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PONENCIA ANTE LA COMISIN DE SALUD DE LA CMARA DE REPRESENTANTES

En relacin al P. de la C. 1185 Para crear una Comisin de Salud Multisectorial para estudiar la viabilidad y organizacin del Sistema Universal de Salud
Jos F. Cordero MD, MPH
Decano Escuela Graduada de Salud Pblica Recinto de Ciencias Mdicas Universidad de Puerto Rico Correo electrnico: jose.cordero6@upr.edu

uenos das. Comparecen ante esta Comisin de Salud de la Cmara de Representantes, Jos F. Cordero, Decano, y Luis A. Avils, Catedrtico, de la

Escuela de Salud Pblica del Recinto de Ciencias Mdicas de la Universidad de Puerto Rico. Esta comisin legislativa tiene ante s la consideracin del Proyecto de la Cmara 1185, Para crear una Comisin Multisectorial para estudiar la viabilidad y organizacin del Sistema Universal de Salud. Como profesionales de la salud pblica y conocedores de polticas de salud, nos interesa traer para consideracin de esta comisin legislativa una serie de asuntos que apenas se han mencionado en el debate pblico en relacin a este proyecto de ley.

Luis A. Avils PhD, MS, MPH


Catedrtico Escuela Graduada de Salud Pblica Recinto de Ciencias Mdicas Universidad de Puerto Rico Correo electrnico: luis.aviles3@upr.edu

Nuestra experiencia nos permite evaluar este proyecto desde la perspectiva amplia de la salud pblica, lo que incluye consideraciones sobre la planificacin social y de salud. Esta ponencia parte de la premisa de que el anlisis de un proyecto exige tomar en consideracin el contexto particular de la sociedad en que se presenta dicho proyecto 1. Por lo tanto, una parte fundamental del anlisis de un proyecto de ley consiste en identificar y entender sus circunstancias econmicas, polticas e histricas 2, aunque stas no aparezcan mencionadas en dicho proyecto.

13 de septiembre de 2013

En esta ponencia presentaremos cuatro elementos fundamentales que no aparecen en el texto del proyecto, que los miembros de esta comisin legislativa tendrn que considerar y sopesar al momento de evaluarlo. Aqu los adelantamos: (1) nuestra crisis fiscal y los costos de nuestro sistema de salud; (2) la irrelevancia de los antagonismos polticos; (3) la generacin de conocimiento pericial; y (4) la importancia de tener una conciencia histrica.

1.

R Lejano. (1996). Frameworks for Policy Analysis: Merging Text and Context. London: Routledge. P Starr. (2013). Remedy and Reaction: The Peculiar American Struggle Over Health Care Reform. New Haven: Yale University Press.

2.

3. Jos Alameda Lozada y Luis O. Ramrez Ferrer (2012). El Costo de los Servicios de Salud en Puerto Rico: Perspectiva Econmica. XIII Foro Industria de la Salud. Colegio de Contadores Pblicos Autorizados, 24 de febrero de 2012. 4. LA Avils. (2012). Parir la paridad?. Revista cultural 80Grados. Disponible en: http://www.80grados.net/pa rira-la-paridad/ Gasto total en salud como por ciento (%) del PIB % EEUU 16.0 Puerto Rico 12.3 Francia 11.0 Suiza 10.6 Alemania 10.5 Austria 10.3 Dinamarca 10.0 Portugal 10.0 Canad 10.0

risis fiscal y los costos de la salud. Un buen sistema de salud debe ser eficiente, esto es, que tenga la capacidad de alcanzar sus objetivos con la menor cantidad de

recursos posibles. Utilizando fuentes de datos diferentes y diversos indicadores estadsticos, dos catedrticos del sistema UPR han llegado prcticamente a la misma conclusin: Puerto Rico es el primer 3 o el segundo 4 pas del mundo con ms alto gasto en salud. Con datos del 2010, el profesor Alameda, doctor en economa, estim el gasto total en servicios de salud en $12,605 millones, lo que al calcularse como gastos de salud per cpita relativo al ingreso bruto nacional nos hace el pas con mayor gasto en salud en el mundo. Con datos del Colegio de Contadores Pblicos Autorizados, que estim que para el 2007 Puerto Rico gast en servicios de salud $11,064 millones 5 (pgina 18), el profesor Avils, doctor en poltica pblica de salud, calcul que para el 2007 fuimos el segundo pas del mundo que ms dinero gast en salud con un 12.3% de su PIB (producto interno bruto), slo superado por EEUU que para el mismo ao gast 16% 4.

