Guias Hemato 2008

GUIAS DIAGNOSTICO TERAPEUTICAS 2008
HEMATOLOGIA
UMAE HOSPITAL DE ONCOLOGIA,
CENTRO MEDICO NACIONAL SIGLO XXI
Participantes
María de Jesús Nambo Lucio

Médico Jefe de Servicio
Alejandra Talavera Anzures

Judith Huerta Guzmán
Sergio Adrián Cleto Gutiérrez
Claudia Eugenia Castañeda Uscanga
Martha Leticia González Bautista
Edgar Enrique Murillo Meza
Natividad Neri Muñoz
Médicos Adscritos
Índice
Generalidades de linfoma 2
Clasificación (tabla 1) 6
Estudios para estadificación (apéndice 1) 7
Sistema de Estadificación (apéndice 2) 8
Escalas de valoración del estado general del enfermo (apéndice 3) 9
Índice Pronóstico (apéndice 4) 10
Tratamiento de Preinducción (apéndice 5) 11
Tratamientos Profilácticos (apéndice 6) 12
Síndrome de lisis tumoral (apéndice 7) 13
Criterios de respuesta (apéndice 8) 15
Criterios para inicio de tratamiento en linfoma folicular (apéndice 9) 17

Criterios de toxicidad OMS 18
Linfoma Agresivo 23
Linfomas T/NK (macizo facial) generalidades 27
Linfoma Linfoblástico 33
Linfoma Burkitt. 40
Linfoma Cutáneo 46
Linfoma del Manto 56
Linfoma MALT 58
Linfoma Primario del Sistema Nervioso Central 62
Linfoma Folicular 67
Linfoma de Hodgkin 73
Mieloma Múltiple 83
GENERALIDADES DE LINFOMA
Definición e historia.
Los linfomas son un grupo heterogéneo de neoplasias que comparten la característica particular de producirse como
resultado de una mutación (es) somática en un progenitor de los linfocitos. La progenie de la célula afectada generalmente
trasmite el fenotipo B ó T ó NK. La localización primaria de origen de la enfermedad puede ser cualquier localización del
sistema linfático, incluyendo los ganglios linfáticos, el tejido linfoide asociado a tejido digestivo, la piel o el bazo. Cualquier
órgano, por ejemplo, el tiroides, pulmón, hueso, cerebro, gónadas… pueden resultar afectados, bien como diseminación a
partir de localizaciones linfáticas, bien como manifestación de enfermedad extragangionar primaria.
En 1832 Thomas Hodgkin publicó el primer tratado sobre neoplasia primariamente linfáticas malignas. Posteriomente
Virchow dinstinguió el linfoma de la leucemia en 1846 y acuñó los términos linfoma y linfosarcoma. Billroth fué el primero en
1971 en usar el termino linfoma maligno.
Incidencia.
En Estados Unidos se estiman aproximadamente 53 mil casos nuevos en 2002, representando el 4 % de todos los
cánceres La incidencia anual estimada es de 19.1 casos/100,000 y es más frecuente en hombres que en mujeres. Es 40%
mas alto en las zonas urbanas, que en las rurales. La mayoría de los casos inicia en los ganglios linfáticos, pero la
enfermedad extranodal primaria ocurre en el 20-30% de los casos. Histológicamente el linfoma difuso de células grandes
constituye el 40% de los casos de linfomas no hodgkin (LNH) y es más común en varones. Los linfomas foliculares
constituyen en 20% de los LNH.
La incidencia de casos en EU tiene a ser más alta que en otros países particularmente el linfoma folicular.
En México los linfomas representan el 4% de los decesos por tumores malignos en varones y 3% en mujeres.
Etiología.
Factores ambientales.
Se ha comunicado un aumento en la incidencia entre farmacéuticos, granjeros e individuos relacionados con la
producción del caucho y el procesamiento de arsénico y asbesto. El aumento en la incidencia se atribuye a la exposición
de una gran variedad de agentes, como el benceno y los herbicidas. Se ha visto un incremento pequeño, pero significativo
en pacientes expuestos a radiaciones, como los pacientes con espondilitis anquilosante y aquellos con antecedente de
enfermedad de Hodgkin que requirieron radioterapia.
Factores infecciosos.
La evidencia más convincente de la etiología vírica de los linfomas es la leucemia/linfoma T del adulto (LTA). En los
pacientes con dicha entidad se aisló un virus tumoral de tipo C ARN, que se denominó virus de la leucemia/linfoma T
humano de tipo 1 (HTLV-1). El HTLV-1 es un retrovirus adquirido que no se relaciona con otros retrovirus animales
2
conocidos. Se demostró que inmortalizaba las células linfoides que se encontraban en cultivo e inducían malignidad en un
huésped humano infectado. La incidencia de infección por HTLV-1 en áreas endémicas es muy alta, a pesar de que pocos
pacientes desarrollan LTA. Se atribuye a que existen factores genéticos en el huésped, que contribuyen a la transformación
de los linfocitos. La incidencia de esta enfermedad es mayor en países endémicos para la infección como son Japón y
países caribeños.
Algunos linfomas de células B pueden estar causados por el virus de Ebstein-Barr (VEB). El VEB es un virus de ADN de
la familia de los herpes virus que se describió por primera vez en cultivos de linfoblastos de pacientes con linfoma Burkitt
africano. El VEB se une al antígeno CD 21 (también al receptor del componente Cd3 del complemento) de los linfocitos B.
Es capaz de transformar a los linfocitos B en células B linfoblastoides que pueden proliferar perpetuamente en el cultivo
celular. EL VEB se halla presente en más del 90% de los casos linfoma Burkitt endémico y en aproximadamente 20% de
los casos de linfoma Burkitt no endémico. La malaria es holoendémica es la regiones en las que existe el linfoma
endémico. Se ha propuesto un proceso en tres pasos para explicar el desarrollo de este linfoma 1) El VEB inicia una
proliferación policlonal de células B 2) La malaria estimula más a las células B proliferantes y 3) las células B transformantes
contraen translocaciones recíprocas específicas del cromosoma 8 con los cromosomas 2,14 y 22.
H. pylori puede causar linfomas MALT en el estómago y probablemente es la causa de algunos linfomas de más alto
grado, bien apartir de transformaciones de un linfoma MALT, bien de un linfoma de células grandes de novo. Este bacilo
gram-negativo es la primera bacteria demostrada que causa una neoplasia humana.
Inmunodepresión.
Existe una amplia variedad de ejemplos de individuos inmunodeprimidos que desarrollan linfomas. Los individuos que se
hayan inmunodeprimidos debido a los fármacos que se administran tras el trasplante de un órgano presentan diferentes
anormalidades, desde proliferaciones benignas de células B policlonales infectadas por VEB hasta linfomas agresivos. Es
bien conocido también en linfoma asociado a SIDA.
Anomalías cromosómicas.
Las anormalidades cromosómicas son comunes en los linfomas. Aproximadamente un 85% de los linfomas foliculares
presentan la translocación t(8;14)(q32;q21) en la que el encogen BCL-2 situado en el cromosoma 18q21 se sitúa en
continuidad con los loci de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas situadas en 14q32. Debido a ello, la expresión de
la proteína BCL-2 se incrementa. La acumulación de la proteína BCL-2 permite que los centrocitos vivan más tiempo, y
además, inhibe la apoptosis, lo que permirte una vida media de las células más prolongada. En el linfoma Burkitt, la
anormalidad genética más común es la translocación del gen encogen C-MYC del cromosoma 8 a la región de las cadenas
pesadas de las inmunoglobulinas, situadas en el cromosoma 14t (8;14)q(24;q32) o menos frecuentemente a la región k del
cromosoma 2 t(2;8)(p13;q24) o la región & del cromosoma 22 t(8;22)(q24;q11). En los no casos endémicos, la
translocación afecta a la región variable de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas, lo que posiblemente indique que
la translocación se produce en un estadio posterior de desarrollo de la célula B. Se han encontrado genomas del VEB en las
células tumorales de la mayoría de los casos africanos y en aproximadamente una tercera parte de los casos asociados a
SIDA. La translocación t(2;5))(p23;q35) de los linfomas anaplásicos de células grandes afectan el gen NPM situado en 5p35
y al gen ALK, que se localiza en 2p23. Se han comunicado diversas anormalidades citogenéticas en las células de la
leucemia/linfoma T del adulto. Las alteraciones más frecuentes son las trisomías o las trisomías parciales de 3q.6q.14q y
las inversiones. Otras alteraciones menos frecuentes incluyen la pérdida del cromosoma X t(9;21), 5p, 2q+, 17q+ y la
trisomía 18. En algunos estudios se obervan correlaciones entre la supervivencia y las anormalidades genéticas.
Linfomas de Células T.
No se conoce la causa de los linfomas cutáneas de células T. Las influencias ambientales de los agentes infecciosos y las
genéticas pueden ser las causas más importantes. La exposición a agentes físicos y químicos tóxicos, y su empleo en la
industria, como en el sector textil, y petroquímico y de maquinaria se asocian con un aumento del linfoma cutáneo de
células T, aunque este hecho permanece en entredicho.
Clasificación.
En 1966 Rappaport publicó un sistema de clasificación basado en los patrones de crecimiento y tamaño de las células
linfomatosas e intento correlacionar la morfología con el curso clínico. Se observó que la clasificación tenía algunos
errores, aún así llego a ser la clasificación más utilizada en los Estados Unidos. En 1974 Lukes y Collins propusieron otro
sistema de clasificación que incorporaba la morfología y el subtipo inmunológico, el cual recibió el respaldo del Comité de
Nomenclatura. Por otro
lado la clasificación de Kiel, ha sido más popular en Europa. En 1982 una Formulación del Trabajo patrocinada por el
Instituto Nacional del Cáncer intentó agrupar el gran número de clasificaciones en uso. La Formulación del Trabajo era muy
útil desde el punto vista clínico, con lo que obtuvo una gran popularidad, sin embargo con los avances en el conocimiento
del sistema inmunológico, particularmente el uso de anticuerpos monoclonales para subdividir a las células linfoides, y con
los avances moleculares y genéticos se hizo necesario una nueva clasificación.
En 1994, se propuso la clasificación revisada europeo-americana de las neoplasias linfoides ( REAL -Revisada Europeo-
Americana sobre Linfoma-) por el Internacional Lymphoma Study Group.
Desde 1995 los miembros de las sociedades europeas y norteamericanas de hematopatología han estado colaborando en
la elaboración de una nueva clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) que representa una versión
actualizada del sistema REAL
La modificación de la clasificación REAL por la OMS (ver tabla 1) reconoce 3 categorías principales de neoplasias linfoides
basándose en la morfología y el linaje celular: neoplasias de células B, neoplasias de células T y células asesinas naturales
(NK natural killer), y linfoma de Hodgkin. Tanto los linfomas como las leucemias linfoides caen bajo esta clasificación. Dentro
de las categorías de células B y células T, se reconocen 2 subdivisiones: neoplasias precursores que corresponden a los
estadios más tempranos de diferenciación y neoplasias maduros diferenciados.
3
TABLA 1.
Clasificación REAL (1996) y OMS (1998).
Adv Pathol 1996; 9:161-189
Ann Oncol 2000; 11(supl 1):3-10
Blood 1994; 84:1361-1392
Neoplasia de Células B Neoplasia de Células T
Neoplasia de células precursoras B Neoplasias de células precursoras T

- Leucemia /linfoma linfoblástico de células B precursoras -Leucemia/linfoma linfoblástico de células T precursoras
-Linfoma NK blastoide
Neoplasia de células B Maduras Neoplasia de células T/NK maduras
A)Predominantemente diseminados, leucémicos Predominantemente diseminados, leucémicos
-Leucemia linfocítica crónica/linfoma de célula pequeña B Leucemia linfocítica crónica T
-Leucemia prolinfocítica de células B Leucemia de células T, prolinfocítica
-Linfoma linfoplasmocítico Leucemia linfocítica de células T granulares
-Linfoma de células B de la zona marginal esplénica Leucemia agresiva de células NK
-Leucemia de células peludas Linfoma/leucemia de células T del adulto (HTLV1)
-Mieloma múltiple Procesos primario extranodales
Leucemia de células plasmáticas Linfoma de células T/NK extranodal de tipo nasal
Plasmocitoma Linfoma de células T, tipo “asociado a enteropatía”
B) Procesos primarios extranodales. Linfoma de célulasnT gamma-delta hepatoesplénico
-Linfoma de células B de la zona marginal extranodal de Linfoma de células T subcutaneo paniculítico
tejido linfoide asociado a mucosas (MALT) Micosis fungoide/síndrome de Sézary
C) Predominantemente nodales Linfoma anaplásico de células grandes CD 30+, primario
-Linfoma de células de manto cutáneo
-Linfoma folicular Predominantemente nodales
-Linfoma de células B de la zona marginal (MZL) nodal Linfoma T periférico, sin especificar
(con o sin células monocitoides) Linfoma de Lennert o linfoepitelioide
-Linfoma difuso de células B grandes Linfoma de células T angioinmunoblástico
Subtipo mediastinito Linfoma anaplásico de células grandes, primario de tipo
Subtipo Intravascular sistémico
Subtipo primario de derrames /cavidades
Linfoma B rico en células T l
Burkitt-like
Linfoma de Burkitt
REFEFERENCIAS BIBLOGRAFICAS.
1. Williams Hematología. 2a edición.2005. Ed. Marvan/Gonvill. Beutler E M.D. Kipps th MD
2. ASH Educational Program Book. 2004
3. Non-Hodgkin´s Lymphomas. Mauch P. Armitage J2004.
APENDICE 1. ESTUDIOS BASICOS PARA ESTADIFICACION DE LOS LINFOMAS

Historia Clínica
Interrogar acerca de síntomas B, condiciones generales, rapidez del crecimiento de las adenopatías, síntomas en relación
a afección extranodal, factores de riesgo de linfoma, enfermedades concomitantes.
Exploración física: Revisión física generales, con atención a las regiones nodales, con medición del tamaño de las mismas
incluyendo anillo de Waldeyer, hígado, bazo e inspección de la piel.
Laboratorio
Biometría hemática completa con diferencial
Pruebas de función hepática: DHL, Albúmina, globulinas, ALT, AST, Bilirrubinas totales, Bilurribina directa, fostafasa alcalina
Química sanguínea: Glucosa, Urea, Creatinina
Electrolíticos séricos: sodio, cloro, potasio, calcio
Acido úrico
Perfil serológico para hepatitis y virus de inmunodeficiencia humana adquirida
B2-microglobulina
Gabinete
Teleradiografia de tórax Antero-posterior y lateral
Tomografia computarizada de tórax (en caso de anormalidades en
radiografias simple de tórax).
Tomografía abdomino-pélvica.
Fraccion de Expulsión Ventricular (FEVI) por medicina nuclear: para uso de antraciclinas. En caso seleccionados
Histopatológicos.
Aspirado de médula ósea y biopsia de hueso
4
Biopsia ganglionar o de lesión sospechosa.
Otros.
Fracción de Expulsión Ventricular (FEVI) por medicina nuclear, para uso de antraciclinas y en casos seleccionados realizar
ecocardiograma
Utilizar método anticonceptivo en mujeres y varones en edad reproductiva
Debe de contrarse con hoja de consentimiento informado para el inicio de quimioterapia.
Estudios tales como tomografia computarizada de cráneo, resonancia magnética, endoscopias, etc, cuando clínicamente se
encuentre justificado.
APENDICE 2. SISTEMA DE ESTADIFICACION LINFOMA HODGKIN Y NO HODGKIN.
SISTEMA DE ESTADIFICACION
(Linfoma no Hodgkin y Linfoma Hodgkin)
(Ann Arbor ).
Cancer Res 1971;31: 1860-61.
ESTADIO DEFINICION
I Involucro de una sola región ganglionar o un sólo órgano
o sitio extranodal (E).
II Involucro de 2 ó más regiones ganglionares a un solo
lado del diafragma ó involucro de un sitio extranodal y
uno o más regiones linfoides a un sólo lado del
diafragma(IIE).
III Involucro de regiones de ganglios linfáticos en ambos
lados del diafragma el cual puede ser acompañado por
involucro localizado de un sitio u órgano extranodal (IIIE)
o bazo (IIIS) o ambos (IIIES)
IV Involucro difuso o diseminado de uno o más órganos
extranodales a distancia con o sin involucro de ganglios
linfáticos.
a) En presencia de uno o más síntomas sistémicos (Fiebre mayor 38 C, sudoraciones nocturnas y/o pérdida de peso
mayor del 10% en los últimos 6 meses), se agrega B a la clasificación. De no existir ninguno se agrega A.
b) El bazo de considera nodal.
APENDICE 3. ESCALAS DEL ESTADO GENERAL DEL ENFERMO

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)
N Eng J Med 1993; 329:987-994.
Escala ECOG Descripción
0 Asintomático
1 Sintomático: Pero completamente ambulatorio, capaz de
realizar actividades de la vida diaria con poca limitación.
2 Sintomático: En cama menos del 50% del día.
3 Sintomático: En cama la más del 50% del día.
4 Encamado: puede necesitar hospitalización.
ESCALA DE KARNOFSKY
J.C.O. 1994; 2:187-1993.
Puntuación Descripción
100 Normal, no presenta signos o síntomas de la enfermedad
90 Capaz de llevar a cabo actividad normal; signos y
síntomas leves
80 Actividad normal con esfuerzo, algunos signos o síntomas
de enfermedad.
70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo

actividad normal, o trabajo activo.
60 Requiere atención ocasional, sin embargo puede cuidarse

de la mayoría de sus necesidades.
50 Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos

40 Encamado, necesita cuidado y atenciones especiales
30 Invalidez severa, hospitalización indicada
20 Inválido grave, necesita hospitalización y tratamiento
general de sostén.
10 Muy grave, rápida progresión de la enfermedad
5
0 Muerte
APENDICE 4. INDICES PRONOSTICOS EN LINFOMA.

INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI)
Un punto por cada una de las variantes siguientes
1. Edad mayor de 60 años
2. ECOG 2 o más
3. Estadio III ó IV (Ann Arbor)
4. Sitios extranodales Mas de 1
5. DHL elevada
Num. Factores de riesgo Categoría IPI
0-1 Bajo
2 Bajo Intermedio
3 Alto intermedio
4ó5 Alto
INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI) ADAPTADO A LA EDAD.

Un punto por cada una de los siguientes factores:
ECOG mayor a 2
DHL elevada
Estadio III ó IV (Ann Arbor)
Num. Factores de riesgo Categoría IPI

0 Bajo
1 Bajo Intermedio
2 Alto intermedio
3 Alto
N Eng J Med1993;329:987-994.
INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL DEL LINFOMA FOLICULAR

(FLIPI)
Un punto por cada uno de los siguiente factores:
1).Hemoglobina menor de 12 gr/dL
2).DHL arriba del valor normal
3).Estadio III o IV Ann Arbor
4), Edad mayor de 60 años
5).Mas de 4 sitios nodales
No. Factores de riesgo Escala FLIPI Sobrevida global 5 años Sobrevida global 10 años
0ó1 Bajo 91% 71%
2 Intermedio 78% 51%
3 ó más. Alto 53% 36%
Blood. 2004;104:1258-1265.
APENDICE 5. TRATAMIENTO DE PREINDUCCION.
PREINDUCCION CON METOTREXATE.
Se indica previo al 1er ciclo de inducción de los linfomas, y con fin de disminuir el riesgo de desarrollar síndrome de lisis
tumoral.
DIA 1
Metotrexate 50 mg IV DU
Dia 2
Acido folínico 30 mg IV DU, continuar con acido folínico 15 mg vo cada 6 horas x 10 dosis más.
Día 7
Metotrexate 120 mg/m2sc IV DU
Día 8
Acido folínico 30 mg IV DU, continuar 15 mg vo cada 6 hrs x 10 dosis más.
La aplicación con acido folínico inicia a las 6 horas del termino del metrotrexate cuando existe compromiso gástrico y/o
intestinall.
PREINDUCCION CON CICLOFOSFAMIDA

Se utiliza en casos seleccionados, principamente en enfermos con alteración en la función renal. La dosis habitual es de
10 mg/kg. Y se puede aplicar el día 1 y 7.
6
APENDICE 6) TRATAMIENTOS PROFILACTICOS.
MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN ESQUEMAS DE PROFILAXIS
1) Esteroides a dosis alta.

Protectores de mucosa gástrica: Omeprazol 20 mg vo cada 24 hrs
O ranitidina 150 mg vo cada 12 hrs continuo
Fluconazol 100 mg vo cada 24 hs x 10 días
Ciprofloxacina 250 mg vo cada 12 hs x 10 días y/o
Trimetoprim con sulfametoxazol (80/ 400) mg cada 12 hrs x 10 días.
Iniciar el día el mismo día de aplicación de la quimioterapia.
2) Esquema de quimioterapia a dosis altas

Protectores de mucosa gástrica: Omeprazol 20 mg vo cada 24 hrs ó
Ranitidina 150 mg vo cada 24 hrs
Fluconazol 100 mg vo cada 24 hrs x 10 dias
Ciprofloxacina 250 mg vo cada 12 hrs x 10 dias y/o Trimetroprim con
Sulfametoxazol (80/400) Una tab cada 12 hs x 10 días
Iniciar el día + 3 posquimioterapia
3)Esquema de quimioterapia con Fludarabina/esteroides

Trimetropim con sulfametoxazol (80/400) Una tab cada 12 hrs
X 21 dias y/o ciprofloxacina 250 mg vo cada 12 hrs x 21 días
Aciclovir 200 mg vo cada 12 hrs x 21 dias
Omeprazol 20 mg vo cada 12 hrs x 21 dias
Fluconazol 100 mg vo cada 24 hrs 21 días
APENDICE 7) SINDROME DE LISIS TUMORAL
El síndrome de lisis tumoral es una complicación grave que puede poner en peligro la vida. Se puede definir como
conjunto de alteraciones metabólicas que resultan de la destrucción rápida del tumor por el tratamiento citotóxico o por
apoptosis fulminante (espontaneo). Dichas anormalidades incluyen hiperpotasemia, hiperuricemia e hiperfosfatemia con
hipocalcemia secundaria. Lo ideal es la prevención.
TRATAMIENTO PROFILACTICO.
Iniciarse inmediatamente y mantener las 24-72 horas antes del inicio de la quimioterapia antitumoral, si bien el tiempo de
espera puede variar de acuerdo a la naturaleza agresiva de la neoplasia. Se recomienda mantener las dichas medidas, las
siguientes 48-72 horas después de la administración de tratamiento citotóxico.
Tipo de tratamiento Descripción del tratamiento

Hidratación Sol glucosaza 5% 3-5 lt/m2sc/día
Alcalinización Bicarbonato de sodio 40-100meq/L
Mantener pH urinario de 6.5 - 7
Suspender bicarbonato si pH urinario es mayor de 7.5
Diuresis Evitar diuréticos en hipovolemia
Mantener diuresis por encima de 100ml/hr
Furosemida 1-2mg/kg cada 8 horas IV.
Manitol 0.5/kg cada 8 horas IV (opcional)
Reducción de ácido úrico Alopurinol 300-600 mg /dia VO. Dosis máxima 800
mg/día.
Rev Col Cancer 2004; 8(2):31-39.
7
TRATAMIENTO TERAPUETICO DEL SINDROME DE LISIS TUMORAL
Es cuando ya existen criterios para diagnóstico del síndrome de lisis tumoral.
Alteración Tratamiento específico

Hidratación Infusión continua de sol. Glucosada 5% 4 a 5 L/día ó 3
Lt/m2sc
Vigilar datos de sobrecarga cardiaca
Hiperuricemia Alopurinol 600-900 mg/día
Máximo 500mg/m2sc.
Bicarbonato de sodio 40-100mEq/L
Mantener ph urinario entre
6.5 a 7.5, suspender si es mayor de 7.5 (a)
Hiperpotasemia - Restingir potasio de la dieta y evitarlo en las soluciónes
intravenosas.
- Insulina rápida 10 U IV más dextrosa 50% IV bolo ó 500
ml dextrosa 50% para 1 hora. Vigilancia de glucemia.
- Bicarbonato de sodio 1mEq/kg en infusión continua.
Máximo 50-100 mEq/L de solución.
- Gluconato de calcio 10% Diluir 10-20 ml en sol gl5%
lenta y diluida
- Furosemida 20 -40 mg IV cada 8 hrs.
Hiperfosfatemia Hidróxido de Aluminio 10 ml desde cada 2 hasta cada 12
horas
Hipocalcemia Gluconato de calcio 10% (d) 0.1-1 gr lenta y diluido, se
pueden repetir hasta 3 dosis
Insuficiencia renal Furosemida 1-2mg/kg IV cada 8 Hrs
Manitol 0.5 mg/kg cada 8 hrs
Uso cuidadoso, e iniciarlo en pacientes adecuademente
hidratados.
Dopamina 5mcgr/kg
Diálisis en forma temprana(c)
Am J Med.2004; 116:546-54.
Ped Clin NA 1997;44:809-30.
a) No hay un acuerdo exacto del nivel de ph urinario, pero se recomienda no exceda 7.5, de ser mayor incrementa la
hipocalcemia clínica e incrementa la precipitación de fosfatado de calcio en los túmulos renales.
b) Gluconato de calcio 10% 1gr:90mg(4.5mEq)de calcio elemental. Se utiliza
Como cardioprotector en potasio igual o mayor de 6.5 mmol/L
d) se prefiere hemodiálisis,pues acido urico perfunde mal por peritoneo
8
APENDICE 8) CRITERIOS DE RESPUESTA EN LINFOMA HODGKIN Y NO HODGKIN. J.C.O. 1999;17(4):1244-1253.
Categoría de Respuesta Criterios a incluir
Respuesta completa (RC) 1. Desaparición completa de toda evidencia
clínica, radiológica, y bioquímica de
enfermedad.
2. Ganglios y conglomerados ganglionares que
eran mayores de 1.5 cm (*) deben ser menores
de 1.5 y aquellos que medían entre 1.1 y 1.5
cm. debe medir menos de 1 cm.
3. Si la médula ósea era positiva, deberá
negativizarse en un nuevo aspirado y médula
ósea realizado en mismo sitio tomando muestra
igual o mayor a 20 mm.
Respuesta completa no confirmada 1. Ganglio residual mayor a 1.5 cm. (*) pero que
(RCu) ha disminuido más del 75% con respecto a
medida inicial.
2. Médula ósea indeterminada (incremento en el
número o tamaño de agregados celulares sin
atipia celular).
Respuesta parcial (RP) 1. Disminución de igual o más de 50% en los
diámetros transversos mayores en los 6
ganglios o conglomerados ganglionares
mayores. Estos deben ser seleccionados en
base a: - ser claramente medibles en por lo
menos dos dimensiones perpendiculares –
deben ser de diferentes regiones del cuerpo y –
deben incluir mediastino, retroperitoneo de
haber estado afectados estos sitios.
2. No incremento en el tamaño de ganglios,
hígado o bazo.
3. Regresión de más del 50% del tamaño del los
nódulos del bazo e hígado.
4. Con excepción de nódulos del bazo e hígado la
enfermedad en otros órganos se considera no
medible.
5. La médula ósea es irrelevante para determinar
la respuesta parcial porque se considera
enfermedad no medible, sin embargo de ser
positiva, debe especificarse el tipo de células
presentes.
6. No debe haber nuevos sitios de enfermedad.
Recaída / Progresión 1. Nueva lesión o incremento en más del 50% en
el tamaño de los ganglios.
2. Incremento en 50% o más en el tamaño de
cualquier ganglio mayor de 1 cm.
(*) En su diámetro transverso mayor.
9
CRITERIOS DE RESPUESTA.
J.C.O.1999;17(4):1244-1253.
Categoría de Examen físico Ganglios Conglomerados Médula ósea
respuesta Ganglionares
Respuesta Normal Normal Normal Normal
Completa
Respuesta completa a)Normal a)Normal a) Normal a) Indeterminada
no confirmada b)Normal b)Normal b) Disminución de b) Normal o
más del 75% indeterminada
Respuesta parcial a) Normal a)Normal a) Normal a) Positivo
b)Normal b)> 50% b) > 50% de b) Irrelevante
c)Disminución en disminución. disminución c) Irrelevante
hígado o bazo c) > 50% de c) > 50% de
disminución disminución
Recaída/ Incremento del Nuevos o de mayor Nuevos o de mayor Reaparecen
Progresión tamaño de bazo, tamaño tamaño
hígado o nuevos
sitios
APENDICE 9)
CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO CITOTOXICO

EN PACIENTES CON LINFOMA FOLICULAR.
Criterios adaptaos de GELF (1)(FL 2000). Cualquiera Criterios BNLI (2).
de los siguientes criterios. Cualquiera de los siguientes criterios.
Alta tasa tumoral definida como Rápida progresión generalizada en los últimos 3 meses.
- Tumor mayor de 7 cm.
- Tres nódulos en 3 distintas áreas
mayores de 3 cm.
- Síntomas por agrandamiento
esplénico.
- Compresión de algún órgano.
- Derrame pleural o ascitis.
Presencia de síntomas sistémicos Involucro de órganos que ponga en riesgo la vida.
ECOG mayor de 1 Infiltración macroscópica renal o hepática

DHL o B2 microglobulina por arriba de los valores Lesiones líticas
normales
---- Presencia de síntomas sistémicos o prurito.
---- Hb < 10 gr/dl ó leucocitos < 3 x109/L o cuenta de
plaquetas < 100x109/L relacionadas a involucro de la
médula ósea.
(1) JCO 1997;15:1110-1117.
(2) Lancet.2003;516-522.
CRITERIOS DE STANFORD
1. Síntomas B
2. Citopenias por infiltración a médula ósea
3. Rápido progresión tumoral
4. Compresión vascular o nerviosa
5. Dolor por actividad tumoral.
6. Enfermedad voluminosa.
10
Dra. Martha Leticia Gonzalez Bautista
CRITERIOS DE TOXICIDAD DE LA OMS
HEMATOLOGIA/ MEDULA OSEA

Toxicidad Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Leucocitos >=4 3.0-3-9 2.0-2.9 1.0-1.9 <1.0
1000/mm/3
Plaquetas Limite normal 75.0-normal 50.0-74-9 25.0-49.9 <25.0
1000/mm3 amplio
Hemoglobina Limite normal 10.0- normal 8.0-10.0 6.5-7.9 <6.5
g/100ml amplio
Granulocitos/ >=2 1.5-1.9 1..0-1.4 0.5-0.9 >0.5
Bandas
1000/mm3
Linfocitos >=2.0 1.5-1.9 º.0-1.4 0.5-0.9 <0.5
Hemorragia Ninguna Leve, no requiere Gruesa, requiere 1-2 PG por Gruesa, Gruesa, requiere >4 PG por
(Clínica) transfusión episodio Requiere 3-4 PG por episodio episodio
Infección Ninguna Leve Moderada Grave Amenaza la vida
GASTROINTESTINAL
Náusea Ninguna Capaz de comer, Ingesta significativamente Ingesta n o significativa -
ingesta razonable disminuida, pero puede
comer
Vómito Ninguno 1 episodio en 24 hrs 2—5 episodios en 24 hrs 6-10 episodios en 24 hrs >10 episodios en 24 hrs que
requiere apoyo parenteral
Diarrea Ninguna Aumento de 2-3 Aumento de 4-6 Aumento de 7-9 Aumento de >=10
evacuaciones por día evacuaciones/día evacuaciones/día, o evacuaciones/día, o diarrea
O evacuaciones nocturnas, o incontinencia, o dolor grave hemorrágica o necesidad de
dolor moderado soporte parenteral
Estomatitis Ninguna Ulceras no dolorosas, Eritema doloroso, edema o Eritema doloroso, edema o
eritema, dolor leve ulceras pero puede comer ulceras, pero no puede comer
HEPATICA
Bilirrubina Limite normal - <1.5 x límite superior 1.5-3.0 del límite >3.0 del límite superior
amplio normal superior nl normal
TGO/TGP Limite normal <=2.5 límite superior nl 2.6-5.0 por límite 5..1-10.0 del límite >20 del límite superior
amplio superior normal superior normal normal
Fosfatasa alcalina Limite normal <=2.5 límite superior 2.6-5.0 del límite 5.1-20.0 del límite >20 del límite superior
amplio normal superior normal superior normal normal
Hepática (Clínica) Ningún cambio del - - Pre-coma Coma hepático
basal
RIÑON Y VEJIGA
Creatinina
Proteinuria
Hematuria
Ninguna perdida Pérdida de cabello leve Perdida de pelo
ALOPECIA pronunciada
O total
11
Ninguna o sin Asintomático con Pruebas Disnea con ejercicio Disnea a nivel de Disnea en reposo
PULMONAR cambio de función pulmonar significativo actividad normal
normales
CARDIACA
Disritmias Ninguna Asintomáticas, transitorias, Recurrentes o Requieren tratamiento Requieren monitoreo, o
Cardiacas no requieren terapia Persistentes, no hipotensión, o taquicardia
requieren ventricular, o fibrilación
terapia
Función cardiaca Ninguna Asintomática, disminución Asintomática ICC que responde a ICC que no responde a
de la fracción de eyección disminución de la terapia terapia
en reposo menor fracción de eyección
Del 20% del valor basal en reposo mayor del
20% del valor basal
Isquemia cardiaca Ninguna Aplanamiento inespecífico Asintomático, Angina sin evidencia Infarto miocardio agudo
de la onda T cambios en segmento de infarto
ST y onda T
sugestivos de
isquemia
Cardiopericardico Ninguna Derrame asintomático, no Pericarditis (dolor Derrame s Taponamiento, se requiere
quiere intervención torácico, cambios en sintomático, se drenaje urgente
ECG) requiere drenaje
PRESION SANGUINEA
Hipertensión Ninguna o sin Asintomática, aumento Aumento recurrente o Requiere terapia Crisis hipertensiva
cambio transitorio de mas de persistente de mas de
20mmHg (diastólica), o 20mmHg (diastólica)
>150/100 o >150/100. No
No requiere tratamiento requiere tratamiento
Hipotensión Ninguna o sin Cambios que no requieren Requiere terapia Requiere terapia y Requiere terapia y
cambio terapia (incluyen de sustitutiva con hospitalización, se hospitalización, se resuelve
hipotensión ortostatica líquidos u otra resuelve dentro de las después de las 48 horas de
transitoria ) terapia, pero no 48 hrs de suspendido suspendido el agente
hospitalización el agente
NEUROLOGICA
Toxicidad Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4
Neurosensorial Ninguno o sin Parestesias leves, perdida Perdida objetiva leve Perdida objetiva grave
cambios de profundidad de los o moderada de la de la sensibilidad,
reflejos tendinosos sensibilidad , parestesias que
parestesias interfieren con la
moderadas función
Neuro-motora Ninguno o sin Debilidad subjetiva, sin Debilidad objetiva Debilidad objetiva con Paràlisis
cambio hallazgos objetivos leve sin alteración alteración de la
significativa de la función
función
Neuro-cortical Ninguno Somnolencia o agitación Somnolencia o Somnolencia y Coma, convulsiones,
leves agitación moderadas agitación graves, psicosis tóxica
confusión ,
desorientación o
alucinaciones
Neurocerebral Ninguno Ligera incoordinación, Temblor de intención, Ataxia locomotora Necrosis cerebral
disdiadococinesia lenguaje susurrado,
nistagmus
Neuro-anìmica Sin cambio Ansiedad o depresión Ansiedad o depresión Ansiedad o depresión Ideación suicida
leves moderadas graves
Neuro-cefalea Ninguna Leve Moderada Grave
12
Neuroconstipación Ninguna o sin Leve moderada Grave Ileo >96 hrs
cambio
Neuroauditiva Ninguna o sin Asintomático, pérdida de Zumbido de oídos Perdida de la audición Sordera que no se puede
cambio audición únicamente en que interfiere con la corregir
audiometría función corregible
Neurovisión Ninguna o sin Sintomático, perdida Ceguera
cambio subtotal de la visión
DERMATOLOGICO
Piel Ninguno o sin Erupción macular o papula Erupción macular o Erupción macular o Dermatitis exfoliativa o
cambio r dispersa o eritema que papular dispersa o papular sintomática dermatitis ulcerativa
son asintomáticos eritema con prurito u generalizada o
otros síntomas erupción vesicular
asociados
Alergia Ninguna Eritema transitorio, fiebre Urticaria , fiebre por la Enfermedad del suero, Anafilaxis
por la droga <38grados C droga =38C o 100,4 F bronco espasmo,
o 100.4 F requiere
medicamentos
parenterales
Ninguna 37.1-38.0 grados C, 98.7- 38.1-40.0 grados C, >40.0 grados C o >40.0 grados C o 104.0F,
100.4 grados F 100.5-104.0F >104.0F por menos de por mas de 24 hrs , fiebre
Fiebre en ausencia de 24 hrs acompañada de
infección hipotensión
Local Ninguna Dolor Dolor y edema con Ulceracion Se requiere cirugía plástica
inflamación o flebitis
Peso, ganancia o perdida <0.5% 5.0-9.9% 10-19.2% >20%
METABOLICA
Hiperglucemia <115 115-150 150-250 251-500 >500 o cetoacidosis
Hipo glicemia >64 55-64 40-54 30-39 <30
Amilasa Limite normal alto <1.5 N 1.5 a 2 N 2.1 a 5N >5.1 N
Hipercalcemia <10.6 10.6 a 11.5 11.6 a 12.5 12.6 a 13.5 >13.5
Hipomagnesemia >8.4 8.4 a 7.8 7.7 a 7 6.9 a 6.1 <6.0
COAGULACION
Fibrinógeno Limite normal alto 0.99-0.75N 0.-74-0.50N 0.49-0.25N <0.24N
Tiempo de protrombina Limite normal alto 1.01-1,25N 1.25-1.50N 1.51-2N >2N
Tiempo parcial de Limite normal alto 1.01-1.66N 1.67-2.33N 2.34-3N >3N
tromboplastina
13
GUIAS DIAGNOSTICO TERAPEUTICAS PARA LINFOMAS AGRESIVOS
EN PACIENTES JOVENES (17 A 65 AÑOS) Y RIESGO CLINICO ALTO Y
ALTO INTERMEDIO.
Estudios requerido para diagnóstico:

