Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Concepto y terminologa La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es un proceso que se caracteriza por

una limitacin permanente del flu o a!reo causada por anormalidades de las vas a!reas y del par!nquima pulmonar en forma de enfisema" Los pacientes con EPOC siempre presentan limitacin u obstruccin al flu o a!reo# aunque !sta puede variar en el curso de la enfermedad e incluso me orar con la administracin de broncodilatadores" El t!rmino EPOC es preferible a los de bronquitis crnica o enfisema# porque engloba a !stos y describe me or la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores" La bronquitis crnica se define en t!rminos clnicos por tos y e$pectoracin durante m%s de & meses al a'o# por m%s de ( a'os consecutivos" La bronquitis crnica por s sola no es causa de obstruccin al flu o a!reo# por lo que es preferible reservar este t!rmino para designar el cuadro clnico de aquellos pacientes que no presentan obstruccin al flu o a!reo" El enfisema se define en t!rminos anatomopatolgicos por el agrandamiento anormal de los espacios a!reos distales a los bronquiolos terminales# que se acompa'a de destruccin de la pared alveolar# sin fibrosis manifiesta" )unque el enfisema est% presente en la mayora de los pacientes con EPOC# su diagnstico no es clnico y su presencia tampoco e$plica todas las alteraciones fisiopatolgicas de la EPOC" Por ello# tampoco es aconse able usar el t!rmino enfisema para definir el proceso obstructivo de los fumadores" Es importante diferenciar la EPOC de otras enfermedades que cursan con obstruccin al flu o a!reo# dado que la etiologa# la fisiopatologa y el curso evolutivo son distintos" La EPOC se distingue del asma bronquial en que# una vez establecida la enfermedad# no e$isten perodos en los que la obstruccin al flu o a!reo remita completamente" Las enfermedades obstructivas cuya etiologa es conocida# o cuya anatoma patolgica es especfica# como es el caso de la bronquiectasia# la fibrosis qustica o la bronquiolitis obliterante# deben considerarse separadas del concepto de EPOC" *actores de riesgo Consumo de tabaco" El tabaco desempe'a un papel e$traordinariamente importante en la EPOC# dado que el +,-.,/ de los pacientes son fumadores o lo 0an sido" )simismo# la mortalidad por EPOC es 12 veces superior en los fumadores que en los no fumadores" Estudios de seguimiento de la funcin pulmonar 0an demostrado que los no fumadores# e$entos de cualquier otra enfermedad respiratoria# a partir de los (2 a'os e$perimentan una cada en el *E31 de unos &2 mL4 a'o# atribuible al enve ecimiento natural del pulmn" En los fumadores esta cada es algo superior# de unos 2, mL4a'o" 5in embargo# e$iste un grupo de fumadores predispuestos a desarrollar EPOC# en los que la p!rdida de la funcin respiratoria es notablemente superior# descendiendo el *E31 unos 1,, mL4a'o (fig" .&"1)" En este 6ltimo grupo# el *E31 alcanza valores muy ba os a partir de la quinta o se$ta d!cada de la vida# momento en el que se establece el diagnstico de EPOC# pero en el que la enfermedad ya est% muy avanzada# e$iste disnea incapacitante y la mortalidad es elevada" Los pacientes que abandonan el consumo del tabaco consiguen reducir el ritmo de deterioro de la funcin respiratoria# sin llegar a normalizarla por completo# y tienen una supervivencia mayor" 7e estos datos se desprende que si bien pr%cticamente todos los casos de EPOC est%n asociados al consumo de tabaco# no todos los fumadores desarrollan una EPOC# ya que slo el 12-(,/ de ellos llegan a padecer la enfermedad" Los mecanismos que determinan esta distinta predisposicin no son bien conocidos" 5e 0a sugerido que factores como la e$posicin laboral# la contaminacin atmosf!rica# la 0iperreactividad bronquial o infecciones vricas latentes pueden tener un papel coadyuvante en el desarrollo de la enfermedad"

E$posicin laboral" Los traba adores e$puestos a polvo de origen mineral (minas de carbn y de oro# fundiciones) o vegetal (granos# algodn) muestran mayor prevalencia de bronquitis crnica" )simismo# la e$posicin a polvo en el lugar de traba o aumenta el riesgo de padecer una EPOC en los traba adores que# adem%s# son fumadores" Contaminacin atmosf!rica" El papel de la contaminacin atmosf!rica es difcil de establecer en la actualidad# dado que los niveles de contaminantes son inferiores a los registrados en la primera mitad del siglo" 5in embargo# estudios efectuados en los a'os sesenta demostraron mayor prevalencia de sntomas respiratorios y de bronquitis crnica en las zonas m%s contaminadas" En la actualidad# s est% bien establecida una relacin entre los niveles de contaminacin atmosf!rica y las e$acerbaciones de la EPOC" Por otra parte# la contaminacin atmosf!rica y el consumo de tabaco tienen un efecto sin!rgico nocivo sobre la va a!rea# y todo parece indicar que la contaminacin atmosf!rica incrementa el riesgo de los fumadores a desarrollar EPOC" *actores gen!ticos" En 1.8, se estableci la relacin entre el d!ficit de a1-antitripsina (tambi!n denominada a1-antiproteasa) y el enfisema familiar" La tasa de a1-antitripsina est% determinada gen!ticamente por el alelo 9# y su concentracin est% marcadamente disminuida en los individuos 0omocigotos y moderadamente en los 0eterocigotos" La presencia de un fenotipo 0omocigoto para el alelo 9 es el factor gen!tico m%s importante para el desarrollo de enfisema" :eumopatas pedi%tricas" La funcin pulmonar aumenta durante la infancia y la adolescencia# alcanzando un valor m%$imo 0acia los (, a'os" El 0ec0o de no alcanzar este valor m%$imo puede predisponer al desarrollo de EPOC en la edad adulta" Estudios retrospectivos 0an demostrado una relacin entre antecedentes de neumopatas agudas en la infancia y sntomas respiratorios en la edad adulta" Ello 0a llevado a formular la 0iptesis de que las infecciones vricas de la infancia pueden producir 0iperreactividad bronquial persistente y asociarse a un mayor deterioro de la funcin pulmonar en la edad adulta" ;nvestigaciones recientes 0an demostrado una mayor prevalencia de procesos respiratorios agudos en los ni'os e$puestos al tabaquismo pasivo" )unque se desconoce la influencia de este factor en el desarrollo de EPOC# se estima que el tabaquismo pasivo podra disminuir en un 2/ el *E31 m%$imo esperado" <iperreactividad bronquial y atopia" 7istintos estudios sugieren que la 0iperreactividad bronquial y la atopia pueden ser factores de riesgo individual que aumenten la predisposicin a padecer EPOC si estos individuos se e$ponen al tabaco o a otros factores ambientales" 7ado que esta 0iptesis fue formulada por investigadores 0olandeses# es conocida como la 0iptesis 0olandesa del desarrollo de la EPOC" 5i bien se 0a demostrado que la 0iperreactividad bronquial se asocia a mayor declive de la funcin pulmonar# el papel de la atopia como factor de riesgo de la EPOC es m%s controvertido" 7e todos modos# es importante desaconse ar el consumo de tabaco a pacientes con 0iperreactividad bronquial y4o atopia" )natoma patolgica En los pacientes con EPOC# y en buena parte de los fumadores asintom%ticos# e$isten alteraciones en las distintas estructuras pulmonares= %rbol traqueobronquial# par!nquima alveolar y vasos sanguneos" >ronquios" En los bronquios se observa una mayor proporcin de gl%ndulas mucosas# engrosamiento de la capa muscular# infiltrado inflamatorio submucoso y atrofia cartilaginosa" Estas alteraciones producen engrosamiento de la pared y reduccin de la luz de las vas a!reas" La lesin bronquial m%s caracterstica es el aumento del espesor de la capa glandular# que se correlaciona con la 0ipersecrecin mucosa# pero no influye significativamente en el grado de obstruccin al flu o a!reo" >ronquiolos" Los bronquiolos son vas a!reas de conduccin# sin cartlago en la pared y de di%metro inferior a ( mm# a las que tambi!n se denomina vas a!reas de peque'o calibre o perif!ricas" En el epitelio se observa aumento de c!lulas caliciformes y metaplasia de c!lulas escamosas" En la pared e$iste infiltrado inflamatorio# constituido por neutrfilos# linfocitos y macrfagos" En estadios m%s 2

