PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1. DESCRIPCIN DEL PROBLEMA

La sfilis es una enfermedad infecciosa exclusiva del ser humano, de transmisin sexual, sangunea, y perinatal causada por la espiroqueta Treponema pallidum que se desarrolla en etapas agudas asintomticas o sintomticas hasta infecciones crnicas causantes de graves secuelas y discapacidades si no es detectada y tratada adecuadamente. La Sfilis congnita es el resultado de la transmisin de la infeccin por va perinatal al fruto de la gestacin, que puede ocurrir in tero por paso transplacentario o durante el paso a travs del canal del parto, y que le es transmitida verticalmente por su adecuadamente. madre infectada y quien no ha sido tratada

Sin embargo, an en pleno siglo XXI, todava coexiste esta enfermedad que los avances cientficos debieron haber erradicado pero que, debido a la falta de informacin, ms una iniciacin sexual, cada vez ms temprana, la promiscuidad y el poco acceso a la salud de algunos adolescentes, hacen que aun siga vigente, convirtindose en un problema de salud pblica, a pesar de los programas de prevencin que se han implementado para combatirla y de existir, hace ms de cuarenta (40) aos la penicilina (droga efectiva para su tratamiento), sta contina siendo una enfermedad de distribucin mundial con una mayor prevalencia en zonas urbanas. Siendo, en pediatra, la poblacin de riesgo, los recin nacidos de madres infectadas y los adolescentes(2)(3). Sin lugar a dudas, el 40% de las mujeres embarazadas con diagnstico de sfilis que no reciben tratamiento culminan en aborto espontneo, bito fetal o muerte perinatal. Esta infeccin se transmite al feto en cualquier fase de la enfermedad: la transmisin vertical va de 60-100%. No obstante, con un adecuado tratamiento antes de las 36 semanas de gestacin, probablemente se evitaran las lesiones fetales(4).
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Ante el padecimiento de sfilis en las madres embarazadas, los hijos presentan mltiples consecuencias que pueden aparecer en forma precoz o tarda; entendiendo la primera como las lesiones que aparecen desde el nacimiento hasta los 4 a 5 primeros meses y la ltima como lesiones que se presentan despus del segundo ao de edad(5)(6). Esta problemtica se ha incrementado, al igual que el nmero de pacientes con sfilis congnita en las instituciones de salud, es as como en el distrito de Cartagena de Indias, en el ao 2008 se registraron 14 casos de Sfilis congnita para una tasa de incidencia de 0,7

por 1000 nacidos vivos; para el mismo periodo en el ao 2009 se registr un incremento de 100% en este evento, 22 casos, para una tasa de incidencia de 1.2 por 1000 nacidos vivos. Mostrando esto un incremento de un 64% con respecto al ao inmediatamente anterior, lo que debe implicar se les brinde una mayor atencin que contribuya a disminuir los riesgos de la enfermedad, tanto para la madre como para su hijo, adems del tratamiento adecuado de acuerdo a su estado de salud. Se tiene as mismo que esta infeccin materna ocasiona aborto o muerte del feto y pueden causar la muerte del lactante debido al parto prematuro con bajo peso al nacer o por enfermedad sistmica. La infeccin congnita puede producir ataque en el sistema nervioso central y otros estigmas (7). Cabe destacar que estas infecciones pueden ser detectadas en las madres durante su embarazo con la asistencia del control prenatal donde se le realizan sus respectivas pruebas serolgicas las cuales permiten la deteccin a tiempo de la infeccin y se haga un control estricto lo que va a beneficiar la salud de sus hijos. El papel que cumple la enfermera en toda esta problemtica radica en propender por escudriar en los factores de riesgo que condicionan a la enfermedad para tenerlos presentes al momento del diseo de programas relacionados con las enfermedades de trasmisin sexual por medio del fomento

de proyectos de investigacin, educacin continuada a los profesionales de la salud y poblacin considerada de riesgo(8).

1.2. FORMULACIN DEL PROBLEMA. Cul es el rol del profesional de enfermera ante la Sfilis Congnita segn lo que estipula la literatura cientfica?

2. JUSTIFICACIN Actualmente, la sfilis congnita en Colombia representa un grave problema de salud pblica. Existe una necesidad interna y tambin un compromiso ante la comunidad internacional para llevar a cabo la eliminacin de la sfilis congnita como problema de salud pblica en el pas, dado que la infeccin sifiltica del feto produce, dependiendo de su severidad: aborto tardo espontneo (20 40%), mortinato (20 - 25%), parto pretrmino (15 - 55%) con infeccin congnita, recin nacido vivo a termino con infeccin congnita (40 - 70%)(5).

Los factores asociados a la sfilis congnita son: el consumo de drogas, embarazo en las adolescentes, parejas inestables, sfilis en embarazos anteriores, antecedentes de enfermedades de transmisin sexual(8)(9). La falta de sentido de cuidado e irresponsabilidad de las madres propensas a contraer esta enfermedad infectocontagiosa, inciden constantemente en el aumento del nmero de pacientes con sfilis congnita, por la no asistencia a tiempo al control prenatal. En este control se puede detectar a tiempo diversas enfermedades de transmisin sexual a las que estn expuestas las embarazadas mediante exmenes (VDRL), que contribuyan a un diagnstico temprano brindndole as una atencin pertinente a la madre sobre dicha enfermedad.

En este sentido, los nios son los primeros beneficiados, dado que son ellos los ms afectados debido a los daos causados por la sfilis congnita precoz como: la rinorrea y congestin nasal, en la tarda se puede manifestar con la trada de Hutchinson(10). Esta investigacin surge, entonces, ante la necesidad de conocer la magnitud de este problema de salud, las causas que estn afectando a la poblacin vulnerable (madres y adolescentes embarazadas), adems de ello, el presente trabajo investigativo es pertinente y relevante con los lineamientos adoptados por la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), de eliminar la sfilis congnita, reducir la incidencia de la enfermedad por medio de la deteccin y el diagnstico precoz, y el suministro de tratamiento adecuado y oportuno a las mujeres gestantes infectadas y la reduccin de la prevalencia de sfilis en mujeres en edad frtil(10).

As mismo, se establece la pertinencia con los objetivos del programa de Enfermera, de la Facultad de Salud en la Corporacin Universitaria Rafael Nez: Orientar al futuro profesional para la participacin activa en la comunidad, con actividades que permitan el desarrollo humano sostenible.

Formar enfermeros con pensamiento crtico y autnomo que a travs de intervenciones en la comunidad y con la investigacin como herramienta fundamental realice u oriente actividades que permitan alcanzar un beneficio a la comunidad objeto). Crear un sentido crtico y de relacin con todos los conceptos asimilados para ser aplicados en el momento de desarrollar o participar en actividades interdisciplinarias en el rea que se desempea (asistencial, administrativa, educativa e investigativa) (11). Promover prcticas de vida saludables que permitan salvaguardar el mejor estado de salud en todas las etapas de la vida (11).

Igualmente, con la presente investigacin se benefician las familias, madres embarazadas y las futuras madres que asistan a la Institucin en estudio en la Ciudad de Cartagena, ya que, adems de recibir informacin oportuna y eficaz acerca del tema, pueden lograr una intervencin y tratamiento mdico, oportuno. La Corporacin Universitaria Rafael Nez (C.U.R.N), mediante el desarrollo del presente trabajo, ser reconocida por la comunidad como una entidad colaboradora y capacitada profesionalmente para llevar a cabo esta problemtica de carcter social, igualmente el estudiante aplicar de manera responsable los conocimientos adquiridos en el ejercicio de la enseanza aprendizaje desarrollando su habilidad y destreza(11). Este proyecto es factible por la colaboracin y orientacin que brinda la universidad, por la interaccin con la comunidad, tiempo y la responsabilidad, algunos recursos econmicos, todo esto permitir un adecuado desempeo y resultado satisfactorio. Igualmente con los anteriores aportes se espera controlar los riesgos a que estn propensas las personas y mejorar su calidad de vida.

3. OBJETIVO DEL ESTUDIO Reflexionar sobre el rol del profesional de enfermera ante la presencia de sfilis congnita segn lo reportado en la literatura cientfica.

Objetivos Especficos Fortalecer el sistema de vigilancia para la sfilis gestacional y congnita que permita orientar las medidas de control y prevencin de la infeccin. Verificar el cumplimiento de la meta de eliminacin de la sfilis congnita propuesta por la

Organizacin Panamericana de la Salud.

