Adriana Bessa Fernandes Medeiro

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR
MESTRADO ACADMICO EM CUIDADOS CLNICOS EM SADE E ENFERMAGEM
Adriana Bessa Fernandes Medeiros
LCERA POR PRESSO EM IDOSOS HOSPITALIZADOS: anlise da prevalncia e fatores de risco
FORTALEZA-CEAR 2006
Universidade Estadual do Cear ADRIANA BESSA FERNANDES MEDEIROS
LCERA POR PRESSO EM IDOSOS HOSPITALIZADOS: anlise da prevalncia e fatores de risco
Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado Acadmico de Cuidados Clnicos em Sade em Enfermagem da Universidade Estadual do Cear, para obteno do ttulo de Mestre. Linha de pesquisa: O Processo de Cuidar em Enfermagem. Orientadora: Prof Dr Maria Clia de Freitas
FORTALEZA-CEAR 2006
Autorizo a reproduo total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrnico, para fins de estudo e de pesquisa, desde que citada a fonte.
FICHA CATALOGRFICA
Medeiros, Adriana Bessa Fernandes lcera por presso em idosos hospitalizados: anlise da prevalncia e fatores de risco.Fortaleza,2006.125p. Dissertao apresentada ao Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade/UECE rea de concentrao: Enfermagem. Orientadora: Freitas, Maria Clia de . 1.lcera de presso 2.Idoso 3. Prevalncia
ADRIANA BESSA FERNANDES MEDEIROS
LCERA POR PRESSO EM IDOSOS HOSPITALIZADOS: ANLISE DA PREVALNCIA E FATORES DE RISCO

