Procedimentos de Enfermagem na Assistência ao Adulto Hospitalizado

Procedimentos de Enfermagem na Assistncia ao Adulto Hospitalizado
SERVIO PBLICO FEDERAL MINISTRIO DA EDUCAO UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
DOCENTES DA DISCIPLINA:
Prof Dr Ana Dorcas de Melo Inagaki Professora Efetiva da Disciplina Introduo Enfermagem Prof Dra Eliana Oflia Llapa Rodriguez
Prof Voluntria Vanessa Ramos de Farias Sea
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM INTRODUO ENFERMAGEM
Autores
Prof Msc. Ana Cristina Freire Abud (http://lattes.cnpq.br/82451946583929 25) Prof Dr Ana Dorcas de Melo Inagaki (http://lattes.cnpq.br/156611943127330 8) Prof Dr Eliana Oflia Llapa Rodriguez (http://lattes.cnpq.br/20232632250091 03) Prof Msc. Flvia Janlio Costacurta Pinto da Silva (http://lattes.cnpq.br/858628579146761 9) Prof Msc. Lgia Mara Dolce Lemos (http://lattes.cnpq.br/047312296146486 7) Enf. Esp. Lincoln Vitor dos Santos (http://lattes.cnpq.br/185533079673323 3) Enf Esp. Maelyn Goeking de Oliveira Silveira (http://lattes.cnpq.br/726140244927588 5)
Prof Msc. Maria do Carmo de Oliveira Ribeiro (http://lattes.cnpq.br/15788809843448 49) Acad. Andressa Mayara Santos de Matos (http://lattes.cnpq.br/532338205773301 2) Acad. Caque Jordan Nunes Ribeiro (http://lattes.cnpq.br/957469683601743 0) Acad. Las Valria Ribeiro Lbo (http://lattes.cnpq.br/88223886878131 45) Acad. Nadyege Pereira Cardoso (http://lattes.cnpq.br/46192300106424 06) Acad. Renata Julie Porto Leite Lopes (http://lattes.cnpq.br/693251625567944 8) Acad. Tami Silva Nunes (http://lattes.cnpq.br/370568975261927 3)
Reviso Final e Diagramao:

Prof Dr Ana Dorcas de Melo Inagaki Acad. Caque Jordan Nunes Ribeiro
Quando se sonha sozinho, apenas um sonho. Quando sonhamos juntos, o comeo da realidade.
Dom Quixote
Dedicatria:
Aos pacientes, que nos permitem o exerccio da aprendizagem constante durante o processo de ensino-aprendizagem.
Sumrio
UNIDADE 01 - Procedimentos Relacionados Segurana, Conforto, Higiene e Bem-estar ..........9 1- Admisso do paciente ........................................................................................................................10 2- Alta e transferncia do paciente .........................................................................................................12 3- Modelo de registro de admisso do paciente .....................................................................................14 4- Lavagem simples das mos ................................................................................................................15 5- Uso de luvas .......................................................................................................................................16 6- Uso do capote/avental estril (Escovao das mos e antebraos) ....................................................19 7- Manuseio do material estril ..............................................................................................................22 8- Preparo da cama .................................................................................................................................27 9- Cuidado de higiene - Banho ...............................................................................................................32 10- Higiene ntima ..................................................................................................................................37 11- Preparo e identificao do corpo ps-morte.....................................................................................40 12- Higiene oral ......................................................................................................................................42 13- Tricotomia da barba .........................................................................................................................45 14- Movimentao e transporte do paciente no leito..............................................................................47 15- Imobilizao do paciente no leito ....................................................................................................53 16- Bandagem ........................................................................................................................................57 17- Limpeza terminal e limpeza concorrente .........................................................................................61
UNIDADE 02 - Procedimentos Relacionados Avaliao do Paciente ...........................................63 18- Sinais vitais ......................................................................................................................................64 19- Exame fsico.....................................................................................................................................77 20- Coleta de material para exame .........................................................................................................90
UNIDADE 03 - Procedimentos Relacionados Administrao de Medicamentos ........................95 21- Clculo de medicamentos ................................................................................................................96 22- Materiais utilizados para medicao parenteral ...............................................................................99 23- Preparo de medicamentos parenterais injetveis............................................................................105 24- Administrao de medicao parenteral (Intradrmica) ................................................................114 25- Administrao de medicao parenteral (Subcutnea) ..................................................................117 26- Administrao de medicao parenteral (Intramuscular)...............................................................122 27- Administrao de medicao parenteral (Endovenosa) .................................................................129 28- Administrao de medicamentos tpicos .......................................................................................135
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM INTRODUO ENFERMAGEM UNIDADE 04 - Procedimentos Relacionados ao Tratamento de Feridas .....................................144 29- Curativos ........................................................................................................................................145 30- Cultura de ferida.............................................................................................................................153 31- Assistncia ao paciente em uso de drenos......................................................................................155 32- Terapia com calor e frio .................................................................................................................159
UNIDADE 05 - Procedimentos Relacionados s Necessidades Nutricionais ................................164 33- Assistncia na alimentao oral .....................................................................................................165 34- Sondagem gstrica e enteral ...........................................................................................................167
UNIDADE 06 - Procedimentos Relacionados s Necessidades de Eliminao .............................174 35- Cateterismo vesical ........................................................................................................................175 36- Promovendo a eliminao intestinal ..............................................................................................183
UNIDADE 07 - Procedimentos Relacionados s Necessidades de Oxigenao ............................190 37- Oxigenoterapia com cateter nasofarngeo ......................................................................................191 38- Nebulizao com fonte de O2 ou ar comprimido ..........................................................................194 39- Aspirao traqueal..........................................................................................................................196 40- Traqueostomia................................................................................................................................198
UNIDADE 08 - Procedimentos Relacionados Avaliao da Hidratao ....................................202 41- Balano hdrico ..............................................................................................................................203 42- Presso venosa central ...................................................................................................................205
LEITURAS COMPLEMENTARES ................................................................................................207
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .............................................................................................211
PROCEDIMENTOS RELACIONADOS SEGURANA, CONFORTO, HIGIENE E BEM-ESTAR
1- Admisso do paciente 2- Alta e transferncia do paciente 3- Modelo de registro de admisso do paciente 4- Lavagem simples das mos 5- Uso de luvas 6- Uso do capote/avental estril (Escovao das mos e antebraos) 7- Manuseio do material estril 8- Preparo da cama 9- Cuidado de higiene - Banho 10- Higiene ntima 11-Preparo e identificao do corpo ps-morte 12- Higiene oral 13- Tricotomia da barba 14- Movimentao e transporte do paciente no leito 15- Imobilizao do paciente no leito 16- Bandagem 17- Limpeza terminal e limpeza concorrente
U N I D A D E
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Procedimento 1
ADMISSO DO PACIENTE
INTRODUO a chegada do paciente na unidade. O momento da admisso do paciente no hospital sempre um momento de estresse e preocupao para ele e seus familiares. Este momento permeado pelo medo do desconhecido, a preocupao com o diagnstico e prognstico, o afastamento das atividades laborais e principalmente do convvio familiar. A admisso deve ser realizada pelo enfermeiro, pois nesta ocasio, alm de apresentar a unidade ao paciente, o enfermeiro far a coleta de dados e exame fsico geral, iniciando o processo de enfermagem, para que possa fazer os diagnsticos de enfermagem e planejar a assistncia.
OBJETIVOS: Receber o paciente; Favorecer o vnculo enfermeiro e paciente; Apresentar a unidade; Realizar a coleta de dados; Planejar a assistncia de enfermagem.
MATERIAL NECESSRIO
Impressos prprios do hospital; Materiais utilizados para verificao de sinais vitais; Materiais utilizados para a realizao do exame fsico. EXECUO DA TCNICA 1. Conferir identificao do paciente, inclusive a grafia; 2. Certificar que a cama esteja preparada e ambiente limpo para receber o paciente; 3. Receber o paciente de forma afvel e cortez; 4. Apresentar-se ao paciente; 5. Apresentar equipe de enfermagem e companheiros de quarto; 6. Mostrar toda a unidade; 7. Demonstrar funcionamento da cama; 8. Demonstrar funcionamento da campanhia de chamada; 9. Mostrar onde fica o posto de enfermagem; 10. Mostrar onde fica o banheiro e seu funcionamento; 11. Arrolar os pertences do paciente; 12. Explicar normas importantes do hospital; 13. Informar horrio de visita; 14. Explicar sobre visita de religiosos, localizao da capela, local e opes de recreao; 15. Ouvir os questionamentos do paciente; 16. Lavar as mos; 17. Verificar sinais vitais; 18. Realizar a coleta de dados; 19. Realizar exame fsico geral;
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20. Comunicar possveis alteraes equipe mdica; 21. Informar a admisso ao servio de nutrio; 22. Registrar tudo no pronturio, inclusive condies de chegada do paciente, se de-
ambulando ou em cadeira ou maca, se acompanhado e com quem; 23. Registrar o paciente no censo hospitalar; 24. Registrar no livro de admisso.
OBSERVAO
As condies gerais do paciente definiro a sequncia em que as coisas sero feitas. Em caso de pacientes graves, deveremos iniciar com a verificao de sinais vitais e tomada de deciso que favorecem o equilbrio e a estabilizao do mesmo.
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Procedimento 2
ALTA E TRANSFERNCIA DO PACIENTE
INTRODUO A alta do paciente deve ser dada por escrito e assinada pelo mdico.
