UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL Facultad de Medicina Hiplito Unnue

HISTORIA CLNICA

I.

ECTOSCOPA Paciente fenotpicamente mujer que aparenta 20 aos, no impresiona grave, con facies cushingoide.

II.

ANAMNESIS (Directa) 1. FILIACIN: Nombre : Edad : Sexo : Raza : Fecha de Nacimiento : Lugar de Nacimiento : DNI : Lugar de Procedencia: Estado Civil : Grado de Instruccin : Ocupacin : Religin : Persona Responsable: Telfono : Fecha de Ingreso : Va de Ingreso : Fecha de HC : Cama :

Celinda Campos Chamorro 25 aos Femenino Mestiza 01/01/1988 Departamento de Hunuco. 44798324 Distrito de Barranco, Dpto. de Lima. Soltero. Superior Tcnico en Farmacia. Catlica Pablo Campos Casas 994301046 15/06/2013 Emergencia 20/06/2013 10-11A

2. ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de Enfermedad : Forma de Inicio : Curso : Signos y Sntomas Principales: -Edema 10 das Insidiosa Progresivo

-Dolor -Oliguria -Tos -Sensacin de Alza Trmica -Congestin Nasal

Relato Cronolgico: La paciente refiere que 10 das antes de su ingreso inicia con congestin nasal y tos con expectoracin leve. Nueve das antes de su ingreso persiste la congestin nasal y la expectoracin que acompaa a la tos, se torna de un color verdoso. Ocho das antes de su ingreso la paciente persiste con los sntomas mencionados y percibe sensacin de alza trmica por la maana, motivo por el cual acude a su mdico tratante en la unidad de Hemodilisis del HERM, el cual le prescribe Amoxicilina+cido Clavulnico cada 8 horas por 7 das y Paracetamol de 500mg cada 8 horas por 3 das. La paciente sigue el tratamiento recomendado y presenta mejora del cuadro en los das siguientes. Tres das antes de su ingreso la paciente refiere haber observado orina de color amarillo claro con abundante espuma, no refiere dificultad para miccionar, pero con disminucin de la cantidad de orina y la frecuencia. Dos das antes de su ingreso persiste la miccin y la orina con las caractersticas antes mencionadas y empieza a observar un ligero edema bilateral en el tercio distal de la pierna y en la regin dorsal del pie. Por este motivo suspende la ingesta del antibitico recomendado por su mdico. Un da antes de su ingreso la paciente refiere que el edema haba incrementado y empezaba a sentir un dolor en la misma zona del edema de intensidad 4/10, sin irradiacin, que se incrementaba con la actividad y calmaba con el reposo. Cuatro horas antes de su ingreso el edema se haba incrementado en mayor cantidad, empez a notar hinchazn en las manos y el dolor en las piernas se increment de intensidad (6/10); motivos por los cuales asiste al servicio de Emergencia del HERM.

3. FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito : Conservado. Sed : Disminuida. De 2lts diario, pas a 1lt. Diario. Sueo : Sin alteraciones (6-8hrs.) Orina : Disminuida. De coloracin amarillo claro, espumosa. Sin dolor ni ardor al miccionar. Peso : Refiere aumento, de unos 4kg en un mes.

Deposiciones :

Sin Alteraciones, de frecuencia diaria.

4. ANTECEDENTES: Personales: a) Generales: N de Hijos : 1 (3 aos) Vivienda : Casa de Familiar, Cuenta con servicios bsicos. Alimentacin : Variada, con bajo consumo de sal. Ocupaciones : Tcnico de Farmacia desde hace 2 aos. Alcohol : No consume. Cigarrillo : No consume. Drogas : No consume. b) Fisiolgicos: Nacimiento Lactancia Desarrollo Psicomotriz Escolaridad c) Gineco-Obsttricos: Menarquia FUR 1RS URS Parto Abortos

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Parto Eutcico. Materna, no precisa edad de ablactancia. Normal Normal

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14 aos 19/06/13 17 aos 1 mes Eutsico, hace 3 aos. Espontneo, hace 1 ao.

d) Patolgicos: El paciente refiere haber sido diagnosticado de Sindrome Nefrtico en Febrero del 2012 (Glomerulonefritis Mesangial) en el HERM, desde all toma diariamente los siguientes medicamentos: -Ciclosporina 100mg -Prednisona 5mg -Atorvastatina -cido Acetilsaliclico -Valsartn 80mg -Enalapril 20mg -Omeprazol 20mg Padeci de Varicela a los 12 aos de edad. Niega Tuberculosis Niega Hipertensin Arterial.

Niega Diabetes Mellitus. Niega Fracturas. Niega Alergia a medicamentos. Intervenciones quirrgicas: Legrado (2012) y Biopsia renal (2012) Familiares: -Padre de 66 aos padece de Insuficiencia Renal Crnica y se realiza Hemodilisis hace 2 aos. -Madre no padece de enfermedades de importancia. -Dos de sus tos, por parte de su padre, padecen de Diabetes Mellitus Tipo 2. 5. REVISIN ANAMNSICA POR APARATOS Y SISTEMAS: -Dolor de Cabeza.-La paciente refiere que durante el curso de la enfermedad se suscitaron leves dolores de cabeza (intensidad 3/10), los cuales calmaron con el reposo y la ingesta de Paracetamol. -Heces Semilquidas.- La paciente refiere que el quinto y cuarto da antes de su ingreso, realiz una vez al da sus deposiciones semilquidas, de coloracin mostaza, sin rastros de mucosidad y sin dolor para la defecacin. III. EXAMEN CLNICO: 1. FUNCIONES VITALES: -Frecuencia cardaca: 68 latidos por minuto. -Frecuencia Respiratoria: 16 respiraciones por minuto. -Pulso Radial: Izquierdo: 72 pulsaciones por minuto. Derecho: 70 pulsaciones por minuto -Presin Arterial: 108/70 mmHg. -Temperatura axilar: 36.7 C -Talla: 1.54 metros. -Peso: 58 kg. -IMC: 24.28 Kg/m2 2. EXAMEN GENERAL: 1. Estado de Consciencia: Lcido, orientado en tiempo, espacio y persona. 2. Estado General: Aparente buen estado general. 3. Posicin: Decbito dorsal activo. 4. Hbito Constitucional: Tendencia a Leptosmico. 5. Fascies: Fascies Cushingoide. 6. Estado de Nutricin: Normal, IMC: 24.28 kg/m2. 7. Estado de Hidratacin: Normal Hidratacin en piel y mucosas.