Dissertao submetida Coordenao do Curso de Mestrado Acadmico em Cuidados Clnicos em Sade e Enfermagem da Universidade Estadual do Cear como requisito para obteno do grau de Mestre. Aprovada em ___/___/____ BANCA EXAMINADORA _____________________________________________
Prof.(a).Dr.(a) Maria Clia de Freitas (Orientadora) Universidade Estadual do Cear
__________________________________________________ Prof.(a) Dr.(a) Consuelo Helena Aires de Freitas Universidade Estadual do Cear __________________________________________________ Prof. Dr. Paulo Csar de Almeida Universidade Estadual do Cear __________________________________________________ Prof.(a) Dr.(a) Maria Eurida de Castro Universidade Estadual do Cear
AGRADECIMENTOS
Prof Dr Maria Clia de Freitas por sua ateno, dedicao e carinho como orientadora deste trabalho e pela amizade, pelas oportunidades de crescimento e aprendizado que me proporcionou. Muito Obrigada. Ao Prof Dr. Paulo Csar de Almeida pela valiosa colaborao e ateno com que se dedicou na assessoria estatstica deste trabalho. Aos membros da banca examinadora Prof Dr Maria Clia de Freitas, Prof Dr. Paulo Csar de Almeida, Prof Dr Consuelo Helena Aires de Freitas Lopes, Prof. Dr Maria Euride de Castro pela contribuio na avaliao deste trabalho. Coordenao do Curso de Mestrado Acadmico de Cuidados Clnicos em Sade em Enfermagem e aos funcionrios do Servio de Arquivo Mdico do Hospital Geral de Fortaleza, Cear. s amigas Albertisa, Ftima, Elidiana, Edna, Ana Clia, Natlia e Islane que sempre estiveram presentes com apoio e alegria no momento to difcil de construo deste trabalho. minha famlia e esposo que me suportaram e me ajudaram durante todo esse processo. Universidade Estadual do Cear, onde me formei e considero a minha segunda casa. A Deus, pois sem Ele nada disso seria possvel.
Jesus disse: "(...) Entre vs sou como aquele que serve." (Lucas 22:27) Como verdadeiros seguidores de Jesus, devemos tambm servir aos outros. Servir ajudar os que necessitam de auxlio. auxlio. O servio cristo brota do amor genuno pelo Salvador e do amor e preocupao por aqueles que Ele nos d a oportunidade de ajudar assim como a orientao para fazfaz-lo. O amor mais do que um sentimento; quando amamos algum, queremos ajudajud-lo. Todos ns ns devemos estar dispostos a servir, no importando qual seja a nossa renda, idade, condio de sade ou posio social. Algumas pessoas acreditam que apenas os pobres e os menos dotados devem servir. Outras acham que apenas os ricos devem fazfaz-lo. Todavia, Jesus ensinou de modo diferente. Quando a me de dois de Seus discpulos pediupediu-Lhe que desse honra aos filhos em Seu reino, Jesus respondeu: "Mas todo aquele que quiser entre vs fazerfazer-se grande seja vosso servial; E, qualquer que entre vs quiser ser o primeiro, seja vosso servo." (Mateus 20:2620:26-27)
RESUMO
Medeiros, A. B. F., lcera por presso em idosos hospitalizados: anlise da preveno e fatores de risco.2006. 125 f. Dissertao (Mestrado) Centro de Cincias da Sade, Universidade Estadual do Cear, Fortaleza, 2006. As inquietaes surgiram a partir da convivncia com pacientes idosos durante a prtica profissional em hospitais, home-care, acompanhando familiares e amigos. Percebeuse a necessidade do conhecimento ampliado por meio da realizao de estudos que revelem a prevalncia da lcera por presso em pessoas idosas hospitalizadas, para um maior conhecimento da realidade desses pacientes e dos fatores de risco relacionados lcera por presso, com a ateno direcionada para a preveno desse tipo de leso. O objetivo da pesquisa foi analisar a prevalncia e os fatores de risco das lceras por presso em idosos hospitalizados. A amostra foi composta de 300 pronturios de idosos internados nos anos de 2003 a 2006 em um hospital pblico de nvel tercirio em Fortaleza. Os dados foram coletados por meio de um formulrio que contemplou todas as anotaes importantes pertinentes temtica. A maioria da populao estudada foi de idosos na faixa etria de 73 a 83 anos (34,7%). As patologias mais prevalentes foram: o AVC (60%) e a hipertenso arterial (74,3%). Dos idosos, 27(9%) eram tabagistas e 10 (3,3%), etilistas. Com relao s cirurgias, 33,3% dos pacientes realizaram algum procedimento. Os medicamentos mais associados ocorrncia de lceras durante a hospitalizao foram antiinflamatrios, broncodilatadores, vasopressores, dopaminrgicos (20,7%) e antibiticos (12,3%). Os fatores de risco mais associados ao desenvolvimento das leses foram as patologias crnico-degenerativas, a imobilidade no leito, o estado nutricional deficitrio (44), a presso (43) e outros (coma, medicamentos). Dentre as condutas de preveno mais registradas nos pronturios destacaram-se a ausncia de conduta (86%) e a mudana de decbito (12,3%). As condutas de tratamento mais utilizadas foram os curativos sem especificao do tipo (5,6%), colagenase (4%), ausncia de condutas registradas no pronturio (3%) e curativos com hidrocolide (3%). A prevalncia de lceras por presso, em 2003, foi de 23,2%; em 2004, 11,1%; em 2005, 19,9% e em 2006 de 21,3% durante a hospitalizao. Recomendaes para a preveno das lceras por presso: elaborao de um programa de preveno das lceras por presso; disponibilidade de profissionais enfermeiros especialistas em feridas (estomaterapeutas), com a finalidade de implementar protocolos de assistncia e avaliao do portador de feridas; e utilizao de escalas de predio de risco para desenvolvimento das lceras por presso. Palavras-chave: lcera de presso, idoso, prevalncia.
ABSTRACT
Medeiros, A. B .F., Ulcer by pressure in aged hospitalized: analysis of the prevalence and factors of risk. 2006. 125 f. Master Thesis- Center of Sciences of the Health, University State of the Cear , Fortaleza, 2006. The fidgets had appeared from acquaintance with aged patients during the practical professional in hospitals, home-care, having folloied familiar and friends. It was perceived necessity of the knowledge extended by means of the accomplishment of studies that disclose, the prevalence of the ulcer for pressure of hospitalized aged people, for a bigger knowledge of the reality of these patients and the related factors of risk to the ulcer for pressure, with the attention directed for the prevention of this type of injury. The objective of the research was to analyze the prevalence and factors of risk of the ulcers for pressure in aged hospitalized. The sample was composed of 300 manuals of elders interned public hospital of tertiary level in Fortaleza, between 2003 and 2006. The study was approved by the Committee of Ethics in Research of the Institution. The data were collected using a form that contemplated all the important annotations concerning to the thematic. The majority of the population studied was of elders in the age group of 73 to 83 years (34,7%). The pathologies most found in the elderly investigated by the research were the CVA (60%) and the arterial hypertension (74,3%). Of the 300 elders, 27(9%) were smokers and 10(3,3%) were alcoholics. procedure. hospitalization Regarding to the surgeries, 33,3% of the patients carried out some were antinflammatories, bronchodilatation, use of vasopressors, The medicines more associated to the occurrence of ulcers during the
dopaminergics(20,7%) and antibiotics(12,3%).The risk factors more associated to the development of the wounds were the chronic-degenerative pathologies, immobility in the bed, others (coma, medicines), deficit in the nutrition state and pressure. Among the prevention conducts registered in the manuals we detached the absence of any conduct (86%) and change of decubitus (12,3%). The conducts of handling more utilized were the curative without specification of the kind (5,6%), colagenase (4%), absence of conducts registered in the manual (3%) and curative with hydro colloids (3%). The predominance of ulcers by pressure found in 2003 was of 23,2%, in 2004 (11,1%), 2005 (19,9%) and in 2006 of 21,3% during the hospitalization. Recommendations for the prevention of the ulcers for pressure: elaboration of one program of prevention of the ulcers for pressure, to make use of professional nurses specialists in wounds (enterostomal therapists) with the purpose to implement protocols of assistance and evaluation of the carrier of wounds and to use scales of prediction of risk for development of the ulcers for pressure.
Keywords: ulcer by pressure, aged, prevalence.
RESUMN
Medeiros, A. B. F., lcera por presin en ancianos hospitalizados: anlisi del predomnio y de los factores del riesgo. 2006. 125 f. Disertacin (Maestria) Centro de Las Ciencias de La Salud, Universidad Estadual do Ceara, Fortaleza, 2006. La intranquilidad haba aparecido del convivncia con los pacientes envejecidos durante el profesional prctico en hospitales, hogar-cuidado, despus de familiar y de amigos. Era necesidad percibida del conocimiento ampliado por medio de la realizacin de estudios que divulga, el predominio de la lcera por presin en los mayores hospitalizados, para un conocimiento ms grande de la realidad de estos pacientes y de los factores relacionados del riesgo a la lcera por presin, con la atencin dirigi para la prevencin de este tipo de lesin.El objetivo de la investigacin era analizar el predominio y los factores del riesgo de las lceras para la presin en mayor hospitalizado. La muestra fue compuesta de 300 prontuarios de ancianos internados en los aos de 2003 a 2006 en un hospital pblico de nivel terciario en Fortaleza.Los datos fueron recolectados por medio de un formulario que contempl todos los apuntes importantes pertinentes a la temtica. La mayora de la poblacin estudiada fue de ancianos de 73 a 83 aos (34,7%).Las patologas ms prevalecientes en los mayores investigados por la pesquisa fueron el AVC (60%) y la hipertensin arterial (74,3%).De los 300 ancianos, 27(9%) eran usuarios de tabaco y 10(3,3%) eran etilistas. Respecto a las cirugas, 33,3% de los pacientes realizaron algn procedimiento. Las medicinas ms asociadas a la ocurrencia de lceras durante la hospitalizacin fueron antiinflamatorios, broncodilatadores, vasopressores, dopaminrgicos (20,7%) y antibiticos (12,3%). Los factores de riesgo ms asociados al desarrollo de las lesiones fueron las patologas crnico-degenerativas, la imobilidad en el lecho, otros (coma, medicinas), estado nutritivo deficitario (44) y presin. De las conductas de prevencin registradas en los prontuarios se sobresalen la ausencia de conducta (86%) y cambios de decbito (12,3%). Las conductas de tratamiento ms utilizadas fueron los curativos sin especificacin del tipo (5,6%), colagenase (4%), ausencia de conductas registradas en el prontuario (3%) y curativos con hidrocoloide (3%). La prevaleca de lceras por presin encontrada en 2003 fue de 23,2%, en 2004 (11,1%), 2005 (19,9%) y en 2006 de 21,3% durante la hospitalizacin. Recomendaciones para la prevencin de las lceras por presin: elaboracin de un programa de la prevencin de las lceras para la presin, para hacer uso a especialistas de las enfermeras del profesional en las heridas (terapeutas enterostomais) con el propsito de poner protocolos de la ayuda y la evaluacin en ejecucin del portador de heridas y de utilizar escalas de la prediccin del riesgo para el desarrollo de las lceras por presin. Palabras claves: lcera de presin, anciano, prevaleca.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Cuidado por fatores de risco Quadro 2- Alteraes benignas na pele do idoso Quadro 3- Distribuio das condutas de preveno documentadas no pronturio. Fortaleza-Cear, 2006 Quadro 4- Distribuio das condutas de tratamento documentadas no pronturio. Fortaleza-Cear, 2006 97 94 40 45
LISTA DE TABELAS
Tabela-1 Pontuao baseada na escala de Norton Tabela-2 Pontuao baseada na Escala de Braden Tabela-3 Tipos de curativos Tabela-4. Distribuio do nmero de idosos segundo as variveis sociodemogrficas. HGF- Fortaleza- Cear, 2003 a 2006 Tabela-5 Distribuio do nmero de idosos segundo vcios. HGF- FortalezaCear, 2003 a 2006 Tabela-6 Distribuio do nmero de idosos segundo vcios e faixa etria. HGF - Fortaleza-Cear, 2003 a 2006 Tabela-7 Distribuio do nmero de idosos segundo os diagnsticos mais prevalentes. HGF- Fortaleza- Cear, 2003 a 2006 Tabela-8 Distribuio do nmero de idosos segundo os diagnsticos relacionados ocorrncia de amputao de membros. HGF- Fortaleza- 69 Cear, 2003 a 2006 Tabela-9 Distribuio do nmero de idosos que realizaram cirurgias. Fortaleza- Cear, 2003 a 2006 Tabela-10 Distribuio do nmero de idosos segundo a ocorrncia das lceras por presso na hospitalizao e a utilizao de medicamentos. HGFFortaleza- Cear, 2003 a 2006 Tabela-11 Distribuio do nmero de idosos segundo as amputaes e leses cutneas prvias ocorridas. HGF - Fortaleza- Cear, 2003 a 2006 Tabela-12 Distribuio do nmero de idosos segundo os fatores de risco e faixa etria. HGF- Fortaleza- Cear, 2003 a 2006 Tabela-13 Distribuio do nmero de idosos segundo fatores de risco e presena/ausncia de lceras por presso com resultados estatsticos. HGFFortaleza- Cear, 2003 a 2006 Tabela-14 Distribuio do nmero de idosos segundo a ocorrncia das lceras por presso na admisso/hospitalizao e os dias de internao. HGF- Fortaleza- Cear, 2003 a 2006 Tabela-15 Distribuio do nmero de idosos segundo as taxas de prevalncia das lceras por presso por ano de internao na admisso e hospitalizao HGF- Fortaleza-Cear, 2003 a 2006 88 83 79 77 75 72 70 67 66 65 63 37 38 48
Tabela-16 Distribuio do nmero de idosos segundo a freqncia das lceras por presso na admisso e /ou hospitalizao. HGF- FortalezaCear, 2003 a 2006 Tabela-17 Distribuio do nmero de idosos segundo a presena de lceras por presso na hospitalizao/admisso e faixa etria com sexo. HGF Fortaleza- Cear, 2003 a 2006 Tabela-18 Mapa de deciso sobre os curativos com base nas caractersticas da ferida 100 92 90
LISTA DE FIGURAS
Figura 1- Pacientes sob risco de lceras por presso Figura 2- Localizaes anatmicas suscetveis formao das lceras por presso Figura 3- Localizaes anatmicas suscetveis formao das lceras por presso Figura 4- Tipos de necrose Figura 5- Mtodos de desbridamento 31 54 55 31 30
SUMRIO
1. INTRODUO 2. OBJETIVOS 3. REVISO DE LITERATURA 3.1 lcera por presso: reviso conceitual, classificao, antecedentes e histricos 3.2 Epidemiologia das lceras por presso no mundo e no Brasil 3.3 Etiopatogenia 3.4 Fatores de risco das lceras por presso 3.5 Medidas Preventivas 3.6 Envelhecimento da pele 3.7 Envelhecimento da populao mundial 3.8 Tratamento das lceras por presso 4. METODOLOGIA 4.1 Tipo de Estudo 4.2 Local escolhido para o estudo 4.3 Populao e amostra 4.4 Variveis do estudo 4.5 Coleta de dados 4.6 Anlise dos dados 4.7 Aspectos ticos 5. ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS 5.1 Caracterizao sociodemogrfica 5.2 Relao entre os fatores de risco e as lceras por presso 5.2.1 Patologias mais prevalentes 5.2.3 Cirurgias 5.2.4 Efeitos dos medicamentos na ocorrncia das lceras por presso 5.2.5 Amputaes e leses cutneas prvias 5.3 Ausncia de escalas de predio de risco para lceras por presso 5.4 Prevalncia das lceras por presso 5.4.1 Presena das lceras por presso na admisso e/ou hospitalizao 23 26 29 33 38 43 45 47 58 58 58 59 60 60 61 61 62 62 67 67 70 71 74 84 87 89 15 22 23
5.4.2 Condutas de preveno documentadas no pronturio 5.4.3 Condutas de tratamento documentadas no pronturio 6. CONSIDERAES FINAIS 7. REFERNCIAS 8. APNDICES 9. ANEXOS
93 97 101 106 116 120
INTRODUO __________________________________________________________________________
INTRODUO
As lceras por presso revelam-se como problemas de grande magnitude, especialmente dentro das instituies hospitalares. So complicaes iminentes que podem ocorrer em clientes hospitalizados, principalmente naqueles com idade avanada. Certamente, existem fatores facilitadores ou situaes que contribuem para que essas leses ocorram. Os fatores de risco, em muitos casos, esto aliados s condies clnicas do cliente, bem como ao seu estado fsico e emocional. Fatores de risco como a presso exercida nos tecidos moles em locais de proeminncia ssea, cisalhamento e frico, mobilidade reduzida, ausncia ou diminuio da perfuso tissular, exposio umidade, estado nutricional, envelhecimento, doenas degenerativas, cirurgias, medicamentos e tempo de internao. Observa-se ento que no persistem somente os fatores relacionados condio clnica e emocional do cliente, mas tambm uma diversidade de situaes agravantes que envolvem a equipe de sade que presta os cuidados e o tratamento dispensado a eles na fase de hospitalizao e retorno para casa. Esses problemas ainda esto presentes apesar dos esforos contundentes dos profissionais de sade, em especial da equipe de enfermagem, para solucionar a questo do aparecimento de leses de pele como as lceras por presso. Existem fatores de risco especficos da idade que propiciam o desencadeamento das lceras por presso nos idosos. Irion (2005) descreve alguns, relacionando aspectos do envelhecimento da pele aos fatores de risco da lcera por presso como a flacidez, a reduo da umidade da pele (pele seca), a reduo da espessura da pele do idoso - o que lhe confere uma aparncia de transparncia e fragilidade - e a diminuio da circulao sangnea, provocando atrofia ou destruio dos anexos da pele. Esses aspectos podem influenciar na ocorrncia das lceras por presso nos idosos, pois a pele estar mais frgil, sensvel, apresentando problemas de cicatrizao e elasticidade reduzida, o que favorece o aparecimento dessas leses (IRION, 2005).
INTRODUO
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__________________________________________________________________________ Por ser uma realidade constante presente nos hospitais e clnicas que cuidam e internam pessoas idosas, gera uma insatisfao e necessidade do enfermeiro intervir diretamente na melhoria desta. Considera-se, ento, a importncia de se realizar algumas perguntas que permitiro uma viso abrangente da temtica e um planejamento da assistncia de enfermagem. Qual a prevalncia da lcera por presso em idosos? Como o conhecimento da prevalncia das lceras por presso pode auxiliar os profissionais de sade na criao de medidas de preveno e tratamento efetivos? Por que os idosos esto mais expostos aquisio das leses ocasionadas por lceras por presso? So inquietaes que surgem a partir da convivncia com pacientes idosos durante a prtica profissional em hospitais, home-care, acompanhando familiares e amigos. Percebeu-se a necessidade do conhecimento ampliado por meio da realizao de estudos que revelem a prevalncia da lcera por presso de pessoas idosas hospitalizadas, para um maior conhecimento da realidade desses pacientes e dos fatores de risco relacionados lcera por presso, com a ateno direcionada para a preveno desse tipo de leso. A estimativa da prevalncia da ocorrncia de lceras por presso em idosos hospitalizados possibilitar traar o perfil dessa clientela e elaborar estratgias que subsidiem a elaborao de protocolos, algoritmos e programas de preveno e tratamento, levando em conta as peculiaridades da populao em discusso. A prevalncia entendida como a relao entre o nmero de casos conhecidos de uma dada doena e a populao. De acordo com Rouquayrol, pode ser conceituada como o termo que descreve a fora com que subsistem as doenas nas coletividades (ROUQUAYROL; PONTES, 2003, p.53). Acredita-se que, com o conhecimento da prevalncia das lceras por presso, ser possvel traar um perfil epidemiolgico dessa populao, tornando realidade a elaborao de medidas preventivas que contemplem uma ao direta sobre os fatores de risco para essa leso. Por essas razes, existe a necessidade de estudos de prevalncia das lceras por presso em unidades hospitalares, pois estes ainda so escassos em nosso meio. Esses estudos epidemiolgicos, realizados em todos os hospitais brasileiros, demonstrariam o retrato das condies da assistncia fornecida nessas unidades, o perfil da clientela e a gravidade do problema da lcera por presso.
INTRODUO
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__________________________________________________________________________ Observa-se, no cenrio hospitalar, o reaparecimento de situaes de adoecimento associadas s condies crnico-degenerativas, como acidentes vasculares cerebrais, diabetes mellitus, infartos, hipertenso arterial e outras patologias que afetam especialmente idosos. Tais situaes geram complicaes associadas no somente gravidade do estado de sade, mas relacionadas ao fato do indivduo estar em idade extrema do curso de vida, a velhice, que decorre em fragilidade e favorecimento de doenas que podem causar complicaes associadas, como leses de pele, incontinncias urinria e anal, quedas, acidentes, fraturas e outros. Aliados ao fator envelhecimento e doena, podem surgir leses, injrias ou traumatismos decorrentes do longo tempo de internao em instituies hospitalares, imobilizao no leito ou cama e at mesmo quedas provocadas pela fragilidade do organismo do idoso. As conseqncias de um longo processo de internao consistem em desgastes emocionais e psicolgicos, alm do risco iminente do desenvolvimento de leses de pele como a lcera por presso. Esta condio vem geralmente associada hospitalizao longa, bem como aos fatores relacionados a ela, alm da condio individual do idoso. Langemo et al (2002) relatam que o desenvolvimento de leses que prejudicam a integridade da pele em pacientes hospitalizados pode ocasionar alteraes na qualidade de vida dessas pessoas assim como seqelas advindas do aumento do tempo de internao, demandando planejamento de aes de reabilitao e recuperao do paciente. Todas essas questes perpassam por acesso aos servios de sade, preveno e promoo da sade, estabelecimento de prioridades no acompanhamento e tratamento de indivduos doentes e melhores condies de vida da populao, em especial os idosos, por suas peculiaridades descritas. A lcera por presso pode ocasionar complicaes srias e graves que, em idosos hospitalizados, produzem um ndice acentuado de mortalidade ou morbidade relacionado a essa leso. Os indicadores epidemiolgicos demonstram que a incidncia e prevalncia das lceras por presso ainda so elevados, especialmente nos hospitais. Alguns estudos de avaliao epidemiolgica da ocorrncia da lcera por presso esto sendo desenvolvidos em alguns hospitais brasileiros, como um
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__________________________________________________________________________ realizado no Hospital So Paulo no ano de 2004 por Blanes et al, no qual consideraram que dos 78 clientes portadores de lcera por presso, 68% adquiriu a leso no hospital. Observa-se, ento, uma ocorrncia alta de lceras por presso associadas ao fator hospitalizao. Por ser uma leso que envolve os aspectos mencionados anteriormente, sua etiologia deve ser discutida e conhecida com segurana pelos profissionais de sade, no que tange aos problemas relacionados internao hospitalar. Deste modo, de suma importncia que o enfermeiro e a equipe de enfermagem conheam os fatores relacionados lcera por presso, para intervir efetivamente com o intuito de evitar complicaes e tratamentos caros, especialmente em clientes de risco, como idosos, comprometendo a mobilidade e favorecendo a perda da capacidade funcional. Por ser um profissional prximo ao cliente e prestar cuidados diretos a ele, o enfermeiro precisa estar preparado para atuar na assistncia por meio de anlise da situao, avaliao minuciosa do cliente, exame fsico, busca de evidncias cientficas na tentativa de resoluo de problemas e solues prticas e personalizadas. A lcera por presso entendida como uma leso cutnea ocasionada por uma presso exercida em reas de proeminncia ssea, impedindo ou dificultando a perfuso tissular, tendo como conseqncia danos teciduais e at necrose (CARDOSO, CALIRI e HASS, 2004). Portanto, acredita-se que o envelhecimento da pele poder favorecer leses do tipo lceras por presso. Por ser um problema comum e constante em indivduos idosos hospitalizados, a combinao dos fatores de risco aliados idade torna-se um problema de sade pblica que deve ser prevenido e acompanhado de perto, pela diversidade de conseqncias que podem surgir. Em se tratando da pessoa idosa, o envelhecimento da pele um dos aspectos que mais influenciam na aquisio de lceras por presso, pois sua pele, rgo mais exposto s agresses externas, possui funes primordiais relacionadas com a proteo, a termorregulao, a barreira contra microorganismos, a regenerao e a cicatrizao de leses. O envelhecimento do sistema tegumentar deve ser compreendido em todas as suas fases, no intuito de melhorar a qualidade de vida do idoso hospitalizado e com dependncia, pois ser possvel uma deteco precoce de leses, traumas e outras patologias. Dessa forma, nesta etapa da vida, a pele passa por mudanas
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__________________________________________________________________________ drsticas como reduo do nmero de vasos sangneos, queda dos plos, diminuio dos pigmentos protetores como a melanina. Alm disso, existem alteraes no aspecto das unhas, a pele torna-se mais fina, deixando-a exposta a traumas e leses e reduo da funo imunolgica, podendo propiciar doenas como o cncer de pele, dentre outras (SPENCER, 1999; SAMPAIO; RIVITTI, 2001). Esta interao entre vrios fatores, sejam eles externos ou internos, desencadeia a possibilidade da ocorrncia das lceras por presso. Dentre os externos, mais discutidos na literatura, podemos citar: a presso sobre os tecidos, tolerncia da pele a essa presso, imobilidade parcial ou definitiva, exposio da pele umidade, frico e cisalhamento. So tidas como fatores internos a idade avanada, desnutrio, patologias degenerativas, infeces e insuficincia arterial e venosa (BERGSTRON et al, 1987; PETROLINO, 2002; ANSELMI et al, 2003). Infelizmente a ocorrncia dessas leses em indivduos idosos ainda bastante freqente, sendo necessria uma ao urgente e assertiva. Para que isso ocorra, essencial a realizao de estudos sobre a prevalncia das lceras por presso, para traar o perfil desse cliente, conhecendo o tamanho real dessa problemtica por meio de estatsticas que comprovem a realidade investigada. Devido ao constante aparecimento das lceras por presso e reduzida quantidade de estudos de mbito nacional sobre a prevalncia dessas leses em pessoas idosas hospitalizadas, considera-se relevante a realizao desta pesquisa. Os estudos de prevalncia e incidncia de lcera por presso provem informaes valiosas acerca da freqncia e do impacto dessa problemtica na qualidade dos servios de sade, e permitem monitor-la de forma contnua, alm de oferecerem subsdios a programas de preveno (ANSELMI, PEDUZZI; JNIOR, 2003:59) A realizao da pesquisa foi possvel aps o conhecimento da prevalncia e a avaliao da dimenso do problema nas instituies hospitalares como forma para adoo das medidas de preveno das lceras por presso. Alm disso, torna-se um ganho o desenvolvimento de estudos na rea de atuao da estomaterapia, por possibilitar a reflexo dos enfermeiros sobre a qualidade da assistncia prestada aos idosos hospitalizados e sobre como melhorar o cuidado direcionado a essa clientela.
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__________________________________________________________________________ O enfermeiro estomaterapeuta, por ser especialista no cuidado a clientes com feridas, incontinncias, cateteres, drenos e ostomias deve proporcionar um cuidado clnico mais atento s reais necessidades da pessoa que est assistindo. O cuidado clnico deve estar presente em todas as aes de enfermagem, no somente no que se refere ao aspecto patolgico da doena, mas especificamente ao ser humano e como este responde s condies de adoecimento. A Enfermagem clnica a enfermagem direcionada a todas as clientelas, pois comporta todas as diretrizes e objetivos para assistir a pessoa que est doente e proporcionar o bemestar do ser humano, uma vez que detecta complicaes, evita aes centradas somente no agravo, preocupando-se em sentir, intuir, ir alm do intelectual, ou seja, ir alm da doena e suas causas (FIGUEIREDO; SANTOS, 2005). A Enfermagem, com isso, deve ser capaz de perceber os problemas que acometem seus clientes, por meio de um exame clnico completo, interao efetiva com o paciente, observao de suas respostas doena, cuidado centrado no ser humano e no somente na patologia. A clientela idosa exige cuidados mais especficos por estar numa fase da vida em que o organismo passa por diversas modificaes, rgos em processo de envelhecimento, fragilidade, e outros aspectos aos quais o profissional de sade deve estar atento. Dessa forma, observa-se que existem escassos programas de preveno das lceras por presso em idosos hospitalizados, bem como os fatores de risco para estas leses so pouco conhecidos pela equipe de enfermagem e de sade. No h um conhecimento prvio na maioria das instituies hospitalares a respeito da incidncia ou prevalncia das lceras por presso, especialmente em idosos, reforando a importncia da implementao de um estudo dessa natureza. E por ltimo, por existir uma discreta quantidade de pesquisas abrangendo a temtica prevalncia de lceras por presso, especialmente em idosos, considerou-se relevante a realizao desse estudo. O estudo possibilitou a identificao e o conhecimento de fatores de risco para lceras por presso, alm de fornecer um direcionamento para a implantao de medidas de preveno e para o tratamento e acompanhamento de leses j estabelecidas.
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__________________________________________________________________________ Dessa forma, existe a necessidade de fundamentar essa realidade e conhec-la mais de perto por meio da pesquisa, possibilitando observar as nuances das lceras por presso e suas caractersticas, quantificar seu aparecimento e revelar o impacto que essas leses provocam no organismo do indivduo idoso. A pesquisa permitiu alm de conhecer a prevalncia da lcera por presso, avaliar a dimenso do problema na instituio hospitalar, favorecendo a elaborao de estratgias de preveno.
OBJETIVOS
__________________________________________________________________________
OBJETIVOS
*Conhecer a prevalncia das lceras por presso em idosos hospitalizados;
*Identificar os fatores de risco da lcera por presso;
*Identificar o perfil epidemiolgico do idoso com lcera por presso, verificando subsdios para preveno; *Verificar a relao entre a lcera por presso e as variveis: fatores sociodemogrficos, patologias no-transmissveis, fatores de risco, medicamentos, amputaes, leses cutneas prvias, tempo de internao, presena de escalas de predio de risco para lceras por presso, lceras por presso na admisso e/ou hospitalizao, preveno e tratamento.
REVISO DE LITERATURA ___________________________________________________________________________
REVISO DE LITERATURA
lcera por presso: reviso conceitual, classificao e antecedentes histricos A lcera por presso uma afeco cutnea ainda constantemente presente na assistncia de enfermagem prestada aos pacientes, especialmente queles que esto hospitalizados. A lcera por presso denominada de vrias formas, tais como lcera de decbito, ferida de presso e por alguns profissionais de sade conhecida como escara. Sabe-se, no entanto, que a escara significa o tecido necrosado seco, que forma uma crosta presente em fases avanadas de uma ferida (COSTA, 2003). Destaca-se, portanto, a importncia de conhecer a nomenclatura correta desta patologia, assim como a etiopatogenia, fisiopatologia, estadiamento das leses, classificao, fatores de risco, preveno e tratamento, focalizando a evoluo deste tipo de ferida. A busca por uma melhor conduta no manejo com as lceras por presso, especialmente freqentes em idosos, estimula no enfermeiro a necessidade da procura por novas fontes de informaes, conhecimentos e especializao na rea de estomaterapia. O enfermeiro e a equipe de enfermagem sempre estiveram atentos e presentes no cuidado das lceras por presso e feridas desde o sculo vinte. Tornase claro, no entanto, que o tratamento de preveno de feridas foi aperfeioando-se com o passar dos anos; novas tcnicas e produtos foram surgindo e, com isso, a necessidade de atualizao constante. Pouco se conhecia a respeito do tratamento de feridas e o homem foi aperfeioando-se, utilizando inicialmente folhas e ervas para estimular a cicatrizao, e, posteriormente, mel e secrees de animais. O conhecimento nessa rea foi ampliado a partir da I Guerra Mundial com o advento da penicilina, evoluindo at os conceitos atuais que utilizam o princpio da cicatrizao em meio mido. Somado a isso, o enfermeiro evoluiu, pesquisou, estudou e est sempre inovando no tratamento e na preveno das lceras por presso, no momento em que escolhe o tipo de curativo e juntamente com outros
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__________________________________________________________________________ profissionais de sade, realiza o planejamento e a implementao da assistncia (SIMMONS, HENDERSON, 1964). A diversidade de tratamentos e condutas direcionadas s lceras por presso necessita de embasamento e comprovao cientficos, por meio de estudos, publicao de artigos, investigao de novos produtos e tcnicas, mas, prioritariamente, o interesse por parte dos profissionais de sade, em especial a enfermagem, de modificar a realidade dos pacientes idosos em risco de desenvolver essas leses. Por essa razo, torna-se importante explicitar o conceito e a classificao da lcera por presso, fundamentados na literatura nacional e na internacional. A lcera por presso uma leso cutnea decorrente de foras exercidas sobre proeminncias sseas que podem acometer a derme, a epiderme, o tecido subcutneo e as camadas mais profundas como fscia muscular, tendes e ossos (www.eccpn.aibarra.org). As foras, referidas anteriormente, que atuam diretamente sobre a pele exposta do cliente idoso so conhecidas como presso, frico e cisalhamento e esto intimamente ligadas ocorrncia desse tipo de leses associadas a outros fatores de risco e complicaes potenciais decorrentes da internao hospitalar prolongada e da prpria condio do paciente. Para Irion (2005), a frico acontece quando uma superfcie ou um corpo so deslizados ou puxados diretamente sobre outra. Um exemplo disso seria quando um cliente posicionado no leito e arrastado sobre o lenol exercida uma fora denominada de atrito, provocando a frico. A presso um fator de risco relacionado com durao e intensidade, de acordo com Costa (2003). Alguns autores consideram-na como uma fora ou energia fsica que age perpendicularmente pele como resultado da gravidade, causando um achatamento tecidual entre dois planos, um pertencente ao cliente e outro externo a ele (cadeira de rodas, camas, sondas e outros). A presso capilar oscila entre 16-32mmHg, ou seja, de acordo com os estudos realizados em Barcelona em 1995, em Madrid em 1996, com o Clinical Practice Guideline (nos Estados Unidos da Amrica, 1994) e com Rodriguez et al (2004), uma presso tecidual acima de 37mmHg poder ocasionar ocluso do fluxo sangneo capilar nos tecidos, provocando hipxia, e se no aliviada ocorre a necrose dos mesmos. Segundo esses mesmos autores, a formao das lceras por
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__________________________________________________________________________ presso guarda relao direta tanto com a intensidade da presso como com o tempo em que esta se mantm (www.ulceras.net). J o cisalhamento um fator que combina os efeitos da presso e frico, exercendo foras paralelas na pele, empurrando o corpo do cliente para baixo, ocasionando deslizamento do mesmo, que pode provocar frico no sacro e presso sobre a mesma zona (PARANHOS, 2003; www.ulceras.net). As aes de preveno devem incidir diretamente sobre os fatores mencionados (presso, frico e cisalhamento), pois estes contribuem para a presena de lceras por presso. Por serem fatores contribuintes, torna-se preponderante a atuao do enfermeiro e equipe de enfermagem, utilizando todos os recursos e conhecimentos disponveis, atualmente, bem como planos de preveno com objetivos claros e viveis. As foras que atuam influenciando a ocorrncia da lcera por presso so pontuadas por fatores especficos de cada cliente e sua condio clnica, que podem provocar danos superficiais ou profundos no tegumento, originando complicaes decorrentes da evoluo da leso como infeco, tecido necrtico, sangramentos, condies clnica e fsica alteradas, procedimentos agressivos e at problemas srios em rgos e tecidos nobres como a fscia muscular, tendes e tecido sseo. Dessa forma, torna-se importante definir a profundidade e classificao dos tecidos afetados para reconhecimento dos sinais de piora e tomada de deciso na preveno e tratamento das lceras por presso. A classificao do estadiamento das lceras por presso est disponvel em vrias literaturas nacionais e internacionais. Dentre as consultadas, destacam-se a EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) e o GNEAUPP (Grupo Nacional para o Estudo e Acessoramento de lceras Por Presin e Heridas Crnicas), que divide em quatro os estgios das lceras por presso. O estgio 1 da lcera por presso compreende um eritema que no embranquece na pele intacta, que pode apresentar como sinais a pele sem cor, edema e endurao (EPUAP, 2005). De acordo com GNEAUPP, o estgio 1 provoca uma transformao visvel na pele ntegra, relacionada com a presso que se revela por um eritema que no empalidece a expresso. Pode haver alteraes da temperatura da pele, consistncia do tecido e sensaes como dor (FERNANDEZ et al, 2005).
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__________________________________________________________________________ Na prtica, o estgio 1 revela-se exatamente no momento dos primeiros sinais de hiperemia na pele ntegra, sem rompimento da pele, j podendo torn-la frgil e propensa a leses de acordo com o tipo de fatores de risco que nela estiverem incidindo. Ocorre perda parcial da pele, no estgio 2 que atinge a epiderme, derme ou ambas ocasionando uma lcera superficial que pode aparentar um abraso ou flictenas (EPUAP, GNEAUPP, FERNANDEZ, 2005). No estgio 2, ocorre uma destruio superficial da pele, com formao de abraso (rompimento de soluo de continuidade da pele), bolhas e feridas superficiais. O estgio 3 causa perda total da pele que abrange leso necrtica do tecido subcutneo e que pode estender-se at a fscia muscular, mas no atravs desta (EPUAP, GNEAUPP & FERNANDEZ, 2005). No terceiro estgio, h formao de tecido necrtico que pode atingir com destruio dos tecidos at a fscia muscular, com presena de exsudato e algumas vezes, infeco. O estgio 4 provoca destruio profunda dos tecidos, com necrose, dano extenso a msculos, ossos, tendes com ou sem perda da densidade da pele (EPUAP, 2005). O GNEAUPP define o estgio 4 da lcera por presso confirmando o conceito anterior, como uma perda total da pele com destruio extensa, necrose tecidual ou do msculo, ossos e tendes (GNEAUPP & FERNANDEZ, 2005). No estgio 4, h destruio total de todas as camadas da pele, atingindo o tecido sseo, com necrose e exsudato. Nesse estgio, muitas vezes, torna-se necessrio interveno cirrgica para uma limpeza mais profunda. Iniciado o processo de acompanhamento da lcera por presso, indispensvel o estagiamento com uma exposio detalhada demonstrando a profundidade real da leso, estgio atual e registro preciso em um instrumento escrito que possibilite ao profissional conduzir o tratamento e observar o processo de cicatrizao com mais exatido. Epidemiologia das lceras por presso no mundo e no Brasil A epidemiologia de uma patologia permite traar o desenho de uma realidade ou situao na rea de sade ou agravos mesma, proporcionando um
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__________________________________________________________________________ conhecimento dos dados relacionados aos fatos ocorridos para um melhor planejamento das aes de preveno, promoo da sade e reabilitao. Dessa forma, a epidemiologia estuda e analisa o eixo das medidas preventivas, indica pistas para o diagnstico de inmeras doenas, configura a realidade da morbi-mortalidade com o objetivo de delinear o perfil de sade-doena das populaes humanas, bem como avalia os agentes agressores externos e ambientais com o propsito de observar a influncia destes na ocorrncia ou no das patologias (ROUQUAYROL, GOLDBAUN, 2003). As questes definidas anteriormente destinam-se a deteco precoce e conhecimento da incidncia e prevalncia das lceras por presso, j que estas leses parecem estar intimamente relacionadas a patologias crnico-degenerativas, hospitalizaes prolongadas e idade, tornando-se necessria a descrio mais apurada do aparecimento das mesmas. Com isso, a epidemiologia permite uma avaliao das condies de surgimento das lceras por presso, para a formulao de um diagnstico preciso e de uma tomada de medidas preventivas e tratamento efetivo. Existem diversos indicadores epidemiolgicos que podem ser disponibilizados para mensurar a ocorrncia da magnitude do problema ocasionado pelas lceras por presso. Os mais conhecidos so a prevalncia e incidncia. Nesse estudo, utilizou-se somente a prevalncia, pois se destacou um recorte de tempo para analisar os idosos hospitalizados que adquiriram ou no a leso. A prevalncia mensura a proporo de pessoas em uma populao definida que apresentam lceras por presso em um momento definido (www.gneaupp.org). A prevalncia torna-se um indicador selecionado para esta pesquisa, pois possvel demonstrar a influncia dos fatores temporais que podem afetar a qualidade dos dados colhidos e analisados em um determinado recorte de tempo (www.gneaupp.org). O indicador de prevalncia permitir ao enfermeiro planejar as medidas de preveno e tratamento de acordo com o nmero de clientes idosos com lcera por presso e especialmente possibilitar determinar os fatores causadores da mesma. Os estudos de prevalncia das lceras por presso ainda so escassos no Brasil, no demonstrando a real situao epidemiolgica dessas leses. Portanto, existe a necessidade premente do desenvolvimento de pesquisas que retratem o perfil epidemiolgico das lceras no Brasil, com o intuito de evidenciar o problema e
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__________________________________________________________________________ proporcionar ao profissional de sade indcios para um planejamento das aes de acompanhamento e preveno. A literatura internacional disponibiliza estudos de prevalncia das lceras por presso, razo, portanto, de utilizarmos principalmente indicadores de outros pases para delinear as taxas desse indicador. De acordo com estudos realizados na Espanha, a prevalncia das lceras por presso varia conforme o local, o tempo e a unidade de sade: Em uma pesquisa realizada por Torra i Bou JE et al, em 2001, a prevalncia das lceras por presso destaca que ocorre em 8,34% dos pacientes que recebem cuidado domiciliar, 0,54% dos clientes maiores de 65 anos, 8,81% mais ou menos a 10,21% de prevalncia em hospitais e pode-se observar que 53,7% das lceras so originadas no prprio hospital e 25,1% em outros hospitais (www.ulceras.net); A taxa de prevalncia em pessoas idosas ainda permanece alta como podemos constatar em um estudo realizado em 1997, por Nancy Bergstrom e outros atravs da Agency for Health Care Policy and Research nos Estados Unidos, em que a incidncia de lceras em pacientes idosos hospitalizados por fraturas femorais foi de 66%, 23% em unidades de cuidados especializados, 60% de prevalncia em clientes; Tetraplgicos e incidncia de 2,7 a 29,5% de novos casos de lceras por presso em unidades de terapia intensiva (www.ulceras.net); Duarte et al (1999) estudaram a epidemiologia das lceras por presso na regio autnoma da Madeira e chegaram concluso de que no meio hospitalar a prevalncia dos doentes com lcera foi de 7,1% e que a imobilidade e o AVC (acidente vascular cerebral) foram os fatores de risco ou causadores mais mencionados pelos enfermeiros participantes da pesquisa; Agreda e Torra em 1999 pesquisaram a epidemiologia das lceras por presso na Espanha e referiram que a prevalncia encontrada em clientes com patologias agudas foi de 12,26%; Em um estudo executado em uma instituio de longa permanncia do municpio de Londrina em 2002, verificou-se que dentre os 121
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__________________________________________________________________________ residentes, 20 deles (16,53%) apresentaram alguma histria de lcera por presso. Um fator interessante encontrado foi que a quantidade de lceras superou o nmero total de pessoas, pois metade deles apresentou mais de uma lcera. (BISPO et al, 2002); Considerando ainda a identificao da incidncia das lceras por presso, os ndices revelaram uma taxa de 39,8% em duzentos e onze pacientes de risco no Hospital Universitrio da USP. A prevalncia evidenciada em um estudo em um Hospital Universitrio em Minas Gerais, no ano de 2003, foi de 25,6% dentre os 250 pronturios selecionados pelas pesquisadoras (ROGENSKY, SANTOS, 2005; CARDOSO, CALIRI & HASS, 2004). Verificou-se por meio dos estudos anteriores que a prevalncia e a incidncia mundiais das lceras por presso so bastante altas, revelando que ainda h muito a ser feito com relao preveno e ao tratamento dessas leses. A lcera por presso uma complicao resultante de patologias e condies que podem incapacitar as pessoas, especialmente os idosos, em razo do processo de envelhecimento. Essas doenas elevam os custos hospitalares devido ao longo tempo de internao e s possveis complicaes decorrentes, como as lceras por presso. Os custos financeiros acarretam um nus tanto para a famlia como para as instituies de sade e governantes. Esse problema pode ser contornado se houver o conhecimento por parte dos profissionais de sade do tamanho real do mesmo, atravs do perfil epidemiolgico dos clientes com risco de desenvolver a lcera por presso, bem como dos fatores predisponentes para essas leses. Etiopatogenia As lceras por presso acometem tanto pessoas jovens como pessoas idosas, mas os idosos esto mais expostos ao risco de desenvolv-las devido a fatores relacionados idade e resposta do seu organismo s agresses externas. Para facilitar a compreenso, foi elaborado um quadro no qual esto demonstrados os fatores de risco para lceras por presso:
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Pacientes sob risco de lceras por presso *doena crnica que exija repouso no leito *desidratao *diabetes melito *reduo da percepo da dor * fraturas *histria de corticoterapia *imunossupresso *disfuno mental, relacionada com coma, nvel alterado de conscincia, sedao ou confuso. *m circulao
Figura 1 Fonte: HESS, 2002
*incontinncia *desnutrio *magreza *traumas *imobilidade *obesidade *umidade *lceras por presso prvias *paralisia
Os problemas anteriormente mencionados no quadro so considerados elementos que podem acelerar o aparecimento das lceras por presso, e muitos deles ocorrem, em sua maioria, no momento da hospitalizao ou em patologias degenerativas que provocam imobilidade ou demncias na pessoa idosa. Cada uma dessas condies necessita de uma avaliao clnica do enfermeiro para a criao de um plano de preveno para esse tipo de leso, de acordo com as particularidades de cada cliente. Para que isso acontea, o profissional deve lanar mo dos conhecimentos concernentes s lceras por presso e de como essas leses afetam as pessoas em idade avanada. Existem outros agravantes no risco para aparecimento das lceras por presso, como a presso exercida sobre as proeminncias sseas, cisalhamento, frico e umidade excessiva. De todos esses fatores, pode-se destacar como mais presente e o principal agente causador da leso, a presso exercida nos tecidos moles entre as proeminncias sseas. As localizaes anatmicas mais comuns para a presena de lceras por presso esto representadas nas figuras:
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Figura 2
Figura 3 Fonte: HESS, 2002
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__________________________________________________________________________ Todas as regies do corpo acima so potenciais para desenvolvimento de lceras por presso, pois so locais que contm proeminncias sseas e, portanto, mais sujeitos a esse tipo de leso. So regies que vo exigir do profissional mais ateno no momento de avaliar o paciente, bem como na hora de selecionar o plano de preveno ou tratamento das leses. Portanto, a identificao dos fatores de risco, os aspectos que levam ao desenvolvimento das lceras por presso, bem como o impacto que essas leses desencadeiam na qualidade de vida dos pacientes portadores deve ser objeto de discusso e estudos constantes entre os profissionais de sade. As lceras por presso so leses de origem isqumica localizadas na pele e tecidos subjacentes, com perda de substncia cutnea e produzidas por uma presso prolongada ou frico entre os planos slidos (www.ulceras.net). A presso contnua exercida sobre as proeminncias sseas por um tempo prolongado, sem mudana de posio, pode acarretar em uma leso permanente dos tecidos de sustentao da pele, provocando leses e at infeces, como complicaes mais graves. A carga tissular e a durao da presso so fatores que atuam diretamente sobre o aparecimento das lceras por presso. Segundo alguns autores, a presso capilar normal alterna-se entre 6-32 mmHg, ou seja, uma presso acima de 32mmHg impedir o fluxo sangneo normal para os tecidos, ocasionando hipxia (baixa concentrao de oxignio), esta no sendo aliviada, provocar a morte tecidual ou necrose (www.acetia.org.br). A fisiopatologia dessas leses envolve uma cadeia de fatores que contribuem para o surgimento das lceras relacionado com os aspectos definidos anteriormente. (ANEXO 1) Existem, ainda, aspectos relacionados com a prpria assistncia prestada no meio hospitalar, como alguns procedimentos, material mdico-hospitalar, seu tempo de permanncia e sua forma de colocao no cliente como sondas, cadeiras de rodas, camas e outros. Os efeitos da presso, cisalhamento e frico (movimentos de arrasto do paciente sobre uma superfcie) manifestam-se em sintomas incmodos para o paciente: colorao arroxeada no ponto de presso em uma pessoa acamada e imobilizada, inflamao e engrossamento da pele afetada, irritao e dor, ulcerao da pele e odor desagradvel no corpo (SOUSA, 2006).
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__________________________________________________________________________ Os sinais e sintomas devem ser avaliados continuamente pelo enfermeiro no momento da admisso, durante a internao e por ocasio da alta, com o intuito de evitar evoluo do estadiamento da leso e complicaes. Fatores de risco das lceras por presso Os fatores de risco demonstram uma srie de indicadores para o aparecimento das lceras por presso. Esses fatores envolvem aspectos relacionados a ocorrncias externas e internas que influenciam diretamente no planejamento das medidas de preveno e tratamento das leses. Alguns autores consideram os fatores de risco como permanentes (idade, paralisia, imobilidade, coma) e variveis ou patolgicos (presso prolongada sobre o tecido, frico, diminuio do nvel de conscincia, incontinncia, alteraes nutricionais, obesidade e doenas como acidente vascular cerebral, diabetes mellitus, sndrome de Guillian-Barr, esclerose, hemorragia subaracnidea, hematoma subdural, leses como fraturas e compresso da medula espinhal, fatores derivados do tratamento mdico como sedativos - interferem na mobilidade -, corticides, uso de sondas, fixaes, colches, repouso prolongado na cama, excesso ou falta de higiene) (www.ulceras.net). Irion (2005) diz que os fatores de risco para lceras por presso esto relacionados com: causas fsicas de imobilidade como alteraes no tnus muscular, sensibilidade reduzida, leses traumticas e outras doenas musculares; causas cognitivas de imobilidade que incluem nvel de conscincia alterado, coma, anestesia, dor; sensibilidade reduzida, ocasionada por leses medulares e cerebrais, bem como neuropatias perifricas; umidade excessiva decorrente da incontinncia urinria e fecal; edema; desnutrio; e problemas oriundos da assistncia ao cliente, como falta de mudana de decbito, superfcies de apoio inadequadas, higiene deficiente e dficits nos cuidados com a pele e lubrificao. A avaliao cuidadosa e meticulosa da pele diariamente permite o conhecimento dos fatores de risco para a realizao de um diagnstico mais preciso acerca das prioridades no tratamento e preveno das leses. A atuao eficaz sobre esses fatores determinar o sucesso da cicatrizao, agravamento ou recidiva das lceras por presso.
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__________________________________________________________________________ Krasner e Cuzzel in Gogia (2003) concordam com Smeltzer e Bare (2006) que os fatores de risco como imobilidade, percepo sensorial alterada, inatividade, desnutrio, atrito, cisalhamento, presso, perfuso tecidual reduzida, umidade aumentada, idade avanada, edema, pssima condio fsica, debilitao, utilizao de traes, contenes, aparelho gessado, anemia, hipoproteinemia, deficincia de vitaminas e perda dos reflexos de proteo devem ser identificados e o esboo de estratgias preventivas deve ser iniciado o mais prontamente possvel. Torna-se necessrio, portanto, conceituar e explicitar individualmente cada fator com o intuito de avaliar o impacto que cada um exerce sobre o desenvolvimento das lceras por presso. Imobilidade ocorre quando uma pessoa que est acamada, imvel ou sem possibilidade de deambular, sofre uma presso sobre a pele, tecidos e proeminncias sseas especificamente, atravs de colches, cadeiras de rodas. O aparecimento das lceras por presso est atrelado durao e intensidade dessa fora. Percepo sensorial alterada tem relao direta com o nvel de conscincia prejudicado, paralisia e coma, situaes que provocam modificao na sensibilidade dos reflexos e reaes dor e estmulos. A alterao de sensibilidade ocasiona a falta de percepo do desconforto ou dor pelo paciente, especialmente aquela associada presso. A presso prolongada interrompe o fluxo sangneo, reduzindo a nutrio da pele e tecidos subjacentes, podendo estimular o aparecimento das lceras por presso. Perfuso tecidual reduzida considerada qualquer situao que interfira ou diminua a circulao sangunea e aporte de nutrientes para os tecidos acarretando pssima vascularizao e conseqentemente, tornando-os friveis e suscetveis a leses. Desnutrio contribui intensamente para a ocorrncia de lceras, tambm dificulta a cicatrizao por provocar anormalidades como a anemia (reduz a capacidade de transporte de oxignio, diminuindo as chances de uma recuperao mais rpida e eficaz, devido pssima oxigenao dos tecidos). A hipoproteinemia pode interferir na preveno e tratamento das lceras por presso, especialmente a albumina que controla a entrada de sada de lquidos das clulas e hidratao, a sua deficincia implica em edema tissular, que tido como um fator de risco importante para a presena das lceras.
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__________________________________________________________________________ Umidade aumentada pode provocar macerao da pele, tornando-a mais frgil a agresses e ruptura, alm de ser um agente facilitador da invaso de microorganismos, ocasionando a infeco (SMELTZER & BARE, 2006). Idade avanada um fator inevitvel e irreversvel, pois nos idosos a pele torna-se com o passar dos anos, mais seca, apresenta uma reduo considervel da elasticidade e colgeno drmico. A percepo sensorial alterada e, por conseguinte, a capacidade da pessoa sentir a presso exercida sobre as proeminncias sseas, interferindo na ocorrncia das lceras por presso. Dessa forma, os idosos esto mais suscetveis ao desenvolvimento dessas leses. Edema pode ocasionar lceras por presso no momento em que este fato provoca danos aos tecidos pelo edema impedir a circulao sangnea livremente, levando morte e necrose tissular, favorecendo o aparecimento das lceras por presso. Pssimas condies fsicas e debilitao so favorecidas por patologias crnico-degenerativas, neurolgicas, hospitalizaes prolongadas, fraturas, desnutrio e outras doenas. Essas condies tornam o organismo humano mais frgil e propenso s lceras por presso. Outros fatores de risco adicionais podem ser considerados e algumas aes devem ser desenvolvidas para preveno das lceras por presso baseadas na avaliao desses fatores (ANEXO1). Um fator importante mencionado por Braden e Bergstrom (1987) que contribui para constituio da lcera por presso a hipotenso arterial sistmica. De acordo com esses autores, a hipotenso arterial pode ocasionar reduo da circulao sangnea para os tecidos e rgos, provocando a vasoconstrico, conseqentemente, alterando sua tolerncia s agresses externas. As constantes modificaes de temperatura especialmente em pacientes com grave risco de vida e septicemia desenvolvem hipertermia ou hipotermia severas. Geralmente so sinais clnicos relacionados a patologias neurolgicas ou crnicas que podem culminar em infeces disseminadas, sendo a hipertermia mais um fator de risco para o aparecimento das lceras por presso (BRADEN, BERGSTROM, 1987). Sabe-se que o tabagismo um fator desencadeante de muitas patologias pelo seu alto poder destrutivo e carcinognico. A nicotina interfere diretamente no
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__________________________________________________________________________ transporte de oxignio e nutrientes para os tecidos, dificultando o processo de cicatrizao (MAKLEBUST, SIEGGREEN, 1996). Considera-se tambm o cncer como um fator predisponente para as lceras por presso, assim como as outras doenas crnico-degenerativas, que possibilitam a suscetibilidade e a vulnerabilidade do corpo s outras afeces e infeces, por afetarem principalmente o sistema imunolgico do cliente. O peso corporal, ou seja, os extremos como obesidade ou caquexia, por apresentarem maiores dificuldades de mobilizao esto sujeitos a outros fatores de risco associados como a frico e cisalhamento (DUARTE, DIOGO, 2005). Desta forma, os cuidados ao movimentar os pacientes idosos devem ser redobrados para evitar que essas foras atuem sobre a pele, rompendo-a. As intervenes cirrgicas podem ser apontadas por Bours, Laat e Lubbers (2001) como causas para a formao das lceras por presso, inicialmente pela anestesia que o paciente recebe e que contm o poder de reduzir a percepo sensorial e tambm pelo longo tempo que o cliente passa imvel na mesa de operaes, sem mudana de decbito. Essas condies afetam os tecidos pelo deficiente aporte sangneo que chega at as clulas, podendo ocasionar a necrose celular. A higiene se no realizada constantemente e a contento pode tornar-se um fator de risco, pois a presena de sujidades, restos de alimentos e umidade aumentam a possibilidade de frico sobre a superfcie em que se encontra o paciente, bem como facilita a propagao de microorganismos patognicos e infeco. Compreende-se que as lceras provocam sofrimento fsico e emocional, e tarefa do enfermeiro e da equipe multiprofissional a reduo da incidncia de seus fatores de risco, prevenindo o seu desenvolvimento e permitindo ao paciente a realizao de suas atividades dirias. Escalas de predio de risco para desenvolvimento da lcera por presso A avaliao do cliente deve abranger diversos aspectos que incluem os fatores de risco para a formao das lceras por presso, especialmente
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__________________________________________________________________________ relacionados documentao e registro atravs das vrias escalas de predio de risco disponveis atualmente. Irion (2005) destaca que a quantificao possibilita aos profissionais de sade a descrio objetiva de informaes sobre os fatores de risco para identificar os clientes que necessitam de medidas preventivas e intervenes imediatas determinadas pela anlise desses fatores. Muitos parmetros so considerados durante a avaliao do cliente em risco de desenvolver lceras por presso pelas escalas como imobilidade, incontinncia, desnutrio e estado mental alterado, ocorrendo algumas diferenas entre uma escala e outra. As escalas mais conhecidas so a de Norton, Gosnell, Waterlow e Braden. A Escala de Norton foi uma das primeiras a serem conhecidas e elaboradas. Em 1962 foi criada por Norton e seus colaboradores e indica cinco variveis: condies fsicas, condies mentais, atividade, mobilidade e inconscincia. Cada uma dessas variveis descrita com pontuao por meio de escores que variam de 1 a 4, podendo totalizar de 5 a 20 (BRADEN, BERGSTROM, 1994; GOLDSTONE, GOLDSTONE). Na Escala de Norton, o risco determinado pela soma, ou seja, quanto menor a pontuao, maior o risco de aparecimento da lcera por presso. Uma pontuao com total de 12 escores ou menos sinaliza um alto risco de formao da lcera por presso, como podemos constatar na tabela 1: Tabela 1. Pontuao baseada na escala de Norton 4
Condio fsica Condio mental Atividade Mobilidade Incontinncia Boa Alerta Deambulante Plena No
3
Mdia Aptico Caminha com auxlio Limitao discreta Ocasional Deficiente Confuso
1
M Estupor Estupor Imvel Dupla
Dependente de cadeira Muito limitada Usualmente de urina
Adaptada das diretrizes da AHCPR. (Irion, 2005)
A Escala de Braden foi criada por Braden e Bergstrom como iniciativa para reduzir a incidncia e prevalncia das lceras por presso no servio onde trabalhavam. Possui seis aspectos: percepo sensorial, umidade, atividade, nutrio, frico e cisalhamento. Estes dois ltimos pontos diferem das outras
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__________________________________________________________________________ escalas, pois as outras no levam em conta a frico e o cisalhamento. As pontuaes variam de 1 a 4 para cada item com exceo da frico e cisalhamento, que vai de 1 a 3. A escala mostra uma pontuao mxima de 23 e uma pontuao de 16 ou abaixo que geralmente considerada uma condio de risco para o paciente (BERGSTROM, 1987; BRADEN & BERGSTROM, 1987). Apesar das escalas serem consideradas instrumentos confiveis para predio do risco dos pacientes desenvolver a lcera por presso, o profissional de sade que as utiliza deve levar em conta as condies externas e internas que influenciam a ocorrncia dessas leses. Tabela 2-Pontuao baseada na Escala de Braden
1 Percepo sensorial Umidade Atividade Mobilidade Nutrio Frico e Atrito Completamente Limitada Constantemente mido Restrito ao leito Completamente imvel Muito deficiente Problema 2 Muito limitada mido Restrito cadeira Muito limitada Provavelmente inadequada Problema potencial 3 Discreta limitao Ocasionalmente mido Caminha freqentemente Discreta limitao Adequada Nenhum problema aparente 4 Sem comprometimento Raramente mido Caminha ocasionalmente Sem limitaes Excelente
Adaptada das diretrizes da AHCPR. (Irion, 2005)
A Escala de Gosnell uma adequao da Escala de Norton com o diferencial da pontuao contrria da Escala de Norton, deforma que um nmero alto representa um risco maior. Dessa forma, pode-se inferir que o importante a utilizao de uma ferramenta que proporcione a predio do risco de lcera por presso e registro dessas informaes, com a inteno de instituir medidas preventivas e de tratamento. Medidas Preventivas Preveno significa, de acordo com a definio do dicionrio, ato ou efeito de prevenir-se e prevenir seria dispor previamente; preparar; adiantar-se,
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__________________________________________________________________________ antecipar-se a; dispor de modo que se evite dano ou erro (LARROUSSE, 2004, p.612). Esses significados estimulam uma reflexo acerca da importncia da preveno da formao das lceras por presso. Devem ser aes que antecipem quaisquer fatores que possam contribuir para ocorrncia de dano ou leso pele do indivduo. Diversas literaturas j discutiram e sugerem medidas e planos educativos como formas de prevenir a lcera por presso. Neste estudo, preconizam-se alguns trabalhos realizados nessa rea para demonstrar que existe o conhecimento da situao clnica e das estratgias utilizadas na preveno das leses. Apesar de certo interesse em implementar essas medidas, necessria a criao de estudos que priorizem as regionalidades, dificuldades, recursos, tipo de instituies de sade e custos financeiros dos pacientes e das unidades de sade. A Agency for Health Care Research and Quality (AHCR) (1992) indica aes que fornecem algumas perspectivas para preveno das lceras por presso: Determinao das pessoas em situao de risco para lcera por presso, que necessitem de estratgias preventivas e dos fatores especficos que as colocam em risco. Conservao e melhora da tolerncia dos tecidos aos fatores de risco. Apoio contra efeitos negativos das foras externas como presso, cisalhamento e frico. Diminuio da incidncia de lceras por presso de acordo com alguns programas de orientao. De acordo com as referncias anteriores, existem alguns cuidados recomendados pela Agency for Health Care Research and Quality (AHCR) (1992) relacionados imobilidade, ao confinamento na cadeira de rodas ou cama, incontinncia urinria e anal, desnutrio e ao nvel de conscincia alterado.
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__________________________________________________________________________ Quadro 1- Cuidado por fatores de risco

FATORES DE RISCO Confinamento na cama ou cadeira de rodas AES PREVENTIVAS *Inspecionar a pele pelo menos uma vez ao dia *Banhar quando necessrio para conforto e limpeza *Lubrificar a pele seca Para pessoas acamadas: *Mudana de decbito a cada 2 horas *Utilizar colcho especial que contenha espuma, ar, gel ou gua *Estimular a participao do paciente em programas de reabilitao Para pessoas em cadeira de rodas: *Mudar a posio a cada hora *Usar espuma, gel, ou coxim de ar para aliviar a presso Reduo da frico: *Levantar o paciente e NO arrastar ao reposicion-lo *Utilizar leos lubrificantes para pele *Os pacientes confinados s cadeiras de rodas devem ser reposicionadas a cada hora, se for possvel *Mudar a posio a cada 15 minutos para redistribuio do peso em cadeira de rodas *Quando imobilizado na cama, colocar descanso sob os ps nos tornozelos e proeminncias sseas *Limpar a pele assim que houver umidade ou sujidade *Avaliar e tratar a incontinncia urinria e escapes de urina *Se a umidade no puder ser controlada: Utilizar almofadas e/ou absorventes com uma superfcie de secagem rpida Proteger a pele com um creme *Iniciar uma dieta equilibrada *Escolher as medidas preventivas que se aplicam pessoa com nvel de conscincia alterado.
Imobilidade
Incontinncia urinria e fecal
Desnutrio Nvel de conscincia alterado
Preventing pressure ulcers: a patients guide. Agency for Health Care Research and Quality (1992)
Para Irion (2005), as formas de preveno descritas envolvem assistncia direta a indivduos com problemas de incontinncia fecal e urinria com a preocupao de reduo ao mximo da umidade, evitar ressecamento da pele, manuteno de lenis e roupas de cama limpos e secos, encaminhamento a sesses de fisioterapia para preveno de foras de atrito e frico, utilizao de
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__________________________________________________________________________ lubrificantes base de amido de milho, coberturas com materiais preventivos como hidrocolides e filme transparente, uso de superfcies de apoio de equipamentos redutores de presso como colches especiais com espuma, gel, ar, ou gua e almofadas com alternncia de presso. Esse autor concorda com as normas da AHCR no que diz respeito s diretrizes de preveno das lceras por presso. Outro rgo que estuda e publica normas e diretrizes relacionadas ao cuidado e preveno das lceras por presso, a GNEAUPP, em 2003, relacionou aspectos especficos dessa problemtica e didaticamente dividiu as medidas em pontos principais para ao do enfermeiro e equipe de sade: 1. Cuidados com a pele Exame da pele pelo menos uma vez ao dia; Manuteno da pele do paciente limpa e seca (utilizao de sabes ou substncias de limpeza com ph neutro, evitar uso de frico no momento do banho e aplicar cremes hidratantes, com completa absoro); Aplicao de cidos graxos essenciais (AGE) nas zonas de risco para desenvolvimento das lceras por presso; No realizar massagens em proeminncias sseas; 2. Excesso de umidade: incontinncia, transpirao e drenagens de feridas Valorar e tratar os diferentes processos que possam provocar um excesso de umidade na pele do paciente: incontinncia, sudorese profusa, drenagem e exsudato de feridas; Mudana com freqncia de fraldas e lenis quando necessrio e utilizar produtos de barreira que no contenham lcool que protejam contra macerao da pele. 3. Manejo da presso Devem ser consideradas: a mudana de decbito, a mobilizao no leito, utilizao de superfcies especiais de apoio e proteo local contra a presso. 4. Mobilizao
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__________________________________________________________________________ Elaborao de um plano de cuidados que fomente e melhore a mobilidade e atividade do paciente e dentro das possibilidades. 5. Mudanas de posio Realizar mudanas de decbito, pelo menos em algumas partes do corpo; Levantar o paciente do leito assim que a situao o permita. 6. Utilizao de superfcies de apoio Superfcies de apoio desenhadas especialmente para o manejo da presso como colches, almofadas e superfcies de apoio especiais. 7. Proteo local da presso Em zonas especiais de risco para desenvolvimento das lceras por presso, devemse utilizar sistemas de proteo local diante da presso; Inspecionar a pele uma vez ao dia, para investigar as reas mais passveis de risco para acometimento da lcera por presso; Observar quaisquer situaes em que os dispositivos utilizados no paciente possam provocar problemas relacionados com a presso e atrito sobre uma proeminncia ssea, pele e mucosas (sondas, tiras de mscaras, tubos orotraqueais nasais, cateteres, gessos, mscaras de presso positiva); Observar o uso adequado dos protetores de presso e utilizar um pequeno arsenal de materiais que possam reduzir a presso e evitar a frico e foras tangenciais: colches, almofadas e protetores locais. 8. Alimentao Quando o risco alto, instituir dieta hiperprotica, no caso de risco moderado, oferecer suplementos dietticos hiperproticos.
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__________________________________________________________________________ Verifica-se que os fatores de risco que incidem sobre a ocorrncia das lceras por presso influenciam na adoo de estratgias de preveno e tomada de decises tambm no tratamento dessas leses. O conhecimento dos aspectos relacionados tolerncia tecidual, inspeo da pele, higiene, avaliao e tratamento das leses, aporte nutricional, monitorao e controle dos fatores de risco deve estimular no profissional de sade a ateno e o cuidado para evitar o aparecimento das lceras por presso e conseqentemente as complicaes decorrentes dela.
Envelhecimento da pele A pele sofre com o processo de envelhecimento como qualquer outro rgo do corpo humano. A diferena que o tecido cutneo responsvel por diversas funes como cicatrizao de leses, defesa contra microorganismos patognicos, regulao trmica, dentre outras muito importantes. As alteraes reveladas pela passagem do tempo podem interferir diretamente no desempenho de muitas dessas atividades de que o tecido cutneo participa. Por isso existe a necessidade de conhecimento das modificaes que ocorrem na pele durante o envelhecimento, para tomada de medidas e cuidados preventivos no intuito de reduzir ao mximo possveis leses e patologias que acometem o indivduo nessa fase da vida. Duarte e Diogo (2006) corroboram com Smeltzer e Bare (2006) que a idade avanada produz variadas mudanas como problemas nutricionais, metablicos, vasculares e imunolgicos associados tambm a outras afeces como traumas e doenas relacionadas a medicamentos, microorganismos patognicos. Ao acompanhar a clientela idosa, o enfermeiro precisa estar ciente da importncia do exame minucioso da pele para verificar quanto possibilidade de leses, modificaes fisiolgicas da idade e de como essas alteraes influenciam na recuperao da sade do idoso. A pessoa idosa passa por alteraes fisiolgicas anatmicas no tecido cutneo como: Ocorrncia de um adelgaamento na juno derme-epiderme, contribuindo para a sensibilidade aumentada da pele envelhecida;
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__________________________________________________________________________ Reduo de substncias como colgeno, elastina e tecido adiposo, diminuindo a zona de amortecimento dos tecidos e rgos subjacentes e aumentando a possibilidade de aparecimento de leses como as lceras por presso; Alterao na produo de melancitos, com reduo de sua produo a cada dcada, acarretando em maior vulnerabilidade durante a exposio solar; A regenerao celular e a tecidual acontecem lentamente tornando a pele mais frgil e transparente, concorrendo para a cicatrizao retardada de feridas e leses; Risco aumentado de cncer e infeces devido a uma diminuio das clulas de Langerhans; Produo reduzida de vitamina D, influenciando na reparao e modificaes no tecido sseo; O crescimento dos plos gradativamente diferencia-se e reduzido sobre as pernas e ps; As alteraes no processo de cicatrizao so as mais comprometedoras, pois dificultam o processo de reabilitao e reconstruo do tecido, especialmente na idade avanada. Pode-se destacar: reduo na fabricao de fibroblastos, envolvidos diretamente na ree-pitelizao do tecido lesionado; desmembramento das fibras de elastina e lentido na angiognese (formao de novos vasos sangneos) e fragilidade capilar evidente (BRYANT, 2000; DAVIDSOM et al, 1995; HESS, 1997; SMELTZER, BARE, 2006, DUARTE, DIOGO, 2006). A identificao das leses prprias da idade avanada permite ao profissional de sade detectar aquelas que so comuns da velhice e aquelas patolgicas para uma interveno imediata e segura, culminado na tranqilidade do paciente e sua famlia. Essas alteraes benignas podem ser resumidas e conhecidas em um quadro demonstrativo a seguir:
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__________________________________________________________________________ Quadro2- Alteraes benignas na pele do idoso

*Angiomas senis (molas vermelho intenso) *Plos diminudos, principalmente no couro cabeludo e na rea pubiana *Discromias (variaes de colorao) Lentigo solar (manchas hepticas) Melasma (colorao escurecida da pele) Lentigos (sardas) *Neurodermatite (manchas pruriginosas) *Ceratoses seborricas (placas acastanhadas crostosas e aderentes) *Telangectasias (marcas avermelhadas na pele causadas pelo estiramento dos vasos sangneos superficiais) *Rugas *Xerose (ressecamento)
Fonte: Smeltzer & Bare, 2006
Envelhecimento da populao mundial Atualmente existe uma variedade de patologias prevalentes, no meio hospitalar, apesar das aes desenvolvidas pelos profissionais de sade para evitlas. As afeces da pele so constantes e presentes, mesmo com todos os esforos empregados em sua preveno e deteco precoce. Uma delas a lcera por presso, que neste estudo, abordar-se- com maior profundidade e discutir-se-o todos os aspectos relacionados com sua prevalncia, preveno e tratamento em pacientes idosos. Os pacientes idosos esto especialmente em risco maior de adquirir lceras por presso, pela questo da idade, envelhecimento dos sistemas orgnicos, ocorrncia de doenas crnico-degenerativas e outras patologias crnicas, problemas de imunidade e fragilidade do sistema tegumentar. Por essas razes, considera-se necessrio conhecer algumas nuances relacionadas ao processo de envelhecimento do organismo humano, principalmente, do sistema tegumentar. O envelhecimento populacional no Brasil acelerou, nos ltimos anos, devido ao aumento da expectativa de vida, acesso aos servios de sade, apesar da crise no setor, houve uma melhora considervel; alm disso, ocorreram avanos nos tratamentos e preveno de doenas como o cncer, doenas cardiovasculares,
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__________________________________________________________________________ melhorando a expectativa de vida do idoso. Aliado a esses fatores, aconteceu um desaceleramento no crescimento da populao, com a adoo do planejamento familiar. De acordo com o Estatuto do Idoso (2003), considerado idoso o indivduo com idade de 60 anos ou mais, e ainda segundo a lei n3561/97 o idoso goza de todos os direitos fundamentais pessoa humana, assegurando-se-lhe por lei, todas as facilidades e oportunidades, para preservao de sua sade fsica e mental e seu aperfeioamento moral, intelectual, espiritual e social, em condies de liberdade e dignidade. Observa-se uma mudana na viso e uma regularizao dos direitos que j existiam, e agora so garantidos por lei. Portanto, o idoso deve ter acesso aos servios de sade de qualidade, ser bem tratado e acompanhado com dignidade, pois necessita de um tratamento mais especializado pelas caractersticas de sua faixa etria. A sade da populao idosa acompanha alguns indicadores que devem ser abordados nessa pesquisa, para que seja possvel compreender a dimenso dos problemas que atingem os idosos. necessria, porm, uma descrio rpida da progresso do envelhecimento populacional no Brasil e no mundo, bem como os fatores contribuintes e as conseqncias para a sade dessas pessoas. Para Carvalho e Garcia (2003) o envelhecimento populacional no se refere nem a indivduos, nem a cada gerao, mas, sim, mudana na estrutura etria da populao, o que produz um aumento do peso relativo das pessoas acima de determinada idade, considerada como definidora do incio da velhice. Logicamente, esse limite de idade ir variar de acordo com cada pas ou sociedade. E segundo Carvalho e Garcia, depender de fatores biolgicos, econmicos, ambientais, cientficos e culturais, que influenciaro diretamente sobre a ocorrncia ou no de doenas e agravos. O Brasil, que at h alguns anos era considerado um pas essencialmente jovem, vem passando por mudanas sociais e econmicas que afetam diretamente na expectativa de vida e processo de envelhecimento do pas. As mudanas ocorreram principalmente no que diz respeito reduo discreta das taxas de fecundidade, queda da mortalidade, taxas de crescimento crescentes e faixas etrias constantes (CARVALHO, GARCIA, 2003).
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__________________________________________________________________________ Com a alterao desses fatores a partir dos anos 60, houve tambm um aumento da expectativa de vida a cada ano, a partir do ano de 1900. O crescimento da populao idosa, proporcionado pelo aumento da expectativa de vida da populao fomenta tambm a necessidade de servios especializados no cuidado sade do idoso, bem como no acompanhamento direcionado dessa clientela. Conforme dados retirados do Censo Demogrfico de 1991, a populao idosa aumentou de 10,7 milhes, nesse ano, para 14 milhes no ano de 2002. Esse aumento espantoso implica em uma infra-estrutura condizente com as demandas, especificamente no aumento dos agravos e doenas prprias dessa faixa etria (BRASIL, 2002). Observa-se que, com o aumento crescente do envelhecimento populacional no Brasil, ocorrem problemas graves associados ao fator idade avanada, que apesar das tecnologias disponveis no setor sade e outros, ainda h uma morbidade e mortalidade conseqentes das doenas e situaes sociais relacionadas aos idosos. A maioria das patologias que acometem a populao idosa est entre as doenas cardiovasculares, cncer, doenas terminais, acidentes dentro de casa e outras que acarretam hospitalizaes longas e constantes. O nmero de hospitalizaes aumenta a cada dia, especialmente entre os idosos, uma taxa de 165 para o grupo de 60 anos ou mais, em contraste com as outras idades, de 46 para o segmento de 0 a 14 anos e de 79 para o segmento de 15 a 59 anos, demonstrando tambm um incremento nos custos financeiros com as internaes hospitalares (BRASIL, 2002). Conseqentemente, a hospitalizao prolongada pode ocasionar alteraes associadas ao tempo de internao, ao tipo de patologia e idade, como as leses de pele, neste caso, as lceras por presso.
Tratamento das lceras por presso Antes de quaisquer consideraes deve-se reforar que a preveno ainda a melhor e mais eficaz estratgia para evitar o aparecimento das lceras por presso. Mas se no for possvel ou o surgimento da leso no paciente idoso difcil de parar, o profissional pode lanar mo de inumerveis recursos e novas tecnologias no tratamento das mesmas.
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__________________________________________________________________________ O tratamento de qualquer leso cutnea deve seguir alguns princpios estipulados para a escolha da conduta adequada ao estgio e tipo de lcera encontrada, capacidades e limitaes de cada cliente e patologias que acometem especialmente pessoas idosas. O tratamento das lceras por presso tem como objetivos proporcionar a cicatrizao da leso e impedir a gravidade e complicaes decorrentes da ferida (LZARO, ACEBRN, LPEZ, OCTAVIO, VZQUEZ, FLORES, 2005). Tendo esse conhecimento em vista, o profissional avalia a ferida, procede ao estadiamento da leso, mensurao e descrio do aspecto da mesma. Em seguida, inicia-se a fase de seleo do curativo que consiste no conhecimento das finalidades do curativo, propriedades e indicaes dos mesmos. Tabela 3- Tipos de curativos No-oclusivos
Gaze seca-a-seca Gaze mida-a-mida Gaze com petrolato Composto
Oclusivos
Filme semipermevel Hidrocolide Hidrogel Espuma semipermevel Alginato, hidrofibra Composto
Fonte: Irion, 2005
As opes de tratamento disponveis no mercado permitem ao enfermeiro uma gama variada de alternativas para o desenvolvimento da teraputica correta de acordo com o estagiamento e tipo de leso avaliada acompanhada pelo mesmo. O tratamento das lceras por presso envolve aspectos como a limpeza da ferida, desbridamento, tratamento tpico, alvio da presso, suporte nutricional, tratamento das complicaes, estmulo ao autocuidado e preveno e participao de uma equipe multidisciplinar. Aps a descoberta de Winter em 1962, que em seu estudo descobriu e certificou que a cicatrizao em meio mido favorece a angiognese, isto , estimula a epitelizao e crescimento celular necessrios para uma cicatrizao rpida, indolor e com eficcia, houve uma revoluo no tratamento de feridas (BAJAY, JORGE e DANTAS, 2003).
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__________________________________________________________________________ As coberturas e curativos existentes atualmente partem do princpio de que o meio mido produz condies fisiolgicas ideais para a cicatrizao e recuperao da leso. As coberturas mais utilizadas no tratamento tpico das lceras por presso so: Gazes: So compostas por produtos que inclui algodo, viscose e linho, isoladamente ou aliadas a outros componentes. Podem auxiliar na cicatrizao quando umedecidas, mas no garantem barreira contra bactrias e outros microorganismos. cido Graxo Essencial (AGE): Os cidos graxos essenciais so constitudos por cido linolico, cido caprlico e cido cprico, bem como vitaminas A e D que colaboram diretamente na remodelao do tecido destrudo e preveno da lcera por presso. Pode ser utilizado tambm em feridas abertas. Curativos a base de hidrocolide: So curativos a base de espuma de poliuretano, gelatina, pectina e carboximetilicelulose sdica. A CMC (carboximetilicelulose) um polmero semi-sinttico, solvel em gua e utilizado em detergentes, alimentos e produtos mdicos como um agente estabilizante. A gelatina constitui uma conjuno de protenas solveis obtidas pela fervura do colgeno e gua, utilizada tambm em filmes fotogrficos, adesivos, tintas e outros. A pectina um hidrocolide, solvel em gua e presente nas frutas e vegetais em diversas propores. Pode ser utilizado em feridas abertas no-infectadas, com leve a moderada exsudao e na preveno ou tratamento de lceras por presso noinfectadas. Curativos com alginato de clcio: So polissacardeos derivados do cido algnico obtidos de alguns tipos de algas marinhas. Compostos de fibras de notecido, pelos cidos gularnico e manurnico, com ons clcio e sdio acoplados em suas fibras. Indicados para feridas abertas, sangrantes, altamente exsudativas com ou sem infeco e leses cavitrias com necessidade de estmulo rpido do tecido de granulao. Curativos com hidrogel: um gel polmero, transparente, formado de gua, uretanos, polivinil pirrolidona (PVP), polietino glicol e glicerina (fluido oriundo de cidos graxos). O hidrogel pode ser encontrado sob duas apresentaes: em placas e amorfa (tubos ou sachs). So utilizados em feridas com crostas, fibrinas, tecidos desvitalizados e necrosados.
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__________________________________________________________________________ Membranas ou filmes semipermeveis: So curativos estreis conhecidos como filmes transparentes permeveis ao vapor, constitudos por poliuretano. Proporcionam ambiente mido, impermevel a fluidos e microorganismos. So indicados para fixao de cateteres intravasculares, proteo de pele ntegra e escoriaes, preveno de lceras por presso, cobertura de incises cirrgicas limpas com pouco ou nenhum exsudato, cobertura de queimaduras de 1 e 2 graus e coberturas de reas doadoras de enxertos. Espumas polimricas: So materiais a base de polmeros, esponjas e espumas, podem apresentar-se como placas, como esponjas que podem ser utilizadas em feridas cavitrias. As espumas no so aderentes e, portanto no ocasionam traumatismo remoo. Indicados para feridas limpas com baixa a moderada exsudao (BAJAY, JORGE e DANTAS, 2003; SANTOS, 2005) Alm das coberturas existentes no mercado, atualmente, o enfermeiro estomaterapeuta dispe de outras modalidades de tratamento que complementam a teraputica e assistncia ao cliente que devem ser discutidas com a equipe multiprofissional. As modalidades de tratamento devem ser embasadas em preceitos e evidncias cientficas e no nos achismos e senso comum, com o intuito de evitar erros ou condutas inadequadas que possam culminar na piora do estado do cliente e da leso. O processo de tratamento realizado pelo enfermeiro composto por quatro etapas, de acordo com Lzaro, Acebrn, Lpez, Octavio, Vzquez e Flores (2005). So elas: avaliao da ferida, valorizao da ferida de acordo com as escalas de predio de risco, tratamento local das feridas e registro da assistncia realizada. A primeira etapa relaciona-se com a avaliao da leso realizada pelo enfermeiro, devendo o profissional estar apto e ter o preparo para implement-la de acordo com os seguintes objetivos: *Determinar a fase em que se encontra a leso, registrando logo aps; *Utilizar uma escala para avaliao da dor e aplicar estratgias analgsicas; *Realizar tratamentos com instrumentos corretos, registrando a atividade; *Avaliao de aspectos como colorao da parte interna da ferida. A colorao pode ter trs tonalidades em uma leso: negra, amarela e vermelha. O tecido negro indica uma necrose seca, dura e que na maioria das vezes, necessita
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__________________________________________________________________________ ser desbridado, para facilitar a cicatrizao. A colorao amarelada apresenta algumas diferenciaes: o exsudato purulento, com odor geralmente ftido, espesso, sinal de infeco por microorganismos e constitui indicao para teraputica antibitica, com desbridamento seletivo; outro tipo de tecido formado a fibrina, que um resultado da coagulao sangnea, com clulas mortas, trombos e inflamao e deve ser removido com instrumental cirrgico, pois em alguns casos, este tecido torna-se endurecido; o tecido de colorao escura, que varia de um tom acinzentado a amarelo-castanhada, que deve ser desbridado, pois forma uma escara mida difcil de retirar. A colorao vermelho-carne pode ser encontrada no tecido de granulao, em leses limpas. Este tecido deve ser tratado com delicadeza e ateno, pois indica incio do processo de cicatrizao e angiognese (formao de novos vasos sangneos) para reconstituio do tecido lesionado (IRION, 2005; LZARO, ACBRON, LPEZ, OCTAVIO, VZQUEZ, FLORES, 2005). O odor deve ser um aspecto considerado na avaliao da ferida, porque pode apresentar sinais de infeco se o odor apresentar-se ftido e forte. Alguns odores no devem ser confundidos com odores caractersticos de alguns tipos de coberturas ou de curativos ocludos por algum tempo. A secreo faz parte do processo de avaliao, devendo ser descrito em quantidade, tipo e aspecto. Alguns termos podem ser selecionados no registro dos tipos de exsudato: ressecada, espessa, fluida, mida, em quantidades moderadas, escassa, pequena, abundante. Esses aspectos devem ser considerados e influenciam na escolha do tipo de cobertura e tratamento a ser utilizado. A cor do exsudato tambm registrada, pois decorre do processo de inflamao e tem os aspectos seroso, purulento, sanguinolento e serosanguinolento (IRION, 2005). No caso especfico das lceras por presso, o estagiamento importante para observao e registro do aspecto da leso bem como para seleo da teraputica a ser realizada no acompanhamento da ferida. O tamanho e profundidade da leso so itens imprescindveis para o seguimento do progresso da cicatrizao e da sua gravidade. A mensurao pode ocorrer de duas formas: a medio das distncias maiores e a medio do volume. O comprimento e a largura representam o tamanho das feridas. So mensurados como a mais longa e mais curta distncia da borda da leso. A forma mais aceitvel e segura para mensurao da ferida a utilizao de uma folha estril de acetato, com uma caneta para marcao do contorno da ferida, usando-a como decalque. A
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__________________________________________________________________________ profundidade pode ser demonstrada por meio de um swab em posio vertical na parte mais profunda da leso, medindo a distncia entre a parte profunda e o leito da mesma com uma rgua em centmetros. A tunelizao considerada como a devastao do tecido sob a pele ntegra atravs das bordas da ferida. Esta caracterstica deve ser registrada em centmetros e como as horas de um relgio, estando a cabea do cliente em 12 horas (IRION, 2005; GOGIA, 2003). A pele ao redor da ferida no pode escapar ao olhar atento do enfermeiro ao avali-la. Os problemas que podem surgir esto relacionados com a macerao, inflamao, nutrio, calosidades ou hiperceratose e endurao. A macerao o resultado da umidade aumentada da pele. Pode ser vista na pele exposta em excesso a gua ou submersa por muito tempo. Essa caracterstica pode provocar complicaes na pele adjacente, tornando-a frivel (frgil), podendo provocar uma destruio mais acentuada da ferida (IRION, 2005). A inflamao observada atravs dos sinais clnicos de rubor, calor, edema e dor. A pele circunvizinha leso pode inflamar devido alergia a algum produto utilizado no local ou infeco. A nutrio da pele adjacente apresentada pela observao a olho nu de algumas alteraes no organismo como aspecto visual, cabelo, unhas e espessura da pele. Algumas doenas e a idade influenciam diretamente nessas alteraes, como a hipertenso arterial e envelhecimento (IRION, 2005). A formao da hiperceratose (aumento da espessura da camada crnea da pele) e o calo significam o espessamento demasiado decorrente de um atrito. Os calos devem ser removidos, devido ao perigo de aumentarem o tamanho da ferida (IRION, 2005). A endurao representa a alterao da forma da pele de flexvel, elstica para dura, o que pode indicar tunelizao, fistulizao ou infeco. A pele adjacente deve ser examinada para auxiliar o profissional na escolha do tratamento a ser implementado (IRION, 2005). A segunda etapa consiste na obteno de uma pontuao da leso de acordo com a utilizao de uma escala de predio de risco para desenvolver as lceras por presso e o estado do cliente descrevendo a evoluo da ferida do seguinte modo: -Etiologia da leso -Localizao
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__________________________________________________________________________ -Tamanho -Forma -Leito da ferida -Tipo de tecido, exsudato, valor da carga bacteriana, aspecto da pele perilesional (LZARO, ACEBRN, LOPEZ, OCTAVIO, VZQUEZ, FLORES, 2005). A terceira etapa refere-se ao tratamento local propriamente dito que abrange os objetivos de: 1. Limpar a leso 2. Erradicar o tecido desvitalizado 3. Abordar a carga bacteriana 4. Manter um bom nvel de umidade para desenvolvimento da cicatrizao 5. Curar a leso 6. Cuidar da pele ao redor da leso A limpeza da leso tem o objetivo de remover os tecidos e clulas mortas, exsudatos e produtos da fagocitose dos microorganismos que habitam o leito da ferida, ou seja, o fenmeno denominado descontaminao da ferida, que deve retirar seno todas, mas a maioria das sujidades e impurezas da leso. A substncia a ser utilizada na limpeza da leso mais indicada, atualmente, pela ausncia de efeitos txicos para a ferida a soluo fisiolgica a 0,9%. Deve ser realizada uma irrigao com soro fisiolgico com uma presso entre 4 a 15 psi, ou entre 8 a 15 psi de acordo com algumas literaturas. Pode ser utilizada uma agulha de nmero 19 com seringa de 35 ml que produzem uma fora semelhante citada anteriormente, embora possam ser usadas agulhas com outras numeraes e presses maiores em casos de leses mais crnicas e com presena de tecido necrtico. A presso exercida pela seringa de 35 ml com agulha 19 o padro americano para limpeza da leso, mas, como o mercado brasileiro no dispe de seringas de 35 ml, utilizamse diversas formas de irrigao como o frasco de soluo salina a 0,9% de 125 ou 250 ml perfurados com agulhas 40x12 ou outras, principalmente em nosso meio (IRION, 2005; GOGIA, 2003; BORGES, 2001). A erradicao do tecido desvitalizado relaciona-se com o desbridamento dos tecidos necrosados ou desvitalizados. O desbridamento significa remover esses
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__________________________________________________________________________ tipos de tecidos com o objetivo de promover a cicatrizao e diminuir o risco de infeco local ou sistmica. Existem quatro tipos de desbridamento que devem ser conhecidos pelo enfermeiro e profissionais que cuidam de feridas: desbridamento mecnico, cirrgico, autoltico, ezimtico (qumico), osmtico e biolgico (IRION, 2005; GOGIA, 2003). O desbridamento deve ser selecionado de acordo com o tipo de necrose presente no tecido lesionado e com o tipo de ferida. (Figuras 1 e 2). Tipos de necrose
Coagulativa(coagulao) Desnaturao das protenas
Liquefativa (Liquefao) Processo de digesto enzimtica das clulas
Processo coagulativo do protoplasma Tecido amolecido/liquefeito Presente em quase todos os tecidos Presente principalmente no tecido Contorno da clula preservado nervoso e em locais normalmente midos Tecido de cor branco/amarelo-palha Pode levar formao de escara Tecido claro amolecido
Figura 4. Tipos de necrose Fonte: BORGES, 2001.
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Mecnico *Frico *Gazes midas a secas *Instrumental cortante Biolgico
Autoltico
Qumico/enzimtico *colagenase *Estreptoquinase *Papana
Mtodos
Osmtico
Cirrgico
________________________________________________ Figura 5. Mtodos de Desbridamento. Fonte: BORGES, 2001.
desbridamento
autoltico
possvel
pela
autodegradao
enfraquecimento do tecido necrtico, que requer a participao ativa de clulas e enzimas, como os macrfagos e as hidrolases cidas. Algumas coberturas ou produtos promovem esse processo graas propriedade que detm, possibilitando a manuteno de uma umidade fisiolgica, facilitando a destruio do tecido necrtico e permitindo o desbridamento seletivo, indolor, reduzindo leso de tecido de granulao, presente em hidrogis, hidrocolide e filmes de poliuretano (LZARO, ACBRON, LPEZ, OCTAVIO, VAZQUEZ, FLORES, 2005; BORGES, 2001). No desbridamento enzimtico ou qumico ocorre a aplicao de enzimas proteolticas para alcanar retirada do tecido desvitalizado pela quebra do colgeno. A colagenase o produto escolhido, pois as enzimas proteolticas existentes rompem as pontes de colgeno. Esse tipo de desbridamento caracterizado como no seletivo, isto , a colagenase pode degradar tambm o colgeno presente no tecido de granulao. A papana derivada da Carica Papaya denominada ltex de mamoeiro, composta tambm por 17 aminocidos e enzimas proteolticas, que possibilitam o desbridamento qumico (BORGES, 2001). O mtodo mecnico refere-se destruio do tecido necrtico atravs da fora fsica, frico, gazes e instrumental cortante. Os dois mtodos iniciais no so seletivos e o ltimo depende da habilidade e destreza do profissional de sade. O desbridamento por instrumental cortante considerado um mtodo agressivo, apesar da eficcia do mesmo. A frico obtida realizando o esfregao do leito da
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__________________________________________________________________________ ferida para remoo dos esfacelos. O esfregao pode provocar a destruio do tecido de granulao e ocasionar inflamao na leso (BORGES, 2001). O desbridamento cirrgico um dos mtodos mais rpidos e eficazes na retirada de escaras secas e tecidos necrticos. realizado geralmente com controle da dor, com presena de antibitico, especialmente em feridas infectadas e crnicas (IRION, 2005). O desbridamento biolgico ocorre com a ao de larvas de moscas (Luculia sericata) esterilizadas que liberam enzimas proteolticas que derretem a necrose, para alimentarem-se das mesmas, eliminado-a. utilizado em leses que no responderam a nenhum outro tratamento ou produto (www.varizes.com.br). O desbridamento osmtico alcanado por meio de produtos de ao osmolar, que reduzem a umidade de feridas mais secretivas, que favorecem o crescimento bacteriano. Os produtos utilizados so o alginato de clcio e hidrocolides que absorvem o exsudato que contm bactrias, germes, clulas mortas e esfacelos (www.varizes.com.br). A abordagem da carga bacteriana revela-se pelo controle da umidade, ph da leso, temperatura e secreo de substncias antimicrobianas. Para reduo da carga bacteriana, podem-se utilizar coberturas bactericidas, base de prata. Deve ser realizado o diagnstico preciso das bactrias presentes na ferida, para implementao de uma teraputica segura e direcionada (LZARO, ACBRON, LPEZ, OCTAVIO, VZQUEZ, FLORES, 2005). A manuteno de um bom nvel de umidade da leso essencial para gerenciar a quantidade de exsudato, se presente, e proporcionar a umidade necessria para favorecer a cicatrizao efetiva. A cura da leso obtida graas a um processo de cicatrizao completa de acordo com a umidade proporcionada na leso. Devem ser utilizadas coberturas que estimulem o desenvolvimento do tecido de granulao, por conseguinte, a epitelizao e cura da ferida. Os cuidados com a pele ao redor da ferida so importantes para evitar problemas e complicaes como inflamaes, alergias, macerao, descamao, eritemas, dor e edemas, que podem dificultar ou at piorar o estado clnico da leso (LZARO, ACEBRN, LPEZ, OCTAVIO, VZQUEZ, FLORES, 2005). A quarta etapa refere-se ao registro das atividades e condutas adotadas relacionadas ao tratamento da lcera por presso. O enfermeiro deve elaborar seu
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__________________________________________________________________________ plano de cuidados com registros das avaliaes, condutas, curativos e tratamentos implementados no cliente, que funcionar como instrumento de consultas, estudos e suporte legal para outros profissionais de sade e para a instituio.
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1. Tipo de Estudo Trata-se de um estudo de coorte, retrospectivo, de natureza quantitativa. A pesquisa foi do tipo no experimental, que deseja estudar fatos, pessoas ou situaes, medida que ocorrem naturalmente. O pesquisador investiga relaes ou diferenas. classificada como desenvolvimental na qual existe uma associao de fenmenos e mudanas que resultam no tempo passado (LOBIONDO-WOOD, HABER, 2001). As variveis pesquisadas, portanto, envolveram a situao clnica do cliente, bem como as alteraes sofridas por modificaes internas e externas que poderiam influenciar a dinmica da ocorrncia das lceras por presso. O procedimento selecionado para o desenvolvimento da pesquisa foi o coorte transversal. O estudo de coorte transversal utiliza amostras representativas da populao e pretende dar uma idia de seccionamento transversal, um coorte no fluxo histrico da doena, evidenciando suas caractersticas e correlaes naquele momento (ROUQUAYROL; FILHO, 2003, p.161). O estudo de coorte foi o procedimento escolhido para esta pesquisa, porque de acordo com alguns autores, um trao fundamental de um estudo de coorte a definio de um grupo de sujeitos no incio do perodo de acompanhamento. Os sujeitos devem ser relativamente semelhantes populao para a qual os resultados sero generalizados. (CUMMINGS & HULLEY, 2001. p.122). Dessa forma, aplica-se a investigao a esta pesquisa, epidemiologicamente um estudo sobre um fator e as conseqncias observadas em certo momento da histria. 2. Local escolhido para o estudo O desenvolvimento do estudo foi realizado em um hospital da rede pblica do municpio de Fortaleza. A instituio de nvel tercirio, faz parte do SUS (Sistema nico de Sade), de grande porte, dispe de 344 leitos que incluem
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__________________________________________________________________________ emergncia, centro cirrgico, pediatria, obstetrcia, UTI, unidades de internao funcionando atualmente em sua totalidade e possui uma diversidade de especialidades e servios de sade direcionados populao que incluem odontologia, clnica mdica, hematologia, pediatria, cirurgia, exames complexos, internamentos, degenerativas, emergncias, nefrologia endocrinologia, hemodilise), obstetrcia, urologia, doenas ginecologia, crnicocirurgia (com
bucomaxilofacial, embolizao, unidade de tratamento intensivo (UTI) adulto e neonatal, mastologia, cirurgias de cabea e pescoo, neurologia e neurocirurgia e mais recentemente uma unidade que recebe somente pacientes com acidente vascular cerebral. Dentre as cirurgias mais realizadas esto as cirurgias gerais, peditricas, plsticas, vascular perifrica, traumato-ortopedia, otorrinolaringologia, oftalmologia, neurocirurgia, odontologia, mastologia, transplantes e as ambulatoriais que incluem endoscopia, geral, oftalmolgicas, dermatologia, urologia, e odontologia. Os exames mais realizados so de bioqumica, hematologia, parasitologia, hormnios, imunologia, sorologia, bacteriologia, urianlise, citologia, bem como exames especiais como ressonncia magntica, tomografia computadorizada, ecocardiograma e servios de radiologia. um hospital-escola que recebe alunos da rea de sade das diversas universidades pblicas e privadas com o intuito de aprimorar seu aprendizado. 3. Populao e amostra 3.1. Populao A populao foi constituda de aproximadamente 1392 idosos (maiores de 59 anos), internos no perodo de 2003 a 2006. 3.2. Amostra Selecionou-se 300 idosos, baseando-se na frmula a seguir para populaes finitas. A prevalncia de idosos com lcera por presso adotada foi de 25% Cardoso, Caliri, Hass, 2004, fixando-se uma preciso absoluta de 4,3%, um nvel de significncia de 5%.
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__________________________________________________________________________ n= t25% x P x Q x N __________________ 2 (N-1) + t25% xP x Q
4. Variveis do estudo As variveis destacadas no estudo foram categorizadas no intuito de melhor compreenso. Essas foram: fatores sociodemogrficos, fatores de risco, patologias mais prevalentes, efeitos dos medicamentos na ocorrncia das lceras por presso, amputaes, leses cutneas prvias, tempo de internao, preveno, tratamento e prevalncia. 5. Coleta de dados A coleta de dados foi realizada por meio do formulrio para levantamento das informaes contidas no pronturio relativo s questes pertinentes ao estudo (Apndice 1). Foram implementados alguns critrios durante a coleta de dados como: seleo dos pronturios por patologia, utilizando-se a Classificao Internacional de Doenas (CID-10) com escolha das doenas mais prevalentes entre os idosos como hemiplegia flcida, paraplegia espstica e flcida, tetraplegia flcida, espstica e no-especificada, neuropatia autonmica perifrica idioptica, leso enceflica anxica, hipertenso craniana benigna, edema cerebral, doena de Parkinson, Doena de Alzheimer, Esclerose mltipla, outras doenas especificadas da medula espinhal, acidentes vasculares cerebrais isqumicos e transitrios e sndromes correlatas, isquemia cerebral transitria no especificada, sndrome do tnel do carpo, neuropatia hereditria e idioptica, miastenia gravis e outros transtornos neuromusculares, concusso cerebral, hemorragia epidural, lcera por presso, doenas do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo, neoplasias em geral, diabetes mellitus insulino-dependente e no-insulino-dependente e outros tipos, desnutrio, doenas hipertensivas e outros tipos, infarto agudo do miocrdio, outras doenas isqumicas agudas do corao, hemorragia intracerebral, infarto cerebral, aterosclerose, embolia e trombose arteriais, insuficincia cardaca, doenas pulmonares e septicemia e idade maior que 59 anos.
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__________________________________________________________________________ Esse processo foi desenvolvido devido ao hospital onde o estudo foi realizado no dispor de informatizao no servio de arquivo mdico, bem como o censo dirio hospitalar ser totalmente escrito e no possuir informaes confiveis e completas com relao ao nmero de internaes de idosos anualmente e mensalmente. 6. Anlise dos dados Foi realizada uma anlise estatstica descritiva dos dados, quando os mesmos foram organizados em tabelas simples e cruzadas, alm de grficos. Calcularam-se as medidas estatsticas mdia e desvio padro, alm de intervalos com 95% de confiana, para as variveis quantitativas. As associaes entre as variveis vcios e idade, medicamentos e lceras por presso, amputao e leso cutnea prvia, fatores de risco e faixa etria, fatores de risco e lceras por presso na admisso e hospitalizao, lceras por presso na admisso e na hospitalizao, sexo e idade versus lcera por presso, ano de internao e prevalncia das lceras por presso na admisso e hospitalizao, foram analisadas por meio do teste de 2 e de Freedman. Para todas essas anlises foi fixado o nvel de significncia de 5%. Os dados foram processados no software SPSS, verso 11.0. 7. Aspectos ticos Com relao aos aspectos ticos, encaminhou-se ao Comit de tica da instituio selecionada para a coleta de dados, o projeto de pesquisa que foi submetido apreciao, tendo sido institudo o termo de fiel depositrio para pesquisa nos pronturios. A pesquisa atendeu s diretrizes propostas pela resoluo 196/96, que trata de pesquisas envolvendo seres humanos.
APNDICES ________________________________________________________________________
ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS O sistema de categorizao destina-se anlise e discusso dos dados e ao conhecimento dos resultados obtidos com a pesquisa. A anlise foi possvel por meio da tabulao dos dados, utilizando-se clculos estatsticos, tabelas, quadros e grficos demonstrativos, com o uso do dilogo livre com os autores consultados para o estudo. Os resultados foram apresentados em forma de tpicos para melhor compreenso e visualizao dos leitores.
Caracterizao sociodemogrfica
A importncia de conhecer os dados sociodemogrficos como idade, sexo, estado civil e nvel de escolaridade reside no fato de estes aspectos comporem a constituio do perfil dos idosos internados no perodo destinado coleta de dados (2003 a 2006). Examinando-se a distribuio de idosos por sexo, os resultados revelaram que dentre os 300 idosos internados entre 2003 e 2006 e selecionados para participar da pesquisa, observou-se um maior nmero de pessoas do sexo masculino em relao ao sexo feminino, demonstrada tambm a diferena estatstica atravs dos testes numricos:
Distribuio da frequncia dos Idosos de um Hospital pblico da cidade de Fortaleza, 2006
47%
53%
Masculino Feminino
ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS
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__________________________________________________________________________ Conforme se observa, as mdias das idades de homens (74,1) e mulheres (73,3) so equivalentes, praticamente iguais, concluindo-se que os idosos esto adoecendo e internando-se em idades prximas, independente do sexo: Tabela 4-Distribuio do nmero de idosos segundo as variveis sociodemogrficas, HGF- Fortaleza- Cear, 2003 a 2006. Variveis 1. Sexo Masculino Feminino 2. Faixa etria 60-65 66-72 73-83 84-97 3. Estado civil Casado Solteiro Vivo 4.Escolaridade Analfabeto Alfabetizado Ensino Fundamental 153 101 46 51,0 33,7 15,3 199 49 52 66,3 16,3 17,3 67 80 104 49 22,3 26,7 34,7 16,3 Geral73,73 Masc: 74,1 Fem: 73,3 9,1 9,5 8,6 159 141 53,0 47,0 Desvio Padro
f%
Mdia
Pde-se constatar, analisando a tabela anterior, que a maioria configura-se de pessoas do sexo masculino, 159 e o restante composto de 141 pessoas do sexo feminino. Os resultados esboam que a faixa etria que possuiu a maior quantidade de pacientes idosos internados foi entre 73 a 83 anos, sendo o sexo masculino mais prevalente com 55 homens (34,6%). Entretanto, verifica-se que a faixa etria que
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__________________________________________________________________________
menos internou no perodo referido para a pesquisa, encontra-se entre os 84 a 97 anos, com uma freqncia maior para o sexo masculino 28 (17,6%). A hospitalizao em idosos envolve uma srie de questes como acesso aos servios de sade, sexo, idade, patologias, tempo de permanncia nos hospitais e complicaes, dentre elas as lceras por presso. Apesar da maioria da populao idosa brasileira ser composta do sexo feminino, os resultados demonstraram que o sexo masculino prevaleceu dentre os trezentos pronturios investigados. Isso pode ocorrer devido ao fato das mulheres se cuidarem mais e procuraram mais freqentemente os servios de sade, independente de estarem doentes ou no, indicando tambm uma maior expectativa de vida entre elas por estarem menos expostas a riscos do que os homens, como o uso de lcool, tabagismo, riscos ocupacionais. Por essas razes, as doenas degenerativas podem ser detectadas mais precocemente nas mulheres e, portanto, contribuindo para um tratamento efetivo e prognstico melhor (PEREIRA, CURIONI e VERAS, 2003). O nvel de escolaridade e estado civil so importantes para averiguar se o aspecto educativo, a vida social e aspectos emocionais podem influenciar diretamente nos indicadores de sade da populao idosa e, portanto, em sua tendncia maior ou menor para o adoecimento e internao. De acordo com os resultados apresentados, dentre os participantes da pesquisa, 199 so casados (66,3%), indicando que a maioria dos pacientes idosos internados no hospital tercirio selecionado para o estudo, convive com um companheiro ou companheira. Em contrapartida, 49 pacientes, ou seja, 16,3% so solteiros sem um parceiro ou companheiro, vivem sozinhos ou com a famlia. Os vivos somam um total de 52 pessoas (17,3%), que vivem sozinhos ou com familiares. A caracterizao do estado civil da populao idosa em estudo manifesta que a convivncia com os cnjuges ainda bem freqente e valorizada pela sociedade. Alm disso, os parceiros ou parceiras so as pessoas que geralmente cuidam da sade de seus maridos e esposas e demonstram preocupao em procurar assistncia mdica, especialmente as mulheres. Confirma-se, ento, a necessidade dos idosos, especialmente os j em idade avanada e portadores de
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__________________________________________________________________________ patologias crnico-degenerativas de acompanhamento contnuo pela equipe de sade, tendo, portanto o cnjuge uma funo mpar no tratamento e recuperao. Lebro e Laurenti (2005) ressaltam que nem sempre possvel que ocorra essa situao, pois geralmente o companheiro ou companheira tambm so idosos, conferindo algumas limitaes ao outro que j est doente. Quanto escolaridade, verifica-se que a maioria dos idosos 153 (51,0%) analfabeta e 46 (15,3%) possui ensino fundamental. A questo da escolaridade interfere diretamente no nvel de sade da populao e na sua capacidade para adquirir um estilo saudvel de vida, bem como participar ativamente do tratamento indicado sua patologia. Alves e Rodrigues (2005) concordam com diversos autores que o envelhecimento saudvel possvel graas combinao de variados fatores como a idade, sexo, o estado conjugal, a educao, as doenas crnicas e a capacidade funcional. Ainda de acordo com esses autores, aqueles idosos com nveis educacionais mais baixos podem tecer expectativas mais baixas em relao ao seu estado de sade. Esse aspecto pode interferir na capacidade do idoso de adquirir um comportamento saudvel, devido ao seu nvel de escolaridade. Os hbitos das pessoas, como vcios, influenciam permanentemente em seu estado de sade ou de doena. Os vcios mais comuns so o tabagismo e o etilismo que so demonstrados na tabela abaixo: Tabela 5- Distribuio do nmero de idosos segundo vcios. HGFFortaleza - Cear, 2003 a 2006. Vcios No tem Tabagismo Etilismo Total N 263 27 10 300 f% 87,7 9,0 3,3 100,0
O tabagismo e o etilismo so considerados fatores de risco para inmeras doenas como o cncer, hipertenso arterial e diabetes mellitus. A maioria dos
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__________________________________________________________________________ idosos (87,7%) no apresentou nenhum dos dois vcios, 27 idosos (9%) eram tabagistas e 10 (3,3%) eram etilistas. Verificou-se que dentre os idosos participantes do estudo, a prevalncia do tabagismo e etilismo foi reduzida em relao ao quantitativo de pessoas sem nenhum dos dois vcios. As faixas etrias mais acometidas pelo tabagismo e etilismo so importantes para se conhecer dentre os idosos, as idades com maior nmero de indivduos com os dois ou sem nenhum vcio. Sabendo dessa realidade, o enfermeiro pode intervir de forma a convencer o cliente a deixar o vcio ou pelo menos reduzir, diminuindo as complicaes associadas ao vcio. Tabela 6- Distribuio do nmero de idosos segundo vcios e faixa etria. HGFFortaleza-Cear, 2003 a 2006. Idade 60-65 N % 51 76,1 16 23,9 66-72 N % 68 85,0 12 80 15,0 100,0 p= 0,002 73-83 N % 97 93,3 7 104 6,7 100,0 Total
Vcios No Sim Total
N
47 2 49
84-97
%
4,1
95,9
N 263 37
% 87,7 12,3
67 100,0 2= 14,89
100,0
300 100,0
Os resultados revelam que a faixa etria que possui como vcios o alcoolismo e/ou etilismo a situada entre 60 a 65 anos de idade, assim como a faixa etria menos acometida pelos dois vcios a de 84 a 97 anos. Cada faixa etria detm 16 (23,9%) e 2 (4,1%) idosos, respectivamente, o que representa ainda um percentual alto dos vcios em uma fase mais precoce da velhice. O tabagismo e o etilismo influenciam na cicatrizao das feridas, especialmente das lceras por presso, porque o tabagismo diminui a hemoglobina circulante no sangue e ocasiona disfuno pulmonar, predispondo a carncia de oxignio, interferindo diretamente na cicatrizao. O etilismo pode lesionar o crebro, corao, fgado e pncreas, prejudicando na adeso ao tratamento e na recuperao da ferida (BRASIL, 2002).
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__________________________________________________________________________ Conforme o valor de p, ou seja, a possibilidade de estatisticamente quanto maior a idade menor a probabilidade de vcios aparecerem nessas faixas etrias. Os testes revelam que os pacientes fumam ou bebem mais no incio da velhice do que os maiores de 72 anos. Pelos motivos citados anteriormente, o enfermeiro deve assistir o cliente idoso no intuito de estimul-lo a participar do tratamento, reduzindo o consumo de fumo e lcool, auxiliando na preveno e cicatrizao das leses cutneas.
Relao entre os fatores de risco e as lceras por presso

. Patologias mais prevalentes
Os diagnsticos encontrados nos pronturios durante o perodo de coleta de dados foram inmeros e variados. Por essa razo, considerou-se conveniente e didtico agrup-los em sete grandes grupos de doenas: AVC (acidente vascular cerebral), HIAS (hipertenso arterial sistmica), diabetes mellitus, cardiopatias, neuropatias, pneumopatias e outras. Essas patologias foram as mais prevalentes entre os idosos internados e como so denominadas como doenas crnico-degenerativas, so, portanto, concebidas como fatores contribuintes ao desenvolvimento das lceras por presso: Tabela 7- Distribuio do nmero de idosos segundo os diagnsticos mais prevalentes. HGF- Fortaleza- Cear, 2003 a 2006. Diagnsticos Hipertenso arterial Acidente vascular cerebral AVC e hipertenso arterial Outras doenas Diabetes Mellitus Pneumopatias Neuropatias AVC, HAS e Diabetes Cncer Cardiopatias N 223 180 156 119 77 55 43 39 38 29 f% 74,3 60,0 52,0 39,6 25,6 18,3 14,3 26,0 12,6 9,6
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__________________________________________________________________________ As doenas mais prevalentes foram o acidente vascular cerebral e hipertenso arterial com 223 (74,3%) e 180 (60%) dos 300 idosos acompanhados respectivamente, revelando que a velhice uma fase da vida em que a pessoa possui uma tendncia a desenvolver doenas crnico-degenerativas. Em contrapartida, apenas 29 idosos, ou seja, 9,6% tm o diagnstico de cardiopatias que podem estar associadas ou no hipertenso arterial e outras doenas degenerativas e um total de 156 idosos com as duas patologias ao mesmo tempo. A maioria dos pacientes com diagnstico de AVC e hipertenso arterial ou outras doenas crnicas podem afetar a capacidade perceptiva, circulao sangunea, oxigenao, mobilidade, nvel de conscincia, alteraes dos nveis de eletrlitos, protenas e aumentar a chance de complicaes pelo tempo prolongado de hospitalizao que elas exigem. Cardoso, Caliri e Hass (2004) referem que o fator idade julgado como um fator de risco para as lceras por presso devido s modificaes ocorridas na pele e tecido subcutneo, bem como as alteraes cardiocirculatrias ocasionadas pelas doenas crnico-degenerativas que podem precipitar mudanas na circulao do sangue, nvel de conscincia e oxigenao prejudicando a cicatrizao da pele e reduzindo sua resistncia s leses. Dianteiro (2006) lembra que os problemas da pele relacionados ao envelhecimento tornam-se acelerados devido a fatores desencadeantes como efeitos adversos de alguns medicamentos, patologias como diabetes mellitus, dficits nutricionais e problemas vasculares gerais. Discutindo ainda fatores agregados influncia do diagnstico da doena na ocorrncia das lceras por presso, procedeu-se investigao do fenmeno da amputao de membros associada s complicaes da diabetes mellitus, e, por conseguinte, se esse fator pode alterar diretamente ou indiretamente o estado clnico do idoso internado, deixando-o mais propenso ou no a outras patologias:
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Tabela 8- Distribuio do nmero de idosos segundo os diagnsticos relacionados ocorrncia de amputao de membros. HGF- FortalezaCear, 2003 a 2006. Diagnstico No 223 184 112 74 53 49 38 36 Amputao Sim 4 3 3 3 2 _ _ _
HIAS AVC Outras Diabetes Pneumopatias Neuropatias Cncer Cardiopatias
Ao analisarem-se os resultados anteriores, v-se que dentre os 300 idosos internados, cinco apresentaram amputaes em algum membro de seu corpo, trs deles associados aos diagnsticos de diabetes mellitus, quatro deles, hipertenso arterial e trs, ao acidente vascular cerebral (AVC). Algumas pessoas amputadas possuam diagnstico associado a outras doenas como hepatopatias, colelitase, pancreatite, nefropatias, problemas gastrointestinais, problemas oculares, traumas e septicemias. Evidentemente que o fenmeno da amputao no est exclusivamente ligado doena diabetes mellitus, podendo ocorrer por traumas e outras patologias. Mas, comumente, encontra-se relacionado a doenas degenerativas como a diabetes e hipertenso arterial. Segundo Gamba et al (2004), o Instituto Nacional de Sade estimou a prevalncia de amputaes entre pessoas com diabetes mellitus em 10%. Ainda de acordo com esses autores, aspectos associados diabetes que poderiam influenciar ou precipitar uma amputao so idade, escolaridade, tabagismo, tipo de emprego,
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__________________________________________________________________________ etilismo, hipertenso arterial, controle da diabetes, diagnstico registrado de vasculopatias crnicas, leses cutneas crnicas e comparecimento s consultas de enfermagem. Diante das mudanas no metabolismo provocadas pela diabetes, os problemas de pele podem agravar-se resultando em infeces, podendo levar a septicemias e, conseqentemente, a amputaes de membros inferiores, especificamente. Minelli et al (2003) afirmam que a neuropatia perifrica e insuficincia vascular perifrica so complicaes desencadeantes de uma possvel amputao por facilitarem a ocorrncia de patologias cutneas, devido reduo da imunidade e invaso das bactrias. Esse problema exige solues rpidas e aes eficazes sobre as causas e fatores de risco da doena atravs da preveno e educao em sade especialmente com as pessoas com maior risco de desenvolv-lo. . Cirurgias
As cirurgias podem ser concebidas como fatores desencadeantes das lceras por presso pelo tempo de permanncia do cliente deitado e imvel sobre a superfcie rgida da cama operatria, o que pode ocasionar leses e feridas, complicando o estado clnico dele. As cirurgias esto evidenciadas na tabela 7, com todos os idosos que realizaram alguma cirurgia e com aqueles que no realizaram nenhum procedimento cirrgico. Tabela 9- Distribuio do nmero de idosos que realizaram cirurgias. HGF - Fortaleza- Cear, 2003 a 2006. Cirurgias Sim No Total N 100 200 300 f% 3,3 66,7 100,0
De um total de 300 idosos hospitalizados no perodo referido da pesquisa, a maioria, 200 (66,7%), no foi submetida a nenhum procedimento cirrgico e 100 (33,3%) realizaram alguma cirurgia.
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__________________________________________________________________________ A cirurgia pode ser considerada um fator de risco para aparecimento das lceras por presso, porque de acordo com Stots (1999), o paciente passa inmeras horas numa mesma posio, sem contar que a anestesia e sedao produzem a reduo da percepo sensorial. Nesse mesmo estudo realizado por Stots (1999) no qual a autora faz uma reviso da literatura a respeito do desenvolvimento das lceras por presso em pacientes cirrgicos, em uma das literaturas pesquisadas por ela, o autor Versluysen examinou 100 pacientes idosos com fraturas de idades variando de 70 a 94 anos. Dos 100 pacientes, 89 foram submetidos a cirurgias com tempo prolongado e 66 desenvolveram lceras por presso, num perodo de 48 horas. As pesquisas indicam que as cirurgias, especialmente as prolongadas, produzem um efeito prejudicial para a pele, podendo de fato ocasionar leses como a lcera por presso por questes relacionadas imobilidade, presso exercida por longo tempo sobre as proeminncias sseas, perfuso tecidual e percepo alteradas pela anestesia e sedao, aspectos estes que so considerados fatores de risco para as lceras por presso.
Efeitos dos medicamentos na ocorrncia das lceras por presso
A terapia medicamentosa utilizada no tratamento das diversas patologias atualmente essencial para a cura e amenizao da dor, efeitos malficos da doena, bem como das complicaes. Essa evoluo na rea de sade com respeito descoberta e produo de novas medicaes e tratamentos das doenas avanou, mas com ela, a necessidade de monitorar rigorosamente os efeitos adversos e seus potenciais riscos para o desenvolvimento de outras doenas, especialmente em pessoas idosas. Alguns medicamentos podem interferir na cicatrizao de feridas, assim como produzem efeitos negativos sobre a pele, tornando-a mais suscetvel ao aparecimento de leses e outras patologias cutneas.
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__________________________________________________________________________ Tabela 10 Distribuio do nmero de idosos segundo a ocorrncia das lceras por presso na hospitalizao e a utilizao de medicamentos. HGF - Fortaleza- Cear, 2003 a 2006. Medicamentos Antitrmicos Antibiticos Psicotrpicos Insulina e hipoglicemiantes orais Antihipertensivos Analgsicos Antiemicos Outros lceras por presso Sim No N f% N 2 0,7 4 37 12,3 76 33 11,0 92 32 10,7 61 21 11 10 62 2= 44,07 7,0 3,7 3,3 20,7 p= 0,0001 205 63 66 253
f% 1,3 25,3 30,7 20,3 68,3 21,0 22,0 84,3
Observa-se na tabela anterior, que dentre os 300 idosos internados no perodo selecionado para a pesquisa (2003 a 2006), 62(20,6%) que utilizavam outros medicamentos, dentre os enumerados no incio da tabela, adquiriram lceras por presso. Esses medicamentos foram antiinflamatrios, diurticos, antivirais, anticolinrgicos, vasopressores, dopaminrgicos, broncodilatadores e antifngicos que podem possibilitar o desenvolvimento das leses cutneas como as lceras por presso. Com relao utilizao de medicamentos e a ocorrncia de lceras por presso na hospitalizao dos idosos, o teste estatstico demonstrou que houve associao relevante entre os dois fatores com p= 0,0001, isto , a aplicao e uso contnuos dos medicamentos citados podem levar ao desenvolvimento das lceras por presso nos idosos hospitalizados. Os antivirais podem provocar como reaes adversas prurido, erupes na pele. Os anticolinrgicos causam edema em algumas regies do corpo, dificultando a circulao sangnea, por conseguinte, a cicatrizao. Os vasopressores acarretam flebite, hipotenso e respirao difcil, prejudicando a oxigenao sangnea e a cicatrizao. Os dopaminrgicos podem ocasionar necrose, danos do tecido muscular e vasoconstrico, facilitando o desenvolvimento de leses
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__________________________________________________________________________ cutneas. Os broncodilatadores podem ter como reaes adversas erupo da pele, necrose no local das injees e fraqueza respiratria, fatores esses que podem auxiliar na ocorrncia das lceras por presso. Os antifngicos causam prurido cutneo e fraqueza, que podem culminar com o aparecimento de soluo de continuidade da pele (CAETANO, 2003). Alguns medicamentos como antiinflamatrios alteram a resposta inflamatria do processo de cicatrizao e imunossupressores, quimioterpicos e radioterapia modificam profundamente a imunidade do organismo, afetando e reduzindo a cicatrizao (BRASIL, 2002). Comprovadamente, os medicamentos citados podem ter influncia direta na ocorrncia das lceras por presso, pelas modificaes sistmicas que provocam reaes graves no organismo humano, afetando a imunidade, circulao sangnea, sepse e outras alteraes que se tornam fatores de risco para o desenvolvimento das leses. Os pacientes tratados com antibiticos, psicotrpicos, insulina e hipoglicemiantes orais foram os mais afetados pela ocorrncia das lceras por presso com 37(12,3%), 33(11%) e 32(10,6%) dos 300 idosos pesquisados, respectivamente. A maioria dos antibiticos ocasiona reaes como rash maculopapular e eritematoso, urticria, edema, flebite no local da injeo, febre, dispnia e outras sistmicas que comprometem o transporte de oxignio, nutrientes e clulas de defesa, que ajudam e atuam diretamente na imunidade de funcionamento do organismo, levando fragilidade da pele e rgos nobres. Os psicotrpicos so responsveis por alteraes como erupo cutnea, necrose e inflamao do local da injeo, rash cutneo, fotossensibilidade e hipotenso, sendo considerados fatores predisponentes manifestao das lceras por presso. J a insulina e hipoglicemiantes orais podem estimular o aparecimento de rash cutneo, edema, prurido, inflamaes, endurao, lipodistrofias, infeces, abscessos e ganho de peso, que podem tornar-se fatores desencadeantes para as lceras por presso (CAETANO, 2003; BONFIM, BONFIM, 2005). A insulina e os antibiticos so utilizados no tratamento de doenas crnicodegenerativas como a diabetes mellitus, que ocasionam profundas modificaes no organismo do paciente, alterando as funes mais importantes especialmente da pele, como a de barreira contra microorganismos e leses. Os outros medicamentos
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__________________________________________________________________________ utilizados em pacientes com lcera por presso em menor escala foram os analgsicos 11(3,6%), antiemticos 10 (3,3%) e antitrmicos 2 (0,6%), indicando que esses medicamentos tambm podem provocar o aumento da incidncia e prevalncia das lceras por presso. Alguns medicamentos administrados, especialmente os de uso prolongado, podem concorrer para o desenvolvimento das lceras por presso. Os sedativos e hipotensores interferem na mobilizao do paciente e os medicamentos hipotensores diminuem o fluxo sangneo e perfuso tecidual, aumentando a suscetibilidade do indivduo s lceras por presso (ROGENSKY, SANTOS, 2005).
. Amputaes e leses cutneas prvias As condies clnicas conseqentes dos variados problemas de sade como as amputaes e leses cutneas j presentes podem participar como possveis fatores de risco para o desenvolvimento das lceras por presso, no pelo fato deles causarem diretamente as lceras por presso, mas as doenas de base que conduzem a essas complicaes influenciam no desenvolvimento das lceras. Os aspectos que podem ser associados ou no ocorrncia das lceras por presso, e atrelados idade, foram examinados utilizando o teste Qui-quadrado (2), conforme a tabela seguinte:
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__________________________________________________________________________ Tabela 11- Distribuio do nmero de idosos segundo as amputaes e leses cutneas prvias ocorridas. HGF-Fortaleza- Cear, 2003 a 2006. Variveis Amputao Sim No Leso cutnea prvia Sim No N 1 66 60-65 % 1,5 98,5 Faixa 66-72 N % 2 78 2,5 97,5 Etria 73-83 N % 1 1,0 2 p
84-97 N % 1 1,0
0,709
0,871
103 99,0
48 98,0
8 11,9% 59 88,1%
11 13,8% 69 86,3%
9 8,7% 95 91,3%
7 14,3% 42 85,7%
1,584
0,663
Com relao s variveis amputao e leso cutnea prvia, verificou-se que no houve associao estatisticamente representativa entre as mesmas e as faixas etrias pesquisadas, com p=0,871 e p=0,663, respectivamente. Mas observou-se que a faixa etria mais acometida pelas amputaes foi entre 66-72 anos e a mais significante na ocorrncia de leses cutneas prvias foi tambm a de 66-72 anos. Esse resultado demonstra que houve uma concentrao de leses ou patologias nessa faixa etria que provocaram a amputao e leses cutneas graves ou no, podendo esse fator influenciar no aparecimento de outras feridas ou infeces. A amputao de acordo com Smeltzer e Bare (2006) a retirada de um segmento corporal, comumente um membro, que pode ser decorrente de uma doena vascular perifrica (diabetes mellitus), gangrena gasosa fulminante, traumas (leses por esmagamento, queimaduras, geladuras), deformidades congnitas, osteomielite crnica e tumor maligno. As complicaes das amputaes que podem ocorrer so a hemorragia, infeco, ruptura cutnea, dor no membro fantasma e dor articular. Os fatores infeco e ruptura cutnea podem exacerbar e formar leses cutneas, como por exemplo, as lceras pela frico do membro amputado com a prtese. As leses cutneas prvias podem provocar alteraes na textura e uniformidade da pele como edema, ressecamento e falta de elasticidade, levando ao
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__________________________________________________________________________ surgimento de outras leses ou feridas como as lceras por presso
(www.terra.es/personal/duenas). Essas alteraes na formao e propriedades protetoras da pele devem ser corrigidas ou amenizadas no intuito de prevenir complicaes e modificaes que podem comprometer a soluo de continuidade da pele, deixando-a exposta a infeces. O enfermeiro deve atuar realizando uma avaliao constante e exame fsico freqentemente, interagindo com o cliente e famlia, envolvendo-o no planejamento da preveno e tratamento da pele, tentando solucionar as mudanas ocorridas na mesma com estratgias rpidas, de baixo custo e eficazes, como lubrificao, hidratao, procura de sinais clnicos de infeco e higiene. Os fatores de risco para lceras por presso esto relacionados diretamente com a ocorrncia de lceras por presso, especificamente em pessoas idosas. Alguns comentrios devem ser tecidos a respeito de certos atenuantes e agravantes desses fatores: a idade, o tipo de hospitalizao, o tempo de permanncia internado e a patologia so critrios que devem ser levados em conta no momento de considerar os fatores de risco para elaborao de um plano de preveno e tratamento das lceras por presso. A tabela abaixo revela as faixas etrias em que os idosos esto mais suscetveis aos fatores de risco estudados nessa pesquisa:
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__________________________________________________________________________ Tabela 12- Distribuio do nmero de idosos segundo os fatores de risco e faixa etria. HGF- Fortaleza- Cear, 2003 a 2006. Fatores de risco Imobilidade no leito Estado Nutricional deficitrio Presso Valores laboratoriais anormais Patologias crnicodegenerativas Integridade Tissular prejudicada Incontinncia fecal e urinria Outros 60-65 17 16 17 33 65 9 10 35
Teste de Freedman=18,56
Faixa 66-73 20 23 24 45 75 13 12 43 p<0,05
Etria 73-83 31 28 33 53 104 9 12 48 84-97 11 10 10 25 48 6 4 27
Analisando os resultados apresentados, nota-se que os fatores de risco mais presentes foram as patologias crnico-degenerativas abordadas nesse estudo, a maioria, na faixa etria entre 73 a 83 anos, com 104 casos. Em segundo lugar, os valores laboratoriais anormais surgiram como fator de risco mais evidente na faixa etria de 73 a 83 anos, com 53 pessoas. Em terceiro lugar, outros fatores de risco como conscincia alterada, medicamentos e drogas vasoativas, estado de percepo sensitiva alterada e coma foram considerados como bastante freqentes em 48 dos 300 clientes investigados, especialmente na faixa etria de 73 a 83 anos. Verifica-se ento que houve uma semelhana das faixas etrias mais afetadas, 73 a 83 anos, demonstrando que o profissional de sade deve estar atenta morbidade dessa fase da vida do idoso, em que ele est mais exposto s doenas e complicaes decorrentes da hospitalizao.
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__________________________________________________________________________ Chaimowicz (1997) afirma em estudo realizado por Horan que as pessoas idosas so portadores de inmeros problemas mdicos de doenas crnicas como osteoartrites, dispnias, aumentam com a idade. Alm de tudo, o envelhecimento biolgico traz uma carga de debilidade do organismo humano, aliado a fatores como doenas crnico-degenerativas, condies de abuso (vcios) ou desuso (sedentarismo), aumentando a possibilidade de ocorrncia de patologias e incapacidades. Em estudo realizado por Marrie, Ross e Rockwood (2003) foi detectado que os principais fatores de risco que levam ao aparecimento das lceras por presso so doenas neurolgicas, patologias na coluna vertebral, fraturas, doenas vasculares, anemia, problemas hematolgicos, diabetes, doenas isqumicas e traumas. Mesmo a presso exercida sobre as proeminncias sseas pode ser considerada o agente etiolgico mais poderoso das lceras por presso, fatores como dficit de mobilidade, cliente acamado por perodos prolongados, alteraes nutricionais, modificao da percepo sensorial, incontinncia fecal e urinria e outros como idade, frico, umidade excessiva e constante, nvel de conscincia, posicionamento durante a interveno cirrgica, diabetes mellitus e doenas terminais contribuem significativamente para exacerbar o desenvolvimento dessas leses (FRANCELIA, NIDIA, 2003). Todos esses fatores aliados falta de cuidados com a preveno, monitoramento e tratamento das lceras por presso complicam o estado do doente, deixando-o mais debilitado, portanto sujeito a alteraes negativas na recuperao de sua doena, aumentando os custos e tempo de internao. Os fatores de risco para lcera por presso devem ser corrigidos e acompanhados tais como o dficit nutricional, alteraes dos exames laboratoriais, incontinncias, medicamentos, umidade, frico, presso e cirurgias. A assistncia de enfermagem deve abranger estes aspectos e os relacionados ao cliente como o emocional, psicolgico, fisiolgico e auto-estima. A associao de fatores de risco com o surgimento das lceras por presso est representada na tabela abaixo, com os clculos estatsticos de probabilidade e teste qui-quadrado:
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__________________________________________________________________________ Tabela 13- Distribuio do nmero de idosos segundo fatores de risco e presena / ausncia de lceras por presso com resultados estatsticos. HGF- Fortaleza- Cear, 2003 a 2006. Fatores de risco Imobilizao no leito Estado nutricional deficitrio Presso Valores laboratoriais Anormais Patologias crnicodegenerativas Integridade tissular prejudicada Incontinncia fecal e Urinria Outros lceras por presso na Admisso Sim No 13 12 12 9 14 9 5 9 2= 32,84 existe 68 67 67 142 272 27 38 144 p= 0,0001 lceras por presso na hospitalizao Sim No 45 44 43 42 60 13 21 45 2= 92,78 entre tissular as 31 27 35 111 230 19 20 105 p= 0,0001 variveis
Verificou-se anormais, patologias
que
associao
significante integridade
imobilizao no leito, estado nutricional deficitrio, presso, valores laboratoriais crnico-degenerativas, prejudicada, incontinncia fecal e urinria e outros fatores como alterao do nvel de conscincia, utilizao de medicamentos, umidade, higiene deficiente, tabagismo, etilismo e a presena de lceras por presso na admisso e/ou hospitalizao do idoso, de acordo com os testes estatsticos realizados, p=0,0001. A tabela revela ainda que os fatores de risco que mais incidiram sobre a ocorrncia das lceras por presso tanto na admisso quanto na hospitalizao foram a imobilizao no leito e as doenas crnico-degenerativas com 13 e 14 idosos na admisso, e 45 e 60 idosos na hospitalizao, respectivamente. Os outros fatores de risco citados contriburam com nove idosos na admisso e 45 durante a
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__________________________________________________________________________ hospitalizao, respectivamente. Os fatores de risco estado nutricional deficitrio, presso e valores laboratoriais anormais revelaram que, de acordo com seus resultados, influenciam ativamente no desenvolvimento das lceras por presso em idosos hospitalizados. Os fatores de risco podem ser categorizados em intrnsecos e extrnsecos para melhor compreenso e discernimento. Os fatores de risco intrnsecos so compostos por alterao da sensibilidade da pele, turgor e elasticidade reduzidos, modificaes na textura e umidade cutneas, proeminncias sseas destacadas, idade avanada, temperatura corporal modificada, alterao da mobilidade fsica parcial ou totalmente. Os fatores de risco extrnsecos tm a ver com a presso exercida sobre as proeminncias sseas, o cisalhamento, a restrio total ou parcial no leito, a mobilizao incorreta, o colcho incorreto, a higiene e as roupas de cama imprprias (SILVA, 1998). Ainda de acordo com a autora supracitada, os fatores predisponentes influenciam na formao da lcera por presso como: modificaes metablicas, crdio-respiratrias, neurolgicas, crnico-degenerativas, nutricionais, circulatrias, hematolgicas, psicolgicas e medicamentos depressores do sistema nervoso central. Existem diversas causas para a formao das lceras por presso. necessrio o conhecimento das mesmas como maneira de elaborar estratgias que atuem diretamente sobre elas. Foi demonstrado que existe associao dos fatores de risco abordados nesse estudo com a ocorrncia das leses na admisso e durante a hospitalizao dos idosos, no desmerecendo a participao de outros fatores no estudados aqui. Foram selecionados aqueles mais encontrados nos pronturios e as causas que mais ocorreram durante a pesquisa. A incidncia contnua desses fatores de risco e predisponentes sem a tomada de medidas preventivas e de conteno imediatas pelo enfermeiro e equipe de enfermagem pode culminar na prevalncia alta das lceras por presso em clientes idosos, aumentando o tempo de hospitalizao pelas complicaes que as leses acarretam, como custos elevados com o tratamento e recuperao, aumentos dos riscos de infeco, septicemia, taxa de ocupao alta em detrimento de outros pacientes que tambm necessitam daqueles leitos e taxas de morbi-mortalidade em ascenso.
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__________________________________________________________________________ A ocorrncia das lceras por presso em clientes hospitalizados considerado um grave problema de sade, evidenciando desconforto fsico, custos financeiros altos no tratamento e morbidade, assistncia de enfermagem 24 horas, internao hospitalar longa, utilizao de equipamentos sofisticados, riscos elevados para complicaes advindas das leses, tratamento cirrgico e conseqncias nas taxas de mortalidade (FERNANDES, 2006; KELLER, RAMSHORST, WERKEN, 2002; BRYANT, 1992). A enfermagem deve estar atenta aos indicadores de qualidade da assistncia, e a preveno da formao das lceras por presso considerada por alguns autores e enfermeiros como um indicador da qualidade da assistncia de enfermagem. Os fatores de risco identificados durante o cuidado direto ao paciente mais comumente so: presso, imobilizao no leito, nvel de conscincia alterado, percepo sensorial alterada, frico, cisalhamento, umidade, deficincia nutricional, idade avanada, hipotenso, diabetes, condies sistmicas graves, tempo de cirurgia maior que 2 horas, efeitos dos medicamentos, doenas neurolgicas, leses medulares, cncer, edema, stress, higiene precria, pele ressecada, doenas vasculares, lceras por presso prvias, pontuao na escala de Braden, hipoglicemia, hipoalbuminemia, nutrio por sonda enteral nutrio parenteral, desnutrio, reinternaes e nmero reduzido de profissionais para a realizao dos cuidados devem ser acompanhados diariamente pela equipe de enfermagem e por outros profissionais de sade, com a finalidade de evitar complicaes e dificuldades para o cliente (FERNANDES, 2006). Por tudo o que foi discutido, a busca do conhecimento pelo enfermeiro deve ser incessante. Ele deve ter interesse em estar atualizado para novas tecnologias, tratamentos recursos para melhorar a qualidade de vida do cliente sob sua responsabilidade e no se esquecer de acompanh-lo desde o momento de sua admisso at o momento de sua alta, procurando tornar sua estada breve e sem complicaes. Em um estudo realizado por Nogueira, Caliri e Santos em 2002, sobre os fatores de risco e medidas preventivas para lcera por presso no cliente com leso medular, foram constatadas situaes de risco que poderiam precipitar a ocorrncia desse tipo de leso; no s pelas caractersticas clnicas desses pacientes selecionados para a pesquisa, mas tambm outros que alm da internao
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__________________________________________________________________________ prolongada, possuem condies fsicas agravantes que contribuem para o aparecimento da lcera por presso. Ainda considerando o estudo implementado pelas autoras anteriores, foram investigados fatores de risco mencionados com maior freqncia pela equipe de enfermagem. Dentre eles esto: mobilidade fsica prejudicada, pouca mudana rigorosa de decbito, longa permanncia em superfcies duras, excesso de presso em proeminncias sseas, falta de cuidados em casa, reduo/perda da sensibilidade ou capacidade de sentir dor ou desconforto, perda ou reduo da mobilidade, irritao da pele por incontinncia urinria ou fecal, uso do colcho no adequado, hospitalizao prolongada com cuidado inadequado, frico ou atrito do corpo com superfcies speras, recursos humanos insuficientes, no existncia de um programa de preveno para orientao do paciente e famlia, paciente que vem de outro hospital de com lcera por presso, falta de deteco precoce de sinais indicativos de lcera por presso, falta de fisioterapia, falta de cuidados e inspeo da pele com freqncia, estado nutricional insatisfatrio, assistncia de enfermagem inadequada, falta de avaliao do estado geral de sade do paciente pela enfermagem, falta de conhecimento da enfermagem, falta de preparo para a alta hospitalar, falta de planejamento de cuidados preventivos durante a internao e pouco conhecimento dos profissionais sobre lcera por presso e medidas preventivas (NOGUEIRA, CALIRI, SANTOS, 2002). A hospitalizao prolongada de idosos pode ser considerada um fator de risco ou predisponente para a formao de lceras por presso em clientes nessa faixa etria. Observa-se que mesmo que o tempo de permanncia em instituies hospitalares seja curto, existe a possibilidade da ocorrncia das leses em estudo:
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__________________________________________________________________________ Tabela 14- Distribuio do nmero de idosos segundo a ocorrncia das lceras por presso na admisso/hospitalizao e os dias de internao. HGF- Fortaleza- Cear, 2003 a 2006. lcera por presso Nmero N Sim No Total 38 142 180 1 a 10 de % 12,3 47,3 60,0 dias de internao N 13 50 63 11 a 20 % 4,3 16,6 21,0 21 ou + N % 11 46 57 3,6 15,3 19,0
A tabela 14 demonstra a ocorrncia de lceras por presso em idosos hospitalizados de acordo com a permanncia na instituio e prevalncia das mesmas durante a internao. Nota-se que mesmo com poucos dias de internao, por exemplo, entre 1 a 10 dias, 38 dos 180 idosos investigados desenvolveram lceras por presso; enquanto que dentre os idosos internados com tempo de 11 a 20 dias (63), 13 adquiriram lceras por presso e clientes com 21 dias e mais de hospitalizao (57), 11 foram acometidos por elas. A lcera por presso uma das complicaes associadas hospitalizao, por essa razo necessita de uma ateno especializada por parte do enfermeiro e profissionais de sade. Em hospitais com unidade de terapia intensiva, 60 a 70% das pessoas internadas adquirem lceras por presso durante as duas primeiras semanas (BISPO, DIAS, LAUREANO, LAFAYETTE, ZACARIAS, 2002; GOODE, ALLMAN, 1997). No mesmo estudo realizado por Bispo e colaboradores em 2002, verificouse que as lceras poderiam aparecer durante a hospitalizao por vrias razes como longo tempo de restrio ao leito passado pelos pacientes, fragilidade e suscetibilidade, ocasionada pela cronicidade das patologias e a falta de um programa de preveno. Dessa forma, deve haver uma preocupao imediata com o tempo de permanncia dos pacientes no hospital que deve ser o mnimo possvel, se no for
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__________________________________________________________________________ vivel, tomar medidas eficazes para o controle e monitoramento das complicaes decorrentes da hospitalizao prolongada.
. Ausncia de escalas de predio de risco para lceras por presso

O estudo mostrou, com base na investigao realizada nos 300 pronturios, que a instituio no utiliza nenhuma escala de predio de risco para lceras por presso. A importncia desse resultado revela-se medida que para detectar-se o risco de desenvolver lceras por presso, no necessrio somente conhecer os fatores de risco, mas tambm avaliar a tendncia que cada indivduo tem para adquirir ou no essas leses. Para avaliar o risco de desenvolver as lceras por presso, preponderante a utilizao de escalas de predio de risco como as de Braden, Norton, Waterlow ou Gosnell. A escala de Braden, por ter sido validada e traduzida para o portugus, a mais utilizada em nosso meio, atualmente. Outras vantagens de sua utilizao so o fcil manuseio, a abordagem de aspectos que no existem em outras escalas, a facilidade de manuseio e compreenso por parte dos enfermeiros brasileiros. As atividades relacionadas avaliao de um cliente para deteco de risco para o desenvolvimento das lceras por presso incluem a graduao do risco aplicando a escala de predio de risco, elaborar um plano de cuidados, documentar a assistncia prestada e estimular a educao dos cuidados com o paciente e do cuidador do mesmo. A importncia de se avaliar o cliente constantemente, conferindo um valor inicial no momento em que este admitido na unidade hospitalar, determinando o seu nvel de autonomia para as atividades, torna possvel para os enfermeiros o conhecimento das atividades em que necessita de ajuda e os orienta com relao aos fatores associados ao aparecimento das lceras por presso, no sentido de monitoramento constante desses fatores e dessas atividades (LZARO et al, 2005;SILVESTRE et al, 1999). As escalas de predio de risco de lceras por presso permitem identificar aqueles pacientes em maior risco, beneficiando-os com a implementao das medidas preventivas baseadas na valorao do risco. Alm disso, as escalas
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__________________________________________________________________________ possibilitam tambm conhecer os nveis de risco para direcionar as estratgias de preveno de acordo com a agressividade dos fatores desencadeantes, avaliando o sucesso dos cuidados (AYELLO, BRADEN, 2001) A escala de Braden, como j discutido anteriormente, baseia-se em uma pontuao como as outras, mas apresenta uma diferena em que a mesma avalia a frico e cisalhamento que o paciente sofre, aspectos estes que as outras escalas no avaliam. A pontuao considerada para o cliente em risco a de menor ou igual a 16. Algumas medidas de preveno e cuidados de enfermagem podem ser executados de acordo com a pontuao de cada doente, independente se os escores obtidos indicam um risco grande ou nenhum risco (Anexo 3). As pontuaes enquadram-se da seguinte maneira: 19 a 23, nenhum risco; 15 a 18, em risco; 13 a 14, risco moderado; 10 a 12, risco elevado e nove ou menos, risco muito alto. Clientes em risco, com escores de 15 a 18, o enfermeiro dever considerar um protocolo de mudana de decbito, melhorando a mobilizao com proteo dos ps do paciente, proporcionando uma superfcie redutora de presso se o mesmo est acamado ou confinado a cadeira de rodas, com controle da umidade, nutrio, frico, presso e cisalhamento. Clientes com risco moderado (13 a 14), o enfermeiro deve implementar as mesmas estratgias anteriores, sem esquecer-se de fornecer proteo com espumas para posicion-los lateralmente a 30 graus no leito. O risco elevado (10 a 12) deve ser conduzido pelo enfermeiro com mudanas rgidas de decbito com pequenos deslocamentos de posio aliadas s medidas anteriores de preveno. O enfermeiro deve ser cuidadoso ao acompanhar o paciente com risco muito alto (menor ou igual a nove), pois este pode estar exposto a uma dor insuportvel. Esses clientes devem ser acompanhados rigorosamente na sua mudana de posio, utilizao de superfcies de apoio, controle rgido da alimentao, bem como os outros fatores j citados (AYELLO e BRADEN, 2001). Enfim, a escala de Braden um instrumento que pode predizer o risco de acometimento das lceras por presso tanto na populao de idosos, como em toda pessoa em risco de adquiri-la, com sensibilidade e especialidade prprias. E por ser um instrumento simples de utilizar, por fazer uso de definies claras e lgicas, que se aplica no momento da admisso do cliente, poderia servir como um manual ou orientao para disposio dos recursos humanos e tecnolgicos em pessoas com
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__________________________________________________________________________ risco de desenvolver lceras por presso (BLMEL, TIRADO, MARIA, FRANCISCA e SARR, 2004). Os cuidados de enfermagem preventivos devem ser iniciados no momento em que se detecta o risco e de acordo com a pontuao observada, as estratgias levam em conta a condio da pessoa, sua patologia de base, estado nutricional, idade, tempo de imobilidade, fatores de risco presentes e recursos disponveis na instituio hospitalar em que se encontra no momento. A escala de Norton tambm disponvel para predio de risco, foi uma das primeiras a serem utilizadas pelos enfermeiros para avaliar e prever o risco do cliente desenvolver as lceras por presso. Ela foi criada nos anos 60 com o intuito de colaborar com a preveno das lceras por presso e servir de guia para implementao do acompanhamento e tratamento dessas leses (Anexo 3). A escala composta por cinco fatores de risco: condio fsica, estado mental, exerccios, mobilidade e incontinncia. Cada fator de risco classificado em nveis e cada nvel pontuado numa escala de 1 a 4, com as respectivas definies. O total dos cinco nveis produz escores que podem variar de 5 a 20, com um escore reduzido indicando um alto risco. Norton investigou e detectou relao entre a pontuao dos pacientes e a incidncia das lceras por presso (SILVA, 1998). A escala de Norton no contempla os aspectos frico e cisalhamento, como na escala de Braden, mas abordam tpicos importantes especialmente da pessoa idosa, como a incontinncia e o estado mental. A escala de Gosnell formulada pelo autor que leva o nome da mesma, em 1973 foi uma adaptao da escala de Norton com o acrscimo do estado nutricional e retirada da condio fsica. Ela tambm composta de cinco fatores de risco: estado mental, continncia, mobilidade, atividade e estado nutricional, com os respectivos conceitos para cada um. Um diferencial para a escala de Gordon que Gosnell investigou condies associadas ocorrncia das lceras por presso como temperatura, presso arterial, aspecto da pele, medicamentos utilizados, cor e diagnstico, apesar de no terem sido includas na pontuao (SILVA, 1998) (Anexo 3). Considera-se que o fator nutrio muito importante, mas a condio fsica essencial por demonstrar a situao do cliente, estado geral e clnico, que influenciam diretamente sobre o aparecimento das lceras por presso.
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__________________________________________________________________________ A escala de Waterlow no muito utilizada nos Estados Unidos e Brasil, mas bastante conhecida em hospitais do Reino Unido. O carto de pontuao de Waterlow detm mais fatores de risco do que as escalas anteriores como, por exemplo: medidas antropomtricas, continncia, reas cutneas visveis de risco/ tipo de pele, sexo/idade, mobilidade, apetite, perfuso tecidual, problemas neurolgicos, cirurgias de grande porte e medicamentos. As pontuaes so consideradas como de mdio risco com pontuao maior que 10 e alto risco com pontuao maior que 15 (SILVA, 1998) (Anexo3). As escalas so necessrias e devem ser compreendidas e conhecidas por todos os profissionais da rea de sade que lidam e acompanham diariamente clientes em risco e hospitalizados, com o objetivo de avali-los constantemente e implementar uma assistncia completa.
Prevalncia das lceras por presso

A prevalncia das lceras por presso torna-se importante para dimensionar a real dimenso da problemtica que esse tipo de leses ocasiona s pessoas que as adquirem, pelo incmodo relacionado auto-imagem, custos financeiros, riscos de infeco, tempo gasto no tratamento, grandes perodos de hospitalizao e complicaes advindas das mesmas. Com o clculo desse indicador, pode-se vislumbrar a lcera por presso e realizar o planejamento, implementao e avaliao da preveno, e tratamento da leso. A prevalncia um corte transversal com a contagem de nmero de casos ou do nmero de pessoas com lcera de presso que existe em uma populao de pacientes em um momento especfico de tempo (www.eerp.usp.br/projetos/feridas/defpres.htm). A prevalncia envolve casos novos e antigos, isto , clientes com lcera por presso na admisso e clientes que as adquiriram depois da admisso em alguma instituio. O clculo da prevalncia realizado nesse estudo foi feito para cada ano separadamente (2003 a 2006), considerando a prevalncia na admisso e na hospitalizao para efeitos de comparao e anlise:
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__________________________________________________________________________ Tabela 15- Distribuio do nmero de idosos segundo as taxas de prevalncia das lceras por presso por ano de internao na admisso e hospitalizao. HGF- Fortaleza-Cear, 2003 a 2006. Hospitalizao Ano N 2003 2004 2005 2006 16 1 32 13 Sim % 23,2 11,1 19,9 21,3 N 53 8 129 48 No % 76,8 88,9 80,1 78,7 4 __ 9 2 Sim N % 5,8 __ 5,6 3,3 N 65 9 152 59 Admisso No % 94,2 100,0 94,4 96,7
A prevalncia das lceras por presso em idosos hospitalizados em um hospital pblico tercirio de Fortaleza compreendeu os anos de 2003, 2004, 2005 e 2006, no primeiro semestre. Verifica-se que no ano de 2003 a prevalncia foi de 23,2%, ou seja, dos 69 idosos investigados no mesmo ano, 16 desenvolveram lceras por presso durante a hospitalizao, enquanto que 53 no as adquiriram. Esse dado demonstra que a prevalncia nesse ano foi alta, revelando que seria necessrio realizar um trabalho intenso de preveno e monitoramento dos fatores de risco e leses. Dentre os 300 idosos selecionados para a pesquisa, nove foram do ano de 2004. Apenas um (11,1%) foi acometido por lceras de presso, ainda considerada significativa. Em 2005, a taxa de prevalncia girou em torno de 19,9%, dos 161 idosos hospitalizados, nesse ano, 32 idosos desenvolveram lcera por presso, revelando uma alta prevalncia no referido ano. Percebeu-se que houve um aumento da ocorrncia desse tipo de leso no hospital referido para o estudo. Esse aumento pode ter acontecido devido a diversas razes, como a falta de uma poltica de preveno efetiva na instituio, aumento do nmero de internaes, fatores de risco no monitorados e controlados e o no-conhecimento do tamanho real do problema. A taxa de prevalncia no semestre inicial do ano de 2006 foi de 21,3%, isto , dos 61 idosos participantes do estudo, 13 foram acometidos por lceras de presso. Apesar de uma reduo pequena, a prevalncia considerada elevada na uma prevalncia significante, mas observou-se uma reduo
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__________________________________________________________________________ hospitalizao. uma situao que precisa ser revista no intuito de lanar mo de alternativas para o controle da prevalncia bem como da incidncia (casos novos). No que diz respeito prevalncia das lceras por presso no momento da admisso, ocorre uma taxa reduzida, mas, no ano de 2003, aconteceram quatro casos (5,8%) dos 69 idosos pesquisados, em 2004, no houve nenhum caso dentre os nove idosos, j no ano de 2005 foram nove casos (5,6%) dos 161 idosos e em 2006, apenas dois casos de lceras por presso dentre os 61 idosos investigados. Compreende-se que foram acometidos 15 idosos do total de 300 participantes do estudo durante os quatro anos inclusos no tempo da pesquisa. Ou seja, no momento da admisso na instituio hospitalar em questo, 15 idosos j eram portadores lceras por presso, o que denota que esses pacientes j se encontravam em risco de desenvolver mais leses e complicaes advindas das mesmas. Portanto, so clientes que necessitam de uma vigilncia mais intensiva e elaborao de um plano de acompanhamento dessas leses para sua recuperao e preveno da formao de novas lceras. Os estudos de prevalncia delineiam o quadro da real situao do problema estudado em um momento e lugares determinados. A prevalncia das lceras por presso prope-se aos seguintes objetivos: definir a populao, aplicando passo-a-passo os clculos ao estudo realizado; conter o nmero de pessoas com lceras por presso e no o nmero de lceras por presso; conter apenas as lceras por presso, sem outras feridas e definir os estgios das lceras por presso para abranger a avaliao correta (CUDDIGAN, 2001). Pode-se inferir que o estudo de prevalncia torna-se importante na medida em que determina a presena das lceras por presso em um dado tempo, ano e local e fornece um indicador de ateno sade, especialmente em idosos, norteando o enfermeiro a praticar um cuidado direcionado para a preveno e tratamento das lceras por presso em pessoas em idade avanada, identificando os fatores de risco, estratgias teraputicas possveis e melhorando suas qualidades de vidas.
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hospitalizao
Presena
das
lceras
por
presso
na
admisso
e/ou
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Nesse estudo, considerou-se essencial calcular a existncia de lceras por presso na admisso, ou seja, no momento da entrada do cliente no hospital para internamento e durante a hospitalizao, para demonstrao de como o processo de internao influencia diretamente no aparecimento das lceras por presso. Tabela 16- Distribuio do nmero de idosos segundo a freqncia das lceras por presso na admisso e /ou hospitalizao. HGF- Fortaleza- Cear, 2003 a 2006. Admisso Hospitalizao N Sim No Total 2= 60,6; p= 0,0001 A presena de lceras na hospitalizao ainda apresenta uma freqncia alta, com 20,7% dos idosos internados. Dos 62 idosos que apresentaram lceras por presso na hospitalizao, 15 (5%) j exibiam as leses no momento da admisso e 47 (16,5%) adquiriram-na somente durante a internao. Os testes estatsticos revelaram que existe associao direta entre a presena das lceras por presso na admisso e a presena das lceras por presso na hospitalizao. O desvio padro foi p=0,001, comprovando a relao estreita entre a ocorrncia das leses na entrada do cliente no hospital e durante a sua permanncia na instituio. As lceras por presso prvias so consideradas por vrios estudiosos como fatores de risco para o desenvolvimento das lceras por presso, especialmente durante o restante da hospitalizao. Os pacientes mais expostos a esse risco so os idosos e os gravemente doentes, internados nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), esto mais propensos s leses devido s alteraes 15 __ 15 Sim % 100,0 __ 100,0 N 47 238 285 No % 16,5 83,5 100,0 N 62 238 300 Total % 20,7 79,3 100,0
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__________________________________________________________________________ sofridas como sedao intensa, restrio no leito, ventilao mecnica, coma e instabilidade dos sistemas orgnicos (FERNANDES, 2006). A pele torna-se mais exposta a agresses e outras leses se j apresentar lceras por presso ou outras feridas, porque por alguma razo foi submetida aos fatores de risco para as lceras por um bom tempo, o que desencadeia uma fragilidade visvel, especialmente em pessoas idosas, ocasionando danos maiores ao tecido deixando o paciente mais suscetvel formao de novas lceras por presso durante a hospitalizao. A hospitalizao geralmente traz inmeros problemas ao paciente que internado, especialmente por um tempo prolongado e se estiver em idade avanada, pois a idade exacerba e dificulta a recuperao do mesmo, independente do diagnstico e motivo da internao. Lopes (2006) demonstra em um estudo realizado por Brandeis, em 1990, que em 20 mil idosos admitidos em empresas de home-care (internao e cuidado domiciliar), 17,4% dos mesmos j estavam acometidos pelas lceras por presso no momento da admisso, e estes tambm apresentavam uma mortalidade 88,1% maior do que os pacientes sem lceras (www.sbnperj.com.br/boletim). Com o conhecimento dessa realidade em mos, os enfermeiros devem atuar no sentido de criar um instrumento de acompanhamento e admisso dos pacientes para deteco precoce de sinais de fatores de risco ou da presena de lceras, com avaliao do estgio, tipo e quantidade de exsudato, mensuraes, sinais de infeco, aspecto do leito da ferida, presena de tecido necrtico, algum tratamento utilizado, fatores desencadeantes e conduta a ser adotada. As lceras por presso podem desenvolver-se em pessoas idosas especificamente dentro de poucas horas ou at minutos. A presso exercida sobre as proeminncias sseas em pessoas idosas decorre da imobilidade que facilita o rompimento da pele, tornando-a frivel e suscetvel a leses (GIARETTA POSSO, 2005). O enfermeiro deve estar alerta para a qualidade de vida do idoso institucionalizado com sinais da presena da lcera por presso, inserido em uma situao clnica de doena. Esses sinais devem ser identificados e acompanhados pelo enfermeiro no intuito de garantir uma assistncia eficaz e livre de complicaes (GIARETTA POSSO, 2005).
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__________________________________________________________________________ A famlia deve ser envolvida no processo de preveno e cuidados ao paciente idoso, recebendo orientao logo no momento da internao tanto quanto aos fatores de risco das lceras por presso, como a respeito das estratgias de preveno e tratamento. essencial, portanto, identificar a idade e sexo em que mais ocorreram as lceras por presso durante a hospitalizao, com o objetivo de agir mais veementemente nessas variveis. Tabela 17- Distribuio do nmero de idosos segundo a presena de lceras por presso na hospitalizao/admisso e faixa etria com sexo. HGFFortaleza- Cear, 2003 a 2006. Variveis Sexo Masculino Feminino N 12 3 Sim Admisso % N 147 138 No Hospitalizao Sim No N % N % 38 24 23,9 17,0 121 117 76,1 83,0
7,5 2,1
92,5 97,9
2=3,55; p=0,060 Faixa etria 60-66 67-73 74-80 81-87 88-97 4 3 4 2 2 4,8 79 4,3 66 5,5 69 4,0 48 8,0 23 2 =0,68; p=0,954 95,2 95,7 94,5 96,0 92,0 20 16 11 7 62
2=1,76; p=0,185 24,1 63 75,9 23,2 53 76,8 15,1 62 84,9 14,0 43 86,0 20,7 17 68,0 2 =99,02; p=0,001
Analisando-se a tabela 17, observou-se que no existiu associao entre a varivel sexo e a lcera por presso, tanto na admisso (p=0,060), bem como na hospitalizao (p=0,815). Com relao faixa etria, no se encontrou associao com a lcera por presso, apenas na admisso (p=0,954). Entretanto, na hospitalizao houve maior porcentagem nas faixas de 60 a 73 anos e na de 88 a 97 (aproximadamente 23%), enquanto que na faixa etria de 74 a 87 o percentual foi em torno de 15% (p=0,0001). De uma maneira geral, o nmero de lceras por presso na hospitalizao aumentou naquelas que a tiveram na admisso e, por outro lado, dentre os que no
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__________________________________________________________________________ a tiveram nessa admisso, o nmero diminuiu consideravelmente na hospitalizao (p=0,0001). O enfermeiro deve estar atento a esses resultados como forma de possuir dados para atuar diretamente nos fatores que levam ao desenvolvimento das lceras por presso, especificamente aqueles que possam ser modificados.
. Condutas de preveno documentadas no pronturio

A preveno constitui-se uma etapa fundamental para a promoo de sade em qualquer comunidade que deseja tornar-se saudvel, especialmente na populao idosa. Nessa fase da vida, os agravos sade so mais proeminentes e crnicos pelo fenmeno do envelhecimento e pelas pssimas ou poucas condies de acesso aos servios de sade, bem como a falta de moradia, fome, abandono pela famlia, desemprego e desigualdade social. Objetiva-se com a preveno a implementao de medidas que reforcem e estimulem na pessoa a ser cuidada e nos cuidadores (especialmente os profissionais de sade, dentre eles, o enfermeiro) a importncia de evitar a doena antes que a mesma se manifeste, impedindo a ocorrncia de complicaes graves e at bitos. Com o intuito de discutir e mostrar como est sendo realizada a preveno das lceras por presso na prtica, foram selecionadas as opes de preveno mais utilizadas pelos enfermeiros e equipe de enfermagem na instituio escolhida para o estudo.
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Quadro 3- Distribuio das condutas de preveno documentadas no pronturio- Fortaleza, Cear, 2006.
Condutas de preveno documentadas no pronturio Ausncia de conduta Mudana de decbito Massagem de conforto Higiene corporal Curativo filme transparente Troca de roupas de cama Colcho dgua Lubrificao da pele com AGE (cidos graxos essenciais) Colcho piramidal N 258 37 18 7 4 3 1 2 1 % 86 12,3 6,0 2,3 1,3 1,0 0,3 0,6 0,3
Pode-se inferir que dentre as medidas de preveno conhecidas e adotadas pelos enfermeiros e equipe de enfermagem as mais relatadas e registradas nos pronturios foram a mudana de decbito, encontrada em 37 dos mesmos, a massagem de conforto que foi documentada em 18 dos 300 pacientes investigados, a higiene corporal, detectada em sete pacientes, o filme transparente que estava presente em quatro pronturios e a troca das roupas de cama em trs pacientes. As condutas menos usadas foram implementadas em apenas um paciente, como o colcho dgua, colcho piramidal e dois na lubrificao da pele com AGE (cidos graxos essenciais). Um resultado bastante relevante foi a ausncia de medidas de preveno descoberta em 258 dos 300 pacientes inseridos nesse estudo. Esses dados demonstram a pouca preocupao com a preveno das lceras por presso em pessoas idosas hospitalizadas. Esse fato aponta vrias causas: desconhecimento sobre a preveno das lceras por presso e sua fisiopatologia, quantitativo reduzido de profissionais, pouco tempo dedicado na assistncia direta ao paciente,
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__________________________________________________________________________ falta de educao continuada ou de treinamentos da equipe de enfermagem que focalizem o problema, dentre outras. Sabe-se que a preveno das lceras por presso resulta de uma interao em conjunto de uma equipe multidisciplinar no intuito de implementar as estratgias necessrias para enfrentar o problema. No entanto, no se deve deixar de salientar o papel relevante do enfermeiro e equipe de enfermagem, no sentido de que seus cuidados influenciam diretamente no eixo central do desenvolvimento das lceras por presso atravs de aes como: acompanhamento restrito na manuteno da integridade cutnea, cremes hidratantes e umectantes, uso de tcnicas atualizadas e corretas na higiene da pele, mobilizao e reposicionamento do paciente, indicao do colcho adequado, monitorizao da ingesto nutricional e hdrica, dentre algumas outras (ANSELMI, PEDUZZI, 2003). Denota-se que a utilizao de variadas medidas de preveno discutidas anteriormente no foram devidamente utilizadas pelos enfermeiros e equipe de enfermagem que registraram seus cuidados nos pronturios estudados. Em apenas 12,3% dos pronturios investigados, os profissionais registraram a mudana de decbito como uma estratgia utilizada em pacientes idosos, de risco para preveno das leses. A mudana de decbito ou reposicionamento no exige nenhum material de alto custo ou de difcil acesso; uma tcnica que mobiliza o paciente que est temporariamente ou permanentemente incapaz de realizar algum movimento ou atividade. Sero necessrios materiais como almofadas, travesseiros, rolos de espuma ou esponja e lenis. O profissional fisioterapeuta pode ser consultado acerca da melhor forma de posicionar o cliente, aproveitando alguma parte do corpo que possa mover-se sem auxlio (KRASNER, RODEHEAVER, SIBBALD, 2001). Apesar de poucas dificuldades em implementar a mudana de posio pelo menos de 2/2 horas, como recomendada pela NPUAP, observa-se que est sendo pouco praticada pelos profissionais de enfermagem, o que coloca em risco o paciente internado nas instituies hospitalares, especialmente os idosos que esto mais expostos ocorrncia dessas leses. Outras intervenes citadas na pesquisa foram a massagem de conforto, higiene corporal, curativo (filme transparente), troca de roupas de cama, colcho dgua, lubrificao da pele com AGE, colcho piramidal. Esse conjunto de aes podem ser utilizadas de forma associada, aps uma avaliao completa do cliente e
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__________________________________________________________________________ predio do risco para desenvolver a lcera por presso, atravs das escalas existentes atualmente. De acordo com Van Rijswijk e Lyder (2005) as superfcies de suporte so classificadas em grupos e podem ser utilizadas para proteo dos pacientes de acordo com o risco ou estgio da lcera j instalada. O grupo 1 contempla dispositivos estticos com ar, gel, espuma e coberturas ou colches com gua; esses dispositivos geralmente so utilizados em clientes com pouco ou moderado risco para ter uma lcera por presso estgio 1; o grupo 2 possui dispositivos dinmicos, coberturas ou colches poderosos e so utilizados para pessoas e pacientes com moderado a alto risco para desenvolver lceras; o grupo 3 formado por superfcies dinmicas com camas ou colches com ar fluido e estes dispositivos so utilizados em clientes com possibilidade de adquirir lceras estgio 3 ou 4. O posicionamento deve seguir horrios determinados, mas no rgidos. Se possvel, o paciente deve ser reposicionado onde no existam reas j com alguns sinais de presso como hiperemia no reativa. Podem ser utilizadas espumas e almofadas na mudana de decbito. O dficit nutricional e o hdrico devem ser corrigidos em pessoas idosas hospitalizadas, pois so considerados fatores de risco para ocorrncia das lceras. Pessoas idosas necessitam de nutrientes dirios, especialmente protenas quando j acometidos pelas lceras por presso. As calorias e nutrientes devem ser acompanhados diariamente, pois um organismo carente de vitaminas, protenas, gua e ingesto adequada de alimentos, aliado a outros fatores de risco, torna-se vulnervel s leses de pele. A exposio da pele umidade outro fator a ser amenizado. A incontinncia fecal e a urinria deixam a pele constantemente mida, causando macerao e facilidade de rompimento da integridade cutnea, bem como contaminao por bactrias. Alguns cuidados podem ser adotados como a reeducao intestinal, limpeza e higiene da pele com sabes com ph neutro, uso de cremes com barreiras para umidade, uso de fraldas ou dispositivos absorventes, pode-se tambm considerar a possibilidade de utilizao de bolsas coletoras de urina ou fezes e cateteres para preveno da contaminao das lceras por presso. (VAN RIJSWIJK, LYDER, 2005) Diante do exposto, verifica-se a necessidade da criao de um plano de preveno que se baseie em estimativas de prevalncia e fatores de risco relacionados s lceras por presso, e que sejam avaliados frequentemente pelos
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__________________________________________________________________________ enfermeiros no sentido de melhorar ou adequar as estratgias de acordo com a patologia e realidade de cada paciente e instituio.
. Condutas de tratamento documentadas no pronturio

O tratamento das lceras por presso deve ser introduzido no instante em que a leso detectada pelo enfermeiro em seu estgio inicial (estgio 1), quando so observados sinais como hiperemia que no desaparece presso da pele, edema, ausncia de leso de continuidade da pele. Com a presena desses primeiros sinais, o enfermeiro deve proceder a uma avaliao mais especfica, utilizar uma escala de predio de risco para poder escolher a melhor conduta de acordo com a ferida. Pode-se verificar no quadro abaixo, que as condutas de tratamento so diversas, precisam ser conhecidas e selecionadas de acordo com o aspecto da leso e normas da instituio:
Quadro 4- Distribuio das condutas de tratamento documentadas no pronturio- Fortaleza, Cear, 2006
Condutas de tratamento documentadas no pronturio Pacientes sem leses Curativo (sem especificao do tipo) Curativo com colagenase Ausncia de condutas documentadas no pronturio Curativo hidrocolide Curativo com AGE Desbridamento cirrgico Curativo com alginato de clcio Curativo com hidrogel Curativo com filme transparente Curativo com carvo ativado N 228 17 12 9 9 6 4 4 4 2 1 % 76 5,6 4,0 3,0 3,0 2,0 1,3 1,3 1,3 0,6 0,3
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__________________________________________________________________________ Observa-se, de acordo com os resultados apresentados anteriormente, que dentre os pacientes acompanhados e com presena de leso por lcera por presso, totalizando 72 idosos acometidos pela ferida, 17(5,6%) foram tratados com curativos sem especificao descrita nas evolues e anotaes de enfermagem no pronturio; as lceras por presso de 12 (4%) dos pacientes foram tratadas com curativo com a pomada enzimtica colagenase; 4(1,3%) dos pronturios utilizados na pesquisa registraram como tratamento para lcera o curativo com alginato de clcio e desbridamento cirrgico com igual percentagem e quantidade para ambos; 6(2,0%) utilizaram como teraputica no curativo com AGE; dois (0,6%) idosos atendidos com lceras foram tratados com a cobertura de filme transparente. Ainda dentre os pacientes com lcera por presso detectados nesse estudo, um (0,3%) foi tratado com curativo base de carvo ativado, quatro (1,3%) utilizou como teraputica o curativo com hidrogel, nove (3%) clientes foram tratados com hidrocolide e nove (3%) no apresentaram nenhuma conduta documentada no pronturio com relao ao tratamento das lceras por presso. Rocha, Miranda e Andrade (2005) concordam que o tratamento das lceras por presso deve abranger condutas de baixo risco e custos reduzidos atravs do conhecimento profundo dos materiais e recursos disponveis atualmente, baseados em uma avaliao e inspeo dirias, bem como um registro semanal fidedigno das principais caractersticas da leso: dimenso, exsudato, tipo de tecido presente, fase e tipo de cicatrizao. A abordagem depender dessa avaliao e incluir curativos, coberturas, desbridamento, se necessrio, limpeza e tratamento da infeco, se houver. Os resultados revelam o pouco conhecimento do profissional de enfermagem frente ao tratamento e preveno das lceras por presso, como se constata no quadro anterior. Dos 72 idosos que adquiriram a leso, ou seja, 24% do total, apenas 4% foram tratados com curativos de algum tipo, sem nenhuma especificao. Essa situao demonstra que h pouco preparo do profissional enfermeiro na conduo e seleo da teraputica, registro, acompanhamento, conhecimento das caractersticas e fatores de risco das lceras para os pacientes idosos e as conseqncias dessa frgil assistncia.
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__________________________________________________________________________ Rocha, Miranda e Andrade elaboraram um quadro simples com indicaes e tipos de coberturas de acordo com as caractersticas das leses, que se encontra no final deste trabalho, no anexo. Nesse quadro, verifica-se a real necessidade de implementao de condutas e tratamentos em comum acordo com a situao clnica e avaliao completa do cliente. A avaliao do estagiamento da leso uma fase primordial para a escolha do tipo de curativo e conduta a ser seguida. Helberg et al (2006) descrevem que o tratamento das lceras por presso estgio 1 envolve a lubrificao da pele seca e reduo da umidade com uso de agentes tpicos de barreira, as de estgio 2 a 4 abrangem o desbridamento do tecido necrtico, proporcionando a cicatrizao mida, este pode ser mecnico, enzimtico ou autoltico. As recomendaes com relao infeco da leso a utilizao de antibiticos sistmicos para alguns tipos de bactrias. As intervenes relativas ao tratamento da lcera por presso devem incluir todas as possibilidades de teraputica atuais e equipe multiprofissional trabalhando juntos em benefcio do paciente. Modificar a realidade apresentada nos resultados discutidos nesse trabalho depende do conhecimento, envolvimento e seleo do produto correto para o tipo de leso encontrada. A assistncia de enfermagem e o tratamento podem incluir aspectos como desbridamento, curativos, agentes tpicos, controle da infeco, plano de tratamento e registro. Irion (2005) descreve as caractersticas da lcera por presso, bem como o tipo de curativo de funes que cada um desempenha na recuperao da ferida.
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Tabela18. Mapa de deciso sobre os curativos com base nas caractersticas da ferida
Tipo Seca, superficial mida, superficial Caractersticas Formao de casca inflamao crnica Objetivos umedecer absorver secreo preencher Espao morto mida,profunda muita secreo,macerao da absorver secreo pele circundante Profunda,infectada odor, secreo,tecido necrosado remover tecido necrosado, Coberta com crostras tecido enegrecido, amarelada remover crostra desbridamento cirrgico Desbridamento qumico Profunda, coberta com tecido necrtico Fonte: Irion, 2005. odor leve remover tecido necrosado desbridamento cirrgico com desbridamento qumico desbridamento cirrgico Hidrofibra, alginato,hidrocolide Curativos Hidrogel+filme transparente Hidrocolide+espuma Hidrogel+filme transparente
Seca, profunda endurao eritema da pele ao redor
O tratamento das lceras por presso deve ser embasado tambm no estado clnico do paciente, idade, tipo de patologia, exames realizados e seus resultados, alimentao, estado geral e nvel de conscincia, aspectos estes que podero influenciar diretamente no sucesso e reabilitao da ferida.
APNDICES ________________________________________________________________________
CONSIDERAES FINAIS Concluses Os objetivos propostos pela pesquisa vieram ao encontro da necessidade da construo de novos conhecimentos relacionados temtica das lceras por presso, bem como da constituio do perfil do idoso hospitalizado acometido por esse tipo de leso que configura uma ferida de pele. Baseado na amostra estudada pde-se tirar as seguintes concluses: * As variveis demogrficas revelaram que o sexo masculino (53%) prevaleceu, com idade variando de 60 a 97 anos e mdia de 73 anos; * Dentre os fatores de risco considerados, as patologias mais prevalentes foram a hipertenso arterial (74,3%), acidente vascular cerebral (60%), outras doenas como hepatopatias, paraplegias, hemorragias cerebrais, doenas orteomusculares (39,6%) e diabetes mellitus (25,6%). Os vcios mais presentes foram o tabagismo (9%) e o etilismo (3,3%) e 33,3% dos idosos investigados realizaram cirurgias, comprovadamente, um fator predisponente para o desenvolvimento das lceras por presso; *Os medicamentos que mais contriburam para a ocorrncia das lceras foram os antiinflamatrios, diurticos, anticolinrgicos, vasopressores, broncodilatadores (20,7%), os antibiticos (12,3%), psicotrpicos (11%), insulina e hipoglicemiantes orais (10,7%); *As amputaes estiveram presentes em 6% dos idosos e as leses cutneas prvias em 48,7% dos mesmos, revelando que esses fatores podem estar relacionados com o desenvolvimento das lceras por presso; *Outros fatores de risco que contriburam para a formao das lceras foram as patologias crnico-degenerativas (20%), imobilizao no leito (15%),
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__________________________________________________________________________ estado nutricional deficitrio (14,6%), presso (14,3%), valores laboratoriais anormais (14%) e incontinncia fecal e urinria (7%); *A ocorrncia das lceras por presso esteve associada ao nmero de dias de internao, em que 12,3% dos idosos com 1 a 10 dias de hospitalizao, 4,3% com 11 a 20 dias e 3,6% com 21 dias de hospitalizao adquiriram as leses; *Com relao associao dos fatores lceras por presso na admisso e lceras por presso na hospitalizao, ficou demonstrado que 100% dos idosos admitidos com a leso permaneceram com as mesmas durante a hospitalizao, revelando, de acordo com o teste de probabilidade p=0,0001, que existe correlao direta entre o aparecimento das lceras por presso na internao com aqueles que j tinham a leso; *As condutas de preveno incluram a mudana de decbito (12,3%), massagem de conforto (6%), higiene corporal (2,3%) e a ausncia de condutas registradas no pronturio (86%), demonstrando que as mesmas foram as mais utilizadas pelos profissionais de sade da instituio pesquisada; *As condutas de tratamento mais destacadas foram o curativo sem especificao de tipo (5,6%), curativo com colagenase (4%), curativo hidrocolide (3%) e curativos com alginato de clcio, cidos graxos essenciais e com hidrogel (1,3%); *A prevalncia revelada nesse estudo foi elevada nos anos de 2003 a 2006 durante a hospitalizao e a admisso, respectivamente: 2003 (23,2%), 2004 (11,1%), 2005 (19,9%), 2006 (21,3%) e 2003 (5,8%), 2004 (zero), 2005 (5,6%) e 2006 (3,3%); A prevalncia demonstrou ser um recurso til e prtico no delineamento da situao dos pacientes com lceras por presso, neste caso, dos idosos na instituio selecionada para o estudo nos ltimos quatro anos, por ser um instrumento que permite calcular a ocorrncia das leses em determinado perodo
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__________________________________________________________________________ de tempo e lugar e fornecer ferramentas para a implementao dos cuidados de enfermagem. A implementao dos cuidados de enfermagem ao idoso hospitalizado com lcera por presso inclui aspectos relacionados ao conhecimento da pele, sua anatomia e fisiologia, de estomaterapia, tipos de tratamento, coberturas, avaliao da ferida, exames laboratoriais, doena de base, estado nutricional, emocional, psicolgico do cliente e ao processo de enfermagem propriamente dito. Esses conceitos devem ser revistos e adotados pelos enfermeiros que acompanham e cuidam dessa clientela, conceitos relacionados ao envelhecimento, como cada profissional encara esse processo vital, como gostaria de ser tratado quando envelhecer, as limitaes, medos, necessidades, prioridades e sentimentos. Dessa forma, estaria mais prximo de atender os desejos do paciente que est assistindo. O fenmeno do envelhecimento traz consigo dificuldades e desafios a serem superados por cada ser humano, pois implica mudanas corporais, no estilo de vida, nas atividades da vida diria e convivncia com doenas e algumas limitaes. A pele um dos rgos que mais sofrem com o envelhecimento, perde umidade, elasticidade, ou seja, perde com o passar dos anos a proteo natural contra agresses externas como as feridas e traumatismos. Por essas razes os idosos esto mais expostos do que a maioria das pessoas mais jovens ao desenvolvimento de leses como as lceras por presso, aliado ao fato de tambm estarem expostos a alguns fatores de risco relacionados s lceras. O perfil epidemiolgico do idoso destacado por esse estudo foi em sua maioria do sexo masculino, casado, numa faixa etria mais avanada, analfabeto e com alto risco para desenvolver as lceras por presso. Observa-se a importncia de um programa de preveno eficaz que aborde todos os aspectos j comentados nesse trabalho, no somente relacionados ferida, mas, ao portador da mesma. A preveno um meio pelo qual se pode evitar que doenas se desenvolvam. Envolve interesse de cada profissional, estudo, dedicao e participao de todos que trabalham na instituio em prol do bem-estar do paciente.
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__________________________________________________________________________ A hospitalizao desliga o ser humano de tudo de familiar e amado que o cerca e o lana em um mundo desconhecido de patologias, profissionais de sade, procedimentos invasivos e exposio de todas as partes do seu corpo sem seu consentimento. Alm da fragilidade emocional em que se encontra, ocorre a possibilidade de complicaes associadas internao que antes no existiam. O enfermeiro deve estar preparado para prever as possveis complicaes que possam surgir advindas da hospitalizao do idoso, com a utilizao da preveno e tratamento aliados aos outros membros da equipe multiprofissional e de enfermagem, com o intuito de minimizar os efeitos nocivos da internao prolongada. Essas estratgias no devem fazer parte somente do seu discurso, mas de sua prtica diria dentro dos hospitais, clnicas, home-care e salas e aula. Ele deve estar pronto para as mudanas e inovaes tecnolgicas, crticas, barreiras e desafios que com certeza ir enfrentar ao fazer o que certo. Foi constatado que ainda existe uma diferena entre a prtica e a teoria, entre o que se diz e o que realmente se faz. Apesar de haver alguns enfermeiros pesquisadores, muitos ainda esto nas universidades. O enfermeiro que atua na prtica deve estar mais atento s novas pesquisas, participar e desenvolver estudos relativos ao cuidado de pessoas com lceras por presso, assistncia de enfermagem aos idosos hospitalizados e a adoo de novas posturas diante dessa problemtica. Estudos como este tem o objetivo de se no modificar a realidade que est a, mas pelo menos indicar caminhos, solues, lanar idias e chamar a ateno dos profissionais de sade, das autoridades e dirigentes das instituies hospitalares para a problemtica das lceras por presso. No se tem aqui o objetivo de criticar ou apontar erros, mas de trazer a realidade das pessoas idosas hospitalizadas e o que pode ser feito por elas. Acredita-se que apesar da elevada taxa de prevalncia das lceras por presso na instituio estudada, seja possvel melhorar essa realidade, mesmo com a presena de variados fatores de risco que o idoso apresenta. importante o olhar mais crtico diante da gravidade do problema e coragem para determinar medidas e
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__________________________________________________________________________ aes para minimiz-lo, pela equipe de sade e pela instituio, peas-chave para essas mudanas. Recomendaes Algumas recomendaes so essenciais para a preveno e
acompanhamento dos idosos hospitalizados com lceras por presso: *Elaborao de um programa de preveno das lceras por presso que inclua medidas higinico-dietticas, reposicionamentos, utilizao de superfcies de suporte presso, colches, coberturas protetoras (pelculas e leos), curativos e antibiticos, se necessrio direcionados aos profissionais de sade, familiares e pacientes; *Desenvolvimento de pesquisas relacionadas prevalncia e incidncia das lceras por presso nas instituies hospitalares, com o intuito de conhecer melhor a realidade do local; *Dispor de profissionais enfermeiros especialistas em feridas (estomaterapeutas) com a finalidade de implementar e elaborar protocolos de assistncia e avaliao do portador de feridas; *Utilizar escalas de predio de risco para desenvolvimento das lceras por presso, que pode ser a de Braden, ou outra mais adequada realidade da instituio; *Capacitar os profissionais de sade atravs da Educao Continuada para identificar, descrever e registrar as lceras por presso e seu estagiamento. As recomendaes vo ao encontro do que foi discutido no estudo, baseados nos resultados obtidos e evidncias cientficas. A partir de agora, restanos estimular nos enfermeiros da instituio o desejo de implementar e levar adiante as recomendaes anteriores.
APNDICES ________________________________________________________________________
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APNDICES ________________________________________________________________________
INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS
COLETA DE DADOS NO PRONTURIO I-IDENTIFICAO DO PACIENTE: .N DO CASO:_____ .Nregistro:________ 3.Sexo: 1( )Feminino DATA DA COLETA:____/___/____ 1.Tempo de internao________________ 2( )Masculino
4.Estado civil: 1( )casado 2( )solteiro 3( )vivo 5.Escolaridade: 1( )analfabeto 2( )alfabetizado 3( )ensino fundamental 6.Diagnstico da doena 1( )AVC 2( )HIPERTENSO ARTERIAL 3( )DIABETES 4( )CNCER 5( )CARDIPATIA 6( )NEUROPATIAS 7( )DOENAS PULMONARES 8( )OUTRAS III.VCIOS: 1( )tabagista 7.Cirurgia 4( ) outros 9.Amputao prvia 1( )sim 2( )no 1( )sim 2( )etilista 4( )ensino mdio
IV-HISTRIA DA DOENA ATUAL E ANTECEDENTES: 2( )no 3( )antihipertensivos 8.Medicamentos em uso: 1( )anticolinrgicos 2( )antihistamnicos
10.Leso cutnea prvia: 1( )sim 2( )no Local________________________ 11.Tempo de existncia da ferida:_____ 12.Tratamento:_______________________ 13.FATORES DE RISCO PARA LCERA POR PRESSO 1. ( )Imobilizao no leito 2. ( )Estado nutricional deficitrio 3. ( )Presso 4. ( )Valores laboratoriais anormais 5. ( )Patologias crnico-degenerativas 6. ( )Integridade tissular prejudicada 7. ( )Incontinncia fecal e urinria 8. ( )Outros _________________________________________________
APNDICES
117
__________________________________________________________________________
VI- PREVENO DE LESES/LCERAS 14.Utiliza alguma escala de predio para lceras por presso? ( ) sim ( ) no 14.Qual? __________________________________________ no ( ) 15. lceras por presso: 16.Presentes na admisso? Sim ( ) 17.Na hospitalizao? Sim ( ) no( )
18.Condutas de preveno documentadas no pronturio ________________________________________________________________ 19.Condutas de tratamento documentadas no pronturio ________________________________________________________________
APNDICES
118
__________________________________________________________________________
ORAMENTO MATERIAL Papel ofcio A4 Caneta Tinta p/computador Traduo p/ Lngua estrangeira Correo de portugus CD Total 03 R$ 1,50 R$ 119,03 R$ 4,50 R$ 674,50 QUANTIDADE 02 resmas 05 02 folhas do resumo 70 folhas R$ 1,50 R$ 105,00 PREO UNITRIO R$ 0,03 R$ 1,00 R$ 15,00 PREO TOTAL R$ 30,00 R$ 5,00 R$ 500,00 R$ 30,00
05 cartuchos R$ 100,00
_________________________________
A pesquisa foi financiada pela pesquisadora
APNDICES
119
__________________________________________________________________________
CRONOGRAMA
CRONOGRAMA DE EXECUO DO PROJETO
ATIVIDADES
ANO: 2005 Meses a s o n d j f m a
ANO: 2006 Meses m j j a s o n d
Elaborao do projeto de pesquisa Ajustes do projeto Finalizao do projeto de pesquisa Qualificao do projeto Encaminhamento do Comit de tica Incio da coleta de dados Perodo da coleta de dados Anlise e discusso de dados Elaborao das consideraes finais Tradues/correo do portugus Perodo provvel para defesa
x X
X x x
X X
x x
X X x
X X X X X X x x x X X
ANEXOS
120
__________________________________________________________________________
Modelo Causal da Etiologia da Produo da lcera por Presso