avanzados se observa fibrosis y aumento de la cantidad de m6sculo liso (fig" .&"()" Estas alteraciones provocan engrosamiento de la pared y distorsin y estrec0amiento de la luz bronquiolar# factores muy relevantes en la limitacin al flu o a!reo" El infiltrado inflamatorio puede e$tenderse a los tabiques alveolares peribronquiales y destruirlos# con la consiguiente p!rdida de soporte que contribuye al aumento de la resistencia al flu o a!reo" Par!nquima pulmonar" La alteracin anatomopatolgica m%s caracterstica es el enfisema# que consiste en el agrandamiento anmalo de los espacios a!reos distales a los bronquiolos terminales# que se acompa'a de destruccin de la pared alveolar# sin que e$ista fibrosis manifiesta de los tabiques alveolares" El %cino es la unidad respiratoria b%sica ventilada por un bronquiolo terminal" 5eg6n su afectacin# se distinguen dos tipos de enfisema (fig" .&"&)= 1" Enfisema centroacinar o centrolobulillar" En este tipo de enfisema la zona central del lobulillo ? bronquiolos respiratorios y conductos alveolares? est% destruida# manteni!ndose intacta la zona perif!rica ?alveolos propiamente dic0os? 0asta bien avanzada la enfermedad" Es tpica# adem%s# la e$istencia de infiltrado inflamatorio y cierto grado de fibrosis en los bronquiolos respiratorios y en los conductos alveolares destruidos" El enfisema centroacinar es m%s frecuente y adquiere mayor gravedad en los campos pulmonares superiores" Este tipo de enfisema ocurre pr%cticamente slo en los fumadores# aunque no es el 6nico tipo de enfisema que !stos pueden desarrollar" (" Enfisema panacinar o panlobulillar" En este tipo de enfisema todas las estructuras del %cino est%n destruidas# con el consiguiente agrandamiento tanto de los conductos alveolares como de los alveolos" El pulmn se afecta de forma 0omog!nea# aunque el e$amen macroscpico revela que la afectacin es mayor en los lbulos inferiores" El enfisema panacinar es tpico de los pacientes con d!ficit de 1antitripsina# aunque tambi!n se observa en ocasiones en ancianos no fumadores" @ecientemente se 0a comprobado que los fumadores pueden presentar formas bastante puras de enfisema panacinar# con una frecuencia similar a la del enfisema centroacinar" 3asos sanguneos pulmonares" Las principales alteraciones vasculares consisten en 0ipertrofia muscular y engrosamiento de la capa ntima de las arterias musculares (fig" .&"A) y muscularizacin de las arteriolas" Estos cambios son m%s aparentes en los estadios avanzados de la enfermedad# cuando e$isten 0ipo$emia e 0ipertensin pulmonar" Etiopatogenia )l considerar los mecanismos etiopatog!nicos de la EPOC es preferible analizar las alteraciones de las distintas estructuras por separado# ya que su etiopatogenia puede ser distinta" )lteraciones bronquiolares" Las alteraciones bronquiolares se inician a partir de la lesin del epitelio" El 0umo del tabaco da'a la barrera epitelial y facilita la e$posicin de las terminaciones nerviosas aferentes y los receptores irritantes a agentes broncoconstrictores y sustancias proinflamatorias" Las c!lulas epiteliales tambi!n participan en la inflamacin bronquial liberando productos derivados del %cido araquidnico y estimulando las fibras nerviosas no adren!rgicas no colin!rgicas (inflamacin neurog!nica)" La inflamacin bronquiolar es la anomala morfolgica m%s constante y temprana de la va a!rea en los fumadores" El infiltrado inflamatorio causa engrosamiento de la pared y obstruccin al flu o a!reo" )simismo# la liberacin de mediadores inflamatorios produce la contraccin de la musculatura lisa" La cronificacin de la inflamacin conduce a la fibrosis de la pared y al aumento de la cantidad de m6sculo liso# que son los principales determinantes del estrec0amiento bronquiolar" La inflamacin bronquiolar tambi!n desempe'a un papel importante en la destruccin de los tabiques alveolares peribronquiales y del centro del %cino# 0ec0os caractersticos del enfisema centrolobulillar" Enfisema" La formacin de enfisema es un fenmeno comple o en el que participan distintos mecanismos" Bodos los fumadores con d!ficit de C1-antitripsina desarrollan EPOC con enfisema panacinar en edades tempranas# indicando que el d!ficit de antiproteasas tiene un papel relevante en la patogenia del enfisema" Dna de las propiedades m%s importantes de la C 1-antitripsina es la in0ibicin de la elastasa# particularmente la derivada de los neutrfilos" En este sentido# se considera que para

mantener la arquitectura normal del pulmn es necesario un balance adecuado entre las enzimas proteolticas que destruyen la matriz el%stica pulmonar y las antiproteasas que la preservan" En la actualidad# la teora prevaleciente sobre la patogenia del enfisema en los fumadores sugiere que en estos pacientes e$iste un desequilibrio entre proteasas y antiproteasas# que se atribuye a una mayor produccin de proteasas por los neutrfilos y los macrfagos alveolares" ) este desequilibrio tambi!n puede contribuir la inactivacin de la C1-antitripsina# o$idada directamente por el 0umo del tabaco o# de manera indirecta# por radicales libres de o$geno producidos por neutrfilos y macrfagos alveolares activados" 7e todos modos# esta teora no e$plica por s sola todas las alteraciones que se observan en los pacientes con EPOC# por lo que se 0a propuesto que otros fenmenos# principalmente de tipo inflamatorio# tambi!n participan en la patogenia del enfisema" Los linfocitos son los principales constituyentes de la reaccin inflamatoria de las paredes alveolares" Estas c!lulas pueden tener importancia en la formacin de enfisema# dado que al ser estimuladas produciran mediadores capaces de destruir el par!nquima pulmonar" La actividad de los linfocitos tambi!n parece estar regulada por la 1-antitripsina# por lo que el d!ficit de esta enzima puede favorecer la activacin de linfocitos con actividad citot$ica" ) los mecanismos ya se'alados cabra a'adir el efecto de los radicales libres de o$geno# mol!culas contenidas en el 0umo de tabaco o liberadas por macrfagos activados# que tienen capacidad de degradar la matriz proteica pulmonar y de inactivar la 1-antitripsina" El 0umo del tabaco tambi!n in0ibe la lisilo$idasa# enzima que cataliza los primeros pasos en la formacin de elastina y col%geno y altera el proceso de reparacin tras la lesin del te ido pulmonar" )lteraciones vasculares" La respuesta normal de la circulacin pulmonar a la 0ipo$ia alveolar es la contraccin arterial" Este mecanismo permite reducir el flu o sanguneo en las unidades alveolares 0ip$icas y mantener el equilibrio de las relaciones ventilacin4perfusin pulmonares" 5in embargo# esta contraccin vascular ocasiona 0ipertensin pulmonar y favorece el desarrollo de cambios morfolgicos permanentes en las arterias pulmonares" Por lo que en las fases avanzadas de la enfermedad suelen e$istir importantes alteraciones en la estructura de los vasos pulmonares (0ipertrofia muscular# engrosamiento intimal)# que se acompa'an de las lesiones del ventrculo derec0o caractersticas del cor pulmonale" *isiopatologa La anomala funcional que define a la EPOC es la disminucin del flu o espiratorio" Esta disminucin es el resultado de las alteraciones anatmicas de los bronquiolos# que ocasionan un aumento de la resistencia al flu o a!reo# y del par!nquima alveolar# que producen una disminucin de la elasticidad pulmonar" Estas alteraciones tambi!n ocasionan anomalas en el intercambio gaseoso y pueden provocar cambios en la mec%nica ventilatoria# la 0emodin%mica pulmonar y la respuesta al e ercicio" )umento de la resistencia al flu o a!reo" El aumento de la resistencia al flu o a!reo en la EPOC es atribuible a los siguientes fenmenos= a) disminucin de la luz bronquial por engrosamiento de la paredE b) contraccin de la musculatura lisa# y c) p!rdida del soporte el%stico del par!nquima alveolar" El aumento de la resistencia al flu o a!reo determina una prolongacin del tiempo necesario para el vaciado de las unidades alveolares anmalas# lo que se conoce como aumento de las constantes de tiempo de estas unidades# fenmeno de gran relevancia en las alteraciones de la mec%nica ventilatoria y del intercambio de gases" En el e$amen de la funcin respiratoria estos cambios se refle an en una alteracin ventilatoria obstructiva en la espirometra forzada y en el aumento de la resistencia de la va a!rea medida por pletismografa" En las fases tempranas de la enfermedad pueden e$istir alteraciones bronquiolares que no causan cambios significativos en la espirometra" Ello obedece a que la resistencia al flu o a!reo que ofrecen las vas a!reas de peque'o calibre es muy ba a# el (,/ de la resistencia total# debido a la gran seccin que este segmento tiene en con unto" Para detectar estas alteraciones tempranas se 0an dise'ado distintas pruebas (lavado de nitrgeno# curva de flu o-volumen con aire y 0elio)# que est%n alteradas en los estadios iniciales" Con la progresin de la enfermedad# la resistencia de las vas a!reas de peque'o calibre llega a representar el +,-.,/ de la resistencia total y constituye la principal causa de las alteraciones espirom!tricas" 4

