UNIVERSIDAD DE GRANADA

TESIS DOCTORAL
FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Y
TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE EN LA
ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR,
CARDACA Y PERIFRICA
RADKA IVANOVA GEORGIEVA
2007
Editor: Editorial de la Universidad de Granada
Autor: Radka Ivanova Georgieva
D.L.: Gr. 393 - 2007
ISBN: 978-84-338-4254-1

DEDICATORIA:
A MIS PADRES, ABUELOS Y HERMANO
POR SU CARIO Y AMOR
2
AGRADECIMIENTOS
a mi i!"#$%! " &a $"'i'
P!%() B&a' Gi& E*$!"m"!a
a mi $+$%! " &a !"'i",#ia MIR
D!) -+a, Ca!&%' Ga.i&/, Ca!!a'#%
a& 0"!'%,a& "& a!#1i.%
"& H%'0i$a& C&2,i#% " G!a,aa
3 " &a 4i4&i%$"#a "& H%'0i$a& C&2,i#% " M/&a5a
a A&4"!$% G+a!,i%
'"#!"$a!i% ", &a Fa#+&$a " M"i#i,a " G!a,aa
a &a A5",#ia E'0a6%&a " C%%0"!a#i7, I,$"!,a#i%,a&
a &%' #%m0a6"!%' " $!a4a8% 9+" m" 1a, a3+a%
", &a !"a&i:a#i7, " "'$a $"'i'
3 a $%%' mi' ami5%'
; GRACIAS <
3
NDICE
Pag.
I) I,$!%+##i7, 6
1. Riesgo cardiovascular concepto 8
2. Factores de riesgo de la cardiopata isqumica 9
2.1 Factores de riesgo no modiica!les 9
2.1.1 "dad # se$o 9
2.1.2 Ra%a 1&
2.1.3 'ntecedentes amiliares # marcadores genticos 1&
2.2 Factores de riesgo modiica!les 1&
2.2.1 (iperlipemias 1&
2.2.1.1 )olesterol total # colesterol *+* 11
2.2.1.2 )olesterol (+* 12
2.2.1.3 (ipertrigliceridemia 13
2.2.1., *ipoproteina -a. 13
2.2.2 (ipertensi/n arterial 1,
2.2.3 +ia!etes mellitus 10
2.2., 1a!aquismo 12
2.2.0 'lco3ol 18
2.2.6 4!esidad 18
2.2.2 5edentarismo 19
2.3 4tros actores 19
2.3.1 Factores de la coagulaci/n 19
2.3.2 (iper3omocisteinemia 2&
2.3.3 6arcadores sricos de la inlamaci/n 21
2.3., 6icroal!uminuria # 7cido 8rico 22
3. Factores de riesgo de la enermedad cere!rovascular 23
3.1 Factores de riesgo no modiica!les 2,
3.1.1 "dad # se$o 2,
3.1.2 Ra%a 2,
3.1.3 (istoria amiliar # marcadores genticos 2,
3.2 Factores de riesgo modiica!les 20
3.2.1 (ipertensi/n arterial 20
3.2.2 +ia!etes mellitus 20
3.2.3 +islipemia 26
3.2., 1a!aquismo 28
3.2.0 'lco3ol 28
3.2.6 4!esidad 28
3.2.2 6arcadores de aterosclerosis 28
3.3 4tros actores 29
3., Factores de riesgo de ictus cardioem!/lico 3&
,. Factores de riesgo de la enermedad arterial peririca 31
0. 'terosclerosis generali%ada en pacientes con cardiopata isqumica 33
6. 1ratamiento 3ipolipemiante # control de la 3iperlipemia 3,
,
II) Hi07$"'i' 36
III) O48"$i.%' 38
IV) Pa#i",$"' 3 m=$%%' ,&
1. )asustica ,1
2. 6todos ,1
2.1 6todo clnico ,1
2.2 6todo analtico ,2
2.3 6todo estadstico ,2
2., 6todo !i!liogr7ico ,3
V) R"'+&$a%' ,,
VI) Di'#+'i7, 61
VII) C%,#&+'i%,"' 69
VIII) Bi4&i%5!a(2a 21
0
I) INTRODUCCI>N
6
*as enermedades cardiovasculares son la principal causa de mortalidad en los
pases desarrollados # en "uropa del "ste9 siendo la cardiopata isqumica -):. # la
enermedad cere!rovascular las que ocupan el primero # segundo lugar
respectivamente. "n 199& allecieron en el mundo 6.3 millones de personas por ): #
,., millones por enermedad cere!rovascular -");. -1.. "n cuanto a las tasas de
mortalidad # de incidencia de las enermedades cardiovasculares a escala mundial 3a#
que 3acer reerencia al estudio 64<:)' de la 4rgani%aci/n 6undial de la 5alud
-465. reali%ado en 21 pases= donde puede o!servarse la situaci/n avora!le de
"spa>a en relaci/n con el resto de los pases -293.. "n comparaci/n9 "spa>a presenta
una mortalidad coronaria m7s !a?a que la ma#ora de los pases occidentales # una
mortalidad cere!rovascular media entre dic3os pases. ' partir de la dcada de los
setenta la mortalidad cardiovascular en "spa>a descendi/ 9 !7sicamente9 por una menor
mortalidad por "); # en menor grado por la ): -,.. 5in em!argo9 al mantenerse la
tendencia actual # de!ido undamentalmente al enve?ecimiento de la po!laci/n9 la ): #
la "); continuar7n siendo la principal causa de la muerte tanto en "spa>a9 como en el
resto de los pases industriali%ados9 lo que supone una alta mor!ilidad # prdida de la
calidad de vida. *as tasas de incidencia de inarto de miocardio en "spa>a actualmente
se estiman entre 130 21& nuevos casos anuales por cada 1&& &&& varones # entre 29=
61 por cada 1&& &&& mu?eres entre 20 # 2, a>os de edad. "sta incidencia se multiplica
por 1& a partir de los 20 a>os9 e incluso por 2& en las mu?eres9 con ciras de 83& en
mu?eres # 10&& en 3om!res por 1&& &&&. *a incidencia de la enermedad
cere!rovascular en la po!laci/n ma#or de 69 a>os es de 2321 en 3om!res # de 1,93 en
mu?eres por 1&& &&& 3a!itantes # la prevalencia de ictus en la po!laci/n ma#or de 60
a>os podra estimarse en un 2@ en los 3om!res # un 6@ en las mu?eres -0. 5eg8n
Fuster9 en el a>o 2&2& la ): # la "); ocupar7n el primer # el cuarto lugar 9
respectivamente9 en la lista de la 465 de las causas principales de incapacidad sica9
mientras que en el a>o 199& 3an ocupado el quinto # el se$to -6.. Por eso es necesario
seguir estudiando estas enermedades tan prevalentes en nuestro medio.
*a enermedad cere!rovascular9 cardaca # peririca son distintas
maniestaciones clnicas de la enermedad ateroscler/tica que se considera como una
enermedad sistmica con un origen multiactorial. "l conocimiento de los actores de
riesgo # de la asociaci/n e$istente entre la ):9 la "); # "'P Aenermedad arterial
periricaA puede a#udar a comprender me?or la enermedad ateroscler/tica # responder
2
a la pregunta so!re qu papel desempe>a la presencia o ausencia de alg8n actor de
riesgo en la maniestaci/n clnica de esta enermedad.
?) Ri"'5% #a!i%.a'#+&a! @ #%,#"0$%
*os actores de riesgo son aquellos signos !iol/gicos o 37!itos adquiridos que se
presentan con ma#or recuencia en los pacientes con una enermedad concreta. *as
caractersticas principales de un actor de riesgo AFRA sonB
- relaci/n independiente # cuantitativa con la enermedad
- e$istencia de un mecanismo causal que e$plique la asociaci/n
- la eliminaci/n o reducci/n del actor resulta en una regresi/n del proceso # de sus
consecuencias clnicas.
*a enermedad cardiovascular es de origen multiactorial # un actor de riesgo de!e
ser considerado en el conte$to de los otros. "l riesgo cardiovascular e$presa la
pro!a!ilidad de padecer una enermedad cardiovascular en un determinado perodo de
tiempo9 generalmente 0 / 1& a>os # e$isten dierentes escalas para estratiicaci/n de
este riesgo - ta!las del estudio de Framing3am9 el pro#ecto 5)4R" . . "n este concepto
de se inclu#e la pro!a!ilidad de padecer las enermedades ateroscler/ticas m7s
importantesB ):9 "); # "'P9 aunque los mtodos de predicci/n del riesgo calculan
undamentalmente el riesgo coronario. *os actores de riesgo cardiovascular -FR);. se
dividen en dos grandes gruposB no modiica!les -edad9 se$o9 antecedentes amiliares. #
modiica!les - 3iperlipemia9 ta!aquismo9 dia!etes9 3ipertensi/n arterial..
8
2) Fa#$%!"' " !i"'5% " &a #a!i%0a$2a i'9+=mi#a
"l concepto de cardiopata isqumica inclu#e las alteraciones que tienen lugar en
el miocardio a causa de un desequili!rio entre el aporte # la demanda de o$geno9 en
detrimento de aquel. Puede maniestarse de diversas ormasB angina esta!le9 angina
inesta!le9 inarto agudo de miocardio9 muerte s8!ita9 isquemia silente. "$isten tres
aspectos undamentales para el desarrollo de la enermedad coronariaB a. por causas
genticas # am!ientales9 !. la aterosclerosis como principal actor responsa!le # c.
aspectos 3emorreol/gicos responsa!les tanto de la aterosclerosis como del cuadro
isqumico agudo. *os actores de riesgo cardiovascular reconocidos # me?or estudiados
sonB edad9 se$o9 3istoria amiliar9 3iperlipemias9 ta!aquismo9 3ipertensi/n arterial9
dia!etes. 'ctualmente9 se est7n investigando nuevos actores de riesgo como la
lipoprotena -a.9 la 3omocistena9 la protena ) reactiva9 el i!rin/geno9 el actor ;:: #
el antgeno tP'9 entre otros.
2)? Fa#$%!"' " !i"'5% ,% m%i(i#a4&"'
2.1.1 Edad y sexo
*a incidencia de enermedad coronaria aumenta despus de los ,0 a>os en los
varones # de los 00 a>os en las mu?eres. "l tanto porcenta?e de muertes por enermedad
coronaria en varones aumenta con la edad un 12@ entre los 30=,0 a>os9 3asta un 22@
para edades comprendidas entre 60=2, a>os. *a proporci/n en mu?eres9 que es menor
del 1@ entre los 30=,, a>os9 alcan%a el 23@ en edades entre 60 # 2, a>os -2.. *a edad
cam!ia el papel de muc3os de los actores de riesgo. Por e?emplo9 en gente ?oven9 el
se$o # el ta!aquismo son los actores de riesgo principales9 mientras que en la po!laci/n
de edad avan%ada la 3ipertensi/n9 la 3ipercolesterolemia # la dia!etes tienen ma#or
importancia -8..
*as mu?eres 3a!itualmente desarrollan ): 1& a>os m7s tarde que los varones9
pero el progn/stico es signiicativamente peor en las mu?eres9 ellas presentan ma#or
recuencia de reinarto9 insuiciencia cardaca9 muerte cardiovascular -9.. *a ): en la
mu?er se asocia con la menopausia # con el n8mero e intensidad de los actores de
riesgo. 5e conoce el !a?o ndice de enermedad coronaria en las mu?eres
9
premenop7usicas # postmenop7usicas que reci!en tratamiento de sustituci/n 3ormonal
con estr/genos -1&.. "stos disminu#en el colesterol *+* -c*+*. # aumentan el
colesterol (+* -c(+*. lo que puede contri!uir a la disminuci/n del riesgo.
2.1.2 Raa
*a recuencia de enermedad coronaria diiere seg8n la ra%a. "s superior en
varones # mu?eres de ra%a negra respecto a los !lancos9 circunstancia que puede
e$plicarse por la ma#or prevalencia de 3ipertensi/n en la po!laci/n negra -2..
2.1.! A"#e$ede"#es %a&'('a)es y &a)$ado)es *e"+#'$os.
*os individuos con antecedentes amiliares de enermedad coronaria9
especialmente con presentaci/n clnica preco% antes de los 00 a>os para los varones #
60 a>os para las mu?eres9 tienen su riesgo personal aumentado de ): 9 tanto m7s cuanto
m7s preco% 3a sido el antecedente amiliar # cuanto m7s n8mero de miem!ros 3an sido
aectados -8..
*os actores de riesgo cardiovasculares est7n asociados tam!in a determinados
rasgos genticos. Por e?emplo las concentraciones de la lipoprotena -a. -*p-a.. # de las
partculas c*+* densas # de menor tama>o parecen estar !a?o inluencia gentica -11..
Recientemente se 3a descu!ierto la relaci/n entre el gen de la ")' -en%ima
convertidora de la angiotensina. # la cardiopata isqumica -12.. "l genotipo +A+ es
m7s recuente en pacientes con :6 -inarto de mocardio. # se asocia a concentraciones
m7s elevadas de ")'9 a dierencias del genotipo :A+ # :A:. 5e 3a encontrado tam!in
que el polimorismo gentico del receptor ::!=:::a en la mem!rana plaquetaria se
relaciona con un riesgo elevado de trom!osis coronaria -12..
2)2 Fa#$%!"' " !i"'5% m%i(i#a4&"'
2.2.1 H',e)(',e&'as
"n general se considera que e$iste una 3iperlipoproteinemia si el valor del
colesterol total plasm7tico #Ao de los triglicridos son superiores a 2&&mgAdl. *as
dislipemias pueden ser de origen gentico o !ien secundarias a dierentes situaciones
1&
patol/gicas. "l principal actor am!iental que inlu#e so!re la colesterolemia es la
ingesti/n de grasas saturadas # de colesterol.
2.2.1.1 Colesterol total (CT) y colesterol LDL (cLDL)
*a cira elevada de colesterol es el principal actor de riesgo para la ):9 que es
v7lido tanto para el colesterol total como para el c*+* -12913.. "ste riesgo es continuo
# se eleva de orma aprecia!le cuando la concentraci/n del colesterol es superior a
20&mgAdl A690 mmolAlA # m7s a8n9 cuando los valores superan los 3&& mgAdl
A2.8mmolAlA. *a incidencia de enermedad coronaria se reduce cuando las ciras de
colesterol total # especialmente de c*+* disminu#en -89 1,.. Reduciendo los valores de
c*+* en alrededor de 196 mmolAl -C 62 mgAdl. despus de 2 a>os de tratamiento se
consigue una reducci/n en los episodios de enermedad coronaria de 01@ -1,..
;arios ensa#os clnicos 3an demostrado que la reducci/n del colesterol
disminu#e la mor!imortalidad por enermedades cardiovasculares # la mortalidad total.
"stos resultados 3an sido o!servados en los estudios D45)4P # 'F)'P5A1e$)'P5
que 3an investigado el eecto de las estatinas en la prevenci/n primaria de la ):
-10916.. "l ensa#o ,5 E5candinavian 5imvastatin 5urvival 5tud#F estudi/ la prevenci/n
secundaria en pacientes con valores altos de colesterol -12.. ' ,,,, pacientes con
inarto de miocardio -:6. o angina de pec3o previos se les asign/ de orma aleatoria
tratamiento con simvastatina o place!o. "l tratamiento con simvastatina redu?o la
mortalidad por ): en un ,2@ # la mortalidad total disminu#/ en un 3&@. "l estudio
)'R" -E)3olesterol and Recurrents "ventsF. demostr/ que el tratamiento con
pravastatina en pacientes con :6 previo pero con concentraciones de colesterol menores
de 2,& mgAdl tam!in tena un eecto !eneicioso reduciendo el riesgo cardiovascular
un 2, @-18..
*a disminuci/n del c*+* mediante terapia con in3i!idores de la (6G=)o'
reductasa reduce la progresi/n e incluso induce regresi/n de las lesiones ateroscler/ticas
coronarias lo que 3a sido compro!ado por medio de angiograia coronaria -19.. "l
eecto del tratamiento con estatinas so!re la evoluci/n de los puentes aortocoronarios
ue anali%ado por el estudio EPost )oronar# 'rter# H#pass GratF APost )'HGA. *os
autores conclu#eron que la progresi/n de la aterosclerosis en los puentes se reduce
disminu#endo el c*+* por de!a?o de 1&& mgAdl -2&.. "l estudio E'torvastatin versus
Revasculari%ationF demostr/9 en pacientes con angina esta!le con tratamiento
11
3ipolipemiante intenso9 que el descenso del c*+* 3asta 22 mgAdl era tan eectivo como
la revasculari%aci/n con angioplastia coronaria m7s el tratamiento 3a!itual9 en la
reducci/n de la incidencia de episodios isqumicos -21.. ;arios ensa#os clnicos
recientes - '5)419 )'R+59 PR4;"=:19 1<19 *:P59 '*"R19 '**('19 PR45P"R9
(P5. de tratamiento con estatinas 3an demostrado su eecto !eneicioso en distintos
grupos de la po!laci/n como mu?eres9 gente ma#or de edad9 3ipertensos9 dia!ticos9
pacientes con enermedad coronaria aguda # con transplante renal e incluso en personas
con valores de colesterol total # c*+* normales o !a?os previo al tratamiento con
estatinas. "l metaan7lisis de )3olesterol 1rialistsI )olla!oration que inclu#e 1,
estudios # 9& &06 participantes mostr/ que la reducci/n del c*+* con 1 mmolAl -39
mgAdl. mediante terapia con estatina disminu#e la mortalidad total9 la mortalidad por
enermedad coronaria # la incidencia de ictus 9 respectivamente en un 12@9 19@ # 12@9
independientemente del nivel de c*+* al inicio. 5e 3a visto que el !eniicio a!soluto
del tratamiento con estatinas depende principalmente del riesgo cardiovascular
individual # del grado de la reducci/n del c*+* -1,..
'ctualmente es !ien conocido que las partculas de *+* varan de tama>o #
densidad. "$iste evidencia de la inluencia gentica en la producci/n de las partculas
*+* densas que tienen un eecto m7s aterognico # es conocida su asociaci/n con la
enermedad coronaria -119 1,932933..
2.2.1.2 Colesterol HDL (cHDL)
"$iste una asociaci/n marcada e inversa entre el c(+* # la cardiopata
isqumica. "n el estudio PR4)'6 -EProspective )ardiovacular 6Jnster 5tud#F. la
inluencia del c(+* parece ser m7s importante que la del resto de los actores lipdicos
-13.. 6ientras que un incremento del 1@ de c*+* duplica el procenta?e de enermedad
coronaria a lo largo de 6 a>os9 una disminuci/n del 1@ del c(+* representa un
aumento del riesgo de enermedad coronaria del 3=,@-2.. "l c(+* !a?o es predictor de
la mortalidad en pacientes con ): # valores del colesterol total normales -3,..Por otro
lado las concentraciones !a?as de c(+* se asocian con la gravedad # el n8mero de las
lesiones ateroscler/ticas coronarias9 as como con un incremento de reestenosis despus
de angioplastia coronaria -3,..
"ntre las causas que avorecen los valores !a?os de c(+* est7n la o!esidad9 el
ta!aquismo9 el sedentarismo9 el tratamiento con !eta=!loqueantes. "n pocos casos los
12
valores !a?os de c(+* se de!en a deiciencias genticas. Por el contrario9
concentraciones elevadas de c(+* est7n relacionadas con dietas ricas en 7cidos
poliinsaturados9 actividad sica # consumo moderado de alco3ol 9 as como con los
estr/genos9 lo que podra e$plicar que las mu?eres est7n protegidas de padecer
enermedades cardiovasculares 3asta la edad postmenop7usica.
2.2..1.3 Hipertrigliceridemia
"l papel de la 3ipertrigliceridemia como actor de riesgo coronario 3a sido
controvertido. "studios epidemiol/gicos recientes indican que los triglicridos -1G. son
un FR); independiente -30.. Kn metaan7lisis so!re 12 estudios anteriores 3a
demostrado que la 3ipertrigliceridemia se asocia a un incremento del riesgo
cardiovascular del 32@ en el var/n # 3asta el 20@ en la mu?er -36.. +espus de un
a?uste para c(+* # otros FR); el riesgo relativo 3a disminuido a 1,@ # 32@
respectivamente9 pero sigue siendo signiicativo estadsticamente. 5eg8n Gotto la
3eterogeneidad de los 1G podra aclarar las cuestiones acerca del papel de la
3ipertrigliceridemia en la enermedad cardiovascularB se considera que las partculas
m7s grandes no son atererognicas9 por lo contrario las partculas m7s peque>as #
densas se asocian a un riesgo aumentado de padecer ): -32.. 'dem7s9 los valores
elevados de 1G pueden actuar sinrgicamente con otros trastornos lipdicos # predecir
un aumento del riesgo cardiovascular9 especialmente cuando est7n relacionados con
ciras !a?as de c(+* o con un cociente c*+* A c(+* elevado -> 0. -32.. Kn
metaan7lisis de tratamiento con i!ratos -7rmaco principal en el control de la
3ipertrigliceridemia. 3a mostrado una reducci/n de 20@ en el riesgo de episodios
coronarios ma#ores9 pero no se 3a o!servado reducci/n en la mortalidad total -38..
2.2.1.4 Lipoprotena(a)(Lp(a))
*a *p-a. es una lipoprotena de !a?a densidad ormada por un n8cleo lipdico9
undamentalmente constituido por steres de colesterol # triglicridos9 rodeado por
osolpidos # colesterol # un componente proteico con dos apoprotenas AapoH=1&& #
apo-a.A unidas entre s por puentes disuluro. *as concentraciones elevadas de *p -a. se
3an asociado al aumento del riesgo cardiovascular -30911.. 5e 3a demostrado que la
apoprotena tiene similar estructura al plasmin/geno # por tanto puede in3i!ir la
13
i!rinolisis isiol/gica # avorecer la trom!osis -39.. *as concentraciones de *p-a. est7n
su?etas a un control gentico9 por lo cual son poco inluencia!les por actores como la
edad9 el se$o9 la dieta. <o o!stante9 pueden ser modiicadas por la inluencia de algunos
7rmacos 3ipolipemiantes como el 7cido nicotnico # por los estr/genos.
2.2.2 H',e)#e"s'-" a)#e)'a( .HTA/
*a (1' es otro actor de riesgo cardiovascular importante. *a incidencia de la
enermedad coronaria es ma#or en la po!laci/n 3ipertensa9 aumentando el riesgo en
relaci/n con las ciras tanto sist/licas9 como diast/licas -2.. "l control de la (1'
desempe>a un papel undamental en la reducci/n de la mor!imortalidad coronaria9
?unto con la reducci/n del colesterol en la dieta9 la prevenci/n secundaria con 7cido
acetilsaliclico # la a!stinencia ta!7quica -,&.. "l estudio Framing3am compar/ la
mor!imortalidad por enermedad cardiovascular entre los 3ipertensos9 encontrando un
descenso de un 6&@ en el grupo tratado durante dos dcadas9 respecto al grupo no
tratado -,1.. "l meta7nalisis reali%ado por )ollins et col. so!re etudios anteriores que
a!arca m7s de 32.&&& participantes9 demuestra que el tratamiento anti3ipertensivo
disminu#e la recuencia de enermedad coronaria en un 1,@ # conclu#e que una
reducci/n en la presi/n arterial diast/lica de 0=6 mm(g podra producir un descenso del
2& al 20@ en la recuencia de cardiopata isqumica -,2.. "ste metaan7lisis inclu#e
estudios !asados en el empleo de 7rmacos anti3ipertensivos convencionales -diurticos
# !eta!loqueantes.. ;arios ensa#os clnicos pu!licados despus demuestran el !eneicio
del control tensional o!tenido con el empleo de los denominados nuevos
anti3ipertensivosB in3i!idores de la en%ima convertidora de angiotensina -:")'.9
calcioantagonistas9 los antagonistas de los receptores de angiotensina :: -'R' ::. -,3..
5e 3a visto que el !eneicio del tratamiento anti3ipertensivo depende del grado del
control de la (1' # no del tipo de 7rmaco utili%ado -1,9 ,,.. 1odas las guas clnicas
so!re el control de la (1' recomiendan un tratamiento anti3ipertensivo temprano #