4. METODOLOGA. Para lograr el objetivo, se realiz un estudio exploratorio descriptivo, a travs de una revisin de la literatura. Para realizar el estudio se realizaron los siguientes pasos: 1. Localizar las publicaciones que cumplieron con los siguientes criterios de inclusin: ser un trabajo de investigacin en la revista nacional o internacional en Ingls, Espaol portugus o frances, indexada en bases de datos informatizadas, publicados en el perodo de 2007 a 2013, y tienen por lo menos una enfermera como escritor profesional. 2.Las palabras clave como los ndices de bsqueda, registradas en Bireme son: enfermera, anomalas congnitas, sfilis congnita, y los tres ltimos se cruzaron uno a uno con los dos primeros. 3.Se consultaron las bases de datos informatizadas: CINAHL (Cumulative Index Internacional de Enfermera y Salud Aliada Literatura), Cochrane Library, PubMed (National Library of Medicine), LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias); BDENF (Base Enfermera de datos Bireme). 4.Se realiz al final una descripcin de los temas encontrados con el fin de poder reflexionar sobre el papel del profesional de enfermera en la prevencin de la sfilis, especficamente sfilis congnita.

5. ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA SIFILES CONGENITA La evolucin histrica de la sfilis se realiza a partir de dos vertientes que intentan brindarle una explicacin cientfica: la primera es la que sita el origen de la sfilis en las Amricas y que fue posteriormente llevada por los conquistadores espaoles al continente europeo, y la otra es la teora que plantea un origen comn que la sita en Europa, Cercano Oriente y frica. No obstante su origen, la sfilis caus grandes epidemias, y durante los siglos XV y XVI, alrededor del 15 % de la poblacin europea la padeca, mientras haba ocasionado en ella miles de muertes. A partir del siglo XX, cuando se suceden una serie de descubrimientos importantes en este sentido, dentro de los que se encuentra el tratamiento de la enfermedad, se pensaba que esta dejara de constituir un problema de salud; sin embargo, aun contina siendo un azote para la humanidad(12). Desde principios del siglo XVI se convirti en un azote para la humanidad. Se consideraba un mal innombrable, y que no era ms que el estigma vergonzante que dejaban en el cuerpo los placeres carnales. La iglesia lleg a afirmar que la enfermedad era un castigo divino(12).

Una epidemia de sfilis arras Europa durante los siglos XV y XVI, lo que dio como resultado miles de muertos, pues no haba ninguna teraputica eficaz; slo se dispona de las plegarias(12).

A comienzos del siglo XV, alrededor del 15 % de la poblacin europea la padeca. En esta poca se destacaron importantes figuras en el estudio de esta enfermedad, por ejemplo Gerolano Fracastorus y Paracelso. El primero bautiz la enfermedad con el nombre de sfilis -esto para algunos historiadores- y recomend el guavacol y los mercuriales como tratamiento, y el segundo afirm que madres sifilticas daban hijos sifilticos(12). Otro grupo de investigadores han descubierto lesiones en huesos

desenterrados en el Mediterrneo Oriental, lo cual ha reavivado las discusiones

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y ha planteado la posibilidad de un origen comn. Una infeccin similar a la sfilis fue descrita por los chinos hace miles de aos, y la plaga bblica de Moob ha sido tambin reconocida como sfilis por muchos autores. Tanto en Europa como en Amrica, Medio Oriente y frica hay testimonios en los escritos y en las manifestaciones artsticas ms antiguas acerca de la evidencia de esa enfermedad (12).

Existen excavaciones que revelan que la sfilis no procede de Amrica; por lo tanto, la teora que sostienen cientficos acerca de que la sfilis fue trada a Europa desde Amrica por exploradores europeos y transmitida a su alrededor o surgida de un modo independiente

en cada regin, no tiene validez, segn recoge el estudio de esqueletos descubiertos en un convento en el norte de Inglaterra. Los investigadores sostienen que esta enfermedad ya estaba presente en Europa antes de que Coln volviera de su primer viaje. Estos esqueletos excavados en Hull y fechados entre el ao 1300 y 1450 posean claros signos de padecer sfilis, segn informes del departamento de Arqueologa de la Universidad de Bradford, en el norte de Inglaterra, que realiz las investigaciones. Sin dudas, este descubrimiento en Hull, ayuda a clarificar algunas dudas acerca de los orgenes biolgicos de la enfermedad y convierte las preguntas acerca del origen biolgico de la sfilis, mucho ms interesantes(12).

Los europeos empezaron a ser conscientes de la enfermedad despus del ao 1500, pero algunas investigaciones plantean que la sfilis podra haber sido confundida con la lepra en perodos anteriores. Sus caractersticas clnicas fueron precisadas con particular maestra por Fournier en el siglo XIX, y correspondi al zologo Fritz Schaudinn y al dermatlogo Erich Hoffmann el mrito de haber descubierto su agente causal: el Treponema pallidum, en 1905. En 1906, se desarrollaron por primera vez las serorreacciones de la sfilis por Wassermann, Neisser y Bruck. Entre 1909 y 1910 se introdujo, el Salvarsn por Paul Ehrlich, utilizado en la teraputica de la sfilis(12).
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En 1911, Noguchi cultiv el treponema, y en 1913 se aisl en el sistema nervioso central de un tabtico. En 1943 se impuso el primer tratamiento con penicilina, y 6 aos ms tarde, en 1949, se realiz la prueba de inmovilizacin del treponema pallidum por Nelson y Mayer(12).

Despus de 500 aos de existencia, la sfilis mostr un marcado aumento en los pases occidentales a partir de 1955, que se increment de un 30 a un 85 % por ao. Entre los aos 1958 y 1960 hubo un descenso en la incidencia de esta enfermedad, y ocurri otro aumento a partir de los aos 70 (segn datos de la OMS). Se consider desde esa poca la existencia de millones de sifilticos repartidos en forma desigual entre todas las naciones, y se explic la diseminacin de la enfermedad, y a veces la reaparicin, a la mezcla cada vez mayor de poblaciones distintas y a los puertos como grandes reservorios de treponemas(12) Y a partir de la XXIV Conferencia Sanitaria Panamericana (1994), Colombia dio su voto aprobatorio a la propuesta de disminuir la tasa de incidencia de Sfilis Congnita a 0,5 casos por 1000 nacidos vivos antes del ao 2.000, mediante la adopcin de medidas graduales tendientes a realizar el diagnstico temprano y proporcionar el tratamiento adecuado a las mujeres en estado de embarazo que presentaran la infeccin. Ante este compromiso a partir de 1996 se inici el Plan de Eliminacin de Sfilis Congnita, apoyado en la realizacin de

tamizajes con VDRL/RPR a todas las gestantes que asistieran al control prenatal entre el primer y tercer trimestre del embarazo y al momento del parto(12). La sfilis Congnita tiene origen en la infeccin materna y se debe a la transmisin que sufre el feto por va transplacentaria durante el embarazo. En pases subdesarrollados se puede mencionar como factor de riesgo la ausencia de un diagnstico precoz en los controles prenatales y la poca informacin sobre todo en las madres adolescentes hacia esta enfermedad, la misma que

avanza hacia la muerte in tero del feto, o al nacimiento con mltiples alteraciones del recin nacido(13)(14). Se presenta el caso de un neonato cuya madre infectada no recibi tratamiento y posterior al nacimiento el neonato present clnica significativa por lo que se le realizaron una serie de exmenes, dentro de los que destacan los radiolgicos en huesos largos, donde se advierten alteraciones tpicas de esta enfermedad. Se considera, adems que se pueden describir dos cuadros clnicos diferentes en la (SC): manifestaciones congnitas precoces, en la que los sntomas aparecen durante los primeros 2 aos de la vida del nio y las manifestaciones tardas, cuyos sntomas se manifiestan a partir de los 2 aos de vida(15). Dentro las manifestaciones congnitas precoces se destaca el bajo peso y el aspecto arrugado de la piel y afectacin de varios rganos y sistemas, con hepatoesplenomegalea, ictericia y aumento de las enzimas hepticas; suele haber leucocitosis con intensa linfocitosis, anemia hemoltica, Coombs (negativo) y en las primeras semanas trombocitopenia. En el 50% de los nios se observan alteraciones en los niveles de protenas y el recuento celular del LCR. La afectacin esqueltica ocurre en un 95% de casos2 en nios no tratados se afectan sobre todo los huesos largos; como en el presente caso, tambin pueden afectarse las costillas, crneo, huesos planos y columna(16). Guerra, Muoz Karin y otros, estudiantes del programa de Bacteriologa y Laboratorio Clnico de la Universidad de Pamplona, en el 2006, desarrollan la tesis titulada Tasa de transmisin vertical de VIH y Sfilis en el periodo comprendido entre octubre de 2005 hasta abril de 2006 en el Hospital Universitario Erasmo Meoz de la Ciudad de Ccuta, donde los resultados de este trabajo ponen de manifiesto que la Sfilis es una enfermedad que sigue afectando a personas sexualmente activas, especialmente mujeres en edad frtil, donde se muestra que el 25% del total de madres al momento del parto tena n una edad inferior o igual a 20 aos, y se logr determinar que la mayora del total de madres en estudio (28.62%) tenan entre 20 y 24 aos de edad, siendo la edad de mayor
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frecuencia, en el total de mujeres purperas en estudio, 19 aos. Con esta investigacin se establece que el 1.92% de las madres en estudio presentaron reactividad para VDRL lo que expresa una tasa de prevalencia de aproximadamente 19 infectadas por cada 1000 mujeres purperas entre 15 y17,49 aos de edad. Se obtuvo una tasa de transmisin vertical de aproximadamente 14 (1.5%) recin nacidos infectados por cada 1000 nacidos vivos. Por otra parte, se logr estimar que el 0.04% del total de madres presentaron positividad en el resultado (una madre) de la prueba de tamizaje para VIH ONUSIDA(17).