7isminucin de la elasticidad pulmonar" Los cambios en la matriz proteica y en el tama'o de los alveolos que se producen en el enfisema son responsables de la disminucin de la elasticidad pulmonar" Las propiedades el%sticas del pulmn se miden con la curva de presin-volumen# que en el enfisema suele estar desviada 0acia arriba y a la izquierda# y con una pendiente pronunciada (v!ase E$ploracin de la funcin respiratoria# en Feneralidades)" Las presiones el%sticas a vol6menes pulmonares altos est%n disminuidas# y la distensibilidad (compliance)# aumentada" El comportamiento mec%nico vara seg6n el tipo de enfisema" En el enfisema panacinar e$iste un aumento global de la distensibilidad# que se traduce en la p!rdida de la presin el%stica a distintos vol6menes pulmonares# y es el mecanismo principal de la disminucin del flu o a!reo en estos pacientes" Por el contrario# en el enfisema centroacinar la distensibilidad y la presin el%stica a vol6menes altos se mantienen normales en los estadios iniciales" Por ello# en este tipo de enfisema la obstruccin al flu o a!reo se debe# inicialmente# a las alteraciones bronquiolares" Cuando la enfermedad progresa# la p!rdida de elasticidad en los espacios centroacinares se a'ade a las alteraciones bronquiolares y reduce en mayor medida el flu o a!reo" La p!rdida de elasticidad pulmonar tambi!n ocasiona alteraciones en los vol6menes est%ticos pulmonares" En la EPOC# el cierre de las vas a!reas se produce a vol6menes pulmonares m%s altos# causando un aumento del volumen residual (@3)" )simismo# la disminucin de la elasticidad y el aumento de la resistencia de la va a!rea ocasionan la aparicin de unidades alveolares de vaciado lento (con constantes de tiempo prolongadas)" 7ado que no es posible prolongar la espiracin durante el tiempo necesario para que se vacen completamente estas unidades# se produce un aumento del @3 y de la capacidad residual funcional (*@C)" La p!rdida de elasticidad pulmonar tambi!n es causa de que# con la misma fuerza muscular de insuflado# se produzca mayor e$pansin pulmonar y aumente la capacidad pulmonar total (BLC)" )lteraciones del intercambio gaseoso" Las alteraciones de la va a!rea y del par!nquima pulmonar originan importantes desequilibrios en las relaciones ventilacin4perfusin (3")4G" ) pulmonar" Por un lado# las anomalas de la va a!rea determinan la formacin de unidades alveolares con constantes de tiempo prolongadas# cuya ventilacin efectiva est% reducida" Como consecuencia# en estas unidades la o$igenacin y la eliminacin de CO( no son adecuadas" 5i la perfusin de estas unidades se mantiene# se originan %reas con cocientes 3")4G" ba os (m%s perfusin que ventilacin) y aparecen 0ipo$emia e 0ipercapnia" Por otro lado# la p!rdida de la red capilar que ocasiona el enfisema determina la e$istencia de %reas con cocientes 3")4G" elevados (m%s ventilacin que perfusin)# que contribuyen a aumentar el espacio muerto fisiolgico# es decir# la fraccin del volumen inspirado que es poco 6til para el intercambio de gases" En la EPOC# la 0ipo$emia y la 0ipercapnia se deben principalmente al desequilibrio en las relaciones 3")4G" " El aumento del cortocircuito pulmonar tiene un papel secundario como mecanismo de 0ipo$emia" Bampoco se 0a demostrado que en la EPOC e$ista limitacin en la difusin alveolocapilar de O(" El grado de 0ipo$emia o de 0ipercapnia tambi!n depende de la ventilacin# el gasto cardaco y la reactividad de la circulacin pulmonar a la 0ipo$ia" La interaccin de estos factores con las alteraciones morfolgicas que determinan el desequilibrio de las relaciones 3")4G" puede resultar en valores de PaO( y de PaCO( diferentes de un paciente a otro# incluso cuando el nivel de obstruccin al flu o a!reo es similar" La destruccin de tabiques alveolares y la consiguiente p!rdida de la red capilar pulmonar que ocasiona el enfisema reducen la superficie de intercambio gaseoso# que se traduce en una disminucin de la capacidad de transferencia del mon$ido de carbono (7LCO)" 7ado que en el enfisema aumentan los vol6menes pulmonares# la relacin entre la 7LCO y el volumen alveolar (3))# es decir# la HCO# tambi!n est% disminuida" )lteraciones de la mec%nica ventilatoria" El desequilibrio en las relaciones 3")4G" obliga a los pacientes con EPOC a aumentar la ventilacin# con el fin de conseguir un intercambio de gases m%s eficaz" Para ello pueden seguir dos estrategias= aumentar la frecuencia respiratoria o incrementar el flu o inspiratorio" El aumento de la frecuencia respiratoria ocasiona un vaciado incompleto de las unidades alveolares de vaciado lento que# adem%s de aumentar la *@C (0iperinsuflacin din%mica)# determinan la aparicin de presiones pleurales positivas al final de la espiracin# lo que se conoce como fenmeno de 5

PEEP (presin positiva telespiratoria) intrnseca" Como consecuencia del aumento de la *@C se aplana el diafragma# reduci!ndose la fuerza que este m6sculo es capaz de generar" La segunda estrategia consiste en el aumento del flu o# que permite acortar el tiempo inspiratorio y aumentar el tiempo espiratorio" Para aumentar el flu o# los m6sculos inspiratorios deben realizar mayor traba o" ) ello se a'aden el aumento de la resistencia de la va a!rea# el incremento de la *@C y la necesidad de vencer presiones positivas al final de la espiracin" Bodas estas circunstancias pueden conducir a la fatiga del diafragma y al fallo de la bomba respiratoria# cuya consecuencia es la 0ipoventilacin y la 0ipercapnia" )lteraciones 0emodin%micas" En los pacientes con EPOC e 0ipo$emia arterial con frecuencia se observa un aumento de la presin de la arteria pulmonar# como consecuencia de la constriccin de las arterias pulmonares frente a la 0ipo$ia alveolar y las lesiones que se producen en la pared de los vasos" ) estos fenmenos pueden a'adirse la reduccin de la trama vascular producida por el enfisema y el enlentecimiento circulatorio secundario a la poliglobulia" La 0ipertensin pulmonar sostenida causa la sobrecarga del ventrculo derec0o y puede conducir al cor pulmonale# caracterstico de los estadios avanzados de la enfermedad" La funcin del ventrculo izquierdo tambi!n puede verse afectada# dado que el incremento de la presin intralveolar disminuye el retorno venoso al corazn" )dem%s# cuando e$iste gran resistencia al flu o a!reo# se alcanzan grandes presiones inspiratorias negativas que disminuyen la precarga# y tambi!n la presin generada por el ventrculo izquierdo (aumento de la poscarga)# lo que se manifiesta clnicamente como pulso parad ico" @espuesta al e ercicio" En la EPOC e$iste menor tolerancia al esfuerzo# cuya principal causa radica en el aumento de la resistencia al flu o a!reo" 7urante el esfuerzo se requiere aumentar la ventilacin para compensar las demandas metablicas" La ventilacin que estos pacientes pueden alcanzar es inversamente proporcional al grado de obstruccin al flu o a!reo" Cuanto mayor es !sta# mayor es la dificultad para movilizar el aire r%pidamente# apareciendo la sensacin de disnea# motivo principal por el que estos pacientes suspenden el esfuerzo" En algunos casos tambi!n se produce un descenso de la PaO(# cuando el aumento de la ventilacin y del gasto cardaco resultan insuficientes para compensar el aumento del consumo de O( y de la produccin de CO(" Cuadro clnico )namnesis" El diagnstico de EPOC se sospec0a por la anamnesis y la e$ploracin fsica# pero es el estudio de la funcin pulmonar el que permite confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad de la enfermedad" 5e 0a intentado separar a los pacientes con EPOC en dos tipos clnicos diferenciados# el tipo ) (o de 0%bito enfisematoso) y el tipo > (o de 0%bito bronqutico)# con la idea de que una presentacin clnica determinada se correspondera con alteraciones anatmicas precisas" )ctualmente no se aconse a utilizar esta separacin dado que carece de base anatmica# la mayora de los enfermos# sean de 0%bito enfisematoso o bronqutico# tienen enfisema anatmico y entre el +, y el .,/ de los pacientes con EPOC presentan un cuadro clnico mi$to de ambos tipos" La causa m%s importante de EPOC es el consumo de tabaco# por lo que este antecedente es esencial en el diagnstico de la enfermedad" )nte cuadros obstructivos de la va a!rea en no fumadores deben sospec0arse otras enfermedades# como asma bronquial o bronquiectasias" )simismo# ante una alteracin ventilatoria obstructiva en una persona oven no fumadora con signos de enfisema debe descartarse un d!ficit de C 1-antitripsina" El +,/ de los pacientes con EPOC son varones# aunque la incidencia en mu eres se 0alla en aumento# coincidiendo con su mayor consumo de cigarrillos" La mitad de los fumadores que 0an consumido tabaco durante m%s de 1, a'os presentan tos y e$pectoracin" La prevalencia de esta sintomatologa aumenta con la edad y los a'os de e$posicin al tabaco" Estos sntomas son considerados a menudo por los pacientes como InormalesI o# simplemente# como la Itos del fumadorI y con frecuencia no son reconocidos como una manifestacin de la enfermedad" La tos en la EPOC es crnica# algunas veces tiene car%cter episdico y se intensifica por la ma'ana al levantarse" El esputo es de color blanquecino y se e$pulsa preferentemente en la primera 0ora de la ma'ana# despu!s de levantarse" Dna persona sana produce unos 1, mL diarios de esputo# que es deglutido de forma imperceptible" En los pacientes suele ser difcil estimar la produccin diaria de esputo# puesto que puede ser deglutido de forma inconsciente en grandes cantidades" Por tanto# como regla 6