agresivo para conseguir una reducci/n de la mor!ilidad # la mortalidad cardiovascular
-,0.. )omo control optimo de la tensi/n arterial -1'. se considera una 1' por de!a?o
de 1,&A80 mm(g en personas sin enermedad cardiovascular previa # menor de 13&A8&
mm(g en pacientes con enermedad cardiovascular9 dia!etes o enermedad renal
cr/nica -1,.. *a 3ipertensi/n sist/lica aislada es un actor de riesgo importante en los
ancianos # su control es !eneicioso so!re todo para la prevenci/n de los episodios
1,
cere!rovasculares pero as mismo para la reducci/n de las complicaciones coronarias
-,69 ,29 ,89 ,9.. 'ctualmente el estudio (L;"1 -E(#pertension in t3e ;er# "lderl#
1rialF. determina la eicacia del tratamiento de 3ipertensos ma#ores de 8& a>os para
intentar de reducir la incidencia # la mor!imortalidad cardiovascular -0&.. "ste estudio
tam!in tiene como o!?etivo evaluar el eecto del tratamiento anti3ipertensivo so!re la
incidencia de demencia en personas de ma#or edad -01..
+urante muc3o tiempo la presi/n arterial sist/lica -P'5. # la presi/n arterial
diast/lica -P'+. 3an sido los 8nicos actores mec7nicos considerados como predictores
del riesgo cardiovascular tanto en la po!laci/n normotensa como 3ipertensa9 pero en las
8ltimas dcadas un nuevo actor identiicado como la presi/n de pulso -presi/n de
pulsoMP'5 P'+. viene a constituir un componente de riesgo independiente so!re la
mor!imortalidad cardiovascular -02.. *as variaciones de la presi/n de pulso -PP.
o!edecen a tres actores principalesB a. el gasto cardaco9 !. la distensi!ilidad arterial9 c.
el tiempo de rele$i/n de las ondas del pulso. "l aumento de la rigide% arterial va
acompa>ada de un incremento de la PP. "n al anciano predomina de orma
caracterstica el aumento de la presi/n de pulso9 lo que da lugar a dos modelos de
3ipertensi/n arterialB 3ipertensi/n arterial sist/lica aislada por un lado # sist/lico=
diast/lica con aumento desproporcionado de la primera. *a PP es un actor de riesgo
independiente de inarto de miocardio9 insuiciencia cardaca congestiva # de muerte
cardiovascular9 tanto en normotensos como en 3ipertensos tratados armacol/gicamente
o no -02.. Por otro lado al calcular el riesgo cardiovascular 3ipertensivo glo!al en
ancianos se comprue!a que s/lo los su?etos con elevaci/n da la P'5 tienen un riesgo
aumentado de ictus uturo9 que adem7s est7 en consonancia con el aumento de la PP.
Por lo tanto9 en el anciano la PP es un me?or predictor del riesgo de ictus que la P'+
-02.. )omo valores de normalidad de presi/n de pulso se propone la cira de 0& mm(g
tanto para 3om!res como para mu?eres.
2.2.! D'a0e#es &e(('#1s .DM/
*os dos tipos de dia!etes mellitus conocidos son actores de riesgo para el
desarrollo de ):. *a enermedad cardiovascular es de dos a cinco veces m7s recuente #
tiene peor pron/stico en pacientes con dia!etes mellitus que sin ella9 especialmente en
las mu?eres 9 quienes se considera que pierden el eecto protector de su genero -03.. "l
riesgo de padecer un inarto de miocardio para un paciente con dia!etes tipo :: es tan
10
alto como el paciente coronario con :6 -0,.. *a dia!etes mellitus viene precedida por
un largo perodo de 3iperglucemia asint/matica. "n los individuos con intolerancia a la
glucosa se 3a demostrado igualmente un riesgo aumnetado unas dos veces de
desarrollar enermedad macrovascular -00.. Kn metaan7lisis 3a cu!ierto los resultados
de 2& estudios dierentes en los cuales la glucosa ue medida unas veces en sangre9 otras
veces en plasma o en suero9 # los test de provocaci/n -test de tolerancia a la glucosa. se
reali%aron de ormas dierentes -administraci/n de 0& g9 de 1&& g de glucosa con
dierentes tiempos de evaluaci/n.. "n los 2& estudios mencionados se inclu#eron m7s
de 90 &&& personas no dia!ticas9 seguidas durante una media de 12 a>os9 que
presentaron m7s de 32&& complicaciones cardiovasculares. *a revisi/n conclu#/ que los
valores m7s elevados de glucemia en situaci/n de a#uno9 a la 3ora # a las 2 3oras9 en la
po!laci/n no dia!tica9 se asocia!an a un aumento de riesgo de procesos
cardiovasculares. Por e?emplo9 una glucemia de a#uno de 6.1 mmolAl9 aument/ el riesgo
cardiovascular 1.33 cuando se compara con una glucemia de a#uno de ,.2 mmolAl. +e
manera similar9 una glucemia a las 2 3oras de 2.8 mmolAl se acompa>a!a de un riesgo
relativo de complicaciones cardiovasculares de 1.08 -00.. 1am!in se conoce la
asociaci/n postiva entre los valores de 3emoglo!ina glucosilada # el riesgo
cardiovascular -1,.. "n la dia!etes tipo : el !uen control glucmico es de ma#or peso
especico en la prevenci/n de la ):9 con la optimi%aci/n de este se reducen tanto las
complicaciones microvasculares9 como las lesiones macrovasculares -06.. "n +6 tipo
:: la aparici/n de la enermedad coronaria se relaciona con los valores de glucemia # de
3emoglo!ina glucosilada # con otros actores de riesgo como c*+*9 c(+*9 1G9 (1' #
ta!aquismo -02.. *a modiicaci/n de los actores de riesgo asociados en los pacientes
dia!ticos tiene gran importancia. "l control estricto de la (1' reduce dos veces la
mortalidad relacionada con las complicaciones macro= # microvasculares de la
dia!etes-08.. *os :")' # los 'R' :: tienen un eecto renoprotector en pacientes con
(1' # +6=tipo 2 -08909961.. 4tro actor de riesgo cardiovascular cu#o adecuado
control tiene importancia en las personas dia!ticas es la dislipemia -62.. *os
resultados del estudio ,5 demuestran que la reducci/n del colesterol con simvastatina
me?ora el pron/stico de los pacientes dia!ticos con ): -63.. "l !eneicio clnico
a!soluto alcan%ado mediante la reducci/n del colesterol podra ser ma#or en los
dia!ticos con ): que en los no dia!ticos9 porque aquellos tienen un riesgo a!soluto
ma#or de episodios coronarios recurrentes. "l estudio )'R+59 reali%ado
16
posteriormente9 tam!in demostr/ el !eneicio de las estatinas en la prevenci/n primaria
de la ): en pacientes dia!ticos -23..
"l 3ec3o patognico principal en la dia!etes tipo :: es la resistencia a insulina #
la 3iperinsulinemia. *a 3iperinsulinemia se considera un FR); independiente. -6,.. *a
resistencia a la insulina se asocia a anormalidades 3emodin7micas # de la coagulaci/n9
as mismo produce alteraciones lipdicas entre las que pueden destacarse un aumento de
los triglicridos9 de las protenas de mu# !a?a densidad9 partculas especialmente
ater/genas9 as como un descenso del c(+* -60.. 5e 3a visto tam!in que
apro$imadamente 2A3 de los pacientes con (1' esencial tienen alteraciones en el
meta!olismo de glucosa -66.. *a resistencia aumentada a la insulina o la +6 tipo 2 # la
intolerancia a la glucosa asociados a 1G altos9 c(+* !a?o9 (1'9 o!esidad central9 se
conoce como sndrome meta!/lico. "ntre otros rasgos clnicos no incluidos en los
criterios diagn/sticos de este sndrome9 pero presentes recuentemente9 est7n el
5ndrome de 'pnea 4!structiva del 5ue>o -5'45.9 la 3iperuricemia9 los niveles
elevados del in3i!idor del actor actividor del plasmin/geno # de protena ) reactiva.
"n el sndrome meta!/lico se o!serva un ma#or potencial trom!ognico # ma#or
riesgo de surir enermedades cardiovasculares. -629 68..
2.2.2 Ta0a31's&o
"l ta!aquismo es un actor de riesgo importante # modiica!le de la enermedad
coronaria. *os eectos negativos del ta!aco incrementan con el n8mero de cigarrillos
diarios # la antigJedad del ta!aquismo -2.. *os mecanismos nocivos del ta!aco son
varios de!ido a sus eectos sistmicos9 vasculares # protrom!ognicos -69.. *os
componentes perniciosos cu#o eecto es me?or conocido son la nicotina # el mon/$ido
de car!ono. "ste 8ltimo orma car!o$i3emoglo!ina # de este modo interiere con la
capacidad transportadora de o$geno. *a nicotina act8a a nivel presin7ptico9
produciendo li!eraci/n de varias sustancias como norepinerina9 adrenalina9 lo que
ocasiona elevaci/n de la presi/n arterial9 las resistencias periricas9 la recuencia # el
gasto cardaco. "l ta!aco provoca una alteraci/n de la unci/n endotelial 9
disminu#endo el lu?o sanguneo # la capacidad dilatadora de los vasos # es un actor
para la producci/n del espasmo coronario. +e otro lado tiene un eecto protrom!/tico9
aumenta la actividad plaquetaria9 el i!rin/geno # el actor ;::. "n los umadores las
12
lipoprotenas tam!in se alteran9 los valores de 1G 9de colesterol total # de c*+* son
ma#ores # los de c(+* menores. *as *+* son m7s suscepti!les a la o$idaci/n.
1ras la supresi/n del ta!aquismo en los pacientes con ): son necesarios 2=3 a>os
para equiparar el riesgo a los que nunca 3a!an umado9 en los sanos este perodo es de
1& a>os -8.. *a continuaci/n del 37!ito de umar tras un :6 aumenta el riesgo de
muerte # reinartos -2&.. "l ta!aco es un actor de muerte s8!ita en pacientes con
coronariopata -21.. *os que 3an de?ado el ta!aco tienen me?or pron/stico tras
angioplastia coronaria -22.. "$tra>a que el pron/stico # la respuesta al tratamiento
trom!oltico tras un :6 sean me?ores en los umadores lo que puede ser e$plicado por el
3ec3o que los umadores9 a dierencia de los no umadores9 tienen inartos en una edad
m7s ?oven # con un grado de aterosclerosis coronaria menos avan%ada -23..
)onviene a>adir que el eecto negativo del ta!aco tam!in inlu#e en los
umadores pasivos. Kn meta7nalisis en que se inclu#en 18 estudios epidemiol/gicos
so!re ta!aquismo pasivo 3a encontrado un incremento del riesgo de enermedad
coronaria de 20 @ con una relaci/n signiicativa dosis = respuesta9 el aumento del riesgo
es de 23@ para los umadores e$puestos al 3umo de 1 a 19 cigarrillos # 31@ para los
e$puestos al 3umo de m7s de 2& cigarrillos -2,..
2.2.4 A($o5o(
*a ingesti/n de alco3ol inerior a 3& g diarios se 3a relacionado con menor
riesgo coronario -3.. "ste riesgo se incrementa con el aumento del consumo de alco3ol.
"l riesgo de muerte s8!ita es ma#or en !e!edores e$cesivos -12..
2.2.6 O0es'dad
"$iste una relaci/n entre el ndice de masa corporal -:6). # la mor!imortalidad
cardiovascular. "n un estudio eectuado por ')5 -E'merican )ancer 5ociet#F. se
demuestra que a cada incremento de 1 en el ndice masa=peso corporal corresponde un
aumento de 1.1 del riesgo relativo de muerte cardiovascular en 3om!res de 3& a ,, a>os
de edad # de 1.&3 entre los de 60 a 2, a>os. "n las mu?eres esta relaci/n es de 1.&8 de
riesgo relativo para el primer grupo de edad # 1.&2 para el segundo -20.. "n el estudio
+4R:)' -26. se 3a visto que 13@ de los varones espa>oles # el 18@ de las mu?eres
son o!esas. "l 26@ de la personas o!esas presenta!an m7s de dos actores de riesgo
18
cardiovascular. *as ciras de colesterol # (1' aumenta!an a medida que aumenta!a el
:6). *a o!esidad # las enermedades que de ella se derivan suponen el 2@ del gasto
sanitario en "spa>a. 5e 3a identiicado que la o!esidad central - di7metro de la cintura
ma#or de 1&2 cm en 3om!res # ma#or de 88 cm en mu?eres. 9 que se asocia a otros
actores de riesgo como la resistencia a insulina9 3ipertensi/n # dislipidemia9 se
relaciona con ma#or riesgo cardiovascular -1,..
2.2.7 Sede"#a)'s&o
"l sedentarismo es un actor de riesgo cardiovascular e incluso una actividad
sica moderada puede reducir ese riesgo -1,9 22.. 5u acci/n se produce a travs de la
modiicaci/n !eneiciosa de la 3ipertensi/n arterial 9 dislipemias 9 dia!etes # o!esidad.
"n prevenci/n secundaria los programas de re3a!ilitaci/n cardaca avorecen la vuelta
al tra!a?o9 me?oran la calidad de vida # disminu#en la mor!i=mortalidad de los pacientes
con gran eicacia -8..
2)A O$!%' (a#$%!"'
2.!.1 8a$#o)es de (a $oa*1(a$'-"
+istintos actores de la coagulaci/n como el i!rin/geno9 el actor ;::9 el
in3i!idor del activador tisular del plasmin/geno -P':=1.9 etc. 3an sido descritos como
actores trom!ognicos. *os datos del estudio ")'1 -E13e "uropean )oncerted
'ction on 13rom!osisF. demuestran que los niveles del i!rin/geno9 del actor del von
Dille!rand # de antgeno rtP' son predictores independientes para complicaciones
coronarias-28.. 'dem7s9 se conclu#e que el riesgo coronario es menor en los pacientes
con niveles !a?os de i!rin/geno incluso cuando tienen unas concentraciones elevadas
de colesterol. Gensini et al. 3an tratado el tema de la importancia del i!rin/geno como
predictor independiente para la enermedad cardiovascular9 indicando que sus valores
plasm7ticos pueden ser inluidos por el ta!aquismo9 la actividad sica9 la edad # el
estado menop7usico. -12.. (a# otros autores que consideran que todava no e$iste una
evidencia que permita determinar si el i!rin/geno tiene un papel causal en la
aterotrom!osis o9 simplemente9 es un marcador del grado del da>o vascular -29.. *os
niveles elevados del actor ;:: tam!in se asocian con la cardiopata isqumica9
19
correlacion7ndose con las concentraciones de los triglicridos9 del colesterol9 del
i!rin/geno # con el perodo menop7usico en las mu?eres -8&..
2.!.2 H',e)5o&o$'s#e'"e&'a
;arios estudios epidemiol/gicos de tipo caso=control # la ma#ora de los
estudios prospectivos9 reali%ados para investigar la importancia de la
3iper3omocisteinemia como FR);9 demuestran que las concentraciones elevadas de
3omocistena -(c#. aumentan el riesgo de padecer enermedad vascular con aectaci/n
del sistema vascular peririco9 el coronario # el cere!ral -819 82.. *os resultados de un
metaan7lisis indican que los incrementos de 0 molAl de 3omocistena9 respecto a los
controles9 aumentan la odds ratio para ): en 1.2 9 de la misma orma que lo 3aran &.0
mmolAl de colesterol -82.. 5e 3a encontrado una relaci/n positiva entre los niveles de
(c# # la gravedad de la aterosclerosis coronaria en pacientes con riesgo cardiovascular
!a?o -83.. *a aectaci/n vascular por la (c# se produce a dos niveles. Por una parte
avorece la aterognesis por los siguientes mecanismosB citoto$icidad so!re la clula
endotelial9 prolieraci/n i!rosa de la ntima9 aumento del consumo plaquetario9
o$idaci/n *+*. Por otra parte avorece la trom!ognesis alterando distintas par7metros
de la coagulaci/n -8,.. Kna 3iper3omocisteinemia moderada suele ser de!ida a un
deecto en la actividad de las en%imas implicadas en el meta!olismo del (c#. *a
disminuci/n de la actividad de estas en%imas puede ser de!ida a alteraciones en su
estructura primaria Adeectos genticosA o a disminuciones uncionales secundarias a
dicit de sus coen%imasB la vitamina H12 9 vitamina H6 # el 7cido /lico -8,.. +e a3
viene el inters en el empleo de estas vitaminas como medidas de prevenci/n. 5e 3a
recomendado medir los valores de (c# en pacientes con ): #Ao "); preco% que no
tienen otros actores de riesgo # empe%ar un tratamiento con 7cido /lico9 vitamina H6
# vitamina H12 en pacientes con valores de (c# !a?os -80986..
5a!emos que el e$ceso de 3omocistena es un actor de riesgo cardiovascular
independiente9 sin em!argo a8n no se 3a demostrado de orma conclu#ente9 que el
tratamiento de este trastorno tenga un eecto preventivo.
2&
2.!.! Ma)$ado)es s+)'$os de (a '"%(a&a$'-"
"l proceso inlamatorio tiene un papel importante en la aterognesis tanto
durante el desarrollo de la placa ateroscler/tica como durante la isura aguda o erosi/n
de la misma9 que precipita la ormaci/n de los trom!os -829 88.. "n esa relaci/n se 3an
reali%ados estudios so!re el valor predictivo de varios marcadores inlamatorios
sistmicos como la protena ) reactiva9 interleuNina 19698 9 el actor de ad3esi/n
plaquetaria AP'FA9 el actor de necrosis tisular ala -1<F=.. 5e estudia tam!in la
inluencia de distintos actores inecciosos A )3lam#dia pneumoniae9 6#coplasma
pneumoniae9 (elico!acter p#lori9 )itomegalovirus A. 5e 3a investigado m7s
ampliamente la relaci/n entre la enermedad cardiovascular # la protena ) reactiva
AP)RA. *as concentraciones elevadas de P)R en 3om!res aparentemente sanos se
correlacionan con una tasa m7s alta de episodios vasculares -89.. "n un metaan7lisis
que unclua 22 estudios9 el riesgo relativo cardiovascular de la po!laci/n con valores de
P)R elevados ue de 19089 aunque los actores por los cuales se 3a a?ustado en los
dierentes estudios incluidos diieren entre s -9&.. :gualmente se 3a demostrado que los
niveles elevados de P)R tienen un valor pron/stico para eventos coronarios en
pacientes con angina esta!le o inesta!le -91.. *os valores elevados de P)R se 3an
relacionado con diversos actores como la (1'9 el ndice de masa corporal9 la dia!etes
mellitus9 la o!esidad9 la terapia 3ormonal sustitutiva # las inecciones e inlamaciones
cr/nicas. *a actividad sica9 la prdida de peso # el tratamiento con estatinas # i!ratos
se relacionan con una disminuci/n de los valores de la P)R.-92.. *a determinaci/n de
la P)R tiene 3o# da utilidad para completar la estratiicaci/n del riesgo cardiovascular
en la po!laci/n sana con riesgo cardiovascular moderado -92.. 4tros nuevos
marcadores de la actividad ateroscler/tica son la protena pl7smatica asociada al
em!ara%o que podra tener un papel como marcador de inesta!ilidad de la placa
ateroscler/ticaO la osolipasa '2 asociada a lipoprotena ' que es un predictor de
episodios cronarios en su?etos de mediana edad con dierentes valores de colesterol
aparentemente sanos # la cistina ) como un actor pron/stico en pacientes con sndrome
coronario agudo -92.. "n el uturo queda por precisar la utilidad de los marcadores
inlamatorios en la evaluaci/n est7ndar de los pacientes con enermedad cardiovascular.
21
2.!.2 M'$)oa(01&'"1)'a y 9$'do :)'$o.
*a microal!uminuria es un elemento !7sico en la evaluaci/n # el seguimiento
del riesgo de los pacientes con dia!etes # (1'. 5e considera que la microal!uminuria
es un marcdor de la disunci/n endotelial que e$iste no s/lo en el capilar glomerular
sino tam!in a nivel del todo el 7r!ol vascular. 5e 3a demostrado su valor pron/stico
para la mortalidad o para el desarrollo de enermedades cardiovasculares en la
po!laci/n tanto dia!tica como no dia!tica -93..
"l papel del 7cido 8rico como actor de riesgo cardiovascular 3a sido
controvertido. "n el estudio Rotterdam los valores elevados del 7cido 8rico se 3an
asociado con un riesgo aumentado para surir inarto de miocardio e ictus -9,..
22
A) Fa#$%!"' " !i"'5% " &a ",("!m"a #"!"4!%.a'#+&a!
*as enermedades cere!rovaculares o ictus vasculocere!ral constitu#en un
con?unto 3eterogneo de dierentes trastornos que en 8ltima instancia aectan a la
circulaci/n cere!ral # ocasionan una alteraci/n transitoria o deinitiva del
uncionamiento de una o varios partes del encalo. "llos pueden dividirse en dos
grandes gruposB isquemia cere!ral # 3emorragia cere!ral. +entro de la enermedad
cere!rovascular las lesiones vasculares isqumicas representan 2&@9 las 3emorr7gicas
22@ # 3@ son de causa desconocida -90..
"$iste un peril de actores de riesgo cere!rovasular que diiere en los inartos #
en las 3emorragias cere!rales -96992.. '!roi$ et al. compararon los actores de riesgo
en un grupo de pacientes de los dos su!tipos de ictus # conclu#eron que la 3ipertensi/n
arterial es el principal actor de riesgo tanto en los inartos cere!rales como en las
3emorragias intracere!rales. "l an7lisis comparativo entre am!os grupos demostr/ que
en el inarto cere!ral eran m7s recuentes la dia!etes9 la enermedad cardaca valvular9
la i!rilaci/n auricular9 la cardiopata isqumica9 la insuiciencia cardaca # la
dislipemia. "n cam!io en la 3emorragia cere!ral eran m7s recuentes la 3ipertensi/n
arterial9 la cealea migra>osa 9 los anticoagulantes orales # la 3epatopata cr/nica -96..
"n conclusi/n9 los actores de riesgo de la enermedad cere!rovascular
principales son9 respectivamente9 paraB
= ictus aterotrom!/tico B 3ipertensi/n9 dia!etes9 ta!aquismo # dislipemia
= ictus cardioem!/lico B i!rilaci/n auricular e inarto de miocardio reciente
= ictus 3emorr7gicoB 3ipertensi/n
*a 3ipertensi/n tam!in causa lipo3ialinosis que constitu#e el sustrato patol/gico en
los inartos lacunares -90.. +entro de los actores de riesgo cere!rovasculares no
modiica!les est7n la edad9 el se$o9 la ra%a9 la 3istoria amiliar.
"n la presente revisi/n nos concentraremos principalmente en los aspectos
relacionados con los actores de riesgo del ictus isqumico.
23
A)? Fa#$%!"' " !i"'5% ,% m%i(i#a4&"'
!.1.1 Edad y sexo