6. LA SFILIS

La sfilis es una enfermedad de transmisin sexual (ETS) provocada por la bacteria Treponema pallidum. A menudo se le ha llamado "la gran imitadora" porque muchos de sus signos y sntomas no pueden ser diferenciados de los de otras enfermedades(18). En los Estados Unidos, segn las autoridades de salud, se registraron 32,000 casos de sfilis en el ao 2002, de los cuales 6,862 eran casos de sfilis primaria y secundaria. La mitad de todos los casos de sfilis primaria y secundaria reportados en 2002 ocurrieron en 16 condados y una ciudad; la mayora de ellos ocurrieron en personas entre 20 y 39 aos de edad. La tasa ms alta de sfilis infecciosa se registr entre mujeres de 20 a 24 aos de edad y entre hombres de 35 a 39 aos. Los casos de sfilis congnita reportados entre recin nacidos disminuyeron de 492 casos en 2001 a 412 en 2002(18). Entre 2001 y 2002, el nmero de casos reportados de sfilis primaria y secundaria aument en 12.4%. Las tasas en la poblacin femenina continuaron en descenso y, en general, la tasa entre los hombres fue 3.5 veces ms alta que la de las mujeres. Esto, aunado a los informes de brotes de sfilis entre hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres (conocidos como MSM, por sus siglas en ingls), parece indicar que las tasas de sfilis entre estos hombres estn aumentando(18).
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6.1.MODO DE TRANSMISIN La sfilis pasa de una persona a otra a travs del contacto directo con un chancro sifiltico. Los chancros aparecen principalmente en los genitales externos, la vagina, el ano o el recto. Tambin pueden aparecer en los labios y en la boca. La transmisin de la bacteria ocurre durante las relaciones sexuales vaginales, anales u orales. Las mujeres embarazadas que tienen esta enfermedad pueden pasrsela a los bebs que llevan en el vientre. La sfilis no se propaga por el contacto con inodoros, manillas de puertas, piscinas, baeras y jacuzzis ni por compartir ropa ni cubiertos(17). 6.2.SIGNOS Y SNTOMAS Muchas personas que tienen sfilis estn libres de sntomas por aos, pero enfrentan el riesgo de complicaciones si no se tratan la enfermedad. Aunque parece que la transmisin ocurre a partir de personas con chancros, quienes estn en la fase primaria o secundaria de la enfermedad, muchos de estos chancros pasan desapercibidos. Por lo tanto, la transmisin se da principalmente a partir de personas que no saben que estn infectadas(18).

6.3.FASE PRIMARIA La fase primaria de la sfilis suele estar marcada por la aparicin de una sola lcera (llamada chancro), pero puede que aparezcan mltiples lceras. El tiempo que transcurre entre la infeccin por sfilis y la aparicin del primer sntoma puede variar de 10 a 90 das (con un promedio de 21 das). Por lo general, el chancro es firme, redondo, pequeo e indoloro. Aparece en el sitio por donde la sfilis entr al organismo. El chancro dura de 3 a 6 semanas y se cura sin tratamiento. Sin embargo, si no se administra el tratamiento adecuado, la infeccin progresa hasta pasar a la fase secundaria(18). 6.4.FASE SECUNDARIA La fase secundaria se caracteriza por irritaciones en la piel y lesiones en las membranas mucosas. Esta fase suele comenzar con la aparicin de una
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irritacin en una o ms reas del cuerpo. Por lo general, la irritacin no produce picazn. Las irritaciones asociadas a la sfilis secundaria pueden aparecer mientras se cura el chancro o varias semanas despus de que el chancro se haya curado (18). La irritacin caracterstica de la sfilis secundaria puede tomar el aspecto de puntos rugosos, de color rojo o marrn rojizo, tanto en la palma de las manos como en la planta de los pies. Sin embargo, tambin pueden aparecer irritaciones de apariencia diferente en otras partes del cuerpo, que algunas veces se parecen a irritaciones provocadas por otras enfermedades. Algunas veces, las irritaciones asociadas a la sfilis secundaria son tan leves que pasan desapercibidas. Adems de las irritaciones, puede que se presenten otros sntomas durante la fase secundaria, que incluyen fiebre, inflamacin de los ganglios, dolor de garganta, prdida irregular del cabello, dolor de cabeza, prdida de peso, dolores musculares y fatiga. Los signos y sntomas de la sfilis secundaria desaparecern con tratamiento o sin tratamiento, pero la infeccin progresar hasta las fases latentes y terciaria de la enfermedad, si no se administra ningn tratamiento(19).

6.5.FASE TERCIARIA La fase latente (escondida) de la sfilis comienza con la desaparicin de los sntomas de la fase secundaria. Sin tratamiento, la persona infectada seguir teniendo sfilis aun cuando no tenga ni signos ni sntomas; la infeccin permanece en el organismo. En la fase terciaria, la sfilis puede lesionar los rganos internos, entre ellos el cerebro, los nervios, los ojos, el corazn, los vasos sanguneos, el hgado, los huesos y las articulaciones. Las lesiones internas pueden aparecer muchos aos ms tarde. Entre los signos y sntomas de la fase terciaria de la sfilis se encuentran la dificultad para coordinar los movimientos musculares,

parlisis, entumecimiento, ceguera gradual y demencia. Estas lesiones pueden ser lo suficientemente graves como para producir la muerte(20).
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7. EFECTOS TIENE LA SFILIS EN LA MUJER Y EN SU BEBE

La bacteria de la sfilis puede infectar al beb de una mujer durante el embarazo. Dependiendo de cunto tiempo una mujer embarazada ha estado infectada, puede enfrentar un alto riesgo de tener un mortinato (beb nacido muerto) o dar a luz un beb que muere poco despus de haber nacido. Un beb infectado puede que nazca sin los signos y sntomas de la enfermedad. Sin embargo, si no es sometido a tratamiento de inmediato, el beb puede presentar serios problemas al cabo de unas cuantas semanas(18). Si estos bebs no reciben tratamiento, pueden sufrir de retardo del desarrollo, convulsiones o morir (18). 7.1.DIAGNOSTICO Algunos proveedores de atencin mdica pueden diagnosticar la sfilis mediante el examen del material de un chancro (lcera infecciosa) en un microscopio especial llamado microscopio de campo oscuro. Si las bacterias de la sfilis estn presentes en el chancro, se notarn al microscopio(18). El examen de sangre es otra manera de determinar si una persona tiene sfilis. Poco tiempo despus de que una persona se infecta, el organismo produce anticuerpos que pueden ser detectados mediante un examen de sangre seguro, preciso y econmico. El nivel de anticuerpos en la sangre ser bajo durante meses o incluso aos despus de que la enfermedad se ha curado. Dado que una sfilis no tratada en una mujer embarazada puede infectar y posiblemente provocar la muerte de su beb, toda mujer embarazada debera hacerse un examen de sangre para la deteccin de la sfilis(18). 7.2.TRATAMIENTO La sfilis es fcil de curar en las primeras fases. Si una persona ha tenido sfilis durante menos de un ao, la enfermedad se curar con una sola inyeccin
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intramuscular de penicilina, que es un antibitico. Si una persona ha tenido sfilis por ms de un ao, necesitar de dosis adicionales. Para las personas que son alrgicas a la penicilina, hay otros antibiticos disponibles para tratar la sfilis. La sfilis no puede curarse con remedios caseros ni con medicinas que se venden sin receta mdica. El tratamiento matar la bacteria de la sfilis y evitar futuras lesiones, pero no remediar las lesiones ya ocasionadas(21).