general 0ay que considerar como anormal cualquier cantidad de esputo referida" Los pacientes con tos y e$pectoracin 0abitual son m%s propensos a las infecciones bronquiales" Jstas se manifiestan por aumento de la tos y de la e$pectoracin y por cambios en las caractersticas del esputo# que adquiere una coloracin amarillenta o verdosa" La fiebre es rara y# cuando aparece# debe sospec0arse una infeccin grave o neumona" El cuadro clnico de tos y e$pectoracin durante m%s de & meses al a'o por m%s de ( a'os consecutivos es el que define la bronquitis crnica" Este cuadro se observa en el 2,/ de los fumadores# de los cuales slo un peque'o porcenta e desarrolla EPOC" Los fumadores que presentan este cuadro# pero sin alteraciones de la funcin pulmonar# deben ser diagnosticados de bronquitis crnica simple y no de EPOC" La disnea es el sntoma m%s caracterstico de los fumadores que 0an desarrollado EPOC" La edad de presentacin suele ser despu!s de los 2, a'os# aunque los primeros sntomas por lo general aparecen con muc0a anterioridad# dado que la EPOC tiene una evolucin lenta y progresiva" Con frecuencia se acompa'a de tos# e$pectoracin y# en ocasiones# de sibilancias" La disnea no es episdica# como en el asma bronquial# sino que est% siempre presente al mismo nivel de actividad y empeora con los cuadros catarrales y las infecciones bronquiales" La ortopnea y la disnea paro$stica nocturna# tpicas de la insuficiencia cardaca# no se observan en la EPOC" Los pacientes suelen acudir a la consulta m!dica cuando la disnea interfiere en la actividad cotidiana# lo cual ocurre cuando ya e$iste gran p!rdida de la funcin pulmonar" La disnea se correlaciona# en general# con el grado de obstruccin al flu o a!reo" Es mnima cuando el *E31 es superior al 82/ del valor de referencia# y se presenta con actividades como vestirse o ba'arse cuando el *E31 es inferior al A,/" Los pacientes pueden referir sibilancias# que son m%s manifiestas cuando e$iste un componente reversible de la obstruccin bronquial" Las sibilancias pueden presentarse tambi!n con el esfuerzo# debido a la dificultad del paso del aire por la va a!rea" La disnea nocturna con sibilancias es rara en la EPOC y sugiere asma bronquial o insuficiencia cardaca" En los estadios avanzados de la enfermedad puede 0aber anore$ia y p!rdida de peso# sntomas indicativos de mal pronstico" El dolor tor%cico es infrecuente y no atribuible a la enfermedad# por lo que su presencia obliga a descartar enfermedades pleurales# embolia pulmonar o neumotra$" La 0emoptisis de escasa cantidad mezclada con el esputo puede presentarse en los episodios de infeccin bronquial" 7e todos modos# si es intensa o no se acompa'a de mayor produccin de esputo# debe considerarse la posibilidad de un tumor broncopulmonar" E$ploracin fsica" Los 0allazgos de la e$ploracin fsica varan de acuerdo con la evolucin de la enfermedad y pueden ser normales en los estadios iniciales" La inspeccin fsica debe ir dirigida a documentar el grado de disnea o de 0iperinsuflacin y el funcionamiento de la musculatura respiratoria" La taquipnea en reposo es frecuente y su intensidad es proporcional a la gravedad de la enfermedad" )lgunos pacientes con disnea intensa espiran con los labios fruncidos" La 0iperinsuflacin tor%cica se manifiesta por aumento del di%metro anteroposterior del tra$# 0undimiento de la tr%quea y de los espacios intercostales durante la inspiracin y acortamiento de la distancia entre el cartlago cricoides y la 0orquilla esternal# que 0abitualmente es de unos tres traveses de dedo" 7ebe prestarse especial atencin al uso de los m6sculos respiratorios accesorios# como el esternocleidomastoideo y los escalenos durante la inspiracin y los m6sculos abdominales durante la espiracin" Los pacientes con obstruccin intensa al flu o a!reo incrementan la efectividad de la musculatura accesoria sent%ndose inclinados 0acia delante y su etando un ob eto con los brazos# a fin de fi ar la cintura escapular en la que se insertan los m6sculos inspiratorios" )lgunos patrones respiratorios pueden indicar fatiga muscular respiratoria inminente" La respiracin parad ica# movimiento 0acia dentro de la pared abdominal superior# y el signo de <oover# movimiento 0acia dentro del tra$ inferior durante la inspiracin# son indicativos de contraccin diafragm%tica d!bil o ineficaz" En la alternancia respiratoria# los ciclos respiratorios efectuados con el diafragma (movimiento del abdomen 0acia fuera con la inspiracin) se siguen de ciclos respiratorios parad icos (movimiento del abdomen 0acia dentro durante la inspiracin)" La cianosis es poco frecuente y slo se detecta en estadios muy avanzados o en situaciones de insuficiencia respiratoria aguda" La

acropaquia no es caracterstica de la EPOC y su presencia debe sugerir bronquiectasias asociadas o carcinoma broncopulmonar" En la auscultacin respiratoria# el murmullo vesicular est% disminuido y el tiempo espiratorio prolongado" El murmullo vesicular es menos audible cuanto mayor es el grado de obstruccin al flu o a!reo" Bambi!n es frecuente auscultar roncus y sibilancias" 5in embargo# debe tenerse en cuenta que puede e$istir una obstruccin intensa del flu o a!reo sin que se ausculte sonido adventicio alguno# en cuyo caso la disminucin del murmullo vesicular es el signo m%s revelador del grado de obstruccin" Los estertores tambi!n son frecuentes" 5uelen ser de escasa duracin y auscultarse al inicio de la inspiracin# preferentemente en las bases pulmonares" Estos estertores representan el paso de aire a trav!s de bronquios con secreciones# por lo que pueden modificarse con la tos y no deben confundirse con los que se auscultan en la fibrosis pulmonar" La auscultacin cardaca es con frecuencia difcil# ya que los ruidos cardacos est%n atenuados y a veces son inaudibles" Los tonos cardacos se auscultan me or en la zona sub$ifoidea" En las fases avanzadas de la enfermedad suele 0aber taquicardia y# en ocasiones# arritmias" 7ebe prestarse atencin a los signos de sobrecarga o insuficiencia del ventrculo derec0o# como el refuerzo del segundo tono pulmonar y los soplos de insuficiencia tric6spide o pulmonar" Los pacientes con EPOC presentan con frecuencia 0ernias inguinales# que guardan relacin con el aumento de la presin abdominal producido por la espiracin forzada y la tos" Por 6ltimo# debe prestarse atencin a la presencia de signos indicativos de cor pulmonale# como la elevacin del pulso yugular# la 0epatomegalia y el edema perif!rico" E$ploracin funcional respiratoria" El e$amen de la funcin pulmonar constituye la base para establecer el diagnstico de EPOC# cuando e$isten datos clnicos compatibles# a la vez que permite cuantificar la gravedad del proceso# evaluar la reversibilidad de la obstruccin al flu o a!reo y efectuar el seguimiento de la enfermedad" La evaluacin inicial de la funcin pulmonar debe incluir la espirometra forzada# la medicin de los vol6menes pulmonares est%ticos y de la 7LCO y una gasometra arterial" Los estudios de seguimiento pueden efectuarse slo con una espirometra forzada y# eventualmente# una gasometra arterial# realizadas con una periodicidad semestral o anual" En la espirometra forzada se observa una alteracin ventilatoria obstructiva con disminucin del *E31# del cociente *E314*3C y de los distintos ndices de flu o (flu o espiratorio m%$imo y flu o mesospiratorio)" El valor del *E31 es el ndice m%s fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolucin" En los estadios iniciales de la enfermedad# el 6nico par%metro anormal de la espirometra puede ser el flu o mesospiratorio (*E*(2-K2)" En las fases avanzadas puede observarse una reduccin de la *3C# debido al fenmeno de atrapamiento a!reo# por lo que el cociente *E314*3C puede infraestimar el grado real de obstruccin" La curva de flu o-volumen adopta una morfologa obstructiva caracterstica# con concavidad en la porcin intermedia y flu os muy ba os al final de la espiracin (v!ase E$ploracin de la funcin respiratoria# en Feneralidades)" La evaluacin inicial tambi!n debe incluir una prueba broncodilatadora# que# si es significativa# indica me or pronstico" 7ebe tenerse en cuenta que# aun siendo significativa# la respuesta broncodilatadora en la EPOC es poco pronunciada y no se llegan a alcanzar valores espirom!tricos normales" Cuando la reversibilidad tras la prueba broncodilatadora es superior al &,/# o se alcanzan valores espirom!tricos normales# debe sospec0arse asma bronquial" Los vol6menes pulmonares est%ticos pueden ser normales o estar aumentados" En los casos con reduccin de la *3C# la medicin de vol6menes confirmar% si !sta se debe a atrapamiento a!reo# producido por el cierre de las vas a!reas de peque'o calibre a vol6menes altos# y al aumento del tiempo espiratorio" En estas condiciones# el volumen residual y el cociente @34BLC aumentan# pudiendo llegar a valores ( o & veces superiores a los normales" La *@C puede estar igualmente aumentada" )lgunos pacientes llegan a respirar 0asta ( L por encima de su valor normal# debido a la 0iperinsuflacin din%mica y a la activacin precoz de los m6sculos inspiratorios durante la espiracin" La BLC tambi!n puede aumentar# correlacion%ndose su valor con el grado de gravedad del enfisema y la p!rdida de elasticidad pulmonar" La 7LCO puede ser normal o estar disminuida" 5u disminucin se atribuye a la p!rdida de superficie disponible para el intercambio de gases que ocasiona el enfisema" )nte un valor de 7LCO superior al 8