• Diagnostico morfológico de certeza de preferencia en tejido ganglionar
(las biopsias por aspiración no son de utilidad).Este diagnóstico
histopatológico se debe complementar con un panel de tinciones de
inmunoperoxidasa que incluya CD10,CD20,CD3,Bcl-2,Bcl-6,etc de
acuerdo al criterio del médico hematopatológo experto.
• Cariotipo e Idealmente también estudios moleculares en caso de
disponibilidad.
• PCR para determinar enfermedad mínima residual.
Para estudios iniciales y de estadificación ver anexo 1.
• En algunos casos deben ser valorados por Psicología o Psiquiatría.
EL TRATAMIENTO CONSTA DE TRES ETAPAS :
1.-Preinducción
Su objetivo es evitar síndrome de lisis tumoral al no provocar una destrucción
de células neoplásicas en forma masiva, para ver anexo 2.
2.Induccion a la remisión:
Consiste en un esquema relativamente intensivo con lo cual se ha logrado una
mayor tasa de remisiones completas, su toxicidad es esperada y la que marcan
los estándares internacionales . Requieren de apoyo con Factores estimulantes
de colonias (8 a 10 días) y profilaxis ver anexo 5.
El esquema se denomina CEOP 14.
El esquema consiste en:
• Ciclofosfamida 1 gr /M2 SC IV DU Día 1.
• 4 Epirrubicina 105 mg / M2 SC IV DU Día 1
• Vincristina -1.4 mg /M2 SC (sin sobrepasar 2 mg ) IV DU Día 1
• Prednisona 50 mg /M2 SC /d días VO Días 1-5
Este esquema se administra cada 14 días si existe una adecuada recuperación

hematológica (neutrófilos absolutos de>1500 y plaquetas > 100,000. (por 6
ciclos)
La evaluación posterior a tratamiento es en bases clínicas, bioquímica, y

estudios de gabinete inicialmente positivos para infiltración tumoral. Para
criterios de respuesta ver anexo 1.
3-Fase de consolidación.
La mayoría de nuestros enfermos presentan al diagnóstico enfermedad

voluminosa y en caso de documentarse respuesta completa (RC) deben
recibir radioterapia adyuvante al sitio de enfermedad voluminosa inicial.
Los paciente con (respuesta parcial) RP mayor del 75%, debe recibir 14
radioterapia a enfermedad residual con fines de lograr RC.
En caso de una pobre RP se pasa a una segunda línea de tratamiento que se mencionara posteriormente.
En caso de RC y de tener Inmunofenotipo “B” CD 20 + se aleatorizan a recibir tratamiento de consolidación con
Rituximab (Anti CD 20 ) a dosis de 375 mg /M2 SC semanalmente por 4 semanas a los 3 y 9 mees del término de la
quimioterapia, posteriomente pasan a vigilancia. La cual se realiza cada 2 meses los primero 6 meses y cada 3-4
meses los siguientes 2 años. Para continuar con revisiones anuales los siguientes 5 años.
TRATAMIENTO DE INDUCCION EN PACIENTES CON LINFOMA AGRESIVO RC INTERMEDIO O ALTO MAYORES

DE 65 AÑOS.
1) Preinducción, Ver anexo 4.
2) Inducción a la remisión.
Se utiliza esquema de CNOP, con escalamiento de ciclofosfamida de acuerdo a tolerancia.
Ciclofosfamida 750 mg/m2sc……. Día 1

El escalamiento de la CFA se realiza de acuerdo a tolerancia y respuesta de la siguiente manera:
Ciclo 1 750 mg/m2sc.
Ciclo 2 1gr/m2sc
Ciclo 3 1.3 gr/m2sc
Ciclo 4,5 y 6 1.6 gr/m2sc.
Mitoxantrona 10 mg/m2sc……. Día 1
Vincristina 1.4mg/m2sc ……….Día 1
Prendnisona 50mg/m2sc VO Días 1-5
Utilizar FEC-G apartir de 5º dia postquimioterapia y uso de profilaxis (ver anexo 5) apartir del 2º ciclo.
En caso de residual o enfermedad voluminosa inicial, deberán recibir radioterapia.
TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON LINFOMAS AGRESIVOS

REFRACTARIOS PRIMARIOS (EN PACIENTES MENORES Y MAYORES DE 65 AÑOS)
Si cuentan con inmunofenotipo B CD20+ y tienen una depuración de creatinina dentro de parámetros normales. El
esquema consistirá en ESHAP/R.
• Rituximab 375 mg /m2 S IV Día 1 IV

• Etopósido 40 mg /m2 SC /día IV Días 1-4
• Cis platino 25 mg /m2 SC IV Días 1-4
• Solumedrol (metilprednisolona ) 500 mg IV dosis estándar Días 1 -4
• Citarabina 2 gr /m2 el Día 5 del ciclo.
En caso de mayores de 65 años se indica a 1 gr /m2 SC.
• Debe recibir apoyo con factores estimulantes de colonias, profilaxis
Ver anexo 5.
Este esquema se administra cada 28 dias por 6 ciclos.
De documentarse remisión (ser pacientes Quimiosensibles) se consideraran para Trasplante autólogo de células tallo
periféricas.
En caso de una RP mayor del 75 % y existir enfermedad residual se someten a radioterapia.
En caso de fracaso pueden someterse a tratamiento con MEGADOSIS que consiste en un esquema corto con dosis altas
de citotóxicos alternando semanalmente citotóxicos no mielotóxicos.
Megadosis
Semana 1
Ifosfamida 4 gr M2 SC dia +Mesna al 4 gr /M2. A las 8 horas se debe administrarse 40% de la dosis I Día 1
4 Epirubicina -150 mg / m2 IV DU Día 1
Semana 2 .
Vincristina 1.4 mg / mg SC (sin pasar de 2 mg ) IV DU
Bleomicina 10 U /M2 SC (sin pasar de 15 U) IV DU
Semana 3
Etopósido-400 mg / M2 SC dias 1 y2
Semana 4
igual que semana 2
Semana 5
Ciclofosfamida – 5 gr/M2 M2 SC + MESNA 5 gr /m2 SC.a las 8 horas administrar 40% adicional de la dosis de Mesna.
Semana 6
15
Igual que la semana 2.
Reciben apoyo con Factores estimulantes de colonias desde el día 2 del ciclo, así como profilaxis ver anexo 5
De no existir recuperación hematológica a la fecha esperada se difiere la quimioterapia y se valora prolongar el uso de FEC
.
De documentarse RC y existe antecedente de enfermedad voluminosa en sitio previamente ni irradiado debe considerarse
adyuvancia con Radioterapia.
En caso de residual en sitio radiado pasara a tratamiento paliativo con esquema de QUIMIOTERAPIA SECUENCIAL
ROTATORIA DURANTE 2 AÑOS .Debe resaltar que existen casos de remisión completa con esta terapia que consiste en :
Semana 1
6 Mercaptopurina -60 mg /m2 SC VO días 1 – 4
Citarabina 600mg/m2sc. Días 5.
Semana 2
Ciclofosfamida 50mg/m2sc /dia. Oral . Días 1-4
Epirrubicina 75 mg/m2sc. Día 5.
Semana 3
Metotrexate 10mg/m2sc oral Días 1-4
Lomustina 100 mg VO Día 5
Semana 4
Citarabina 150mg/m2sc /dia IV Días 1-4
Vincristina 1.4 mg/m2sc IV Día 5
LINFOMAS T NK tipo nasal
Linfomas de curso clínico agresivo, caracterizados por afección extranodal primaria, característicamente en macizo
facial(línea media centrofacial y vías respiratorias altas, pero posibilidad de diseminación distante a cualquier otro sitio nodal
y extranodal), con masas de rápido crecimiento, produciendo síntomas obstructivos variables, e infiltración local con
destrucción extensa y necrosis e infección agregada, asi como sangrado local ; frecuente asociación con síndrome
hemofagocítico; el infiltrado histológicamente consistente en linfocitos con abundante citoplasma pálido y gránulos
azurófilos,con poder citolítico y evidencia de afectación por agentes virales (VEB) expresando CD56s y ausencia de TCR y
rearreglos del gen de inmunoglobulinas.
Se trata de tumores poco frecuentes , con presentaciones variables raciales y
geográficas . Mayor presentación en países asiáticos ,México y algunos países de Centro y Sudamérica. Predominio en
varones. Algunas veces reportado en pacientes Inmunocomprometidos y post trasplantados.
Criterios diagnósticos:
1) Afectación clínica extranodal primaria en macizo facial(búsqueda de masas en regiones nasales,órbitas, senos
paranasales,nasofaringe,orofaringe,paladar)
a)Casos “metastásicos” diseminación frecuente a: piel,intestino,testículo.

b)Presentaciones de curso rápido agresivo implican hígado y médula ósea con falla hepática y medular.
c)Posibilidad de asociación con síndrome hemofagocítico
2) Biopsia incisional o endoscópica. Habitual requerimiento de biopsias múltiples por casos de necrosis extensa.
3) Inmunofenotipo: todos los casos expresión de Cd56, Cd3.

Cd16,CD57 pueden ser negativos(+/-)
Perforina. Granzima B. Ligando FAS.
4) En caso de contar con el recurso(cualquiera de las siguientes):

Marcadores para VEB (EB ER), Secuencias de EBV DNA, fenotipo II EBV de latencia
Secuencia EVB EBNA 1 p-ala
______________________________________________________________
16
Estudios para estadificación:
1) Estudios para evaluación de afectación local:
a)Tomografía senos paranasales

b)Nasofaringoscopia
c)Panendoscopia
d)En caso de disrupción o afectación etmoidal, proceder a punción lumbar con citoquímico y citológico de LCR
e)en caso de afección orbitaria, TAC de orbitas y examen oftalmológico completo.
f)en caso de sospecha de masa tumoral en encéfalo, TAC cráneo y/o IRM
2)Estudios para evaluar afectación a distancia
a)Amo biopsia de hueso en todos los casos

b)TAC abdomen y pelvis en todos los casos
c)SOM en caso de sospechar afección ósea
d)USG testicular en caso de alteraciones que sugieran actividad tumoral
4) Evaluación de factores de riesgo:

No existe clasificación pronóstica o de riesgo para linfomas de estirpe T
ni para linfomas T/NK, sin embargo ,la mayoría de estudios recurren al IPI
y en general se aceptan los datos a continuación enunciados.
a) Determinación de IPI y Riesgo Clínico de H.O (ver anexo específico)

Y clasificar de acuerdo a riesgo clínico IPI
bEspecificar en caso de niveles séricos de DHL elevados
c)Alteraciones bioquímicas atribuíbles a infiltración de hígado habiendo
descartado otras causas de dichas alteraciones.
d)Hemofagocitosis en médula ósea(mas de 5% de hemofagocitos en médula
ósea en pacientes con sepsis sin gérmen demostrable y pancitopenia por
hemofagocitosis mas datos clínicos,hígado,SNC,pulmón ,etc).
e)Diseminación a distancia
f)Curso agresivo menos 3 meses con fiebre y falla hepática y pancitopenia,
éstos últimos no debidos a hemofagocitosis.
Infiltración por contigûidad de SNC
5) Clasificar de acuerdo a localización:
A )tumor localizado:
confinado a macizo facial independiente de las dimensiones:
Fosas nasales, senos paranasales(maxilares ,frontales, etmoidales, esfenoides)
orofaringe, orbitas ,tejidos blandos macizo facial.
Sin afección ganglionar.
b) Tumor localmente diseminado.

Todas las posibilidades de punto a , mas infiltración de grupos ganglionares regionales: submandibulares, yugulares, supra
e Infra claviculares. .Especificar afección piel, tejido celular subcutáneo, infiltración muscular, grupos óseos involucrados
,destrucción ósea
Septum nasal, orbitas ,maxilar etc.
c) Tumor con afección sistémica o diseminado

. Afectación además de macizo facial a ganglios distantes :axilas, retroperitoneo,
Iliaco- inguinales. Infiltración Médula ósea, hígado, hueso
(zonas no implicadas en macizo facial), piel fuera de región facial, testículo, pulmón,
Páncreas , estómago.
d) MANEJO DE INFECCIONES CONCOMITANTES:

En caso de sospecha clínica de infección local , solicitar cultivos en búsqueda
de bacterias y hongos (particularmente P.aeruginosa y C.albicans).
En caso de afección orbitaria extensa considerar posibilidad de celulitis orbitaria y
realizar punción lumbar para búsqueda de meningitis.
Tx empírico con cefalosporina o quinolona con cobertura antiseudomona. Mas
17
antimicótico.Ajuste de tx con resultados de antibiograma.
En caso de no mejoría clínica en 72hs, cambio a carbapenem o piperacilina si se demuestra Pseudomona. En caso de
demostrar hongos inicio
de tx antifúngico disponible.
En caso de gérmenes diferentes manejo con cefalosporina,3ª. o 4ª generación y de
Acuerdo a sensibilidad e informe de antibiograma.
e) Tratamiento de preinducción, dos ciclos conforme a apartado específico.
f)T R A T A M I E N T O DE INDUCCION
1) Pacientes con riesgo habitual: 3 CMED Radioterapia 3 CMED
2) Paciente con riesgo Alto: 3 CMED Dosis altas Radioterapia 3CMED(dosis altas).
- menores de 65años
3) Pacientes mayores de 65años independientemente del riesgo

3 CMED Radioterapia y 3 CMED
4) Pacientes con enfermedad sistémica o diseminada:

6 ciclos de CMEd Dosis Altas y radioterapia al término.
5) Todos los casos recibirán radioterapia a macizo facial
6) Los casos con infiltración meníngea deberán recibir quimioterapia

Intratecal dos veces por semana hasta obtener dos LCR negativos a infiltración.
Se aplicarán intratecal: dexametasona 8mg, Metotrexate 12.5 mg y Citarabina
40mg. Cada cita para punción lumbar y quimioterapia intratecal amerita citometría
hemática reciente (no más de 48hs de tomada) con informe de plaquetas mínimo
de 50mil.
7) Los casos con infiltración meníngea deberán enviarse a valorar radioterapia

a encéfalo y espinal. En caso de haber ameritado mas de 3 aplicaciones de QT intra-
tecal, valorar únicamente radioterapia encéfalo y obviar espinal para evitar sumar
toxicidades tardías .
8) Los casos con tumoración parenquimatosa en SNC se presentarán en sesión

para manejo individualizado con Metotrexate Escalante y Radioterapia al término.
________________________________________________________________
ESQUEMA S DE QUIMIOTE RAPIA

.
CMED habitual:
Uso de antieméticos para Qt de bajo potencial emetogénico.