Existem alguns tipos de alta: Alta mdica dada quando o paciente apresenta melhora ou encontra-se fora de possibilidades teraputicas; Alta administrativa um tipo de alta punitiva, quando o paciente ou acompanhante est causando transtornos na instituio; Alta a pedido quando o paciente recusa a teraputica, a alta a pedido deve ser assinada pelo paciente ou seu representante legal; Alta por transferncia quando o paciente ser transferido para outro setor ou outra instituio; Alta por bito.
MATERIAL NECESSRIO
Impressos prprios do Hospital; Impresso prprio de Plano de Alta com os cuidados de enfermagem; Cadeira de rodas (se necessrio); Maca (se necessrio); Materiais para verificao de sinais vitais.
CUIDADOS DE ENFERMAGEM 1. Certificar se o paciente realmente est de alta; 2. Elaborar o plano de alta; 3. Explicar ao paciente e acompanhante o plano de alta; 4. Comunicar a alta ao servio social, setor de contas, servio de nutrio e servio de limpeza; 5. Entregar todos os pertences do paciente; 6. Explicar como sero tomadas as medicaes prescritas; 7. Preencher o aviso de alta; 8. Registrar nesse aviso de alta o horrio de sada do paciente; 9. Orientar ao paciente para entregar o aviso de alta na portaria de sada; 10. Acompanhar o paciente at a sada do hospital; 11. Registrar no pronturio as condies de alta do paciente, com quem saiu e as orientaes dadas; 12. Garantir que a limpeza terminal seja feita pelo pessoal de higienizao; 13. Garantir que a unidade seja preparada pela equipe de enfermagem conforme a tcnica de cama fechada; 14. Registrar a alta no censo hospitalar; 15. Encaminhar o pronturio do paciente para o setor de contas.
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TRANSFERNCIA DO PACIENTE A transferncia um tipo de alta, ela pode ser de um setor para outro no mesmo hospital ou de um hospital para outro. CUIDADOS DE ENFERMAGEM 1. Comunicar ao setor que ir receber o paciente sobre sua transferncia; 2. Conferir se o setor que ir receber j est preparado para recepcionar o paciente; 3. Avisar ao paciente e aos acompanhantes sobre a transferncia; 4. Lavar as mos; 5. Verificar e registrar sinais vitais do paciente imediatamente antes da transferncia; 6. Certificar-se de que todos os pertences do paciente esto em ordem para a transferncia; 7. Transportar o paciente de acordo com suas condies fsicas; 8. Preencher o pronturio com o horrio da transferncia e todas as informaes necessrias; 9. Conferir se o pronturio est completo; 10. Entregar o pronturio e o paciente ao enfermeiro da unidade receptora; 11. Registrar a transferncia no censo hospitalar; 12. Garantir que a limpeza terminal seja feita pelo pessoal da higienizao; 13. Garantir que a unidade seja preparada pela equipe de enfermagem conforme tcnica de cama fechada; 14. Comunicar a transferncia ao servio de nutrio e servio social.
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Procedimento 3
MODELO DE REGISTRO DA ADMISSO DO PACIENTE

INTRODUO O registro de enfermagem uma importante ferramenta para Sistematizao da Assistncia, alm de favorecer a visibilidade do enfermeiro, garantir a qualidade e continuidade da assistncia e servir de documento legal. As anotaes de enfermagem devem ser legveis, claras, verdadeiras, completas e concisas. MODELO DE ANOTAO 08.09.2011- 10:30h- Paciente admitida nesta unidade, vinda em companhia de acompanhante (filho), deambulando, lcida e orientada. Apresentada a unidade e encaminhada ao chuveiro para banho de asperso e vestimenta da roupa privativa do hospital. E.C.F., 47 anos, sexo feminino, casada, natural de Riachuelo / SE, trabalhadora rural, 1 grau incompleto, internada na Clnica Mdica I do HU/UFS, leito 2B, com diagnstico clnico de massa a esclarecer. No momento encontra-se em decbito dorsal horizontal, em admisso na unidade, consciente, orientada em tempo e espao, respondendo s solicitaes verbais, verbalizando coerentemente, acompanhada por familiar. Nega tabagismo, etilismo e alergias, afirma ser catlica no praticante, porm aceita visita de religiosos. Usuria SUS dependente. Refere preocupao com seu diagnstico e futuro. Informa torcer pela concluso rpida de diagnstico e retorno para o convvio familiar. Afirma fraqueza e nuseas, nega dor, informando zero/10 de intensidade de acordo com escala numrica, apresenta boa mobilidade. Refere alimentar-se com todos os tipos de alimentos, mas apresenta diminuio de apetite nos ltimos dias. Sinais vitais verificados na posio dorsal: Temperatura axilar: 36.4 C, R: 20 rpm, Pulso radial: 82 bpm, rtmico e cheio ; Presso arterial (140x80 mmHg). Peso: 49.200kg, Altura: 1.52m, com histria de perda de peso h dois meses sem conhecimento da causa. Ao exame fsico: REG, normocorada, aciantica, anictrica, eupnica respirando em ar ambiente, pele seca. Couro cabeludo limpo e sem leses. Acuidade visual diminuda, porm corrigida com uso de culos, sobrancelhas simtricas, fechamento palpebral completo, ausncia de edema palpebral, globo ocular centralizado, esclera mida, pupilas simtricas, isocricas e fotorreagentes, mucosa mida e descorada 1+/4+. Nariz simtrico sem sujidade. Acuidade auditiva preservada, implantaes auriculares simtricas sem sujidade. Mucosa oral corada, dentio incompleta, presena de cries, lngua limpa. Pescoo ntegro, com movimentos de flexo e extenso preservados, presena de gnglios cervicais. Trax simtrico, com expanso torcica normal. Som claro pulmonar presente percusso e murmrios vesiculares presentes ausculta em ambos hemitrax. Ausculta cardaca: BRNF 2T, ausncia de sopros. Mamas simtricas, piriforme, mamilos protusos. Abdome escavado, presena de rudos hidroareos normais, indolor palpao superficial e profunda. Fgado no palpvel, medindo 6 cm, bao no palpvel, com presena de massa em hipocndrio esquerdo a esclarecer. Membros superiores perfundidos (enchimento capilar < 3s). Membros inferiores bem perfundidos (enchimento capilar < 3s), pulso presente. Relata eliminao vesical presente, indolor e de colorao clara. Eliminao intestinal ausente h 4 dias e padro do sono alterado, no tem conseguido dormir devido a preocupao com seu diagnstico. No examinado genitlia. Nome do(a) Enfermeiro(a) e COREN.
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Procedimento 4
LAVAGEM SIMPLES DAS MOS
um importante procedimento utilizado para reduzir a transmisso de potenciais agentes microbianos. Nenhuma outra medida de higiene pessoal tem impacto to positivo na eliminao da infeco cruzada quanto lavagem das mos. A lavagem simples das mos, ou lavagem bsica das mos, que consiste na frico com gua e sabo, o processo que tem por finalidade remover a sujidade e a microbiota transitria. A gua e o sabo removem os microrganismos transitrios adquiridos direta ou indiretamente do contato com o paciente; portanto, antes de procedimentos de rotina, como exames e tcnicas no cirrgicas (procedimentos semi-crticos e no crticos) e aps procedimentos crticos, basta a lavagem com sabo lquido comum.
EXECUO DA TCNICA
Remover anis, alianas, pulseiras, relgio, fitinhas, etc; Umedecer as mos e pulsos em gua corrente; Dispensar sabo lquido suficiente para cobrir mos e pulsos; Ensaboar as mos. Limpar sob as unhas; Esfregar o sabo em todas as reas, com nfase particular nas reas ao redor das unhas e entre os dedos, por um mnimo de 10 segundos antes de enxaguar com gua fria; Dar ateno especial mo no dominante, para certificar-se de que ambas as mos fiquem igualmente limpas; Obedecer a sequncia: palmas das mos, dorso das mos, espaos entre os dedos, polegar, articulaes, unhas e pontas dos dedos, punhos; Secar, utilizando toalhas de papel descartveis, obedecendo ao sentido da ponta dos dedos ao punho sem retornar. No incio do dia; Antes e aps o atendimento do paciente; Antes e aps uso de luvas; Aps tocar qualquer instrumento ou superfcie contaminada; Antes e aps utilizar o banheiro; Aps tossir, espirrar ou assuar o nariz; Aps pentear cabelos; Ao trmino do dia de trabalho.
QUANDO REALIZAR
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Procedimento 5
USO DE LUVAS
Sempre que houver possibilidade de contato com sangue, saliva, urina, fezes ou outras secrees corporais, alm de contato com a mucosa ou com superfcie contaminada, o profissional deve utilizar luvas. Embora as luvas no protejam contra perfuraes de agulhas, est comprovado que elas podem diminuir a penetrao de sangue em at 50% do seu volume. As luvas no so necessrias no contato social, tomada do histrico do paciente, medio da presso sangunea ou procedimentos similares. Luvas no estreis so adequadas para exames e outros procedimentos no cirrgicos; luvas estreis devem ser usadas para os procedimentos cirrgicos e todos os demais procedimentos que haja necessidade de manter a esterilidade, tais como aspirao traqueal e sondagem vesical.
EXECUO DA TCNICA LUVAS ESTREIS

Observar data de validade e integridade do pacote; Lavar as mos; Colocar o pacote sobre uma mesa ou superfcie lisa, limpa e seca. Abrir o pacote seguindo os passos de abertura de pacote estril, tocando somente as bordas dobradas; Expor as luvas de modo que os punhos fiquem voltados para si; Retirar a luva direita (D) com a mo esquerda, pela dobra do punho. Levant-la, mantendo-a longe do corpo, com os dedos da luva para baixo. Introduzir a mo direita, tocando apenas a dobra do punho, deslizando cuidadosamente os dedos para o interior das luvas. Ainda no desfaa a dobra do punho; Introduzir os dedos da mo direita (agora j enluvada) sob a dobra do punho da luva esquerda (E), com cuidado para deixar o polegar levantado para no tocar na mo esquerda. Calar a luva esquerda, desfazendo a seguir a dobra do punho; Colocar os dedos da mo E enluvada sob a dobra do punho da luva D, desfaa o punho repetindo o procedimento acima descrito; Ajustar os dedos de ambas as mos; Aps o uso, retirar as luvas puxando a primeira pelo lado externo do punho, e a segunda pelo lado interno; Desprezar no lixo hospitalar.
TIPOS DE LUVAS
As luvas esto disponveis, no comrcio, em 5 tipos: luvas cirrgicas de ltex estreis; luvas descartveis de ltex; luvas descartveis de vinil; Sobre-luvas de PVC; luvas para limpeza geral de borracha grossa.
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Cuidados e Princpios no uso de luvas Cada par de luvas deve ser utilizado apenas para atendimento a um paciente, ao atender outro paciente deve retirar e desprezar as luvas, lavar as mos e calar novo par de luvas; Tanto as luvas para procedimento como as luvas cirrgicas NO devem ser lavadas antes do uso, NEM lavadas, desinfetadas ou esterilizadas para reutilizao. As luvas so DESCARTVEIS, e NUNCA devem ser reutilizadas; As luvas de ltex para exame no foram formuladas para resistir exposio prolongada s secrees, podendo ficar comprometidas durante procedimentos de longa durao. Em procedimentos de longa durao (>2h) as luvas devem ser trocadas; As luvas no devem ser utilizadas fora das reas de tratamento; Durante a remoo das luvas, no tocar na face contaminada; As luvas devem ser checadas quanto presena de rasgos ou furos antes e depois de colocadas, devendo ser trocadas, caso isso ocorra; Se as luvas se esgararem ou rasgarem durante o tratamento de um paciente, devem ser removidas e eliminadas, lavando-se as mos antes de reenluv-las; Se ocorrerem acidentes com instrumentos perfurocortantes, as luvas devem ser removidas e eliminadas, as mos devem ser lavadas e o acidente comunicado; Superfcies ou objetos fora do campo estril NO podem ser tocados por luvas usadas no tratamento do paciente. Em procedimentos cirrgicos demorados ou com sangramento intenso, est indicado o uso de dois pares de luvas; No tocar maanetas, pegar em canetas, atender telefone fazendo uso das luvas.
OBSERVAR DATA DE VALIDADE E INTEGRIDADE DO INVLUCRO
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TCNICA PARA COLOCAO DE LUVAS ESTREIS
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Procedimento 6
USO DO CAPOTE (AVENTAL) ESTRIL (Escovao das mos e antebraos)
FINALIDADE: Proteo microbiolgica para o paciente; Deve ser utilizado em procedimentos cirrgicos.
MATERIAL
Pia profunda; Torneira acionada sem uso das mos; Dispensador de sabo e antimicrobianos; Escova de cerdas macias ou esponja de escovao cirrgica; Gorro; Mscara; Toalhas ou compressas esterilizadas para secar as mos; Pacote estril contendo o capote ou avental; Luvas estreis.
EXECUO DA TCNICA 1. Colocar primeiramente o gorro e a mscara; 2. Abrir a torneira acionando com joelhos ou ps; 3. Molhar mos e antebraos; 4. Manter as mos elevadas, acima da altura dos cotovelos; 5. Lavar as mos e antebraos com sabo normal; 6. Enxaguar mantendo as mos elevadas; 7. Pegar uma esponja ou escova nova, molhar com substncia antimicrobiana; 8. Iniciar a escovao pela mo de maior destreza; 9. Escovar unhas, dedos, palmas das mos e antebraos com soluo antimicrobiana, considerando os 4 lados de cada dedo, mo e brao; 10. Repetir a sequncia para o brao oposto; 11. Flexionar os braos, mantendo as mos elevadas, realizar o enxgue iniciando pela ponta dos dedos e deixar a gua deslizar sobre as mos e antebraos, permitindo correr at os cotovelos; 12. Desligar a gua com joelho ou p; 13. Manter as mos elevada at aproximar-se do material estril; 14. Pegar uma toalha ou compressa estril; 15. Manter os braos acima da cintura e esticados; 16. Secar as mos iniciando dos dedos seguindo at o cotovelo com movimentos de presso circulando todas as faces; 17. NO RETORNAR; 18. Dobrar a toalha ou compressa; 19. Secar a outra mo com a outra face da compressa;
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20. Desprezar a toalha ou compressa no cesto de roupa ou na mo da circulante; 21. Segure firmemente o avental ou capote pela dobra da gola; 22. Eleve a capote e se distancie da mesa; 23. Segure o capote por dentro, logo abaixo da gola; 24. Permita que ele desdobre, mantendo o lado interno frente de seu corpo. No NOTAS:
toque o lado externo com as mos sem luvas; 25. Deslize as mos por dentro das mangas do capote; 26. A circulante dever amarrar o capote; 27. Proceder a tcnica de calar as luvas estreis. Manter as mos acima da cintura (campo de viso).
No conversar, tossir ou espirrar sobre o material estril; O que estril, s toca no que tambm estril.
LAVANDO AS MOS E ANTEBRAOS
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VESTINDO O AVENTAL ESTRIL
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Procedimento 7
MANUSEIO DE MATERIAL ESTRIL
INTRODUO: O manuseio correto de materiais estreis importante para interromper a cadeia de infeco, garantindo ao paciente uma assistncia segura, livre de danos decorrentes de infeco cruzada. A infeco a entrada de micro-organismos em um hospedeiro. Ao manipular o material de forma assptica o profissional e/ou estudante de enfermagem evita essa entrada e interrompe o ciclo necessrio para que ocorra a infeco. FINALIDADE: Proteo microbiolgica para o paciente. OBJETIVO: Abrir embalagens esterilizadas sem contaminar seu contedo.
MATERIAL PARA INVLUCRO DE OBJETOS ESTERILIZADOS

Campo de algodo cru duplo; Embalagem de papel grau cirrgico; Embalagem de papel de Kraft; Caixa inoxidvel com tampa perfurada.
MATERIAL PARA INVLUCRO DE OBJETOS ESTERILIZADOS:

Materiais esterilizados j embalados na fabricao
Descartveis: seringas, agulhas, scalps, jelcos, equipos, sondas diversas, luvas, coletores, traquestomos, aspiradores, etc.
EXECUO DA TCNICA DE MANUSEIO Itens embalados comercialmente so projetados para serem abertos somente separando o papel da cobertura plstica. 1. 2. 3. 4. 5. Lavar as mos; Verificar a data de validade da esterilizao e integridade dos materiais; Segurar o pacote com uma mo; Puxar o invlucro com a outra; Ter cuidado para manter o contedo estril.
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ABRINDO ITENS PROCESSADOS PELA INSTITUIO EM INVLUCRO DE PAPEL OU TECIDOS (GRANDES OU PESADOS): 1. Lavar as mos; 2. Verificar a data de validade da esterilizao e integridade dos materiais (Examinar com cuidado se o pacote apresenta buracos, manchas ou umidade: Se houver qualquer dvida quanto integridade do material, despreze-o); 3. Colocar o material estril, antes de abri-lo, sobre uma superfcie limpa e seca; 4. Colocar o pacote horizontalmente no centro da superfcie de trabalho; 5. Remover a fita de esterilizao; 6. Segurar a superfcie superior da ponta externa; 7. Abrir a ponta externa cruzando-a por sobre o pacote mantendo o brao esticado e sem tocar o material estril; 8. Abrir as bordas laterais um lado (direito), depois o outro (esquerdo) com cuidado para no retornar e tocar no material estril; 9. Segurar a ponta externa da ultima borda interior, sempre pegando na ponta com cuidado para no contaminar o lado interno do pacote. 10. Abrir a ponta externa cruzando-a por sobre o pacote mantendo o brao esticado e sem tocar o material estril; 11. Abrir as bordas laterais um lado (direito), depois o outro (esquerdo) com cuidado para no retornar e tocar no material estril; 12. Segurar a ponta externa da ultima borda interior, sempre pegando na ponta com cuidado para no contaminar o lado interno do pacote.
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ABRINDO ITENS PROCESSADOS PELA INSTITUIO EM INVLUCRO DE PAPEL OU TECIDOS (PEQUENOS E LEVES) 1. Lavar as mos; 2. Observar data de validade e integridade do material; 3. (A) Segurar firmemente o pacote com a mo no dominante, certificando-se que o contedo est bem seguro; 4. Manter a mo acima da linha da cintura afastada do corpo; 5. (B) Abrir a borda superior com a mo dominante, cruzando sobre o pacote e com cuidado para no tocar a parte interna; 6. (C) Abrir as bordas laterais, uma de cada vez (direita-esquerda), deixando-as cair para os lados; 7. (D) Abrir a borda proximal; 8. (E) Segurar todas as bordas; 9. (F) Colocar o material sobre um campo estril ou entregar a outra pessoa paramentada.
NOTAS 1. Deixar o material estril, aps ter sido aberto, protegido com o prprio campo ou com outro campo estril; 2. No passar o brao sobre o material estril, quando exposto; 3. No conversar, tossir ou espirrar sobre o material estril; 4. Mantendo as mos para trs, diminui a possibilidade de esbarrar ou encostar acidentalmente no material estril; 5. Deixar o material exposto o mnimo de tempo possvel; 6. No tendo necessidade de usar as duas mos, uma deve ficar para trs; 7. Qualquer dvida sobre as condies de esterilizao do material, o mesmo dever ser considerado contaminado e desprezado; 8. Qualquer material, uma vez retirado do invlucro estril e no utilizado, dever ser novamente esterilizado para novo uso; 9. Aps o uso, se o material for descartvel, desprez-lo em recipiente adequado, se for reprocessado, encaminhar para o setor de esterilizao; 10. Todo material molhado considerado contaminado.
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COLOCAO DE MATERIAL ESTRIL SOBRE CAMPO ESTRIL
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Procedimento 8
PREPARO DA CAMA
INTRODUO: O preparo da cama merece especial ateno, pois deve favorecer conforto e segurana ao paciente. O enfermeiro deve dar especial ateno a esse procedimento, apesar de poder deleg-lo ao pessoal auxiliar. Deve tambm estar capacitado tanto para realizar quanto para orientar a equipe de auxiliares, sensibilizando-os quanto a importncia desse procedimento. TIPOS DE CAMA: Cama fechada: sem a ocupao do leito pelo paciente. Permanece fechada at a admisso de um novo paciente; Cama aberta: com ocupao do leito pelo paciente, que pode ou no se locomover; Cama de operado: deve ser preparada logo aps o encaminhamento do paciente para cirurgia, facilitando sua recepo ao retorno do centro cirrgico. FINALIDADES: Proporcionar unidade segura e confortvel; Evitar a propagao de infeces, minimizando o risco de multiplicao de microorganismos; Conduzir o paciente ao repouso, bem estar e ao sono, com segurana; Manter a unidade limpa e com aspecto agradvel; Evitar desperdcio de tempo e energia da equipe de enfermagem. MATERIAL NECESSRIO PARA LIMPEZA Feito pela equipe de higienizao com superviso do enfermeiro: Baldes; Esponja ou Pano Limpo; gua; Sabo; lcool a 70%; Pano seco; EPI para o profissional que executa a limpeza. NOTA: O preparo da cama fechada deve ser SEMPRE precedido da limpeza terminal com lavao de toda a unidade com gua e sabo, feito pela equipe de higienizao hospitalar e supervisionado pelo enfermeiro.
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MATERIAL NECESSRIO PARA PREPARO DA CAMA Realizado pela equipe de Enfermagem: 02 lenis; 01 impermevel; 01 forro mvel (travessa, traado, forro ou lenol comum dobrado ao meio); 01 colcha (optativo); 01 cobertor; 01 fronha; 01hamper; Luvas de procedimentos; lcool e panos para limpeza.
EXECUO DA TCNICA DE PREPARO DA CAMA FECHADA (a cama j dever estar lavada) 1. Reunir o material necessrio e lev-lo ao quarto; 2. Certificar-se de que j foi realizada a limpeza terminal da unidade; 3. Abrir as portas e janelas para arejar a unidade; 4. Lavar as mos; 5. Afastar a mesa de cabeceira, colocando uma cadeira de preferncia ao p direito da mesma, com o espaldar voltado para a cabeceira, j limpa, prximo cama; 6. Observar o estado de conservao do colcho e travesseiro (tomar as providncias cabveis em caso de mau estado); 7. Colocar sobre o assento da cadeira o travesseiro j com fronha; 8. Dispor a roupa no encosto ou espaldar da cadeira dobrada duas vezes no sentido longitudinal e uma vez no sentido do comprimento de acordo com a ordem de utilizao (lenol de cima, forro mvel, impermevel, lenol de baixo) e com as aberturas para o lado esquerdo da cadeira; 9. Manter a cama com cabeceira abaixada, pois facilita a arrumao; 10. Calar luvas de procedimento; 11. Passar lcool a 70% no colcho 12. Retirar as luvas desprezando-a no lixo adequado; 13. Lavar as mos; 14. Levar o lenol da cadeira para cama, tomando o cuidado de no encostar no cho; 15. Fazer o canto da cabeceira, com aproximadamente 40 cm de lenol na cabeceira para fix-lo sobre o colcho, aps fazer o canto dos ps e lateral da cama (proceder arrumao de um lado da cama e, depois do outro); 16. Fixar o lenol de baixo, fazendo o envelope no canto superior e inferior do colcho; 17. Colocar o impermevel e, sobre este, o forro mvel, ambos na parte central da cama, fixando-os juntamente sobre o colcho; 18. Estender o lenol de cima, fazendo prega de conforto no sentido da largura, prximo a altura dos ps do paciente, impedindo a compresso dos mesmos, prender no canto dos ps da cama, deixando as laterais soltas (proceder arrumao de um lado da cama e, depois do outro); 19. Dobrar o lenol de cima no sentido da largura da cama; 20. Do outro lado da cama, puxar lenol de baixo, impermevel e forro, prendendo o centro e aps fixar o envelope nos cantos do colcho; 21. Puxar o lenol de cima, idem do outro lado; 22. Colocar o travesseiro em p na cabeceira da cama com a abertura da fronha voltada para o lado oposto ao da porta de entrada do quarto; 23. Recolher o material e deixar a unidade em ordem, retornando os mveis aos seus
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lugares originais, e colocar a companhia sobre a cama, em local de fcil acesso ao
paciente; 24. Lavar as mos.
EXECUO DA TCNICA DE PREPARO DA CAMA ABERTA COM PACIENTE AMBULANTE 1. Reunir o material necessrio e lev-lo ao quarto; 2. Abrir as portas e janelas para arejar a unidade; 3. Baixar a cabeceira da cama; 4. Lavar as mos; 5. Calar as luvas de procedimento; 6. Retirar a roupa suja de cama sem sacudir ou agitar e coloc-la no hamper; 7. Realizar a limpeza concorrente; 8. Retirar as luvas e lavar as mos; 9. Afastar a mesa de cabeceira, colocando uma cadeira de preferncia ao p direita da mesma, com o espaldar voltado para a cabeceira, j limpa, prximo cama; 10. Proceder a partir da como a anterior do item 6 17; 11. Dobrar a ponta do lenol superior, do lado da entrada da porta e colocar o travesseiro deitado sobre a cabeceira da cama; 12. Recolher o material e deixar a unidade em ordem, retornando os mveis aos seus lugares originais, e colocar a companhia sobre a cama, em local de fcil acesso ao paciente; 13. Informar ao paciente que a cama j est pronta; 14. Lavar as mos.
EXECUO DA TCNICA DE PREPARO DA CAMA ABERTA COM PACIENTE ACAMADO 1. Reunir o material necessrio e lev-lo ao quarto; 2. Lavar as mos; 3. Explicar o procedimento ao paciente; 4. Baixar a cabeceira da cama se no houver contra-indicao clnica; 5. Calar as luvas de procedimento; 6. Soltar a roupa de cama; 7. Retirar o travesseiro e as cobertas, deixando o paciente coberto apenas com o lenol de cima; 8. Colocar a roupa suja de cama no hamper; 9. Solicitar a colaborao do paciente, se possvel, lateralizando-o opostamente cadeira com as roupas limpas; 10. Realizar limpeza concorrente da metade do colcho; 11. Empurrar as roupas de cama usadas em forma de leque, em direo ao centro da cama deixando livre o colcho; 12. Dispor o lenol limpo, o impermevel e o forro mvel sobre a metade da cama, estic-los e prende-los; 13. Lateralizar o paciente no lado oposto em que se encontrava, sobre a roupa de cama limpa, inclusive o lenol de cima; 14. Retirar a roupa de cama suja, colocando-a no hamper; 15. Realizar limpeza concorrente da outra metade do colcho; 16. Esticar e prender o lenol de baixo, impermevel e o forro mvel; 17. Prender o lenol de cima nos ps da cama, fazendo a prega de conforto deixando as laterais soltas; 18. Colocar o travesseiro sob a cabea do paciente; 19. Deixar o paciente confortvel e recompor a unidade; 20. Recolher o material e deixar a unidade em ordem, retornando os mveis aos seus lugares originais, e colocar a companhia sobre a cama, em local de fcil acesso ao paciente; 21. Lavar as mos.
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COMO FAZER OS CANTOS DA CAMA
EXECUO DA TCNICA DE PREPARO DA CAMA DE OPERADO OU PSOPERATRIO 1. Iniciar a tcnica como as anteriores, porm incluindo o cobertor ou colcha como primeira dobra; 2. Ao finalizar a colocao do lenol de cima e cobertor, fazer a dobra do lenol sobre o cobertor, tanto na cabeceira quanto no p; 3. Verificar a posio da porta por onde o paciente vai entrar e dobrar as duas bordas ao centro (como um avio) e fazer um rolo em direo oposta; 4. Colocar um forro mvel ou a toalha de rosto sobre o lenol de baixo na cabeceira da cama, com pregas em cada lado do colcho, deixando livre o centro para a cabea do paciente; 5. Posicionar a escada do lado oposto a cama;
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6. Deixar gazes e uma cuba rim na mesa de cabeceira; 7. Recolher o material e deixar a unidade em ordem, retornando os mveis aos seus lugares originais, e colocar a companhia sobre a cama, em local de fcil acesso ao paciente; 8. Lavar as mos.
NOTAS: No encostar os lenis no jaleco ou no cho; No passar as mos sobre os lenis, com intuito de estic-los; Fazer a prega de conforto reduz o risco de desenvolver p equino; Retirar lenis usados e realizar a limpeza concorrente utilizando luvas de procedimento; No preparo da cama a diferena entre a cama aberta e fechada a posio do travesseiro e do lenol de cima.
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CUIDADO DE HIGIENE - BANHO

INTRODUO:
Procedimento 9
O banho e os cuidados com a pele e anexos, fazem parte da higiene geral, estimula a circulao, reduz micro-organismos, favorece a mobilizao, causando bem estar ao paciente. O banho pode ser delegado aos auxiliares, entretanto, o momento do banho uma excelente oportunidade para o enfermeiro complementar o exame fsico, realizar aes educativas higinicas e favorecer a relao enfermeiro/paciente. A rotina do banho deve ser adequada s necessidades, hbitos e costumes do paciente. TIPOS DE BANHO 1. Banho completo no leito - banho realizado no leito para o cliente dependente, tambm chamado de banho no leito; 2. Banho parcial no leito - ou higiene ntima; 3. Banho de banheira - banho de imerso; 4. Banho de chuveiro - banho de asperso, pode ser com o cliente sentado ou em p; 5. Banho seco - consiste em passar compressas umedecidas em soluo de limpeza; BANHO NO LEITO
OBJETIVO:
Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutnea.

FINALIDADES:
Remover o suor, oleosidade, poeira e os micro-organismos; Eliminar odores desagradveis do organismo; Reduzir potencial de infeces; Estimular a circulao sangunea; Oferecer sensao refrescante e relaxante; Melhorar a auto-imagem.
AVALIAO:
Determinar a capacidade do cliente para realizar o auto cuidado; Avaliar o nvel de assistncia necessrio para ser desenvolvido pelo enfermeiro/tcnico/auxiliar; Aproveitar para avaliar a pele e anexos do cliente; Avaliar prescrio certificando-se de cuidados necessrios ou restries especficas relacionadas com posicionamento e movimentao do paciente; Certificar-se se o cliente deseja urinar ou evacuar antes do procedimento; Planejar o horrio do banho de acordo com necessidades e preferncias do cliente; Estimule o cliente a realizar as aes que ele consegue faz-las sozinho.
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CUIDADO COM SORO, SONDAS, DRENOS, CURATIVOS, EQUIPAMENTOS DE POSICIONAMENTO, ETC.
MATERIAL NECESSRIO
Sabo lquido ou em barra individual; Cotonetes; Hidratante, desodorante, perfume (do paciente); Fralda descartvel (se necessrio); 01 toalha de rosto; 01 toalha de banho; Roupas de uso pessoal; Xampu (caso for lavar a cabea); Pente; Soluo antissptica (bicarbonatada a 1%) e ou creme dental; Esptulas envoltas em gazes (se necessrio) ou escova de dente; 02 esponjas macias para banho, gazes algodoadas ou compressas; Aparelho de tricotomia (se necessrio); Tesoura, se necessrio; 02 pares de luvas de procedimento; Saco de lixo grande e balde (se for lavar a cabea); 02 copos descartveis ou aspirador (se necessrio); Pacotes de gazes simples; 01 bacia; 01 jarro; lcool para desinfeco do leito e compressa cirrgica; Cuba rim; Mscara; Roupas de cama; Impermevel; Cuba redonda; 01 balde; Comadre; Cadeira; Biombo; Hamper.
EXECUO DA TCNICA
1. Explicar o procedimento ao paciente; 2. Fechar janelas e portas; 3. Proteger o leito com biombos quando quarto coletivo; 4. Lavar as mos; 5. Arrumar o material na mesa de cabeceira; 6. Organizar os lenis na sequncia de uso, conforme tcnica de arrumao de cama; 7. Aproximar o hamper do leito; 8. Calar luvas de procedimentos;
9. Oferecer comadre ou papagaio antes de iniciar o banho; 10. Abaixar a cabeceira da cama caso seja possvel; 11. Colocar o paciente em posio adequada ao procedimento (Fowler ou dorsal); 12. Trocar as luvas de procedimentos; 13. Desprender a roupa de cama, iniciando pelo lado oposto de onde vai permanecer;
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14. Retirar coxins, travesseiros extra. Se for reutilizar o lenol de cima ou cobertas, coloc-lo na cadeira; 15. Lavar a cabea (se for o caso): a. Preparar um rolo com a toalha e forr-lo com saco plstico, colocando em forma de funil de modo que o lado para escoamento da gua fique dentro do balde. Faa um orifcio no fundo do saco; b. Colocar o balde abaixo da cabeceira; c. Colocar o paciente em diagonal sobre o leito com a cabea sobre o rolo e o travesseiro sobre a regio torcica posterior, ocluir os ouvidos; d. Umedecer os cabelos e aplicar xampu, fazendo massagens no couro cabeludo com a polpa dos dedos, enxaguar e proteger o cabelo com a toalha; e. Remover o saco plstico; 16. Colocar gua no copo descartvel; 17. Fazer higiene oral (conforme procedimento de higiene oral); 18. Molhar a compressa com o jarro dgua deixando derramar sobre a bacia (nunca umedecer a compressa dentro da jarra); 19. Lavar os olhos, limpando-os do ngulo interno para o externo, usando gazes simples, utilizar gua limpa e uma gaze diferente para lavar cada olho; 20. Fazer a limpeza das narinas com cotonetes ou com gaze; 21. Fazer a barba, se necessrio (conforme procedimento de tricotomia da barba); 22. Lavar, enxaguar e enxugar o rosto e orelhas no sentido da circulao sangunea; 23. Lavar, enxaguar e enxugar o brao mais distante, com movimentos longos e firmes do punho at a axila; a. Lavar, enxaguar e secar axilas; b. Repetir o mesmo procedimento com o outro membro; 24. Colocar uma das mos do paciente na bacia; lavar, enxaguar e enxugar a mo, principalmente nos interdgitos, observando condies das unhas: a. Repetir o procedimento com a outra mo; 25. Lavar, enxaguar e enxugar o abdome, trax e pescoo, com movimentos circula-
res, (de baixo para cima) ativando a circulao, observando as condies da pele e mamas; 26. Cobrir o trax com lenol limpo, abaixar o lenol em uso protegendo a regio genital; 27. Lavar, enxaguar e enxugar os MMII do tornozelo raiz da coxa, do mais distante para o mais prximo; a. Massagear as proeminncias sseas e panturrilha; 28. Flexionar o joelho do paciente e submergir um dos ps na bacia; lavar o p secando bem, principalmente nos interdgitos, observar condies das unhas: a. Repetir o procedimento com o outro membro; b. Fazer massagem de conforto; 29. Posicionar em decbito lateral; lavar, enxaguar e enxugar o dorso iniciando da regio lombar regio torcica; 30. Lavar, enxaguar e enxugar a regio gltea; (retirar excesso de fezes se for o caso); 31. Posicionar a comadre sob o paciente; 32. Proceder a higiene ntima conforme o procedimento de Higiene ntima masculina ou feminina de acordo com seu paciente; 33. Afastar os lenis para o centro da cama; 34. Fazer limpeza concorrente no colcho com lcool a 70%; 35. Trocar as luvas; 36. Arrumar a cama conforme procedimento de cama aberta com paciente acamado; 37. Hidratar a pele do paciente; 38. Vestir o paciente; 39. Posicionar o paciente no decbito escolhido, deixando-o confortvel; 40. Elevar a cabeceira da cama, se adequado; 41. Repor travesseiros e coxins; 42. Recolher todo o material, deixando a unidade em ordem; 43. Abrir as janelas e porta; 44. Retirar luvas; 45. Lavar as mos; 46. Registrar o procedimento e observaes no pronturio.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM INTRODUO ENFERMAGEM RECOMENDAES:
Sempre que possvel o banho de leito deve ser realizado por duas pessoas; Aproveite o momento do banho para verificar os sinais ou algumas anormalidades no corpo; Interaja com o paciente durante todo o procedimento evitando conversas paralelas; Caso o paciente seja idoso, evite frico e hidrate a pele, pois esta tende a ser ressecada pela perda da oleosidade natural; No friccione reas com hiperemia.
RETIRANDO A CAMISOLA DO CLIENTE COM SORO
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LAVANDO OS OLHOS
LAVANDO AS PERNAS
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Procedimento 10
HIGIENE NTIMA
INTRODUO A higiene ntima importante pois, na regio da genitlia, ocorre rpida proliferao de micro-organismos e gerao de odor desagradvel. Pacientes acamados no utilizam o vaso sanitrio e no realizam, sozinhos, sua higiene ntima, necessitando de nossos cuidados. O momento da higiene ntima favorece excelente oportunidade do enfermeiro avaliar possveis alteraes na genitlia do paciente, sem causar-lhes maiores constrangimentos. O procedimento pode ser delegado ao pessoal auxiliar, sob a superviso do enfermeiro. OBJETIVO: Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado e manter a integridade cutnea. FINALIDADES: Eliminar odores desagradveis; Reduzir potencial de infeces; Oferecer sensao refrescante e relaxante; Preparar pacientes para exame ginecolgico, exames e sondagens vesicais.
MATERIAL NECESSRIO
Bandeja ou carrinho; Bacia de banho; Biombo; Lenol; Forro com impermevel; Comadre; Jarro com gua morna; Luvas de procedimento; Sabonete neutro; Compressas; Toalha; Bolsa impermevel; Papel higinico.
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EXECUO DA TCNICA DA HIGIENE NTIMA NA MULHER 1. Explicar procedimento e analisar se a pessoa pode realiz-la, caso possa, ajud-la com materiais e orientar o procedimento; 2. Caso no possa, seguir os seguintes passos: 3. Lavar as mos; 4. Reunir o material e levar ao quarto da paciente; 5. Colocar o material sobre a mesa de cabeceira caso no utilize o carrinho; 6. Promover a privacidade da paciente colocando biombo e ou fechando a porta do quarto; 7. Calar as luvas; 8. Retirar as vestes da paciente; 9. Colocar o forro e a comadre sob a regio plvica da paciente; 10. Colocar a paciente em posio ginecolgica, protegendo-a com lenol em diagonal; 11. Proteger a regio inguinal com gaze; 12. Se houver presena de fezes, remova com papel higinico ou compressa mida; 13. Testar a temperatura da gua ou pea paciente para testar; 14. Irrigar a vulva com gua, ensaboar a regio pubiana, com movimentos circulares, da parte distal para proximal; 15. Ensaboar a regio vulvar externa de cima para baixo, utilizando gaze simples, sem retornar para regio limpa; 16. Afastar os grandes lbios, irrig-los com gua e lav-los no sentido nteroposterior, sem atingir o nus nem retornar para a rea limpa; 17. Afastar os pequenos lbios, lavar meato urinrio e intrito vaginal, no sentido ntero-posterior, sem atingir o nus nem retornar; 18. Irrigar a regio vulvar com gua limpa; 19. Lavar por ltimo a regio perianal no sentido ntero-posterior; 20. Enxaguar e enxugar o local (antes de fechar os grandes lbios) com gaze ou compressa, de cima para baixo, sem retornar; 21. Retirar as compressas da regio inguinal; 22. Retirar a comadre e o forro; 23. Trocar as luvas de procedimento; 24. Colocar as vestes na paciente; 25. Posicionar a paciente e deix-la confortvel, 26. Recolher todo o material deixando o quarto em ordem; 27. Retirar as luvas, desprezar no lixo hospitalar; 28. Lavar as mos; 29. Checar a prescrio de enfermagem, registrar o procedimento e possveis alteraes sobre aspectos da pele, presena de leses e secrees.
HIGIENIZANDO AS NDEGAS
HIGIENIZANDO O PERNEO FEMININO
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EXECUO DA TCNICA DA HIGIENE NTIMA NO HOMEM 1. Explicar procedimento e analisar se a pessoa pode realiz-la, caso possa, ajud-lo com materiais e orientar o procedimento. Caso no possa, seguir a tcnica abaixo; 2. Lavar as mos; 3. Reunir o material e levar ao quarto do paciente; 4. Colocar o material sobre a mesa de cabeceira caso no utilize o carrinho; 5. Promover privacidade ao paciente colocando biombo e ou fechando a porta do quarto; 6. Calar luvas de procedimentos; 7. Retirar vestes do paciente; 8. Colocar forro e comadre sob o paciente; 9. Coloc-lo em posio ginecolgica protegendo-o com lenol em diagonal; 10. Se houver presena de fezes, remova com papel higinico ou compressa mida; 11. Proteger a regio inguinal com gaze; 12. Erguer o pnis do paciente e derramar pequena quantidade de gua na regio genital; 13. Retrair e limpar o prepcio ensaboando o meato uretral e a cabea do pnis com movimentos circulares de dentro para fora. 14. Irrigar com gua para retirada do sabo; 15. Retornar o prepcio posio inicial; 16. Ensaboar o corpo do pnis de cima para baixo, ou seja, da glande para base; 17. Ensaboar, enxaguar e enxugar a regio inguinal e pubiana; 18. Ensaboar, enxaguar e enxugar a bolsa escrotal e regio ao redor; 19. Ensaboar e lavar a regio perianal; 20. Secar com gaze ou compressa; 21. Retirar a comadre (aparadeira) e o impermevel; 22. Trocar as luvas de procedimento; 23. Colocar as vestes na paciente; 24. Posicionar confortavelmente o paciente; 25. Recolher os materiais do quarto deixando a unidade em ordem; 26. Retirar as luvas; 27. Desprezar as luvas no lixo hospitalar; 28. Lavar as mos; 29. Registrar o procedimento e possveis alteraes no pronturio.
RETRAINDO O PREPCIO E LIMPANDO A GLANDE
RECOMENDAES: A temperatura da gua deve estar morna; A higiene ntima deve ser realizada sempre aps as evacuaes; Pacientes acamados ou com hiperemia na regio perineal, realizar a higiene ntima sempre que trocar as fraldas; Se o paciente no estiver impossibilitado, poder realizar sua higiene sob orientao do profissional.
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Procedimento 11
PREPARO E IDENTIFICAO DO CORPO PS-MORTE
INTRODUO So os cuidados realizados no corpo aps a constatao do bito, para mant-lo ntegro, livre de corpos estranhos, higienizado e identificado. Durante o preparo do corpo, o enfermeiro deve manter uma postura tica e respeitosa, tanto para com o cadver quanto para com os familiares. FINALIDADES: Manter o corpo limpo e identificado; Evitar a exalao de maus odores e sada de secrees e sangue durante o velamento do corpo; Dispor o corpo em posio adequada, antes da rigidez cadavrica.
MATERIAL NECESSRIO
Todo material para banho no leito (ver procedimento de Banho no leito); Luvas de procedimento; Mscara (se necessrio); Gazes; Fita adesiva; Lmina cortante; Bolas de algodo; Plstico para vestir o corpo (pode ser substitudo por lenol), neste caso utilizar 3 lenis; Duas etiquetas para identificao (nome, data e hora do bito, nmero de registro e do leito, assinatura de quem preparou o corpo); Ataduras de crepom; Biombo; Pina longa (Pean ou Cheron); ter ou benzina para remoo de fitas adesivas; Saco descartvel para curativos usados; Maca sem colcho; Trs lenis forrar a maca, envolver o corpo, cobrir o corpo). EXECUO DE TCNICA 1. Lavar as mos e reunir todo material; 2. Garantir a privacidade, fechar porta ou colocar biombo; 3. Calar luvas de procedimentos; 4. Desligar todos os equipamentos que porventura o paciente esteja conectado; 5. Retirar sondas, drenos, cnulas, etc;
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6. Fechar os olhos (se estiverem abertos), colocar gaze e prender com esparadrapo (SN); 7. Proceder com o banho no leito (conforme procedimento de banho no leito), se necessrio; 8. Recolocar prtese dentria; 9. Tamponar todos os orifcios corporais naturais (narinas, boca, ouvido, vagina e nus); 10. Amarrar o pnis com atadura de crepom (se do sexo masculino); 11. Vestir roupa; 12. Fixar o queixo, mos e ps com atadura de crepom; 13. Colocar a etiqueta de identificao interna na mo do corpo; 14. Envolver o corpo com o 1 lenol; 15. Forrar a maca com o 2 lenol ou plstico na diagonal; NOTAS:
16. Transferir o corpo para a maca; 17. Cobrir o corpo com o 3 lenol; 18. Fixar a segunda etiqueta na altura do peito com fita crepe, ou esparadrapo por sobre o lenol; 19. Retirar o material utilizado do quarto; 20. Retirar as luvas e desprezar no lixo hospitalar; 21. Lavar as mos; 22. Proceder s anotaes pertinentes; 23. Encaminhar o corpo para o necrotrio; 24. Devolver todo o material pessoal para os familiares; 25. Recolher todos os equipamentos do quarto e encaminh-los para limpeza terminal; 26. Comunicar ao pessoal da higienizao para proceder a limpeza terminal da unidade.
Lembrar que aps a constatao do bito deve-se observar e registrar: Hora do bito, mdico que constatou o bito, procedimentos realizados na tentativa de reanimao; Antes de iniciar o procedimento, certificar-se se os familiares desejam ficar um momento com o ente ou se desejam participar do preparo do corpo; Durante todo procedimento garantir a privacidade e o respeito pelo ente; No realizar tamponamento em caso de necropsia ou restries religiosas; Aps a realizao da limpeza terminal da unidade proceder a arrumao da cama conforte procedimento de cama fechada.
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Procedimento 12
HIGIENE ORAL
INTRODUO A boca possui milhes de bactrias, e sua higiene necessria para a manuteno da sade tanto da prpria boca, quanto para o corpo inteiro. Bactrias prprias da boca podem causar doenas em outros rgos por transmisso por via hematognica. Adicionalmente, a higiene oral causa bem estar e melhora a autoestima. OBJETIVO: Proporcionar higiene e conforto ao paciente promovendo a sade oral;
MATERIAL NECESSRIO
FINALIDADES: Reduzir potencial de infeces; Promover bom hlito; Melhorar a auto-imagem. Escova dentria; Creme dental; Copo descartvel com gua; Cuba rim; Toalhinha.
