Tcnica del ganglio centinela

El ganglio centinela cambia la estrategia quirrgica para tratar a las pacientes con cncer de mama y permite evitar el vaciado axilar completo

Por MARA LVAREZ

12 de junio de 2006

- Imagen: National Institutes of Health, EEUU -La

tcnica

quirrgica del ganglio centinela, utilizada desde inicios de los aos 90 para tratar a pacientes con cncer de mama, permite evitar la ciruga radical en mujeres en las que no se observa extensin de la enfermedad. La deteccin del primer ganglio linftico de la zona en que se asienta un tumor (el centinela) evita en un 70% de casos practicar la linfadenectoma regional completa (vaciado de la axila) y eliminar los problemas secundarios que sufren muchas mujeres tras esta intervencin. Los cientficos investigan si esta tcnica, cuya eficacia en cncer de mama y en melanoma est constatada, podra ampliarse a otros tipos de cncer, como el de vulva y cuello uterino.

Las mujeres que padecen cncer de mama tienen un aliado ms en su lucha contra la enfermedad. Se trata de una tcnica quirrgica, la del ganglio centinela, que aporta la posibilidad de cambiar la estrategia llevada a cabo en la ciruga del cncer de mama o, lo que viene a ser lo mismo, una solucin conservadora frente al tradicional vaciamiento de la axila.

El ganglio centinela es el primer ganglio linftico regional que recibe la linfa de la zona donde se asienta un tumor. La teora que dio lugar a esta tcnica se basa en que la diseminacin de los tumores slidos a travs del sistema linftico sigue un orden especfico para cada individuo. Por tanto, si se detecta este primer ganglio receptor, se puede biopsiar selectivamente y evitar cirugas extremas, pues este ganglio es el que tiene mayores probabilidades de albergar una metstasis inicial. Y si es negativo, es ms que probable que lo sean el resto de ganglios. La deteccin de clulas tumorales en el ganglio centinela es clave para prevenir la extensin de la enfermedad a distancia En el caso del cncer de mama, para el que ms se ha utilizado hasta el momento, la aplicacin del ganglio centinela evita en un 70% de casos practicar la linfadenectoma regional completa (vaciado de la axila) y eliminar los problemas secundarios que sufren de por vida muchas mujeres tras esta intervencin. Esta tcnica ofrece a las mujeres una mejor calidad de vida que con la eliminacin de los ganglios linfticos, segn un estudio publicado en el Journal of the National Cancer Institute.

Vaciado axilar
El modo de abordar el tratamiento del cncer de mama ha variado sustancialmente desde que, durante buena parte del siglo XX, fuera tratado con mastectomas radicales. En ellas se extirpaba no slo la glndula mamaria sino tambin los msculos pectorales, y despus se realizaban vaciamientos ganglionares en la axila. Esta mastectoma radical fue sustituida por la modificada, en la que no se extirpaban los msculos pectorales. En la actualidad, en los tumores de pequeo tamao se utiliza ciruga local, que extirpa la tumoracin sin necesidad de realizar una mastectoma. Todas estas intervenciones, sin embargo, tienen en comn el vaciamiento ganglionar axilar o linfadenectoma, que tiene tres objetivos:

Aportar informacin pronstica Proveer datos para la decisin acerca del tratamiento complementario Permitir el control local de la enfermedad en la axila.

Pero, a pesar de sus ventajas, se trata de un gesto quirrgico no exento de morbilidad, como indica Augusto Garca Villanueva, cirujano del hospital Ramn y

Cajal de Madrid, quien aade que origina otras complicaciones como la aparicin de celulitis, linfangiosarcomas, neuropatas, limitacin de ciertos movimientos del hombro, seromas, hematomas o infeccin, adems del visible y molesto linfedema, la acumulacin de lquido en el miembro afectado.

