O pronturio da famlia na perspectiva

da coordenao da ateno sade

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Resumo: No Brasil, a sade da famlia uma

estratgia de reorganizao da ateno bsica. Neste cenrio, a coordenao da ateno, cuja essncia a disponibilidade de informaes, apresenta-se como uma ferramenta para a qualificao das aes de sade. Na Sade da Famlia, o pronturio da famlia representa uma rica fonte de informaes para a equipe de sade desenvolver a coordenao da ateno. Os objetivos do estudo, descritivo com abordagem qualitativa, foram analisar o pronturio da famlia e seu conjunto informacional e identificar a percepo da equipe de sade frente a sua sistematizao, uso e importncia para a coordenao e qualificao da ateno. Observou-se pequena padronizao do registro da informao, da classificao e do arquivamento dos pronturios, alm de pouco uso de seu contedo informacional. Notou-se que o emprego do pronturio da famlia para o exerccio da coordenao no ocorreu a contento. Faz-se necessria uma melhor gesto deste documento, bem como sua efetiva utilizao para favorecer a coordenao e a qualificao da ateno.
Palavras-chave: ateno bsica; sade da famlia; informao em sade; pronturios.

Faculdade de Filosofia Cincias e Letras de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Endereo eletrnico: danielacristina.usp@gmail.com Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Endereo eletrnico: janise@fmrp.usp.br

Recebido em: 22/02/1012. Aprovado em: 12/09/2012.

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Introduo
A Poltica Nacional de Ateno Bsica estabeleceu a reviso de diretrizes e normas para a reorganizao da Ateno Bsica, indicando a Sade da Famlia como protagonista desse processo. H uma motivao explcita, nesta poltica, em substituir o carter centrado na doena, do modelo de ateno hegemnico, por uma nova dinmica de organizao dos servios de ateno bsica, incentivando a busca pela integralidade, o estabelecimento de vnculos e o compartilhamento de responsabilidade entre os profissionais de sade e a populao, pela perspectiva da abordagem familiar (CAMARGO JR et al., 2009). Na Estratgia da Sade da Famlia (ESF), a famlia passa a ser objeto da ateno e deve ser compreendida a partir do territrio onde vive, uma vez que nele que ela constri suas relaes sociais, intra e extrafamiliares e tambm desenvolve sua luta cotidiana em busca da melhoria de suas condies de vida (ATHAYDE; GIL, 2005, p. 14). Dessa forma, compreender a vivncia da famlia essencial para que a equipe de sade descubra suas principais necessidades de sade no contexto familiar e comunitrio, pois, de acordo com Teixeira (2009, p. 383), a qualidade e o padro das relaes sociais so elementos que possuem ampla e inquestionvel determinao sobre a sade. Esse modo de atuar ir permitir a identificao de situaes de maior vulnerabilidade e, por conseguinte, a priorizao de aes de sade visando diminuir os riscos de agravos, uma maior efetividade das aes e o incremento da participao social no sistema de servios de sade. Dessa forma, o planejamento das aes de sade a serem executadas na ateno bsica, voltadas promoo da sade e a preveno, controle e tratamento das doenas, deve buscar ampla identificao dos fatores determinantes do processo sade-doena. No Brasil, a ateno bsica regida por princpios que foram incorporados pela Sade da Famlia: a universalidade, a acessibilidade, a coordenao do cuidado, o vnculo, a continuidade, a integralidade, a responsabilizao, a humanizao, a equidade e a participao social (BRASIL, 2006). No tocante a esses princpios, tem-se a coordenao da ateno, como uma ferramenta capaz de influenciar o alcance da integralidade, da equidade e da efetividade das aes de sade. A essncia da coordenao a disponibilidade de informaes que abrangem problemas de sade e acessos aos servios de sade. A compreenso da relao entre estas grandezas auxilia a busca de maior resoluo

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Objetivos
Este estudo, integrando conhecimentos da rea da cincia da informao e da sade coletiva, analisou o pronturio da famlia, na perspectiva da coordenao da ateno, a partir de suas caractersticas estruturais e processuais, e identificou a percepo da equipe de sade acerca desse documento e de sua relao com o exerccio da coordenao.