Setron como monodosis
Dexametasona 10mg iV en bolo días 1-5
Ciclofosfamida 750mg en 1000cc sol salina para 1 hr día 1
Etopósido 100mg/m2 sc en 250cc sol salina día 1 y 2
Metotrexate 120mg/M2 sc en 250cc sol. Salina día 1
Acido Folínico 30mg iv dosis única día 2 (a las 24hs de administrado el metotrexate)
continuar ac folínico oral 15mg cada 6 hs vo x l0 dosis totales
Medidas de profilaxis asociadas a uso de esteroides dosis intermedias y altas

Ciclos cada 21 días.
6 ciclos en total.
18
CMED Dosis Altas
Uso de antieméticos para Qt de moderado potencial emetogénico
Setrón IV y oral. Esteroide ya incluído en el esquema.
Dexametasona 10mg iv en bolo días 1-5

Ciclofosfamida 1g/m2 en 1000cc sol salina para 1 hr día 1
Etopósido 150mg/m2 en 250cc sol salina para 1hs días 1 y 2
Metotrexate 150mg/m2 en 250cc sol salina para 30min día 1
Ac.Folínico 30mg IV du administrar 24hs después de la dosis de metotrexate y continuar con ác.folínico oral 15mg
cada 6hs x 12 dosis totales
.
Medidas profilácticas asociadas al uso de esteroides dosis intermedias y altas
Uso de FEC G x l0 dosis y profilaxis vs hongos y bacterias
Ciclos cada 15 días.
6 ciclos totales.
________________________________________________________________
E VALUACI ON FI NAL
En todos los casos evaluación de respuesta al concluído 6 ciclo.

Los casos protocolizados para QT-Rt-QT deberán tener tAC Macizo Facial y/o nasofaringoscopia antes de ser enviados a
radioterapia, clínicamente deberá ser
evidente reducción de las masas tumorales en 70%..Enviar los pacientes que
llevarán radioterapia después de 3 ciclos, desde la aplicación del primer ciclo
especificando la fecha potencial en que estarán en condiciones de iniciar tx
con radiaciones.
Programar estudios tomográficos, y endoscópicos con la antelación necesaria para
evaluación final.
Todos los pacientes deberán recibir Radioterapia a macizo facial.
En caso de perforación palatina canalizar para posibilidad de prótesis local.
Iniciar vigilancia al documentar respuesta completa.
En caso de síntomas obstructivos nasales o faríngeos, durante la vigilancia, evaluación tomográfica y/o endoscópica con
toma de biopsia .
________________________________________________________________
ENFERMEDAD REFRACTARIA PRIMARIA ( respuesta al 3er ciclo menor al 70%,

Progresión sobre tratamiento, respuesta mayor al 70% que no se mantiene en los siguientes dos meses)
Presentación para tx individualizado con esquema ESHAP o Megadosis.
Casos individualizados posibilidad de manejo con3 ciclos de Metotrexate Escalante.
Casos refractarios a 2 líneas de Qt sistémica,. considerar esquema Rotatorio.
________________________________________________________________
BIBLIOGRAFI A
Blood 2000;95:3628-3630
J Clin Pathol 2001; 54:22-228
Blood 1997; 89:4501-4503
J Clin Oncol 2000;18:54-63
Br J Haematol 2000;111:239-246
19
LINFOMAS DE CELULAS PRECURSORAS
LINFOMA/LEUCEMIA LINFOBLASTICO DE PRECURSORES B O T
Corresponde a neoplasias poco frecuentes (menos de 2% de todos los LNH)de precursores linfoides de estirpe T en
estadio pretímico o intratímico con morfología característica de blastos que expresan TdT. Afectan tradicionalmente varones
jóvenes (niños, adolescentes, adultos jóvenes).
La enfermedad es indistinguible por morfología , e inmunofenotipo

de leucemias agudas linfoblásticas reconociéndose como la misma patología.
En forma característica produce grandes masas mediastinales que condicionan

frecuentes síntomas obstructivos mecánicos locales, derrames pleural y/o
pericárdico,; afección no voluminosa de ganglios cuellos, axilas, e infiltración de médula ósea y sangre periférica ,así como
altas tasas de recaída en SNC.
La afección infradiafragmática, hígado, bazo, testículo , piel es poco frecuente.
Un mínimo porcentaje puedencorresponder a estirpe B (8%) y tienen un

pronóstico mas sombrío,es menos frecuente la presencia de masa mediastinal
y característicamente se diagnostican por infiltración en médula ósea..En niños
es común la afección de piel y faringe.
.
Tradicionalmente el abordaje terapéutico debe incluír esquemas intensivos
con 5-6 drogas, con intensificación de antraciclinas,alquilantes (ciclofosfamida-
vincristina), dosis altas de esteroide, metotrexate, adición de L-Asparginasa,
y Citarabina. Ameritan tx intensivo de SNC con radioterapia, así como
consolidaciones intensas y mantenimientos prolongados similares a esquemas
pediátricos para leucemias agudas linfoblásticas.
_______________________________________________________________
POSIBILIDADES DIAGNOSTICAS
a) Biopsia excisional o incisional nodal periférica o mediastinal. Casos poco frecuentes biopsias faringe o piel.
Estudio con inmunohistoquimica .
Inmunofenotipo T Cd7 Cd5 CD2 CD3(en caso de contar con citometría CD3c)
CD4 o CD8 menos frecuente.
Inmunofenotipo B CD79a, CD19, CD10; CD20 variable
En ambos casos: CD34,TdT,CD99
b)Demostración de linfoblastos en citología de líquido pleural y/o pericárdico.

Si no hay afección nodal biopsiable o mediastinal, se requiere mínimo demostrar
Infiltración en médula ósea con inmunofenotipo por citometría de flujo.
c)Presencia de pleocitosis con linfoblastos en LCR o infiltración de nervios

craneales.
En caso de sólo LCR infiltrado, es necesaria biopsia tisular en ganglio que confirme
Linfoma linfoblástico o médula ósea infiltrada por blastos.
d)Biopsia médula ósea (aspirado o hueso) con infiltración por linfoblastos mayor al 30 % con morfología L1 (menos
frecuente tipo L2 de la FAB.)
Esto en caso de no existir biopsia Ganglionar que confirme el diagnóstico en tejido.
-En caso de infiltración por blastos tipo L3, se requiere la biopsia de ganglio para definir si existe linfoma de Burkitt o se
trata de linfoma linfoblástico con infiltración tipo L3 en médula ósea.
-En los casos de infiltración menor al 30% en médula ósea es indispensable biopsia ganglionar adicional.
-Para médula ósea se requiere estudio morfológico de biopsia por aspiración con tinción Romanowsky y biopsia de
hueso enviada en formol para inmohistoquímica.
Además enviar de ser posible, muestra para inmunofenotipo en médula ósea inicial.
En caso de diagnóstico tisular establecido, puede obviarse el inmunofenotipo en médula.

e)Diagnóstico molecular
20
Rearreglos de genes de receptores de céls T
Expresión aberrante de genes de transcripción HOX11/TLX1 , TAL 1/SCL
TAL2, LYL 1
Traslocaciones en loci alfa y delta 14q11.2, t en locus beta 7q35, locus gamma
7p14-15
f) Búsqueda de masa mediastinal(tele de tórax inicial).
Posibilidad de afección pleural y/o pericárdica.
En caso de masa mediastinal requiere TAC tórax.
Los casos que debutan con tamponade muchas veces cuentan con biopsia pericárdica
o miocárdica que demuestra infiltración.
________________________________________________________________
ETAPIFICACION Y EVALUACION PRONOSTICA
Todos los casos requieren evaluación clínica completa con atención a áreas ganglionares, hígado, bazo, piel, faringe.
Identificación de síndromes de derrames y/o síndrome de vena cava superior . Datos clínicos derivados de síndrome
infiltrativo de médula ósea con pancitopenia . Identificar datos clínicos derivados de leucostasis o infiltración en SNC.
En el caso de los varones debe explorarse escroto en busca de afección testicular.
Estudios para evaluación inicial de linfoma consignados en apartado específico.

De forma puntual, todos los casos ameritan AMO y biopsia de hueso con muestra
para inmunofenotipo.
De contar con el recurso, enviar muestra para citogenética convencional.
Realizar IPI a todos los pacientes (aunque su utilidad aún es discutida).
Considerar como datos de buen pronóstico:

-DHL normal
-Ann Arbor menor a IV o EC IV sin infiltración de médula ósea ni SNC
Otros datos pronósticos, considerados de mal pronóstico, incluyen:

- edad avanzada
- médula ósea infiltrada
- Infiltración en sNC inicial
- Linfoblastos abundantes(infiltración masiva).
- DHL alta
- Síntomas B
- tiempo para lograr la primera remisión o necesidad de Qt de inducción a la
remisión en mas de l ciclo.
- edad avanzada
- t(9;22)
- t gen MLL en 11q23
Los casos con comportamiento leucemoide predominante (médula ósea infiltrada en mas
Del 30%, blastos circulantes y pancitopenia, y adenopatías pequeñas, sin masa mediastinal) deberán clasificarse como
leucemia linfoblástica aguda conforme a
Riesgo Habitual o Alto en función de hiperleucocitosis, edad, Ph+.
________________________________________________________________
MEDIDAS GENERALES DE TRATAMIENTO.
En caso de pancitopenia:
-Aislamiento protector. Colutorios con nistatina y bicarbonato.
-Reposo absoluto en caso de trombocitopenia menor a 20mil .
-Inicio de profilaxis vs bacterias y hongos. En caso de fiebre inicio de antimicrobiano con Cefalosporina 4ª. Generación o
Carbapenem.
-Apoyo transfusional con glóbulos rojos y aféresis plaquetaria de acuerdo a parámetros establecidos.
En todos los casos:

Hidratación a 2500-3000cc/m2 sc en caso de menores 65años.
Alopurinol 200-300mg/m2 sc
De no haber datos de lisis tumoral, con niveles de azoados y ES normales, aportar Kcl
21
Mínimo 60-80 meQ y ajustes de acuerdo a niveles séricos.
Identificar en forma temprana datos de lisis tumoral y en su caso manejo específico.
PREINDUCCION
En estos casos se administrará una sola preinducción con ciclofosfamida a 10mg/kg
en 500cc sol salina como dosis única.
La preinducción requiere vigilancia estrecha de datos de lisis tumoral con determinaciones cada 24hs de ác úrico, azoados
y ES completos. Si existen alteraciones que sugieran lisis tumoral las determinaciones de laboratorio deben ser cada 12hs.
De ser necesario,gasometría arterial para monitoreo de bicarbonato y lactato séricos.
La preinducción deberán administrarse en hospitalización y con intervalos cortos.
En casos de HIPERLEUCOCITOSIS Y LEUCOSTASIS: Hiperhidratación y leucoaféresis. De no poder efectuarse dicho

procedimiento iniciar leucoreducción con alquilante Ciclofosfamida 2g/m2 sc o citarabina 2g/m2. Vigilar posible
requerimiento de ventilación mecánica asistida y trastornos electrolíticos por lisis tumoral.
Para manejo de LISIS TUMORAL ver anexo.
________________________________________________________________
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCION A LA REMISION CON COPAL
1) Pacientes con IPI bajo y datos de buen pronóstico.

2) Casos con masa mediastinal (independientemente de dimensiones) y adenopatías supradiafragmáticas no
voluminosas, sin infiltración en médula ósea ni LCR.
COPAL
Uso de antieméticos para QT de alto potencial emetogénico.

Ciclofosfamida 750mg/m2 sc en 1000cc sol salina días 1,21,42
Epirubicina 70mg/m2 sc en 250cc sol salina días 1,21,42
Vincristina 1.4mg/m2 dosis no mayor a 2mg IV en bolo días 1,7,14,21,28,35,42
Prednisona 50mg/m2 sc vo cada 24hs días 1-42
L-Asparginasa 10,000 U IM cada 24hs días 1-10
Medidas generales para uso de dosis altas de esteroides.
De no presentarse mayores complicaciones, los tratamientos de días, 21 y 42 podrán aplicarse como externo previa
evaluación clínica y con laboratorio reciente. Evaluar toxicidad neurológica,hematológica,mucosas. Las dosis semanales de
vincristina no requieren estudios de laboratorio.
Deberán solicitarse niveles de fibrinógeno sérico y amilasa sérica cada 48-72hs para evaluar dosis subsecuentes de L
Asparginasa a partir de la 3ª dosis. Con niveles de fibrinógeno menor a 150mg deberá suspenderse la aplicación de L
Asparginasa.
Valorar uso de FEC G dias 15-20, 22-26, 43-48
Evaluación final a las 3 semanas de término del ciclo, programar con oportundidad estudios tomográficos, Biopsia médula
ósea y LCR .
Iniciar reducción paulatina del esteroide a partir del día 45 del ciclo hasta su suspensión en las siguientes 2 semanas.
TRATAMIENTO EN CASO DE INFILTTRACION MENINGEA
Realizar Punción Lumbar con plaquetas mayores a 70mil dos veces por semana con aplicación de Quimioterpia intratecal
con los siguientes fármacos:
- metotrexate 12.5mg
- citarabina 40mg
- dexametasona 8mg
Hasta obtener dos LCR negativos a infiltración.
Requieren evaluación al término de QT de inducción, para radioterapia cráneo espinal.
PACIENTES CON LCR INICIAL NEGATIVO
Una vez evaluada la respuesta y lograda la remisión completa, pasan a recibir profilaxis a SNC: punción lumbar mas
aplicación de quimioterapia intratecal con triple droga cada 2 meses el primer año y cada 3 meses el 2º año.
22
EVALUACION DE RESPUESTA
De acuerdo a lineamientos específicos.
En caso de remisión completa:
Valorar radioterapia técnica en manto en caso de masa mediastinal voluminosa inicial.
Valorar radioterapia encéfalo en caso de infiltración inicial SNC.
TRATAMIENTO DE CONSOLIDACIONES Y MANTENIMIENTO:
Ciclos de CEOP habitual cada 2 meses durante el primer año.
Inicio de triple droga oral : Metotrexate oral 10mg los martes, mercaptopurina 50mg cada 24hs de lunes a viernes,
ciclofosfamida 200mg los días viernes. Tratamiento durante 2 años.
EVALUACION POR TRASPLANTE:

Pacientes en 2ª remisión completa. Idealmente proponer para AloTMO.
Pacientes el 1ª remisión completa con Phi+
________________________________________________________________
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCION A LA REMISION PARA RIESGOS ALTOS

Y DATOS DE MAL PRONOSTICO:
Presentar al Grupo de Hematología:

Tx individualizado esquemas intensivos:
a) Esquema breve intensiva para Burkitt
b) Esquema HiperCVAD
c) Esquema CODOX IVAX o LSAL2
De lograr respuesta completa mantenimiento con rotatorio durante 2 años.

Vigilancia después de ello.
________________________________________________________________
LINFOMA DE BURKITT
Se trata de neoplasias linfoides de estirpe B con origen en el centro germinal, con alta tasa de replicación celular, con
morfología característica : alta relación Núcleo-citoplasma, cromatina abierta, múltiples nucléolos, citoplasma basofílico con
vacuolas, derivado de traslocación específica que involucra el locus génico de Inmunoglobulina como consecuencia de
deregulación del gene c-myc. El patrón celular es difuso, monomórfico, con patrón frecuente de cielo estrellado por
presencia de mitosis frecuentes y cuerpos apoptóticos, fuerte expresión de Cd10, Bcl6 y pérdida de Bcl2.,con Rearreglo de
MYC.
El tumor puede considerarse como casos “de novo” o bien proceder de un linfoma de Células grandes con alta
replicación.,en cuyo caso el espectro molecular es diferente.
Los núcleos celulares tumorales contienen múltipes genomas virales particularmente de VEB y herpes virus,
Se reconocen 3 posibilidades clínicas: endémico, esporádico y asociado a VIH.
23
D I A G N O S T I C O :
a) Presentación clínica:
-Formas endémicas
Tumor mandibular,meninges, nervios craneales(óptico , facial más comúnmente), afección epidural y neuropatías
periféricas., grandes masas abdominales que condicionan cambios en los hábitos e intestinales, compresión,
intususcepción, sangrado o perforación, afección retroperitoneo, y placas peritoneales, mesentérica bazo, menos frecuente:
riñones, páncreas, intestino.
- Formas esporádicas:
Frecuente involucro de Médula Ósea, masas extradurales, Afección múltiple ósea. Es mas frecuente la presencia de masas
Abdominales, común localización en fosa ilíaca derecha. Poco frecuente: tiroides, glándulas salivales, suprarenal ,
amígdalas, testículo.
En ambos casos, posibilidad de :
Forma leucemoide: linfadenopatía no voluminosa, hepatoesplenomegalia y médula ósea Infiltrada con morfología L3
FAB(pero con inmunofenotipo maduro a diferencia de LLA L3).
Diagnóstico con biopsia excisional o producto de LAPE, legrado óseo, etc.
b)inmunofenotipo
CD10,CD 19, Cd20,CD 22, Cd79a, IgMm con restricción cadenas ligeras
Bcl-6 Cd44
Cd21 para los casos esporádicos( negativo en el endémico)
Negativos para Cd5, CD23, Ciclina D1, TdT, Bcl 2
- Casos atípicos: algunos casos con patrón celular nodular, algunos con pleomorfirsmo, pérdida de vacuolización
citoplásmica
- Casos procedentes de otros Linfomas

Expresan Bcl2 + Mayor frecuencia para Cd10 y p53+ que en los casos de Linfomas
de los que proceden (folicular o céls gdes).Cd44 neg. Ki57 mayor al tumor de origen
pero menor a L. burkitt (mayor a 80%, pero sin ser del 100%)
a) Citogenética convencional
t(8;14)(q24,q32)
t(8;22)(q24,q11)
t(2;8)(p12,q24)
b) Diagnóstico molecular:
Anormalidades moleculares en MYC
( 8q24, 14q32, 2p12, 22q11)
En caso de contar con el recurso, se requiere Southern Blot, PCR, bandeo
Cromosómico , FISH y cariotipo espectral.
e)Expresión de Ag nucleares de VEB

LMP-1 y 2
________________________________________________________________
24
ESTADIAJE Y FACTORES PRONOSTICOS
Estudios convencionales para Linfomas, conforme a anexo específico.
-De forma específica deberán contar con estudios tomográficos de áreas implicadas,para los casos mandibulares, masas
epidurales o paravertebrales, órbitas, etc.
-Todos los casos requieren inmunofenotipo en médula ósea.
-Todos los casos punción lumbar inicial con aplicación de quimioterapia intratecal
con triple droga (metotrexate 12.5mg,citarabina 40mg, dexametasona 8mg)
-Citogenética convencional y estudios moleculares en caso de estar disponibles.
-Serología viral de VEB en todos los casos.
-Serie Osea Metastásica Completa en todos los casos.
-En caso de derrames deberán puncionarse para envío a estudio citológico.
Estadios clínicos conforme a Ann Arbor, Ver apartado específico.
GENERALIDADES DE TRATAMIENTO :
a) Mismos lineamientos planteados para linfomas linfoblásticos

-consideraciones de lisis tumoral
- necesidad de hiperhidratación.
- manejo de medidas en caso de citopenias.
- en caso de paraparesia o paraplejia por lesiones medulares inicio temprano
de esteroides y/o Radioterapia
b) Manejo de preinducción en Hospitalización.