Nuestro sistema de salud es claramente ineficiente, pues este altsimo costo de servicios de salud coexiste con cerca de 300,000 puertorriqueos que carecen de plan mdico alguno 6. Ms an, esta ineficiencia tambin se nota en el hecho de que 200,000 personas

5. Colegio de Contadores Pbicos Autorizados de PR. (2008). Recomendaciones para promover una verdadera reforma en las Operaciones del Gobierno de Puerto Rico que propicie un desarrollo econmico sostenido para la Isla. San Juan, Puerto Rico. 6. Puerto Rico Community Survey. Segn citado por M Pars Arroyo. (2012, 30 de mayo). La vida sin un seguro mdico. El Nuevo Da. 7. Administracin de Seguros de Salud de Puerto Rico. (2012). Presupuesto Aprobado 2012-2013. San Juan, Puerto Rico.

son elegibles para el plan de salud gubernamental (Reforma/MiSalud) y no estn cobijados por este 7. Bajo el actual modelo de salud se hace imposible asegurar a ms personas, a menos que se contine elevando an ms los costos ya exorbitantes del sistema de salud. No hay duda de que esto agravara an ms la crisis fiscal que hoy padecemos.

El proyecto 1185 abre una ventana de oportunidades para estudiar la viabilidad de diversos sistemas de salud que utilicen los recursos actuales y que consigan asegurar al 100% de la poblacin, idealmente, bajo un mismo sistema. La experiencia de mltiples pases demuestra que la cobertura universal y ptimos indicadores de salud son compatibles con gastos drsticamente menores al de Puerto Rico. Al pas le urge explorar nuevos modelos de control de gastos en salud, que no perjudiquen al paciente y que permitan aliviar la crisis fiscal que hoy experimentamos; lo cual es consistente con el mandato del Proyecto 1185 para estudiar la viabilidad de un Sistema de Pagador nico.

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rrelevancia de antagonismos polticos. La historia demuestra que es incorrecto tener la pretensin de que los antagonismos polticos dejan de existir cuando se debaten

asuntos de salud. Como puertorriqueos estamos claramente conscientes de las claras divisiones polticas que existen en nuestro pas. Sin embargo, en relacin al Proyecto 1185, encontramos que las tradicionales divisiones poltico-partidistas se hacen irrelevantes.

Ya que la Comisin Multisectorial tiene el mandato de evaluar la viabilidad de un Pagador nico, podra surgir la inquietud de si este sistema es ajeno a la realidad poltica y jurdica de Estados Unidos. Hoy afirmamos con entusiasmo, aunque con algunas reservas, que en el propio EEUU se puede encontrar un esperanzador modelo procesal para la implantacin de un Sistema Universal de Salud con Pagador nico, aprobado por la legislatura estatal de Vermont. Permtannos explicar.

Toda la historia del sector salud en EEUU en el Siglo XX consisti en un constante desfile de decepciones, fracasos y derrotas para quienes lucharon por un sistema universal de salud 8. Desde hace dcadas se han identificado las reformas de mercado que intentan resolver los problemas del sistema de salud de EEUU y la experiencia demuestra que son insuficientes para ampliar la cobertura de salud de la poblacin y para disminuir los costos en salud 9. El programa de salud propuesto por los dos precandidatos presidenciales demcratas para las elecciones del 2008 en EEUU se fundamentaba en variantes de esas mismas reformas de mercado 10. An entre quienes entienden que la reforma de salud bajo el Presidente Obama ha sido una real, describen la misma como lo mejor a lo que se puede aspirar (as good as it gets), dadas las limitaciones del sistema poltico de EEUU 11.

8. AE Birn, TM Brown, E Fee, and W Lear. (2003). Struggles for National Health Reform in the U.S. American Journal of Public Health. 93(1):86-9. 9. T Bodenheimer. (1992). Private insurance reform in the 1990s: Can it solve the health care crisis? International Journal of Health Services. 22(2):197215. 10. DU. Himmelstein, S Woolhandler, JC Goodman and RM Sade. (2007) Our Health Care System at the Crossroads: Single Payer or Market Reform? Annals of Thoracic Surgury. 84:14351446. 11. J Oberlander. (2010). Long Time Coming: Why Health Reform Finally Passed. Health Affairs. 29(6): 11121116.

