GUIA DE EVALUACION PREQUIRURGICA

WILLIAM FERNANDO ARIAS

RESPUESTAS

1. Clasificacin ASA-PS (Clasificacin del Estado Fsico de la ASA) 1. ASA PS (Clasificacin del Estado Fsico de la ASA) Es una escala creada en 1941, que clasifica a los pacientes en 6 grupos, tomando en cuenta su estado fsico actual y la repercusin que tienen las comorbilidades del paciente sobre el mismo, es decir, mide el grado de incapacidad generada y la amenaza a la vida de las comorbilidades del paciente, de esta forma cuanto mas afecte las comorbilidades el estado de salud mayor ser el ASA SP del paciente, de esta forma se asume que el ASA 1 tiene menos riesgo preoperatorio que un ASA 2, 3 o 4. A continuacin dejo esta grafica que muestra la relacin entre la mortalidad perioperatoria y la clasificacin ASA).

En algunas revisiones encontr que la edad permite tambin definir el ASA, siendo ASA 2 todos los pacientes en edades extremas de la vida (menor de 1 ao o mayor de 70). Que tiene de malo el ASA-SP, que no es objetivo y queda a la interpretacin de cada medico, lo que para uno es un ASA 2 para otro medico

puede ser ASA 3, esta situacin ocurre porque la clasificacin no especifica patologas, tampoco da rangos especficos de incapacidad lo que deja a libertad del evaluante lo que su conducta juzgue, el otro punto que el ASA-SP deja libre es que en ningn momento se toma en cuenta la ciruga a la que va a ser llevado el paciente, tampoco toma en cuenta paraclnicos. En mi concepto el ASA-SP por si solo no es un parmetro adecuado de evaluacin prequirrgica y debe apoyarse en otras clasificaciones para complementarse. Clasificacin del estado fsico segn la A.S.A. Categora ASA I Paciente sano, sin perturbaciones orgnicas, fisiolgicas o psiquitricas. La enfermedad quirrgica es localizada y no produce ninguna alteracin sistmica o generalizada (por ejemplo una operacin de cataratas). Enfermedad sistmica leve sin limitacin funcional, causada ya sea por la condicin que debe ser tratada quirrgicamente o por otros procesos patolgicos asociados. (Por ejemplo, una diabetes moderada, una hipertensin o anemia moderadas). En esta categora ingresan tambin pacientes de edades extremas (neonatos, ancianos) aun cuando no existiera ninguna enfermedad reconocida clnicamente. Improbable que repercuta en la anestesia y la intervencin quirrgica. III Enfermedad sistmica grave con limitacin funcional definida pero que no constituye una amenaza constante para la vida . (Por ejemplo, insuficiencia cardaca compensada, infarto de miocardio cicatrizado, una diabetes severa, hipertensin severa, insuficiencia respiratoria moderada a severa, etc.). Probable repercusin en la anestesia y la intervencin quirrgica. IV Enfermedad sistmica grave, amenaza constante para la vida. (Por ejemplo, enfermedad coronaria con angina inestable, insuficiencia cardaca grave, accidente cerebrovascular por una crisis hipertensiva, aneurisma de aorta, etc.) Repercusin importante en la anestesia y la intervencin quirrgica. Descripcin

II

Paciente moribundo, con poca probabilidad de sobrevida en las prximas 24 horas, cuya nica esperanza de sobrevida es una intervencin mdica o quirrgica agresiva. Paciente con muerte cerebral como dador de transplantes de rganos (hay que mantenerlos intubados y oxigenados para que los rganos puedan ser utilizados).

VI

2. Respecto a la clasificacin NYHA (New York Heart Asociacin), no es propiamente una escala de uso exclusivo en anestesiologa, ni tampoco mide o cuantifica riesgo quirrgico, es una escala que evala la funcionalidad de los pacientes con insuficiencia cardiaca y los organiza en 4 grupos, siendo el grupo 1 el paciente sin compromiso funcional y el grupo 4 el mas afectado apareciendo sintomatologa (fatiga, palpitaciones, disnea y dolor anginoso) en el reposo. Es una escala de amplio uso en Medicina Interna y Cardiologa, fue propuesta en 1928 y sometida a varias revisiones, la ultima en 1994. De uso para el anestesilogo cuando requiere un criterio de valoracin de compromiso del paciente con insuficiencia cardiaca, permitiendo tomar decisiones pre anestsicas, del acto anestsico y de la postanestesia, que llevara por ejemplo a tomar las decisiones de cancelacin hasta que el paciente este mas compensado, o decidir el mejor plan anestsico y definir los cuidados del postoperatorio inmediato. Adems permite darse una idea del riesgo ya que cuanto mayor es el grado de compromiso funcional mayor es el riesgo de mortalidad, siendo el paciente clase 1 un paciente con igual riesgo a pacientes sanos y el paciente clase 4 un paciente con un riesgo de 67% de mortalidad (20 veces mas que el grado 1).

3. Clasificacin Funcional de Riesgo Coronario de la Sociedad de Cardiologa de la Ciudad de Montreal, Canad. La clasificacin de la Canadian Cardiovascular Society (CCS), evala la severidad de la angina estable midiendo la funcionalidad del paciente que la padece. Es muy similar a la escala NYHA, pues organiza a los paciente con angina estable en 4 grupos, siendo el del grupo 1 el paciente sin limitaciones en su funcionalidad diaria y el del grupo 4 el paciente con incapacidad marcada ya que los sntomas anginosos se dan incluso en el reposo. Tendra los mismos usos y beneficios para el anestesilogo que los del uso de la escala NYHA, que ya los expuse en el numeral anterior.

4. Clasificacin de Riesgo Cardiovascular Multifactorial de Goldman. Riesgo multifactorial de Goldman. Es una clasificacin que permite evaluar el riesgo cardiovascular en paciente a quienes se les va a practicar ciruga no cardiaca. Esta clasificacin se baso en un estudio desarrollado por Goldman y colaboradores, en donde tomaron 1001 pacientes que iban a ser llevados a ciruga no cardiaca y evaluaron los mltiples factores preoperatorios y la influencia de los mismos sobre complicaciones cardiacas, de todos los factores 9 de ellos mostraron una correlacin importante en la aparicin de complicaciones cardiacas. Estos nueve factores incluyen situaciones del paciente como la edad, toma datos del examen fsico y de paraclnicos, adems de tipos de ciruga, estos valores son: Edad >70 aos, IAM en los ltimos 6 meses, Ritmo de galope o ingurgitacin yugular, estenosis valvular importante, Ritmo diferente a sinusal o contracciones prematuras en el EKG, presencia de mas de 5 extrasstoles/minuto en EKG, PO2 <60 o PCO2 > 50/ Potasio menor de 3/ Bicarbonato menor de 20 /BUN > 50/ creatinina > 3/ transaminasas anormales/ paciente en cama, Si la ciruga es intraperitoneal, intratoracica o aortica o si se trata de una ciruga urgente. A cada uno de estos 9 factores se le asigna un puntaje, no todos tienen el mismo puntaje y esto hace referencia al grado de interrelacin entre ese factor y la presencia de complicaciones cardiacas, por eso a mayor puntaje tiene el factor mas relacin

tiene con aparicin de complicaciones, en ese orden de ideas se vio que los factores de riesgo mas elevado fueron la presencia de un ritmo de galope o la ingurgitacin yugular, tambin infarto miocrdico reciente. En total se suman los puntos obtenidos y eso se lleva a una escala que clasifica los pacientes en 4 grupos siendo el grupo 1 el de menor posibilidad de complicaciones cardiacas, mientras que el grupo 4 con un riesgo de complicacin cardiaca severa de 56%. A diferencia del ASA-SP esta clasificacin toma en cuenta otras situaciones diferentes al grado de compromiso funcional de las comorbilidades del paciente, por lo que pareciera dar un panorama mas completo que el dado por el ASA-SP. Clasificacin multifactorial de riesgo cardiovascular segn Goldman Criterios Coeficiente de discriminacin Historia - Edad > 70 aos - Infarto de miocardio 6 meses previo Examen fsico - Ritmo de galope o ingurgitacin yugular - Estenosis valvular importante Electrocardiograma - Ritmo diferente al sinusal o contracciones auriculares prematuras en el ECG - Ms de 5 extrasstoles ventriculares/minuto Estado general PO2 < 60 o PCO2 > 50 mmHg, K < 3 o HCO3 < 20mEq/L, BUN > 50 o creatinina > 3,0 mg/dl, SGOT anormal, signos de hepatopata crnica o paciente en cama por causa no cardaca Operacin - Intraperitoneal, intratorcica o artica - Urgente TOTAL DE PUNTOS 0,123 0,167 3 4 53 0,132 3 0,283 7 0,451 0,119 11 3 0,191 0,384 6 10 Puntos

0,278

Segn los puntos obtenidos, los pacientes pueden separarse en cuatro categoras de riesgo segn la siguiente tabla. ndice de riesgo cardaco segn la escala multifactorial de GOLDMAN y col. 1 I (N=537) II (N=316) III (N=130) IV (N=18) 2 0-5 6-12 13-25 > 26 3 532(99)* 295 (93) 112 (86) 4 (22) 4 4 (0,7)* 16 (5) 15 (11) 4 (22) 5 1 (0,2)* 5 (2) 3 (2) 10 (56)