Dado que se dispone de un tratamiento eficaz, es importante que las personas se hagan pruebas de deteccin de la sfilis de manera constante si practican conductas sexuales que las enfrentan al riesgo de contraer ETS(18). Las personas que reciben tratamiento contra la sfilis deben abstenerse de tener contacto sexual con parejas nuevas hasta que los chancros sifilticos hayan desaparecido por completo. Las personas que tienen sfilis deben comunicrselo inmediatamente a sus parejas de manera que stas tambin se sometan a las pruebas y reciban tratamiento si es necesario(18).

8. RECURRENCIA DE LA SIFILIS.

El hecho de que una persona haya tenido sfilis una vez no la protege de tenerla de nuevo. Una persona puede seguir siendo susceptible a la reinfeccin aun cuando se haya curado con el tratamiento. Solamente las pruebas de laboratorio pueden confirmar si una persona tiene sfilis. Dado que los chancros sifilticos pueden estar escondidos en la vagina, el recto o la boca, es probable que una persona no se entere de que su pareja sexual tiene sfilis. El proveedor de atencin mdica ayudar a determinar si es necesario hacer nuevamente las pruebas de deteccin de la sfilis despus de que haya concluido el tratamiento(20)(22). 8.1.PREVENCIN. La manera ms segura de evitar contraer enfermedades de transmisin sexual, incluida la sfilis, es abstenindose del contacto sexual o tener con una relacin
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duradera, mutuamente mongama, con una pareja a quien le han hecho las pruebas y se sabe que no est infectada. Abstenerse de consumir alcohol y drogas puede tambin ayudar a evitar la transmisin de la sfilis ya que estas actividades pueden conllevar a adoptar una conducta sexual peligrosa. Es importante que las parejas sexuales hablen entre ellas si tienen el VIH y si en el pasado han tenido otras ITS, de manera que puedan tomar acciones preventivas(23). Las lceras genitales que provocan ciertas enfermedades, como la sfilis, pueden aparecer tanto en las reas genitales masculinas como las femeninas, estn o no cubiertas o protegidas con un condn de ltex. El uso correcto y habitual de los condones de ltex puede reducir el riesgo de contraer la sfilis, as como los herpes genitales y los chancros, solamente si el rea infectada o el rea de posible contacto estn protegidas(21). Los condones lubricados con espermicidas (especialmente el Nonoxynol-9 N9) no son ms eficaces que cualquier otro condn lubricado a la hora de evitar la transmisin de las ITS. Segn resultados de varios estudios, el N-9 mismo puede producir lesiones genitales que permiten la entrada del VIH y de otras ITS. En junio de 2001, los CDC recomendaron que no se usara elN-9 como microbicida o lubricante durante las relaciones sexuales anales. La transmisin de una ITS, incluida la sfilis, no puede prevenirse con lavarse los genitales, orinar o hacerse una ducha vaginal despus de la relacin sexual. Cualquier secrecin, lcera o irritacin, en particular en el rea de la ingle, debe ser seal para dejar de tener relaciones sexuales y ver a un mdico de inmediato(21).

9. SFILIS CONGNITA.

La sfilis Congnita, es una infeccin severa, incapacitante y con frecuencia potencialmente mortal que se observa en los bebs. Una mujer embarazada que tenga sfilis puede pasarle la enfermedad al feto a travs de la placenta.

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La sfilis es una enfermedad transmisible cuyo agente etiolgico es el Treponema pallidum el cual pertenece a la familia Spirochaetaceae. El gnero Treponema es derivado del trmino griego tirabuzn. Este gnero incluye cuatro patgenos humanos y al menos seis no patgenos humanos. Las especies patgenas son T.pallidum subsp. pallidum son la causa de la sfilis venrea(5)(24). Las treponemas parecen capaces de atravesar la placenta en cualquier momento durante el embarazo y por lo tanto pueden infectar al feto. La sfilis puede causar un parto de pretrmino, un aborto espontneo, una infeccin congnita o la muerte neonatal, dependiendo del estadio de la infeccin materna y de la duracin de la infeccin fetal antes del parto. La infeccin adquirida durante el primero y el segundo trimestre y no tratada a menudo lleva a una morbilidad fetal significativa, mientras que en el caso de la infeccin adquirida durante el tercer trimestre muchos nios estn asintomticos. El neonato tambin puede adquirir la infeccin por contacto con lesiones infecciosas durante el pasaje a travs del canal de parto. Prcticamente todos los nios nacidos de mujeres con sfilis primaria y secundaria no tratadas tendrn una infeccin congnita, con sntomas clnicos en el 50% de los casos. La tasa de infeccin es de slo el 40% en el caso de la enfermedad latente temprana y del 6 al 14% en el caso de los estadios latentes tardos. La mortalidad puede llegar al 54% en los lactantes infectados(25).

9.1.MODOS DE TRANSMISIN. El modo principal de transmisin es por contacto sexual y a travs de la placenta. Otras formas conocidas pero de menor importancia constituyen la transfusin sangunea e inoculacin accidental. El perodo de incubacin de la enfermedad es de 10-90 das y tres semanas en promedio. La bacteria penetra a travs de pequeas fisuras en piel o mucosas, se dirigen a ndulos linfticos y de ah se disemina por el torrente sanguneo. La enfermedad se divide en cuatro estadios y la forma congnita. La sfilis primaria consiste en la aparicin de un chancro indoloro, indurado, de bordes limpios en el sitio de inoculacin
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(1), sin tratamiento, la lesin resuelve en 3 a 6 semanas. La sfilis secundaria ocurre cuando la primaria no es tratada y se desarrolla 2 a 8 semanas despus, manifestndose como un brote de caractersticas variables donde, el tipo maculo papular en palmas y plantas esespecialmente sugestivo de sfilis. Se asocian conjuntamente sntomas inespecficos como el cansancio, la prdida de apetito y las adenopatas. Las lesiones no tratadas resuelven espontneamente en varias semanas. La sfilis latente es asintomtica, presenta poca contagiosidad y se detecta solamente mediante pruebas serolgicas. Se divide en latente temprana cuando se detecta durante el primer ao despus de la inoculacin. La etapa latente tarda se define cuando tiene ya ms de un ao de

evolucin(26)(27)(28). La sfilis terciaria ocurre en 8 a 40% de los pacientes no tratados. Se presenta como neurosfilis o sfilis cardiovascular. El tratamiento depende del estadio en que se encuentre, el cual va determinado por los sntomas y el perfil serolgico del enfermo. El Treponema pallidum spp. pallidum (TP), atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o soluciones de continuidad de la piel e invade el tejido linftico. El tiempo de incubacin es inversamente proporcional al tamao del inculo, y en el hombre es de 21 das para una inoculacin promedio de 500 a 1000 microorganismos. Para que aparezca lesin clnica se requiere una concentracin tisular de 107 microorganismos por gramo de tejido. El estado primario se refiere a la lesin primaria: chancro, que aparece en el sitio de inoculacin y que luego de 2 a 6 semanas desaparece espontneamente, y compromiso regional ganglionar linftico (30). La sfilis secundaria o diseminada aparece 3 a 6 meses despus de desaparecido el chancro, y se caracteriza por manifestaciones generales, mucocutneas y parenquimatosas que se relacionan con la mayor tasa de TP en el cuerpo y paradjicamente con la mxima respuesta inmune contra el TP. Estas lesiones remiten en 2 a 6 semanas para entrar en la fase latente que slo se diagnostica por serologa(30).
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El 25% de los enfermos presenta posteriormente una recada dentro de los 2 a 4 aos siguientes a la infeccin, y de stas, el 75 a 90% ocurre durante el primer ao. Esto origina los criterios de divisin para la fase latente. La divisin se considera en los primeros dos aos, porque en este lapso la recada es posible y posteriormente es muy poco probable una manifestacin de secundarismo. Sfilis tarda (latente despus de 2 aos) se refiere a la condicin clnica o subclnica que se presenta en un tercio de los pacientes no tratados. Estas lesiones comprometen los vasa vasorum de la aorta y SNC; el resto consiste en los gomas que pueden comprometer cualquier parte del cuerpo pero principalmente la piel, hgado, huesos y bazo(30).