*a edad es el actor de riesgo cere!rovascular no modiica!le de ma#or
importancia. *a incidencia de ictus se duplica cada dcada a partir de los a>os 00 de
edad tanto en los varones como en las mu?eres -90998.. "$isten9 tam!in9 dierencias
etiopatognicas relacionadas con la edad 9 en la po!laci/n m7s ?oven e$iste una ma#or
diversidad etiol/gica # menor prevalencia de la enermedad ateroscler/tica9 as como
una ma#or incidencia de ictus de causa indeterminada -99.. *a incidencia de ictus es
ma#or en los varones que en las mu?eres9 a pesar de eso la prevalencia # la mortaliad
go!al es ma#or en la mu?er9 pro!a!lemente en relaci/n con su ma#or esperan%a de vida
-90.. +urante la etapa rtil de la mu?er la incidencia del ictus en la mu?er es similar a la
del var/n # los actores de riesgo en este grupo son el ta!aquismo9 la migra>a # la
utili%aci/n de anticonceptivos orales -1&&.. 1ras la menopausia se produce un
incremento del riesgo de ictus9 de origen multiactorial.
!.1.2 Raa
5e sa!e que la ra%a negra tiene una ma#or incidencia de enermedad
cere!rovascular que la !lancaO e$isten grupos tnicos9 como los ?aponeses9 que tienen
ma#or incidencia de ictus 3emorr7gico -1&1..
!.1.! H's#o)'a %a&'('a) y &a)$ado)es *+"e#'$os
*a 3istoria amiliar de enermedad cere!rovascular en amiliares de primer
grado se relaciona con una ma#or incidencia de ictus en los descendientes -1&291&3.. "n
el estudio Framing3am se encontr/ que la 3istoria paterna supona un riesgo relativo de
ictus de 2.,9 mientras que la materna era de 1., -1&3.. "stos datos demuestran una
pro!a!le inluencia gentica. 5e 3an reali%ado varios estudios para aclarar el papel de
los actores genticos en la enermedad vascular cere!ral. 5e 3an estudiado los mismos
alteraciones genticas como en la ): # se 3a encontrado una asociaci/n entre la do!le
deleci/n del gen de ")' -en%ima convertidora de la angiotensina. e ictus isqumico en
pacientes 3ipertensos -1&1.. 5e 3a descrito una relaci/n entre el genotipo de la
2,
glicoprotena :! plaquetaria # la enermedad isqumica cere!rovascular -1&1..
Respecto a la 3iperlipemia se 3an implicado genes responsa!les del enotipo de la
lipoprotena -a. # un ma#or riesgo de ictus -1&1.. Riesgo aumentado de ictus isqumico
e$iste tam!in en varias enermedades 3ereditarias como sndrome de 6aran9 la
enermedad de Fa!r#9 la nueroi!romatosis -1&,.
A)2 Fa#$%!"' " !i"'5% m%i(i#a4&"'
!.2.1 H',e)#e"s'-" a)#e)'a(
*a 3ipertensi/n arterial es el principal actor de riesgo modiica!le tanto para
el ictus aterotrom!/tico como para el ictus 3emorr7gico # lacunar. "s responsa!le del
30=,0@ - vara seg8n la edad . de los ictus # del 10 @ de las cardiopatas isqumicas
-1&1.. "l riesgo relativo de los 3ipertensos es de 3=, veces ma#or que el soportado por
los normotensos -98.. "l riesgo aumenta proporcionalmente con las ciras de la
3ipertensi/n9 tanto sist/lica como diast/lica o com!inada -98.. 5eg8n un metaan7lisis
por cada incremento de 1& mm(g de la presi/n diast/lica se incrementa el riesgo de
ictus un 8&@ -1&0.. Kna reduci/n de 1&=12 mm(g en la tensi/n sist/lica o 0=6 mm(g
en la diast/lica consigue una disminuci/n en la incidencia de ictus de 30 @-98.. "l
tratamiento de la presi/n sist/lica aislada9 que es de ma#or prevalencia en los ancianos9
tam!in tiene un eecto avora!le en la prevenci/n del ictus. 5e 3a demostrado que el
tratamiento activo de la 3ipertensi/n sist/lica aislada en un perodo de 0 a>os en 1&&&
pacientes puede prevenir 29 ictus -,6.. )onviene a>adir que el tratamiento 3ipotensor
de!e tener el o!?etivo de normali%ar # no s/lo reducir la tensi/n arterial #a que la
mortalidad m7s !a?a por ictus 3a sido asociada con niveles de tensi/n arterial dentro de
los lmites normales - < 1,&A 80 . -1&6.. "n general9 seg8n los datos de distintos
estudios9 el tratamiento anti3ipertensivo se 3a asociado con un reducci/n en la
incidencia de ictus de 30@ a ,,@ -1&,..
!.2.2 D'a0e#es &e(('#1s .DM/
*a dia!etes se asocia a la enermedad aterosler/tica en todas sus ormasB ):9
"'P # ");. "n este sentido9 el riesgo relativo de ictus isqumico se triplica en la
po!laci/n masculina # es ,=0 veces ma#or en el se$o emenino -1&2.. *a dia!etes se
20
considera responsa!le del 2@ de la mortalidad de!ida a ictus isqumico -1&1.. *os
mecanismos mediante los cuales la 3iperglicemia puede causar aterosclerosis son
variosB alteraci/n en las lipoprotenas aterognicasO aumento de la agregaci/n
plaquetaria O glicosilaci/n de la pared arterial O disminuci/n de la actividad i!rinoltica
e incremento de la coagula!ilidad -1&2.. "l signiicado de la +6 en 3emorragia
cere!ral es incierto. "l estudio E13e (onolulu (eart ProgramF 3a demostrado una
relaci/n de la +6 con el ictus isqumico pero no con el ictus 3emorr7gico -1&8..
<o 3a# que olvidar que el riesgo cere!rovascular en pacientes con +6 tipo :: se
asocia al valor de la glucemia as como a la presencia de 3ipertensi/n # dislipemia #
que su control # tratamiento reducen este riesgo -1&,9 1&99 11&. ' su ve%9 la
microal!uminuria es un marcador clnico en los pacientes dia!ticos vinculado a ma#or
prevalencia de ictus -111.. *a resistencia a insulina # la 3iperinsulinemia tam!in
pueden considerarse actores de riesgo de inarto cere!ral -1&,91129113..
!.2.! D's(',e&'as
"l colesterol total es un potente predictor de riesgo de cardiopata isqumica9 en
cam!io no 3a# acuerdo de que lo sea en el ictus. Para aclarar esta cuesti/n se 3a
reali%ado un metaan7lisis de ,0 estudios prospectivos cu#o resultados no 3an
demostrado relaci/n entre el colesterol total # el riesgo de "); -1&0.. Kna posi!le
e$plicaci/n de los datos de este metaan7lisis podra ser la distinta relaci/n entre los
dierentes clases de ictus # el colesterol total. 5e 3a propuesto una relaci/n de orma
EKF entre los valores de colesterol # el riesgo de ictus de todos los su!tipos de!ido a
una asociaci/n positiva al ictus isqumico # una asociaci/n negativa al ictus
3emorr7gico -11,.. *eppala et al. 3an estudiado la relaci/n de la 3ipertensi/n9 el
colesterol # los antio$idantes9 por una parte9 con las dierentes clases de ictus9 por otra
parte. "llos 3an encontrado una asociaci/n inversa entre las concentraciones de
colesterol total # el ictus 3emorr7gico # una asociaci/n positiva entre el ictus isqumico
# concentraciones de colesterol > o M 2.& mmolAl -C22& mgAdl. -110.. "l estudio de
)open3agen o!serv/ un aumento del riesgo de ictus isqumico para concentraciones de
colesterol total > 8 mmolAl -C 31& mgAdl. -116.9 lo que podra e$plicar los resultados del
metan7lisis mencionado arri!a teniendo en cuenta el escaso intervalo de los valores del
colesterol i?ados en ese an7lisis - lmite mnimo P,99 mmolAl # lmite m7$imo Q 6.9
mmolAl. . Por otro lado en el estudio E'sia Paciic )o3ort 5tud#F se 3a o!servado un
26
incremento del 20@ del riesgo de ictus por cada aumento con 1 mmolA* -39 mgAdl. en
los valores del colesterol total -112. "n cuanto al c(+*9 e$isten datos de varios
estudios que demuestran una asociaci/n inversa entre las concentraciones de c(+* # el
riesgo de padecer un evento cere!rovascular isqumico-1&,9 1109116991189 119..
Kna demostraci/n indirecta de la asociaci/n entre las 3iperlipemias # el ictus
isq8emico son los resultados de varios estudios que 3an encontrado una reducci/n de la
incidencia de la "); conseguida a travs de la disminuci/n de las concentraciones
lipdicas durante tratamiento con estatinas -12&91219122.. *os estudios ,5 # )'R"9
arri!a mencionados9 3an demostrado una reducci/n del riesgo de ictus de un 28@ # de
un 31@ respectivamente9 mientras que en el estudio D45)4P se 3a o!servasodo una
reducci/n m7s !a?a nosigniictiva de un 1& @ -12&.. ;arios estudios posteriores
-'5)41=**'9 )'R+59 1<1. tam!in o!servan el eecto !eneicioso del tratamiento
con estatinas en la prevenci/n del inarto cere!ral -22923920.. "n el metaan7lis de
'marenco et al. se estima que con la reducci/n de los niveles de c*+* con 1&@ se
disminu#e el risgo de ictus con 10.6@ -123.. 's mismo son importantes los resultados
del estudio 5P'R)* -E5troNe Prevention !# 'ggressive Reduction o )3olestrol
*evelsF. que 3a demostrado que el tratamiento 3ipolipemiante con estatinas puede
reducir la incidencia de "); en pacientes sin enermedad coronaria previa9 pero con
antecedentes de ictus o ataque isqumico transitorio -12,.. *os eectos !eneiciosos de
las estatinas9 que inclu#en esta!ili%aci/n de la placa ateroscler/tica9 supresi/n de la
inlamaci/n9 me?oramiento de la unci/n endotelial # de la actividad antiagregante son
pro!a!lemente uno de los mecanismos de la reducci/n de los inartos cere!rales9
independientemente de la reducci/n de los niveles de colesterol -1209126.. Por otro lado
las estatinas podran reducir el riesgo de ictus indirectamente. 5e conoce el 3ec3o que
los eventos coronarios se relacionan con un riesgo de accidentes cere!rovasculares9
especialmente cardioem!/licos9 m7s alto9 as que la reducci/n de la incidencia de
cardiopata isqumica mediante tratamiento con estatinas podra tener importancia en la
prevenci/n del ictus.
"l papel de los triglicridos en el riesgo cere!rovascular es controvertido.
"$isten estudios so!re la relaci/n entre la dislipemia # el ictus que demuestran que el
c*+* # los 1G son actores de riesgo independientes del inarto isqumico -1229128..
*a lipoprotena -a. es otro actor associado con un aumento del riesgo cere!rovascular9
aunque todava no est7 demostrado su la reducci/n de su niveles produce una
disminuci/n de este riesgo -909 1&,..
22
!.2.2 Ta0a31's&o
"l ta!aquismo est7 reconocido como un actor de riesgo cere!rovascular9
multiplicando por 1.0 el riesgo de ictus9 respecto a los no umadores -98.. "n los
umadores e$iste un aumento del riesgo de padecer un ictus tanto isqumico como
3emorr7gico # este aumento es relacionado positivamente con el n8mero de cigarrillos
diarios -90.. "l ta!aquismo puede potenciar el eecto de otros actores de riesgos # su
eectos negativos tam!in aectan a los umadores pasivos -1&,..
!.2.4 A($o5o(
Para descri!ir la relaci/n entre el consumo de alco3ol # la "); se 3a propuesto
una curva epidemiol/gica de orma R para el ictus isqumico # una asociaci/n positiva
linear para el ictus 3emorr7gico -129.. 's que9 el consumo leve = moderado de alco3ol
tiene un eecto protector para el ictus isqumico9 un aumento del consumo incrementa
el riesgo para accidentes cere!rovasculares -1&,..
!.2.6 O0es'dad
*a o!esidad se considera un actor de riesgo cere!rovascular independiente9
especialmente la o!esidad de tipo central -90.. 'dem7s las personas o!esas tienen
ciras m7s elevadas de tensi/n arterial9 glucemia o colesterol # la prdida de peso se
relaciona con su me?or control -1,91&,.. *a o!esidad central orma parte del sndrome
meta!/lico que es un predictor para desarrollo de enermedades cardiovasculares
-1&,..
!.2.7 Ma)$ado)es de a#e)os$(e)os's
*a estenosis asintom7tica de la arteria car/tida -"'). es com8n # a menudo se
detecta incidentalmente. *a po!laci/n con "') tiene ma#or riesgo de surir un ictus.
"stenosis superiores al 2&@ comportan un riesgo de ictus entre 2=0@ en el primer a>o #
este riesgo se aumenta con la gravedad de la estenosis -98.. Por eso en estos pacientes
es importante el control estricto de los actores de riesgo cardiovasculares -1&,.. *a
28
e$istencia de placas ateroscler/ticas de grosor de > o M , mm en el ca#ado a/rtco es
tam!in un predictor de recurrencia de ictus # de otros eventos vasculares A:'69
em!olismo peririco o muerte vascularA -128.. *a prevalencia de enermedad coronaria
es alta en pacientes que 3an surido un primer ictus. "n el E*ausanne 5troNe Registr#F9
el 22@ de los ictus aterotrom!otco tena 3istoria previa de cardiopata isqumica # el
0@ de arteriopata peririca -1&1.. Kn estudio po!lacional reali%ado en 'sturias mostr/
que la "'P se asocia!a a un incremento del riesgo total de ictus - 4R del 3.,@. -131..
*a "').9 ): # "'P son distintas maniestaciones de una enermedad generali%ada que
es la aterosclerosis # por eso son marcadores de un riesgo cere!rovascular aumentado.
A)A O$!%' (a#$%!"'
*a importancia de nuevos actores de riesgo 3a sido estudiada no s/lo en la
cardiopata isqumica9 sino tam!in en la enermedad cere!rovascular. 5e 3a
demostrado que la hiperfirinogenemia est7 correlacionada con la incidencia # la
recurrencia de los eventos cere!rovasculares -909 132.. 4tros actores implicados en la
patognesis del ictus son! la protena C reacti"a# el factor $%%# el inhiidor del
acti"ador tis&lar del plasmin'geno (()%)# el antgeno rt(). -909133.. 1am!in se
estudia el papel de la lipoproteina associada a fosfolipasa )2 # de distintos factores
inflamatorios e infecciosas ( Chlamydia pne&moniae# *ycoplasma pne&moniae#
Helicoacter pylori# Citomegalo"ir&s ) -1&,.. 5on necesrios m7s estudios para
determinar la importancia de todos estos actores en la evaluaci/n # el tratamiento de la
enermedades cardiovasculares.
Por lo que 3emos visto 3asta aqu9 la hiperhomocisteinemia es un actor de
riesgo independiente para la enermedad vascular tanto coronaria como cere!ral #
peririca. "l aumento de las concentraciones de (c# vara seg8n la locali%aci/n de las
lesiones vascularesB as la incidencia de 3iper=(c# es ma#or en los pacientes con
enermedad cere!rovascular -alrededor de un ,&@.9 media en la enermedad arterial
peririca - un 20@. # !a?a en la enermedad coronaria -10@. -13,.. *os resultados de
varios estudios demuestran la asociaci/n entre la 3iper=(c# moderada # la enermedad
cere!rovascular odds ratio 1.21.6. -13,.. *as concentraciones elevadas de (c# no
s/lo son actor de riesgo cere!rovascular9 sino tam!in se relacionan con la gravedad de
la aterosclerosis cere!ral -130.. *os resultados de un estudio reali%ado por "iNel!oom et
al demuestran que la 3iper=(c# se asocia s/lo al ictus aterotrom!/tico # no a los otros
29
tipos de ictus 9 lo que puede conirmar los eectos atoregnicos de la (c# -136..
)oncentraciones elevadas de (c# 3an sido o!servadas tam!in en pacientes con ataques
isqumicos transitorios # con estenosis de la arteria car/tida -132.. 5e considera que
una disminuci/n de los niveles de la (c# con 3SmolAl podra reducir con 19@ el riesgo
de ictus -1&,. . Tueda por determinar si la reduccon armacol/gica de los niveles de
(c# disminu#e el riesgo para un primer inarto cere!ral.
A)B Fa#$%!"' " !i"'5% "& i#$+' #a!i%"m47&i#%.
*as cardiopatas de alto riesgo para ictus de origen em!olgeno son la i!rilaci/n
auricular -F'.9 la estenosis mitral # las pr/tesis valvulares9 el inarto reciente del
miocardio9 la insuiciencia cardaca. *a F' es la alteraci/n cardaca m7s recuente
asociada a ictus trom!oem!olgeno. *a incidencia anual de ictus en pacientes con
i!rilaci/n auricular no valvular en los distintos estudios prospectivos oscila entre 3.& #
8.3@ -98.. "ste actor quintuplica el riesgo de padecer ictus # lo multiplica por 12 si9
adem7s 9 se asocia a cardiopata estructural -1&1.. +e orma independiente la F'
coniere ma#or severidad # peor pron/stico al inarto cere!ral -138.. )onviene se>alar
la relaci/n entre la ): # la ");. *a incidencia de eventos cere!rovasculares es
apro$imadamente del 1.0=3@ en las cuatro primeras semanas tras un :'6 -inarto
agudo de miocardio.. Posteriormente9 e$iste un riesgo de ictus de 2@ anual despus del
inarto -1&19139.. 4tro actor em!olgeno es la insuiciencia cardaca que duplica o
triplica el riesgo de ictus respecto a la po!laci/n general # e$iste un asociacion inversa
entre la incidencia de ictus # la racci/n de e#ecci/n cardaca -1&19 1&,..
3&
B) Fa#$%!"' " !i"'5% " &a ",("!m"a a!$"!ia& 0"!i(=!i#a
4tro territorio vascular aectado por la aterosclerosis son las arterias de los
miem!ros ineriores. *a inluencia de los actores de riesgo cardiovascular en la
aparici/n de la enermedad arterial peririca 3a sido menos estudiada que en el caso de
la enermedad coronaria. *os pacientes con "'P tienen una mortalidad m7s alta que la
po!laci/n general # un alto riesgo de allecer de enermedad cardiovascular -1,&91,1..
*a principal causa de allecimiento en estos pacientes es la cardiopata isqumica -0&@
de la mortalidad.9 seguida por el ictus -10@. # por la enermedad vascular a!dominal
-1&@. -1&1.. "n el estudio de Framing3am se 3a o!servado que el ,6@ de los varones #
el ,&@ de las mu?eres que presentan una claudicaci/n intermitente tienen eventos
coronarios en un seguimiento a 1& a>os9 lo cual supone un riesgo dos o tres veces
superior que el de personas de su misma edad -1,2.. "ste mismo estudio 3a demostrado
que los actores de riesgo asociados a un riesgo aumentado para claudicaci/n
intermitente # "'P respectivamente son la edad9 el se$o masculino9 el colesterol9 la
3ipertensi/n9 el ta!aquismo9 la dia!etes mellitus # la 3istoria de ): -1,3.. "l $a4a#% es
reconocido como el actor de riesgo principal para el desarrollo # la progresi/n de la
claudicaci/n intermitente -1,19 1,3.. Price et al. 3an conirmado la importancia del
37!ito de umar demostrando que el ta!aquismo es un actor m7s potente para la
aparici/n de la "'P que de la ): -1,,.. +e?ar de umar aumenta la supervivencia a
largo pla%o en los pacientes con "'P -1,0.. +e igual orma9 se 3a o!servado que la
1i0"!$",'i7, a!$"!ia& es un actor de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis de los
miem!ros ineriores -1,19 1,3.. "n el estudio de Framing3am el riesgo atri!ui!le para
3ipertensi/n Aestadio :: o ma#orA # claudicaci/n intermitente es 3&@ -1,3.. *a ia4"$"'
m"&&i$+' tam!in se asocia a la "'P. *a prevalencia de claudicaci/n intermitente en
varones # mu?eres dia!ticos es respectivamente 3., # 0.2 m7s recuente que en su?etos
sanos -1,6.. "n los estudios en los que se utili%a el ndice to!illo=!ra%o9 como tcnica
para para detecci/n del trastorno vacular9 la prevalencia de la "'P en los individuos
dia!ticos oscila entre el 2&@ # el 3&@ -1,0.. "l tiempo de evoluci/n # la gravedad de
la dia!etes est7n correlacionados con la incidencia # el grado de aectaci/n de la
"'P-1,0.. 5e 3a o!servado tam!in que con cada 1@ de aumento de la 3emoglo!ina
glucosilada9 el riesgo de "'P aumenta con 28@ -1,2.. *a progresi/n de la "'P es m7s
r7pida en pacientes dia!ticos # la recuencia de amputaciones m7s alta -1,6.. "n
31
cuanto a las i'&i0"mia'9 e$iste cierta controversia so!re su papel en el desarrollo de la
arteriopata de los miem!ros ineriores. Pint/ et al. 3an anali%ado los actores de riesgo
lipdicos # no lipdicos en pacientes aectados por "'P -1,8.. "llos conclu#en que una
concentraci/n !a?a de c(+* # alta de triglicridos entre los actores de riesgo lipdicos 9
# la (1' # el ta!aquismo9 entre los no lipdicos9 se asocian de orma signiicativa e
independiente con la aterosclerosis de las e$tremidades ineriores. <i el colesterol total
ni el c*+* 3an sido signiicativamente dierentes entre los pacientes # los controles.
;igna # Fellin 3an revisado la relaci/n e$istente entre la "'P # la presencia de
alteraciones de los lpidos plasm7ticos -1,9.. *a ma#ora de los estudios A9 de 13 A 3an
encontrado que un aumento de los valores de 1G se asocia con la arteriosclerosis
peririca. "l aumento del colesterol total # del c*+* 3a sido relacionado con menor
recuencia - 6 de 13 estudios.. *os valores del c(+* se 3an asociado negativamente
con la "'P en 2 de 13 estudios. 1res de los cinco estudios que 3an anali%ado las
concentraciones de *pAaA 3an encontrado relaci/n de estos con la aterosclerosis
aortoemoral. Finalmente ;igna # Fellin conclu#en que las arterias de territorio
vascular peririco son particularmente sensi!les a los eectos nocivos del ta!aco9 la
3ipertensi/n # el sndrome meta!/lico presentado como 3ipertrigliceridemia9 elevaci/n
de ;*+* # reducci/n de c(+*. "llos suponen que las arterias coronarias son m7s
aecta!les por concentraciones elevadas de c*+*. Por otro lado se 3an demostrado
datos que el tratamiento de la 3iperlipemia con estatinas reducen la incidencia de
claudicaci/n intermitente # la progresi/n # el empeoramiento uncional de la "'P
-1,29 10&.. 5e 3a visto tam!in que la utili%aci/n de 7rmacos cardioprotectores como
estatinas9 :")'s9 !eta !loqueantes # aspirina reducen la mortalidad a largo pla%o en
pacientes con "'P -101.. "stos datos nos muestran la importancia del control de los
actores de riesgo cardiovasculares en la "'P.
32
C) A$"!%'#&"!%'i' 5","!a&i:aa ", 0a#i",$"' #%, CI)
)omo se 3a comentado 3asta aqu la aterosclerosis aecta a las arterias a
distintos niveles. ' su ve%9 no es rara la coe$istencia de cardiopata isqumica9
enermedad arterial peririca9 ictus isqumico o enermedad car/tida asintom7tica
-1029 103.. Dilt et al. estudiaron la prevalencia de "'P # "); en ,109 participantes
del estudio )'R" pacientes con 3istoria previa de :6 # con niveles de colesterol total
menores de 2,& mg Adl -10,.. *a prevalencia de la aterosclerosis generali%ada.
simptom7tica ue 12.9@O 8.0@ de los participantes tenan enermedad arterial peririca
# 0.3 @ enermedad cere!rovascular. *a aterosclerosis generali%ada ue asociada con
la edad9 la 3ipertensi/n9 con una 3istoria previa de inartos de miocardio multiples 9 la
dia!etes # el ta!aqismo. *a presencia de aterosclerosis generali%ada ue relacionada m7s
uertemente con el 37!ito de umar. <o se encontr/ asociaci/n con las concentraciones
lipdicas pero 3a# que tener en cuenta que en este estudio participaron individuos con
valores de colesterol total menores de 2,& mgAdl.
"n otro ensa#o clnico se investigaron la inluencia de los actores de riesgo en
la "'P # "); en pacientes con ): previa9 valores !a?os de c(+* # de c*+* desea!les
-100.. *os resultados m7s importantes de este estudio ueronB
- el ta!aquismo tena una inluencia signiicativa en la prevalencia tanto de la
enermedad arterial peririca como de la enermedad cere!rovascular.
- *a inluencia de la dia!etes mellitus era ma#or en la prevalencia de la enermedad
arterial peririca # la de la 3ipertensi/n9 en la enermadad cere!rovascular
- en la presencia de 2 o m7s actores de riesgo se 3a encontrado un aumento
importante en la prevalencia como de la "'P9 tanto de la enermadad
cere!rovascular.
*a importancia clnica de la aterosclerosis generali%ada consiste en el incremento
signiicativo de la mortalidad en pacientes con coe$istencia de ):9 "); # "'P9
comparada con la mortalidad en pacientes en que la 8nica maniestaci/n clnica de
aterosclerosis es la ): -10,.. 5e 3a visto que en los pacientes con cardiopata isqumica
# antecedentes de "); o "'P 3a# un incremento do!le del riesgo para muerte o
inrato de miocardio # tam!in son m7s recuentes los ictus # los ataques isqumicos
transitorios -106..
'lgunos de los pacientes tenan enermedad en dierentes territorios arteriales o enermedad diagn/sticada por m7s
de un mtodo.
33
D) T!a$ami",$% 1i0%&i0"mia,$" 3 #%,$!%& " &a 1i0"!&i0"mia
(emos visto 3asta aqu que la dislipemia es un actor de riesgo cardiovascular
importante # e$isten m8ltiples ensa#os clnicos que demuestran que reduciendo los
valores de colesterol9 especialmente del c *+*9 se reduce el riesgo de complicaciones
cardiovasculares. Has7ndose en estos datos epidemiol/gicos # ensa#os clnicos el
E<ational )3olesterol "ducation Program 'dult 1reatment Panel :::F -<)"P='1P :::.
-102. 3a popuesto un algoritmo teraputico para control de la 3iperlipemia # reducci/n
de los valores de c*+* seg8n el riesgo cardiovascular de los pacientes. "l o!?etivo del
tratamiento mediante 7rmacos 3ipolipemiantes # cam!ios en el estilo de vida en los
pacientes con alto riesgo -pacientes con eneremdad coronaria o otra orma de
enermedad ateroscler/tica esta!lecida9 dia!etes9 # dos o mas de dos actores de riesgo
con riesgo coronario mas de 2&@ a 1& a>os . es un valor de c*+* menor de 1&& mgAdl.
"n el <)"P '1P ::: se deine una nueva categoria de riesgo cardiovascular9 la de mu#
alto riesgo9 en que se inclu#e a los pacientes con episodios previos de enermedad
cardiovascular con uno o m7s de los siguentes actores de riesgoB dia!etes9 ta!aquismo9
sndrome meta!/lico # los pacientes con sndromes coronarios agudos. "n este grupo
3a!r7 que considerar como o!?etivo teraputico opcional un valor de c*+* menor de 2&
mgAdl. "llo se !asa en los resultados del E(eart Protection 5tud#F -3&. en el que el
simvastatina disminu#/ de orma signiicativa la mortalidad por todas # los principales
episodios cardiovasculares9 tanto en los pacientes con valores de c*+* superiores9
como ineriores a 1&& mgAdl. "n el 1<1 -20. el tratamiento con 8& mgAda de
atorvastatina en pacientes con enermedad coronaria redu?o el c*+* 3asta un valor de
22 mgAdl # la mor!imortalidad cardiovascular en un 22@ respecto a los que alcan%aron
un valor medio de c*+* de 99 mgAdl con un tratamiento menos enrgico. H7sandose a
estas o!servaciones9 se 3a sugerido que de orma opcional podra prescri!irse estatinas a
todos los pacientes coronarios9 independientemente de sus valores de colesterol - 108..
"ste plantamiento se ?ustiica ante la posis!ilidad de que 3a#a actores aterognicos no
indentiicados cu#os eectos lesivos en las arterias quedan atenuados al disminuir el
colesterol por de!a?o de los valores 3a!itules de los pacientes. Por otro lado cuando el
paciente de alto riesgo tiene valores de triglicridos altos # de c(+* !a?os de!e
valolarse tam!in la utili%aci/n de i!rato9 resinas o e%etimi!e.
3,
5in em!argo9 a pesar de la indicaciones de las guas clnicas para el mane?o de la
3iperlipemia9 ella tiende a inratratarse -109916&9 1619 1629 163.. "n el estudio
"KR4'5P:R" -16&. de prevenci/n secondaria de la cardiopata isqumica la
prescripci/n de 3ipolipemiantes era de 32@ # casi la mitad de los pacientes en
tratamiento tenan colesterol total Q 0.0 mmolAl -U 210 mgAdl.. Resultados similares se
o!servan en el estudio Programa 3) -162.9 reali%ado en "spa>a que evalu/ la
prevalencia de actores de riesgo # el tratamiento armacol/gico al alta 3ospitalaria en
pacientes con enermedad coronaria. Gome%=Helda et al.-163. estudiaron el grado de
cumplimiento de los o!?etivos teraputicos diinidos por las 8ltimas modiicaciones en
el <)"P='1P ::: en pacientes con alto # mu# alto riesgo cardiovascular. "l ,0@ de los
pacientes con alto riesgo cardiovascular -'R. # 62@ de mu# alto riesgo -6'R.
reci!an tratamiento con estatinas9 pero s/lo en 38@ de 'R # en 10@ de 6'R se
3a!an conseguido los o!?etivos de c*+* - P 1&& mgAdl # P 2& mgAdl9 respectivamente.
-163.. "llos calcularon que aunque se optimi%ase al m7$imo el tratamiento
3ipolipemante disponi!le los o!?etivos teraputicos no podran conseguirse en 31@ de
'R # en 01@ de 6'R9 pero a pesar de esto se 3a mostrado que todava e$isten
pos!ilidades de me?ora en el control de la 3iperlipemia. 5olo 38@ de los pacientes con
'R consiguen el o!?etivo teraputico de c*+* P 1&& mgAdl9 que podra llegar 3asta el
69@. "l tratamiento de la 3iperlipemia tam!in es insuiciente en pacientes con "); #
"'P -16,9 160.. 'l inicio del estudio ;:5P solo 0&@ de los pacientes con ictus
isqmico en cuales esta!a indicado tratamiento de la dislipemia reci!an 3ipolipemiante
# menos de la mitad tenan valores de los lpidos dentro de los recomenda!les -160..
"s evidente que los criterios para el tratamiento de las dislipidemias est7n
cam!iando9 aparecen nuevas indicaciones para la utili%aci/n de las estatinas # se presta
m7s atenci/n al control de los actores de riesgo cardiovasculares.