Percurso metodolgico
O estudo descritivo com abordagem qualitativa, a partir de pesquisa documental e de anlise de contedo na vertente temtica (BARDIN, 2000; MINAYO, 2004), foi realizado em um Distrito de Sade (DS) de um municpio do Estado de So Paulo, Brasil, com populao estimada em 583.842 habitantes (IBGE, 2010). Este DS, o mais populoso do municpio, com aproximadamente 150.000 habitantes, dispunha do maior nmero de unidades bsicas de sade (18). Dentre estas unidades, no momento do estudo, 13 (72,2%) possuam a ESF de agentes comunitrios de sade (ACS). Por motivos operacionais do campo de pesquisa, o estudo foi realizado em 12 unidades de sade (92,3%) e contemplou dois momentos. O primeiro focou o diagnstico das caractersticas estruturais e processuais envolvendo o documento pronturio da famlia. Foram realizadas visitas em 12 unidades de sade para anlise dos pronturios da famlia de acordo com as caractersticas fsicas do ambiente e do documento, incluindo armazenamento, acesso, estrutura textual, lgica de

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dos problemas, qualificando o atendimento e interferindo na satisfao dos usurios (STARFIELD, 2002). Os desafios da coordenao, segundo Starfield (2002, p. 370), podem surgir dentro do estabelecimento de ateno primria, quando os pacientes so vistos por vrios membros da equipe e as informaes a respeito do paciente so geradas em diferentes lugares. Deste modo, seu exerccio implica uma articulao de vrios recursos informacionais. Neste sentido, Massad et al. (2003) apontam o pronturio como o principal documento de registro das informaes pertinentes ao paciente e ateno a ele prestada. No caso da Sade da Famlia, o pronturio da famlia um documento que representa importante fonte de informaes para a equipe de sade qualificar o atendimento populao e desenvolver a coordenao da ateno.

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arquivamento, presena de lista eletrnica e de genograma. No segundo momento, foram realizadas entrevistas para se identificar a percepo das equipes de sade em relao ao pronturio da famlia (estrutura, contedo informacional e uso). As 12 unidades de sade do Distrito foram agrupadas em trs grupos, segundo os critrios de incluso: unidade bsica de sade que desenvolvia somente a ESF desde sua inaugurao (Grupo 1); unidade bsica de sade que desenvolvia a SF no mnimo h cinco anos (Grupo 2); e unidade bsica de sade com estratgia de agentes comunitrios de sade , no mnimo h cinco anos (Grupo 3). Foi sorteada uma unidade representante de cada grupo para a realizao das entrevistas com os profissionais (mdicos, enfermeiros, dentistas, auxiliares de enfermagem, agentes comunitrios de sade e gerente/coordenador da unidade, psiclogos, etc.) que aceitassem participar. A coleta de dados ocorreu no perodo de maro a outubro de 2011. As entrevistas foram gravadas e integralmente transcritas, sendo o material final analisado referente participao de 26 sujeitos. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pesquisa n 175, sob o protocolo n 401/CEPCSE-FMRP-USP, e autorizada pela Secretaria Municipal da Sade do municpio.

Resultados e discusso
Na Sade da Famlia, a elaborao do pronturio familiar traduz as diretrizes estruturantes da estratgia. De acordo com Pereira et al. (2008, p. 123), esse documento deve ser empregado como um instrumento de trabalho, garantindo o registro das informaes e permitindo, de forma gil, o acesso s aes realizadas pela equipe de sade da famlia. Os autores afirmam ainda que o pronturio da famlia, pela tipologia de suas informaes e sua sintonia com um modelo de ateno centrado no usurio, na famlia e no territrio onde eles vivem e se relacionam, pode ser um indicador de qualidade da ateno ofertada, assim como uma ferramenta para avaliar a necessidade de educao permanente (PEREIRA et al., 2008, p. 124). No mbito da cincia da informao, o pronturio da famlia traduz-se como um documento arquivstico que pode auxiliar o exerccio da coordenao. A Arquivologia ou Arquivstica tem por objetivo estudar as funes do arquivo e os princpios e tcnicas a serem observados na produo, organizao, guarda, preservao e utilizao dos arquivos (CAMARGO; BELLOTTO, 2005, p. 37). Pelas caractersticas de seus contedos, a Arquivstica possibilita a participao dos