normal# en presencia de un cuadro obstructivo importante# debe sospec0arse asma bronquial y no EPOC" La gasometra arterial debe efectuarse en todos los pacientes que se estudian por primera vez# sobre todo si el *E31 es inferior al 8,/ del valor de referencia# con el fin de caracterizar la gravedad de las alteraciones del intercambio gaseoso" La anomala inicial suele ser 0ipo$emia moderada con elevacin del gradiente alveoloarterial de O(" Por lo general no se observa un aumento significativo de la PaCO( 0asta estadios avanzados de la enfermedad# cuando el *E31 es inferior a 1 L# o bien durante las fases de agudizacin" 7ebe tenerse en cuenta que pacientes con *E31 similares pueden presentar valores de PaO( y PaCO( muy distintos# refle ando diferentes grados de alteracin de las relaciones ventilacin4perfusin y diferencias en los mecanismos compensadores de estas alteraciones" El estudio de la mec%nica pulmonar con la curva de presin-volumen puede ser normal o poner de manifiesto la disminucin de la presin de retraccin el%stica a vol6menes pulmonares altos# sobre todo en las fases avanzadas de la enfermedad con intenso enfisema" En los pacientes con predominio de enfisema panacinar es tpico el 0allazgo de aumento de la distensibilidad pulmonar (compliance) y disminucin de la presin de retraccin el%stica" La realizacin de la curva de presin-volumen est% indicada cuando interesa confirmar la presencia de enfisema o diferenciar esta enfermedad del asma bronquial o de neumopatas que cursen con alteraciones funcionales similares a las del enfisema (reduccin de la 7LCO)" La prueba de esfuerzo proporciona informacin acerca de la limitacin al e ercicio# la magnitud de la disnea# las alteraciones cardacas que pueden contribuir a la disnea# la aparicin de 0ipo$emia durante el e ercicio y la posible broncoconstriccin poste ercicio# que sugiere asma bronquial" @adiologa" La radiografa de tra$ puede ser normal o presentar anomalas mnimas 0asta en el 2,/ de los pacientes" Las alteraciones bronquiales no suelen tener traduccin alguna en el e$amen radiolgico" 5in embargo# el enfisema puede modificar sustancialmente la apariencia radiolgica del tra$# produciendo cambios en la aireacin del par!nquima# la distribucin vascular y la configuracin del tra$" Los signos radiogr%ficos m%s sugestivos de enfisema son la 0iperinsuflacin# la oligo0emia y la presencia de bullas (tabla .&"1)" La 0iperinsuflacin se manifiesta por el descenso de la posicin del diafragma# que se sit6a por deba o del borde anterior de la s!ptima costilla# y el aplanamiento o la inversin de aqu!l en la proyeccin lateral (fig" .&"2)" Puede observarse tambi!n el aumento del di%metro anteroposterior del tra$# con incremento del espacio a!reo retrosternal superior a A cm" La oligo0emia se manifiesta con campos pulmonares 0iperclaros y disminucin bilateral y sim!trica de la trama vascular# que afecta preferentemente la periferia del pulmn# por lo que las estructuras 0iliares aparecen m%s marcadas" )lgunos pacientes con enfisema presentan un patrn opuesto al de oligo0emia# mostrando refuerzo de la trama broncovascular# preferentemente en las bases pulmonares# lo que com6nmente se denomina Itra$ sucioI" En casos de enfisema avanzado tambi!n pueden observarse bullas# %reas de 0iperclaridad rodeadas de una pared fina" Lerece destacarse# de todos modos# que estos cambios son manifiestos cuando el enfisema pulmonar es grave y que es posible la e$istencia de enfisema sin alteraciones radiolgicas significativas" Las estructuras vasculares visibles en la radiografa de tra$ tambi!n pueden modificarse en la EPOC" En los casos con 0ipertensin pulmonar o cor pulmonale se observan agrandamiento 0iliar e incremento del di%metro de las arterias pulmonares# que suele acompa'arse de aumento del tama'o de la silueta cardaca" La BC del tra$ proporciona im%genes que definen con mayor precisin los cambios morfolgicos producidos por el enfisema" En cortes finos de 1-( mm se aprecian %reas de ba a atenuacin (fig" .&"8) y amputacin perif!rica de los vasos" La BC permite# asimismo# detectar de forma sensible las bullas y las %reas con destruccin parenquimatosa e$tensa# por lo que se 0a convertido en una 0erramienta fundamental en la valoracin de los pacientes candidatos a ciruga del enfisema" )unque e$iste buena correlacin entre la gravedad del enfisema y la informacin proporcionada por la BC# el papel de !sta en los estadios iniciales de enfisema no est% establecido" Electrocardiograma" El ECF es anormal en el K2/ de los pacientes con EPOC" Las alteraciones electrocardiogr%ficas son secundarias a la sobrecarga de las cavidades derec0as y a los cambios en la posicin del corazn producidos por la 0iperinsuflacin pulmonar" El e e de la onda auricular es m%s 9

vertical# dando lugar a una onda P bif%sica# isoel!ctrica y# en ocasiones# negativa en las derivaciones 7; y a3L" La P pulmonale# onda P picuda (m%s de (#2 mm) en las derivaciones inferiores (7;;# 7;;; y a3*)# se observa en enfermos con obstruccin intensa al flu o a!reo" El comple o G@5 est% desviado 0acia la derec0a y puede asociarse con un patrn 51 5( 5&" En las derivaciones precordiales se observa una rotacin en sentido 0orario# con una relacin entre ondas @ y 5 inferior a 1# que puede verse 0asta 32" Bambi!n son frecuentes los bloqueos incompletos de rama derec0a" Las arritmias# sobre todo supraventriculares# tambi!n son relativamente frecuentes" El tipo de arritmia guarda relacin con el estado clnico# el grado de 0ipo$emia y la concentracin plasm%tica de algunos f%rmacos (aminofilina y simpaticomim!ticos)" E$%menes de laboratorio" La poliglobulia en pacientes con EPOC estable no complicada con otras enfermedades es poco frecuente# por lo que cuando se detecte deberan sospec0arse otras condiciones como bronquiectasias# episodios de 0ipo$emia durante el sue'o o el esfuerzo# o bien carbo$i0emoglobinemia elevada" )lgunos pacientes pueden presentar 0iponatremia# 0ipopotasemia y alcalosis metablica# 0abitualmente producidas por el empleo de diur!ticos" La 0iponatremia tambi!n puede ser secundaria a la retencin de sodio y agua dirigida a amortiguar los niveles elevados de CO(" 7urante los episodios de agudizacin es conveniente analizar la concentracin de fsforo# calcio y magnesio# dado que el d!ficit de estos elementos se asocia a debilidad muscular y puede contribuir al fracaso ventilatorio" 7iagnstico El diagnstico de EPOC se establece sobre la base de la e$istencia de= a) antecedentes de consumo de tabacoE b) anamnesis compatible# en la que los sntomas principales son disnea# tos y e$pectoracinE c) demostracin de una alteracin ventilatoria obstructiva en el e$amen de la funcin respiratoria" En la evaluacin clnica de los pacientes con EPOC es importante adem%s considerar los siguientes aspectos= d) el grado de reversibilidad de la obstruccin al flu o a!reoE e) la presencia de enfisema y su gravedadE f) la presencia de 0ipo$emia e 0ipercapniaE g) la aparicin de complicaciones asociadas como 0ipertensin pulmonar# cor pulmonale# desaturaciones nocturnas y poliglobulia# y 0) la evolucin de la enfermedad y el tratamiento empleado" La reversibilidad de la obstruccin al flu o a!reo se eval6a mediante la prueba broncodilatadora en la espirometra forzada" 7e todos modos# un resultado negativo de la prueba no e$cluye que pueda me orar la obstruccin al flu o a!reo tras un perodo de tratamiento prolongado" El enfisema pulmonar est% presente en la mayora de los pacientes con EPOC# aunque su deteccin clnica es difcil cuando su intensidad es escasa" En la tabla .&"1 se indican las alteraciones funcionales y radiolgicas que sugieren la presencia de enfisema" Los estudios funcionales permiten evaluar la repercusin fisiolgica del enfisema# mientras que el e$amen radiolgico# principalmente el efectuado con BC# informa sobre su gravedad y e$tensin" El diagnstico de 0ipertensin pulmonar o de cor pulmonale se basa en los 0allazgos de la e$ploracin fsica y la presencia de cambios compatibles en la radiografa de tra$# el ECF y# eventualmente# el ecocardiograma" Es aconse able# asimismo# realizar e$%menes 0ematolgico y bioqumico b%sicos# con el ob eto de detectar poliglobulia o trastornos 0idroelectrolticos asociados" 7iagnstico diferencial El diagnstico diferencial de la EPOC debe establecerse con las enfermedades que pueden cursar con obstruccin al flu o a!reo# sobre todo asma bronquial# bronquiectasias y bronquiolitis obliterante" La 0istoria clnica es fundamental en la diferenciacin entre asma bronquial y EPOC" Los episodios de disnea con sibilancias en el asma son agudos y me oran con el tratamiento" En la EPOC# por el contrario# la disnea es de instauracin lenta y progresiva y# una vez establecida# suele aparecer con el mismo grado de esfuerzo" En el curso de la EPOC pueden presentarse episodios de agudizacin# que tienen una evolucin m%s lenta que en el asma bronquial# a menudo se acompa'an de infecciones bronquiales y la respuesta al tratamiento es m%s lenta" El asma bronquial afecta a personas venes y adultas# mientras que la EPOC es caracterstica de los adultos de edad avanzada y# casi e$clusivamente# con antecedentes de consumo de tabaco" La obstruccin al flu o a!reo en el asma es reversible y en los perodos de estabilidad clnica la funcin pulmonar es normal" En la EPOC siempre e$iste obstruccin al flu o a!reo y#