Ver apartado específico.
________________________________________________________________
QUIMIOTERAPIA DE INDUCCION A LA REMISION
Uso de antiemético para QT de moderado a alto potencial emetogénico.

Setrón IV y oral. Esteroides IV. Aprepitant.
Semana 1 y semana 5
Ciclofosfamida 1500mg/m2 sc mas Mesna al 100% en 1000cc sol salina
Epirubicina 70mg/m2 sc en 500cc sol salina
Semana 2 ,4 y 7
Vincristina 1.4mg/m2 en bolo IV no mas de 2mg Dosis total
Bleomicina 15U dosis estandar IV previa administración hidrocortisona 200mg iv du
Semana 3 y 6
Etopósido 400 mg/m2 sc en 1000cc sol salina para 4 horas días 1 y 2
Semana 8
Metotrexate 5g/m2 sc en 1000cc sol salina para 2 horas du.
Rescate con ác folínico a las 24hs, con 30mg iv dosis inicial y posteriormente 20mg iv
Cada 6 hs hasta terminar 20 dosis totales.
Previa alcalinización urinaria con bicarbonato de sodio a 45mEq/m2 sc e hiperhidratación
a 2500-3000cc/m2 sc de líquidos totales.
Semana 9
Citarabina 1.5g/m2 sc /dosis x 4 dosis totales. Cada dosis en 2 horas aplicada cada 12hs. en 1000cc sol salina. Dias 56 y
57
Utilizar prednisolona oftálmica cada 4 hs durante 3 días con reducción paulatina.
L. Asparginasa 10,000 U IM cada 24hs x l0 días. Debe solicitarse niveles de amilasa
25
Sérica y fibrinógeno cada 72hs a partir de la 3ª dosis de L Asparginasa,para monitorear posibles alteraciones que
contraindiquen(menos l50mg fibrinógeno y niveles altos de Amilasa sérica)
Uso de FEC-G x l0 a 15 dosis hasta recuperación de neutrófilos de cada fase intensiva de quimioterapia.
Profilaxis vs hongos y bacterias.
Los casos de fiebre neutropénica manejo hospitalizado.
Todas las fases intensivas vigilancia de requerimiento transfusional.
________________________________________________________________
EVALUACION DE RESPUESTA.
Programar estudios tomográficos, médula ósea y LCR 2-3 semanas después de administrado el último ciclo para
evaluación final.
Los casos sin infiltración en médula ósea y/o LCR inicial no requieren que se repitan
dichos estudios para evaluación final.
RADIOTERAPIA
A los sitios de enfermedad voluminosa, sitios de afección ósea y SNC .
En caso de haber ameritado mas de 5 aplicaciones de QT intratecal deberá valorarse
sólo RT encéfalo sin radioterapia espinal para evitar sumar toxicidades tardías neuro-
lógicas.
QT DE MANTENIMIENTO.
En caso de respuesta completa:
Esquema rotatorio durante 2 años.
Ciclo 1
6 mercaptopurina 50mg/m2 via oral x 4 dias
Citarabina 600mg/m2 en 500cc sol salina para 2 hs día 5
Ciclo 2
Ciclofosfamida 300mg/m2 dividido en 4 días v.o.
Epirubicina 70mg/m2 en 250cc sol salina iv día 5
Ciclo 3
Metotrexate l0mg/m2 vo días 1-4
CCNU 100mg vo du día 5
Ciclo 4
Citarabina 150mg/m2 en 500cc sol salina iv día 1-4
Vincristina 2mg iv en bolo día 5
Los ciclos se aplican cada 3 semanas con neutrófilos mayores a 1500 y plaquetas mayores a 100,000.
PROFILAXIS SNC
Los casos con LCR inicial negativo, recibirán Quimioterapia intrátecal cada 2 meses el primer año y cada 3 meses el 2º año
con aplicación de triple droga.
LINFOMA DE BURKITT ASOCIADO A SIDA
Los pacientes con ECOG igual o menor a 2 , menores de 60años, con carga viral indetectable y aceptables niveles de CD4
CD8 con datos de mal pronóstico, deberán
considerarse para QT con esquema breve intensiva.
En caso de no cumplir dichos datos, presentación para manejo individualizado
con MegaCeoP 21 o CNOP x 6 ciclos.
En todos los casos utilización de FEC –G , profilaxis contra bacterias y hongos y
profilaxis vs neumocistosis.
26
LINFOMA CUTANEO
GENERALIDADES
INTRODUCCIÓN:
El linfoma primario de la piel representa un grupo de neoplasias muy heterogéneo.
Aproximadamente 2/3 de estos linfomas son de origen T, siendo la más frecuente la micosis fungoides (MF) (60 % de los
casos). El síndrome de Sézary (SS) es más raro y representa un 5% de los linfomas cutáneos de células T (LCCT).
La etiología no ha sido bien determinada, sin embargo, para establecer el diagnóstico es necesario practicar más de 2
biopsias así como realizar marcadores de inmunohistoquímica y re-arreglos genéticos.
Tanto el linfoma cutáneo T como el B son consideradas enfermedades crónicas con muy pocas posibilidades de curación
ameritando, en la mayoría de los casos, tratamiento con quimioterapia por tiempo prolongado, siendo el linfoma cutáneo B
de mejor pronóstico
DIAGNÓSTICO:
• Biopsia insicional o excisional que incluye tejido subcutáneo fijado en formalina y, de ser posible, enviar muestra
en fresco
o Por la dificultad diagnostica, es muy probable que el paciente requiera de 2 a 5 biopsias para establecer
el diagnóstico
• El tamaño de la biopsia deberá ser de al menos 1 cm en sentido longitudinal
• Realizar inmunofenotipo con marcadores B y T que incluyen:
o CD 2,3,4,5,7,8,30,45RO Y 56 (marcadores T)
o CD 10,19,20,21,23,30,43 y 79ª (marcadores B)
LINFOMA CUTANEO T
Algoritmo para el diagnóstico temprano de la Micosis fungoides (MF)

CRITERIOS CLINICOS
Básico
o Parche o placa persistente o progresiva
Adicional
o Sin exposición a sol
o Cambio en tamaño o forma
o Poiquiloderma
Puntuación
o Criterio base + 2 adiciones = 2 puntos
o Criterio base + 1 adicional = 1 punto
CRITERIO HISTOPATOLOGICO
Básico
o Infiltrado linfoide superficial
Adicional:
o Epidermotropismo sin esponguiosis
o Atipia linfoide
Puntuación
o Criterio base + 2 adiciones = 2 puntos
o Criterio base + 1 adicional = 1 punto
CRITERIO BIOLOGIA MOLECULAR

o Rearreglo clonal gen TCR
Puntuación
o Por clonalidad = 1 punto
CRITERIO INMUNOFENOTIPO
o <50% CD2+, CD3+, y/o CD5+
o < 10% CD7+
o Discordancia dérmica o epidérmica CD2,CD3,CD5 o CD7+
Puntuación
o 1 o mas criterios = 1 punto
Se requieren 4 puntos con cualquier combinación para el diagnóstico de MF
27
ETAPA, útil para linfomas cutáneos T y B
• Estudios generales de linfoma agregando lo siguiente:

• Examen físico completo
o Características de las lesiones
o Extensión, siendo muy importante si se localiza solo afección a piernas
o Presencia de adenopatías
o Crecimientos viscerales
• Biometría hemática completa con conteo de células de Sézary por citometria de flujo
CLASIFICACION (OMS – EORTC)
LINFOMA CUTANEO T
• Lento crecimiento
o Micosis fungoides
o Micosis fungoides subtipos y variantes
 MF foliculotropica
 Reticulosis pagetoide
 Granulomatosa
o Linfoma células grandes anaplásico (CD30+)
o Papulosis linfomatoidea (CD30+)
o Linfoma células T- like panniculitis subcutánea
o Linfoma células T pleomórfico CD 4+
• Agresivos
o Síndrome de Sézary
o Linfoma T/NK tipo nasal
o Linfoma células T agresivo CD 8+ *
o Linfoma células T gama/delta *
o Linfoma células T periférico, inespecífico
* Entidades provisionales
Linfoma cutáneo B
• Lento crecimiento
o Linfoma folicular
o Linfoma zona marginal
• Agresivos
o Linfoma difuso células grandes primario de las piernas
o Linfoma células grandes B intravascular
28
ETAPA CLINICA TNMB. Útil en linfomas T y B
Tumor 0 No diagnóstico (parapsoriasis)

1 Parche / placa (<10%SC)
2 Parche / placa (>10%SC)
3 Tumor
4 Eritrodermia
Nódulo 0 Sin ganglios
1 Ganglio sin infiltración
2 Ganglio con infiltración
3 Ganglio mayor tamaño con infiltración
Metástasis 0 Sin afección visceral

1 Con afección visceral
B (sangre) 0 Cel. Sézary < 5%

1 Cel. Sézary > 5%
ETAPA CLINICA
T N M SV5a (%)
IA 1 0 0 96-100
IB 2 0 0 73-86
II A 1-2 1 0 49-73
II B 3 0-1 0 40-57
III 4 0 (A) 1 (B) 0 15-40
IV A 1-4 2-3 0 0-15
IV B 1-4 0-3 1 1
29
Tratamiento:
Linfoma cutáneo T de lento crecimiento etapas IA IB, IIA IIB, reciben:
INF-MTX
Fármaco Dosis y vía de administración Días de aplicación
Interferón alfa 5 a 9 MU SC DE Lunes, miércoles y viernes
Metotrexate 10mg/m2 VO Martes y Jueves
• La quimioterapia se administra en forma indefinida de acuerdo a toxicidad y respuesta

• Paracetamol o naproxeno como premedicación del interferón
Linfoma Cutáneo T de lento crecimiento con etapa III y IV A o IVB y

Linfoma cutáneo T agresivo, reciben
6 ciclos de megaCMED
Fármaco Dosis por m2 de SC y vía de administración Días de aplicación

Ciclofosfamida 1 g IV 1
Metotrexate 150mg IV 1
Etopósido 150mg IV 1y2
Dexametasona 10 mg IV o VO 1 al 5
Ácido folínico 30mg IV y continuar con 15mg cada 6 hrs vo por 10 dosis 2
o Los ciclos se aplican a intervalos de 14 días
o Premedicar la quimioterapia con antiemético disponible (ondansetron, palonosetron, tropisetron)
o FEC-G del día 3 al 12 (10 ámpulas por ciclo)
o Profilaxis antimicótica y antibacteriana a requerimiento
• Ante respuesta completa, pasa a vigilancia
• Ante enfermedad estable, respuesta parcial o respuesta completa de acuerdo a criterios internacionales
(anexo….) continuar con quimioterapia de sostén de acuerdo a tolerancia, toxicidad y respuesta con MTX+INF
INF – MTX
interferón alfa 5 a 9 MU SC DE Lunes, miércoles y viernes
Metotrexate 10mg/m2 VO Martes y Jueves
• El tratamiento es por tiempo indefinido
• Paracetamol o naproxeno como premedicación del interferón
Linfoma cutáneo T de lento crecimiento refractario o con progresión de la enfermedad
6 ciclos de DAI

Dexametasona 20mg IV o VO DE 1a4
interferón alfa 5 MU SC DE 5 al 14
Tretinoino 45mg/m2 VO 5 al 14
Los ciclos se aplican a intervalos de 28 días
Profilaxis antimicótica y antibacteriana
Paracetamol o naproxeno como premedicación del interferón
• Ante enfermedad estable, respuesta parcial o respuesta completa de acuerdo a criterios internacionales
(anexo….) continuar con quimioterapia de sostén de acuerdo a tolerancia, toxicidad y respuesta con MTX+INF y
evaluar radioterapia en sitios de mayor actividad tumoral de “cacería” o baño de electrones.
30
LINFOMA CUTANEO B
CLASIFICACIÓN
Tratamiento:
Linfoma cutáneo B con lesión única no voluminosa (menor a 7 cm)
Reciben radioterapia y pasan a vigilancia
Linfoma cutáneo B de lento crecimiento, sin enfermedad medible
Pasan a vigilancia
Linfoma cutáneo B de lento crecimiento etapas IA IB, IIA IIB, y

Linfoma cutáneo B agresivo sin enfermedad medible y riesgo clínico bajo reciben: quimioterapia como sigue:
CFA + PDN
Ciclofosfamida 100 mg / día VO 1 al 14
Prednisona 75 mg / día VO 1 al 14
6 ciclos cada 28 días
Linfoma Cutáneo B de lento crecimiento con etapa III y IV A o IVB y

Linfoma cutáneo B agresivo, reciben tratamiento con quimioterapia dependiendo de la edad.
o En menores de 65 años de edad reciben:
MegaCEOP-14

Ciclofosfamida 1 gr IV 1
4 epirubicina 105 mg IV 1
Vincristina 2 mg IV DE 1
Prednisona 100 mg / día VO DE 1 al 5
o 6 ciclos Los ciclos se aplican a intervalos de 21 días
o FEC-G a requerimiento (5 a 10 ámpulas por ciclo)
o En mayores de 65 años de edad reciben:
CNOP con CFA escalante a partir del 2º. ciclo

Ciclofosfamida 750 mg IV 1
Mitoxantrona 10 mg IV 1
o El 2º. ciclo se aplica con CFA 1 gr /m2

o El 3er ciclo con CFA 1.3 gr / m2
o El 4º 5º y 6º. Ciclo se aplican con 1.5gr/m2

o Protector de mucosa gástrica disponible
o A partir del 2º. Ciclo se inicia con:
o FEC-G días 5 al 14 de cada ciclo (10 ámpulas por ciclo)

31
• Ante enfermedad estable o respuesta parcial de acuerdo a criterios internacionales (anexo….) evaluar
radioterapia y/o quimioterapia como sigue:
• Radioterapia a enfermedad en fase de tumor (radioterapia de “cacería”)

• Radioterapia con baño de electrones
• Continuar con quimioterapia de sostén con CFA + PDN
CFA + PDN
Ciclofosfamida 100 VO 1 al 14
Prednisona 40mg VO 1 al 14
Ciclos a intervalos de 28 días
El número de ciclos se aplica de acuerdo a tolerancia, toxicidad y respuesta
LINFOMA CUTÁNEO REFRACTARIO T o B
Gemzar + platino

Gemcitabina 1gr IV 1y8
Cisplatino 50mg IV 1
Dexametasona 40mg de IV o VO 1

o Protector de mucosa gástrica disponible
o Profilaxis con antimicótico y antibacteriana a requerimiento
o FEC-G 1 amp SC cada 24 hrs los días 5,6,7 y 12 al 16 de cada ciclo
BIBLIOGRAFIA
• Lancet 2008, 15;945-957

• Clin Exp Dermatol 2005, 31; 181 – 186
• Eur J Cancer 2006, 42 ; 1014 - 1030
LINFOMA DEL MANTO
GENERALIDADES
El linfoma del manto es una entidad clínico patológica bien definida e individual dentro de los linfomas no Hodgkin.
Constituye el 8% de todos los linfomas. Generalmente ocurre en pacientes mayores con un promedio de edad entre 65 a 70
años, aunque existen casos en personas jóvenes. La incidencia en hombres es mayor en una relación 4:1.
Los estudios de estadificación iniciales muestran generalmente etapas avanzadas ( III-IV) con afección extranodal
importante en sitios como el tracto gastrointestinal, riñón, médula ósea y sangre periférica. El curso clínico se caracteriza
por tener una alta tasa de respuesta inicial al tratamiento de inducción, sin embargo, las recaídas y progresión son
frecuentes en poco tiempo con una sobrevida general muy corta con una media de 3 a 4 años a partir del diagnóstico.
ESTADIFICACIÓN Y DIAGNÓSTICO
Los estudios de evaluación inicial incluyen estudios de imagen de tórax, abdomen y pelvis. Biometría hemática completa,
química sanguínea, electrólitos séricos, pruebas de función hepática. Frotis de sangre periférica, aspirado y biopsia de
médula ósea.
El diagnóstico confirmatorio debe realizarse con una biopsia excisional que muestre los siguientes marcadores: Ciclina D1
positivo (BCL1+), CD20 +, CD5 +, CD10 -, CD23 -.
Como estudio adicional la realización de cariotipo en búsqueda de la t (11;14) puede realizarse.
32
TRATAMIENTO
A) Pacientes menores de 65 años con riesgo clínico bajo.

CEOP-R estándar por 6 ciclos cada 21 días.
Rituximab 375 mg/m2 día 1
Ciclofosfamida 750 mg/m2 día 1
4 Epirrubicina 70 mg/m2 día 1
Vincristina 1.4 mg/m2 día 1
Prednisona 50mg/m2 día 1 a 5
B) Pacientes menores de 65 años con riesgo clínico intermedio y alto.

MegaCEOP-R cada 14 o 21 días por 6 ciclos.
Ciclofosfamida 1 g/m2 día 1
4 Epirrubicina 105 mg/m2 día 1
Prednisona 50mg/m2 día 1 a 5
Radioterapia a enfermedad residual o voluminosa inicial.