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usurios das informaes, a partir de suas necessidades e domnios, no processo de gesto dos documentos independentemente de seus cenrios de atuao e dos suportes das informaes (MOLINA; LUNARDELLI, 2010). As funes arquivsticas voltadas para a gesto de documentos so denominadas assim uma vez que esto relacionadas ao conjunto de princpios e operaes que dizem respeito organizao e tratamento dos arquivos (MOLINA; LUNARDELLI, 2010, p. 72). Sob a tica das caractersticas arquivsticas da gesto dos documentos e tendo em foco o pronturio da famlia, cabe aqui destacar algumas funes dos arquivos: a classificao (diz respeito criao e utilizao de padres, que orientam a organizao dos documentos de arquivos); a preservao (conjunto de tcnicas e mtodos que visam conservar os documentos e suas informaes, abrangendo as tecnologias de preservao); a descrio (conjunto de procedimentos que leva em conta os elementos formais e de contedo dos documentos para a elaborao de instrumentos de pesquisa), segundo Camargo e Bellotto (2005, p.67), e a difuso (relacionada disponibilizao e ao acesso aos documentos), segundo Molina e Lunardelli (2010). Assim, os contedos da cincia da informao podem ser empregados de forma a catalisar a gesto do contedo informacional do pronturio da famlia, favorecendo a coordenao e qualificando o processo de ateno. No DS investigado, a Sade da Famlia era desenvolvida h aproximadamente 11 anos, e em sete (53,8%) das unidades de sade estudadas havia uma parceria entre uma instituio pblica de ensino superior, da rea da sade, e o rgo gestor do sistema de sade local. Nas 12 unidades de sade investigadas, observouse que as equipes de sade trabalhavam com dois pronturios: o pronturio individual do paciente e o pronturio da famlia. O pronturio individual, sendo o depositrio das informaes clnicas do paciente, resultando basicamente dos atendimentos individuais, e o da famlia, contendo as informaes pertinentes s condies de vida da famlia e de sua insero em determinado territrio. No havia em nenhuma unidade investigada um nico documento que compilasse as informaes individuais e familiares da populao atendida. Em uma das unidades que desenvolvia apenas a estratgia de agentes comunitrios da sade, um membro da equipe de sade relatou que a unidade no possua este pronturio ou seja, no identificou o documento produzido por meio do registro de sua atuao profissional como um pronturio.

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No tocante lgica de arquivamento, verificou-se que em dez unidades (83,33%) o pronturio da famlia era arquivado por microrea. Esta lgica variou entre as unidades, associando-se microrea outro critrio de identificao do documento por exemplo, microrea e nome do mdico da equipe; microrea e nmero do cadastro da famlia (tanto do sistema de informao municipal como do Sistema de Informao da Ateno Bsica - SIAB); ou microrea e nome do agente comunitrio de sade. Uma das unidades arquivava os pronturios por famlia e endereo. O sistema de cores e nmeros era utilizado em todas as unidades. As cores identificavam as microreas e as equipes responsveis por elas, e o nmero, a rua do domiclio da famlia ou o cadastro da famlia na unidade. Mesmo com a utilizao de nmeros e cores, no se pode dizer que existia uma classificao efetiva, pois no havia padronizao no emprego dos recursos classificatrios. A anlise das condies fsicas do local de armazenamento dos pronturios evidenciou que na maioria das unidades havia uma inadequao, geralmente falta de espao para o armazenamento e acmulo de pronturios nas prateleiras, dificultando o acesso e a manuteno da organizao do arquivo, bem como a preservao dos documentos. O tipo de pasta utilizada para arquivar as estruturas textuais do pronturio da famlia no era o recomendvel, pois a cola usada nas etiquetas poderia aderir ao papel, e o metal das presilhas e grampos poderia sofrer enferrujamento, deteriorando os documentos (THOM et al., 2010). De modo geral, as condies de iluminao e ventilao das salas de arquivamento no estavam adequadas, o que pode comprometer a integridade e a preservao dos pronturios, uma vez que fatores ambientais, biolgicos e humanos, presentes nesses ambientes podem danificar de forma irreversvel o papel (PALETTA; YAMASHITA, 2007). No que se refere s estruturas textuais dos pronturios da famlia, observou-se que, na maioria das unidades, ele continha as fichas do SIAB, tais como a ficha A (dados cadastrais da famlia, situao da moradia e saneamento, entre outras informaes sobre uso da sade suplementar, acesso a servios de sade, uso de meios de transporte e de comunicao, participao em grupos comunitrios), ficha B (especficas para o acompanhamento de gestantes, hipertensos, diabticos, hansenianos, tuberculosos), ficha C (acompanhamento de crianas) e a ficha D (registro de atividades, procedimentos e notificaes).