9.2.FISIOPATOLOGIA DE LA SFILIS CONGNITA. Por su parte, la sfilis congnita ocurre cuando la mujer embarazada es no tratada o tratada de forma inadecuada. La adquisicin fetal ocurre por diferentes medios, siendo el principal la transmisin vertical (transplacentaria), por otro lado, pueden las espiroquetas atravesar directamente las membranas fetales infectando el lquido amnitico y al feto, y finalmente, durante la etapa del parto vaginal por contacto directo con lesiones. El riesgo de la infeccin fetal aumenta conforme avanza el embarazo, sin embargo puede ocurrir a cualquier edad gestacional. La tasa de transmisin vertical en mujeres no tratadas es de 70 a 100% en sfilis primaria, 40% en sfilis latente temprana y de 10% en sfilis tarda(2)(31)(25).

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Ilustracin 2. Sfilis Congnita.Fuente: Hospital Materno Infantil. La Paz, Madrid. Recin nacido de 36 semanas y 2500 grs. con sfilis fetal, que presentaba gran hepatoesplenomegalia y afectacin miocrdica. Se observan lesiones ampollosas en mano y pie correspondientes a un pnfigo palmoplantar. Entre ms avanzado el estadio de la enfermedad, menor la transmisin vertical. Puede ser asintomtica o sintomtica al nacimiento en grados variables. Las manifestaciones postnatales se dividen en etapa temprana durante los primeros dos aos de vida y tardas, que suceden despus de los dos aos de edad y tambin usualmente cuando el nio(a) se acerca a la adolescencia. Los hallazgos clnicos tempranos son: rinitis persistente con descarga nasal purulenta y con estras sanguinolentas, la cual es altamente infecciosa. Lesiones vesiculares y brote eritematoso maculopapular en palmas y plantas, hepatoesplenomegalia y en ocasiones adenopatas generalizadas. Hay alteraciones en el lquido cefalorraqudeo con proteinorraquia, linfocitosis y serologa positiva en el 80% de los casos.

A los 8 meses de edad se evidencia osteocondritis en brazos y rodillas. Las tibias presentan periostitis en las difisis despus de los 3 meses de edad. Las alteraciones tardas consisten en la trada de Hutchinson: keratitis intersticial, sordera del octavo par craneal a los 8 o 10 aos y alteraciones en los incisivos superiores. Tambin se presenta maxila pequea y mandbula protruda, derrame articular a nivel de rodillas retardo mental e hidrocefalia, entre otras(32).

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Ilustracin 3. Brote eritematoso maculopapular en manosFuente: Braselli, Adelina. Sfilis Congnita. 9.3.DIAGNSTICO. El estudio de un RN (Recin Nacido/s) con sospecha de infeccin de sfilis congnita, comienza con un completo interrogatorio, que debe incluir el anlisis de los antecedentes personales de la madre y su pareja; lugar de residencia, ocupacin, antecedentes de I.T.S. (Infeccin de Transmisin Sexual); transfusin de sangre; revisin de los controles ginecolgicos y obsttricos de embarazos previos, tratamientos realizados, entre otros(33). 9.3.1.Diagnstico materno. 1)Examen Clnico de la madre. 2)Mtodos directos: Se basa en la visualizacin del Treponema Pallidum, mediante la tcnica de campo oscuro, utilizando el microscopio de contraste de fases. Hacen diagnstico de certeza, pero su ausencia no lo descarta. 3)Examen Serolgico materno: En el diagnstico de sfilis durante el embarazo deben solicitarse pruebas no treponmicas a toda embarazada como mnimo en el primer y al final del tercer trimestre, siendo la VDRL (veneral disease research laboratory), la prueba ms utilizada. En caso de VDRL positivo debe confirmarse con pruebas treponemicas: FTA-abs (absorcin de anticuerpos treponemicos fluorescentes) que detecta IgM frente al treponema(33).
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9.3.2.Diagnstico neonatal conserve 1)Examen clnico del nio. 2)Examen directo con microscopio de campo oscuro que muestra al Treponema Pallidum. 3)Examen serolgico al neonato: VDRL: esta prueba debe interpretarse con precaucin y de acuerdo a los antecedentes maternos ya que la porcin IgG reagina atraviesa la placenta y estos hallazgos en suero del nio solo significan que la madre tuvo o ha tenido sfilis, a menos que su valor sea 4 veces el de la madre, la confirmacin se realiza con la prueba FTA-abs y la prueba TPPA (aglutinacin de partculas antgeno treponemicas especificas). La serologa no treponmica y treponmica permanecen reactivas por el paso de inmunoglobulinas maternas al nio que pueden persistir por un periodo hasta de 15 meses, por lo tanto si no se cumplen los criterios de curacin debe evaluarse individualmente para decidir si se inicia nuevo tratamiento(33). 4) Estudios complementarios: *Puncin lumbar (citoqumico y serologa) *Examen oftalmolgico *Examen ORL *Radiografas de huesos *Otros: Hemograma, hepatograma, orina completa, radiografa de trax

10. FACTORES ASOCIADOS A LA ADQUISICIN DE LA INFECCIN POR LA MADRE Contacto sexual de riesgo. Conducta sexual riesgosa. Presencia de mltiples compaeros sexuales en el pasado o en la actualidad. Enfermedad de transmisin sexual (ETS) de cualquier tipo en la actualidad o en el pasado.

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Consumo de drogas psicoactivas (marihuana, basuco, cocana, herona, alcohol, etc.) que disminuyan el control y la capacidad de juicio para protegerse de la transmisin de las ETS durante la relacin sexual. Nivel socioeconmico o educativo bajo, pues existe un menor nivel de educacin sexual, un desconocimiento del riesgo en que se incurre, una limitada capacidad de negociacin de la relacin sexual, una baja cobertura en los servicios de salud, una mayor incidencia al abuso y al trabajo sexual, y un menor nivel de la mujer en la familia(34).

10.1.FACTORES ASOCIADOS A LA TRANSMISIN VERTICAL MADRE- HIJO. La ausencia de atencin prenatal oportuna y adecuada es el factor ms importante en la incidencia de sfilis congnita; el control adecuado incluye la bsqueda, tratamiento y seguimiento oportunos de la enfermedad (34)(35). La oferta de los servicios en el proceso de atencin de la Sfilis Congnita, debe incluir los procedimientos de: Educacin para la prevencin Deteccin Diagnstico Tratamiento Seguimiento. Rehabilitacin 10.1.1. Tratamiento. Los neonatos deben ser tratados para sfilis congnita si cumplen la definicin operativa de caso de sfilis congnita descrita anteriormente. Los dos esquemas antibiticos recomendados para el tratamiento estn basados en el uso del medicamento de eleccin que

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es la penicilina, y no existen otras alternativas que garanticen la curacin de la enfermedad. Por lo tanto slo la penicilina se debe usar para tratar un caso de sfilis congnita Los esquemas antibiticos especficos son los dos

siguientes(35): Penicilina Cristalina G acuosa 100,000 a 150,000 unidades/kg/da intravenosa, administrados en dosis fraccionadas de 50,000 unidades/kg cada 12 horas durante los 7 primeros das de edad, y cada 8 horas despus, por un total de 10-14 das. Si hay compromiso de Sistema Nervioso Central durante 14 das. O Penicilina G procanica 50,000 unidades/kg/dosis intramuscular, una vez al da durante 10-14das. Si el tratamiento se interrumpe, debe reiniciarse. Este ltimo esquema de tratamiento con penicilina procanica no requiere atencin intrahospitalaria. Si el recin nacido tiene VDRL positivo en lquido cefaloraquideo, el tratamiento se har con penicilina cristalina durante 14 das (35). 10.1.2. Tratamiento de la sfilis en lactantes y nios mayores. A los lactantes (nios de 1 mes de edad a 2 aos) y nios mayores de 2 aos de edad en quienes se diagnostica sfilis deben ser examinados, se les debe revisar la historia clnica materna y perinatal para diferenciar si es congnita o adquirida. La evaluacin del caso es igual a la descrita anteriormente. El rgimen de manejo recomendado para todo nio mayor de un mes de edad con sfilis es el siguiente: Penicilina Cristalina G acuosa 200.0000 a 300.0000 unidades/kg/da intravenosa administrados en dosis fraccionadas de 50.000 U/kg/cada 46horas por un total de 10-14 das 10.1.2.1. Manejo hospitalario general. Ante un caso clnicamente comprobado o altamente sospechoso, el tratamiento de eleccin en el recin nacido es la penicilina cristalina, en dosis de 50.000
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Udes/kg. Endovenosa cada12 horas por la primera semana y cada ocho horas despus de la primera semana de vida, durante 10 das si no hay compromiso de SNC o durante 14 das si lo hay. La penicilina cristalina ser nuestra eleccin, dada la absorcin errtica de la penicilina benzatnica y la dificultad en muchos casos de un seguimiento estricto, exigido por otros tratamientos, como el dado con penicilina procanica. Si por algn motivo se interrumpe el tratamiento por ms de un da, se debe reiniciar.

10.1.3. Sntomas. Sntomas generales como: fiebre, retraso ponderal, inquietud e irri-tabilidad, la hepatoesplenomegalia es la manifestaci6n ms frecuente (30%) con

hiperbilirrubinemia y elevacin de las enzimas hepticas y puede tambin aparecer linfadenopata (10%)(36). Sntomas cutneo-mucosos: (los ms caractersticos) son al pnfigo sifiltico: lesiones ampollosas grandes en palmas y plantas, que contienen un lquido lleno de treponemas, se rompen pronto y aparecen costras. b) Lesiones maculopapulosas eritematosas que tambin son ms frecuentes en palmas y plantas, pero pueden generalizarse, oscurecerse y descamarse. c) Lesiones hmedas verrucosas en las uniones cutneo-mucosas de la boca, ano y genital es externos (condilomas). d) Coriza, por afectacin de la mucosa nasal, aparece una secrecin nasal profusa, purulenta y teida de sangre que contiene treponemas viables. Esta lesin se puede asociar con excoriaciones del labio superior, y si no se trata se pueden producir ulceraciones del cartlago nasal y dar una nariz en silla de montar(36). Sntomas seos (25%): en las Rx se ven mltiples puntos de osteocondritis en muecas, codos, tobillos y rodillas, periostitis de los huesos largos, (rara vez del crneo), lneas epifisarias ensanchadas y en ocasiones, separacin de epfisis(36)(6). La osteocondritis es dolorosa y el miembro (generalmente un brazo) puede colgar inerte a lo largo del tronco en rotacin interna, adoptando una postura similar a las parlisis braquiales (pseudoparlisis de Parrot).
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Sntomas hematolgicos (20%): trombopenia (por atrapamiento esplnico), anemia hemoltica Coombs negativa y en ocasiones, leucocitosis que asemeja una reaccin leucemoide(6).

Disfuncin renal (5%): glomerulonefritis o sndrome nefrtico. Otras manifestaciones menos frecuentes son: gastroenteritis, peritonitis, pancreatitis, meningitis, neumona, afectacin ocular (glau-coma y retinitis), hydrops no inmunitario. 2) Tardas (aparecen durante las dos primeras dcadas). Si la sfilis no es tratada y el nio consigue sobrevivir, desarrollar con el tiempo otros sntomas, debidos a treponemas que han quedado acantonados en diversos rganos (fundamentalmente huesos, dientes y SNC). A nivel de los huesos, habr inflamacin crnica y persistente, existe periostitis, que produce engrosamiento seo: frente olmpica, en-grosamiento uni o bilateral de la porcin esternoclavicular de la clavcula y tibia en sable(6)(37).

A nivel de los dientes: dientes de Hutchinson (incisivos centrales superiores definitivos, es decir los de los 6 aos, en forma de tonel), molares en mora(38). A nivel de las mucosas: nariz en silla de montar, resultado de la destruccin del cartlago nasal y rgades (cicatrices lineales que se ex-tienden en patrn radial a partir de las lesiones mucocutneas previas de la boca, ano y genitales)(36). A nivel del SNC: paresia juvenil (rara infeccin meningovascular latente que aparece durante la adolescencia; se caracteriza por cambios en el comportamiento, convulsiones focales o prdida de la fun-cin intelectual), tabes juvenil. La aortitis del adulto es rarsima (36).

Otras manifestaciones se deben a fenmenos de hipersensibilidad: queratitis intersticial uni o bilateral (es el sntoma ms frecuente de la sfilis tarda, suele
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aparecer en la pubertad y provoca turbidez corneal pudiendo provocar ceguera); sordera por afectacin del VIII par (se pre-senta al principio como vrtigo y sordera para tonos altos, acabando en sordera permanente); articulacin de Clutton (es una sinovitis que afecta a las extremidades inferiores, sobre todo a la rodilla); los gomas (tambin por fenmeno de hipersensibilidad) son raros. La asociacin de sordera laberntica + queratitis + anomalas den-tarias constituye la trada de Hutchinson(36).

11. PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA

La introduccin del proceso de enfermera como mtodo de abordaje de los problemas de enfermera, se han desarrollado rpidamente durante la ltima dcada. El proceso de enfermera se deriva del mtodo cientfico y en su forma actual es anlogo a los mtodos utilizados por otros grupos profesionales, como los trabajadores sociales. Aunque la ter- minologa cambia ligeramente, el proceso ha sido incorporado en el enfoque de la enfermera. Existe an alguna resistencia al papeleo, pero el personal de enfermera que pueda comprender la utilidad de este mtodo llegar muy lejos en la asistencia de las pacientes. Mediante este enfoque, el inters reside en las preocupaciones y problemas de la paciente ms que solamente en los protocolos y en las prescripciones del mdico. Como ejemplo sirve un estudio que peda a las mujeres que utilizan mtodos de planificacin familiar su despus de su uso que identificaran sus propias preocupaciones sobre la salud. Los resultados fueron completamente diferentes de los de rutina en el enfoque aplicado por la enfermera. Si nos centramos en las pacientes ms que en las rutinas, la mujer sentir que es atendida en forma individualizada y no como una paciente ms. En consecuencia, su motivacin para seguir las indicaciones asistenciales estar potenciada(39).

En el proceso de enfermera, la paciente es un compaero que est de acuerdo con los objetivos, los cuales se especifican en la categora conocida como resultados esperados(39)(40).
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El papel de la enfermera incluye de manera creciente la organizacin de la asistencia y los esfuerzos de coordinacin para prestar una asistencia integral. Una coordinacin de esa clase tiene que utilizar el principio organizativo de anticiparse a los problemas en lugar de reaccionar ante ellos despus de que aparezcan. Esos mismos principios se practican am- pliamente en la organizacin de los negocios actualmente(39). En el caso ideal, cuando se presentan problemas de colaboracin, el personal mdico y el personal de enfermera deberan identificar los objetivos de la asistencia, puesto que, ambos participan en el anlisis, monitorizacin, registro y evaluacin de la evolucin de la paciente. Cuando existe superposicin, la situacin se comenta en el epgrafe tratamiento clnico(39)(40).

11.1. FASE DE VALORACIN: RECOGIDA DE DATOS Cuando se nos encarga una paciente con un posible problema de salud no debemos hacer nada hasta reunir datos de diversas fuentes. En primer lugar se obtienen sus antecedentes sanitarios, comentarios sobre signos y sntomas y circunstancias familiares que afectan a las necesidades de asistencia. A continuacin se lleva a cabo una exploracin fsica para detectar otros problemas y confirmar las afirmaciones subjetivas. El mdico o la matrona prescribirn pruebas diagnsticas para determinar el problema mdico. A partir de estas fuentes, se identifican todos los problemas de asistencia de la paciente que requieren actuacin de enfermera(39) (41).

Los datos se obtienen mediante cinco mtodos: 1.Entrevista. 2.Exploracin fsica. 3.Observacin. 4.Revisin de registros e informes diagnsticos. 5.Colaboracin con los compaeros. La recogida de datos se centra en la identificacin en el cliente de:
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Estado de salud presente y pasado. Patrones de afrontamiento presentes y pasados (capacidades y limitaciones). Estado funcional presente y pasado. Respuesta al tratamiento (de enfermera, mdico). Riesgo de problemas potenciales. Deseo de un mayor nivel de bienestar. 11.2. PATRONES FUNCIONALES Los patrones son configuraciones de comportamientos construidos desde las descripciones del cliente y las observaciones de la enfermera que tiene cierta estabilidad a lo largo del tiempo, describen una serie de 11 reas relativas a la salud con un enfoque funcional de desarrollo y cultura que permite su aplicacin a todos los mbitos, especializados por edad y son(39): 1.Patrn Percepcin Manejo de la Salud 2.Patrn Nutricional Metablico 3.Patrn Eliminacin 4.Patrn Actividad y Ejercicio 5.Patrn Sueo y Descanso 6.Patrn Cognitivo - Perceptual 7.Patrn Autopercepcin - Autoconcepto 36 8.Patrn Rol Relaciones. 9.Patrn Sexualidad Reproduccin 10.Adaptacin y tolerancia al estrs 11.Patrn Valores y Creencias 12.Otros 11.3.PATRN DE PERCEPCIN DE SALUD-CONTROL DE LA SALUD (39): Patrn percibido de salud, bienestar. Conocimiento de los hbitos y su relacin con la salud.
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Conocimiento de prcticas de salud preventivas. Cumplimiento de las prescripciones mdicas, de enfermera Infeccin, riesgo de: Estado en el que un individuo presenta un riesgo aumentado de invasin por microorganismos patgenos. Factores relacionados: Defensas primarias inadecuadas (lesiones en la piel, tejido traumatizado, disminucin de la accin ciliar, xtasis de lquidos corporales). Defensas secundarias inadecuadas (disminucin del nivel de hemoglobina, leucopenia, inmunosupresin). Inmunidad adquirida inadecuada. Destruccin tisular y aumento de la exposicin ambiental. Enfermedad crnica. Procedimientos invasivos. Agentes farmacolgicos y traumatismos. Rotura de membranas amniticas. Conocimiento insuficiente para evitar la exposicin a patgenos. Temor: Sensacin de temor relacionada con una fuente identificable, que la persona da por vlida.