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aun cuando la respuesta broncodilatadora puede ser positiva en algunos pacientes# !sta es de car%cter moderado y la espirometra nunca se normaliza totalmente" )simismo# en la EPOC se encontrar%n valores anormales en los vol6menes pulmonares y en la 7LCO" ) pesar de que estas caractersticas permiten diferenciar el asma bronquial de la EPOC en la mayora de las ocasiones# algunos pacientes de edad avanzada con asma bronquial no llegan a normalizar las alteraciones de la funcin respiratoria" )unque en estos casos es difcil establecer una diferencia clara entre asma bronquial y EPOC# los antecedentes de consumo de tabaco# las alteraciones radiolgicas sugestivas de enfisema# la disminucin de la 7LCO y la 0ipo$emia crnica grave orientan 0acia el diagnstico de EPOC" Por el contrario# la atopia y la reversibilidad evidente en la obstruccin al flu o a!reo tras la administracin de broncodilatadores o glucocorticoides# son indicativas del diagnstico de asma bronquial" El cuadro clnico de las bronquiectasias en estadio avanzado# en el que puede e$istir disnea y una alteracin ventilatoria obstructiva# es similar al de la EPOC" Para distinguir ambas entidades debe considerarse que en las bronquiectasias el inicio de la sintomatologa puede remontarse a la infancia# el cuadro clnico predominante es de secrecin mucosa bronquial muy abundante y repetida# la acropaquia es frecuente y puede e$istir una etiologa especfica (fibrosis qustica# discinesias ciliares# inmunodeficiencias 0umorales)" El estudio radiolgico de las bronquiectasias es claramente distinto al de la EPOC# sobre todo el efectuado con BC tor%cica# y permite el diagnstico con una sensibilidad y especificidad elevadas" 5i bien algunos fumadores con EPOC pueden presentar tambi!n bronquiectasias# !stas no constituyen el elemento fundamental del cuadro clnico" Por ello# los pacientes no fumadores con un cuadro clnico caracterstico de bronquiectasias# sobre todo si !stas tienen una etiologa definida# no deben ser incluidos dentro del espectro clnico de la EPOC" ) diferencia de la EPOC# la bronquiolitis obliterante suele tener un comienzo preciso# se presenta a cualquier edad y 0abitualmente est% relacionada con un factor desencadenante (trasplante de rganos# e$posicin a 0umos# infecciones vricas# artritis reumatoide) y no con el consumo de tabaco" En el cuadro clnico de la bronquiolitis obliterante predominan la disnea y los sibilantes# mientras que la 0ipersecrecin mucosa bronquial es infrecuente" En el estudio radiolgico y funcional de la bronquiolitis obliterante pueden encontrarse signos de 0iperinsuflacin pulmonar# aunque estudios m%s detallados permiten descartar la e$istencia de enfisema" Evolucin y pronstico El pronstico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado de obstruccin al flu o a!reo y del abandono del consumo de tabaco" En los pacientes con *E31 superior al 2,/ del valor de referencia# el porcenta e de supervivencia a los 2 a'os es superior al K2/" Por el contrario# en los pacientes con *E31 inferior a 1 L (apro$imadamente# el &,/ del valor de referencia) la supervivencia a los 2 a'os es inferior al 2,/" Los pacientes que abandonan el 0%bito tab%quico consiguen enlentecer el empeoramiento de la funcin pulmonar (fig" .&"1)" Por el contrario# si contin6an fumando# la p!rdida funcional sigue el curso acelerado que 0a llevado al desarrollo de la enfermedad" Otros factores que inciden negativamente en el pronstico son la 0ipo$emia# la 0ipercapnia# la 0ipertensin pulmonar# el cor pulmonale y la malnutricin" La evolucin de la EPOC se caracteriza por un curso lento# en el que pueden sobrevenir episodios de e$acerbacin con desarrollo de insuficiencia respiratoria# 0abitualmente acompa'ada de 0ipercapnia" Estos episodios pueden ser graves# y llegar a comprometer la vida del paciente# y constituyen una emergencia m!dica frecuente" <abitualmente# las e$acerbaciones de la EPOC son desencadenadas por alguno de los factores se'alados en la tabla .&"(" La clnica se caracteriza por el aumento de la disnea# que llega a ser de mnimos esfuerzos o de reposo" El precedente m%s com6n es el cambio en las caractersticas de la e$pectoracin que sugiere infeccin bronquial# aunque tambi!n debe interrogarse acerca de cambios en la medicacin 0abitual o sntomas de insuficiencia cardaca" En la e$ploracin fsica destaca la presencia de cianosis# taquipnea# empleo de la musculatura respiratoria accesoria y signos de broncospasmo" 7ebe prestarse especial atencin a los signos neurolgicos de insuficiencia respiratoria# que consisten en agitacin# estado confusional# temblor aleteante# letargia o coma# as como a los signos indicativos del fracaso inminente de la musculatura ventilatoria (respiracin parad ica# signo

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de <oover o alternancia respiratoria)" En la gasometra arterial suele e$istir 0ipo$emia grave# 0ipercapnia y acidosis" Otros e$%menes que contribuyen a caracterizar el cuadro son la radiografa de tra$# el ECF y los e$%menes 0ematolgico y bioqumico b%sicos" Los episodios de e$acerbacin deben ser reconocidos y caracterizados lo m%s r%pidamente posible# con el ob eto de instaurar las medidas terap!uticas adecuadas y decidir si procede el ingreso en una unidad de cuidados intensivos" Otras enfermedades que pueden complicar el curso evolutivo de la EPOC son el cor pulmonale# los episodios de apneas durante el sue'o (sndrome de solapamiento) o de desaturacin nocturna de la o$i0emoglobina# el neumotra$ y las bullas gigantes" Bratamiento El tratamiento de los pacientes con EPOC debe tener un enfoque global# que abarque los distintos aspectos que inciden en la enfermedad y que contemple medidas de re0abilitacin y educacin del paciente y de sus familiares" Ledidas dirigidas a evitar la progresin de la enfermedad" El abandono del consumo de tabaco es la medida terap!utica que m%s contribuye a enlentecer el curso de la enfermedad y a aumentar las e$pectativas de vida" Esta medida tambi!n me ora# e incluso puede eliminar# los sntomas de bronquitis" Los fumadores con EPOC deben ser instruidos con claridad acerca de los efectos nocivos del tabaco sobre su enfermedad y se les debe proporcionar ayuda para el abandono de dic0o 0%bito" El elemento m%s importante para de ar de fumar es la voluntad del propio paciente# que puede ser reforzada con medidas de soporte# como el tratamiento sustitutivo con nicotina# en forma de goma de mascar o de parc0es cut%neos" O$igenoterapia" La administracin de o$geno suplementario# cuando e$iste insuficiencia respiratoria crnica# es la segunda medida que m%s contribuye a aumentar la supervivencia en la EPOC" )simismo# se 0a comprobado que la o$igenoterapia reduce el n6mero de 0ospitalizaciones y evita la progresin de la 0ipertensin pulmonar (v!ase ;nsuficiencia respiratoria)" Bratamiento farmacolgico" 1" >roncodilatadores" )unque en la mayora de los pacientes con EPOC la administracin de un broncodilatador no induce un cambio significativo inmediato en el *E31# casi todos ellos e$perimentan una me ora a largo plazo en los ndices de flu o espiratorio y una disminucin de la disnea" Por otra parte# se 0a descrito que algunos broncodilatadores pueden tener efectos beneficiosos colaterales# como son la accin estimulante sobre los cilios del epitelio bronquial (agentes betadren!rgicos) o la mayor resistencia a la fatiga de los m6sculos ventilatorios (teofilina)" Por todo ello# los f%rmacos broncodilatadores constituyen el primer paso en el tratamiento farmacolgico de la EPOC" Las tres clases de broncodilatadores disponibles son= los simpaticomim!ticos (agonistas () por va in0alatoria# los anticolin!rgicos por va in0alatoria y las teofilinas orales de liberacin retardada" El empleo de estos f%rmacos debe seguir un r!gimen de instauracin progresivo# pudiendo usarse en combinacin dado que tienen efecto broncodilatador aditivo (tabla .&"&)" El efecto broncodilatador de los simpaticomim!ticos se produce por estimulacin directa del sistema adren!rgico" 5e deben utilizar f%rmacos con accin selectiva sobre los receptores (# cuyos efectos secundarios son mnimos" La va in0alatoria es la de eleccin# recomend%ndose el empleo de in0aladores en aerosol o en polvo micronizado" En los pacientes con dificultad para el mane o de los aerosoles es 6til el empleo de c%maras espaciadoras" La va oral es poco eficaz y suele ser mal tolerada por los efectos secundarios que producen# principalmente temblor y taquicardia" En los pacientes con EPOC es aconse able establecer pautas fi as de administracin" En la actualidad est%n disponibles agentes simpaticomim!ticos de accin prolongada# lo que permite establecer pautas fi as de tratamiento dos veces al dia (salmeterol (2-2, g41( 0 o formoterol 1(-(A g41( 0)" La accin de los simpaticomim!ticos de accin r%pida (salbutamol# terbutalina) se inicia a los 12-&, min de su administracin# aunque su duracin es slo de A-8 0# por lo que generalmente su empleo se reserva para el tratamiento de los episodios de e$acerbacin# o bien como medida terap!utica adicional ante sntomas ocasionales" El mecanismo de accin de los anticolin!rgicos consiste en el bloqueo de los receptores colin!rgicos mediante la in0ibicin del tono vagal" El m%s utilizado es el bromuro de ipratropio# derivado de la atropina# 12