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Nem todos os pronturios tinham todas as fichas, mas as fichas A e B estavam presentes nos documentos de todas as unidades. A presena de estruturas textuais variou ainda em funo do perfil epidemiolgico do municpio (por ex., ficha de dengue), de caractersticas demogrficas do territrio (por ex., ficha da criana) ou da organizao do processo de trabalho da equipe (por ex., criao de ficha de vacina). Em todas as unidades, os pronturios tambm continham uma ficha denominada de evoluo ou relatrio mensal, onde os agentes comunitrios de sade registravam as visitas aos domiclios. Embora seja fundamental o registro desta ao, que prpria do processo de trabalho do agente comunitrio de sade, observou-se falta de padronizao de registro ou indefinio de quais informaes seriam relevantes para o pronturio. Em algumas unidades, os demais membros da equipe tambm anotavam alguma informao sobre suas visitas ou situaes relevantes para a observao dos agentes comunitrios de sade. De modo geral, no eram utilizadas superestruturas textuais padronizadas e terminologias especficas, achados que podem dificultar a interpretao dos textos, a busca e a recuperao da informao, com reflexos diretos na coordenao da ateno e, consequentemente, no atendimento da populao (KOBASHI, 1994). Galvo et al. (2006) afirmam ser indispensvel o conhecimento das terminologias prprias de cada campo especfico da sade, pois a partir deste conhecimento que possvel a recuperao fsica e cognitiva das informaes. Nesse sentido, torna-se imprescindvel o conhecimento das terminologias empregadas na Sade da Famlia, facilitando a padronizao das informaes e tambm a comunicao entre os membros da equipe, evitando-se termos ambguos e registros errneos ou desnecessrios no pronturio. A melhoria da qualidade do registro por meio de padronizao, independentemente de ser o papel ou o meio eletrnico o suporte das informaes, tem relao direta com a organizao e prestao da ateno (VASCONCELLOS et al., 2008). Outro achado do estudo foi a ausncia do genograma nos pronturios de famlia de todas as 12 (100%) unidades. O genograma ou familiograma uma representao grfica das principais caractersticas de um grupo familiar ao longo do tempo. De acordo com Athayde e Gil (2005, p. 15), ele um
instrumento de abordagem familiar, capaz de identificar e de retratar a estrutura familiar com seus padres de relacionamentos e conflitos, permitindo uma maior

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compreenso e uma visualizao mais facilitada do processo de um indivduo adoecer a partir de suas relaes intrafamiliares.

Para Pereira et al. (2008, p. 125):

o uso do genograma enquanto mtodo de coleta, armazenamento e processamento de informaes sobre uma famlia complementa o pronturio familiar. Proporciona o acesso rpido a um grande nmero de dados sobre a famlia, incluindo seu passado hereditrio e o risco que oferece aos membros atuais, juntamente com influncias clnicas, sociais e interacionais.

As causas do no encontro deste instrumento no pronturio da famlia do contexto investigado merecem ser esclarecidas se houver uma concordncia de que esta forma de representao da informao pode contribuir para o acompanhamento longitudinal do paciente e de sua famlia, tendo em conta ser a longitudinalidade uma premissa da estratgia. Dentre os sujeitos da pesquisa, 23 (88,5%) eram do sexo feminino e trs (11,5%) do sexo masculino; a mdia de idade foi de 40,3 anos; e o grau de escolaridade prevalente foi o ensino mdio completo. Dos 26 profissionais de sade entrevistados, a maioria era agente comunitrio de sade (57,7 %). Para a preservao do anonimato dos sujeitos, as respostas foram codificadas empregando-se a letra E (entrevistado) e um nmero indicando a ordem de realizao da entrevista (1, 2, 3, etc.). A anlise dos dados oriundos das entrevistas apontou que todos os sujeitos reconheceram o impacto do pronturio familiar para a assistncia individual e familiar. Para os participantes, este pronturio permite a recuperao de informaes, auxiliando o planejamento da assistncia individual e familiar e a interveno na comunidade. Chama a ateno o carter fiscalizatrio a ele atribudo no que tange ao controle das atividades profissionais do agente comunitrio de sade.
Na realidade voc tem uma avaliao global do que aquela famlia, dos componentes, do seu domiclio [...] e em cima daqueles dados voc vai desenvolver uma ao em cima daquela queixa, que pode ser pontual, mas que quando voc vai avaliar o todo, o global daquela famlia, muitas vezes no aquilo que est gerando aquela queixa, toda uma estrutura familiar. Ento a partir desta avaliao do pronturio da famlia, voc pode no s desenvolver uma ao pontual, mas uma ao global, seja pra aquele indivduo que voc t atendendo naquele momento ou se estender pra aquela famlia, pra uma interveno ou mesmo na comunidade, pra que aquele problema ou aquela demanda seja sanada. [E9]

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O pronturio do agente comunitrio de sade pouco visto, s vezes a mdica que v ou a enfermeira... [...] mas com o agente comunitrio de sade mesmo... [E16]

Um dos motivos da maior frequncia de acesso desses profissionais se relacionava ao fato de o maior volume de registros das informaes se referir a suas visitas domiciliares. Houve tambm o relato de que a consulta ao pronturio da famlia ocorria, em algumas vezes, em funo da coleta de dados para pesquisas. Observou-se que, em algumas unidades, havia um local para o arquivamento do pronturio da famlia e outro para o pronturio individual, e que nem sempre esses locais estavam fisicamente prximos e abertos durante todo o perodo de funcionamento da unidade de sade. Esta caracterstica interferia no acesso ao pronturio, sobretudo do mdico e do dentista, quando eles entendiam que a consulta ao documento se fazia necessria, no momento do atendimento, e quando a demanda de atendimentos era grande, o que dificultava a ida ao local de arquivo para a consulta ao documento. Sendo assim, se faz necessria ampla reflexo sobre os motivos que interferem no uso pouco efetivo da informao como suporte para ao gestora nas organizaes de sade (FERREIRA et al., 2010, p. 355). Nas unidades em que havia a parceria com a instituio de ensino superior, observou-se o estabelecimento de uma rotina segundo a qual, no momento do atendimento, os dois pronturios eram levados aos profissionais, facilitando o acesso ao conjunto informacional. Uma sugesto apontada pelos sujeitos foi o armazenamento em um mesmo local, permitindo acessar os dois pronturios e favorecendo a recuperao e o uso da informao no atendimento. Emergiu das falas de alguns sujeitos a possibilidade de um nico pronturio que abrangesse todas as informaes como forma de melhor aproveitar o conjunto informacional disponvel na ESF. Nessa tica, refora-se que o contedo informacional do pronturio da famlia pode complementar a anlise da situao de sade tanto individual quanto familiar e do territrio, e interferir positivamente

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Em relao consulta ao pronturio da famlia pela equipe, constatou-se, pelas falas, que em todas as unidades o agente comunitrio era o profissional que mais consultava este documento. Notou-se tambm que a consulta ao documento, pela equipe, relacionava-se principalmente lgica do processo de trabalho de cada unidade. Interessante notar que, na maioria das unidades, os demais membros da equipe se referiram ao pronturio da famlia como o pronturio das agentes comunitrias

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na elaborao dos projetos de interveno e na coordenao da ateno. Segundo Negreiros e Tavares-Neto (2005), a idealizao do pronturio da famlia consoante as peculiaridades da ateno bsica fundamental ao alcance mais satisfatrio da relao da equipe de sade com a comunidade, alm de reforar a unidade de sade da famlia como primeiro contato com o sistema de sade.
Na realidade, assim... Ele no contempla, porque se ele separado, n?, do pronturio individual, ento ele no contempla todas as informaes. Ento, assim, o que eu acho que deveria ter a juno dos dois e realmente a que a gente entende o que o pronturio da famlia, que teria ... A juno dos dois. [E9]

Outro aspecto interessante relatado por um sujeito foi que o acesso a informaes diferenciadas essencial, mas no suficiente em si mesmo, destacando a necessidade de uma discusso mais aprofundada sobre a ao da equipe diante destas informaes que transcendem o carter individual. necessrio definir estratgias para que realmente a equipe se aproprie dessas informaes. Os sujeitos reconhecem o avano da Sade da Famlia viabilizando o acesso a um novo conjunto informacional, mas constatam a pequena utilizao dessas informaes pela equipe. Quanto competncia informacional da equipe, estudos evidenciam que mdicos e outros profissionais da sade, mesmo tendo recebido treinamento durante sua formao na graduao, possuem dificuldade para acessar, selecionar e usar informao em sade (CULLEN et al., 2011), o que indica a necessidade de investimento formal para o desenvolvimento desta capacidade.
Tudo bem, voc tem s vezes a informao, mas chega uma hora o que voc vai fazer com essa informao pra aquela famlia, pra aquela pessoa... Ento de repente qual o diferencial, n? [E8]

De modo geral, o pronturio da famlia foi identificado como um facilitador da comunicao entre os membros da equipe, sobretudo pelo tipo de informao nele registrada. A anlise das falas mostrou que a consulta ao pronturio era substituda pela comunicao verbal das informaes, pelos agentes, em reunies.
Ele auxilia muito e alm do pronturio, mesmo que a gente no pegue o pronturio toda vez pra v, a gente tem a discusso de equipe... [E4]

As incertezas em relao ao acesso ao conjunto informacional do pronturio da famlia acerca dos aspectos ticos e de segurana da informao tambm emergiram nas falas dos participantes, o que, de certo modo, para a equipe justificava a separao fsica entre o pronturio individual e familiar.