Si es candidato pasa a programa de trasplante como consolidación en primera RC.
En algunos casos especiales podrá considerarse dar como inducción HCVAD-R.
C) Pacientes mayores de 65 años

CNOP-R por 6 ciclos cada 21 días.
Ciclofosfamida 750 mg/m2 día 1
Mitoxanrona 10 mg/m2 día 1
Prednisona 50 mg/m2 día 1 a 5
Radioterapia a enfermedad residual o voluminosa inicial.
REFERENCIAS.
1. Witzig T. Current treatment approaches for mantle-cell lymphoma. J Clin Oncol 2005; 23: 6409-6414.
2. Barista I, Romaguera J, cabanillas F. Mantle cell lymphoma. Lancet Oncol 2001; 2: 141-148.
Linfoma MALT
INTRODUCCION
El linfoma de la zona marginal extranodal asociado a mucosas (MALT) es una variante de linfoma B distinto, ya que
involucra sitios extranodales con un curso clínico de lento crecimiento.
El linfoma MALT fue inicialmente identificado por Isaacson y Wright en 1983, en la actualidad la clasificación REAL y la OMS
los clasifica dentro de las neoplasias de células B maduras.
El 50% de los linfomas MALT se encuentran en el estómago, pero también pueden presentarse en cualquier otro sitio del
tracto digestivo, glándulas salivales, piel, órbitas y conjuntivas, pulmón, tiroides, bronquios, hígado y mama.
La inciencia del linfoma MALT primario del estómago ha sido muy relacionado con el H. pylori (90% de los casos) y se ha
involucrado a dicha bacteria en la patogénesis de la enfermedad.
DIAGNOSTICO:
• Historia clínica, estableciendo la presencia y duración de los síntomas locales o sistémicos de la enfermedad
• Exploración física con cuidadoso examen de todas las zonas con ganglios linfoides y presencia de crecimientos
viscerales, en caso de ser positivos anotar las medidas del tumor
• Endoscopia, colonoscopia o broncoscopia (de acuerdo a la orientación clínica del sitio de enfermedad) con mapeo
completo de los sitios de actividad tumoral y toma de biopsia.
• Endoscopia con ultrasonido de acuerdo a disponibilidad
• Biopsia con diagnostico de linfoma MALT
• Realizar Inmunofenotipo:
33
o CD20, CD79A, CD21, CD35: con resultado positivo
o CD5,CD23,CD10 con resultado negativo
o CD43 positivo en el 50% de los casos
o CD11C resultado variable
o ETAPA
ETAPA Sistema Lugano TNM adaptado Ann Extensión del tumor

Arbor
I Solo tracto GI (único o múltiple) T1 N0 M0 IE Mucosa, submucosa
T2 N0 M0 IE Musculares
T3 N0 M0 IE Serosa
II Extensión abdominal
II1 = nodal local T1-3 N1 M0 IIE Perigástricos

II2 = nodal a distancia T1-3 N2 M0 IIE Regionales distantes
IIE Penetra la serosa con involucro de T4 N0 M0 IE Infiltración a estructuras adyacentes

órganos adyacentes o tejidos
IV Diseminación extranodal y/o AT nodal T1-4 N3 M0 IIIE Adenopatías en ambos lados del diafragma e
supradiafragmática T1-4 N0-3 M1 IVE infiltración a médula ósea y otros sitios
extranodales
TRATAMIENTO:
La infección por H. pylori en la patogenia del linfoma MALT gástrico ha sido bien documentada, sin embargo, deberá cubrir
ciertas características para que sean candidatos a tratamiento antibiótico para la erradicación del H. pylori como única
modalidad de tratamiento para el linfoma, existen incluso factores de mal pronostico en cuyo caso, de existir, será mejor
adicionar al tratamiento antibiótico un esquema de quimioterapia o radioterapia según cada caso.
Factores del mal pronóstico para tratamiento antibiótico
• Ausencia de infección por H. pylori

• Ganglios perigástricos
• Infiltración gástrica a submucosa o mas profunda
• Tumoración proximal
• Presencia de linfoma agresivo
• Traslocación t(11;18) (q21;q21)
• Traslocación del locus BCL 10 o proteína BCL 10
LINFOMA MALT 1º. GASTRICO ETAPA IE

• Infección por H. pylori demostrada sin factores de mal pronóstico
Reciben tratamiento antibiótico por gastroenterología
Ante respuesta completa, pasan a vigilancia

Ante persistencia de infeccion por H. pylory sin datos de linfoma: reciben 2ª línea de antibiótico para erradicar infección por
H. pylori
Ante persistencia de infección por H. pylori con datos de linfoma: pasan a RT, si respuesta completa, pasan a vigilancia
Si H. pylori negativo pero persiste linfoma, pasa a RT, si respuesta completa, pasa a vigilancia
Etapa IE o II con H. pylori negativo: pasan a radioterapia
Etapa III / IV con riesgo clínico intermedio o alto reciben tratamiento con quimioterapia
3 CNOP + 4 COP-b
CNOP
Fármaco Dosis por m2 de SC y vía de administración Dias de aplicación
Ciclofosfamida 600 mg IV 1
Mitoxantrona 10 mg IV 1
Prednisona 50 mg / dia VO 1 al 5
34
COP-b
Fármaco Dosis por m2 de SC y vía de administración Dias de aplicación
Ciclofosfamida 1gr IV 1
Prednisona 50 mg / dia VO 1 al 5
Bleomicina 10 U 1
Si enfermedad voluminosa inicial y al término de QT existe respuesta completa, evaluar RT adyuvante y posteriormente
vigilancia
Si respuesta parcial, pasan a radioterapia, si con radioterapia hay respuesta completa pasan a vigilancia
Si existe fracaso a quimioterapia y/o radioterapia, se aplicara tratamiento de refractarios igual que en linfomas agresivos
LINFOMA MALT EXTRANODAL NO GASTRICO:

El tratamiento se iniciara de acuerdo a sitio de afección y riesgo clínico
Etapas IE sin enfermedad voluminosa con riesgo clínico bajo: reciben radioterapia y pasan a vigilancia, en caso de no ser
posible la radioterapia, reciben quimioterapia con CLB-PDN
Etapas IIA – IV reciben 3 CNOP + 4 COP-b
Y radioterapia a sitios de enfermedad voluminosa o extranodal (orbitas, conjuntiva, tiroides, mama)
Si respuesta completa, pasan a vigilancia
Si respuesta parcial reciben clb+pdn

Si fracaso por progresión pasan a quimioterapia de rescate al igual que los linfomas agresivos
LINFOMA PRIMARIO DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
DEFINICION:
Se define como el linfoma que se localiza en el eje craneoespinal y en el cual se documenta ausencia de enfermedad
sistémica. Se encuentra estrechamente relacionado con inmunocompromiso, sea este congénito (como la
inmunodeficiencia combinada el síndrome de Wiskott Aldrich etc.), o adquirido por HIV, o bien iatrogénico como en los
receptores de transplante renal o también asociado a algunas enfermedades autoinmunes. Derivado de transformación
maligna de linfocitos sistémicos que tienen tropismo por el SNC mediante expresión de moléculas de adhesión o superficie
celular, considerándose al SNC como sitio santuario como santuario inmunológico.
Esta enfermedad difiere en el paciente inmunocomprometido en se producen linfocitos oligo o policlonales con estrecha
relación con infección por el virus de Epstein Barr.
EPIDEMIOLOGIA:
La presentación epidemiológica difiere notablemente en los pacientes inmunocompetentes y en los pacientes
inmunocomprometidos.
En personas inmunocompetentes en los Estados Unidos de Norteamérica, se presentan en una incidencia de 1 a 2 % de
todos los linfomas y en menos de 5% de todos los tumores primarios de SNC. La edad de presentación más frecuente es
entre los 40 a 70 años y comúnmente se presenta con síntomas relacionados a hipertensión intracraneana, hipertensión
cerebral, crisis convulsivas o déficit neurológico localizados o generalizados. Un porcentaje significativo de estos enfermos
presentan uveítis previo al linfoma.
En pacientes inmunocomprometidos como los pacientes trasplantados, los enfermos de SIDA y en otros con
enfermedades de la colágeno o vasculitis sistémica, la incidencia es de 2.7 a 7.5% de todos los linfomas, la presentación.
Más frecuente es entre los 30 y 40 años y los déficits neurológicos y las crisis convulsivas son más frecuentes.
ETIOLOGIA:
En pacientes inmunocompetentes, existen varias teorías:
Las hipótesis más serias indican que la transformación neoplasica ocurre en linfocitos que no habitan el SNC pero que
poseen tropismo por el SNC a través de la expresión de moléculas de adhesión de la superficie celular, el desarrollo de
tropismo ocurre después de una serie de eventos de transformación celular.
La mayoría son positivas para marcadores pan -.B .
La hipótesis de que el SNC es un sitio inmunológico privilegiado en el cual el paso de macromoléculas hacia el parénquima
cerebral, de esta manera los linfocitos neoplasicos transformados por antígenos extraños se alojan en un sitio santuario
fuera de la vigilancia inmunológica y proliferan rápidamente dentro del espacio subaracnoideo y se diseminan a través de
moléculas de adhesión e Integrinas.
En pacientes inmunocomprometidos se ha visto que existen similaridades biológicas entre los pacientes con SIDA y las
inmunodeficiencias congénitas o yatrogènicas en virtud de que los linfocitos neoplásicos tienden a ser oligoclonales o
policlonales y usualmente dan origen a tumores son de alto grado. En estos pacientes el virus de EBV parece jugar un rol
importante porque el DNA genómico se encuentra en los linfocitos malignos. Se cree que el virus afecta a ciertos linfocitos
35
B y causa expansión clonal, y tomando en cuenta que el paciente inmuinocomprometido tiene deficiencia en los
mecanismos de inmunidad celular, la población de linfocitos T esta cuantitativa y cualitativamente anormal , como
consecuencia hay una población neoplasica de linfocitos B inducidos por el virus
EBV sin vigilancia del sistema inmunológico.
INMUNOHISTOQUIMICA:
La mayoría (99%) son de estirpe B, CD20+.
CITOGENETICA:
Se han demostrado anormalidades en los cromosomas 1,6, 7 y 14.con deleciones a nivel de los brazos cortos del
cromosoma 15 y 16.
CUADRO CLINICO:
La mayoría de los pacientes tienen síntomas pocas semanas previas al diagnostico y existe discreto predominio en
hombres, nuevamente la presentación clínica es diferente para pacientes inmunocompetentes y para
inmunocomprometidos:
En los pacientes inmunocompetentes, el promedio de duración previo al diagnostico es de 2.77 meses, el radio hombre
mujer es 1.35 a 1, no existe historia de infecciones oportunistas, el aumento en la presión intracraneal se presenta con
mayor frecuencia, existe un mayor número de casos con enfermedad localizada en 65% de los casos. Si todos estos casos
fueran el 100% la actividad está localizada en hemisferios en 38% de los casos, tálamo y ganglios basales en 16%, cuerpo
calloso en 14%, región ventricular en 12% y cerebelo en 10% y 5% a nivel orbitario y el resto en . Se documenta
enfermedad leptomeningea en 15% de los pacientes. Los hallazgos típicos son células de linfoma en la citología,
hperproteinorraquia, niveles de glucosa disminuidos, citometria de flujo y reareglos para el gen de cadenas pesadas.
En el paciente inmunocomprometido la edad promedio de presentación es de 30.8 años, en 80 % de los pacientes hay
historia de infección oportunista los cambios en la personalidad y cognitivos además de las crisis convulsivas son más
comunes reflejando la predilección del SNC por involucrar los lóbulos frontales, , los déficits mentales neurológicos son más
comunes y esto se debe a la afección de cuerpo calloso y las estructuras periventriculares Tambien son frecuentes la
hemiplejia y la afasia mixta. Que indica afección supratentorial (por afección a estructuras tales como cuerpo calloso y
ganglios basales. El aumento en la presión intracraneal también es poco común.
De los pacientes con inmunocompromiso se documenta actividad leptomeningea en 40% de los casos mismos que
presentan típicamente datos de hipertensión intracraneana, neuropatía craneal multifocal o envolvimiento multinivel.
DIAGNOSTICO:
El diagnostico clínico también tiene diferencias para paciente inmunocompetentes y para inmunocomprometidos:
Para inmunocompetentes se debe solicitar:
Exploración neurológica completa, exploración oftalmológica incluyendo el examen con lámpara de hendidura con examen
detallado del vítreo, retina y nervio óptico, HIV
TAC de cráneo, columna y toracoabdominopelvica, Aspirado y Biopsia de Hueso RMI de cráneo o columna en caso de
considerarse alteraciones
Ultrasonido testicular.
Es indispensable la corroboración histopatologíca de linfoma que puede ser por inmunohistoquimica, FISH o PCR para
detectar inmunoglobulinas y puede ser biopsia estereotáxica guiada por TAC y /o RMI.
Estudio de LCR buscando células linfomatosas y se debe realizar rutinariamente citoquimico, citológico y cultivos para
hongos y bacterias.
En el citoquímico de LCR es indispensable realizar determinación de DHL, proteínas y glucosa.
En pacientes inmunoco0mprometidos se agregan estudios para determinar toxoplasmosis cerebral. En pacientes con HIV
debe realizarse conteo de CD4 y determinación de DHL.
Otros estudios son la determinación de reareglos genéticos para el gen de cadenas pesadas de inmjunoglobulinas y
citometria de flujo.
FACTORES PRONOSTICOS (GRUPO DE ESTUDIO DE LINFOMAS EXTRANODALES INTERNACIONALES):

Pobre pronostico:
1.- edad mayor de 60 años
2.-ECOG mayor de 1
3.-DHL elevada
4.-Altas concentraciones en las proteínas de LCR
5.-Localización tumoral que afecta ventrículos (periventricular, ganglios basales, ventrículos y cerebelo)
La puntuación es:
Puntaje Sobrevida en porcentaje a dos años:
0-1 80%
2-3…………………48%
4-5…………………15%
36
CRITERIOS DE RESPUESTA (Worshop Internacional del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York, NY)
RESPUESTA COMPLETA
Desaparición de todas las anormalidades en RMI, clínicas, oculares, negativización del LCR
RESPUESTA COMPLETA NO CONFIRMADA

Incluye a los pacientes que tuvieron RC pero con las siguientes limitaciones:
Pequeñas anormalidades residuales en RMI relacionadas con la biopsia o con hemorragia focal e incluyen anormalidades
menores en el examen oftalmoscopico.
ENFERMEDAD ESTABLE (significa menor a la respuesta parcial pero enfermedad que no progresa.
ENFERMEDAD PROGRESIVA
Más de 25 por ciento de incremento en la RMI.
Progresión de la enfermedad ocular.
Aparición de nuevas lesiones.
RECAIDA (solo aplicable a respuesta completa o completa no confirmada, requiere seguimiento y significa aparición de
nuevas lesiones a lo largo del tiempo .
TRATAMIENTO:
La determinación del tratamiento se efectúa en b ase a los factores de mal pronóstico mencionados previamente, la
localización, el tipo histológico y serología positiva o negativa para HIV.
El tratamiento que se indica es la radioterapia para el riesgo estándar, La dosis más utilizada es 40- 50Cy .
Si el paciente presenta infiltración a nivel leptomeningeo al momento de la presentación se indica aplicación de
quimioterapia intratecal 2 veces por semana hasta negativizar la citología con:
- Dexametasona 8 mg it du o Hidrocortisona 100 mg it du
- Metotrexate 12 mg it du.
- Ara C 40 mg it du.
- (Si el paciente es HIV positivo no recibe metotrexate it, solo ara c)
En pacientes SIN infiltración leptomeningea se realiza punción lumbar con aplicación de quimioterapia intratecal a las dosis
previamente comentadas.
Una vez por semana durante el tiempo que dure la radioterapia.
Se considera que en pacientes jóvenes menores de 40 años o riesgos altos puede usarse tratamiento combinado de
quimioterapia con metotrexate.
El tratamiento en pacientes con SIDA se valorara tratamiento con RT y QT
En forma individualizada a las características del paciente.
En todos los pacientes considerando la respuesta, el ECOG, la fecha de inicio de radioterapia, la edad, se valorara dar
tratamiento con Quimioterapia a dosis altas
Con metotrexate y Radioterapia posterior.
Posterior a su tratamiento los pacientes se retapifican con los mismos estudios que originalmente fueron positivos y si estos
ya se negativizaron y el paciente obtuvo respuesta completa pasan a vigilancia.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD RECURRENTE

El pronóstico de la enfermedad recurrente es pobre, los pacientes que no han recibido quimioterapia con MTX a dosis
escalantes (3,5 y 7 gramos por m2) iv con intervalo de 10 días entre uno y otro tratamiento deben recibirlo con profilaxis
antibiótica y antimicótica y debe administrarse acido folínico a las 24 hrs 30 mg iv iníciales y posteriormente dosis de 15 mg
iv du cada 6 horas por 20 dosis totales, se administra profilaxis antibiótica y antimicótica por 10 días como se ha
especificado previamente.
LA RECAIDA POR SEGUNDA OCASIÓN DENTRO DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