EXECUO DA TCNICA (Realizada pelo profissional, porm cliente consciente) 1. Determinar a capacidade do cliente para realizar o auto cuidado. 2. Avaliar o nvel de assistncia necessrio para ser desenvolvido pelo enfermeiro/tcnico/ auxiliar; 3. Lavar as mos; 4. Reunir o material; 5. Elevar a cabeceira do cliente ou sentlo; 6. Posicionar a toalha abaixo do queixo do cliente; 7. Calar as luvas; 8. Aplicar creme dental na escova e umedec-la; 9. Posicionar as cerdas da escova a 45 da gengiva; 10. Escovar as superfcies internas e externas, superiores e inferiores, da gengiva coroa; 11. Escovar as superfcies de mordedura; 12. Pedir para expor a lngua; 13. Escovar a lngua da base para a ponta; 14. Oferecer gua para enxge da boca; 15. Apresentar a cuba rim para o cliente desprezar a gua da boca; 16. Secar a boca do cliente; 17. Recolher todo material; 18. Deixar o cliente confortavelmente; 19. Organizar o ambiente; 20. Retirar as luvas; 21. Desprezar no lixo hospitalar; 22. Lavar as mos; 23. Proceder s anotaes.
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Para clientes inconscientes necessrio acrescentar os seguintes materiais
MATERIAL NECESSRIO
Abaixador de lngua (esptula) envolto com gaze; Cnula de Guedel; Seringa; gua; Antissptico bucal; Fonte de vcuo; Extenso; Sonda de aspirao; 2 toalha.
EXECUO DA TCNICA 1. Lavar as mos; 2. Reunir o material; 3. Ligar o aspirador, conectar a sonda borracha de aspirao; 4. Abaixar a cabeceira do cliente; 5. Abaixar a grade da cama; 6. Posicionar a toalha abaixo da cabea e do queixo do cliente; 7. Introduzir a cnula de Guedel para manter a abertura da boca; 8. Limpe a cavidade oral com a esptula umedecida no antissptico bucal; 9. Limpar lngua, dentes e gengivas, palato, face interna das bochechas; NOTAS: Nunca colocar os dedos dentro da cavidade oral do paciente; Cuidado especial para clientes em uso de respirador; Realizar higiene oral de pacientes em uso de tubo orotraqueal a cada turno e quantas vezes mais for necessrio; Trocar o cadaro de fixao do tubo orotraqueal ao realizar a higiene oral; Clientes que utilizam prteses dentrias proceder a escovao da prtese, fora da cavidade oral. 10. Injetar gua na boca do cliente para enxgue ao mesmo tempo em que aspira; 11. Lubrificar os lbios; 12. Retirar o material (cuba rim e toalhas); 13. Reposicionar o cliente de forma confortvel e segura; 14. Elevar a grade da cama; 15. Recolher todo material; 16. Organizar o ambiente; 17. Retirar as luvas; 18. Desprezar no lixo hospitalar; 19. Lavar as mos; 20. Proceder s anotaes de enfermagem.
ESCOVANDO OS DENTES
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ESCOVANDO A LNGUA
HIGIENIZAO DA CAVIDADE ORAL DO CLIENTE INCONSCIENTE
HIGIENIZANDO A PRTESE DENTRIA
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Procedimento 13
TRICOTOMIA DA BARBA
INTRODUO A tricotomia deve ser realizada sempre que o paciente desejar, ou quando ele estiver impossibilitado em manifestar-se. A tricotomia da barba favorece a autoestima, a autoimagem, alm de proporcionar conforto e higiene. Deve-se ter cuidado para no cortar o paciente. Em nossa sociedade, as mulheres possuem o hbito de realizar a tricotomia das axilas, pernas e parte da regio pubiana. Quando permanecerem internadas por longos perodos e encontrarem-se impossibilitadas de realizar o autocuidado, a enfermagem (enfermeiro, auxiliar ou tcnico de enfermagem) dever realizar seguindo os mesmos princpios da tricotomia da barba. OBJETIVO: Remover os pelos da face. FINALIDADES: Proporcionar higiene, conforto e boa aparncia ao paciente; Melhorar a auto-imagem e a autoestima.
MATERIAL NECESSRIO
gua morna; Bacia; Espelho; Toalha de rosto; Sabonete; Creme de barbear (quando possvel); Lmina de barbear descartvel ou eltrica; Loo ps-barba (quando possvel).
EXECUO DA TCNICA 1. Determinar a capacidade do cliente para realizar o autocuidado; 2. Avaliar o nvel de assistncia necessrio para ser desenvolvido pelo enfermeiro/tcnico/ auxiliar; 3. Comunicar ao paciente o procedimento a ser realizado e confirmar seu desejo em realiz-lo; 4. Lavar as mos; 5. Reunir o material; 6. Elevar a cabeceira do cliente; 7. Posicionar a toalha abaixo do queixo do cliente; 8. Calar as luvas; 9. Lavar, ensaboar e enxaguar o rosto do cliente;
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10. Ensaboar novamente o rosto com sabonete ou creme de barbear; 11. Iniciar da parte superior para a parte inferior do rosto; 12. Retesar a pele na rea a ser tricotomizada; 13. Passar a lmina na direo do crescimento dos pelos; 14. Realizar movimentos rpidos, firmes e com cautela; 15. Enxaguar a lmina aps cada movimento ou medida que os plos se acumulam; 16. Enxaguar a pele;
17. Secar a pele; 18. Aplicar presso direta em locais que possivelmente tenha machucado e esteja sangrando; 19. Aplicar loo ps-barba (se disponvel); 20. Recolher todo material; 21. Deixar o cliente confortavelmente; 22. Organizar o ambiente; 23. Retirar as luvas; 24. Desprezar no lixo hospitalar; 25. Lavar as mos; 26. Proceder s anotaes.
RETESANDO A PELE E BARBEANDO NO SENTIDO DO CRESCIMENTO DOS PLOS
NOTAS: Barbear na direo do crescimento dos pelos; Realizar movimentos longos nas reas mais longas da face; Realizar movimentos curtos ao redor do queixo e dos lbios.
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Procedimento 14
MOVIMENTAO E TRANSPORTE DO PACIENTE NO LEITO

INTRODUO A inatividade leva a um conjunto de sinais e sintomas conhecidos como sndrome do desuso. H pacientes que no podem se mover de uma posio para outra, de forma independente, e, para isso, precisam da assistncia de enfermagem. As aes e cuidados de enfermagem, como posicionamento e movimentao dos pacientes, reduzem os riscos dessa sndrome. A equipe de enfermagem deve empregar a mecnica corporal e postura adequadas enquanto realiza essas atividades para evitar leses por esforo repetitivo, aumentar a efetividade muscular e reduzir a fadiga e tambm para evitar leses aos pacientes e profissionais de enfermagem. POSICIONAMENTO E SEGURANA DO PACIENTE Posio de Fowler A cabeceira do leito elevada a um ngulo de 30, 45 ou 60-90 (ngulo depende do tipo da doena e condies gerais do paciente); Os joelhos so ligeiramente elevados, sem apresentar presso que possa limitar a circulao das pernas e confortvel o suficiente para reduzir o risco de leso; Posio de Sims Nessa posio deitar o paciente sobre o lado direito flexionando-lhe as pernas, ficando a direita semi-flexionada e a esquerda mais flexionada, chegando prxima ao abdmen. Para o lado esquerdo, basta inverter lado e a posio das pernas. Posio Lateral Paciente deitado lateralizado com os membros inferiores flexionados, o membro superior que est em cima do corpo protegido com uma almofada ombro e cotovelo formam 90, o outro membro com uma flexo menor de 90. O apoio para o ombro e para o brao que ficam em cima precisa existir caso
contrrio h risco deles girarem para frente e impedir a respirao. Posio Lateral Oblqua O paciente deita de lado, com uma perna que fica em cima colocada a 30 da flexo do quadril e a 35 da flexo do joelho. A panturrilha de perna em posio superior colocada atrs da linha intermediria do corpo, sobre um apoio, como um travesseiro. As costas tambm so apoiadas e a perna fica em posio neutra. Posio Supina Paciente deita-se sobre as costas; Ateno ao risco de presso no dorso e formao do p equino; Indicada para a preveno de morte subida em recm-nascidos. Posio de Pronao Paciente se deita sobre o abdmen; Posio alternativa para aqueles que possuem soluo de continuidade devido a lceras por presso;
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Oferece uma boa drenagem dos bronquolos, alonga o tronco e as extremidades, e mantm os quadris em posio estendida; Melhora a oxigenao dos pacientes crticos; RECURSOS DE POSICIONAMENTO Cama ajustvel Colcho Travesseiro Lenol mvel Rolos trocantricos Rolos para mos Prancha, botas ou talas para os ps. Trapzio
Desconfortvel para pacientes submetidos cirurgia abdominal, ou injrias nessa rea e para aqueles com dor nas costas.
