falta de claridad sobre su aplicacin en el mbito clnico ha sido controversial y pobremente aceptado. En los ltimos 30 aos, las investigaciones se han concentrado en implementar nuevas herramientas que permitan evaluar el equilibrio interno sin mtodos invasivos, los cuales acarrean una serie de inconvenientes tanto para el paciente por la incomodidad o las potenciales lesiones, como por la morbilidad en el sitio de insercin del catter y el retraso en el procesamiento de la muestra sangunea. Algunas de estas investigaciones se han realizado en la medicin de la presin arterial de CO2, la cual resulta crucial en el monitoreo ventilatorio del paciente crtico as como para manipular, indirectamente, la presin intracraneana al generar variaciones en el flujo sanguneo cerebral. Una alternativa es la medicin de la presin de C02 al final de la espiracin. La capnografa ha progresado mucho en los ltimos 10 aos generando nuevas formas de medicin del CO2 espirado y modernos equipos para medicin ms directa de este gas. Con todo lo anterior se ha reducido el margen de error y la variabilidad de esta medicin al correlacionarla con el CO2 arterial y el alveolar. A pesar de tales avances, este mtodo sigue teniendo serias limitaciones como mtodo de correlacin y concordancia con los niveles sanguneos (18). A la hora de intentar correlacionar el CO2 espirado con el CO2 arterial, siempre tendremos la limitante de que el CO2 espirado depende, no slo de la ventilacin alveolar, sino de variables hemodinmicas como el gasto cardiaco. Adicionalmente, se ha avanzado mucho en el anlisis e interpretacin de los gases venosos y de parmetros de monitoreo de la perfusin tisular, general o de rganos especficos (cerebro, tubo diges-

79

Acta Colombiana de Cuidado Intensivo

tivo, hgado, mucosa sublingual, etc). Estos parmetros han sido evaluados como predictores de morbimortalidad y/o de monitoreo de intervenciones teraputicas. Concomitantemente, en los ltimos 10 aos se ha tratado de proveer anlisis cido-base que asocie los conocimientos generados por Henderson-Hasselbach, Sigaard Andersen y Stewart. El doctor John Kellum ha propuesto conjugar los aspectos fundamentales de cada uno de los tres y ha planteado una ecuacin que integra los tres mtodos (27):

9.

Poul Astrup and John W. Severinghaus, The history ofbloodgases, acids and bases, Copenhagen, Munksgaard, 1986, 4to, p. X, 332

10. Severinghaus JW, Astrup PB. History of blood gas analysis. III. Carbon dioxide tension. J Clin Mon 1986; 2(1) 60-73. 11. Hardison R. A brief history of hemoglobin: plant, animal, protist and bacteria. Proc Natl Acad Sci USA 1996; 93: 5675-9. 12. Kilmartin MA. Interaction of haemoglobin with protons, CO2 and 2,3diphosphoglycerate. Br Med Bull 1976; 32: 209-12. 13. Arthur C. Guyton,John E. Hall: Fisiologa medica. Pagina 507 14. iatreia.rev.fac.med.univ.antioquia v.21 n.3 jul./set. 2008. Un viejo nuevo gas: el mnoxido de carbono (CO): Aspectos esenciales en Biologa, Patobiologa, Bioclnica y FrmacoTerapetica Humana 15. Grogono AW. Acid base tutorial. Tulane University Departamento of Anesthesiology, falta ao y pginas. 16. Rico JE. Acidosis metablica en la Unidad de Cuidados Intensivos: Mdico Internista- Nefrlogo. Seccin de Nefrologa- Universidad de Antioquia. Falta ao y pginas. 17. Julius Sendroy, Jr, Theodore Shedlovsky. The validity of determinations of the ph of whole blood at thirty-eight degrees with the glass electrode. , www.jbc.org. Enero 18 de 2010. 18. Ito S, Mardimae A, Han J, Duffin J, Wells G, Fedorko L, et al. Non-invasive prospective targeting of arterial PCO2 in subjects at rest. J Physiol 2008; 586(Pt 15): 3675-82. Epub 2008 Jun 19. 19. Gorman D, Drewry A, Huang YL, Sames C. The clinical toxicology of carbon monoxide. Toxicology 2003; 187: 25-38 20. Severinghaus JW. The invention and development of blood gas analysis apparatus. Anesthesiology 2002; 97:253-6. 21. Clark LC Jr. Monitor and control of blood and tissue O2 tensions. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1956; 2: 41-8. 22. Siggaard-Andersen O, Engel K, Jorgensen K, Astrup P . A micro method for determination of pH, carbon dioxide tension, base excess and standard bicarbonate in capillary blood. Scand J Clin Lab Invest 1960; 12: 172-6. 23. Fick A. Uber die messung des blutquantums in den hertzvent rikeln.SitzberPhysikMedGesWurzburg.1879;36 24. Loewy A, von Schrotter H. Utersuchungen uber die blutcirculation beim menschen. ZeitschrExpPath.1905;1:197-311. 25. Looney JM, Jellinek EM. the oxygen and carbon dioxide content of the arterial and venous blood of normal subjects. 1936. Am J Physiol 118: 225-231, 1937; 26. West, John B. The physiological challenges of the 1952 Copenhagen poliomyelitis epidemic and a renaissance in clinical respiratory physiology. J Appl Physiol.2005;99: 424432, 27. Kellum JA. Clinical review: reunification of acid-base physiology. JCriticalCare 2005; 9: 500-7.

El futuro del anlisis cido-base intentar llegar a unos parmetros sencillos, continuos, precoces y no invasivos de evaluacin clnica. La historia en este caso se sigue escribiendo. Referencias
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nacional Committe for Clinical Laboratory Stndar (NCCLS) falta ao y ciudad de publicacin Campusano A, et al. Desequilibrio cido-base en pacientes en sala de terapia intensiva. Revista Cubana de qu? Hospital Militar 2001; 30 (Supl.): 9-12 Gunnerson K. Critical review: the meaning of acid base abnormalities in the intensive care unit-epidemiology. Critical Care 2005; 9: 508-516. (DOI 10.1186/cc3796). Greenberg A. Diuretic complications. Am J Med Sci 2000; 391(1): 10-24. Fall PJ. A sepwise approach to acid-base disorders. Practical patient evaluation for metabolic acidosis and other conditions. Postgrad Med 2000; 107 (3): 249-50. Astrup PB, Severinghaus JW. The history of blood gases, acids, and bases. Munsgaard, Copenhagen. 1986. Severinghaus JW, Astrup PB. History of blood gas analysis II. pH and acid-base balance measurements. J Clin Mon 1985; 1(4): 259-77. Severinghaus JH, Astrup PB: History of blood gas analysis I. The development of electrochemistry. J Clin Mon 1985; 1(3): 180-92.

80