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A questo da segurana da informao bastante delicada e, no caso do pronturio da famlia, ainda pouco discutida. Ao imaginarmos um modelo ideal de pronturio da famlia, h que se pensar na segurana das informaes e nas questes ticas que abrangem a rea da informao em sade no s em relao ao acesso dos profissionais, mas dos prprios membros da famlia, que teriam acesso s informaes dos outros familiares. Alguns Conselhos Regionais de Medicina tm sido acionados para emitir parecer diante desta nova situao, que necessita ser mais bem estudada no sentido de que o contedo informacional seja usado, mas a confidencialidade e a privacidade dos dados referentes ao indivduo e sua famlia sejam preservadas (JORNAL DO CREMESP, 2011). No tocante sistematizao do contedo informacional do pronturio da famlia, os sujeitos relataram que no existia uma padronizao do registro da informao, achado semelhante aos de outros estudos (PEREIRA et al., 2008; SARTI et al., 2008).
Sim, tanto no sentido do acesso aqui dos outros profissionais, da falta de tempo que a gente tem pra utilizar isso e do prprio agente comunitrio de sade que normalmente eles ficam em duvida sobre o que importante relatar durante a visita famlia... Quais dados seriam importantes de t relatando... Com certeza existe essa dificuldade sobre o que fazer nesse relato, n? [E26]

Para que o contedo informacional do pronturio da famlia dimensione a abrangncia da ESF, o registro das informaes deve ser cuidadoso e sistematizado, de forma a permitir oportunamente a recuperao e o uso das informaes no cotidiano das equipes (NEGREIROS; TAVARES NETO, 2005). A relevncia da abrangncia do contedo informacional do pronturio da famlia, englobando informaes de cunho individual, a dinmica da famlia,

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Ento, olha... Eu acredito, assim, que t tudo ali mesmo, s que s vezes um profissional pega o pronturio, l e acha que t tudo ali mas no t, tem muitas informaes que s vezes, eu, como agente comunitrio de sade, e sei que minha companheira tambm, no colocamos no pronturio, mas algumas coisas porque o paciente pede olha, no coloca no, guarda em sigilo e outras que a gente acha que de repente pode ter complicao, n? Mas a a gente no guarda essas informaes pra gente no... A gente senta com os coordenadores na unidade e passa pra eles, e isso eles colocam no pronturio individual, ou seja, um acesso que eles tm mas que no pronturio de famlia, como todo mundo tem acesso, a gente no coloca porque a gente pode t expondo a pessoa... uma coisa tica, no de doenas... Coisas assim que a pessoa vivenciou e no quer que seja colocado. A gente passa pro profissional, mas no coloca no pronturio da famlia. [E6]

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aspectos culturais, condies de vida e de sua insero na comunidade, fundamentalmente vinculadas s premissas organizacionais da ESF, apareceu com frequncia nas falas dos sujeitos. Alm disso, seu conjunto informacional, segundo algumas falas, revestia-se de importncia, j que a presso da demanda dificultava a visita aos domiclios por todos os membros da equipe.
No caso, quando a gente vai fazer a visita [...] a gente procura saber o que o paciente t vivendo no momento n? Ento o pronturio de famlia mostra assim, coisas mais especficas, o que t acontecendo, como ela t vivendo, o que t interferindo, qual o problema. Porque s vezes o paciente chega aqui com um problema de presso alta, por ex., qual o problema? porque t comendo muito sal? Ou porque t passando nervoso, ou porque no t tomando o medicamento certo... Ento a gente pode ter uma base melhor do que t acontecendo com esse paciente porque a gente vivencia [...] a gente entra na casa, a gente vive o momento, sabe o que ele t passando, mais ou menos n, pra poder explicar o porqu desse problema de sade. [E6]

Outro problema enfrentado, principalmente pelo agente comunitrio de sade, segundo os sujeitos, era a existncia de muitas estruturas textuais (algumas s vezes nem usadas), resultando em registros muito extensos, duplicados, sem sistematizao ou padronizao. Uma das falas destacou que havia problemas relacionados ilegibilidade e/ou compreenso da informao registrada.
Eu acho que tem hora, eu acho que muito papel... E tem papel s vezes que nem to visto... que s vezes voc registra a mesma informao em diferentes papis... [E16]

No foi encontrada, em nenhuma unidade investigada, uma lista eletrnica dos pronturios da famlia, e quando foi perguntado equipe se havia um registro eletrnico, as respostas foram bem variadas, mesmo dentro de uma mesma unidade, evidenciando certa confuso entre o termo registro eletrnico (pronturio eletrnico) e sistema de informao.
Tem! Tem o SIAB, que utilizado em toda USF, que um relatrio mensal, com todos os dados... Mas no o individual... Para o individual tem um sistema da Prefeitura que o Hygia... [E15]

Frente evidente necessidade de integrao dos dados e de disponibilidade de informaes confiveis e oportunas, para o atendimento e coordenao da ateno, a possibilidade de incorporao de tecnologias de informao e comunicao (TIC), na Sade da Famlia, deve ser considerada pelas equipes de sade e de gesto do sistema de servios de sade. Para alguns dos sujeitos, a incorporao de tecnologias (por ex, um palmtop) poderia otimizar o trabalho dos agentes comunitrios, em especial, e melhorar o registro das informaes.

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A implantao do registro eletrnico e de outras tecnologias, com a intercomunicao entre sistemas de informao, certamente uma alternativa de incorporao tecnolgica que deve ser pensada para o incremento da coordenao da ateno e qualificao do atendimento. Miller et al. (2005) ainda apontam os benefcios econmicos para o sistema de sade advindos da incorporao tecnolgica. No entanto, a implantao e a utilizao deste recurso devem ser precedidas de um rigoroso planejamento, incluindo a adequao tecnolgica das unidades e a capacitao das equipes. Essas aes so fundamentais para que a equipe adquira litercia computacional e manuseie com segurana e destreza os recursos tecnolgicos, condio que repercute diretamente na adeso implantao e uso do registro eletrnico (TERRY et al., 2009). Especificamente, no caso do pronturio da famlia, algumas questes precisam ser urgentemente definidas, para que o suporte eletrnico no reproduza as incompletudes ou deficincias j identificadas no suporte papel e, no contexto da pesquisa, uma discusso mais aprofundada sobre o exerccio da coordenao na presena de dois pronturios. No tocante s dificuldades relacionadas ao acervo, as falas revelaram interferncias relativas s limitaes estruturais do ambiente e inexistncia de profissional ou assessoria especializada no setor, para manuteno dos padres arquivsticos.

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O pronturio da famlia na perspectiva da coordenao da ateno sade

Consideraes finais
A Sade da Famlia, no Brasil, a estratgia de reorganizao da ateno bsica que privilegia a integralidade da ateno, colocando o paciente, sua famlia e o territrio no centro de sua abordagem. Dentre seus princpios destaca-se o da coordenao da ateno, que ao integrar as informaes, sejam elas de cunho individual, familiar, cultural ou social, pode tornar-se um instrumento para a qualificao da ateno. Nesse sentido, o estudo considerou o pronturio da famlia como um documento essencial para o desenvolvimento da coordenao. No contexto investigado, destaca-se a presena de dois pronturios: o pronturio da famlia e o pronturio individual. A pesquisa revelou a existncia de problemas estruturais e processuais relativos gesto do pronturio da famlia. Em relao percepo da equipe quanto potncia do pronturio da famlia para favorecer a coordenao, pde-se concluir que esta relao ainda no est clara e foi pouco explorada, do ponto de vista conceitual e operacional, embora todos os participantes o reconheam como

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documento relevante. A incorporao da tecnologia da informao e comunicao deve ser aventada como alternativa para integrar o conjunto informacional da Sade da Famlia ao cotidiano de toda a equipe, condio essencial para a coordenao, tendo em conta as especificidades dos cenrios da ateno bsica e dados de suas realidades. Em sntese, emergiram alguns questionamentos em funo dos achados: de que maneira sistematizar e padronizar o registro das informaes no pronturio da famlia? Quais superestruturas textuais so realmente essenciais para compor o pronturio familiar? Como favorecer a coordenao da ateno no contexto de dois pronturios? Como interferir no uso do contedo informacional do pronturio da famlia por toda a equipe de sade? Como incorporar a TIC de forma que todo o conjunto informacional disponvel seja considerado nos projetos de interveno da Sade da Famlia? As respostas a estas indagaes podem surgir de futuras pesquisas, cujos resultados podero contribuir para que o pronturio da famlia seja realmente empregado no exerccio da coordenao e como um indicador da qualidade da ateno prestada populao.1

Referncias
ATHAYDE, E.S.; GIL, C.R.R. Possibilidades do uso de genograma familiar no trabalho cotidiano dos mdicos das equipes de sade da famlia de Londrina. Espao para a Sade. Londrina, v. 6, n. 2, p. 13-22, jun. 2005. BARDIN, L. Anlise de contedo. Lisboa: Edies 70, 2000. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Portaria n 648 de 2006. Aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica, estabelecendo a reviso de diretrizes e normas para a organizao da Ateno Bsica para o Programa de Sade da Famlia (PSF) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). Disponvel em: www.saude.gov.br/dab. Acessado em: 27 abr. 2011. CAMARGO, A.M.A.; BELLOTTO, H.L. Dicionrio brasileiro de terminologia arquivstica. Rio de Janeiro: Arquivo Nacional, 2005. 232 p. CAMARGO JR. K.R. et al. Avaliao da ateno bsica pela tica poltico-institucional e da organizao da ateno com nfase na integralidade. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, 24 Sup 1: S58-S68, 2008. CULLEN, R. et al. Evidence-based information-seeking skills of junior doctors entering the workforce: an evaluation of the impact of information literacy training during pre-clinical years. Health Information & Libraries Journal, v. 28, p. 119-129, 2011.