30
II) HIP>TESIS
36
*a aterosclerosis es una enermedad vascular sistmica que puede aectar a
cualquier territorio vascular9 con una distri!uci/n irregular # en grados varia!les. *os
territorios vasculares preerentemente aectados son la aorta9 las arterias de miem!ros #
coronarias9 las car/tidas # los vasos intracraneales. "$isten actores de riesgo comunes
para las diversas maniestaciones clnicas de la aterosclerosis como la 3ipertensi/n9 el
ta!aquismo9 la dia!etes9 las dislipemias9 la o!esidad9 etc. <o o!stante9 los actores de
riesgo cardiovascular desempe>an un papel varia!le seg8n el territorio vascular aectado
# el grado de su inluencia no es a8n suicientemente conocido.
Por otro lado la prevenci/n secundaria de las enermedades cardiovasculares que
inclu#e el control de la 3iperlipemia viene indicada en las guas clnicas # su eicacia
es !ien conocida9 pero su aplicaci/n en la pr7ctica clnica no es suiciente9 seg8n 3an
demostrado diversos registros # estudios.
32
III) OB-ETIVOS
38
1. 4!?etivo principalB anali%ar # comparar el peril de actores de riesgo
cardiovascular en las distintas maniestaciones clnicas de la aterosclerosisB cardiopata
isqumica9 enermedad cere!rovascular # enermedad arterial peririca.
2. 4!?etivo secundarioB conocer el grado de control de la 3iperlipemia # la
prescripci/n de 7rmacos 3ipolipemiantes en pacientes con aterosclerosis en dierentes
territorios vasculares tras un ingreso 3ospitalario.
39
IV) PACIENTES Y MTODOS
,&
?) Ca'+2'$i#a
5e 3a estudiado la prevalencia de actores de riesgo cardiovascular en 82&
pacientes ingresados consecutivamente en los 5ervicios de 6edicina :nterna9
)ardiologa9 <eurologa # )iruga ;ascular del (ospital )lnico de Granada en el
perodo 1.&1.1999 31.12.2&&& con el diagn/stico de cardiopata isqumica -inarto
agudo de miocardio.9 ictus isqumico # enermedad arterial peririca de origen
ateroscler/tico.
2) M=$%%'
2)? M=$%% #&2,i#%
5e 3a reali%ado un estudio descriptivo9 recogiendo directamente de las 3istorias
clnicas datos demogr7icos -edad9 se$o.9 antecedentes de actores de riesgo
-ta!aquismo9 3ipertensi/n9 dislipemia9 dia!etes9 o!esidad9 antecedentes amiliares.9 las
ciras de presi/n arterial sist/lica # diast/lica -corresponden a la determinaci/n m7s
pr/$ima al alta. # el tratamiento con alg8n 7rmaco 3ipolipemiante al alta 3ospitalaria.
De%'"'$'o"es
'ntecedentes personales deB
- cardiopata isqumicaB antecedentes documentados o datos de anamnesis de inarto
de miocardio #Ao angina de pec3o o revasculari%aci/n coronaria
- enermedad cere!rovascularB 3istoria documentada o datos de anamnesis de ataque
isqumico transitorio o ictus.
- enermedad arterial periricaB antecedentes documentados o datos de anamnesis de
claudicaci/n intermitente o otra maniestaci/n clnica de enermedad arterial
peririca -dolor en reposo #Ao lesiones necr/ticas cut7neas en e$tremidades
ineriores # ausencia de pulsos periricos.9 "'P diagnosticada por +oppler o
arteriograa9 antecedentes de ciruga de revasculari%aci/n.
,1
Factores de riesgo cardiovascular antecedentes documentados o datos de anamnesis deB
- antecedentes amiliares pacientes cu#os amiliares directos 3an presentado ): #Ao
ictus #Ao "'P
- 3ipertensi/n persona diagnosticada de 3ipertensi/n que est7 reci!iendo
tratamiento armacol/gico o s/lo dieta
- antecedentes de dislipemia = pacientes con 3ipercolesterolemia #Ao
3ipertrigliceridemia #a conocidas # en tratamiento con dieta o 7rmacos
- dia!etes pacientes diagnosticados de dia!etes llevando tratamiento con dieta9
antidia!ticos orales o insulina .
= ta!aquismo umador9 e$umador si consta como tal en la 3istoria clnica
- o!esidad si consta como tal en la 3istoria clnica
2)2 M=$%% a,a&2$i#%
*as ciras de lpidos registradas - ciras de colesterol total9 c*+*9 c(+*9 1G .
ueron las determinadas durante las primeras 2, 3oras cuando se 3alla!an disponi!les9
o9 en su deecto 9 las m7s pr/$imas al ingreso 3ospitalario.
2)A M=$%% "'$a2'$i#%
*as varia!les continuas se presentan como media V desviaci/n est7ndar. *os
actores de riesgo ueron dicotomi%ados en orma de presencia rente a ausencia en
relaci/n con el ?uicio clnico. *as varia!les categ/ricas se 3an presentado como
porcenta?e. 5e 3a reali%ado la comparaci/n de proporciones entre m7s # dos grupos
mediante la prue!a de W2. *as medias entre dos grupos se compararon mediante la
prue!a de t de 5tudent para las varia!les con distri!uci/n normal # de 6ann=D3itne#
cuando la distri!uci/n no era normal. *as medias entre m7s de dos grupos se
compararoron con el an7lisis de la varian%a para las varia!les continuas con
distri!uci/n normal # con la prue!a de XrusNal=Dallis para las varia!les con
distri!uci/n no normal9 se utili%/ el test de Honeroni para anali%ar las dierencias
intragrupos.. "l nivel de signiicaci/n estadstica se i?/ en pP &9&0. Posteriormente las
varia!les se sometieron a un an7lisis multivariante mediante el procedemiento de
regresi/n l/gistica con una selecci/n Ypaso a pasoY cuando p era inerior a &9&0 en el
,2
an7lisis univariante. 5e valor/ la !ondad del a?uste # se calcularon los intervalos de
conian%a del 90@ de las odds ratio. *os grupos se 3an anali%ado seg8n se$o9
diagn/stico clnico # n8mero de maniestaciones clnicas ateroscler/ticas. Para el
an7lisis estadstico se utili%/ el programa 5P55.
2)B M=$%% 4i4&i%5!/(i#%
*a revisi/n !i!liogr7ica se reali%/ mediante !8squeda de pu!licaciones en la
!ase de datos 6edline en el perodo 199& = 2&&6.
,3
V) RESULTADOS
,,
5e 3a registrado a un total de 82& pacientes9 082 varones con una edad media de
66929 V 119&9O # 233 mu?eres con una edad media de 23922 V 9926 a>os. *a ma#ora de
los pacientes -362. presentaron inarto agudo de miocardio -,,91@.9 2,2 -3&.1@. ictus
isqumico # 211 -2092@. enermedad arterial peririca.
P!".a&",#ia " &%' (a#$%!"' " !i"'5% 3 .a&%!"' " &20i%' 3 0!"'i7, a!$"!ia& ", &a
0%4&a#i7, "'$+iaa $%$a&)
*a prevalencia de los actores de riesgo de la po!lacion estudiada se presenta en
la ta!la 1. *a edad media era de 68963 V 11912 a>os9 la mnima de 22 # la m7$ima de 92
a>os. *os dia!ticos eran 3099 @ de la muestra total # los 3ipertensos 0,9& @.
1a!la 1. Prevalencia de los actores de riesgo en el total de la po!laci/n estudiada - n M
82&..
Factor de riesgo <8mero Porcenta?e
"dad - mediaV+" .

68963V11912
5e$oB varones 082 2196
+ia!etes 29, 3099
(ipertensi/n ,,3 0,9&
1a!aquismo
Fumadores
"$=umadores
,21
223
1,8
0193
3393
189&
'ntecedentes de dislipemia 183 2293
4!esidad 11, 1399
'ntecedentes amiliares ,1 0
"l 2198@ de los pacientes eran 3ipertensos # dia!ticos9 1,96@ eran 3ipertensos
# tenan antecedentes de dislipemia. *os dia!ticos con antecedentes de dislipemia eran
1&91@. -ig1..
,0
21,8
14,6
10,1
7,1
0
25
50
75
100
DM y HTA HTA y ADISL DM y ADISL HTA,DM y ADISL
porcentaje
Fig 1. Porcenta?e de pacientes con varios actores de riesgo cardiovascular - +6
dia!etes mellitus9 (1' 3ipertensi/n arterial9 '+:5* antecedentes de dislipemia ..
"l 9&99 @ de los pacientes tenan al menos uno de los ma#ores actores de riesgo
cardiovasculares convencionalesB 3ipertensi/n9 antecedentes de dislipemia9 dia!etes
mellitus o ta!aquismo -umador o e$=umador..

39,8
32,2
16,3
2,2
0
25
50
75
100
1 F!" 2 F!" 3 F!" 4 F!"
porcentaje
Fig 2. Porcenta?e de pacientes con uno o m7s de un actor de riesgo cardiovasculares.
"n la ta!la 2 se o!serva la prevalencia de los actores cardiovasculares
calculada so!re el se$o de los pacientes. +estaca con dierencias signiicativas la ma#or
prevalencia de umadores entre los varones # la de 3ipertensi/n9 dia!etes # o!esidad
entre las mu?eres. *as mu?eres tenan una edad media ma#or que los 3om!res
,6
1a!la 2. Prevalencia de los actores de riesgo cardiovascular seg8n se$o
Factor de
riesgo
;arones -082. 6u?eres -233.
<8mero Porcenta?e <8mero Porcenta?e p
"dad
-mediaV+".
66929 V 11.&9 23922 V 9926 &.&&&
+ia!etes 188 329& 1&6 ,090 &9&&&
(ipertensi/n 228 ,29, 160 2&98 &9&&&
1a!aquismo
-umadores #
e$=
umadores.
Fumadores
,&2
26&
6993
,,93
1,
13
69&
096
&9&&&
&9&&&
'ntecedentes
de dislipemia
138 2390 ,0 1993 &9193
4!esidad 6& 1&92 0, 2392 &9&&&
pB comparaci/n de los grupos varones # mu?eres -prue!a t de 5tudent para las varia!les
continuas # de la W2 para las varia!les categ/ricas..
*os valores medios de las determinaciones de lpidos # de las de presi/n arterial
se presentan en ta!la 3. "n apro$imadamente 20@ de los casos los valores de los lpidos
no 3an sido registrados. *os valores de colesterol total9 colesterol *+*9 colesterol (+*
# de los trigliceridos eran presentes respectivamente en 2992@9 2392@9 2392@ # 2892@
de los casos. "studiando las dierencias 9 se o!serva que las mu?eres presenta!an ciras
de presi/n arterial sist/lica9 colesterol # de colesterol (+* signiicativamente m7s
elevadas que los varones. <o se aprecian dierencias signiicativas en los valores de la
presi/n arterial diast/lica9 del colesterol *+* # de los triglceridos.
*os resultados so!re la prevalencia de dislipemia se recogen en ta!la , 9
tomando como ciras de corte las indicadas en la misma. "n ella destaca que el ,091 @
de los pacientes tena un colesterol total superior de 2&& mgAdl9 1692@ presenta!an
valores de triglicridos ma#ores a 2&& mgAdl # 2,92 @ de la muestra tena
concentraciones de colesterol *+* ma#ores de 1&& mgAdl. "l porcenta?e de mu?eres con
colesterol total alto era ma#or que los 3om!res.
,2
1a!la 3. ;alores de lpidos9 P'5 # P'+ en la po!laci/n estudiada -n M 82&. # seg8n
se$o.
;alores
-mediaV+".
1otal +atosZ
<8mero
;arones 6u?eres p
)olesterol
total -mgAdl.
19098V,096 60& 19299V,099 2&296V,,93 &9&13
)olesterol
*+* -mgAdl.
12,9&V3293 6&1 12391V3692 1269&V3890 &9380
)olesterol
(+*-mgAdl.
,2932V1191 6&0 ,192V1191 ,,99V1&96 &9&&&
1riglicridos
-mgAdl.
1,09,V81928 6,2 1,392V8293 1,99,V2892 &9,12
P'5
-mm(g.
12,92V1991 82& 12392V199& 12291V1991 &9&21
P'+
-mm(g.
2198V1&98 82& 2198V1191 2190V1&92 &9693
pB comparaci/n de los grupos varones # mu?eres -prue!a t de 5tudent # de 6ann=
D3itne#.9 +atosZ = n8mero de pacientes con datos9 P'5 presi/n arterial sist/lica9
P'+ presi/n arterial diast/lica.
1a!la ,. +atos de prevalencia de dislipemia -seg8n los datos analticos registrados. en
la po!laci/n estudiada # seg8n se$o
1otal ;arones 6u?eres p
)1 Q 2&&mgAdl ,091 ,199 0293 &9&10
c*+*Q13&
mgAdl
,198 ,19, ,290 &9813
c*+*Q1&&
mgAdl
2,92 2392 2093 &9691
c(+*P 30 mgAdl 2398 2298 109& &9&&1
1G Q 2&& mgAdl 1692 1093 1893 &93,2
*os datos se e$presan en porcenta?e9 pB comparaci/n de los grupos varones # mu?eres
-prue!a W2.9 )1 colesterol total9 c*+* colesterol *+*9 c(+*= colesterol (+*9 1G =
triglicridos
,8
P!".a&",#ia 3 a,/&i'i' #%m0a!a$i.% " &%' (a#$%!"' " !i"'5% #a!i%.a'#+&a! 3 " &%'
.a&%!"' " &20i%' 3 " 0!"'i7, a!$"!ia& '"5E, "& ia5,7'$i#% #&2,i#%)
*os resultados so!re la prevalencia de los actores de riesgo seg8n el diagn/stico
se recogen en la ta!la 0. *os principales actores de riesgo seg8n el ?uicio clnico 9 en
orden decreciente ueronB ta!aquismo -,992@.9 3ipertensi/n -,899@.9 dia!etes -3296@.
# antecedentes de dislipemia -2890@. en los pacientes con cardiopata isqumicaO
3ipertensi/n -6898@.9 ta!aquismo -,193@. # dia!etes -329,@. en el grupo de
enermedad cere!rovascular. "n el grupo de enermedad arterial peririca era ma#or la
presencia de ta!aquismo -6099@.9 siendo igual la prevalencia de dia!etes # 3ipertensi/n
-,090@.. *a edad media de los pacientes con cardiopata isqumica era de 629&6 V 11920
a>os # de 699, V 1&988 # 2&9,, V 9989 a>os9 respectivamente de las personas con "); #
"'P. "l porcenta?e de varones era de 2292@ en la ):. *a proporci/n de 3om!res era
ma#or en la enermedad arterial peririca -8399@. # menor en la enermedad
cer!erovascular -0990@. .
*os valores medios de las concentraciones de lpidos # de los valores de presi/n
arterial seg8n el diagn/stico se presentan en ta!la 6. *os pacientes con "); tenan las
ciras m7s altas de P'59 P'+ # )19 pero as mismo presenta!an ma#ores valores de
c(+*. <o sa 3an o!srevado dierencias en los niveles de los triglicridos en los tres
grupos estudiados.
*os actores de riesgo9 la edad # los datos analticos de cada grupo se
compararon mediante analisis univariante. 5e 3a comparado cada uno de los grupos
diagn/stico de orma individual con los dos restantes de orma con?unta9 los resultados
se pueden ver en ta!la 29899.
,9
1a!la 0. Prevalencia de los actores de riesgo cardiovascular seg8n el diagn/stico.
Factor de
riesgo
)ardiopata
isq8emica -362.
"nermedad
cere!rovascular-2,2.
"nermedad arterial
peririca -211.
<8mero Porcenta?e <8mero Porcenta?e <8mero Porcenta?e
p p[ p[[ p[[[
"dad
-mediaV+".
629&6 V 11920 699, V 1&988 2&9,, V 9989 &9&&1 Z Z ns
;arones 263 2292 1,2 0990 122 8399 &9&&& Z Z Z
+ia!etes 118 3296 8& 329, 96 ,090 &9&&3 ns Z Z
(ipertensi/n 122 ,899 12& 6898 96 ,090 &9&&& Z ns Z
1a!aquismo
umadores #
e$=umadores
Fumadores