Los beneficios
Evitar el vaciado axilar es la mayor ventaja de la tcnica del ganglio centinela. Publicada en 1977 por R. Cabaas en la prestigiosa revista Cancer para el tratamiento de cncer de pene, esta tcnica obliga a un aprendizaje intenso, y su marco ideal de actuacin son unidades multidisciplinares. Lo ideal es realizar, junto con el estudio preoperatorio del paciente, la identificacin y deteccin del ganglio centinela con anestesia local, y en funcin de los resultados obtenidos, proponer la actitud quirrgica necesaria. No ser necesario el vaciamiento axilar en el caso de que la biopsia del ganglio centinela d resultado negativo; s deber hacerse si es positivo. A pesar de sus indiscutibles ventajas, pueden darse falsos negativos, cuya cifra oscila entre un 0% y un 12,5% de los pacientes con afectacin axilar comprobada. Adems, esta ciruga no puede aplicarse en todos los casos. Est contraindicada:

Si el tumor mide 5 cm o ms. Si existen dos o ms focos de tumor. Si se palpan ganglios aumentados de tamao en la axila. Si se ha administrado quimioterapia antes de la ciruga.

La aplicacin de la tcnica del ganglio centinela para detectar la benignidad o malignidad de un tumor est constatada en tumores como el de mama y el melanoma. Su extensin a otros tipos de neoplasias an no est plenamente validada, aunque actualmente se estudia su idoneidad en los tumores de la cavidad oral, cara y cuello en el Hospital Universitario Ro Hortega, de Valladolid. Asimismo, especialistas del Hospital Clnico de Barcelona han experimentado esta tcnica en casos de cncer de vulva, y en el Hospital Vall d'Hebron de Barcelona, en el de cuello uterino. La tcnica del ganglio centinela tiene mltiples beneficios. Al aumento de la calidad de vida de los pacientes y la disminucin de la morbilidad hay que sumar la reduccin de costes para el sistema sanitario ya que se trata de intervenciones que slo requieren

anestesia local y la hospitalizacin se reduce de los cinco o siete das habituales tras una operacin, a las 48 horas de internamiento.

El marcado ganglionar

- Imagen: Margarita Cecena/Flickr -La extensin del uso de la tcnica del ganglio centinela se debe a R Cabaas, del Victory Memorial Hospital de Nueva York, quien en 1977 describi la presencia permanente y en el mismo sitio de un primer relevo ganglionar inguinal en pacientes con cncer de pene. No se pudo reproducir su estudio y el tema fue abandonado hasta que en 1992 Morton, cirujano de Santa Mnica, utiliz esta tcnica para el estudio de la diseminacin linftica en pacientes con melanoma. Un ao despus, Alex y Krag introdujeron la localizacin del ganglio inoculando radioistopos antes de la intervencin, en las proximidades del tumor y utilizando intraoperatoriamente una sonda de deteccin de rayos gamma. La tcnica es sencilla: se inyecta un colorante y una sustancia radioactiva en el tumor. Durante la operacin el cirujano identifica, de entre todos los que hay en la axila, el ganglio que ha captado el colorante y mediante una sonda que mide la radioactividad comprueba que haya absorbido la sustancia radioactiva. ste es el ganglio centinela, el primero por el que pasan los fluidos (la linfa) procedentes del tumor y, por tanto, el primero que debera quedar contaminado por las clulas cancerosas. Los ganglios coloreados se extirpan y recogen en recipientes separados para su ulterior estudio individualizado. Si en el ganglio centinela se detecta la presencia de clulas tumorales se procede a la extirpacin del resto de los ganglios, pues se sospecha que tambin pudieran estar contaminados. Si el centinela permanece sano, se puede ahorrar la extirpacin del resto de ganglios de la axila, pues se asume que, al estar ms alejados de la ruta de drenaje del tumor, estarn libres de enfermedad. Es una tcnica que requiere la

colaboracin de los servicios de Medicina Nuclear y de Ciruga, y su eficacia y sensibilidad se sita entre el 90% y el 95%.