Variveis do paciente
1.Imobilidade a) Denervao Tetraplegia Paraplegia Hemiplegia b) Trauma Injria Neurolgica Injria Ortopdica
Variveis ambientais
1.Presso externa no aliviada a) Confinado ao leito b) Confinado cadeira
2.Reduo da mobilidade a) Debilitao b) Idade c) Diagnstico d) Medicao
2.Aumento da presso interface a) Superfcie de suporte no flexvel b) Cobertura da superfcie de suporte no-flexvel c)Reduo da eficcia da superfcie de suporte para o peso corporal
3.Alterao ou alterao sensorial a) Inconsciente b) Semiconsciente c) Letargia d) Depresso e) Desorientao
3.Superviso inadequada da mobilidade do paciente a) Alterao pouco frequente da posio do paciente b) Alterao pouco frequente da posio pelo pessoal
4.Idade cronolgica a) 85 ou mais b) 75 a 85 c) 65 a 75 d) 55 a 65
4.Restrio de movimento a) Restrito b) Certos tratamentos e aparelhos ortopdicos
5.Status nutricional a) Caquexia/debilitao b) Desidratao c) Hipoproteinemia d) Anemia e) Deficincia vitamnica
5.Injria traumtica resultando em imobilidade prolongada a) Presso prolongada b) Circulao prejudicada c) Frico prejudicada d) Cisalhamento prejudicado
6.Diagnstico a) Combinao de vrios Diagnsticos b) Paralisia/Injria espinhal c) Cncer d) Injria ortopdica e) Doena Vascular f) Doena neurolgica ou Injria g) Diabetes mellitus
6.Aumento da frico a) Natureza da superfcie de suporte Diagnsticos b) Umidade c) Aumento do movimento do paciente
7.Alteraes musculoesquelticas a) Tecido subcutneo diminudo b) Massa muscular reduzida c) Aumento da proeminncia ssea
7.Fora de cisalhamento a) Arrastar o paciente na cama sem elev-lo b) Elevao da cabeceira da cama
ANEXOS
121
__________________________________________________________________________
8.Mudanas nos tecidos moles a) Mudanas induzidas por medicamentos como esterides b) Mudana associada a doena como esclerose aminotrfica lateral c) Mudana associada raa 8.Falta de suporte nutricional a) Uso somente de fluidos endovenosos b) Alimentao por frmula c) Ingesto oral inadequada
9.Incontinncia a) Vesical b) Intestinal
9.Falha em manter um ambiente seco a) Roupa de cama suja ou molhada b) Macerao da pele devido a irritao
10.Grande cirurgia a) Qualquer procedimento com durao 4 horas ou mais b) Procedimentos ortopdicos de quadril e fmur
11.Medicaes a) Narcticos b) Sedativos c) Analgsicos d) Tranquilizantes e) Esterides
Quanto maior o nmero de variveis relacionadas ao paciente ao ambiente, maior o risco para formada lcera por presso da lcera por presso da lcera por presso
12.Infeco a) Infeco grave generalizada b) Infeco localizada em reas de suporte de presso c)Elevao prolongada da temperatura corporal
Formao da lcera por Presso

Figura 1. Fatores etiolgicos para lcera por presso.Fonte: SHANON, M.L. Pressure sore. In: NORRIS, C.M. Concept clarification in nursing. London, ASPEN1982, cap.22, p.357-382.
ANEXOS
122
__________________________________________________________________________
INDICAES E TIPOS DE COBERTURAS PARA LCERAS POR PRESSO Quadro 1- Indicaes do tipo de revestimento segundo as caractersticas clnicas da lcera por presso TIPO DE REVESTIMENTO APARNCIA DO LEITO ULCEROSO Necrtico (preto) Seco (amarelo) Exsudativo ++ +++ +++ ++ + Infectado ++ +++ +++ +++ + +++ ++ +++ +++ Hemorr gico
Tecido de granulao
Espuma poliuretano Hirofibra Gaze com soluo salina Alginato de clcio Hidrocolide + + Hidrogel ++ +++ Filme adesivo Enzimas +++ +++ - Uso aceitvel ++ Uso apropriado
+++ Excelente
ANEXOS
123
__________________________________________________________________________ ESCALAS DE PREDIO DE RISCO DAS LCERAS POR PRESSO

Quadro 2 - Escala de Avaliao de Risco de Norton. Nome do paciente Condio Fsica Bom 4 pontos Regular 3 pontos Ruim 2 pontos Muito Ruim 1 ponto Estado Mental Alerta 4 Nome do examinador Atividade Deambulante 4 Caminha com ajuda 3 Limitado a cadeira 2 Acamado 1 Mobilidade Total 4 Data Incontinncia No 4 Total de Pontos
Aptico 3 Confuso 2 Estupor 1
Ligeiramente 3 Muito Limitada 2 Imvel 1
Ocasionalmente 3 Usualmente/Urina 2 Dupla 1
Quadro 3 - Escala de Avaliao de Risco de Gosnell Identidade Idade, Sexo, Altura, Peso Diagnstico Mdico Diagnstico de Enfermagem Data de Admisso Data de Sada *Complete todas as categorias com 24 horas de admisso e todos os outros dias em diante. Estado Mental Alerta Aptico Confuso Torporoso 1 2 3 4 Continncia Completamente controlada 1 Usualmente controlada Minimamente controlada Ausncia de controle 2 3 4 Mobilidade Completa Ligeiramente limitada Muito Limitada Imvel 2 3 4 1 Atividade Deambulante 1 Caminha com assistncia Limitado a cadeira 3 Acamado 4 2 Boa Regular Pobre Nutrio 1 2 3
Total de Pontos
Inconsciente 5 Aparncia Geral da Pele Cor 1. Plida 2. Manchada Sinais Vitais Umidade Temperatura 1. Seco 1. Baixa Textura 1. Lisa 3. Delgada/ Transparente 4. Escamosa 5. Grosseira 6. Outra
2. mido 2. Muito baixa 2. Aspera 3. Quente 4. Elevada Intervenes
Data
3. Balano 3. Rsea Oleoso Fludo de 24 Dieta horas 4.Acinzentada 4. Outro 5. Rubra 6. Ciantica 7. Ictrica
Temp. Pulso F.Resp. P.A. Medicao Dosagem
Entrada Sada 8. Outro Freqncia Via Data de Incio
Sim No Descreve Trmino
ANEXOS
124
__________________________________________________________________________
Quadro 4 - Carto de Pontuao de Waterlow Constitui o peso/altur a Riscos Especiais M Nutrio Tecidual Cirurgi a grande porte ou trauma Ortopd ica abaixo cintura, espinha dorsal 5 Na mesa de opera o: >2 horas 5
Sexo
Dbito Apetit Mobilida Tipo de pele Neurolgi Continncia e de co
Medicao
Normal 0
Masc. 1 Norma Fem. 2 l0
Saudvel 0
Total 0
MS. paraplegia 4-6
Normal 0
Caquexia terminal 8
Esterides 4
Acima da mdia 1
Idade
Dimin udo 1
Fina - folha de papel 1
Nervoso 1
Incontinnci a Ocasional 1
Insuficincia cardaca 5
Citotxicos 4
Obeso 2 Abaixo da mdia 3
14-49 1
Sonda NG lquido s 2 NBM Anor xico 3
Seca 1
Aptico 2
Catter Incontinnci a 2 Incontinnci a Dupla 3
Doena vascular perifrica 5 Anemia 2
Anti-inflamatrio 4
50-64 2
Edematosa 1
Restrita 3 Inerte
65-74 3
Viscosa 1
Trao 4
Fumo 1
75-80 4 >85 5 Pontua o
Descorada 2 Quebradia 3
Preso cadeira de rodas 5
Mdio risco > 10 pontos
Alto risco > 15 pontos
Quadro 5 - Escala de Braden Paciente:__________Registro: _______ Leito:______ 1 PONTO Percepo Sensorial: Habilidade de responder Completamente Limitado : no responde a
Traduo feita por Dra. Maria Helena Larcher Caliri ( EERP USP ), autorizada pela autora Barbara Braden.
2 PONTOS Muito Limitado: responde somente a estmulos dolorosos,
3 PONTOS Levemente Limitado: responde aos comandos verbais,
4 PONTOS Nenhuma Limitao: responde aos comandos verbais. No tem problemas
ANEXOS
125
__________________________________________________________________________
significativamente presso relacionada com o desconforto. estimulo doloroso (no geme, no se esquiva ou agarra-se), devido a diminuio do nvel de conscincia ou sedao, ou devido a limitao da habilidade de sentir dor na maior parte da superfcie corporal. Constantemente mida: a pele mantida mida/molhada quase constantemente por suor, urina, etc. a umidade percebida cada vez que o paciente movimentado ou posicionado No consegue comunicar o desconforto a no ser por gemidos ou inquietao, ou tem um problema sensorial que limita a habilidade de sentir dor ou desconforto em mais da metade do corpo. porm nem sempre consegue comunicar o desconforto ou a necessidade de ser mudado de posio. Ou tem algum problema sensorial que limita a sua capacidade de sentir dou ou desconforto em uma ou duas extremidades. sensoriais que poderiam limitar a capacidade de sentir ou verbalizar dor ou desconforto.
Umidade: Grau ao qual a pele est exposta umidade.
Muito mida: a pele est muitas vezes, mas nem sempre mida/molhada. A roupa de cama precisa ser trocada pelo menos uma vez durante o planto.
Ocasionalmente mida: a pele est ocasionalmente durante o dia mida/molhada, necessitando de uma troca de roupa de cama uma vez por dia aproximadamente.
Raramente mida: a pele geralmente est seca, a roupa de cama s trocada nos horrios de rotina.
Atividade Fsica: Grau de atividade fsica.
Acamado: mantm-se sempre no leito.
Restrito cadeira: a habilidade de caminhar est severamente limitada ou inexistente. No agenta o prprio peso e/ou precisa ser ajudado para sentarse na cadeira ou cadeira de roda Muito Limitado: faz pequenas mudanas ocasionais na posio do corpo ou das extremidades no entanto incapaz de fazer mudana freqentes ou significantes sem ajuda. Provavelmente Inadequado: raramente faz uma refeio completa e geralmente come somente metade de qualquer alimento oferecido. A ingesto de protena inclui somente 3 pores de carne ou derivados de
Caminha Ocasionalmente: caminha ocasionalmente durante o dia, porm por distncias bem curtas, com ou sem assistncia. Passa a maior parte do tempo na cama ou cadeira Levemente Limitado: faz mudanas freqentes, embora pequenas, na posio do corpo ou das extremidades, sem ajuda. Adequado: come mais da metade da maior parte das refeies. Ingere um total de 4 pores de protena (carne, derivados do leite ) por dia. Ocasionalmente recusa uma refeio mas, usualmente ir tomar um suplemento
Caminha Freqentemente: caminha fora do quarto pelo menos duas vezes por dia e dentro do quarto pelo menos a cada duas hora durante as horas que est acordado.
Completamente Imobilizado: no Mobilidade: faz nenhum Habilidade de mudar e movimento do controlar as posies corpo por menor corporais que seja ou das extremidades sem ajuda. Muito Pobre: nunca come toda a refeio. raro quando come mais de 1/3 de qualquer comida oferecida. Come 2 pores ou menos de protena (carne ou derivados do leite)
Nenhuma Limitao: faz mudanas grandes e freqentes na posio sem assistncia.
Nutrio: Padro usual de ingesto alimentar
Excelente: come a maior parte de cada refeio. Nunca recusa a alimentao. Come geralmente um total de 4 ou mais pores de carne e derivados do leite. De vez em quando come entre as refeies. No necessita de suplemento alimentar.
ANEXOS
126
__________________________________________________________________________
por dia. Toma pouco lquido. No toma nenhum suplemento diettico lquido. Est em jejum ou mantido em dieta de lquidos claros ou hidratao EV por mais de 5 dias. Problema: necessita assistncia moderada ou assistncia mxima para mover-se. impossvel levantar-se completamente sem esfregar-se contra os lenis. Escorrega freqentemente na cama ou cadeira, necessitando assistncia mxima para freqente reposio do corpo. Espasmos, contraes leva a uma frico constante. leite. De vez em quando toma um suplemento alimentar. Ou recebe menos do que a quantidade ideal de dieta lquida ou alimentao por sonda. diettico oferecido. Ou est recebendo dieta por sonda ou Nutrio Parenteral Total, que provavelmente atende a maior parte das suas necessidades nutricionais
Frico e Cisalhamento
Potencial para Problema: movimenta-se livremente ou necessita uma assistncia mnima. Durante o movimento a pele provavelmente esfrega-se em alguma extenso contra os lenis, cadeiras, ou restries ou outros equipamentos. A maior parte do tempo mantm relativamente uma boa posio na cadeira ou na cama, porm de vez em quando escorrega para baixo.
Nenhum Problema Aparente: movimentase independentemente na cama ou cadeira e tem fora muscular suficiente para levantar o corpo completamente durante o movimento. Mantm o tempo todo, uma boa posio na cama ou cadeira.
Total de Pontos Fonte: SILVA, M. do S. Fatores de risco pra lcera de presso em pacientes hospitalizados. 1998.89p. Dissertao (Mestrado)- Centro de Cincias da Sade, Universidade Federal da Paraba.

Adriana Bessa Fernandes Medeiro

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UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR

MESTRADO ACADMICO EM CUIDADOS CLNICOS EM SADE E ENFERMAGEM

Adriana Bessa Fernandes Medeiros

LCERA POR PRESSO EM IDOSOS HOSPITALIZADOS: anlise da prevalncia e fatores de risco

Universidade Estadual do Cear ADRIANA BESSA FERNANDES MEDEIROS

LCERA POR PRESSO EM IDOSOS HOSPITALIZADOS: anlise da prevalncia e fatores de risco

ADRIANA BESSA FERNANDES MEDEIROS

LCERA POR PRESSO EM IDOSOS HOSPITALIZADOS: ANLISE DA PREVALNCIA E FATORES DE RISCO

Prof.(a).Dr.(a) Maria Clia de Freitas (Orientadora) Universidade Estadual do Cear

Keywords: ulcer by pressure, aged, prevalence.

93 97 101 106 116 120

*Conhecer a prevalncia das lceras por presso em idosos hospitalizados;

*Identificar os fatores de risco da lcera por presso;

REVISO DE LITERATURA ___________________________________________________________________________

Figura 3 Fonte: HESS, 2002

Dependente de cadeira Muito limitada Usualmente de urina

Adaptada das diretrizes da AHCPR. (Irion, 2005)

Adaptada das diretrizes da AHCPR. (Irion, 2005)

__________________________________________________________________________ Quadro 1- Cuidado por fatores de risco

Incontinncia urinria e fecal

Desnutrio Nvel de conscincia alterado

__________________________________________________________________________ Quadro2- Alteraes benignas na pele do idoso

Fonte: Irion, 2005

Coagulativa(coagulao) Desnaturao das protenas

Liquefativa (Liquefao) Processo de digesto enzimtica das clulas

Figura 4. Tipos de necrose Fonte: BORGES, 2001.

Mecnico *Frico *Gazes midas a secas *Instrumental cortante Biolgico

Qumico/enzimtico *colagenase *Estreptoquinase *Papana

________________________________________________ Figura 5. Mtodos de Desbridamento. Fonte: BORGES, 2001.

__________________________________________________________________________ n= t25% x P x Q x N __________________ 2 (N-1) + t25% xP x Q

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

Vcios No Sim Total

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

Relao entre os fatores de risco e as lceras por presso

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

HIAS AVC Outras Diabetes Pneumopatias Neuropatias Cncer Cardiopatias

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

Efeitos dos medicamentos na ocorrncia das lceras por presso

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

f% 1,3 25,3 30,7 20,3 68,3 21,0 22,0 84,3

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

__________________________________________________________________________ surgimento de outras leses ou feridas como as lceras por presso

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

Faixa 66-73 20 23 24 45 75 13 12 43 p<0,05

Etria 73-83 31 28 33 53 104 9 12 48 84-97 11 10 10 25 48 6 4 27

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

Verificou-se anormais, patologias

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

. Ausncia de escalas de predio de risco para lceras por presso

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

Mecnico Frico Gazes midas a secas *Instrumental cortante Biolgico

Qumico/enzimtico colagenase Estreptoquinase *Papana

________________________________________________________ n= t25% x P x Q x N 2 (N-1) + t25% xP x Q