La enfermedad que fracasa a RT y quimioterapia a dosis altas queda prácticamente fuera de tratamiento oncológico
ameritando alta a su UMF con contra referencia
LA RECAIDA POR SEGUNDA OCASIÓN FUERA DE SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Se trata con quimioterapia secuencial rotatoria paliativa (véase anexo) o alta FTO de acuerdo a las condiciones del
paciente.
37
Bibliografía
1. - Batchelor T et al. JCO 2006; 24(8): 1281-1288
2.- Abrey L et al. JCO 2005; 23(22): 5034-5043.
3.-Gavrilovic I et al. JCO 2006; 24(28): 4570-4574.
4.-Ferreri AJ et al. JCO 2007, 25(27): 4322-4324.
5.- Ferrari AJ et al; JCO 2003; 21: 266-272
LINFOMAS FOLICULARES.
En este apartado se incluyen los linfomas foliculares grado 1 y 2 . Así como otros linfomas indolentes como
DIAGNOSTICO:
Se realiza con reporte histopatológico de biopsia excisional de preferencia.
Confirmación histológica con revisión de laminillas y/o de bloques de parafina cuando los pacientes son referidos.
Realización de tinciones de inmunohistoquímica que incluya:
Marcadores de células B; CD19, CD20, CD22, CD79a,
Antigenos de centro germinal; CD 10, Bcl-2 y Bcl-6,
CD 45 y Ciclina D1 para diagnostico diferencial.
Muestra para PCR BCL-2, BCL-6. Se envía muestra de sangre (5ml) en un tubo de ensaye con heparina, para realización
de PCR para BCL-2 y BCL-6 al diagnóstico, al 4º ciclo, al finalizar la QT, a los 3,6 y 9 meses después de finalizar, para
documentar remisión molecular.
Muestra para citogenética, (cariotipo):
Hasta el 85% de los linfoma foliculares grado 1 y 2 tienen t(14;18) (q32;q21).
En los grado 3, se puede observar t(14;18) y t(3;14)
Yuxtaposición de Bcl-2 en locus IGH Cr 14.
ESTADIFICACION:
Se realiza estadificación con la clasificación de Ann Arbor, para lo que se solicita:
TAC de tórax, (Rx de tórax), TAC Abdomino-pélvica.
Aspirado de médula ósea y biopsia de hueso.
Adicionalmente se solicita para valorar reservas orgánicas y valoración de riesgo :
Biometría hemática, química sanguínea, pruebas de función hepática completas,
Pruebas de función respiratoria, FEVI, EKG, y valoración por medicina interna previo a recibir antraciclinas.
Serologia viral para hepatitis B y C, y VIH. Beta 2 microglobulina, electroforesis de proteínas (cuando exista sospecha de
linfoplasmocítico).
38
FLIPI, FACTORES PRONÓSTICOS.
Resultado del análisis de regresión de Cox en 1795 pacientes que exhibieron 5 parámetros persistentes para constituir el
"Folicular Lymphoma International Prognostic Index".
PARÁMETRO FACTOR ADVERSO RIESGO RELATIVO
Edad > = 60 años 2.38

Estadio Ann Arbor III - IV 2.00
Nivel Hb. < 12 gr/dl. 1.55
Nivel sérico de DHL Arriba del limite normal 1.50
Número de sitios nodales >4 1.39
GRUPOS DE RIESGO SEGUN EL FLIPI.
SOBREVIDA GLOBAL 5SOBREVIDA GLOBAL 10

GRUPO DE RIESGO No. DE FACTORES
AÑOS AÑOS
Bajo
0-1
88.1 %
67.3 %
Bajo intermedio
2
70.9 %
49.5 %
Alto intermedio
3
57.4 %
27.6 %
Alto
4-5
43.6 %
35.8 %
39
PREINDUCCION:
Reciben preinducción de acuerdo a lo establecido en el apartado específico.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO VIGENTE EN EL SERVICIO PARA :
*PACIENTES MENORES DE 65 AÑOS.
*FLIPI ALTO Y ALTO INTERMEDIO.
*ADECUADA RESERVA MEDULAR.
*SIN COMORBILIDADES IMPORTANTES.
*SEROLOGIA PARA VIH NEGATIVA
*ENVIO A UMF PARA ADECUADO METODO CONTRACEPTIVO.
TRATAMIENTO:
Reciben tratamiento con esquema de QT basado en Fludarabina.
Fludarabina ......................40 mg/m2 SC VO los días 1,2 y 3.
Ciclofósfamida ..............750 mg/m2 SC IV día 1.
Dexametasona ............... 40 mg DE IV día 1.
Rituximab ..................... 375 mg/m2 SC IV día 1. Diluido y lento (4 hrs) premedicado con
difenhidramina, antiemético y esteroide).
Profilaxis para hongos, bacterias y en caso necesario virus, (fluconazol, quinolona o sulfas, aciclovir)
Ciclos cada 28 días, por un total de 6 ciclos, de acuerdo a tolerancia, toxicidad y respuesta.
VALORACION DE RESPUESTA según se menciona en apéndice ..........
Sí se logra remisión completa y hubo enfermedad voluminosa inicial, se envía a valoración por el servicio de Radioterapia,
para RT adyuvante.
En caso de que la respuesta sea parcial mayor de 75% o sitio residual único se envía a valoración para recibir RT con la
finalidad de lograr RC.
En caso de que la respuesta parcial sea menor del 75% o no sea candidato o aceptado por RT pasa a 2ª línea de
tratamiento
PACIENTES EN REMISION COMPLETA.
Se aleatoriza a los pacientes para mantenimiento con Rituximab (antiCD20) 375 mg/m2 SC al 3er mes de haber concluido
la QT, y se repite cada 3 meses por 2 años, y otro grupo a Vigilancia.
Sí se considera candidato (paciente joven, buen estado funcional, FLIPI alto, etc) pasa a valoración por TAMO.
ESQUEMA DE TRATAMIENTO PARA PACIENTES:

* MAYORES DE 65 AÑOS
* INDEPENDIENTE DEL FLIPI.
* COMORBILIDADES CONTROLABLES.
* BAJA RESERVA MEDULAR Y/U ORGANICA.
Reciben esquema de QT con 3CNOP 4 COPB.
Ciclofosfamida .....................600 mg /m2 SC IV día 1.
Mitoxantrona ........................ 10 mg /m2 SC IV día 1.
Vincristina ............................ 1.4 mg /m2 SC IV día 1.
Prednisona ............................ 50 mg /m2 SC VO día 1 al 5.
Ciclos cada 21 días, por 3 ciclos.
Ciclofosfamida ................... 800 mg / m2 SC IV día 1.
Vincristina .......................... 1.4 mg / m2 SC IV día 1.
40
Prednisona .......................... 50 mg / m2 SC VO día 1 al 5.
Bleomicina .......................... 10 UI/ m2 SC IV día 1.
Ciclos cada 14 días, por 4 ciclos.
Los pacientes que logran remisión completa pasan a vigilancia según criterios internacionales. (Apendice ........)
RT igual que en grupo anterior.
PACIENTES CON FRACASO O PROGRESION SOBRE TRATAMIENTO :
En menores de 70 años reciben :
CEOP a dosis estándar, sin Rituximab en caso de que vengan del brazo que incluía antiCD20.
En mayores de 70 años reciben :
Clorambucil .................10 mg VO al día por 14 días.
Prednisona ................... 75 mg VO al día por 14 días.
Se dan mínimo 6 ciclos e idealmente 8 ciclos, según tolerancia, toxicidad y respuesta.
Según tolerancia, toxicidad y respuesta.
PACIENTES CON 2ª, 3ª, 4ª O MAS RECURRENCIA :
Clorambucil/Prednisona.
Ciclofosfamida/Prednisona.
Tratamiento individualizado, (CHOP R, CVP, CVP R, Rituximab como monodroga, alentuzumab, etc)
LINFOMA O ENFERMEDAD DE HODGKIN
Factores pronósticos desfavorables:
Presencia de síntomas B (Sx B)
a) pérdida de peso igual o mayor al 10% del peso habitual del paciente en
un periodo igual o menor de 6 meses
b) fiebre: temperatura corporal igual o mayor de 38.5° C
c) diaforesis: sudores nocturnos
Enfermedad voluminosa: Presencia de adenopatía igual o mayor de 7 cm ó mediastino con masa

tumoral igual o mayor de 1/3 del diámetro del tórax.
VALORACIÓN DE RIESGO CLÍNICO, H.O. CMNSXXI
41
Todo paciente que ingrese con diagnóstico de Dx de Linfoma de Hodgkin, deberá realizarse la valoración de riesgo clínico
vigente en la unidad, para que, de acuerdo a éste el paciente reciba tratamiento.
Parámetro puntos
42
Edad (años): <49 0
50-64 1
>65 2
Sexo Masculino 1
Femenino 0
Etapa I 0
IIA al IVA 1
IVB con 1 extranodal 2
IVB con +2 extranodales 3
Sintomas B 3 1
0,1,2 0
albúmina <3.25 1
hemoglobina <12.5 1
actividad tumoral voluminosa en 3 sitios
o mas 1
fosfátasa alcalina elevada 1
DHL elevada 1
Glucosa mayor de 110 1
Histología Predominio linfocítico 0

Esclerosis nodular 1
No clasificable 1
Depleción linfoide 2
RIESGO
Bajo 0-4 puntos
Bajo intermedio 5-6 puntos
Alto intermedio 7-8 puntos
Alto 9 o más puntos
ESTADIFICACION.
En este tipo de Linfoma la estadificación se realiza igual con el sistema de clasificación de de Ann Arbor.
Estadio Definición
I infiltra a una sola zona ganglionar (I) o bien a un órgano o sitio

extraganglionar (IE)
II infiltra dos o mas zonas ganglionares al mismo lado del diafragma

(II) o infiltra a un sitio extraganglionar y una o mas zonas ganglionares al
mismo lado del diafragma (IIE)
III Infiltra zonas ganglionares a ambos lados del diafragma (III) y puede
además estar infiltrando el bazo (IIIS) o un sitio extranodal (IIE) o ambos,
(IIISE)
IV Infiltración difusa o diseminada de uno o mas órganos o tejidos

extraganglionares, con o sin infiltración ganglionar
TRATAMIENTO.
Aquellos pacientes con riesgo clínico bajo etapa IA sin ningún factor pronóstico desfavorable, recibirán como
tratamiento RADIOTERAPIA
Los pacientes etapa IB deberán ser presentados en sesión de casos problema
Aquellos pacientes con riesgo clínico:
Bajo con al menos 1 factor pronóstico desfavorable
Bajo intermedio o Alto intermedio
Recibirán el siguiente esquema de quimioterapia
Quimioterapia (QT) con EVBD que incluye lo siguiente:
Fármaco Dosis por m2 de superficie Días de aplicación Dosis máxima independiente

corporal (SC) y vía de a SC
aplicación
Epirubicina (4 epi) 25 mg IV 1 y 14
Vincristina (vcr) 1.4 mg IV 1 y 14 2 mg
Bleomicina (bleo) 10 U IV 1 y 14 15 U
Dacarbazina (DTIC) 375 mg IV 1 y 14
Hidrocortisona (HC) 200mg IV 1 y 14 Dosis estandard
Los ciclos de QT se aplican a intervalos de 28 días y se dan 6 ciclos en total
Recibirán Factor Estimulante de Colonias de Granulocitos (FEC-G) solo aquellos pacientes que lo
requieran, es decir, aquellos que tengan cuentas menor de 1500 neutrófilos totales, para evitar
retraso en la aplicación del tratamiento
Todos los pacientes, deberán recibir Radioterapia adyuvante a sitios de enfermedad voluminosa inicial (masa tumoral
mayor de 5 cm)
Los pacientes con etapa II A y IIB con enfermedad voluminosa reciben:
EBVD 3 ciclos + RT + EBVD 3 ciclos.

MANTENIMIENTO
Reciben mantenimiento con Interferon 4.5 o 5 millones lunes, miércoles y viernes por un año.
Los pacientes con etapa IIIA a IVB reciben 6 ciclos de QT con EVBD y RT a sitios voluminosos.
Luego se da consolidación con EBVD cada 2 meses por 3 ciclos en total y vigilancia.
Aquellos pacientes que tienen riesgo clínico:
Alto
Alto intermedio
EVBD modificado o intensivo.
Fármaco Dosis por m2 de superficie Dias de aplicación Dosis máxima independiente

aplicación
Epirubicina (4 epi) 25mg IV 1 y 14
Vincristina (vcr) 1.4 mg IV 1, 8 y 14 2 mg
Bleomicina (bleo) 10 U IV 1, 14 y 21 15 U
Dacarbazina (DTIC) 375mg IV 1 y 14
Prednisona (pdn) 40mg VO Diario por 6 semanas
Los ciclos son cada 28 días y se aplican 3 ciclos en total.
Los días que se aplica bleomicina también deberá aplicarse hidrocortisona 200 mg IV dosis total
para evitar los efectos secundarios de la bleo
En virtud de que el paciente estará con prednisona durante 6 semanas, es necesario dar profilaxis
para bacterias y hongos como se refiere en el apendice .......
Y se continua con 3 ciclos del siguiente esquema: EVBD convencional:
Fármaco Dosis por m2 de superficie Dias de aplicación Dosis máxima independiente

aplicación
Epirubicina (4 epi) 25mg IV 1 y 14
Vincristina (vcr) 1.4 mg IV 1 y 14 2 mg
Bleomicina (bleo) 10 U IV 1 y 14 15 U
Dacarbazina (DTIC) 375 mg IV 1 y 14 200 mg
Hidrocortisona (HC) 200mg IV 1 y 14 200 mg

Deberán ser valorados para transplante de médula ósea (autotrasplante) como consolidación por factores de mal
pronóstico para recurrencia, según riesgo clínico propio y lo reportado en la literatura internacional, especialmente por
el grupo alemán.
Enfermedad de Hodgkin refractaria:
Reciben Quimioterapia cada semana como sigue:
Semana 1: Carmustina (BCNU) 250 mg por m2 de SC IV

Factor estimulante de colonias de granulocitos (FEC-G): inicial 1 amp cada 24 hrs el 7°
dia de aplicada la quimioterapia por 10 dosis en total
Semana 2: Hidrocortisona 200mg IV dosis total
Vincristina 1.4 mg por m2 de SC IV (máximo 2 mg IV)
Bleomicina 10 U por m2 de SC IV (máximo 15 U)
Semana 4: Etoposido (VP16) 600mg por m2 de SC dividido en 2 días
Epirubicina (4 epi) 120mg por m2 de SC
Semana 6: Ciclofosfamida (CFA) 3 gr por m2 de SC

En virtud de que el paciente estará con quimioterapia intensiva durante 6 semanas, es necesario
dar profilaxis para bacterias y hongos según el apéndice .........
En caso de respuesta parcial o completa el paciente recibirá 2 ciclos de consolidación con IOPC como sigue:
Fármaco Dosis por m2 de SC y vía de Días de aplicación Dosis máxima independiente

administración a SC
Ifosfamida 1 gr IV 1y8
Mesna 1 gr IV 1y8
Vincristina (VCR) 1.4mg IV 1y8 2 mg
Prednisona (PDN) 40mg VO 1 al 14
Lomustina (CCNU) 60mg VO 1
Los ciclos se aplican cada 28 días, son 2 en total
Aquellos pacientes candidatos a tratamiento de mantenimiento recibirán
Interferón alfa 2 A (IFN), 4.5 MU los días lunes, miércoles y viernes durante 1 año
El IFN, cuando se requiera podrá premedicarse con paracetamol o naproxeno según sea el caso
CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA PROTOCOLO DE TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA.
GRUPO 1:
Como terapia de primera elección en pacientes vírgenes a tratamiento y después de valorar quimiosensibilidad :
Riesgo alto, (factores pronósticos desfavorables).
Menores de 40 años.
ECOG de 2 o menos.
GRUPO 2:
Pacientes refractarios primarios: son aquellos pacientes que no hacen respuesta completa (RC) después del primer
intento terapéutico y/o recaen dentro de los primeros 6 meses después de terminado el tratamiento de inducción y
obtenerse RC.
GRUPO 3:
Pacientes con recurrencia temprana:

Cuando la recaída se presenta después de los primeros 12 meses y antes de los primeros 3 años
después de concluida la inducción.
Menores de 40 años.
Riesgo intermedio y/o alto en la recurrencia.
Pacientes quimiosensibles.
ECOG de 2 o menos.
MIELOMA MULTIPLE
El Mieloma Múltiple (MM) es una neoplasia hematológica de origen postfolicular cuya célula efectora es la célula
plasmática.
En los Estados Unidos de América representa el 1 % de todas las neoplasias y 10% de los tumores hematológicos. Es
la segunda neoplasia hematológica en orden de frecuencia y en México es la quinta neoplasia hematológica . La
mediana de edad es cerca de los 65 años y menos de 2% de los pacientes tienen una edad inferior a 40 años. La
incidencia es mayor en el grupo afrocaribeño y ligeramente más frecuente en hombres que en mujeres,..
A nivel fisiopatológico se han detectado anormalidades de la región del brazo largo del cromosoma 14 en la banda, 32,
locus que alberga a las Inmunoglobulinas de cadenas pesadas sitio en donde se cree que en el proceso de maduración
inmunológica, tal vez se creen errores que originan estas translocaciones y quizá sean parte del inicio del proceso
neoplásico. Se han propuesto dos tipos de traslocaciones. Las llamadas primarias involucran al locus de la cadena
pesada de las inmunoglobulinas en el brazo corto del cromosoma catorce, banda 23 y son sucesos tempranos en el
desarrollo de la enfermedad, y las translocaciones secundarias que no ocurren en este gen y no están relacionadas
directamente con estos mecanismos.
Hasta este momento se considera una enfermedad tumoral incurable que en forma característica presenta elevación
de inmunoglobulinas a nivel sérico y/o urinario, lesiones líticas, hipercalcemia, dolor óseo, plasmocitosis medular,
anemia y elevación azoada.
DIAGNOSTICO
Biometría Hemática Completa
Química Sanguínea
Electroforesis e inmunofijaciÚn en suero y orina de 24 horas
Viscosidad sérica y B2 Microglobulina
Proteínas totales y albumina, calcio, fosfatasa alcalina, DHL
Proteína C reactiva, Velocidad de Sedimentación Globular
Serie Ósea Metastásica, Aspirado de Médula Ósea, Biopsia de hueso con determinación de marcadores de células B
como CD38, CD56, CD138, CD10, CD11b, CD19 y CD20 y además la determinación por inmunohistoquímica de
inmunoglobulinas para cadenas ligeras kappa o lambda)
Citogenética, Citometría de Flujo, FISH (Hibridación in situ fluorescente) y en casos específicos son necesarios
estudios de Resonancia Magnética de Imagen.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Criterios mayores:
I- Plasmocitoma demostrado histopatológicamente.
II- Plasmocitosis en medula ósea >30%.
III- Determinación de inmunoglobulina monoclonal IgG>3.5gr/dl, IgA >2gr/dl o cadenas ligeras en orina Kappa o lambda
>1 gr/dl en 24 hrs.
Criterios menores:
Ha.-Plasmocitosis en médula ósea entre 10 y 30%.
b.- Proteina monoclonal presente pero menor a los niveles previos.
c- Lesiones osteoliticas.
d- Disminución de inmunoglobulinas normales IgG <0.50 mg/dl, IgA <0.100 mg/dl o IgG <0.600 mg/dl.
El diagnóstico se establece en base a:

I+b, I+c, I+d.
I+a no es suficiente.
II+b, Ii+c, II+d.
III+a, III+c, III+d.
a+b+c o a+b+d).
ESTATIFICACION POR ESTADIOS (Durie Salmon)

Estadio Criterios Masa tumoral
I Todos los siguientes:
1. Hb = o >10gr/dl Baja > 0.6 células x 10 (12) mm3
2. .- Calcio corregido normal
3. .- SOM sin lesiones líticas o
solo una lesión lítica
4. - Componente monoclonal:
1) IgG <5gr/dl
2) IgA <3 gr/dl
3) Eliminación de cadenas
ligeras en orina <4 gr/24
hrs
II Entre estadio I y III Intermedio 0.6- 1.2 células x 10(12)
mm3
III Uno o mas de los siguientes:
1.- Hemoglobina = o <8.5 g/dl Alta >1.2 células x10(12) mm3
2.- calcio corregido = o >12mg/dl
3.- Lesiones óseas múltiples (escala 3)
4.- Alto componente monoclonal
IgG >7 gr/dl
IgA >5 gr/dl
Cadenas ligeras en orina >12gr/24 hrs
A Creatinina <2 mg/dl

B Creatinina >2 mg/dl
Estadificación de las lesiones líticas

Escala 3: Lesiones óseas en 4 o más regiones óseas y /o fractura patológica en huesos largos
Se definen 6 regiones óseas: cráneo, columna, extremidades superiores e inferiores, pelvis y caja torácica (cintura
escapular, costillas).
FACTORES PRONOSTICOS DE ACUERDO AL SISTEMA DE CLASIFICACION INTERNACIONAL “Internacional
Staging System”
Estadio Criterios Mediana de supervivencia en meses
I B2M <3.5 mg/L y Albumina > o = 62
3.5gr/dl
II No estadio I ni III 44
III B2;M > 5.5 mg/L 29
CRITERIOS ADICIONALES DE MAL PRONÓSTICO:

ALTO RIESGO
Por FISH:
Del 17p-
t (4; 14)
t(14;16)
POR CITOGENETICA::
Deleción del cromosoma 13 e hipodiploidia.
POR PCLI (INDICE DE MARCAJE CON EL METODO DE BROMODEOXIURIDINA O TIMIDINA TRITIADA) = o >3%.
CRITERIOS ADICIONALES DE BUEN PRONÓSTICO:

BAJO RIESGO
POR FISH Las alteraciones no mencionadas previamente
POR CITOGENETICA: Hiperdiploidia
PCLI <3
CRITERIOS DE RESPUESTA (SWOG)
Subcategoria de respuesta Criterios de respuesta
Respuesta completa estricta Cadenas ligeras libres normales
Ausencia de células clonales en la Medula Ósea por
inmunohistoquímica o inmunofluorescencia
Respuesta completa Inmunofijación negativa en suero y orina
Desaparición de cualquier plasmocitoma
<5% de células plasmáticas en la Medula Ósea
Muy buena respuesta parcial Proteína M sérica y urinaria detectable por inmunofijación
pero no por electroforesis o reducción mayor del 90% del
nivel de la proteína M sérica más nivel de la proteína M
urinaria < 100mg en 24 hrs
Respuesta parcial Reducción de más del 50% en la proteína M sérica y
reducción de la proteína M urinaria en 24 hrs en más del
90% o < 200 mg/24 hrs
Reducción de las células plasmáticas en la medula ósea
de >30%
Reducción en más del 50% de cualquier plasmocitoma
Enfermedad progresiva Incremento de mas del 25% de lo sig.:
Proteína M sérica y o incremento absoluto > 0.5gr/dl
Componente M urinario y /o incremento absoluto > 200
mg/24 hrs
Porcentaje de células plasmáticas en la medula ósea >
10%
Desarrollo definido de nuevas lesiones líticas o
plasmocitomas o incremento definido en la medición de
de lesiones óseas existentes o plasmocitomas en tejidos
blandos
Recaída clínica Requiere de uno o más de los siguientes indicadores :
1.- Desarrollo de nuevos plasmocitomas en tejidos
blandos o lesiones óseas
2.- incremento en la talla de plasmocitomas existentes o
lesiones óseas en más del 50%
3.- Hipercalcemia mayor de 11.5mg/dl (2.55mmol/l)
4.-Disminucion de la Hb de más de 2 gr
5.-Aumento de creatinina sérica de más de 2 mg/dl o
mayor
TRATAMIENTO
PACIENTES EN ESTADIO II y III DE DURIE Y SALMON (1975)
Todos los pacientes reciben 3 tratamientos con dosis intermedias de dexametasona a 20mg/m2 diariamente por 4 días.
Se dan 3 ciclos con intervalo de 7 días entre uno y otro ciclo.
Todos los pacientes reciben profilaxis antibiótica para bacterias y hongos y protectores de la mucosa gástrica:
1.-Trimetroprim sulfametoxazol 1x2x10 vo
“ Ciprofloxacino 1x2x10 vo
2.- Fluconazol 1x1x10 vo
3.- Omeprazol 1x1 vo
Al término de dicho tratamiento son protocolizados para recibir:
I.- DAI.
Dexametasona 40 mg Dosis estándar iv o vo diarios por 4 días (días 1-4)
Tretinoina 45mg/m2 diarios del día 5-14
Interferon 5 a 9 millones Subcutáneo diario del día 5-14
Incluye profilaxis mixta y protectores de mucosa gástrica (Véase anexo)
Se dan cada 28 días por 6 ciclos
2. – CMOP:
CFA 400 mg/m2 iv du
Melfalan 6mg/m2 vo diario por 4 días (días 1-4)
Vincristina 1.4mg/m2 iv du , máximo 2 gramos (dia 1)
Prednisona 50mg/m2 diarios por 4 días (días 1-4)
Se dan 6 ciclos con intervalo de 28 días
Al término del 4 ciclo en ambos tratamientos los pacientes se retapifican y se evalúa la respuesta al tratamiento.
Si el paciente es menor de 70 años y tiene ECOG 0-1, muy buena respuesta parcial o respuesta completa inician
protocolo de estudio para trasplante de médula ósea.
Si no son candidatos a transplante de Médula ósea, los pacientes se indica consolidación temprana recibiendo
melfalàn prednisona a dosis de:
Melfalàn 6 mg x M2 vo diarios por 4 días y Prednisona 50 mg x M2 vo diariamente durante 4 días, con intervalo de 7
días entre uno y otro tratamiento.
Se dan tres tratamientos en total y posterior a 6 semanas reinicia tratamiento de inducción.
En el brazo de CMOP se dan otros 6 ciclos de tratamiento al termino de los cuales el paciente se retapifica y se valora
si es candidato o no a transplante de médula ósea.
Si no es candidato, se indica consolidación tardía (de la misma forma y a las mismas dosis que la consolidación
temprana y 6 semanas después reinicia tratamiento con CMOP hasta completar 2 años al termino de los cuales se
retapifica y si tiene respuesta casi completa o completa pasa a tratamiento de
Mantenimiento con Melfalàn Prednisona por 2 años cada 4 semanas
El paciente que fue inducido con Quimioterapia a base de DAI se retapifica al4 mes de tratamiento y si obtiene
respuesta completa o casi completa se evalúa para transplante de médula ósea. Si es candidato pasa a el programa de
transplante y si no, completa 6 ciclos de tratamiento al término de los cuales recibe consolidación temprana con
Melfalàn Prednisona
Posterior a esto el paciente pasa a completar un año de tratamiento con DAI al termino de esto se retapifica solicitando
estudios completos descritos previamente y si tiene respuesta completa o muy buena respuesta parcial pasa a
mantenimiento con talidomida como monoterapia: 100 mg vo diario de lunes a viernes por la noche a completar un año
al termino del mismo pasa a vigilancia.
En pacientes menores de 40 años candidatos a Transplante Autologo de Médula Ósea se indica tratamiento con VED.
Los pacientes requieren colocación de catéter portocath.
VED
Vincristina 0.4mgxm2 en infusión continua para 24 hrs durante 4 días.
4 epirrubicina 25mg/m2 en infusión continúa durante 24 hrs durante 4 días.
Dexametasona 40 mg iv o vo du diariamente durante 4 días.
Los ciclos 1,3 y 5 llevan 3 tratamientos de dexametasona adicional durante el ciclo a dosis de 40 mg diarios que se
administra durante los días 1-4, 9-12, 17-20.
Incluye profilaxis mixta y protectores de mucosa gástrica como fue indico previamente
BIFOSFONATOS
En todos los pacientes se administra acido zoledrónico que se indica a dosis de 4 mg iv du cada mes durante 2 años.
El acido zoledronico no debe administrarse en pacientes con depuración de creatinina menor de 10 ml/min, en
extracciones dentales recientes o por más de 2 años..
PACIENTES CON MIELOMA MULTIPLE QUE FRACASAN A UNA LINEA DE TRATAMIENTO

Se cruzan y el brazo de CMOP pasa a DAI y el brazo de DAI pasa a CMOP
PACIENTES CON MIELOMA MULTIPLE QUE FRACASAN A DOS LINEAS DE TRATAMIENTO

TALIDOMIDA DEXAMETASONA:
Talidomida se escala la dosis progresivamente hasta llegar a 200 mg vo diariamente continuo.
Dexametasona 10 mg dosis estándar iv o vo diarios durante 4 días. Cada 28 dias por 6 ciclos
Se da profilaxis mixta y protectores de mucosa gástrica como fue descrito previamente
Se indican 6 ciclos de quimioterapia cada 28 días al termino de los cuales se retapifica y si la respuesta es completa
pasa a mantenimiento con talidomida 100 mg vo diarios como monoterapia por la noche durante 6 meses más
posterior a los cuales si tiene respuesta completa pasara a vigilancia
MIELOMA MULTIPLE RECURRENTE O QUE REQUIERA UNA TERCERA LINEA DE TRATAMIENTO

QUIMIOTERAPICO PARA ENTRAR EN RESPUESTA
Ante todo no es candidato a TAMO
El tratamiento quimioterapico que se administra es CICLOFOSFAMIDA-ETOPOSIDO
El paciente requiere donadores de plaquetoféresis:
Ciclofosfamida 1.5 gr/ m2 iv du du día 1 inicial y si tolera a las 2 semanas se administra 2 ciclo administrándose
2gr/m2 y el 3er ciclo .3 gr x m2 iv du día 1, a partir del 4 ciclo continua con la misma dosis hasta el 6 ciclo de
tratamiento.
En todos los tratamientos lleva mesna al 100% de la dosis de ciclofosfamida en la misma solución.
VP16 150 mg x m2 iv días 1 y 2 del primer ciclo y si tolera se escala en el segundo ciclo a 200 mg iv du días 1 y 2 y
continua con esta dosis hasta completar 6 ciclos
Se indica profilaxis bacteriana para hongos y bacterias y protectores de mucosa gástrica de la misma forma que lo
indicado anteriormente, además de Factores Estimulantes de Colonias diariamente a partir del siguiente día por 10
dosis .
Estos ciclos se administran cada 2 a 3 semanas por 6 ciclos y de acuerdo a la tolerancia y respuesta se determina la
conducta posterior.
Los pacientes con recaida o fracaso a los anteriores tratamientos pasan a tratamiento individualizado
Si a pesar de todo esto el paciente fracasa o tiene toxicidad excesiva se decide de acuerdo a sus condiciones alta
fuera de tratamiento oncológico.
PLASMOCITOMA
Tanto el Mieloma Múltiple como el Plasmocitoma derivan de la misma clona de células plasmáticas anormales. Se
caracteriza por la acumulación de células plasmáticas en un tejido que puede ser extranodal en la mayoría de los
casos o nodal, dicha entidad característicamente presenta menos de 10% de infiltración
Neoplasia en médula ósea y puede presentar pico monoclonal.
Puede transformarse a Mieloma Múltiple en 20% de los casos.
Se diagnostica por biopsia del tejido tumoral afectado, además de BHC, QS, Calcio, Albumina, EFP e IF en suero y
orina, Aspirado y Biopsia de Medula Ósea, Determinación de inmunoglobulinas séricas y Serie Ósea metastàsica,
B2microglobulina.
En algunas ocasiones estos plasmocitomas sobre todo si se localizan a nivel Úseo se acompañan de Mieloma múltiple
IA con una lesión lítica
Los datos de mal pronóstico y transformación a Mieloma Múltiple son:
Lesión lítica expansiva, enfermedad voluminosa o plasmocitomas múltiples
El tratamiento es radioterapia al sitio de plasmocitoma y 4 semanas después de haber terminado la radioterapia, la
administración de:
Melfalàn 6mg/m2 vo diarios por 4 días
Prednisona 50 mg vo diarios por 4 días
Tratamiento que se administra cada 6 semanas por 3 años posterior a los cuales el paciente pasa a vigilancia.
Bibliografía
1.- Greipp et al JCO 2005; 23(15): 3412-3420.

2.- Dispenzieri A. et al. Mayo Clin Proc 2007: 82: 323-341
3.-Avet Loiseau H. et al Blood 2007; 109: 2489-2495.
5.- Fonseca Rafael. Education Program Book 2007: 304-309

Guias Hemato 2008

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GUIAS DIAGNOSTICO TERAPEUTICAS 2008

María de Jesús Nambo Lucio

Alejandra Talavera Anzures

Estudios para estadificación (apéndice 1) 7

Sistema de Estadificación (apéndice 2) 8

Escalas de valoración del estado general del enfermo (apéndice 3) 9

Índice Pronóstico (apéndice 4) 10

Tratamiento de Preinducción (apéndice 5) 11

Tratamientos Profilácticos (apéndice 6) 12

Síndrome de lisis tumoral (apéndice 7) 13

Criterios de respuesta (apéndice 8) 15

Criterios para inicio de tratamiento en linfoma folicular (apéndice 9) 17

Linfomas T/NK (macizo facial) generalidades 27

Linfoma del Manto 56

Linfoma Primario del Sistema Nervioso Central 62

Neoplasia de células precursoras B Neoplasias de células precursoras T

APENDICE 1. ESTUDIOS BASICOS PARA ESTADIFICACION DE LOS LINFOMAS

APENDICE 2. SISTEMA DE ESTADIFICACION LINFOMA HODGKIN Y NO HODGKIN.

APENDICE 3. ESCALAS DEL ESTADO GENERAL DEL ENFERMO

70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a cabo

60 Requiere atención ocasional, sin embargo puede cuidarse

50 Requiere asistencia y frecuentes cuidados médicos

APENDICE 4. INDICES PRONOSTICOS EN LINFOMA.

INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL (IPI) ADAPTADO A LA EDAD.

Num. Factores de riesgo Categoría IPI

INDICE PRONOSTICO INTERNACIONAL DEL LINFOMA FOLICULAR

PREINDUCCION CON CICLOFOSFAMIDA

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN ESQUEMAS DE PROFILAXIS

1) Esteroides a dosis alta.

2) Esquema de quimioterapia a dosis altas

3)Esquema de quimioterapia con Fludarabina/esteroides

APENDICE 7) SINDROME DE LISIS TUMORAL

Tipo de tratamiento Descripción del tratamiento

Rev Col Cancer 2004; 8(2):31-39.

Alteración Tratamiento específico

(*) En su diámetro transverso mayor.

CRITERIOS PARA INICIO DE TRATAMIENTO CITOTOXICO

ECOG mayor de 1 Infiltración macroscópica renal o hepática

HEMATOLOGIA/ MEDULA OSEA

Estudios requerido para diagnóstico:

EL TRATAMIENTO CONSTA DE TRES ETAPAS :

Este esquema se administra cada 14 días si existe una adecuada recuperación

La evaluación posterior a tratamiento es en bases clínicas, bioquímica, y

La mayoría de nuestros enfermos presentan al diagnóstico enfermedad

TRATAMIENTO DE INDUCCION EN PACIENTES CON LINFOMA AGRESIVO RC INTERMEDIO O ALTO MAYORES

Ciclofosfamida 750 mg/m2sc……. Día 1

TRATAMIENTO PARA PACIENTES CON LINFOMAS AGRESIVOS

• Rituximab 375 mg /m2 S IV Día 1 IV

En caso de una RP mayor del 75 % y existir enfermedad residual se someten a radioterapia.

LINFOMAS T NK tipo nasal

a)Casos “metastásicos” diseminación frecuente a: piel,intestino,testículo.

3) Inmunofenotipo: todos los casos expresión de Cd56, Cd3.

4) En caso de contar con el recurso(cualquiera de las siguientes):

1) Estudios para evaluación de afectación local:

a)Tomografía senos paranasales

2)Estudios para evaluar afectación a distancia

a)Amo biopsia de hueso en todos los casos

4) Evaluación de factores de riesgo:

a) Determinación de IPI y Riesgo Clínico de H.O (ver anexo específico)

5) Clasificar de acuerdo a localización:

b) Tumor localmente diseminado.

c) Tumor con afección sistémica o diseminado

d) MANEJO DE INFECCIONES CONCOMITANTES: