Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Plan de cuidados en la mujer que ingresa para cesrea sin complicaciones GDR 371
Es la intervencin quirrgica que permite la salida o nacimiento del feto mediante una incisin abdominal. Una cesrea se realiza cuando el parto vaginal no es posible o conlleva algn riesgo para la madre o bebe. Se realiza con anestesia epidural o espinal. En el ao 2003 a 731 mujeres se les aplic una cesrea segmentaria transversa (cdigo CIE9 74.0). Generaron 4664 das de estancia con una estancia media de 6,4 das. Las cesreas en el HGUA en el ao 2003 supusieron el 28,5% de los nacimientos. Las razones de indicacin de la cesrea son: sufrimiento fetal agudo, taquicardia o bradicardia fetal, gestacin mltiple, tero con problemas, desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, prolapso del cordn, presentacin del bebe, madre de edad avanzada, trabajo de parto muy prolongado El GRD 371 es un GRD quirrgico que agrupa a pacientes ingresadas por parto y condiciones relacionadas a las que se les ha practicado una cesrea.

Objetivos pre cesrea:

Disminuir la ansiedad que experimenta la futura mama y familia en el preoperatorio. Educar a la futura mama y familia en las medidas de prevencin de las complicaciones quirrgicas.

Objetivos Post cesrea:

Identificar y prevenir complicaciones maternas. Educar a los padres en los cuidados relativos al nuevo beb. Educar a la madre en los autocuidados relacionados con el puerperio.

Criterios de aplicacin del plan:

Pacientes ingresadas por parto y condiciones relacionadas en las que el parto se produce por cesrea sin complicaciones.

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem. MADRE

Respiracin: No Alterada Alimentacin: No Alterada Eliminacin: Dependiente: estreimiento, retencin urinaria, infecciones urinarias Sistema Apoyo educativo. Sistema Parcialmente compensatorio. Descanso: Alterado: ansiedad, depresin, alteracin del ritmo de sueo habitual del paciente debido a los cuidados del nuevo beb. Sistema Apoyo educativo. Sistema Parcialmente compensatorio. Higiene personal: Alterada: dficit de autocuidado bao higiene Sistema Apoyo educativo. Sistema Parcialmente compensatorio. Movilidad: Dependiente: limitacin del movimiento parcial debido al dolor y a la intervencin quirrgica..
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS Sistema Parcialmente compensatorio. Seguridad: Alterada: hipotensin ortosttica, riesgo de hemorragias, riego infeccin herida quirrgica... Sistema Apoyo educativo. Sistema Parcialmente compensatorio. Estado de consciencia: consciente y orientada. Riesgo de cadas bajo. Estatus funcional: La puntuacin ser de 0-1 0 = actividad completa. 1= tiene que limitar las actividades que requieren esfuerzos, pero sigue siendo ambulatorio. Estado piel y mucosas: Alterada: herida quirrgica. Sistema Parcialmente compensatorio. Sistema Totalmente compensatorio Capacidad sensorial: No alterada. Aspectos psicolgicos y sociales: Ansiedad ante la nueva situacin. Perodo de crisis vital, depresin postparto. Cambio en los roles familiares. Otros: fiebre

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Valoracin estandarizada al ingreso segn el modelo de D. Orem. Recin Nacido

Respiracin: No Alterada Alimentacin: Dependiente: incapacidad para el autocuidado. Sistema Totalmente compensatorio. Eliminacin: No Alterada

Descanso: No Alterada Higiene personal: Dependiente : incapacidad para el autocuidado. Sistema Totalmente compensatorio. Movilidad: Dependiente : limitacin del movimiento debido a la edad Sistema Totalmente compensatorio. Seguridad:
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS Alterada: termorregulacin ineficaz, riesgo de hemorragias, riego de infeccin, riesgo de aspiracin... Sistema Totalmente compensatorio. Estado de consciencia: consciente y orientado. Riesgo de cadas moderado: precisa elementos de seguridad, vigilancia. Estatus funcional: 4 por edad fisiolgica

Estado piel y mucosas: Alterada: exantemas, erosiones de roce, eritema de paal, cordn umbilical Sistema Totalmente compensatorio Capacidad sensorial: No alterada. Aspectos psicolgicos y sociales:

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Diagnsticos de Enfermera identificados en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones).MADRE

PRECESREA: Aislamiento e interaccin social.
Ansiedad r/c el cambio de vida y la intervencin quirrgica.

POSTCESREA Requisitos de autocuidado universal: Alimentacin.

Riesgo de lactancia materna ineficaz r/c la dificultad de succin, dficit de conocimientos y habilidad materna, anomalas del pezn, problemas de salud.

Eliminacin.
Riesgo de retencin urinaria r/c la prdida de tono de la musculatura plvica y edema uretral. Riesgo de estreimiento r/c el temor a la dehiscencia de la herida, dolor.

Movilidad.
Deterioro de la movilidad fsica r/c dolor, malestar y mareos.

Descanso.
Deterioro del patrn del sueo r/c cambio en el patrn de vigilia sueo de la madre por el nuevo beb.

Aislamiento e interaccin social.

Ansiedad r/c el cambio de vida.

Prevencin accidentes
Riesgo de hemorragias r/c intervencin quirrgica o atona uterina. Riesgo de cadas r/c hipovolemia o hipotensin ortosttica.
Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS Riesgo de aspiracin r/c la intervencin quirrgica. Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica r/c cambios de peso y presin abdominal.

Promocin de la normalidad.
Dolor agudo r/c herida quirrgica, entuertos. Dficit de autocuidados bao/higiene r/c dolor y temor a la dehiscencia de la herida quirrgica. Hipertermia r/c el proceso fisiolgico del parto. Dficit de conocimientos de los autocuidados post-parto y del recin nacido. Deterioro de la integridad tisular r/c la herida quirrgica.

Diagnsticos de Enfermera identificados en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones). Recin Nacido Sano.
Requisitos de autocuidado universal: Prevencin accidentes
Riesgo de hemorragias r/c la edad fisiolgica. Riesgo de aspiracin r/c aumento de secreciones y regurgitaciones de contenido gstrico. Deterioro de la integridad tisular (presencia del cordn umbilical). Riesgo de deterioro de la integridad cutnea (eritema de paal) r/c dficit de conocimientos de la madre.

Promocin de la normalidad.
Termorregulacin ineficaz r/c la edad fisiolgica del recin nacido. Incapacidad para el autocuidado r/c la edad fisiolgica.

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Desarrollo del plan de cuidados estandarizado para el puerperio inmediato durante toda su estancia. Cesrea sin complicaciones.
Intervenciones propias hospitalizacin Cuidados de ingreso (7310) de la Actividades al 1. Presentarse a s mismo y su funcin en los cuidados.
2. 3. 4. 5. Orientar al paciente y familia sobre las normas y funcionamiento de la unidad. Realizar la valoracin de enfermera al ingreso. Establecer el plan de cuidados del paciente, los diagnsticos, resultados e intervenciones. Establecer el procedimiento de identificacin y proteccin de pacientes vulnerables (valoracin de riesgos) del HGUA.

COD

P.H.

ENF/ AE

R/NR

enfermera

Proteccin de los derechos del 1. Proporcionar al paciente la Carta de derechos y obligaciones del paciente. paciente.(7460)
2. 3. Proteger la intimidad del paciente durante las actividades de higiene, eliminacin y aseo personal. Mantener la confidencialidad de la informacin sanitaria del paciente.

Intermediacin cultural (7330)

1.

2.

3. 4.

Determinar la naturaleza de las diferencias conceptuales que tienen el paciente y el profesional de enfermera sobre los problemas de salud o el plan de tratamiento. Identificar, con el paciente, las prcticas culturales que puedan afectar negativamente a la salud, de manera que el paciente pueda elegir de manera informada. Facilitar la comunicacin intercultural (uso de traductor, materiales/medios bilinges por escrito) Modificar las intervenciones convencionales (enseanza al paciente) de manera culturalmente adecuada. Identificar las enfermedades y razones principales del ingreso, si procede. Identificar los diagnsticos mdico y de cuidados clave, si procede. Dar la informacin de forma concisa, centrndose en los datos recientes e importantes necesarios para el personal que asume la responsabilidad en cuidados. Describir el rgimen de tratamiento. Identificar las pruebas de laboratorio y de diagnstico que deban

Informe de turnos (8140)

1. 2. 3.

4. 5.

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

6. 7. completarse en las prximas 24 horas. describir los datos del estado de salud, incluyendo signos vitales y los signos y sntomas presentes durante el turno. Describir las intervenciones de enfermera llevadas a cabo. Resumir los progresos en las metas fijadas. Determinar las capacidades del paciente para el alta Colaborar con el mdico, paciente/familiar/ser querido y dems miembros del equipo sanitario en la planificacin de la continuidad de los cuidados. Identificar la comprensin de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en prctica despus del alta. Registrar todos los cuidados al alta en el informe de enfermera al alta. Establecer continuidad de cuidados al siguiente nivel asistencial de cuidados.

8. Planificacin del alta (7370)

1. 2.

3.

4. 5.

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

-MadrePRECESREA Dx / Problemas Enfermera

Ansiedad r/c el
cambio de vida y la intervencin quirrgica.

Criterios resultado
Autocontrol de la ansiedad. 17.Controla la respuesta a la ansiedad.
Inicio: Fin:

Intervenciones Actividades
Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio: Disminucin de la ansiedad.(5820)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin. Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si est prescrito. Escuchar con atencin. Reforzar el comportamiento, si procede. Crear un ambiente que facilite la confianza. Animar la manifestacin de percepciones, sentimientos y miedos. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. 9. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento. 10. Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situacin estresante. 11. Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.

COD

P.H.

ENF/ AE
ENF

R/NR

c/precise

Inicio: Fin:

Obj.: La madre manifestar estar ms tranquila y una disminucin de su ansiedad.

Sistema apoyo educativo/Parcial/Totalmente Compensatorio: Enseanza prequirrgica (5610)

5610.1. Informar a la madre y familia acerca de la fecha, hora y lugar programado de la cesrea. 5610.2. Informar a la madre y familia de la duracin esperada de la intervencin. 5610.3. Conocer el nivel de conocimientos del paciente previo relacionado con la ciruga. 5610.4. Evaluar la ansiedad de la madre y familia relacionada con la ciruga. 5610.5. Dar tiempo la madre para que haga preguntas y discuta sus inquietudes. 5610.6. Describir las rutinas preoperatorios: anestesia, dieta, preparacin intestinal, pruebas laboratorio, eliminacin de la orina, preparacin de la piel, terapia IV, vestimenta, zona de espera del familiar y traslado al quirfano. 5610.7. Discutir las medidas de control del dolor. 5610.8. Describir las rutinas postoperatorias: medicamentos,

c/precise

ENF

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

10

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

tratamientos respiratorios, catteres, vendajes quirrgicos, deambulacin, dieta y visitas. 5610.9. Instruir la madre sobre la tcnica para levantarse de la cama. 5610.10. Instruir la madre sobre la tos y respiracin profunda. 5610.11. Reforzar la informacin proporcionada por otros miembros del equipo. Intervencin quirrgica: CESREA Obj: Se cumple el protocolo de preparacin quirrgica.