1 = Categoras; 2 = Puntaje; 3 = Sin complicaciones o complicaciones menores (%), 4 = Complicaciones severas y posible muerte cardaca (%); 5 = Muerte cardaca (%). Las complicaciones severas incluyen: Infarto del miocardio intraoperatorio o postoperatorio comprobado, edema pulmonar o taquicardia ventricular sin progresin o muerte cardaca. 5. Clasificacin de Riesgo del John Hopkins (SCRJH) El Sistema de Clasificacin de Riesgo de John Hopkins, fue tal vez el primer intento de establecer un sistema de riesgo quirrgico tomando en cuenta 3 variables quirrgicas (el nivel de invasin al que estar sometido al paciente en el acto quirurgico, la cantidad del sangrado y el riesgo propio del acto operatorio especifico), en esta clasificacin no se toma en cuenta el estado fsico del paciente ni tampoco aspectos inherentes del mismo como por ejemplo sus antecedentes, paraclnicos y datos del examen fsico. El SCRJH est basado en la suposicin de que la naturaleza de la ciruga es claramente un importante determinante de riesgo y se funda en la suposicin de que los pacientes con idntico estado mdico que se someten a procedimientos menores tienen claramente, por deduccin razonable, menor riesgo de experimentar situaciones adversas y menor necesidad de preparacin preoperatoria, que aquellos pacientes que se someten a una ciruga que involucra prdida de sangre, cambios de fluidos u otros compromisos o alteraciones fisiolgicas significativas. La naturaleza del riesgo que

corre el paciente en el perioperatorio es una funcin no solo de su estado clnico previo, sino tambin del procedimiento quirrgico que se va a realizar, por tal motivo al igual que con la clasificacin de ASA-SP, el SCRJH debe ir acompaada de otras evaluaciones, pues deja la condicin del paciente por fuera de la evaluacin del riesgo.

6. Recomendaciones para la Evaluacin Perioperatoria Cardiovascular para ciruga no cardaca de la Task Force de la Asociacin Americana de Cardiologa (AHA) La AHA sostiene que adems de identificar la preexistencia de manifestaciones de enfermedad cardaca, es esencial definir la severidad de la enfermedad, su grado de estabilidad, el tratamiento recibido, la edad del paciente, las enfermedades agregadas (por ejemplo diabetes, enfermedades pulmonares, etc.) y el tipo de ciruga. Los marcadores clnicos de riesgo cardiovascular perioperatorio son clasificados en 3 grupos:

Los predictores clnicos mayores de riesgo cardiovascular son: la angina inestable, el infarto de miocardio reciente, la insuficiencia cardaca descompensada, las arritmias severas y sintomticas, etc. Los predictores clnicos intermedios de riesgo cardiovascular son: la angina de pecho estable, el infarto de miocardio antiguo, la insuficiencia cardaca compensada y la diabetes. Los predictores menores de riesgo son: la edad avanzada, un electrocardiograma anormal, ritmo cardaco distinto al sinusal, baja capacidad

funcional, historia de accidente cerebrovascular e historia de hipertensin arterial sistmico no controlada.

Adems, el documento de la AHA toma en consideracin la capacidad funcional del paciente y el tipo de operacin que le ser efectuada. La capacidad funcional, est expresada en niveles de equivalentes metablicos (MET) equivalentes de las demandas aerbicas a un determinado esfuerzo fsico. Respecto al riesgo especficamente quirrgico, la clasificacin considera dos factores importantes: a) el tipo de ciruga y b) las alteraciones hemodinmicas que se pueden producir como consecuencia de la operacin. De acuerdo a estos criterios, estratifica el riesgo quirrgico de operaciones no cardacas en 3 clases: 1. Ciruga de riesgo elevado que incluye las operaciones de ciruga mayor, particularmente en paciente de edad avanzada. Por ejemplo, ciruga vascular mayor, ciruga vascular perifrica asociada con posibles prdidas sanguneas u operaciones anticipadamente prolongadas, etc. 2. Ciruga de riesgo moderado o intermedio: Por ejemplo, endoarterectoma carotdea, ciruga mayor de cabeza y cuello, ciruga intraperioneal o intratorcica, ciruga ortopdica, ciruga de la prstata, etc. 3. Ciruga de bajo riesgo: incluye procedimientos endoscpicos, ciruga de cataratas, y ciruga de mamas. Segn las conclusiones sustentadas por la AHA la ciruga no cardaca es generalmente segura en pacientes que no presentan predictores mayores o intermedios de riesgo clnico cardaco, o que presentan un buen estado funcional (4 METs o ms), sobre todo para operaciones de bajo riesgo. El riesgo va

aumentado en funcin de la presencia de predictores clnicos y la severidad de los mismos as como tambin el tipo de ciruga al que se someta al paciente.