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FERREIRA, J.B.B. et al. O complexo regulador da assistncia sade na perspectiva de seus sujeitos operadores. Interface - Comunic., Saude, Educ., v. 14, n. 33, p. 345-58, abr-jun. 2010. GALVO, M.C.B.; MARQUES, P.M.A.M.; FELIPE, J.C. Da criao de textos recuperao da informao no campo da sade : aspectos textuais, lingusticos e culturais para a estruturao de documentos. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE INFORMTICA EM SADE, X. 2006. JORNAL DO CREMESP. rgo oficial do Conselho Regional de Medicina. So Paulo, n. 282, junho 2011. KOBASHI, N.Y. A elaborao de informaes documentrias. So Paulo: CBD, 1994. MASSAD, E.; MARIN, H.F.; AZEVEDO NETO, R.S. (Org.). O Pronturio Eletrnico do Paciente na assistncia, informao e conhecimento mdico: ncleo de Informtica em enfermagem. So Paulo: FMUSP, 2003. MILLER, R.H. et al. The value of electronic health records in solo or small group practices. Health Aff, v. 24, n. 5, p. 1.127-1.137, Sep-Oct 2005. MINAYO, M.C.S. O desafio do conhecimento: metodologia de pesquisa social (qualitativa) em sade. So Paulo: Hucitec, 1998. MOLINA, L.G.; LUNARDELLI, R.S.A. O Pronturio do Paciente e os Pressupostos Arquivsticos: estreitas e profcuas interlocues. Informao & Informao, Londrina, v. 15, n. 1, p. 68-84, jan-jun, 2010. NEGREIROS, M.M.; TAVARES-NETO, J. Proposta de Pronturio para as equipes de sade da famlia. Revista APS, v. 8, n. 2, p. 123-142, jul-dez 2005. PALETTA, F.A.C.; YAMASHITA, M.M. Preservao do patrimnio documental e bibliogrfico com nfase na higienizao de livros e documentos textuais. Arquivistica. net, Braslia, v. 2, n. 2, 24 maio 2007. Disponvel em: <http://www.arquivistica.net/ojs/ viewarticle.php?id=77>. Acesso em: 08 set. 2011. PEREIRA, A.T.S. et al. O uso do pronturio familiar como indicador de qualidade da ateno nas unidades bsicas de sade. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, n. 24, p. 123133, 2008. SARTI, T.D.; ANDERSON, M.I.P.; MARTO, R.H. Registros clnicos e ateno primria: reflexes frente abordagem biopsicossocial. Rev.APS, v. 11, n. 4, p. 413-420, out-dez, 2008. STARFIELD, B. Ateno Primria. Equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologia. Braslia: UNESCO, 2002. TEIXEIRA, P. F. Uma introduo conceitual determinao social da sade. Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, p. 380-387, set-dez 2009. TERRY, A.L. et al. Adoption of eletronic medical records in family practice: the providersperspective. Fam Med, v. 41, n. 7, p. 508-12, 2009.

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THOM, L.E.; REMDIO, M.A.; CASSARES, N.C. Treinamento: conservao preventiva e higienizao de documentos. So Paulo: SIBI-USP, 2010. VASCONCELLOS, M.M. et al. Avaliao da qualidade do pronturio do paciente na ateno bsica. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 24, sup 1, p. S173-S182, 2008.

Nota
1

D.C. dos Santos participou da coleta dos dados, interpretao dos dados e redao do artigo. J.B.B. Ferreira participou da concepo e delineamento do estudo, interpretao dos dados, redao e reviso do artigo. A pesquisa recebeu apoio financeiro da Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo - FAPESP (processo 2010/10074-3).

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Abstract
Familys medical records in the perspective of the health care coordination
In Brazil, Family Health is a strategy for reorganization of primary care. In this scenario, the coordination of care, essence of which is the availability of information, is a tool for classification of health. In family health, the medical records of the family are a rich source of information for the health care team to develop the coordination of care. This descriptive study of qualitative approach, aims to analyze the records of the family and its information set, and to identify the perception of the health care team facing its systematization, use and importance to the coordination and qualified care. There is little standardization of registry information, classification and archiving of records, and little use of their information content. It was noted that the use of familys medical records for the coordination did not occur satisfactorily. There must be better management of this document as well as its effective use to support coordination and care qualification.
Key words: primary health care; family health; health information; medical records.

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