Preparacin prequirrgica (2930)

Sistema Parcial/Totalmente Compensatorio:

2930.1. Determinar el nivel de ansiedad o miedo la madre respecto del procedimiento quirrgico. 2930.2. Confirmar la explicacin preoperatorio. 2930.3. Asegurarse de que la madre esta en ayunas desde las 24 h del da anterior a la cesrea. 2930.7. Comunicar al personal de quirfano las necesidades de cuidados especiales. 2930.9. Retirar anillos, pulseras 2930.10. Extraer dentaduras postizas, gafas, lentillas u otras prtesis. 2930.11. Quitar el esmalte de uas, maquillaje, si procede. 2930.12. Administrar enemas, casen de 250 ml a las 24 h y las 6h antes de la cesrea. 2930.13. Administrar la medicacin preoperatorio, ranitidina 150mg v.o a las 22h del da anterior y ranitidina 50 mg iv a las 8 h del da de la intervencin ms la profilaxis antibitica. 2930.14. Realizar rasurado de abdomen y pubis; ducha la maana de la cesrea. Preparar la piel : desinfectar con yodo y cubrir abdomen con pao estril. 2930.15. Comprobar que la madre se ha colocado las prendas de vestir segn el protocolo. 2930.16. Proporcionar informacin a la familia sobre las zonas de espera.. 2930.17. Preparar la habitacin para el retorno la madre de la cesrea.

Previo ciruga

ENF

Insercin de va perifrica

Previo ciruga

ENF

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

11

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

POSTCESREA
Dx / Problemas Enfermera
Riesgo de aspiracin r/c la intervencin quirrgica.
Inicio: Fin:

Criterios resultado
Prevencin de la aspiracin (1918) 02.Evita factores de riesgo Inicio: Fin:
Obj.: La madre no presentar aspiracin es durante la estancia hospitalaria.

Intervenciones

Actividades
Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio: Progresin de la dieta oral, si la tolerancia es positiva

COD

P.H.

ENF/ AE

R/NR

Riesgo de hemorragias r/c la intervencin quirrgica o atona uterina.

Inicio: Fin:

Coagulacin Sangunea (0409) 02.Sangrado

Inicio: Fin:
Obj.: La madre presentar una prdida de sangre fisiolgica durante la estancia hospitalaria.

Precauciones con hemorragias.(4010)

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Vigilar la prdida de loquios (cantidad, color, olor). Controlar las constantes vitales. Vigilar altura de tero, globo de seguridad y masajear o , si procede. Administracin de lquidos prescritos y medicacin. Vigilar apsito. Vigilar drenajes. Instruir a la familia sobre los signos y sntomas de hemorragias.

c/turno

ENF

Riesgo de retencin urinaria r/c la prdida de tono de la musculatura plvica y edema uretral.
Inicio: Fin:

Continencia urinaria(0502) 02. Patrn predecible paso orina.

Inicio: Fin:
Obj.: La madre

Manejo de la eliminacin urinaria (0590)

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio: 1. Proporcionar intimidad para la eliminacin. 2. Utilizar poder sugestin haciendo correr el agua. 3. Insistir en que tome lquidos abundantes. 4. Comprobar que la primera miccin espontnea sea a las 6-8 h. tras el
alumbramiento.

c/turno

ENF/AE

Ejercicios de kegel Sondaje vesical, intermitente

c/turno c/proceda

ENF ENF

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

12

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

presentar la primera miccin a las 6-8 horas post-parto. La madre mantendr un patrn de eliminacin urinaria habitual

Dolor agudo r/c herida quirrgica, entuertos.

Inicio: Fin:

EVA
Inicio: Fin:

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio: Valoracin del dolor

c/proceda

ENF

Control del dolor(1605) 11. Refiere dolor controlado

Inicio: Fin:
Obj.:La madre referir una disminucin o alivio del dolor.

Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor

c/proceda

ENF

Riesgo de estreimiento r/c temor a la dehiscencia de la herida, dolor.

Inicio: Fin:

Eliminacin intestinal.(0501) 01.Patrn de eliminacin

Inicio: Fin:
Obj.: La madre mantendr su patrn habitual de defecacin durante estancia hospitalaria.

Sistema Apoyo educativo. Fomento de la eliminacin fecal

c/turno

ENF/AE

Control de heces

c/turno

ENF/AE

Hipertermia r/c el proceso fisiolgico del parto.

Inicio: Fin:

Termorregulacin (0800) 01.Temperatura cutnea aumentada. Inicio: Fin:

Obj.: La madre mantendr su temperatura dentro de lmites normales

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio: Valoracin de la temperatura corporal Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre

c/turno

ENF/AE

c/turno

ENF/AE

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

13

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

durante su estancia hospitalaria.

Riesgo de cadas r/c hipovolemia o hipotensin ortosttica.

Inicio: Fin:

Conducta de prevencin de cadas (1909) 01.Uso correcto de dispositivos de ayuda. 02.Provisin de ayuda personal. Inicio: Fin:
Obj.: La madre no presentar cadas durante su estancia

Sistema Apoyo educativo. Actuacin de enfermera en la prevencin de las cadas

c/turno

ENF/AE

Deterioro de la integridad tisular r/c la herida quirrgica.

Inicio: Fin:

Curacin de la herida por primera intencin (1102) 13.Aproximacin de los bordes de la herida. Localizacin: Inicio: Fin:
Obj.: La madre mantendr una correcta higiene de genitales. La paciente no presentar signos no sntomas de infeccin en la herida quirrgica

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio: Normas generales en el cuidado de las heridas Cuidado de las heridas mediante cura seca Higiene de los genitales Retirar drenaje antes de 48 h.

c/turno

ENF

c/turno c/turno

ENF ENF/AE ENF

Dficit de conocimientos de los autocuidados post-parto y del RN.

Inicio: Fin:

Conocimiento: salud materna en el puerperio (1818)

01.Descripcin de las sensaciones fsicas normales despus del parto.

Enseanza individual (5606)

Sistema Apoyo educativo: 1. Determinar las necesidades de enseanza del paciente. 2. Instruir sobre el proceso del puerperio y los cuidados al recin nacido. 3. Dar tiempo a la madre para que haga sus preguntas y discuta sus inquietudes.

c/turno

ENF

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

14

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

03.Descripcin del flujo vaginal. 07.Descripcin de la higiene perineal. 08.Descripcin de los cuidados de la episotoma. 14.Descripcin de la reanudacin de la actividad sexual.

Inicio: Fin: Conocimiento: cuidados del lactante (1819)

10.Descripcin de la tcnica de alimentacin del lactante. 13.Descripcin de cmo baar al lactante. 14. Descripcin de los cuidados cordn umbilical. 17. Descripcin de las tcnicas para tomar la temperatura. 18. Descripcin de los patrones de sueo y despertar del lactante.

Inicio: Fin:
Obj.: La madre mostrar las habilidades y conocimientos de cuidados al recin nacido y sus propios autocuidados antes del alta.

Ansiedad r/c el cambio de vida.

Autocontrol de la ansiedad.(1402) 17.Controla la

Disminucin de la ansiedad. (5820)

Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio:

1. Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedimiento.

c/precise

ENF/AE

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

15

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Inicio: Fin: respuesta a la ansiedad. Inicio: Fin:
Obj.: La madre referir disminucin de la ansiedad durante la estancia hospitalaria...

2. 3. 4. 5. 6. 7.

Escuchar con atencin. Reforzar el comportamiento, si procede. Animar la manifestacin de percepciones, sentimientos y miedos. Identificar los cambios en el nivel de ansiedad. Ayudar al paciente a identificar las situaciones que precipitan la ansiedad. Instruir al paciente sobre el uso de tcnicas de relajacin. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Ayudar al paciente a obtener la informacin que ms le interese. Fomentar un dominio gradual de la situacin. Fomentar situaciones que fomenten la autonoma del paciente. Apoyar el uso de mecanismos de defensa adecuados. Animar la implicacin familiar, si procede. ayudar al paciente a clarificar los conceptos equivocados.
c/precise

ENF/AE

Aumentar el afrontamiento (5230)

Riesgo de disfuncin
neurovascular perifrica r/c cambios de peso y presin abdominal.

Obj: Detectar precozmente los signos y sntomas de disfuncin neurovascular.

Sistema Apoyo educativo: Deambulacin precoz

c/precise

ENF/AE

Valoracin de los signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis

c/precise

ENF/AE

Inicio: Fin:

Riesgo de lactancia
materna ineficaz r/c dificultad de succin, dficit de conocimientos y habilidad materna, anomalas del pezn, problemas de salud materna e interferencias familiares y sociales.

Conocimiento: lactancia materna(1800) 05.Descripcin de la tcnica adecuada para amamantar al beb

Inicio: Fin:

Asesoramiento en la lactancia. .(5244)

Ayuda en la lactancia.(1054)

Inicio: Fin:

Sistema apoyo educativo: 1. Determinar el deseo y motivacin de la madre acerca de la lactancia. 2. Informar e instruir en el manejo de la lactancia a los padres. 3. Corregir conceptos equivocados. 4. Evaluar la comprensin de la madre de las pautas alimenticias. 1. Observar al beb al pecho y determinar si la posicin es correcta, ver la deglucin. 2. Observar la capacidad del beb para coger correctamente el pezn. 3. Facilitar a la madre/nio intimidad y comodidad en los primeros intentos de dar pecho. 4. Animar a la madre a no limitar el tiempo de mamar. 5. Vigilar la posicin de la madre. 6. Ensear tcnica correcta de interrupcin de succin. Instruir a la madre la manera de hacer eructar al beb.

c/toma

ENF/AE

c/toma

ENF/AE

Obj.: Conseguir que la madre aplique al recin nacido una lactancia adecuada y

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

16

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

correcta.

CP.:Infeccin puerperal.
Inicio: Fin:

Obj.: La madre presentar la temperatura corporal en normotermia en todo momento.

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio: Valoracin de la temperatura corporal Prevencin de infecciones Normas generales en el cuidado de las heridas Cuidados de enfermera en un paciente con fiebre Valoracin de los loquios. Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio: Valoracin de la herida quirrgica. Cura de la herida quirrgica mediante cura seca/hmeda

c/turno c/turno c/turno c/turno

ENF/AE ENF/AE ENF ENF

c/turno c/turno

ENF ENF

CP.:Complicaciones de la herida quirrgica: infeccin, dehiscencia, hematomas, seroma.

Inicio: Fin:

Curacin de la herida por segunda intencin.(1103) 21.Disminucin del tamao de la herida Inicio: Fin:
Obj.: Detectar precozmente los signos y sntomas de dehiscencia e infeccin de la herida quirrgica. Obj.: La madre demostrar las habilidades de autocuidados de las mamas para evitar la ingurgitacin y molestias de las grietas. Obj.: Evitar la ingurgitacin mamaria para promover el bienestar materno.

c/turno

ENF

Informar al mdico

C/precise

ENF

CP.:Complicaciones de las mamas: ingurgitacin mamaria, grietas en el pezn.

Inicio: Fin:

Sistema Parcialmente Compensatorio: Educacin sanitaria sobre el correcto amamantamiento Vaciado de mamas Aplicacin de fro o calor Administracin de medicacin de inhibicin de la lactancia materna Vaciado de pechos con sacaleches. Aplicacin de terapia de fro local. Vendaje compresivo de los pechos. Animar a la paciente a que lleve sujetador apretado hasta que se suprima la lactancia. Aconsejar a la paciente que evite la estimulacin de los pechos.

c/turno c/turno c/turno c/turno c/turno c/turno c/turno c/turno c/turno

ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF/AE ENF/AE

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

17

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Restringir lquidos. Vigilar la congestin, induraciones y molestias de los pechos. Sistema Apoyo educativo/ Parcial/ Totalmente Compensatorio: Movilizacin precoz de los MMII Elevacin de los MMII. Sistema Parcialmente Compensatorio: Valoracin del dolor Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor. Abundante ingesta de lquidos Reposo en cama en decbito supino.
Obj.: La paciente se movilizar precozmente antes de la 24 horas postcesrea.

c/turno c/turno c/turno

ENF ENF ENF/AE

CP.:Edemas en MMII.
Inicio: Fin:

Obj.: Reducir los edemas de los MMII antes del alta hospitalaria.

c/turno

ENF/AE

CP.: Cefaleas y dolor de espalda r/c anestesia raqudea.

Inicio: Fin:

Obj.: Que la paciente refiera alivio del dolor durante su estancia hospitalaria.

c/turno c/turno c/turno c/turno c/turno c/turno c/turno c/turno

ENF ENF ENF/AE ENF/AE ENF ENF ENF/AE ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF

CP.:Trombosis/ Tromboflebitis.
Inicio: Fin:

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio: Vendaje compresivo MMII Administracin de medicacin antitromboltica prescrita Avisar al mdico Deteccin precoz de signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio: Normas generales en la administracin de medicacin Valorar la eficacia del tratamiento. Vigilar motilidad intestinal Vigilar la expulsin de gases Observar si hay distensin abdominal Sondaje rectal Sondaje nasogstrico Dieta absoluta

CP.:leo paraltico post intervencin abdominal.

Inicio: Fin:

Obj.: La paciente mantendr un patrn de eliminacin fecal adecuado. Realizar precozmente ejercicios de piernas y deambulacin.

c/turno c/turno c/turno c/turno c/turno

c/precise c/precise c/precise

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

18

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

-Recin nacido sanoDx / Problemas Enfermera

Termorregulacin ineficaz r/c la edad fisiolgica del recin nacido.
Inicio: Fin:

Criterios resultado
Termorregulacin: Recin nacido (0801) 16.Inestabilidad de la temperatura. 17.Hipertermia. 18.Hipotermia.

Intervenciones

Actividades
Sistema Parcialmente/ Totalmente Compensatorio:
Valoracin de la temperatura corporal

COD

P.H.
c/turno c/turno c/turno c/turno c/precise c/precise c/turno

ENF/ AE
ENF ENF ENF ENF ENF ENF ENF

R/NR

Valoracin de la tensin arterial. Valoracin de la frecuencia cardiaca. Valoracin de la frecuencia respiratoria. Cuidados de enfermera ante un paciente con hipotermia Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre 1. Informacin y asesoramiento a la madre y familia en cmo regular la temperatura del recin nacido. 2. Mantener la temperatura corporal del recin nacido. 3. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del recin nacido. Sistema Parcial y Totalmente Compensatorio: Prevencin de la aspiracin Aspiracin de secreciones orofarngeas y nasofarngeas

Inicio: Fin:
Obj.: El neonato mantendr su temperatura corporal en 36-37C en todo momento.

Regulacin de la temperatura (3900)

Riesgo de aspiracin
(secreciones, sangre) r/c aumento de las secreciones y las regurgitaciones de contenido gstrico.