Motivados por la frustracin ante las decisiones a nivel federal, grupos de ciudadanos del estado de Vermont se dieron a la tarea de movilizar al electorado para apoyar planes de reforma de salud a nivel estatal. Con una confluencia de fuerzas polticas favorables, la Legislatura Estatal se dio a la tarea de repensar las alternativas para un sistema universal de salud. En el 2011, la Legislatura del Estado de Vermont aprob una ley para hacer los cambios necesarios y crear un Sistema Universal de Salud con Pagador

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12. W Hsiao, A Knight, S Kappel, and N Done. (2011) What Other States Can Learn From Vermont's Bold Experiment. Health Affairs. 30(7):1232-1240.

nico para el 2017. El principal investigador de la comisin tcnica que dise el sistema de Pagador nico de Vermont, William Hsiao, doctor en economa y profesor de la Universidad de Harvard, reconoci la importancia de poder aprovechar una coyuntura poltica favorable para hacer cambios sustanciales a un sistema de salud 12.

Es imperativo que esta comisin legislativa examine la experiencia del estado de Vermont, como un modelo del proceso a seguir. Por qu no buscar inspiracin en el camino ya trazado en EEUU? Si los modelos de Pagador nico han sido apoyados en los programas de gobierno del Partido Independentista Puertorriqueo, Partido del Pueblo Trabajador y el Movimiento Unin Soberanista, estas fuerzas polticas no deben tener objecin en observar el modelo de Vermont. De manera similar, los representantes de esta comisin legislativa, miembros del Partido Popular Democrtico y Partido Nuevo Progresista, no deben tener reparos de naturaleza poltica en apoyar la creacin de una Comisin Multisectorial que examine los planes del Pagador nico de Vermont. Una coyuntura poltica de este tipo no se puede desaprovechar.

13. W Hsiao, S Kappel, and J Grubber. (2011). Act 128 Health System Reform Design: Achieving Affordable Universal Health Care in Vermont. Montpelier, Vermont. 14. M Daz. (2013, 19 de marzo). Corrigen la tasa de participacin. El Nuevo Da. Disponible en: http://www.elnuevodia.co m/corrigenlatasadepartici pacion-1472304.html. 15. U.S. Census Bureau. (s.f.) DP-03 Selected Economic Characteristics, 2007-2011 American Community Survey 5-Year Estimates (Vermont). American Fact Finder.

eneracin de conocimiento pericial. Siendo uno de nosotros epidemilogo y el otro estadstico, reconocemos la importancia de contar con informacin

cuantitativa, especfica y confiable para tomar decisiones de poltica pblica. Por esta razn, queremos traer a la atencin de esta comisin legislativa una de las conclusiones

a las que lleg el informe del equipo de investigadores de Vermont. Option 3 will produce cumulative savings of 25.3 percent of total health expenditures between 2015 and 2024 13 ( pgina 38). Afirmaciones categricas como esta requieren de estudios periciales de carcter econmico, financiero, actuarial y estadstico que son expresamente comisionados a esos fines.

Veamos un ejemplo de la realidad de Puerto Rico. Nuestra tasa de participacin laboral est cerca del 40% 14, lo que quiere decir que de cada 100 personas con edad para trabajar (16 aos o ms) solamente 40 participan en el mercado laboral (trabajan o estn buscando empleo). La cifra similar para Vermont, para el 2010, era de 62.5% 15. Puede Puerto Rico sostener un Sistema Universal de Salud con una tasa de

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participacin tan baja? La Comisin Multisectorial tendr que comisionar estudios para contestar esta u otras preguntas similares. $300,000 Nosotros no entraremos en debates sobre si la cantidad de dinero a asignarse por ley a la Comisin Multisectorial, $300,000 es excesiva o insuficiente. Nos limitaremos a recomendar que se otorgue financiamiento a dicha comisin y que la inmensa mayora de esos fondos se destinen a realizar informes periciales de carcter tcnico.
Equivale a un 0.003% del gasto anual en salud, o a 3 milsimas de un centavo, por cada dlar que se gasta anualmente en salud en Puerto Rico.