que se administra por va in0alatoria y tiene efectos secundarios mnimos" El inicio de la accin broncodilatadora es m%s lento que el de los agentes simpaticomim!ticos de accin r%pida# aunque la duracin es m%s prolongada" La dosis recomendada es de A,-+, g cada 8-+ 0 (1 in0alacin equivale a (, g)# aunque puede incrementarse 0asta 1(, g cada A 0 en caso necesario" La combinacin de un simpaticomim!tico con un anticolin!rgico es una buena pauta de mantenimiento de los pacientes con EPOC# ya que el efecto broncodilatador de ambos es aditivo" El mecanismo de accin de la teofilina no es bien conocido y su empleo como broncodilatador es discutible# dado que su efecto es de menor intensidad que el de los agentes simpaticomim!ticos o de los anticolin!rgicos" La 6nica venta a de la teofilina sobre estos preparados reside en que posee una accin broncodilatadora m%s prolongada" 5e 0a descrito que la teofilina e erce tambi!n otros efectos terap!uticos# como aumento de la contractilidad cardaca y diafragm%tica# reduccin de la resistencia vascular pulmonar# estimulacin del aparato mucociliar del epitelio bronquial y ligera accin diur!tica" 7e todos modos# estos efectos son dudosos y no pueden ser esgrimidos como determinantes de su uso clnico# ya que e$isten otros preparados con mayor eficacia" 7ado que algunos pacientes con EPOC se benefician del tratamiento con teofilina# es aconse able efectuar un tratamiento de prueba en los casos en que persista la sintomatologa con el uso de broncodilatadores in0alados# controlando siempre las concentraciones plasm%ticas (tabla .&"&)" 5i se observa me ora de la obstruccin al flu o a!reo# de la disnea o de la tolerancia al esfuerzo# es aconse able mantener el tratamiento" 5i# por el contrario# no se ob etiva me ora# o aparecen efectos secundarios# debe suspenderse" Como tratamiento de mantenimiento se recomienda utilizar formulaciones de accin prolongada# que pueden administrarse cada 1( o (A 0" Las dosis deben a ustarse a fin de obtener concentraciones plasm%ticas entre 1, y (, g4mL# que suelen conseguirse con (,,-A,, mg cada 1( 0" La teofilina ocasiona efectos secundarios gastrointestinales# cardiovasculares y neurolgicos y puede interferir en el metabolismo de otros f%rmacos (cimetidina# eritromicina y ciproflo$acino# entre otros)" Por todo ello# es aconse able en cada caso considerar la relacin riesgo4beneficio al instaurar este tratamiento" (" Flucocorticoides" E$iste controversia acerca del empleo de glucocorticoides en el tratamiento de mantenimiento de los pacientes con EPOC" 5u mecanismo de accin no est% totalmente establecido# aunque es conocido que in0iben la liberacin de mediadores de la inflamacin# reducen la actividad leucocitaria y aumentan la respuesta a los agentes simpaticomim!ticos" )lgunos pacientes con EPOC pueden beneficiarse de la administracin de glucocorticoides# 0abi!ndose sugerido que la presencia de una respuesta broncodilatadora positiva y de atopia puede ser un par%metro predictivo de buena respuesta" La introduccin de los glucocorticoides en el tratamiento de la EPOC debe realizarse cuando no se observa me ora significativa con el tratamiento broncodilatador a dosis ptimas (tabla .&"&)" En general# esta situacin se presenta en los episodios de e$acerbacin" En estos casos es aconse able efectuar un tratamiento corto con glucocorticoides (A, mg4da de prednisona por va oral) y reducir progresivamente la dosis 0asta suspenderla al cabo de ( semanas" En los pacientes que presentan me ora en la espirometra# en el grado de disnea o en la tolerancia al esfuerzo# puede ser de utilidad instaurar tratamiento con glucocorticoides por va in0alatoria (beclometasona# budesonida# fluticasona)# administrados en aerosol presurizado con c%mara espaciadora o en polvo micronizado# a dosis entre A,, y 1",,, mg4 1( 0" 7e todos modos# el beneficio del tratamiento con glucocorticoides in0alados en la EPOC es todava ob eto de estudio y no est% totalmente definido" En los pacientes con EPOC no est% indicado el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides orales debido a los efectos secundarios que ocasionan" 5in embargo# en algunos casos muy e$cepcionales es preciso mantener el tratamiento con glucocorticoides por va oral a dosis ba as (2-1, mg4da de prednisona) para controlar la sintomatologa" En estos pacientes 0ay que comprobar de forma ob etiva que el tratamiento glucocorticoide produce me ora en la espirometra forzada o en la gasometra arterialE si no se observa dic0a me ora# debe suspenderse su administracin" &" Otros f%rmacos" En la actualidad no e$isten datos suficientes para considerar que el tratamiento con agentes mucolticos o e$pectorantes# anal!pticos o almitrina sea de utilidad en el tratamiento de los pacientes con EPOC"

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*isioterapia y re0abilitacin" En los estadios avanzados de la EPOC la realizacin de peque'os esfuerzos requiere un considerable aumento del traba o respiratorio# que se manifiesta por un incremento de la disnea" Por esta razn# muc0os pacientes permanecen sedentarios# lo que conduce a la menor adaptabilidad del sistema cardiovascular al esfuerzo y a la atrofia muscular# estableci!ndose un crculo vicioso que empeora todava m%s la capacidad para realizar actividades fsicas" En estas circunstancias# suelen a'adirse problemas psicosociales# como ansiedad# depresin y aislamiento del entorno" Los programas de fisioterapia respiratoria deben estar dirigidos a romper este crculo vicioso# me orando la tolerancia al esfuerzo" Ello se consigue con e ercicios diarios simples# como andar# subir escaleras# pedalear en una bicicleta est%tica o nadar" Es aconse able realizar e ercicios con las e$tremidades superiores# que pueden me orar el traba o respiratorio durante las agudizaciones" La fisioterapia dirigida especficamente a los m6sculos inspiratorios no es m%s 6til que las medidas de e ercicio fsico general indicadas" Entre las medidas de re0abilitacin tambi!n debe incluirse el mantenimiento de una nutricin adecuada# proporcionar informacin sobre la enfermedad al paciente y a sus familiares y el apoyo psicolgico en los casos de depresin o ansiedad" Bodas estas medidas contribuyen a me orar la calidad de vida de los pacientes y reducen el n6mero de ingresos 0ospitalarios" 3acunas" Es aconse able la administracin anual de la vacuna antiinfluenza# ya que dic0a infeccin entra'a mayor riesgo de mortalidad en la EPOC" Bratamiento de los episodios de e$acerbacin" Los episodios de e$acerbacin de la EPOC son frecuentes y obedecen a numerosas causas (tabla .&"()" La gravedad de estos episodios es muy variable# aunque en la mayora de las ocasiones son de car%cter leve y pueden tratarse en r!gimen ambulatorio" En ocasiones# sobre todo cuando la enfermedad est% muy avanzada# los episodios de e$acerbacin pueden acompa'arse de insuficiencia respiratoria grave que requiere el ingreso 0ospitalario# incluso en unidades de cuidados intensivos" El tratamiento de las e$acerbaciones debe dirigirse fundamentalmente a= a) disminuir la resistencia al flu o a!reoE b) tratar el factor desencadenanteE c) corregir la 0ipo$emia# y d) me orar la funcin de los m6sculos respiratorios" Con el ob eto de reducir la resistencia al flu o a!reo se emplean f%rmacos broncodilatadores y glucocorticoides" Los f%rmacos que se 0an de utilizar en primer lugar son los agentes simpaticomim!ticos# dada su rapidez de accin" Es preferible emplear la va in0alatoria porque tiene menor riesgo de to$icidad" En las crisis leves que no requieran atencin 0ospitalaria se aconse a utilizar un simpaticomim!tico de accin r%pida (salbutamol# terbutalina) en aerosol con c%mara espaciadora# a dosis de A in0alaciones (salbutamol# 1,, g por in0alacinE terbutalina# (2, g por in0alacin) cada 8 0# que pueden aumentarse 0asta A in0alaciones cada A 0" En los pacientes que requieran dosis mayores de broncodilatadores# debido a la presencia de una limitacin ventilatoria grave# es aconse able la nebulizacin de los f%rmacos durante la respiracin a volumen corriente" 5e emplear% salbutamol o terbutalina# (#2-2 mg disueltos en (#2 mL de suero salino# nebulizado mediante flu o de aire a presin (1#2-( bar) durante 1,-12 min" Estas dosis pueden repetirse cada (-A 0# espaci%ndolas progresivamente 0asta la me ora sintom%tica" El empleo de f%rmacos anticolin!rgicos es recomendable dado que incrementan el efecto broncodilatador de los agonistas (" En las e$acerbaciones leves se administrar% bromuro de ipratropio en aerosol presurizado a dosis de +, g (A in0alaciones) cada A-8 0" En agudizaciones m%s graves puede utilizarse bromuro de ipratropio en solucin para nebulizacin# ,#2 mg disueltos en (#2 mL de suero salino# cada A-8 0" En los pacientes que reciban tratamiento 0abitual con teofilina# se continuar% su administracin por va oral# asegur%ndose que el nivel plasm%tico es el apropiado" La administracin intravenosa de aminofilina es en general poco beneficiosa y puede producir to$icidad f%cilmente# por lo que su empleo en los episodios de agudizacin es poco recomendable" Los glucocorticoides contribuyen a disminuir la resistencia al flu o a!reo reduciendo la inflamacin y el edema de la va a!rea# y potencian la accin de los agonistas (" En las agudizaciones leves# la administracin de prednisona por va oral a una dosis inicial de A,-8, mg4da# que se reducir% progresivamente 0asta su supresin a los . das# puede ser suficiente para controlar los sntomas" En las e$acerbaciones m%s graves se recomienda la administracin por va intravenosa de metilprednisolona# a la dosis de 8, mg