Prevencin de la aspiracin.(1918) 02.La madre evita los factores de riesgo. Inicio: Fin:
Obj.: El neonato no presentar ningn signo ni sntoma de aspiracin durante la estancia hospitalaria.

c/toma Continuo c/precise

ENF/AE ENF

Inicio: Fin:

Deterioro de la integridad
tisular(cordn umbilical )

Inicio: Fin:

Curacin de la herida por primera intencin.(1102) 14.Formacin de la cicatriz

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio: Seguir vacunacin infantil segn calendario oficial (hepatitis) Prevencin de infecciones Precauciones estndar

ENF

continuo continuo

ENF/AE ENF/AE

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

19

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Inicio: Fin:
Obj.: El cordn del neonato no presentar signos ni sntomas de infeccin y cicatrizar correctamente. La madre realizar la cura del cordn correctamente antes del alta hospitalaria.

Normas generales en el cuidado de heridas Cuidado del cordn mediante tcnica seca Educacin sanitaria a la madre en los cuidados del cordn y en la deteccin de signos y sntomas de infeccin.

c/24h. c/24h continuo

ENF/AE ENF/AE ENF/AE

Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea (eritema de paal) r/c dficit de conocimientos de la madre.

Integridad tisular: piel y membranas mucosas.(1101) 13.Piel intacta

Inicio: Fin:

Sistema Parcial/ Totalmente Compensatorio: Cambio de paal Higiene de los genitales

c/precise

ENF/AE

c/precise

ENF/AE

Inicio: Fin:

Educar a la madre en los cuidados de la piel del recin nacido

Obj.: La piel del neonato no presentar erosiones, ni eritemas durante su estancia hospitalaria

c/precise

ENF

Riesgo de hemorragias r/c

la edad fisiolgica.

Coagulacin sangunea (0409)

02.Sangrado Obj.: El neonato tendr administrada la vitamina K antes del alta.

Sistema Parcialmente Compensatorio: Comprobacin de que el RN tiene puesta la vitamina K Vigilar al RN por si se producen hemorragias Proteger al RN de traumatismos que puedan producirle hemorragias Precauciones con las hemorragias(4010) Cuidados del recin nacido(6880)

Al ingreso continuo continuo c/precise c/turno

ENF ENF ENF/AE ENF ENF

Inicio: Fin:

Incapacidad para el
autocuidado r/c la edad fisiolgica.

Inicio:

Instruir a la madre acerca de los signos de hemorragia y sobre los cuidados necesarios si se produce hemorragia. Conocimiento: Sistema Parcialmente Compensatorio: cuidados del 1. Instruir a la madre en los cuidados ptimos al su beb. lactante (1819) 2. Limpiar las vas areas de mucosidad. 04.Descripcin 3. Pesar y medir al RN. de la posicin 4. Mantener la temperatura corporal del RN. adecuada del 5. Observar/evaluar el reflejo de succin durante la alimentacin. Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

20

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Fin:

lactante. 05.Descripcin de las prcticas de seguridad del lactante. 10.Descripcin de la tcnica de alimentacin del lactante. 13.Descripcin de cmo baar al lactante. 14.Descripcin de los cuidados del cordn umbilical. 19.Descripcin de la comunicacin del recin nacido. 21.Descripcin de las tcnicas de relajacin del lactante.
Inicio: Fin:
Obj.: Los padres conocern y tendrn las habilidades necesarias para llevar a cabo los cuidados del recin nacido. Obj.: La piel del neonato no presentar erosiones, ni eritemas durante su estancia hospitalaria

6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Higiene del beb. Colocar al beb en la posicin adecuada tras la alimentacin. Mecer al nio para favorecer el sueo y dar sensacin de seguridad. Colocar al beb con la cabeza elevada para que eructe. Reforzar o proporcionar informacin acerca de las necesidades nutricionales del RN. Limpiar el cordn con la solucin antisptica prescrita. Proteger al RN frente a las fuentes de infeccin del hospital. Disponer un ambiente tranquilo, sedante. Responder a la necesidad de cuidados del RN para desarrollar su confianza. Mantener contacto visual y hablar con el beb mientras se le administran los cuidados.

CP: lesiones cutneas r/c

el parto instrumentado. Inicio: Fin:

Sistema apoyo educativo: Normas generales en el cuidado de las heridas Cuidados de las heridas mediante cura seca Instruir a la madre sobre el cuidado de las lesiones y la correcta higiene .

c/24h. c/24h

ENF ENF ENF/AE

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

21

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

CP: Neonato bajo peso o prematuro.
Obj.: El neonato mantendr y aumentar el peso. El neonato mantendr una ingesta adecuada antes del alta hospitalaria.

Sistema Parcial/totalmente Compensatorio: Pesar Valoracin de la temperatura corporal Control de la glucemia capilar. Vigilar coloracin de la piel y mucosas. Control de la alimentacin. Control de ingesta

c/24 h

ENF/AE

c/turno c/turno c/turno c/toma

ENF/AE ENF ENF ENF/AE ENF ENF/AE ENF ENF ENF ENF/AE ENF ENF ENF

CP: Neonato macrosoma > 4200 g.

Obj.: El peso, ingesta y glucemia del neonato se mantendr dentro de lmites adecuados.

Sistema Parcial/totalmente Compensatorio: Control de la glucemia capilar Control de la alimentacin. Control de ingesta Realizar extraccin sangunea Vigilar la aparicin de temblores Vigilar coloracin de la piel y mucosas. Pesar Sistema totalmente Compensatorio: Vigilancia piel y mucosas Extraccin sangunea capilar o venosa para determinacin de la bilirrubina. Valoracin de los resultados analticos: si los valores son elevados avisar al mdico.

c/turno c/toma

c/precise c/turno c/turno c/24h c/turno c/proceda c/proceda

CP: Riesgo de Hiperbilirrubinemia

Obj.: Detectar
precozmente los signos y sntomas de hiperbilirrubinemia

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

22

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Anexo I: Tabla resumen Cuidados Generales en el puerperio inmediato (cesrea sin complicaciones).
MADRE. PRECESREA Diagnsticos de enfermera Ansiedad Intervencin quirrgica Cuidados de enfermera Disminucin de la ansiedad. Enseanza prequirrgica Preparacin quirrgica. Canalizacin va perifrica. Administracin de medicacin segn protocolo. Administracin enemas Ducha Rasurado abdomen y pubis. Retirada esmaltes, joyas y prtesis. Ayunas preintervencin. Desinfeccin piel con povidona

MADRE. POSTCESREA Diagnsticos de enfermera

Riesgo de hemorragias.

Cuidados de enfermera
Vigilar la prdida de loquios. Control de las constantes vitales. Vigilar la altura del tero y la formacin del globo vesical. Dar masajes uterinos, si precisa. Progresin de la dieta oral Ejercicios de Kegel. Comprobar que la primera miccin espontnea se realiza en las 6-8 horas tras el parto. Sondaje vesical, si precisa. Valoracin del dolor. Cuidados de enfermera ante un paciente con dolor.

Riesgo de aspiracin Riesgo de retencin urinaria.

Dolor agudo.

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

23

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Riesgo de estreimiento.
Control de heces. Dieta rica en fibra. Baos de asiento para disminuir hemorroides. Aplicacin de fro local en perin. Aumento de la ingesta de lquidos. Fomento de la eliminacin fecal. Valoracin de la temperatura corporal. Cuidados de enfermera ante un paciente con fiebre. Actuacin de enfermera en la prevencin de las cadas.

Hipertermia. Riesgo de cadas. Deterioro de la integridad tisular.

Higiene frecuente de los genitales. Cuidados de la episiotoma con cura seca.

Dficit de conocimientos de los autocuidados post-parto y del RN. Ansiedad

- Educacin sanitaria a la madre sobre los autocuidados post-parto y los cuidados al recin nacido.

Disminucin de la ansiedad. Aumentar el afrontamiento. Detectar precozmente signos y sntomas de trombosis/tromboflebitis. Deambulacin precoz Asesoramiento en la lactancia. Ayuda en la lactancia.

Riesgo de disfuncin neurovascular Riesgo de lactancia materna ineficaz

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

24

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

RECIN NACIDO. Diagnsticos de enfermera

Termorregulacin ineficaz.

Cuidados de enfermera
Control de las constantes del recin nacido (temperatura, FC, FR, TA). Mantener la temperatura constante del recin nacido. Ajustar la temperatura ambiental a las necesidades del recin nacido. Aplicar cuidados de enfermera para la hipotermia o hipertermia. Prevencin de la aspiracin. Aspiracin de las secreciones. Vigilar la frecuencia respiratoria y ruidos respiratorios. Asesoramiento en la lactancia. Ayuda en la lactancia. Vacunacin infantil segn corresponda. Prevencin de infecciones. Aplicar las precauciones estndar. Cura cordn. Educacin sanitaria a la madre en los cuidados del cordn y en la deteccin precoz de signos y sntomas de infeccin. Cambio de paales frecuente. Higiene de los genitales del recin nacido. Comprobar que el recin nacido tiene puesta la vitamina K. Vigilar al recin nacido por si se producen hemorragias. Proteger al recin nacido de traumatismos que puedan provocarle hemorragias. Instruir a la madre en los cuidados ptimos del beb. Realizar la higiene del beb, la alimentacin. Favorecer el descanso/sueo. Vigilancia de la piel. Bao diario del recin nacido. Cuidados de las heridas mediante tcnica seca.

Riesgo de aspiracin.

Riesgo de lactancia materna ineficaz. Deterioro de la integridad tisular presencia del cordn umbilical.

Riesgo de deterioro de la integridad cutnea. Riesgo de hemorragias.

Incapacidad para el autocuidado.

Riesgo de lesiones cutneas.