Factores relacionados: Orgenes naturales o innatos (ruido sbito, prdida de soporte fsico, altura, dolor, etc.) Respuesta aprendida. Dficit de conocimiento o familiaridad. Barrera de lenguaje. Trastorno sensorial. 37
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 Estmulos fbicos o fobias. Estmulos ambientales. Caractersticas: Tensin aumentada, aprensin, miedo, susto, terror, pnico, pavor, etc. Aumento de alerta. Concentracin en fuerte. Ojos abiertos. Comportamiento hostil. Estimulacin simptica. 11.4. PATRN DE ACTIVIDAD-EJERCICIO(39): Patrn de ejercicio, actividad, ocio, recreo. Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria (autocuidado, mantenimiento domstico, trabajo, alimentacin, compras, cocina). Conflicto de decisiones: Incertidumbre sobre el curso de la accin a tomar porque la eleccin entre acciones diversas implica riesgo, prdida o suponer un reto para los valores personales.

Factores Relacionados: Valores o creencias personales poco claros. Percepcin de amenaza a los valores personales. Falta de experiencia o interferencia en la toma de decisiones. Falta de informacin relevante. Sistema de soporte deficitario. Fuentes de informaciones mltiples o divergentes. Caractersticas: Expresiones de incertidumbre sobre las elecciones. Expresiones de consecuencias no deseadas de las acciones alternativas a considerar.

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Vacilacin entre elecciones alternativas. Retraso en la toma de decisiones. Egocentrismo.

11.5.PATRN DE PERCEPCIN DE S MISMO-AUTOCONCEPTO (39): Actitudes respecto a uno mismo, sensacin de vala. Percepcin de capacidades. Patrones emocionales. Imagen corporal, identidad 11.6. PATRN DE SEXUALIDAD-REPRODUCCIN(39): Historia menstrual, reproductiva. Satisfaccin con las relaciones sexuales, identidad sexual. Problemas pre o posmenopusicos. Precisin de la educacin sexual. Disfuncin sexual: Estado en el que un individuo experimenta un cambio en la funcin sexual, que es considerada como inadecuada. Factores relacionados: Modelos de funciones ineficaces o ausentes. Abuso fsico. Abuso psicosocial. Vulnerabilidad. Conflicto de valores. Mala informacin o conocimiento. Falta de intimidad. Alteracin de la estructura o funcin corporal, como embarazo, frmacos, ciruga, radiacin, procesos patolgicos.
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Caractersticas: Verbalizacin del problema. Alteraciones en la consecucin del papel sexual percibido. Limitacin real o percibida impuesta por una enfermedad y/o terapia. Conflictos en la relacin de valores. Alteraciones en la consecucin de la satisfaccin sexual. Incapacidad para conseguir la satisfaccin deseada. Necesidad de confirmar las caractersticas deseables de su persona. Alteracin en la relacin de pareja. Cambio de inters por s mismo y en los dems. Desarrollo, incapacidad del adulto para mantener su: Deterioro funcional progresivo de naturaleza fsica y cognitiva. Notable disminucin de la capacidad de la persona para vivir

con una enfermedad multisistmica, afrontar los problemas subsiguientes y manejar sus propios cuidados Factores relacionados: Apata Fatiga Depresin Caractersticas: Falta de apetito Aporte nutricional inadecuado. Declinacin fsica. Evidencia de fatiga, deshidratacin. Disminucin de las habilidades sociales o retraimiento social. Disminucin de la participacin en las actividades de la vida diaria. Dficit de autocuidado Alteracin del humor

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11.7. Patrn de valores-creencias(39): Valores, objetivos, creencias. Prcticas espirituales. Conflictos percibidos en los valores. Ansiedad: Sensacin vaga y desasosegante cuya fuente es una frecuencia inespecfica o desconocida para el individuo. Factores Relacionados: Amenaza de muerte, al concepto de s mismo, para el estado de salud, para el estado socioeconmico, de cambio de rol, al medio ambiente, cambio de los patrones de interaccin. Crisis situacionales o de maduracin. Transmisin y contagio interpersonal. Necesidades no cubiertas. Caractersticas Autoevaluacin o sentimientos negativos de s mismo. Pendientes del desarrollo. Verbalizacin de los sentimientos negativos sobre s mismo. Expresiones de vergenza o de culpa. Dificultad para tomar decisiones.

Conflicto de decisiones: Incertidumbre sobre el curso de la accin a tomar porque la eleccin entre acciones diversas implica riesgo, prdida o suponer un reto para los valores personales.

Factores Relacionados: Valores o creencias personales poco claros. Percepcin de amenaza a los valores personales. Falta de experiencia o interferencia en la toma de decisiones.
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Falta de informacin relevante. Sistema de soporte deficitario. Fuentes de informaciones mltiples o divergentes. Caractersticas: Expresiones de incertidumbre sobre las elecciones. Expresiones de consecuencias no deseadas de las acciones alternativas a considerar. Vacilacin entre elecciones alternativas. Retraso en la toma de decisiones. Egocentrismo. 11.8. FASE DE ANLISIS: DIAGNSTICO DE ENFERMERA

Los problemas que pueden ser atendidos mediante actuaciones de enfermera se seleccionan, se clasifican y se ordenan en funcin de las prioridades. Los problemas que necesitan ser enjuiciados por otros profesionales sanitarios se remiten a consulta a los departamentos correspondientes. Nuestra tarea ms complicada ser la de analizar los datos e identificar el enunciado diagnstico de enfermera que corresponde al problema. Es importante conocer las caractersticas definitorias del problema porque algunos diagnsticos parecen coincidir en parte(42).

Se ha hecho un esfuerzo constante para definir los diagnsticos. Desde 1973, el congreso sobre clasificacin de diagnsticos de enfermera se rene cada dos aos para estudiar y reafirmar las clasificaciones. Este grupo de trabajo es la North American Nursing Diagnosis Association (NANDA)(42). Este texto utiliza la lista de diagnsticos de la NANDA publicada en 1992. En la asistencia de la maternidad, los diagnsticos de enfermera orientados a problemas no siempre son aplicables. Las conductas sanitarias positivas, la capacidad de superacin suficiente y las pacientes informadas no encajan en el

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esquema. Por ello es importante estar informados de un nuevo enfoque basado en las tareas de desarrollo. Starn y

Neiderhauser (1990) utilizan el modelo de adaptacin de Roy para cimentar los diagnsticos y los planes de enfermera. Otros diagnsticos relacionados con la sanidad estn en proceso de desarrollo(42). Cada enunciado tiene que ser individualizado aadiendo un componente etiolgico o factores que influyan sobre el problema sanitario o lo desencadenen. La segunda parte del enunciado, en relacin con, son factores que pueden ser influidos mediante la actividad de enfermera. Los diagnsticos no orientarn la asistencia de enfermera como se pre- tende si incluyen causas que exigen la intervencin de servicios mdicos, econmicos o sociales. El enunciado no debe ponerse en relacin con factores inmodificables. Por ejemplo duelo disfuncional en relacin con la muerte del lac tante. La muerte es un hecho; nadie puede hacer nada. En lugar de ello, este diagnstico de enfermera podra enunciarse de varias formas, en funcin de la situacin de la paciente: duelo disfuncional en relacin con la falta de apoyo de otras personas importantes de la familia, esperanzas irreales de ella misma o clera no resuelta. No debemos poner nuevos nombres a las etiologas mdicas, ni ser demasiado vagos en el enunciado etiolgico del diagnstico de enfermera. En este texto se hacen sugerencias para los diagnsticos de enfermera. Dado que cada paciente presenta diferentes conjuntos de datos, stos son slo una orientacin para nuestra

planificacin(42).Diagnsticos que se aplican en la etapa reproductiva. Riesgo de alteracin de la salud relacionado con el conocimiento insuficiente de mtodos preconcepcional. Conducta saludable en relacin con las opciones sobre estilo de vida y autoconcepcin. Conducta saludable relacionada con las acciones sobre estilo de vida y anticoncepcin. Alto riesgo de incumplimiento relacionado con el uso anticonceptivo
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 Riesgo de alteracin en el de la salud relacionado con el conocimiento insuficiente de salud reproductiva. Disfuncin sexual relacionado con alteraciones bio-psico-social evidenciado con la alteracin en la relacin sexual de la pareja Ansiedad relacionado con el alto riesgo de efectos secundarios del mtodo anticonceptivo Temor