onsciencia histrica. El Proyecto de Ley 1185 es una pieza de legislacin social comparable con lo que fue en Estados Unidos la aprobacin en el 1935 del Social

Security Act. Hoy no nos podemos imaginar a Estados Unidos sin su Seguro Social, pues la pobreza y la miseria arroparan dicho pas de costa a costa. Sin embargo, en aquel entonces, buscando excusas para no aprobarlo, un legislador acus a la entonces Secretaria del Trabajo, Frances Perkins, quien defenda la legislacin del Seguro Social, de querer implantar una medida socialista 16. Para aquellos aos hubo una fuerte lucha poltica para aprobar tambin un seguro nacional de salud. Sin embargo, tal propuesta no fue presentada para legislacin por el entonces presidente Roosevelt, dejando incompleto el sueo de los ms importantes reformadores sociales .
17

16. F Perkins. (2011 [1945]). The Roosevelt I Knew. New York: Penguin Classics. Isnt this socialism? He asked me. My reply was Oh, no. Then smiling, leaning forward, and talking to me as though I was a child, he said, Isnt this a teeny-weeny bit of socialism? 17. P Starr. (1992).The Social Transformation of American Medicine: The Rise of a Sovereign Profession and the Making of a Vast Industry. New York: Basic Books.

Para la dcada del 1990 era comn escuchar entre los profesores de poltica pblica de salud, que de todos los pases industrializados del mundo, solo EEUU y Sudfrica no tenan un programa nacional de salud. Eran los tiempos de la poltica de segregacin racial (apartheid) en Sudfrica y tal comparacin buscaba dramatizar la injusticia del sistema de salud estadounidense. Por aquellos aos un distinguido profesor public un escrito que traducido al espaol sera, Por qu algunos pases tienen un seguro nacional de salud, otros tienen un servicio nacional de salud y Estados Unidos, ninguna de las anteriores? 18. Dos dcadas despus, Sudfrica ha realizado el proceso para implantar un seguro nacional de salud, que ofrecer cobertura universal de salud a todo ciudadano y residente legal en su territorio a partir del 2015 19.

18. V Navarro. (1989). Why some countries have national health insurance, others have national health services, and the U.S. has neither? Social Science and Medicine. 28(9):88798. 19. MP Matsotso y R Fryatt. (2012/2013). National Health Insurance: The first 18 months. En A Padarath y R English (editores) South African Health Review. Durban: South Africa.

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Estados Unidos, aunque algo rezagado, comienza a materializar un proceso para un sistema universal de salud a nivel estatal. Teniendo un claro ejemplo de modelo procesal a seguir en la experiencia del estado de Vermont, hay razones para el optimismo. Si hoy en Canad existe un seguro universal de salud, se debe a que hace casi 70 aos, un seguro universal de salud se aprob para una de sus provincias, lo cual fundament las bases para adoptarlo eventualmente en el resto del pas.

El proyecto 1185 para establecer una Comisin Multisectorial es un proyecto sencillo y racional que nos encaminara a adoptar un sistema universal de salud. Como pas tendramos la aspiracin de que todos estemos cobijados bajo el mismo sistema y con los mismos beneficios, aportando cada cual segn sus posibilidades. El proyecto 1185 se presenta en un momento con circunstancias muy favorables: (1) ofrece la oportunidad de evaluar estrategias que disminuyan nuestra actual crisis fiscal; (2) es absolutamente compatible con los proyectos de nuestros diversos partidos polticos; (3) provee oportunidad para generar un conocimiento pericial sobre la viabilidad de alternativas especficas para nuestro sistema de salud; y (4) podra convertirse en la pieza ms importante de nuestra legislacin social.

Las oportunidades histricas que se desperdician son seguidas por dcadas de lamentos y arrepentimientos. Confiamos en que los miembros de esta Comisin Legislativa evalen la evidencia presentada y recomienden para su aprobacin el Proyecto 1185. De recomendar este proyecto, los legisladores de esta Comisin de Salud pasarn a la historia como los lderes visionarios que el pas necesit en un momento de una profunda crisis econmica y social. Esperamos que sus conciencias no les permitan decepcionar ni a sus representados, ni al pas, ni a la salud pblica, ni a la historia.

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