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cada 8-+ 0" Esta dosis se mantendr% durante &-A das# pasando posteriormente a la administracin de prednisona por va oral# a dosis de A,-8, mg4da# siguiendo con dosis decrecientes durante . das" En el tratamiento de los episodios de e$acerbacin de la EPOC es fundamental reconocer su causa (tabla .&"() y tratarla adecuadamente" 7ado que las infecciones bronquiales constituyen la causa m%s frecuente de agudizacin# la instauracin de tratamiento antibitico debe considerarse en los casos con fiebre y cambios en las caractersticas del esputo" Los g!rmenes implicados con mayor frecuencia en estas infecciones son 5" pneumoniae# <" influenzae y >ran0amella catarr0alis# que colonizan 0abitualmente la va a!rea de estos pacientes" Por lo general# estos g!rmenes son sensibles a la asociacin de ampicilina y %cido clavul%nico# a los macrlidos y a las cefalosporinas de segunda generacin" En casos de infeccin bronquial recidivante# en los que se sospec0e la modificacin de la flora 0abitual de la va a!rea con colonizacin de g!rmenes m%s agresivos (especies de 5tap0ylococcus o g!rmenes gramnegativos)# el tratamiento antibitico debe basarse en los resultados del cultivo de esputo" Bratamiento de los episodios de e$acerbacin con insuficiencia respiratoria aguda" En algunos casos# los episodios de e$acerbacin ocasionan un grave deterioro de los gases sanguneos que puede poner en peligro la vida del paciente" 7ebe considerarse en esta situacin a los pacientes con EPOC que durante una e$acerbacin presenten valores de PaO( inferiores a 22 mm <g (K#& MPa) o de PaCO( superiores a 2, mm <g (8#8 MPa)# acompa'ados de acidosis respiratoria" En estos casos se seguir%n los principios de tratamiento se'alados# prestando especial atencin a= a) conseguir una o$igenacin adecuadaE b) corregir la acidosis respiratoriaE c) mantener un gasto cardaco adecuadoE d) tratar la fatiga muscular# y e) corregir el factor desencadenante" La 0ipo$emia es la complicacin m%s grave y debe tratarse inmediatamente con la administracin de o$geno" Para conseguir una o$igenacin adecuada suele bastar el aumento moderado de la fraccin inspiratoria de o$geno (*iO()" Para ello# se administrar% o$geno con mascarilla tipo 3enturi# a una *iO( de (A a (+/# o bien mediante lentillas nasales con flu os de 1-& L4min" Los efectos de la administracin de o$geno deben comprobarse con una gasometra arterial procurando conseguir una PaO( superior a 8, mm <g (K#. MPa)" La administracin de o$geno puede provocar un empeoramiento de la acidosis respiratoria en una minora de enfermos" En general# este fenmeno se debe a la administracin de concentraciones de o$geno e$cesivamente elevadas para corregir la 0ipo$emia" 7e todos modos# 0ay que tener en cuenta que el ob etivo principal del tratamiento es la o$igenacin adecuada y que el riesgo potencial del aumento de la PaCO( no ustifica mantener al enfermo insuficientemente o$igenado" El inter!s de conseguir unos niveles adecuados de PaO( es me orar el aporte de o$geno a los te idos# razn por la cual es tambi!n e$tremadamente importante mantener un gasto cardaco adecuado# factor esencial en la o$igenacin tisular" La acidosis respiratoria no suele requerir tratamiento especfico y !ste debe dirigirse a los factores desencadenantes" )nte una acidosis grave (p< inferior a K#(,) que no responde a las medidas conservadoras debe considerarse la instauracin de ventilacin mec%nica" La administracin de bicarbonato no corrige el problema de base y puede producir un aumento de la PaCO(" Bampoco son de utilidad los estimulantes respiratorios# cuyo empleo debe evitarse puesto que pueden aumentar las necesidades metablicas e inducir mayor fatiga muscular" La fatiga de los m6sculos respiratorios y su ineficiencia# debida a la 0iperinsuflacin progresiva que se produce durante las agudizaciones# contribuye al fracaso ventilatorio agudo" Es importante eliminar posibles causas metablicas que afecten la funcin muscular (0ipopotasemia# 0ipofosfatemia e 0ipomagnesemia)# ya que !stas pueden acentuar la debilidad de los m6sculos respiratorios" Cuando se desarrolla un fracaso ventilatorio con fatiga muscular# el 6nico tratamiento eficaz consiste en el reposo de los m6sculos respiratorios mediante ventilacin asistida" En primer lugar debe considerarse la ventilacin con presin positiva mediante m%scara nasal o facial# que no requiere intubacin endotraqueal (no invasiva)# con aparatos que act6an de forma sincronizada con la respiracin espont%nea del paciente# tipo presin positiva continua en la va a!rea (CP)P) o con ayuda adicional inspiratoria (>iP)P)" El empleo de este sistema reduce el traba o de los m6sculos respiratorios# me ora la fatiga muscular y disminuye la 0ipercapnia# con lo que se reduce la necesidad de intubacin endotraqueal" En ocasiones# estas medidas

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no son suficientes y es necesario proceder a la intubacin traqueal y ventilacin mec%nica" La decisin de instaurar este tratamiento se basar% en el cuadro clnicoE uno de los factores principales que se debe considerar es el estado mental del enfermo (obnubilacin# falta de cooperacin con el tratamiento)" Por ello# los pacientes con episodios de e$acerbacin especialmente graves (tabla .&"A) o con mayor riesgo de desarrollar un fracaso ventilatorio deben ser admitidos en unidades de cuidados intensivos" Ledidas sustitutivas" Las medidas sustitutivas que pueden contemplarse en la EPOC son la administracin de C1-antitripsina y el trasplante pulmonar" Bratamiento con C 1-antitripsina" 7e forma e$perimental se 0a administrado C 1-antitripsina purificada por va intravenosa a pacientes con enfisema secundario a d!ficit 0omocigoto de la protena (fenotipo Pi99)" 5in embargo# este tratamiento es costoso# difcil de administrar y su eficacia no se 0a demostrado" Por todo ello# no e$isten todava bases cientficas slidas que aconse en su empleo terap!utico# ni siquiera en pacientes con fenotipos 0omocigotos" Brasplante pulmonar" La EPOC es una de las indicaciones m%s frecuentes de trasplante pulmonar en la actualidad# siendo la supervivencia a los 2 a'os del trasplante superior al 2,/" El trasplante pulmonar est% indicado en los pacientes con enfisema grave secundario al d!ficit de C 1antitripsina# que desarrollan EPOC en estadio terminal entre los &, y los A, a'os" Bambi!n puede considerarse la indicacin de trasplante en pacientes con EPOC que presenten insuficiencia respiratoria grave a edades tempranas" La t!cnica de eleccin es el trasplante bipulmonar# aunque tambi!n se 0an conseguido resultados aceptables con trasplante unipulmonar" 7ada la gran prevalencia de EPOC en los fumadores# y la escasez de donantes# la indicacin de trasplante deber% establecerse slo en casos muy especficos" Ciruga en el enfisema" )dem%s del trasplante pulmonar# recientemente se 0a introducido un segundo tratamiento quir6rgico en la EPOC# la ciruga de reduccin de volumen pulmonar" Esta ciruga consiste en la reseccin de %reas destruidas del pulmn en pacientes con enfisema 0eterog!neo" La ciruga de reduccin de volumen pulmonar tiene un ob etivo puramente paliativo y sintom%tico# que puede resultar beneficioso en casos seleccionados de enfisema pulmonar grave" Este procedimiento se utiliza en enfermos con las siguientes caractersticas= a) disminucin muy acusada y sintom%tica del flu o a!reo secundaria al enfisemaE b) 0iperinsuflacin muy marcadaE c) distribucin 0eterog!nea del enfisema con zonas obvias del pulmn# susceptibles de ser resecadas# y d) funcin cardaca adecuada para tolerar una ciruga tor%cica e$tensa" 5e consideran criterios de e$clusin para la ciruga de reduccin de volumen pulmonar la disminucin muy intensa de la 7LCO# la 0ipercapnia y la 0ipertensin pulmonar grave" Los resultados obtenidos a corto plazo con este procedimiento 0an sido buenos# con disminucin de la disnea# aumento de la tolerancia al esfuerzo y me ora de la calidad de vida" Los resultados a medio y largo plazo todava no son conocidos# por lo que este tipo de ciruga no debe considerarse un tratamiento convencional de la EPOC sintom%tica y debe realizarse slo en centros especializados"

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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA

MEDICO CIRU ANO

!ERN"NDEZ CASTRO LAURA #ARINA EPOC

2 DE DICIEM$RE DE 2013

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