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

25

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS

Glosario de Trminos:
Altura uterina: altura del fondo uterino medido en cm., desde la parte superior de la snfisis del pubis hasta el punto ms alto de la lnea media de la parte superior del tero. Amnocentesis gentica : Bajo preciso control ecogrfico que permite conocer la posicin fetal y el lugar idneo de la puncin, por medio de una aguja raqudea, de calibre 22, a travs de la pared abdominal (con anestesia local previa); se obtienen unos 20-30 centmetros cbicos de lquido amnitico para analizarlo, entre la semana 14 y 16. Dicho lquido contiene, piel fetal y clulas mucosas descamadas Este procedimiento es utilizado desde la dcada de los 70 y defiere de la Amnocentesis en que se efecta esta ltima tarda, para la identificacin de la incompatibilidad del Rh. Anestesia epidural: proceso por el que se consigue una anestesia regional de la zona pelviana, abdominal, genital o cualquier otra mediante la inyeccin de un anestsico local en el espacio epidural de la columna vertebral. Atona: ausencia anormal de tono o tensin muscular. Desgarro perineal: rasgado de los tejidos situados entre la vulva y el ano producido por un estiramiento excesivo de la vagina durante el parto generalmente se repara con ciruga. Entuertos: Contracciones del tero que aparecen frecuentemente en los primeros das despus del parto. Tienden a ser ms intensos en las madres lactantes y en las multparas, se resuelven espontneamente y pueden requerir analgesia. Episiotoma: tcnica quirrgica, normalmente necesaria en partos en los que se emplean forcps en la que se practica una incisin en el perin de la mujer para ampliar el orificio vaginal durante el parto, que se suele realizar de forma electiva para evitar desgarro del perin. Episiorrafia o episioplastia: restauracin de la sutura del perin desgarrado por el paso de la cabeza del beb. Hemorragia post-parto: hemorragia intensa tras el parto (prdida de ms de 500cc.) Hiperbilirrubinemia del recin nacido: exceso de bilirrubina en la sangre del neonato como consecuencia de una disfuncin heptica. Suele estar causada por el dficit de una enzima resultado de la inmadurez fisiolgica o por aumento de la hemlisis, en especial por incompatibilidades del grupo sanguneo, que en casos graves puede conducir al Kerncterus (encefalopata). Ingurgitacin mamaria: distensin o congestin vascular de los tejidos corporales producida por el aumento del flujo de sangre y linfa que procede de la lactancia. Loquios: secrecin vaginal que aparece despus del parto. Durante 3-4 das que siguen al parto los loquios son rojos. Sobre el tercer da disminuye la cantidad de sangre y se hacen ms oscuros y menos espesos, pasando a ser ms serosos. En la segunda semana se hacen ms amarillentos por el nmero elevado de glbulos blancos y bacterias junto con un material mucinoso decidual. Mastitis: trastorno inflamatorio de las mamas producido habitualmente por una infeccin estreptococica o esfafiloccica. La mastitis aguda es ms frecuente en los dos primeros meses de lactancia, se caracteriza por dolor, tumefaccin, enrojecimiento, linfadenopata axilar, fiebre y malestar general. Parto vacuo: parto instrumentado con ventosa. Parto distcico: estrechez en el canal del parto que conlleva a la utilizacin esptulas o frceps. Prdromos de parto: perodo inicial del parto antes de que las contracciones uterinas sean enrgicas y lo suficiente frecuentes como para provocar la dilatacin progresiva del cuello uterino. Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante 26

Cdigo plan: Madre 04/10OBS Recin Nacido 04/11OBS Placenta previa: Complicacin del embarazo en la que se produce una implantacin anormal de la placenta en el tero que afecta o cubre el orificio interno del cuello uterino. Es la causa ms frecuente de hemorragia no dolorosa en el tercer trimestre de embarazo.

Bibliografa:
1. Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. Diagnsticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA,NOC y NIC. Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 2002. 2. McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificacin de Intervenciones de Enfermera. 4 Ed. Mosby- Elsevier. Madrid. 2004. 3. Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificacin de resultados de enfermera (NOC). 3 edicin. Ed. Mosby- Elsevier. 2004 4. Carpenito, L.J. Planes de cuidados y documentacin en enfermera. Diagnsticos de enfermera y problemas asociados. Madrid. 1994. 5. Alfaro, R. Aplicacin del proceso de Enfermera. Gua prctica. 3 Ed. Mosby. Madrid.1996. 6. Alfaro, R. Aplicacin del Proceso Enfermero. Gua paso a paso. 4 Ed. Springer-Verlang Ibrica. Barcelona. 1999. 7. Orem D. Modelo de Orem. Conceptos de enfermera en la prctica.Ed Masson Salvat. Barcelona 1993 8. Planes de Cuidados del Complexo Hospitalario Universitario Juan Canalejo. A Corua.Ed. Servicio Gallego de Salud.2002. 9. Proyecto NIPE. Proyecto de norma de enfermera (prNE IG 373). Intervenciones definidas para el GDR 373. ISECS.2002 10. Grupo de trabajo sobre asistencia al parto y puerperio normal. Seccin de medicina perinatal de la sociedad espaola de ginecologa y obstetricia. Manual de asistencia al parto y puerperio normal. Ed. E. Fabre. 1996 11. Mercedes Albaladejo Tello, Francisco Javier Ballesta Lpez,,Francisco Vicente Blanes Compa,,Catalina Cases Alarcn, Miguel Castells Molina, Manuela Domingo Pozo, Francisco Javier Gmez Robles, Nieves Izquierdo Garca, Jos Luis Lpez Montes, Beln Pay Prez, Mercedes Segura Cuenca, Mara Torres Figueiras .Gua de Actuacin de enfermera: Manual de procedimientos. Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. Secretara Autonmica para la Agencia Valenciana de la Salud. 2003. 12. Evaluacin y cuidados del neonato. Disponible en: www.geocities.com/medicos76/evaluacion.html. 13. Lactancia materna. Disponible en: www.minimatrona.com/lactancia.html. 14. Dickanson, Silverman, Schult. Enfermera materno infantil. Ed. Mosby-doyma. 15. Donna L Wong, Lucille F. Whaley. Manual Clnico de Enfermera Pediatrica. Ed. Ediciones cientficas y tcnicas SA. 16. Gmez Gonzlez, Beatriz. El peso de arena y la involucin uterina postparto. Evidentia 2004 ene-abr;1(1). En: http://www.indexf.com/evidentia/n1/17articulo.php [ISSN: 1697-638X]

Actualizado octubre 2010. Copyright: Unidad de Planes de Cuidados Hospital General Universitario de Alicante

27