18&
113
,992
3192
1&2
22
,193
2991
139
88
6099
,192
&9&&&
&9&&9
ns Z Z
'ntecedentes
de dislipemia
1&3 2890 0& 2&92 3& 1,92 &9&&& Z Z ns
4!esidad 03 1,96 ,2 199& 1, 696 &9&&1 ns Z Z
pB comparaci/n glo!al de los tres grupos de diagn/stico9 p[=comparaci/n entre ): # ");9 p[[=
comparaci/n entre ): # "'P9 p[[[ comparaci/n entre "); # "'P9 Z = valor de p P &9&09 ns
valor de p Q &9&0 -W2 # '<4;' con test de Honeroni .
1a!la 6. ;alores de lpidos9 P'5 # P'+ seg8n el diagn/stico.
;alores
-mediaV+".
+atosZ
<8mero
)ardiopata
isq8emica
"nermedad
cere!rovascular
"nermedad
arterial
peririca
p p[ p[[ p[[[
)olesterol
total -mgAdl.
60& 19092 V ,&929 2&29, V ,892 12891 V 0291 &9&&& ns Z Z
)olesterol
*+* -mgAdl.
6&1 12096 V 3691 12696 V 329& 11&9& V 3999 &9&&2 ns Z Z
)olesterol
(+*-mgAdl.
6&0 ,193 V 1&96 ,,90 V 119& 3998 V 1290 &9&&1 Z ns Z
1riglicridos
-mgAdl.
6,2 1,,91 V 6392 1,991 V 1&293 13999 V 2299 &961, ns ns ns
P'5 -mm(g. 82& 11893 V 1891 13&9& V 1293 12993 V 1996 &9&&& Z Z ns
P'+ -mm(g. 82& 6992 V 1&93 2091 V 1&91 2292 V 1190 &9&&& Z Z Z
pB comparaci/n de los tres grupos de diagn/stico9 p[=comparaci/n entre ): # ");9 p[[=
comparaci/n entre ): # "'P9 p[[[ comparaci/n entre "); # "'P9 Z = valor de p P &9&09 ns
valor de p Q &9&0 - '<4;' con test de Honeroni # prue!a de XrusNal=Dallis.. +atosZ =
n8mero de pacientes con datos9 P'5 presi/n arterial sist/lica9 P'+ presi/n arterial
diast/lica.
0&
01
1a!la 2. Resultado del an7lisis comparativo univariante entre los 362 pacientes con
cardiopata isqumica # los ,08 pacientes con eneermedad cere!rovascular #
enermedad arterial peririca.
;aria!le ): "); # "'P p
"dad media 629&6 V 11920 69988 V 1&9,, &9&&1
;arones 2292 @ 2&92 @ &90,2
+ia!etes 3296 @ 389, @ &9&8,
(ipertensi/n ,899 @ 0891 @ &9&&9
1a!aquismo
-umadores # e$=
umadores.
Fumadores
,992 @
3192 @
0292 @
3,99@
&9,1&
&9262
'ntecedentes
de dislipemia
2890 @ 1290 @ &9&&&
4!esidad 1,96 @ 1393 @ &9082
)olesterol
total -mgAdl.
19092 V ,&929 1969& V 0&93 &9816
)olesterol
*+* -mgAdl.
12096 V 3691 12293 V 389, &9931
)olesterol
(+*-mgAdl.
,193 V 1&96 ,393 V 1196 &9&28
1riglicridos
-mgAdl.
1,,91 V 6392 1,692 V 9096 &9169
P'5 -mm(g. 11893 V 1891 12992 V 189, &9&&&
P'+ -mm(g. 6992 V 1&93 2392 V 1&98 &9&&&
pB comparaci/n de los grupos ): vs -"); # "'P. -prue!a t de 5tudent # de 6ann=
D3itne# para las varia!les cuantitativas # de W2 para las varia!les categ/ricas.9 ):
cardiopata isqumica9 "); enermedad cere!rovascular9 "'P enermedad arterial
peririca.
02
1a!la 8. Resultado del an7lisis comparativo univariante entre los 2,2 pacientes con
enermedad cere!rovascular # los 023 pacientes con cardiopata isqumica #
enermedad arterial peririca.
;aria!le "); ): L "'P p
"dad media 699, V 1&988 6893 V 1192 &9196
;arones 0990 @ 2698 @ &9&&&
+ia!etes 329, @ 3293 @ &912,
(ipertensi/n 6898 @ ,296 @ &9&&&
1a!aquismo
-umadores # e$=
umadores.
Fumadores
,193 @
2991 @
0092 @
3091 @
&9&&&
&9&98
'ntecedentes
de dislipemia
2&92 @ 2392 @ &93,9
4!esidad 199& @ 1192 @ &9&&0
)olesterol
total -mgAdl.
2&29, V ,892 1929& V ,390 &9&&0
)olesterol
*+* -mgAdl.
12696 V 329& 12290 V 329, &9190
)olesterol
(+*-mgAdl.
,,90 V 119& ,19& V 119& &9&&&
1riglicridos
-mgAdl.
1,991 V 1&293 1,392 V 6096 &9308
P'5 -mm(g. 13&9& V 1293 1229, V 199, &9&&&
P'+ -mm(g. 2091 V 1&91 2&93 V 1&98 &9&&&
pB comparaci/n de los grupos "); vs -): # "'P. -prue!a t de 5tudent # de 6ann=
D3itne# para las varia!les cuantitativas # de W2 para las varia!les categ/ricas.9 ):
cardiopata isqumica9 "); enermedad cere!rovascular9 "'P enermedad arterial
peririca.
03
1a!la 9. Resultado del an7lisis comparativo univariante entre los 211 pacientes con
enermedad arterial peririca # los 6&9 pacientes con cardiopata isqumica #
enermedad cere!rovascular.
;aria!le "'P ): # "); p
"dad media 2&9,, V 9989 689&1 V 119,0 &9&1,
;arones 8399 @ 6293 @ &9&&&
+ia!etes ,090 @ 3290 @ &9&&1
(ipertensi/n ,090 @ 029& @ &9&&,
1a!aquismo
-umadores # e$=
umadores.
Fumadores
6099 @
,192 @
,693@
3&9, @
&9&&&
&9&&3
'ntecedentes
de dislipemia
1,92 @ 2091 @ &9&&1
4!esidad 696 @ 169, @ &9&&&
)olesterol
total -mgAdl.
12891 V 0291 19890 V ,399 &9&&&
)olesterol
*+* -mgAdl.
11&9& V 3999 1269& V 3690 &9&&&
)olesterol
(+* -mgAdl.
3998 V 1290 ,292 V 1&99 &9&32
1riglicridos
-mgAdl.
13999 V 2299 1,692 V 829, &90&0
P'5 -mm(g. 12993 V 1996 12391 V 1892 &9&&&
P'+ -mm(g. 2292 V 1190 2196 V 1&96 &9,62

pB comparaci/n de los grupos "'P vs -): # ");. -prue!a t de 5tudent # de 6ann=
D3itne# para las varia!les cuantitativas # de W2 para las varia!les categ/ricas.9 ):
cardiopata isqumica9 "); enermedad cere!rovascular9 "'P enermedad arterial
peririca.
0,
"n los pacientes con cardiopata isqumica9 en comparaci/n con las dos
restantes enermedades cardiovasculares -"); \ "'P. ueron signiicativamente m7s
recuentes los antecedentes de dislipemia - 2890@ rente 1290@9 4R 19829 :) del
90@193, 2961 . # menos recuente la 3ipertensi/n - ,899@ rente 0891@9 4R &9699 :)
del 90@9 &9023 &9911 ..9 as mismo ellos presentaron ciras menores de P'59 P'+9
c(+* # tenan una edad media menor. <o 3u!o dierencias signiicativas en los valores
de )19 c*+* # 1G. "n cam!io9en la enermedad cere!rovascular9 compar7ndola con el
grupo de ): # "'P9 ueron signiicativamente m7s recuentes la 3ipertensi/n - 6898@
rente ,296@94R 29,2 :) del 90@9 1922 =3932 . # la o!esidad - 199&@ rente 1192@9 4R
19229 :) del 90@9 1918 2966 . # ue menor la proporci/n de 3om!res -0990@ rente
2698@9 4R &9,, :) del 90@9 &932 &961 . # ta!aquismo - ,193@ rente 0092@9 4R &906
:) del 90@9 &9,1 &920.. <o se o!servaron dierencias signiicativas en la edad9 el
c*+* # los 1G9 mientras que en el grupo de "); los valores medios de P'59 P'+9
)1 # c(+* eran m7s altos en comparaci/n con los valores medios del resto de los
pacientes. "n el grupo de "'P ue m7s alta la prevalencia de dia!tes mellitus - ,090@
rente 3290@9 4R 19239 :) del 90@ 1920 2938. # ta!aquismo - 6099@ rente ,693@9
4R 29239 :) del 90@ 1961 391&.9 el porcenta?e de 3om!res - 8399 @ rente 6293@9 4R
29029 :) del 90@9 1968 3928. era ma#or # eran menos recuentes la 3ipertensi/n
-,090@ rente 029&@9 4R &9639 :) del 90@ &9,6 &986 .9 los antecedentes de dislipemia
-1,92@ rente 2091@9 4R &9,99 :) del 90@ &931 &920 . # la o!esidad - 696@ rente
169,@9 4R &9369 :) del 90@ &92& &96,.. *a edad media de los pacientes con "'P era
ma#or en comparaci/n con los pacientes con ): # ");9 mientras que las ciras de )19
c*+* # c(+* eran menores.
"l an7lisis multivariante -regresi/n logstica m8ltiple9 paso a paso. llevado a
ca!o entre todas las varia!les que ueron estadsticamente signiicativas en el an7lisis
univariante se>al/ como actor de riesgo independiente de desarrollar cardioapta
isqumica rente a las otras maniestaciones de ateresclerosis -"); #"'P. los
antecedentes de dislipemia -4R a?ustado 1996. )omo actores de riesgo independientes
inversamente asociados con la ): se encontraron los niveles de c(+* -4R a?ustado
&998. # de P'5 - 4R a?ustado &996.9 mostrando que los valores medios de c(+* # de
P'5 eran m7s altos en el grupo "); \ "'P9 respecto al de ):. *os actores de riesgo
que permanecieron signiicativamente asociados con la ");9 con un poder predictor de
riesgo independiente de "); rente a ):\"'P ueron el se$o emenino -4R a?ustado
1986. # los valores de P'5 -4R a?ustado 19&16. # P'+ -4R a?ustado 19&3,. # del
00
c(+* -4R a?ustado19&22. como actor protector para la ");. "n cam!io9 la dia!etes
-4R a?ustado 1922.9 el ta!aquismo -4R a?ustado ,91& para umadores9 4R a?ustado 2983
para e$=umadores. # los valores de P'5 -4R a?ustado 19&20. eran los actores de
riesgo asociados independientemente con la "'P. *as ciras de )1 -4R a?ustado &998.
eran inversamente asociados con la "'P de!ido a que los pacientes en este grupo tenan
valores medios de )1 menores respecto los pacientes con "); # ):. 1a!la 1&911912.

1a!la 1&. ;alor predictor independiente de los actores de riesgo cardiovascular
asociados a la cardiopata isqumica rente a enermedad cer!rovascular # enermedad
arerial peririca.
;aria!le ] "" -]. 4R - :) del 90@. p
P'5 = &9&36 &9&&0 &996 -&990 &992. &9&&&
c(+* = &9&12 &9&&8 &998 -&996 &999. &9&22
'ntecedentes
de dislipemia
&9628 &92&6 1996 -1931=2990. &9&&1
4R odds ratio9 :) intervalo de conian%a.

1a!la11. ;alor predictor independiente de los actores de riesgo cardiovascular
asociados a la enermedad cere!rovascular rente a enermedad arerial peririca #
cardiopata isqumica.

;aria!le ] "" -]. 4R - :) del 90@. p
P'5 &9&16 &9&6 19&16 -19&&, 19&29. &9&&9
P'+ &9&33 &9&11 19&3, -19&12 19&02. &9&&3
c(+* &9&22 &9&&8 19&22 -19&11 19&,3. &9&&1
5e$o emenino &9626 &9192 1996 -1930 2986. &9&&1
4R odds ratio9 :) intervalo de conian%a.
1a!la12. ;alor predictor independiente de los actores de riesgo cardiovascular
asociados a la enermedad arterial peririca rente a enermedad cere!rovascular #
cardiopata isqumica.
;aria!le ] "" -]. 4R - :) del 90@. p
P'5 &9&20 &9&&9 19&20 -19&&8 =19&,0. &9&&0
)1 = &9&13 &9&&3 &998 -&99, 19&&. &9&&&
+ia!etes &902 &9223 1922 -19&3 39&1. &9&30
1a!aquismo
Fumadores
"$=umadores
19,2
19&,
&93&8
&936,
,913 -2926 2902.
1983 -1939 0928.
&9&&&
&9&&,
4R odds ratio9 :) intervalo de conian%a.

06
P!".a&",#ia " &%' (a#$%!"' " !i"'5% #a!i%.a'#+&a! 3 " &%' .a&%!"' " &20i%' 3 "
0!"'i7, ", &%' 0a#i",$"' #%, .a!ia' ma,i("'$a#i%,"' #&2,i#a' " &a ",("!m"a
#a!i%.a'#+&a!)
5e 3a encontrado que el 2.1 @ de los pacientes con ): tenan antecedentes de
"); # 890 @ antecedentes de "'P. "n el grupo de "); 8@ de los pacientes 3a!an
tenido alguna presentaci/n clnica de ): # 698@ de "'P. "l porcenta?e de antecedentes
de ): # de "); en el grupo de "'P era9 respectivamente de 1193@ # 1,96@. "n total
10& pacientes -1893@ de la po!laci/n estudiada. tenan m7s de una maniestaci/n
clnica de la enermedad cardiovascular. *a prevalencia de los actores de riesgo
cardiovascular # los valores de la presi/n arterial # de los lpidos seg8n el grado de la
aectaci/n clnica ateroscler/tica se presentan en ta!la 13 # 1,.
1a!la 13. Prevalencia de los actores de riesgo cardiovascular seg8n la presencia o no
de varias maniestaciones clnicas de la enermedad cardiovascular
Factor de
riesgo
;arias maniestaciones clnicas de enermedad
cardiovascular
5
-10& pacientes.
<o
-62& pacientes.
<8mero Porcenta?e <8mero Porcenta?e
p
"dad
-mediaV+".
2199 V 8999 62 V 119,1 &9&&&
;arones 112 289& ,2& 2&91 &9&0,
+ia!etes 22 ,8 222 3391 &9&&1
(ipertensi/n 90 6393 3,8 0199 &9&&1
1a!aquismo
-umadores #
e$=
umadores.
Fumadores
26
,6
0&92
3&92
3,0
222
0190
3399
&9800
&9,0&
'ntecedentes
de dislipemia
30 2393 1,& 2291 &92,1
4!esidad 21 1,9& 93 1399 &992&
pB comparaci/n de los dos grupos estudiados -prue!a de W2 para las varia!les
categ/ricas # t de 5tudent para las varia!les continuas..
02
"n los pacientes que tenan m7s de una maniestaci/n clnica de enermedad
ateroscler/tica eran signiicativamente m7s recuentes la dia!etes - ,89&@ rente 3391@9
4R 1986 :) del 90@9 193& = 2966 . # la 3ipertensi/n - 6393@ rente 0199@9 4R 19099 :)
del 191& 293& .9 el porcenta?e de varones era ma#or con un valor de p casi signiicativo
-pP &9&0,&9 4R 190&9 :) del 90@ &999 2929 .9 no se 3an o!servado dierencias en los
antecedentes de dislipemia. "n comparaci/n con los pacientes con solo una presentaci/n
clnica de enermedad cardiovascular9 ellos tenan una edad media ma#or9 pero as
mismo valores de c(+* # )19 c*+* m7s !a?os.
1a!la 1,. ;alores de lpidos # presi/n arterial seg8n la presencia o no de varias
maniestaciones clnicas de la enermedad cardiovascular
;alores
-mediaV+".
+atosZ
<8mero
;arias maniestaciones clnicas de
enermedad cardiovascular
5 <o
p
)olesterol total
-mgAdl.
60& 1829& V ,396 19296 V ,098 &9&26
)olesterol *+*
-mgAdl.
6&1 1169& V 3292 1209, V 369& &9&30
)olesterol
(+*-mgAdl.
6&0 399& V 119& ,39& V 119& &9&&1
1riglicridos
-mgAdl.
6,2 10391 V 2896 1,399 V 8192 &9286
P'5 -mm(g. 82& 12099 V 1898 12,9, V 1992 &9,11
P'+ -mm(g. 82& 2292 V 1&96 2190 V 899 &92,8
pB comparaci/n de los dos grupos estudiados - prue!a t de 5tudent # de 6ann=D3itne#..
+atosZ = n8mero de pacientes con datos
'l eectuar el an7lisis multivariante los actores de riesgo independientemente
asociados con ma#or aectaci/n clnica ateroscler/tica ueron la edad - 4R a?ustado
19&02.9 el se$o masculino - 4R a?ustado 29,2.9 la 3ipertensi/n - 4R a?ustado 192, .9 la
dia!etes -4R a?ustado 1962. # el c(+* - 4R a?ustado &996 .9 siendo el c(+* !a?o un
actor de riesgo para la presencia de varias maniestaciones clnicas cardiovasculares.
08
1a!la 10. ;alor predictor independiente de los actores de riesgo cardiovascular
asociados a la presencia de varias maniestaciones clnicas cardiovasculares.
;aria!le ] "" -]. 4R - :) del 90@. p
"dad &9&01 &9&12 19&02 -19&22 19&28. &9&&&
5e$o masculino &988, &928, 29,2 -1938 ,922. &9&&2
(ipertensi/n &9008 &92,0 192, -19&82 2982. &9&23
+ia!etes &9,86 &9233 1962 -19&29 2906. &9&32
c(+* =&9&33 &9&11 &9968 -&99,6 &9989. &9&&,
4R odds ratio9 :) = intervalo de conian%a.
T!a$ami",$% 1i0%&i0"mia,$"
*a prevalencia de dislipemia seg8n los datos analticos registrados en cada grupo
diagn/stico se presentan en ta!la 16. "n ella destaca que ,090@ de los pacientes con ):
# ,892@ de los pacientes con "); tenan valores de colesterol total ma#or de 2&&
mgAdl9 asi mismo el ,&93@ de las personas con "'P tenan c(+* menor de 30@. *a
proporci/n de pacientes con c*+* ma#or de 1&& mgAdl en cada uno de los grupos
estudiados ue de 209,@9 8&9&@ # 029@ respectivamente para la ):9 la "); # la "'P.
1a!la 16. +atos de prevalencia de dislipemia -seg8n los datos analticos registrados. en
los tres grupos diagn/sticos estudiados
): "); "'P p p[ p[[ p[[[
)1 Q 2&&mgAdl ,090 ,890 3392 &9&09 ns Z Z
c*+*Q13& mgAdl ,,99 ,&90 3299 &91,0 ns ns ns
c*+*Q1&& mgAdl 209, 8&9& 0296 &9&&& ns Z Z
c(+*P 30 mgAdl 2096 1092 ,&93 &9&&& Z Z Z
1G Q 2&& mgAdl 1699 1099 1,90 &9802 ns ns ns
*os datos se e$presan en porcenta?e9 pB comparaci/n de los tres grupos diagn/sticos9
p[=comparaci/n entre ): # ");9 p[[= comparaci/n entre ): # "'P9 p[[[ comparaci/n
entre "); # "'P9 Z = valor de p P &9&09 ns valor de p Q &9&0 -prue!a W2.9 )1
colesterol total9 c*+* colesterol *+*9 c(+*= colesterol (+*9 1G triglicridos9 ):
cardiopata isqumica9 "); enermedad cere!rovascular9 "'P enermedad
arterial peririca
09
'l 2&99 @ de los pacientes estudiados se les prescri!i/ alg8n tratamiento
armacol/gico 3ipolipemiente - 199,@ estatinas9 193 @ i!ratos9 &92@ otro.. "$iste una
signiicativamente ma#or prescripci/n de 3ipolipemiantes en los pacientes con ): -en
3892@ de los casos. en comparaci/n con los grupos de "); # "'P - ,99@ # 99&@9
respectivamente.. <o se encontrar/n dierencias rese>a!les entre los varones # las
mu?eres 2196@ de los 3om!res # 1899@ de la mu?eres 3an sido tratados con alg8n
7rmaco 3ipolipemiante - p P&9382 .. *os pacientes con varias maniestaciones
ateroscler/ticas reci!en con una direncia est7disticamente signiicativa menos
tratatamiento respecto al grupo con una sola maniestaci/n clnica de la aterosclerosis
-1,9&@ rente a 229,@9 pP &9&22.. "l grupo de pacientes con colesterol total por encima
de 2&& mgAdl reci!i/ tratamiento 3ipolipemiante en un 3,91@ # el grupo de c*+*
ma#or de 13& mgAdl en un 3091@. "n iguras 39,90 se presenta el porcenta?e de los
pacientes tratados con valores de colesterol alto seg8n el diagn/stico clnico # en la
po!laci/n total estudiada.
34,1
58,5
6,8
20,7
0
20
40
60
80
100
Tota# !I $!" $A%
porcentaje

Fig. 3. Porcenta?e de pacientes con valores de colesterol total ma#or de 2&& mgAdl que
reci!en tratamiento 3ipolipemiante al alta en cada grupo diagn/stico estudiado.
6&
35,1
56,2
6,7
20
0
20
40
60
80
100
Tota# !I $!" $A%
porcentaje
Fig.,. Porcenta?e de pacientes con valores de colesterol *+* ma#or de 13& mgAdl que
reci!en tratamiento 3ipolipemiante al alta en cada grupo diagn/stico estudiado.
25,3
43,5
4
15
0
20
40
60
80
100
Tota# !I $!" $A%
porcentaje
Fig. 0. Porcenta?e de pacientes con valores de colesterol *+* ma#or de 1&& mgAdl que
reci!en tratamiento 3ipolipemiante al alta en cada grupo diagn/stico estudiado.
61
VI) DISCUSI>N
62
*os resultados de este estudio muestran un peril de riesgo elevado entre la
po!laci/n glo!al de pacientes que sure una enermedad ateroscler/tica. "l 9&99@ de los
pacientes incluidos en el estudio tienen al menos uno de los cuatro ma#ores actores de
riesgo cardiovascularesB 3ipertensi/n9 ta!aquismo9 dislipidemia o dia!etes. "stos
resultados coinciden con los datos pu!licados por Greenland et al -166.. and X3ot
-162. and al. que 3an o!servado que 8& a 9&@ de las personas que desarrollan
cardiopata isqumica tienen por lo menos un actor de riesgo cardiovascular. Hongard
;. -168. et al. que estudiaron la prevalencia de actores de riesgo cardiovasculares en
1,0,, pacientes ranceses con antecedentes de inarto de miocardio9 ictus isqumico #
enermedad arterial peririca 3an encontrado que 9,.3@ de ellos presentan un actor
de riesgo cardiovascular. 's mismo "m!erson et al. -169. 3an demostrado en un grupo
de m7s de 6&&& !rit7nicos que al menos 8&@ de los primeros importantes episodios de
enermedad coronaria se podran atri!uir a la 3ipercolesterolemia9 la 3ipertensi/n o el
ta!aquismo. "stos datos contrastan con las airmaciones que solo 0&@ de los casos de
enermedad coronaria se pueden atri!uir a los actores de riesgo convencionales.
'unque 3a# que seguir investigando el papel de los nuevos actores de riesgo
cardiovasculares9 no tenemos que olvidar que e$isten posi!ilidades de control de los
actores de riesgo convencionales como prevenci/n de la enermedad ateroscler/tica.
"n este an7lisis la mu?eres presenta!an ma#or edad que los varones # tenan una
llamativa acumulaci/n de actores de riesgo por la ma#or prevalencia de dia!etes9
3ipertensi/n # o!esidad. *os varones presenta!an una prevalencia de ta!aquismo m7s
elevada. "ste peril de riesgo cardiovascular m7s adverso en la mu?er sa 3a o!servado
en varios estudios como el Programa 3)9 D:5"9 )RK5'+" en los cuales tam!in se
comenta la ma#or prevalencia de (1'9 dia!etes mellitus # la ma#or edad en mu?eres
con cardiopata isqumica -991629 12&9 .. "specialmente la alta prevalencia de dia!etes
entre las mu?eres de!era llevar a una prevenci/n m7s agresiva teniendo en cuenta el
incremento de riesgo que esta enermedad supone.
5e 3a o!servado un peril de actores de riesgo cardiovascular distinto seg8n la
presentaci/n clnica de la enermedad ateroscler/tica. *os pacientes con cardiopata
isqumica presenta!an m7s antecedentes de dislipemia # tenan una edad media menor.
*os antecendentes de dislipemia eran el actor de riesgo independiente de desarrollar
cardiopata isqumica rente a las otras maniestaciones de aterosclerosis -"); #"'P..
*a prevalencia de 3ipertensi/n 9 ta!aquismo # dia!etes en el grupo de ): son casi
63
similares a las o!servadas en el estudio multicntrico Programa 3) -162. reali%ado en
"spa>a que estudi/ la prevalencia de los actores de riesgo # tratamiento
aramacol/gico en 3210 pacientes coronarios al alta 3ospitalaria. *os antecedentes de
dislipemia aparecen en nuestro registro en 2890@ de los pacientes coronarios 9 !astante
m7s !a?os que en el grupo de Programa 3) - 2,93@ .. "ste estudio a dierencia del
nuestro inclu#e pacientes no s/lo postinarto9 sino tam!in con angina #
revasculari%aci/n por ): lo que podra e$plicar en menos por parte las dierencias
o!servadas. "n el estudio PR";"5" -121. de prevenci/n secundaria del inarto de
miocardio en "spa>a la prevalencia de antecedentes de 3ipercolesterolemia era de 3693
@9 valor que se apro$ima m7s al o!servado en el nuestro estudio. ;arios estudios -16&9
1629 122. 3an o!servado un incremento en los registros de la prevalencia de la
3iperlipemia como actor de riesgo cardiovascular9 as que estas dierencias podran ser
e$plicadas tam!in por la ma#or sensi!ili%aci/n de los mdicos en los 8ltimos a>os
respecto al papel del tratamiento de la dislipemia en la prevenci/n de la aterosclerosis.
"n la enermedad cere!rovascular es signiicativamente m7s recuente la
presencia de 3ipertensi/n arterial. "s !ien conocido que la (1' constitu#e el actor de
riesgo principal tanto para los ictus isqumicos como para los 3emorr7gicos -969 1&1..
' pesar de que la proporci/n de 3om!res en cada grupo diagn/stico estudiado 3a sido
ma#or se 3a visto que el porcenta?e de mu?eres con "); es ma#or respecto al
porcenta?e de mu?eres con ): # ");. "l se$o emenino es otro actor de riesgo asociado
al ictus isqumico en comparaci/n con la ): # la "'P independientemente de la edad de
los pacientes9 lo que sugiere que el gnero puede tener importancia en la determinaci/n
de la locali%aci/n de la enermedad ateroscler/tica. "sto est7 en concordancia con los
resultados de un estudio de co3orte reali%ado por Haena=+e% R.6. et al.-123. que tiene
como o!?etivo determinar si el riesgo coronario es una !uena apro$imaci/n al riesgo
cardiovascular glo!al. 5e siguieron 801 pacientes sin enermedad cardiovascular
durante 0 a>os 9 el riesgo coronario -R). inclu#/ la incidencia de cardiopata isqumica
# el riesgo cardiovascular glo!al -R)G. -el R) m7s la enermedad cere!rovascular # la
enermedad arterial peririca.. 5e produ?eron 21 episodios coronarios # ,, episodios
cardiovasculares 9 la dierencia entre el riesgo coronario # el riesgo cardiovascular total
era de 292@9 estadsticamente signiicativo9 para estimar el R)G se tendra que
multiplicar el R) por 291. "stas dierencias se produ?eron so!re todo a e$pensas de la
mu?eres9 con incidencia de cardiopata isqumica !astante inerior9 de manera que para
estimar su R)G 3a# que multiplicar el R) por 393. 5e 3a o!servado que el principal
6,
acontecimiento cardiovascular en varones es la cardiopata isqumica9 mientras que en
mu?eres es la enermedad cere!rovascular .
"n cuanto a la enermedad arterial peririca se 3a visto que eran
signiicativamente m7s recuente los pacientes umadores -tanto actuales como e$=
umadores. # los dia!ticos. *os resultados pu!licados por Price et al. -1,,. tam!in
muestran que el ta!aquismo es un actor m7s potente para la aparici/n de la enermedad
arterial peririca que la cardiopatia isqumica. Por otro lado se sa!e que la enermedad
arterial peririca es una complicaci/n recuente de los pacientes con dia!etes. "l riesgo
de aparici/n de una "'P es mu# superior en los pacientes con dia!etes9 # la enermedad
es m7s grave # progresa m7s r7pidamente que en los pacientes no dia!ticos -1,0..
*os resultados del este an7lisis coinciden con los datos del estudio arri!a
mencionado de Hongard ;. et al -168.. "llos tam!in o!servan distinta prevalencia de
los actores de riesgo seg8n la locali%aci/n de la enermedad ateroscler/ticaB los
pacientes con cardiopata isqumica tenan ma#or prevalencia de 3ipercolesterolemia #
o!esidad9 en la enermedad arterial peririca eran m7s recuentes la dia!etes # el
ta!aquismo9 mientras que la enermedad cere!rovascular se 3a asociado principalmente
con la 3ipertensi/n9 el gnero emenino # la ma#or edad.
<o es rara la coe$istencia de ):9 "); # "'P9 en este estudio 1893 @ de la
po!laci/n glo!al incluida tenan m7s de una maniestaci/n clnica ateroscler/tica.
(emos visto que la presencia de dia!etes9 3ipertensi/n9 la ma#or edad 9 el se$o
masculino # el c(+* !a?o constitu#en actores de riesgo independientes para ma#or
aectaci/n ateroscler/tica9 lo que podra aportar datos a la 3ora de su prevenci/n #
diagn/stico. Gad et al. tam!in o!servan una ma#or prevalencia de actores de riesgo
como dia!etes9 3ipertensi/n9 3iperlipemia9 ma#or edad en pacientes con cardiopata
isqumica # antecedentes de "); # "'P respecto a personas con enermedad
coronaria aislada -106.. ' dierencia de ellos nosotros no 3emos o!servado dierencias
signiicativas en el porcenta?e de antecedentes de dislipemia en personas con varias
maniestaciones clnicas ateroscler/ticas en comparaci/n con la aterosclerosis aislada
en un territorio vascular.
"n cuanto a los valores de dislipemia se 3a visto que los pacientes con
enermedad cere!rovascular tenan un valor medio de colesterol total m7s alto que los
pacientes con cardiopata isqumica9 aunque sin dierencia signiicativa. *as personas
con enermedad coronaria tenan una ma#or prescripci/n de 7rmacos 3ipolipemiantes
al alta # m7s antecedentes de dislipemia lo que supone una ma#or utili%aci/n de
60
tratamiento reductor del colesterol antes del ingreso9 todo esto puede e$plicar los
valores medios de colesterol total m7s !a?o en este grupo9 respecto a la ");. ' pesar de
esto9 en general9 destaca la alta prevalencia de 3ipercolesterolemiaB un ,890@ de los
pacientes con "); # ,090@ de los pacientes con ): tenan valores de colesterol total
ma#ores de 2&& mgAdl. *a proporci/n de pacientes con colesterol *+* ma#or de 1&&
mgAdl en estos dos grupos era de 209,@ para la ): # de 8&9&@ para la ");. 'unque el
porcenta?e de pacientes con colesterol total # colesterol *+* alto en la "'P era m7s
!a?o respecto a la ): # la ");9 0296@ de estos pacientes tenan colesterol *+* ma#or
de 1&& mgAdl. )a!e se>alar9 que en casi 3&@ de los casos no se 3an registrado
determinaciones de las racciones de colesterol. 'unque estas determinaciones son
ma#ores que las registradas en el estudio Programa 3) -162.9 en que las racciones de
colesterol se 3an medido solamente en algo m7s de la mitad de los pacientes llamamos
la atenci/n so!re una detecci/n m7s adecuada de personas con valores lpidicos
elevados. "sto permitira selleccionar me?or los pacientes que precisan tratamiento
3ipolipemiante9 #a que conocemos las recomendaciones para su prescripci/n temprana
tras un episodio coronario agudo -12,.. 5e 3a visto tam!in que el inicio del tratamiento
3ipolipemiante durante la 3ospitali%aci/n se asocia a un me?or cumplimiento teraputico
# ma#or descenso de los valores del c*+* tras el alta 3ospitalaria en pacientes con ");
-120.. <uestro estudio no encontr/ dierencia signiicativa en los valores medios de los
1G # en la prevalencia de pacientes con triglicridos altos en los tres grupos
estudiados9 1692@ de la muestra total tenan valores de 1G ma#ores de 2&& mgAdl. Por
otro lado los pacientes con "); tenan un valor medio de c(+* superior comparado
con las concentraciones de c(+* de las personas con ): # "'P. *a relaci/n entre los
valores de los lpidos plasm7ticos # la posi!ilidad de desarrollar un ictus es motivo de
discusi/n durante muc3o tiempo. )omo #a se 3a comentado distintos estudios 3an
constatado que e$iste un riesgo de inarto isqumico relacionado con las
concentraciones de colesterol total # c*+* elevadas # de colesterol (+* !a?as. ' pesar
de eso 3a# autores que consideran que este riesgo no es tan claro # uerte como en la
cardiopata isqumica -126.. "llos o!servan una disminuci/n del riesgo para ictus con
aumento de los valores de c(+* pero para valores Q 22 mgAdl. 4tros autores o!servan
que la asociaci/n entre los valores de )1 alto # (+* !a?os e ictus es m7s uerte en
pacientes con inarto ateroscler/tico o lacunar comparado con pacientes con ictus
isqumico de otro origen9 especialmente cardioem!/lico -122.. *alou$ P. et al. 3an
comparado la relaci/n entre las distintas racciones del colesterol # la enermedad
66
cere!rovascular de grandes vasos o peque>os vasos # el ictus cardioem!/lico -128..
"llos o!servan que la 3ipercolesterolemia se asocia m7s con la "); de grandes o
pequ>os vasos # que los pacientes con enermedad cere!rovascular de grandes vasos
tenan valores de c(+* signiicativamente m7s !a?os que los pacientes con enermedad
cere!rovascular de peque>os vasos. "n nuestro estudio no se 3a reali%ado analisis de
su!grupos seg8n el origen del inarto cere!ral lo que podra e$plicar por parte las
dierencias o!servadas entre los valores de c(+* en los pacientes con "); # ):.
Podra e$istir un mecanismo aterognico igual s/lo en los pacientes con ): # con ");
de origen aterotrom!/tico.
"l control de los actores de riesgo inclu#endo las concentraciones lipdicas se
considera esencial en la prevenci/n de las enermedades ateroscler/ticas. )omo #a se
3emos visto las guas clnicas9 !asadas a la evidencia de distintos ensa#os clnicos de
tratamiento 3ipolipemiante9 recomiendan como o!?etivo mantener concentraciones de
c*+* menores 1&& mgAdl -opcional P 2& mgAdl. en las personas con ):9 ");9 "'P
-1029 129.. "n nuestro estudio el 3892@ de los pacientes con cardiopata isqumica
reci!en alg8n 7rmaco 3ipolipemiante9 este porcenta?e para las personas con ): con
c*+* ma#or de 13& mgAdl # de 1&& mgAdl es respectivamente de 0692@ # ,390@ .
"sta prescripci/n es algo ma#or que de la o!servada en el estudio Programa 3) -162. en
que 3&9,@ de los pacientes con cardiopata isqumica # 0&92@ de ellos con c*+* Q 13&
mgAdl 3an sido tratados con 3ipolipemiantes. 'unque la prescripci/n de 7rmcos
3ipolipemiantes entre nuestros pacientes post :'6 -3892@. es mu# superior a la del
estudio PR";"5" -121.9 en que s/lo 692@ de los pacientes reci!ieron tratamiento
reductor del colesterol9 creemos que aun de!e considerarse me?ora!le si o!servamos que
,090@ del grupo de ): presenta!an un )1 Q 2&& mgAdl9 ,,99@ un c*+* superior a 13&
mgAdl # 209,@ superior a 1&& mgAdl. 5e 3an pu!licados diversos estudios tanto
internacionales9 como espa>oles que igual al nuestro conclu#en que se necesitan
me?oras en el tratamiento de la dislipemia en pacientes con enermedad coronaria -18&9
1819 182.. Hrotons et al. 3an evaluado el control lpidico en pacientes con ): de
atenci/n primaria9 66@ de ellos tenan ciras de colesterol total ma#ores de 2&& mgAdl #
el 00@ tenan ciras de c*+* por encima de 13& mgAdl -18&.. Kn estudio reali%ado en
Reino Knido que inclu#e 2, ,31 pacientes con enermedad coronaria 3a mostrado que
el colesterol total nunca se registr/ en el ,2@ de los pacientes # se mantena por encima
de 0 mmolAl -C 2&& mgAdl. en el ,,@ de estos -181.. "n el estudio "'KR4'5P:R"
reali%ado en dierentes pases europeos un tercio de los pacientes con ): reci!an
62
tratamiento 3ipolipemiante # ,9@ de ellos tenan valores de colesterol total ma#ores de
210 mgAdl -16&.. "l estudio PR"5"<'P 3a o!servado que el control general de los
actores de riesgo en prevenci/n secundaria de la enermedad coronaria se consigue en
1 de cada 6 pacientes atendidos en atenci/n primaria # el o!?etivo de colesterol *+* P
1&& mgAdl se alcan%/ en 2693@ de los casos -182..
*a prescripci/n total de 3ipolipemiantes en el grupo de la enermedad
cere!rovascular # de la enermedad arterial peririca era signiicativamente menor en
comparaci/n con la cardiopata isqumica9 ,99@ # 9@ respectivamente. "l porcenta?e
de pacientes tratados con "); # "'P con colesterol *+* ma#or de 13& mgAdl era
respectivamente de 692@ # de 2&@ . "n el grupo de pacientes con c*+* Q 1&& mgAdl el
porcenta?e de prescripci/n de 3ipolipemiantes era de ,@ para la "); # de 10@ para la
"'P. <o o!stante estos resultados de!en ser interpretados con cuidado #a que este
estudio inclu#e pacientes ingresados en el perodo 1999=2&&&9 antes o ?ustamente
despus de las pu!licaciones de ensa#os clnicos que mostra!an la utilidad del
tratamiento con estatinas en la "); # la "'P. *os estudios "KR4'5P:R"9 Programa
3)9 PR";"<:R -16&91629 183. de prevenci/n secundaria de la cardiopata isqumica
3an o!servado un incremento progresivo de la prescripci/n de 7rmacos 3ipolipemiantes
durante los 8ltimos a>os seg8n los cam!ios en las guas clnicas # las pu!licaciones de
ensa#os clnicos . "sto incremento se o!serva tam!in en los pacientes con "); # "'P
-122918,918091869182.9 aunque todava ellos siguen reci!iendo menos tratamiento
3ipolipemiante # tienen peor control de la dislipemia en comparaci/n con los pacientes
con ):. 6untner et al. 3an evaluado que en "stados Knidos el diagnostico de
3iperlipemia en pacientes con 3istoria previa de inarto de miocardio e ictus 3a
aumentado a 6&93@ en el perodo 1999=2&&2 respecto a ,393@ en el perodo 1988=199,9
el tratamiento 3ipolipemiante 3a aumentado de 3391@ a 289,@ # el control del c*+*
alto se 3a incrementado de ,899@ a 0993@ -182.. <o o!stante9 en el E5tate^ide 5troNe
Registr#F en los 1399 pacientes ingresados por ictus isqumico o ataque transitorio
isqumico sin tratamiento previo 3ipolipemiante se reali%aron mediciones de los niveles
de los lpidos en 3292@ de los casos # la prescripci/n de 3ipolipemiantes era de 1292@.
5olo un 3192@ de los pacientes en que esta!a indicado 7rmaco 3ipolipemiante
reci!ieron tratamiento -188.. )iria de Pa!lo et al. evaluaron el control de los actores de
riesgo en un grupo de 122 pacientes en los dos meses posteriores a un inarto de
miocardio o un ictus isqumico9 en el grupo de inarto de miocardio se consiguieron
valores de c*+* P 1&& mgAdl en 6293@ de los casos9 mientras que solo 2&90 @ de los
68
pacientes con ictus isqumicos tenan un c*+* desea!le -18,.. Hismut3 et al.
estudiaron las medidas de prevenci/n secundaria en 1,2 pacientes tras ciruga por
enermedad arterial peririca9 solo 0@ de ellos esta!an en tratamiento con estatina
-189.. "n al '11"51 stud# o!serv/ menos prescripci/n tanto de 3ipolipemiantes como
de :")'s # antiagregantes en pacientes con "'P en comparaci/n con un grupo de
pacientes con ): #Ao "); -13 @ total de 7rmacos prescritos en la "'P vs 3&@ en la ):
o ");. -180.. "n un reciente estudio internacional so!re la prevalencia # el control de
actores de riesgo en pacientes con dierentes maniestaciones ateroscler/ticas -):9
");9 "'P. o con al menos tres actores de riesgo cardiovascular9 se 3a visto que los
cardiol/gos suelen prescri!ir estatinas m7s recuentemente que los neur/logos # los
ciru?anos vasculares pro!a!lamente relacionado con la ma#or cantidad de ensa#os
clnicos reali%ados so!re la utilidad de las estatinas en la cardiopata isqumica
comparado con la "); # "'P -122.. "ste estudio 3a evaluado que en todas la regiones
geogr7icas incluidas -'mrica de <orte # *7tina9 "uropa9 'sia9 'ustralia # Rap/n. un
importante porcenta?e de los pacientes tena valores de colesterol total ma#ores de 2&&
mgAdl con un rango de 2,9,@ en 'ustralia a 6,9,@ en "uropa de "ste. *a ma#or
prescripci/n de estatinas se 3a o!servado en 'mrica de <orte -2699@. # la menor en
Rap/n -,,96@..
<uestros resultados 3an permitido orecer una visi/n glo!al de la prevalencia de
los actores de riesgo cardiovasculares en varias locali%aciones de la enermedad
ateroscler/tica # no s/lo en el inarto de miocardio9 as mismo rele?ar el a!orda?e
teraputico de la 3iperlipemia al alta del paciente con aterosclerosis. <o o!stante 3a!ra
que plantear en el uturo dise>o de estudios prospectivos9 inclu#endo pacientes con
diversas ormas de ):9 "); # "'P para valorar con me?or precisi/n el peril # el
control de los actores de riesgo cardiovasculares en los pacientes con dierentes
maniestaciones clnicas ateroscler/ticas.
69
VII) CONCLUSIONES
2&
1. <uestro estudio 3a demostrado una alta prevalencia de actores de riesgo
modiica!les en pacientes con enermedad ateroscler/tica locali%ada en dierentes
territorios vasculares9 lo que permite reducir en el uturo la mor!ilidad # la mortalidad
por enermedad aterescler/tica9 mediante un adecuado control de dic3os actores de
riesgo.
2. *as mu?eres con enermedades cardiovasculares tienen un peril de riesgo
cardiovascular m7s adverso que los 3om!res con ma#or prevalencia de dia!etes9
3ipertensi/n arterial9 o!esidad # ma#or edad.
3. "$iste un peril de actores de riesgo cardiovascular distinto seg8n la
presentaci/n clnica de la enermedad ateroscler/tica. *os pacientes con cardiopata
isqumica presentan ma#or prevalencia de dislipemia9 la enermedad cere!rovascular
se asocia principalmente con la 3ipertensi/n # el gnero emenino9 en la enermedad
arterial peririca son m7s recuentes la dia!etes # el ta!aquismo.
,. 1odava 3a# posi!ilidades de me?oras en la detecci/n # el registro de las
dislipemias en los pacientes con enermedades cardiovasculares.
0. 'unque la situaci/n de la prescripci/n de 7rmacos 3ipolipemiantes como
prevenci/n secundaria 3a me?orado9 3a# que insistir en la necesidad de incrementar las
medidas dirigidas a alcan%ar los o!?etivos recomendados para el adecuado control de
los valores lipdicos.

21
VIII) BIBLIOGRAFA
22
1. 6urra# )9 *ope% '. 6ortalit# !# cause or eig3t regions o t3e ^orldB Glo!al Hurden o
+isease 5tud#. *ancet 1992O 3,9B 1269=1226
2. 1unstall=Pedoe (9 Xuulasmaa X9 6_3`nen 69 RuoNoNosNi "9 'mou#el P(. )ontri!ution o
trends in survival and coronar#=event rates to c3anges in coronar# 3eart disease mortalit#B 1&=
#ear results rom 32 D(4 64<:)' Pro?ect populations. *ancet 1999O 303B 10,2=1002
3. Pla%a Pre% :9 ;illar alvare% F9 6ata */pe% P9 Pre% Rimne% F9 6aique% Gal7n '9
)asanovas *enguas R' et al. )ontrol de la colesterolemia en "spa>a9 2&&&. Kn instrumento para
la prevenci/n cardiovascular. Rev "sp )ardiol 2&&&O 03B 810=832
,. 1om7s '!adal *. "voluci/n de la cardiopata isqumica # de los actores de riesgo en
"spa>a. Rev "sp )ardiol 1998O 01 5upl 6B 3=9
0. 6edrano 'l!ero 6R9 Hoi$ 6artin% R9 )errato )resp7n "9 Ramre% 5anta=Pau 69 :ncidencia
# prevalencia de cardiopata isqumica # enermedad cere!rovascular en "spa>aB revisi/n
sistem7tica de la literatura. Rev "sp 5alud P8!lica 2&&6O 8&B 0=10
6. Fuster ;. "pidemic o cardiovascular disease and stroNeB t3e t3ree main c3allenges.
)irculation 1999O 99B1132=1132
2. :glesias )u!ero G9 Rodrgue% Reguero R9 Harriales alvare% ;. Factores de riesgo coronario.
6ed )lin -Harc. 1990O1&,B1,2=1,2
8. 5errano 'sa PR9 )asanovas *enguas R'9 Ferreira 6ontero :R. :mpacto de las distintas
estrategias en prevenci/n cardiovascular . )ardiovasc RisN Factors.2&&&9 9 B 20&=208
9. 'lonso F9 Herme?o R9 5egovia R. "nermedad cardiovascular en la mu?erB b por qu a3ora c
Rev "sp )ardiol 2&&69 09 -3.B 209 =263
1&. Hroc3ier 6*9 'r^idson P. )oronar# 3eart risN actors in ^omen. "ur (eart R 1998 O -5uppl
'.B ',0='02
11. 5uperNo R(. +id grandma give #ou 3eart diseasec 13e ne^ !attle against coronar# arter#
disease. 'm R )ardiol 1998O 82B 3,T=,6T
12. Gensini GF9 )omeglio 69 )olella '. )lassical risN actors and emerging elements in t3e
risN proile or coronar# arter# disease. "ur (eart R 1998O 19 -5uppl '.B ' 03='61
13. 'ssman G9 )ullen P9 5c3ulte (. 13e 6Jnster (eart 5tud# - PR4)'6.. Results o ollo^=
up at 8 #ears. "ur (eart R9 1998919 -5uppl '. 2'=11'
1,. Roint Hritis3 5ocietiesI guidelines on prevention o cardiovascular disease in clinical
practice. Hritis3 )ardiac 5ociet#9 Hritis3 (#pertension 5ociet#9 +ia!etes KX9 (eart KX9
Primar# )are )ardiovascular 5ociet#9 13e 5troNe 'ssociation. (eart 2&&09 91 suppl ;B v1=v02
10. +o^ns RR9)learield 69 Deis 5t9 D3itne# "9 53apiro +R9 Heere P'9 *angendorer '9 5tein
"9 Xru#er D9 Gotto '. Primar# prevention o acute coronar# events ^it3 *ovastatin in men and
^omen ^it3 average c3olesterol levels. R'6' 1998O 229B1610=1622
16. 53ep3erd R9 )o!!e 59 Ford :9 :sles )9 *orimer 'R9 6acarlene 1 et al. Prevention o
coronar# 3eart disease ^it3 Pravastatin in men ^it3 3#percolesterolemia. < "ngl R 6ed 1990O
333B 13&1=13&2
23
12. 5candinavian 5imvastatin 5urvival 5tud# Group. Randomised trial o c3olesterol lo^ering
in ,,,, patients ^it3 coronar# 3eart diseaseB 13e 5candinavian 5imvastatin 5urvival 5tud#
-,5..*ancet 199,O 3,,B 1383=1389
18. 5acNs F69 Peer 6'9 6o#e *'9 Rouleau R9 Rut3erord R+9)ole 1et al. 13e eect o
Pravastatin on coronar# events ater m#ocardial inarction in patients ^it3 average c3olesterol
levels. 13e )3olesterol and Recurrent "vents 1rial. < "ngl R 6ed 1996O 330B 1&&1=1&&9
19. Hallant#ne )36. *o^=densit# lipoproteins and risN or coronar# arter# disease. 'm R
)ardiol 1998O 82 B3T=12T
2&. 13e Post )oronar# 'rter# H#pass Grat 1rial :nvestigators. 13e eect o aggressive
lo^ering o lo^=densit# lipoprotein c3olesterol levels and lo^=dose anticoagulation on
o!structive c3anges in sap3enous=vein coronar#=arter# !#pass grat. < "ngl R 6ed 1992O 336B
103=162
21. Pitt H9 Daters +9 Hro^n D;9 Hoven R van9 53^art% *9 1itle *69 et al .'ggressive lipid=
lo^ering t3erap# compared ^it3 angioplast# in sta!le coronar# arter# disease. < "ngl R 6ed
1999O 3,1B 2&=26
22. 5ever P59 +a3lo H9 Poulter <R et al. Prevention on coronar# and stroNe events ^it3
atorvastatin in 3#pertensive people ^3o 3ave average or lo^er t3an average c3olesterol
concentrations in t3e 'nglo=5candinavian cardiac outcomes trial lipid lo^ering arm -'5)41=
**'.. *ancet 2&&39 361B 11,9=1108
23. )ol3oun (9 Hetteridge +9 +urrington P et al. on !e3al o t3e )'R+5 investigators.
Primar# prevention o cardiovascular disease ^it3 atorvastatin in t#pe 2 dia!etes in t3e
colla!orative atorvastatin dia!etes stud# -)'R+5.9 multicentre randomi%ed place!o=controlled
trial. *ancet 2&&,9 36,B 680 =696.
2,. )annon )P9 Hraun^ald "9 6c)a!e )( et al9 or t3e Pravastatin or 'torvastatin "valuation
and :nection 13erap# 13rom!ol#sis in 6#ocardial :narction 22 :nvstestigators. :ntensive
versus moderate lipid lo^ering ^it3 statins ater acute coronar# s#ndromes -Prove=:t.. < "ngl R
6ed 2&&,9 30& B ,9, 0&,
20. *a Rosa RG9 Grund# 569 Daters ++ et al. or t3e 1reating to <e^ 1argets -1<1.
:nvestigators. :ntensive lipid lo^ering ^it3 atorvastatin in patients ^it3 sta!le coronar# disease.
< "ngl R 6ed 2&&09 302B 1=11
26. *ee )(9 de Fe#ter P9 5erru#s PD et al9 Heneicial eects o luvastatin ollo^ing
percutaneous coronar# intervention in people ^it3 unsta!le and sta!le angina9 results rom t3e
*escol :ntervention Prevention 5tud# -*:P5.. (eart 2&&,9 9&B 1106=1161.
22. (oldaas (9 Fellstrom H9 (olme :9 et al or '*"R1 5tud# Group9 'ssesment o *escol in
renal transplantation. "ects o luvastatin on cardiac events in renal transplant people. '*"R1
- assesmente o *escol in renal transplantation. stud# design and !aseline data. R )ardiovasc
RisN 2&&&9 89 63=21
28. '**('1 4icers and )oordinators or t3e '**('1 )olla!orative Researc3 Group. 13e
anti3#pertensive and lipid=lo^ering treatment to prevent 3eart attacN trial. 6a?or outcomes in
moderatel# 3#percolesterolemic9 3#pertensive people randomi%ed to pravastatin vs usual careB
'**('1=**1B R'6' 2&&29 288B 2998=3&&2
2,
29. 53eperd R9 Hlau^ GR9 6urp3# 6H et al . Pravastatin in elderl# individuals at risN o
vascular disease -PR45P"R. B a randomi%ed controlled trial. *ancet 2&&29 36&B 1623=163&.
3&. (eart Protection 5tud# )olla!orative Group. 6R)AH(F 3eart protection stud# o
c3olesterol lo^ering ^it3 simvastatin in 2&036 3ig3 risN individuals a randomised place!o=
controlled trial. *ancet 2&&29 36&9 2=22
31. )3olesterol 1reatment 1rialistsI )olla!oration. "icac# and saet# or c3olesterol
lo^ering treatmentB prospective meta=anal#sis o date rom 9&&06 participants in 1, randomised
trials o statins9 *ancet 2&&09 3669 1262=1228
32. *amarc3e H9 1c3erno '9 6oor?ani 59 )antin H9 +genais GR9 *upien P9 +esprs RP. 5mall9
dense lo^=densit# lipoprotein particles as a predictor o t3e risN o isc3emic 3eart disease in
men. )irculation 1992O 90B 69=20
33. Gardner )3.9 Fortmann 5t9 Xrauss R 'ssociation o small lo^=densit# lipoprotein particles
^it3 t3e incidence o coronar# arter# disease in men and ^omen.R'6' 1996O226B820=881
3,. X^iterivic3 P. 13e antiat3erogenic role o 3ig3=densit# lipopoprotein c3olesterol. 'm R
)ardiol 1998O 82B13T=21T
30. 'ssman G9 5c3ulte (9 "cNardstein ' von. (#pertrigl#ceridemia and elevated *ipoprotein
AaA are risN actors or ma?or coronar# events in middle=aged men. 'm R )ardiol 1996O 22B1129=
118,
36. 'ustin 6'9 (oNanson R"9 "d^ards X*. (#pertrigl#ceridemia as a cardiovascular risN
actor. 'm R )ardiol 1998O 81 -,'.B 2H=12H.
32. Gotto '. 1rigl#ceride as a risN actor or coronar# arter# disease. 'm R )ardiol 1998O 82B
22T=20T
38. Hir?mo3un R59 (utten H'9 Xastelein RP et al "icac# and saet# o 3ig3 densit#
c3olesterol increasing compounds. ' meta anal#sis o randomi%ed controlled trials. R 'm )oll
)ardiol 2&&0B ,09 180 = 192.
39. Falc/ )9 "stells '9 '%nar R. *ipoprotena AaA9 trom!ognesis # i!rinolisis. )ln )ardiovasc
2&&&O 18B 22=32
,&. Gil "$tremera H9 6aldonado 6artn '9 5oto 67s R.'.9 G/me% Rimne% F.R. Pautas
teraputicas de la 3ipertensi/n en el siglo dd:. Rev )lin "sp 2&&29 2&2 -"$tr.2.9 ,6=02
,1. 5#tNo^sNi P'9 +e'gostino R9 Helanger '9 Xannel D. 5ecular trends in long=term sustained
3#pertension9 long=term treatment9 and cardiovascular mortalit#. )irculation9 1996O 93 B692=2&3
,2. )ollins R9 Peto R9 6ac6a3on 5t9 (e!ert P9 Fie!ac3 < et al. Hlood pressure9 stroNe9 and
coronar# 3eart disease. *ancet9 1999O 330B 822=838
,3.Galv7n G. 6edicina !asada en la evidencia como soporte de la terapia anti3ipertensiva
armacol/gica. )ardiovasc RisN Factors 2&&191&B 219=220
,,. Psat# H69 *umle# 19 Fur!erg )+ et al. (ealt3 outcomes associated ^it3 various
anti3#pertensive t3erapies used as irst=line agentsB a net^orN meta=anal#sis. R'6' 2&&39 2899
203,=20,,
,0. )o3en R +. 6anaging (#pertensionB 5tate o t3e 5cience. Rourn )lin (#pert suppl 39 vol 89
0=11
20
,6. 5taessen R9 Fagard R9 13i?s *9 )elis (9 'ra!id%e G et al. or t3e 5#stolic (#pertension in
"urope -5#st="ur. 1rial :nvestigators Randomised dou!le=!lind comparison o place!o and
active treatment or older patients ^it3 isolated sistolic 3#pertension. *ancet 1992O 30&B202=26,
,2. )icconetti P9 13au F9 6arigliano ;. (ipertensi/n # actores de riesgo en ancianosB
tratamiento clnico. )ardiovasc RisN Factors 2&&&9 9 9 2&0=216
,8. 5("P )o=operative Researc3 GroupB Prevention o stroNe !# anti3#pertensive drug
treatment in older persons ^it3 isolated s#stolic 3#pertension. Final results o t3e s#stolic
3#pertension in t3e elderl# program -5("P.9 R'6' 19919 260B 102=16,
,9. (ansson *9 *ind3olm *(9 "N!om et al. Randomised trial o old and ne^ anti3#pertensive
drugs in elderl# patientsB cardiovascular mortalit# and mor!idit#. 13e 5^edis3 1rial in old
patients ^it3 3#pertension. *ancet 19999 30,B 1201=1206
0&. Hulpitt )9 Fletc3er '9 HecNett < et al . (#pertension in t3e ver# elderl# trial -(L;"1.9
Protocol or t3e main trial. +rugs aging 2&&19 18B 101=16,
01. Peters R9 HecNett <9 <unes 69 Fletc3er '9 Forrete F9 Hulpitt ). ' su!stud# o t3e
3#pertension in t3e ;er# "lderl# 1rial assesing cognitive decline and dimentia incidence
-(L;"1=)4G.. +rugs 'ging 2&&69 23 -1.9 83=92.
02. Gil "$tremera H9 6aldonado 6artn '9 5oto 67s R.'.9 G/me% Rimne% F.R. *a presi/n de
pulso como actor de riesgo vascular. Rev )lin "sp 2&&29 2&2 -"$tr.2.9 03=06
03. *am!ov <. )oronar# 3eart disease and dia!etes t#pe ::. 6edicinsNi pregled ,A19999 12=10
0,. (aner 5t9 *e3to 59 R`nnemaa 19 P#`r_l_ X9 *aaNso 6. 6ortalit# rom coranar# 3eart
disease in su!?ects ^it3 t#pe 2 dia!etes and in nondia!etic ^it3 and ^it3out prior m#ocardial
inarction. < "ngl R 6ed 1998O 339B229=23,
00. (ancu <9 +e *eiva '. *a 3iperglucemia como actor de riesgo cardiovascular. )ardiovasc
RisN Factors 2&&19 1&9 263=268
06. 13e dia!etes )ontrol9 and )omplications 1rial Researc3 Group. 13e eect o intensive
treatment o dia!etes on t3e development and progression o long=term complications in insulin=
dependent dia!etes mellitus. < "ngl R 6ed 1993O 329B922=986
02. 1urner R)9 6illns (9 <eil ('D9 5tratton :69 6anle# 5"9 6att3e^s +R9 (olman RR. RisN
actors or coranar# arter# disease in non=insulin dependent dia!etes mellitusB Knited Xingdom
prospectivedia!etes stud# -KXP+5B23.. H6R9 1998O 316B823=828
08. KX Prospective +ia!etes 5tud# Group. 1ig3t !lood pressure control and risN o
macrovascular and microvascular complication in t#pe 2 dia!etesB KXP+5 38. Hr 6ed R 1998
9312B2&3=213
09. Dilmer D'9 (e!ert *'9 *e^is "R et al. Remission o nep3ritic s#ndrome in t#pe 1
dia!etesB long=term ollo^=up o people in t3e captopril stud#. 'm R Xidne# +is 19999 3,B 3&8
=31,
6&. *e^is "R9 (unsicNer *G9 )larNe DR et al. Renoprotective eect o t3e angiotensin
receptor ir!esartan in people ^it3 nep3ropat3# due to t#pe 2 dia!etes. < "ngl R 6ed 2&&19 3,09
801=86&
61. Hrenner H69 )ooper 6"9 de feeu^ + et al. "ects o losartan on renal and cardiovascular
outcomes in people ^it3 t#pe 2 dia!etes and nep3ropat# < "ngl R 6ed9 2&&19 3,0B 861=869
26
62. Georgieva R9 Gil "$tremera H. 1reatment o dia!etic d#slipemia. General 6ed -Hulg. 2&&29
,9 29=32
63. P#orala X9 Pedersen 19 X?ers3us R9 Faergeman 49 4lsson '9 13orgersson G9. )3olesterol
lo^ering ^it3 simvastatin improves prognosis o dia!etic patient ^it3 coronar# 3eart disease. '
su!group anal#sis o t3e 5candinavian 5imvastatin 5urvival stud# -,5. +ia!etes
)are9199292&-,.961,=62&
6,. (aner 5t. "pidemiolog# o insulin resistance and its relation to coronar# arter# disease.
'm R )ardiol 19999 8,B 11R=1,R
60. (o^ard H. :nsulin resistance and lipid meta!olism. 'm R )ardiol 1999O8,B28R=32R
66. Garcia Puig R9 Ruilope *69 *uque 69 Fernade% R9 4tega R9 +al=Re R. Glucose meta!olism
in patients ^it3 essential 3#pertension 'm R 6ed 2&&6. 119-,.9 318=26
62. Grupo de 1ra!a?o Resitencia a la :nsulina de la 5ociedad "spa>ola de +ia!etes. Resitencia a
insulina # su implicaci/n en m8ltiples actores. 6ed )lin 2&&2 119B ,08=,63
68. Pre% '9 Dagner '9 )orco# R. Resistencia a la insulina # enermedad cardiovascular.
)ardiovasc RisN Factors9 2&&191&9 221=226
69. */pe% Garca='randa ;9 Fern7nde% R6 9 Garca Ru!ira R)9 )astro Fern7nde% '9 Garca
5osa R9 Gon%7lea=;alda#o */pe% 691ru?illo Herraquero F9 ;illal! RR. "l ta!aco como actor
de riesgo cardiovascular. :mportancia de la actuaci/n desde la especialidad de cardiologa.)ln
)ardiovasc 2&&&O 18B 11=18
2&. Georgiev H. 5moNing and cardiovascular disease. <auNa Nardiologia. 2&&&9 <19 3&=30
21. "sco!edo *9 facN 69 )omparison o sudden and nonsudden coronar# deat3s in t3e Knited
5tates. )irculation 1996993B 2&33=2&36
22. (asdai +9 Garratt X9 Grill +9 *erman '9 (olmes +R. "ect o smoNing status on t3e long=
term outcome ater successul percutaneous coronar# revasculari%ation. < "ngl R 6ed 1992O
336B 200=61
23. Grines )9 1opol "9 4e<eill D9 George H59 XereiaNes +9 P3illips ( et al. "ect o cigarette
smoNing on outcome ater t3rom!l#tic t3erap# or m#ocardial inarction. )irculation 1990O 91 B
298=3&3
2,. (e R9 ;upputuri 59 'llen Xr9 Prerost 69 (ug3es R9 D3elton P. Passive smoNing and t3e risN
o coronar# 3eart disease a meta=anal#sis o epidemiologic studies. < "ngl R 6ed 1999O 3,& B
92&=926
20. 5tevens R9 )ai R9 PamuN "R9 Dilliamson +F9 13un 69 Dood R*9 13e eect o age on t3e
association !et^een !od#=mass inde$ and mortalit#. < "ngl R 6ed 1998O 338B1=2
26. 'ranceta R9 Fo% 69 Gil H9 Rover "9 6antiilla 19 6ill7n R9 6oreno H 4!esidad # riesgo
cardiovascular. "studio +orica. "dit 6edica Panamericana9 6adrid 2&&3
22. Paen!arger R59 (#de R9 Ding '9 *ee :9 Rung +9 Xampert R. 13e association o c3anges in
p3#sical activit# level and ot3er liest#le c3aracteristic ^it3 mortalit# among men. < "ngl R
6ed. 1993O 328B 038=0,0
22
28. 13ompson 59 Xienast R9 P#Ne 5t9 (atverNate F9 *oo R (emostatic actors and t3e risN o
m#ocardial inarction or sudden deat3 in patient ^it3 angina pectoris. 13e "uropean )oncerted
'ction on 13rom!osis and +isa!ilities 'ngina Pectoris 5tud#. < "ngl R 6ed 1990O 332B630=,1
29. (acNam +G9 'nond 55. "merging risN actors or at3erosclerotic vacsular disease R'6'
2&&39 29&9 932=9,&
8&. Gon%7le% Gom% *9 Garca Pre% F9 6aldonado 6artn '9 Gil "$tremera H9 )uadros */pe%
R*. Factor ;:: # riesgo cardiovascular. :nvestig. )lin. 2&&&O 3 -supl 1.. 38=,&
81. Gra3am :69 +al# *"9 Resum 9 Ro!inson X et al. Plasma 3omoc#steine as a risN actor or
vascular disease. R'6' 1992O 222B 1220=1281
82. Hous3e# )9 Heresord 539 4menn G9 6otulsN# '. ' quantitave assesment o plasma
3omoc#steine as a risN actor or vascular disease. R'6' 1990O 22,B 1&,9=1&02
83. 1sai D)9 *i L(9 1sai *69 )3ao 1(9 *:< *R9 )3en 1L9 )3en R(. )orrelation o
3omoc#steine levels ^it3 t3e e$tent o coronar# at3erosclerosis in patients ^it3 lo^
cardiovascular risN proiles. 'm R )ardiol 2&&&O 80B ,9=02
8,. )/rdo!a Porras '9Hlanco ;aca F9 Gon%7le% 5astre Francesc. (iper3omocisteinemia un
nuevo marcador de riesgo vascularB territorios vasculares aectados9 papel en la patognesis de
la arterioesclerosis # la trom!osis # tratamiento.6ed )lin -Harc. 1992O 1&9B210=220
80. )ullenP9 "cNardsrein '. von9 'ssman G. +iagnosis and management o ne^ cardiovascular
risN actors."ur (eart R 1998O 19 - 5uppl 4 .B 413=419
86. "$pert Panel on +etection9 "valuation and 1reatment o (ig3 Hlood )3olesterol in 'dults.
"$ecutive 5ummar# o t3e 13ird Report o t3e <ational )3olesterol "ducation Program
-<)"P. "$pert Panel on +etection9 "valuation and 1reatment o (ig3 Hlood )3olesterol in
'dults .- 'dult 1reatment Panel :::.. R'6' 2&&19 280B 2,86=2,92.
82. Rooss R. 't3erosclerosis = an inalammator# disease. < "ngl R 6ed. 1999O 3,&B 110=126
88. GurenNel "P9 Ho%ovic G". 6arcadores sricos de la actividad inlamatoria como actores
predictivos de los episodios cardiovasculares. )ardiovasc risN actors. 2&&&9 99 1,1=1,9
89. Xoenig D9 5und 69 Fr`3lic3 69 Fisc3er (G9 */^el (9 +/ring '9 (utc3inson D*9 Pep#s
6H. )=reactive protein9 a sensitive marNer o inlammation9 predicts uture risN o coronar#
3eart disease in initiall# 3ealt3# middle=aged men. )irculation 1999O 99B 232=2,2.
9&. +anes3 R9 D3eeler RG9 (irsc3ield G69 "da 59 "iriNsdottir G et al. )=reactive protein and
ot3er circulating marNers o inlammation in prediction o coronar# 3eart disease. < "ngl R 6ed
2&&29 30&B 1382=1392
91. (averNate F9 13ompson 5G9 P#Ne 5t9 Gallimore R9 Pep#s 6. Production o )=reactive
protein and risN o coronar# events in sta!le and unsta!le angina. *ancet 1992O 3,9B ,62=66
92. Pi>on P9 XasNi R)9 :nlamaci/n9 aterosclerosis # riesgo cardiovascularB P'PP='9 *p=P*'2 #
cistina ) b <uevas aportaciones o inormaci/n redundantec Rev "sp )ardiol 2&&69 09 -3.B
2,2=208
93. Gerstein ()9 6ann RF9 Li T9 finman H9 +inneen 5F et al. (4P" 5tud# :nvestigators.
'l!uminuria and risN o cardiovascular events9 deat3 and 3eart ailure in dia!etec and
nondia!etic individuals9 R'6' 2&&19 286B ,21=,26
28
9,. Hos 6R9 Xoudstaal PR9 (oman '9 Ditteman R)9 Hreteler 66. Kric acid is a risN actor or
m#ocardial inarction and stroNe. 13e Rotterdam 5tud#. 5troNe 2&&6B 32 -6.9 10&3=10&2
90. 1egos 1R9 XalodiNi "9 +asNalopoulou 519 'ndre^ <. 5troNeB epidemiolog#9 clinical picture9
and risN actorsB part : o :::. 'ngiolog# 2&&&O 01O 293=8&8
96. 'r!oi$ '9 57nc3e% "9 Halcells 6. Factores de riesgo en la enermedad cere!rovascular
agudaB estudio comparativo entre el inarto # la 3emorragia cere!ral en 1.2&2 pacientes. 6ed
)lin -Harc. 2&&1O 116B 89=91
92. Rorgensen (s9 <aNa#ama (9 Raasc3ou (49 4lsen 15. :ntracere!ral 3emorr3age versus
inarctionB stroNe severit#9 risN actors9 and prognosis. 'nn <eurol 1990O 38 -1.B ,0=0&
98. Gutirre% R6. :ctus isqumico. Factores de riesgo # estrategias de prevenci/n. 'ngiologa =
1A19989 21=28
99. Xristensen H9 6alm R9 )arl!erg H9 5egma#er H9 HacNman ) et al. "pidemiolog# and
etiolog# o isc3emic stroNe in #oung adults aged 18 to ,, #ears in <ort3ern 5^eden. 5troNe
19929 28B 12&2=12&9.
1&& . Housser 6G. 5troNe in ^omen. )irculation 19999 99B ,63=362
1&1. Gil de )astro R9 Gil=<u>e% '). Factores de riesgo del ictus isqumico. Rev <eurol 2&&&O
31B 31,=323
1&2. *iao +9 6#ers R9 (unt 5t9 53a3ar "9 Paton )9 HurNe G9 Province 69 (eiss G. Familial
3istor# o stroNe and stroNe risN. 5troNe 19929 28 B 19&8=1912.
1&3. Xiel# +9 Dol P39 )upples '9 Heiser '9 6#ers R. Familial aggregation o stroNe. 13e
Framing3am stud#. 5troNe 1993O 2,B 1366=1321.
1&,. Goldstein *H9 'dams R9 'l!erts 6R9 'ppel *R9 Hrass *6 et al. Primar# prevention o
isc3emic stroNe. '('A'5' Guideline )irc 2&&69 113B e823 e 923
1&0. Prospective 5tudies )olla!oration. )3olesterol9 diastolic !lood pressure9 and stroNeB 13 &&&
stroNes in ,0 &&& people in ,0 prospective co3orts. *ancet 1990O 3,6B 16,2=1603
1&6. 5acco R*9 Dol P39 GorelicN P3. RisN actors and t3eir management or stroNe preventionB
outlooN or 1999 and !e#ond.<eurolog# 1999O 03 - suppl ,.B 510=52,.
1&2. 5antos=*asaosa 59 */pe% del ;al R9 :>igue% )9 4rtells 69 "scal%a i9 <avas :. +ia!etes
mellitus e ictus. Rev <eurol 2&&&O 31B 1,=16
1&8. Hurc3iel )9 )ur! +9 Rodrgue% H9 '!!ott R9 )3iu +9 Lano X. Glucose intolerance and
22= #ear stroNe incidence. 5troNe 199,9 20B 901=902.
1&9. *e3to 59 R`nnemaa 19 P#`r_l_9 *aaNso 6. Predictors o stroNe in middle=aged patients
^it3 non=insulin = dependent dia!etes. 5troNe 1996O 22B 63=68
.
11&. Gaede P9 ;edel P9 *arsen <9 Rensen G;9 Parving (( et al. 6ultiactorial intervention and
cardiovascular disease in patient ^it3 t#pe 2 dia!etes. < "ngl R 6ed 2&&39 3,8B 383=393
111. Guerrero=Romero F9 Rodrgue%=6or7n 6. Proteinuria is an independent risN actor or
isc3emic stroNe in non=insulin=dependent dia!etes mellitus. 5troNe 1999O 3&B 1282= 1291
29
112. 53ina%aNi X9 <aritomi (9 53imi%u 19 5u%uNi 69 :Ne!uc3i 69 5a^ada 19 (arano L. Role o
insulin resistance associated ^it3 compensator# 3#perinsulinemia in isc3emic stroNe. 5troNe
1996O 22B 32=,3.
113. Dannamet3ee 5.9 Perr# L9 53aper G9 <onasting serum glucose and insulin concentrations
and risN o stroNe. 5troNe 1999O 3&B 128&=1286.
11,. Hronner *9 Xanter +9 6anson R. Primar# prevention o stroNe. < "ngl. R 6ed. 1990O 3339
1392=1,&&.
110. *epp_l_ R9 ;irtamo R9 Fogel3olm R9 'l!anes +9 (einonen 4. +ierent risN actors or
dierent stroNe su!t#pes. 'ssociation o !lood pressure9 c3olesterol9 and antio$idant. 5troNe
1999O3&B2030=20,&
116. *indenstrom "9 Ho#sen G9 <#!oe R. :nluence o total c3olesterol9 3ig3 densit# lipoprotein
c3olesterol9 and trigl#cerides on risN o cere!rovascular diseaseB t3e )open3agen cit# 3eart
stud#. Hrit 6ed R 199,O 3&9B 11=10
112. f3ang d9 Parel '9 (ori!e (9 Du f9 Har%i F et al. 'sia Paciic )o3ort 5tudies
)ollo!oration. )3olesterol9 coronar# 3eart disease and stroNe in 'sia Paciic region. :nt R
"pidemiol 2&&39 32B 063=022
118. Dannamet3ee 59 53aper '9 "!ra3im 5. (+*= c3olesterol9 total c3olesterol9 and risN o
stroNe in middle=aged Hritis3 men. 5troNe 2&&&O 31B 1882=1888
119. 'rono^ D9 '3n )3. )orrelation o serum lipids ^it3 t3e presence or a!sence o
at3erot3rom!itic !rain inarction and perip3eral arterial disease in 1.83, men and ^omen aged
>or M 62 #ears. 'm R )ardiol 199,B 23 990=992
12& (e!ert P9 Ga%iano 69 )3an X9 (enneNens )3. )3olesterol lo^ering ^it3 statins drugs9 risN
o stroNe9 and total moratlit#. R'6' 1992O 228 B 313=321.
121. Hlau^ G9 *agaa# 69 5melt '9 Destendrop R. 5troNe9 statins 9 and c3olesterol. ' meta=
analis#s o randomi%ed9 place!o=cotrolled9 dou!le !lind trials ^it3 (<G=)o' Reductase
:n3i!itors. 5troNe 1992O 28B 9,6=90&
122. Ple3n R9 +avis H9 5acNs Fr9 Pouleau R9 Peer 69 Hrnstein ; et al. Reduction o stroNe
incidence ater m#ocardial inarction ^it3 Pravastatin. )irculation 1999O 99B 216=223.
123. 'marenco P9 *a!reuc3e R9 *avallee P9 1ou!oul PR. 5tatins in stroNe prevention and carotid
at3erosclerosis. 5#stemic revie^ and up=to=date meta=anal#sis. 5troNe 2&&,9 30B 29&2=291&
12,. 13e 5troNe Prevention !# 'ggressive Reduction in )3olesterol *evels -5P'R)*.
:nvestigators. (ig3 dose atorvastatin ater stroNe or transient isc3emic attacN < "ngl R 6ed
2&&69 3009 ,09 =009
120. Rosenson R9 1angne# ). 'ntiat3erot3rom!otic properties o statins. R'6' 19989 2299
16,3=160&.
126. ;ivancos=6ora R9 Gil=<u>e% '). *ipids and stroNeB t3e opportunit# o lipid =lo^ering
treatment. )re!rovasc +is 2&&09 2& -suppl2 .B 03=62
122. (ac3insNi ;9 Graagnino )9 Heaudr# 69 Hernier G9 HuccN )9 +onner '9 5pence +9 +oig
G9 Dole H. *ipids and stroNe. 'rc3 <eurol 19969 03B 3&3=3&8.
8&
128. 1anne +.9 Xoren=6orag <9 Gra " et al. Hlood lipids and irst=ever isc3emic
stroNeAtransient isc3emic attacN in t3e He%ai!rate :narction Prevention Registr#= 3ig3
trigl#cerides constitute an independent risN actor. )irculation.2&&191&,9 2892=2892
129. *epp_l_ R9 Paunio 69 ;irtamo R9 Fogel3olm R9 'l!enes + et al. 'lco3ol consumption and
stroNe incidence in male smoNers. )irculation 1999O 1&&B 12&9=121,
13&. 13e Frenc3 5tud# o 'ortic Plaques in 5troNe Group. 't3erosclerotic disease o t3e aortic
arc3 as a risN actor or recurrent isc3emic stroNe. < "ngl R 6ed 1996O 33,B 1216=1221
131. )aico#a G/me%= 6or7n 69 )orrales )anel )9 *as3eras 6a#o )9 )uello Rocas R9
Rodrgue% alvare% 1. 'sociaci/n entre accidente cere!rovascular # enermedad arterial
periricaB estudio de casos # controles. en 'sturias9 "spa>a. Rev )ln "sp 1990O 190B 83&=830
132. Ti%il!as3 <. Fi!rinogen and cere!rovascular disease. "ur (eart R 1990 6arO 16 5uppl 'B
,2=,0
133. <apoli 69 Papa F9 Hocola ;. Prognostic inluence o increased )=Reactive Protein and
i!rinogen levels in isc3emic stroNe. 5troNe 2&&1O 32B 133=138.
13,. alvare% 5a!n R9 1ur/n "strada '. :ctus de causa desconocida e 3iper3omocisteinemia.
<eurologa 2&&&O 10 - 5upl 3.B 09=62
130. Loo R(9 )3ung )59 Xang 559 Relation o plasma 3omoc#steine to cere!ral inarction and
cere!ral at3erosclerosis. 5troNe 1998O 29B2,28=2,83.
136. "iNel!oom R9 (anNe# G9 'nand 59 *ot3ouse "9 staples <9 HaNer R. 'ssociation !et^een
3ig3 3omoc#steine and isc3emic stroNe due to large= and small= arter# disease !ut not ot3er
etiologic o isc3emic stroNe. 5troNe 2&&&O 31B 1&69=1&20
132. alvare% 5a!n R9 1ur/n R9 6ontaner R9 6alino^ R9 )odina '. (omocistena plasm7tica en
pacientes con ataques isqumicos transitorios. 6ed )ln -Harc. 1999O 113B 031=032
138. *in (R9 Dol P39 Xell#=(a#es 69 Heiser '9 Xase )9 Hen?amin "9 +I'gostino R. 5troNe
severit# in atrial i!rillation. 5troNe 19969 22B 126&=126,.
139. GorelicN P39 5acco R9 5mit3 +9 'l!erst 69 6ustone='le$ander *9 Rader + et al.
Prevention o irst stroNe. R'6' 1999O 281B1112=112&
1,&. )3eng 5t9 1ing '9 *au (9 Dong R9 5urvival in patients ^it3 lo^er e$tremit# isc3emiaB a
risN actors anal#sis. 'nn ;asc 5urg 2&&&9 1,B 108=160
1,1. Hainton +9 5^eetnam P9 HaNer L9 "l^ood P. Perip3eral vascular diseaseB consequence or
survival and association ^it3 risN actors in t3e 5peed^ell prospective 3eart disease stud#. Hr
(eart R 199,O 22B 128=132
1,2. Rodrgue% Padial *9 +o!las +omngue% 6. 'rteriopata de miem!ros ineriores. 6ed )ln
- Harc. 1992O 1&9B 03=0,
1,3. 6ura!ito R9 +e'gostino R9 5il!ers3at% (9 Dilson P. :ntermittent )laudication. ' risN
proile rom t3e Framing3am (eart 5tud#. )irculation 1992O 96B ,,=,9
81
1,,. Price RF9 6o^!ra# P:9 *ee 'R9 Rumle# '9 *o^e G9 Fo^Nes F9 Relations3ip !et^een
smoNing and cardiovascular risN actors in t3e development o perip3eral arterial disease and
coronar# arter# disease. "ur (eart R9 1999O 2&B 3,,=303
1,0. 6arso 5P9 (iatt D. Perip3eral arterial disease in patients ^it3 dia!etes. R 'm )oll )ardiol
2&&69 ,29 921=9.9 921=929
1,6. )imminiello )9 6ilani 6. +ia!etes mellitus and perip3eral vascular diseaseB is aspirin
eective in preventing vascular events. +ia!etologia 19969 39B 1,&2=1,&,
1,2. (anNe# G9 <orman P9 "iNel!oom R. 6edical 1reatment o Perip3eral 'rterial +isease.
R'6' 2&&69 2909 0,2=003.
1,8. Pint/ d9 Fiol )9 5ime/n R9 )apdevila R69 Har?au "9 'rgim/n R69 Pu?ol R. Factores de
riesgo de la arteriopata de las e$tremidades inerioresB actores lipdicos # no lipdicos. 6ed
)ln -Harc. 1992O 1&9B ,1=,,
1,9. ;igna G9 Fellin R. +#slipidemia in perip3eral vascular disease. )urr 4pin *ipidol. 19969
2B 20,=209
10&. Giri R9 6c+ermott 669 Greenland P9 GuralniN R69 )riqui 6( et al. 5tatins use and
unctional decline in patients ^it3 and ^it3out perip3eral arterial disease. R 'm )oll )ardiol
2&&69 ,2 -0.B 998=1&&,
101. Feringa ((9 van Daning ;(9 Ha$ RR et al. )ardioprotective medication is associated ^it3
improved survival in patientess ^it3 perip3eral arterial disease. R 'm )oll )ardiol9 2&&6 ,2 -6.B
1182=1182
102. 'rono^ D9 '3n ). Prevalence o coe$istence o coronar# arter# disease9 perip3eral
arterial disease9 and at3erot3rom!otic !rain inarction in men and ^omen >orM 62 #ears o
age.'m R )ardiol 199,9 2,B 6,=60
103. X3our# f9 5c3^art% R9 Gottlie! 59 )3en%!raun '9 5tern 59 Xeren '. Relation o coronar#
arter# disease to at3erosclerotic disease in t3e aorta9 carotid9 and emoral arteries evaluated !#
ultrasound. 'm R )ardiol 1992O 8&B 1,29=1,33
10,. Dilt 19 +avis H9 6e#ers +9 Rouleau R*9 5acNs F. Prevalence and correlates o
s#mptomatic perip3eral at3erosclerosis in individuals ^it3 coronar# 3eart disease and
c3olesterol levels less t3an 2,& mgAdlB !aseline results rom t3e c3olesterol and recurrent events
A)'R"A stud#. 'ngiolog# 19969 ,29 033=3,1
100. Papademetriou ;9 <ara#an P9 Ru!ins (9 )ollins +9 Ro!ins 59. :nluence o risN actors on
perip3eral and cere!rovascular disease in men ^it3 coronar# arter# disease9 lo^ 3ig3=densit#
lipoprotein c3olesterol levels9 and desira!le lo^=densit# lipoprotein c3olesterol levels. 'm
(eart R 1998O 136B23,=2,&.
106. Gad )9 )annon )39 6c)a!e )9 6ic3o^it% L9 XalusNi ". Prior perip3eral arterial disease
and cere!rovascular disease are independent predictors o adverse outcome in patient ^it3 acute
coronar# s#ndromes. 're ^e doing enoug3c Results rom t3e 4r!oi!an in Patients ^it3
Knsta!le )oronar# 5#ndromes=13rom!ol#sis in 6#ocardial :narction. 'm (eart R 2&&39 1,0B
622=622.
102. Grund# 569 )leeman R:9 Haire# 6er% )<9 Hre^er (H Rr9 )larN *1 et al. :mplication o
recent trials or 13e <ational )3olesterol "ducation Program 'dult 1reatment Panel :::
Guidelines. )irc 2&&,9 11&B 222=239
82
108. Pinto davier. *as estatinas9 los 37!itos de vida # el tratamiento de la 3ipercolesterolemiaB
los tiempos cam!ian # los criterios tam!in. 6ed )lin -Harc. 2&&69 1209 212=219.
109.)oca '9 +alo '9 "smat?es "9 *listerri R* et al. Grupo PR";"<)'1. 1ratamiento #
control del riesgo cardiovascular en la atenci/n primaria en "spa>a. 6ed )lin -Harc.9 2&&69 126
-6.9 2&1=2&0
16&. "KR4'5P:R" 5tud# Group. ' "uropean 5ociet# o )ardiolog# surve# o second
prevention o coronar# 3eart disease. "ur (eart R 19929 189 1069=1082.
161. G/me%=Helda '9 Rodilla "9 'l!ert '9 Garcia *9 Gon%7le% )9 Pascual R6. Kso clnico de
las estatinas # o!?etivos teraputicos en relaci/n con el riesgo cardiovascular. 6ed )lin -Harc.9
2&&39 121B 022=031
162. +e ;elasco R'9 *largus "9 Fito R9 5ala R9 +el Ro '9 +e los 'rcos " # *lamas '.
Prevalencia de los actores de riesgo # tratamiento armacol/gico al alta 3ospitalaria en el
paciente coronario. Resultados de un registro multicntrico nacional -Progrma 3).. Rev "sp
)ardiol 2&&19 0,B 109=168.
163. G/me%=Helda '9 Rodilla "9 9 Gon%7le%9 )osta R'9 5erra H9 Pascual R6. 4!?etivos del
tratamiento 3ipolipemiante en pacientes con alto riesgo # mu# alto riesgo cardiovascular b un
reto posi!lec. Rev )lin "sp 2&&69 2&6 -9.B ,12 ,21
16,. )onte 659 Hand#N +F9 )lo^es 'D9 6oneta G*9 <amini (9 5eel# *. RisN actors9
medical t3erapies and perioperative events in lim! salvage surger#B o!servations rom t3e
PR";"<1 ::: multiceneter trial. R ;asc 5urg 2&&09 ,29 ,06=,60.
160. 4v!iagele H9 5aver R*9 Hang (9 )3am!less *"9 <assie ' et al. 5tatin treatment and
ad3erence to national c3olesterol guidelines ater isc3emic stroNe. <eurolog# 2&&69 66 -8.B
116,=112&
166. Greenland P9 Xnoll 6+9 5tamler R9 <eaton R+9 +#er 'R9 Garside +H9 Dilson PD. 6a?or
risN actors as antecedents o atal and nonatal coronar# 3eart disease. R'6' 2&&39 29& -2.9
891=892
162. X3ot K<9 X3ot 6H9 Ha?%er )19 5app 5X9 43man "6 et al. Prevalence o conventional
risN actors in patient ^it3 coronar# 3eart disease. R'6' 2&&,9 29& -2.B 898=9&,
168. Hongard ;9 )am!ou RP9 *ei%orovic% '9 Ferneres R9 ;a3anian ' et al. )omparison o
cardiovascular risN actors and drug use in 1, 0,, Frenc3 patients ^it3 a 3istor# o m#ocardial
inarction9 isc3emic stroNe andAor perip3eral arterial disease. "ur R o )ardiovasc Prev and
Re3a! 2&&,9 11B 39, ,&2
169. "m!erson RR9 D3incup P(9 6orris RD9 DalNer 6. Re=assessing t3e contri!ution o
serum total c3olesterol9 !lood pressure and cigarette smoNing to t3e etiolog# o coronar# 3eart
diseaseB impact o regression dilution !ias "ur (eart R 2&&39 2, -19.B 1219 1226
12&. HlomNalns 'l. )3en 'L9 (oc3man R5 et al. Gender disparities in t3e diagnosis and
treatment o non=51=segment elevation acute coronar# s#ndromesB large=scale o!servation rom
t3e )RK5'+". R 'm )oll )ardiol 2&&09 ,0 -6.9 832=832
121. +e ;elasco R'9 )osin R9 *op% R*9 de 1eresa "9 de 4#a 69 )arrasco R*9 <avarro '. *a
prevenci/n secundaria del inarto de miocardio en "spa>a. "studio PR";"5". Rev "sp )ardiol
19929 0&B ,&6=,10.
83
122. H3att +*9 5teg PG9 4lman "69 (irsc3 '19 :Neda L et al. :nternational prevalence9
recognition and treatment o cardiovascular risN actors in outpatients ^it3 at3erotrom!osis.
R'6' 2&&69 2909 18&=189
123. Haena=+e% R69 Garca=*areo 69 Po%a='!ad 69 (ern7nde%=:!a>e%9 6u>o%=Ru!io '9
Garca=Re# f "stimaci/n del riesgo cardiovascular glo!al a partir del riesgo coronario. "studio
de co3ortes. 6ed )lin -Harc. 2&&69 122B 8=1&.
12,. )ia Gome% P. ;aloraci/n teraputica de las 3ipercolesterolemias. Rev )lin "sp 2&&,9 2&,9
210=212
120. 5anossian n9 5aver R*9 *ie!esNind +59 Xim +9 Ra%ina 19 4!viagele H. 'c3ieving target
c3olesterol goals ater stroNeB is in=3ospital statin initiation t3e Ne#c 'rc3 <eur 2&&6. 63 -8.9
1&81=1&83
126. 53a3ar "9 )3am!less *"9 Rosamond D+9 Holand **9 Hallant#ne )6 et al. Plasma lipid
proile and incident isc3emic stroNeB t3e 't3erosclerotic RisN in )ommunities - 'R:). stud#.
5troNe 2&&39 3, -3.9 623=631
122. 1irsc3^ell +*9 5mit3 <*9 (ecN!ert 5R 9 *amaitre R<9 *ongstret3 D1 Rr9 Psat# H6
'ssociation o c3olesterol ^it3 stroNe risN varies in stroNe su!t#pes and patients su!groups.
<eurolog# 2&&,9 63 -1&.9 1868=1820
128. *allou$ P9 Galanti9 Ramart R . *ipids in isc3emic stroNe su!t#pes. 'cta <eurol Helg. 2&&,9
1&, -1.9 13=19
129. alvare%=)osmea '9 Fern7nde%=;ega F. "statinas # riesgo cardiovascular. 5ndrome
meta!/lico. (ipertension -6adr.9 2&&69 239 suppl,9 62=20
18&. Hrotons )9 6aiques '9 6osta%a R9 Pinto d9 ;olasca R. )ontrol lipdico en prevenci/n
secundaria9 estudio multicntrico9 o!servacional en atenci/n primaria. 'ten Primaria 2&&,9 3,
-2.9 81=86
181. Hrad# 'RH9 4liver 6'9 Pittard RH9 5econdar# prevention in 2,,31 patients ^it3 coronar#
3eart diseaseB surve# in primar# care. H6R 2&&19 3229 1,63
182. 1ranc3e :parraguirre 59 *opge% Rodrigu% :9 6osta%a Prieto R6 et al. )ontrol de actores
de riesgo coronario en prevenci/n secundariaB estudio PR"5"<'P.6ed )lin -Harc.9 122 -2&.9
260=269
183. +anc3in <9 (anania G9 Grenier 49 ;aur *9 'melineau " et al. "volution o disc3arge
prescription in patient 3ospitalised or acute coronar# s#ndromes in France rom 1990 to 2&&&.
'nn )ardiol 'ngieol 2&&39 029 1=6
18,. )iria de Pa!lo )9 Pi%arro Portillo '9 6oreno Palanco 6'9 5anc3% *uis )9 :!a>e% 5an% P9
5uare% Fern7nde% ). "valuaci/n a corto pla%o del control de los actores de riesgo # de la
prescripci/n teraputica en prevenci/n secundaria de enermedad cardiovascular. Rev )lin "sp
2&&09 2&0 -9.9 ,20=,29
180. Hlac3er R9 )acou! P9 *ui%# F9 6ourad RR9 *evesque (. Perip3eral arterial disease versus
ot3er locali%ations o vascular disease. 13e '11"51 stud#. R ;asc 5urg 2&&69 ,,B 31,=318
186. Re3ring 1F9 5and3o H9 5tolcpart R59 6erenic3 R'9 (ollis (D. 't3erosclerotic risN
actor control in patients ^it3 perip3eral arterial disease. R ;asc 5urg 2&&09 ,19 816=822
8,
182. 6untner P9 +e5alvo XH9 Dildman RP9 Raggi P9 (e R9 D3elton PX. 1rends in t3e
prevalence9 a^areness9 treatment and control o cardiovascular disease risN actors among
nonistitutionali%ed patients ^it3 a 3istor# o m#ocardiol inarction and stroNe. 'm R "pidemiol
2&&69 163 -1&.. 913=92&
188. 6ullard 'R9 Reeves 6R9 Raco!s H59 Xot3ari RK9 Hir!ecN G* et al. *ipid testing and *ipid=
*o^ering 13erap# in (ospitali%ed :sc3emic 5troNe and 1ransient :sc3emic 'ttacN Patients.
Results rom a 5tate^ide 5troNe Registr#. 5troNe 2&&69 32B ,,=,9.
189. Hismut3 R9 Xlitod *9 5illesen (. 13e *acN o )ardiovascular RisN Factor 6anagement in
Patients ^it3 )ritical *im! :sc3aemia. "ur R ;asc "ndovasc surg 2&&19 219 1,3=1,6
80


86