11.9. FASE DE PLANIFICACIN: RESULTADOS ESPERADOS Nuestro enunciado tiene que proporcionar un enfoque para los objetivos de la asistencia, que se especifican en los resultados esperados o criterios de evaluacin. La planifica- cin comprende definir los resultados y enumerar resmenes de las actuaciones, y precede a las acciones de enfermera(18). Estos objetivos deben ser concretos, individualizados y mensurables, y deben incluir un plazo de tiempo especificado para su realizacin. Debemos poner la fecha y firmar el plan, y actualizarlo, revisarlo, reevaluarlo y reanalizarlo todo lo necesario(18). Como parte del proceso los resultados deben ser: A largo plazo a corto plazo. Poseer una caracterstica mensurable. Tener un contenido y duracin especficos. Ser asequibles. 11.10. FASE DE APLICACIN: ACTUACIONES DE ENFERMERA La aplicacin es la actuacin de enfermera. La informacin escrita en el plan de asistencia (o Kardex) debe ser formulada teniendo presente toda la estancia de la paciente en el hospital. Sin embargo, la patologa de la paciente norma lmente vara, y estos planes son actualizados, revisados o interrumpidos con
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regularidad cuando es necesario. Si se elige un diagnstico de enfermera para el plan formulado y no se acta de forma que la paciente haga progresos hacia los resultados esperados, o si la paciente no aprende las prcticas de cuidados personales necesarias antes del alta, podra interpretarse como negligencia del personal de enfermera(18).

La actuacin de enfermera debe estar en relacin con el diagnstico etiolgico, y est en nuestra funcin por propia iniciativa modificar el ambiente para evitar peligros, ayudar en las actividades de la vida diaria (AVD), descanso, sueo y mantenimiento de las funciones orgnicas, orientar y ensear las actividades de cuidados personales y medicacin, animar, ser sociable y ser un defensor para la paciente. Estas acciones no necesitan ser dirigidas por otros(18). Las acciones de enfermera pueden ser tambin auxiliares como cuando monitorizamos la evolucin, mantenemos e instrumental tcnico de apoyo, realizamos las prescripciones el del mdico para administrar medicamentos y efectuar tratamientos o preparamos a la paciente para la ciruga(18).

11.11. FASE DE EVALUACIN Si la paciente ha participado en la formulacin de los resultados esperados de la asistencia, tenemos que ser capaces de determinar si ha habido progresos hacia la solucin del problema. De otro modo, solamente podemos esperar que el paciente aprenda y est motivada para realizar los cuidados personales o mantener los intervalos de la medicacin, Por ejemplo. Es importante contrastar las esperanzas con pruebas. Cuando se planea el alta, tienen que hacerse esfuerzo, especiales para asegurar que la paciente conoce los cuidados personales. Si demuestra que es as, se debe reflejar el hecho en la documentacin. Si an tiene dudas o dificultades, la documentacin debe reflejarlo asimismo(18).La evaluacin abarca tres consideraciones distintas: Evaluacin del estado del cliente. Evaluacin del progreso del cliente hacia el logro del objetivo. Evaluacin del estado y la vigencia del plan de cuidado
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44 12. LA IMPORTANCIA DE LA ENFERMERA EN LAS ACCIONES GUBERNAMENTALES DE REDUCCIN DE LA MORBIMORTALIDAD MATERNA Y NEONATAL.

El reto de reducir los indicadores de morbimortalidad materna y neonatal en el plano asistencial exige acciones de salud, especialmente volcadas a la atencin bsica que se inician en el perodo prenatal con el establecimiento de un plan para la reduccin de la transmisin vertical del VIH, eliminacin de la sfilis en la gestacin y congnita, eliminacin del ttano neonatal y, alcanzar asistencia en el espacio hospitalario por medio de una campaa nacional a favor del parto normal, reduccin de las cesreas innecesarias y promover la atencin obsttrica y neonatal calificada y humanizada, incluyendo la asistencia al aborto en condiciones inseguras, para mujeres y adolescentes(43). La participacin de la Enfermera en este reto recibi el reconocimiento, en el plano legal e institucional, para asumir un papel de liderazgo que fue refrendado en la ltima dcada por Decretos del Ministerio de Salud tales como: Programa de Humanizacin en el Prenatal y Nacimiento, Poltica Nacional de Atencin Obsttrica y Neonatal, Pacto Nacional por la Reduccin de la Mortalidad Materna/Neonatal y Poltica Nacional de Atencin Bsica(43).

12.1. PERFIL DE LA ENFERMERA ANTE LAS ENFERMEDADES DE TRASMISION SEXUAL SIFILES CONGENITA

La enfermera de salud pblica tiene numerosas ocasiones de contribuir a la eliminacin de esta enfermedad(44). La enfermera de salud pblica es uno de los pocos trabajadores sanitarios cuya especialidad es la unidad familiar en s. Por esta razn puede contribuir a la prevencin y, en caso necesario, al descubrimiento y tratamiento de la sfilis congnita. La epidemiologa de la sfilis congnita ha sido establecida hace
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mucho tiempo. La infeccin se transmite de la madre al feto durante el perodo comprendido entre el quinto mes de embarazo y el parto (44).

Un padre sifiltico no transmite la enfermedad a su hijo no nacido, a menos que sea el causante de la infeccin de la madre(44). La madre infectada es el indicio nico y de decisiva importancia para localizar a una familia cuyos hijos presentes o futuros pueden tener sfilis congnita. En trminos generales, cuanto ms reciente es la infeccin de la embarazada, mayor es la probabilidad de que el nio contraiga la sfilis congnita.

Un profesional que se destaca en la atencin prenatal es la enfermera, que proporciona ayuda junto con otros profesionales del equipo multidisciplinario, entre estos; mdicos, dentistas, tcnicos y auxiliares de la gema por enfermedad, entre otros. De acuerdo con la Ley de Enfermera Profesional(45), las enfermeras son jurdicamente y tcnicamente capaz de conducir el bajo riesgo prenatal, las funciones principales: llevar a cabo actividades educativas para las mujeres y sus familias; requerir exmenes de rutina y el tratamiento de gua de acuerdo con el protocolo del servicio; referir a las mujeres embarazadas identificadas como en riesgo de profesional de la medicina, llevar a cabo actividades educativas con grupos de mujeres embarazadas, por lo que las visitas a domicilio, en su caso, proporcione la tarjeta de embarazo debidamente actualizados cada consulta; realizar la recoleccin de frotis de Papanicolaou, entre otras acciones(46).

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13. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES.

Considerando que el objeto de trabajo de la enfermera es el cuidado, en su dimensin individual y colectiva, construir la prctica de enfermera en la salud reproductiva bajo el enfoque epidemiolgico y de gnero exige una nueva postura tica en la construccin colectiva de las prcticas y saberes. Esta construccin debe estar orientada por la concepcin de salud como derecho y por los principios bsicos del Sistema nico de Salud. Los profesionales de enfermera tienen como principal papel para la prevencin de la sfilis congnita: Enfatizar en el marco terico de salud sexual y reproductiva sobre las infecciones de transmisin sexual y los protocolos de manejo que permitan enriquecer y fortalecer los conocimientos de los estudiantes de medicina y enfermera, durante las prcticas formativas en el programa de proyeccin social y promocin y prevencin en primer nivel. Fomentar la creacin de proyectos de investigacin intervenidos para mejorar la calidad de atencin a las gestantes en el control prenatal por parte del personal de salud. Ofrecer educacin continuada al personal de salud sobre el manejo de protocolos de vigilancia epidemiolgica, enfatizando en la atencin de la sfilis gestacional y de la sfilis congnita en el marco del plan obligatorio de salud. Retomar con mayor nfasis el aspecto de las visitas domiciliarias, primordialmente en aquellas gestantes que aun presentando factores de riesgo maternos, desisten de los controles. Establecer como poltica interna la aplicacin del tratamiento a la madre y su contacto en el sitio donde se lleva el control prenatal para asegurar el cumplimiento del mismo.

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