Possui quatro pontos de articulao conferindo conforto e praticidade Coxim grande, cheio de substncia flexvel, que se usa sobre o estrado da cama Almofada que serve de apoio cabea de quem se deita Pea de tecido usada para forrar a cama e para servir de cobertura Os rolos trocantricos evitam que as pernas flexionem-se para fora do leito Preservam a capacidade funcional do paciente de pegar e agarrar objetos e previnem contratura dos dedos das mos Dispositivos que previnem a ocorrncia do p eqino, por meio de manuteno de posio funcional uma pea triangular metlica, presa por meio de uma corrente colocada acima da cabeceira da cama. O paciente agarra-se ao trapzio para elevar o corpo e movimentar-se
DISPOSITIVOS PARA PROTEO Grades laterais Colcho de Espuma e Gel Assegura proteo para o paciente, no caso de passar por um estgio de excitao. A espuma funciona como um tecido subcutneo adaptando forma do corpo e redistribui a presso sobre uma forma maior Tem como enchimento um volume fixo de ar deixando o paciente suspenso numa superfcie flutuante, distribuindo a presso sobre o tecido subjacente. Um canal infla o colcho e outro desinfla e depois o processo invertido. Essa redistribuio de ar como ondas, muda constantemente auxiliando no fluxo sanguneo e mantm o tecido suprido com oxignio. Fornece apoio ao peso do corpo Oferecem mais funes do que uma cama hospitalar comum e so utilizadas para aliviar a pres48
Colcho de Ar Esttico
Colcho de Ar Alternado
Colcho d gua Camas especiais (Cama com pouca perda de ar; Cama com Ar fluidifica-
do; Cama de apoio oscilante; Cama circular) Colcho de Espuma ou Almofada com Gel
Colcho de Ar Esttico, de Ar Alternado e Dgua
so e para prevenir outros problemas associados inatividade e imobilidade. Pele intacta e risco mnimo de fissura; Mudanas na posio ocorrem espontaneamente ou requerem o mnimo de auxlio. Existncia de certo risco de ruptura na pele; Ruptura superficial ou profunda da pele, mas presso facilmente auxiliada; Necessidade de repouso prolongado no leito, com imobilizao;
VIRANDO E MOVIMENTANDO O PACIENTE Virar o paciente da posio supina para a posio lateral ou de pronao 1. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool, quando for apropriado; 2. Baixar a grade lateral da cama e movimentar o paciente para um dos lados da mesma; 3. Elevar a lateral da cama; 4. Movimentar para o outro lado da cama e abaixe a lateral daquele lado; 5. Flexionar o joelho do paciente que se encontra mais distante sobre o mais prximo, com os braos sobre o peito; 6. Separar os ps, deixe seus joelhos fletidos e coloque um p atrs do outro; 7. Colocar uma das mos sobre o quadril no lado mais distante; 8. Rolar o paciente em sua direo; 9. Repor os travesseiros sob as costas e entre as pernas, e sob a poro superior do brao; 10. Elevar as laterais e baixe a altura da cama; 11. Lavar as mos ou realize antissepsia por meio de frico com lcool, quando for apropriado.
Para uma posio de pronao 1. Iniciar conforme descrito anteriormente para a posio lateral; 2. Fazer o paciente virar sua cabea em posio direo da rolagem e deixe os braos estendidos de cada lado; 3. Trocar as mos da parte posterior do ombro e quadril para a anterior, enquanto o paciente rola sobre seu abdome; 4. Centralizar o paciente no leito; 5. Arrumar os travesseiros; 6. Elevar as laterais e baixe a altura da cama; 7. Lavar bem as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool, quando for apropriado.
Movimentar um paciente que pode se levantar da cama (tcnica de um s enfermeiro) 1. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool, quando for apropriado; 2. Identificar-se para o paciente e explicar o procedimento a ser realizado; 3. Retirar o travesseiro que esta sob a cabea do paciente; 4. Colocar o travesseiro contra a cabeceira;
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5. Orientar o paciente a dobrar ambos os joelhos, enquanto mantm os ps com toda sua superfcie sobre a cama; 6. Colocar seu brao sob os ombros do paciente e outro sob os quadris; 7. Inclinar seus quadris e joelhos e separe seus ps;
8. Girar na direo da cabeceira da cama, enquanto o paciente empurra com os ps; 9. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool, quando for apropriado.
Tcnica alternativa 1. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool, quando for apropriado; 2. Identificar-se para o paciente e explique o procedimento a ser realizado; 3. Prender seus braos aos do paciente; 4. Inclinar o quadril e os joelhos; separe seus ps; 5. Orientar o paciente a empurrar com as pernas, enquanto puxa os braos presos aos seus; 6. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool quando apropriado.
Tcnica de dois enfermeiros 1. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool, quando for apropriado; 2. Identificar-se para o paciente e explicar o procedimento a ser realizado; 3. Protejer a cabeceira com um travesseiro; 4. Ficar em p, olhando um para outro em lados opostos da cama, entre os quadris e os ombros do paciente; 5. Prender as mos sob as ndegas e os ombros do paciente; 6. Inclinar os quadris e os joelhos; separar os ps e girem na direo da cabeceira da cama; 7. Mover o paciente para cima no momento de um sinal combinado, que pode ser uma contagem ate trs; 8. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool quando apropriado.
Utilizar um lenol mvel 1. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool, quando for apropriado; 2. Identificar-se para o paciente e explicar o procedimento a ser realizado; 3. Colocar-se em p, em posies opostas, de cada lado da cama; 4. Enrolar o lenol mvel prximo ao paciente; 5. Inclinar o quadril e os joelhos; separem os ps; 6. Balanar para trs e para frente simultaneamente; levantar o paciente na cama no momento de um sinal combinado; 7. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool quando apropriado.
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Auxiliar o paciente a sentar-se na cama 1. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool, quando for apropriado; 2. Identificar-se para o paciente e explicar o procedimento a ser realizado; 3. Travar a cama; 4. Ficar de frente para a cabeceira da cama, conservando uma perna adiantada; 5. Entrelaar os braos prximos (seus e do paciente); 6. Amparar o paciente com o outro brao, dando apoio cabea e aos ombros; 7. Colocar o paciente na posio sentada e, se necessrio, ajudar a manter-se na posio apoiando suas mos s costas dele.
TRANSFERNCIA DE PACIENTES Da cama para a cadeira de rodas 1. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool, quando for apropriado; 2. Identificar-se para o paciente e explicar o procedimento a ser realizado; 3. Auxiliar o paciente a ficar sentado num dos lados da cama; 4. Ajudar o paciente a vestir um roupo e chinelos antiderrapantes; 5. Colocar a cadeira paralela cama, no lado mais forte do paciente e eleve o descanso para os ps; 6. Segurar sob os braos do paciente e oriente-o a segurar voc pelos ombros; Utilizando uma tbua de transferncia 1. Lavar as mos ou fazer antissepsia por meio de frico com lcool; 2. Posicionar a cadeira de rodas prximo cama; 3. Identificar-se para o paciente e explicar o procedimento a ser realizado; 4. Travar as rodas da cadeira; 5. Retirar um dos braos da cadeira de rodas; 6. Deslizar o paciente at a beira da cama; 7. Acomodar a prancha de forma inclinada em direo ao assento da cadeira, fazendo um ngulo entre a prancha de transferncia e as ndegas e quadril do paciente; 8. Elevar a cama, na posio sentada, segurando o paciente pelas axilas; 9. Apoiar e bloquear o joelho do paciente com suas pernas, enquanto mantm uma postura adequada; 10. Combinar um sinal com o paciente, o qual indicar o momento de transferncia. Aps o sinal, deslizar o paciente para a tbua, na direo do assento da cadeira; 11. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool, quando for apropriado. 7. Curvar os quadris e os joelhos e apie os joelhos do paciente, ao mesmo tempo em que o incentiva a colocar-se em posio ereta em relao aos seus quadris e joelhos; 8. Fazer o paciente girar sobre si mesmo com as costas na direo da cadeira; 9. Orientar o paciente para segurar os braos da cadeira, enquanto voc estabiliza os joelhos dele e o abaixo para alcanar o assento; 10. Apoiar os ps do paciente sobre o descanso.
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Da cama para a maca utilizando um lenol 1. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool; 2. Identificar-se para o paciente e explicar o procedimento a ser realizado; 3. Colocar o paciente na posio supina; 4. Afrouxar o lenol superior ou colocar um lenol dobrado sob os quadris do paciente. Enrolar o lenol prximo ao corpo do mesmo; 5. Elevar a cama na mesma altura da maca; 6. Abaixar a grade lateral, posicionar a maca paralelamente cama e, em seguida, travar as rodas dessa; 7. Colocar os braos do paciente sobre o peito do mesmo; 8. Pedir a um assistente que fique em p prximo maca e segure um dos lados do lenol enrolado; 9. Subir no colcho, prximo s ndegas e aos quadris do paciente; 10. Pedir a um assistente que puxe o lenol, enquanto o erguem juntos a um sinal combinado; 11. Lavar as mos ou realizar antissepsia por meio de frico com lcool.
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Procedimento 15
IMOBILIZAO DO PACIENTE NO LEITO
INTRODUO A imobilizao de pacientes qualquer dispositivo que altere a capacidade do mesmo em se movimentar, alterando e/ou restringindo a liberdade de movimentos, a atividade fsica e o acesso natural ao seu prprio corpo. FINALIDADES Proteger o paciente ou outras pessoas de leses e traumas provocados por ele mesmo; Impedir a interrupo do tratamento a que o paciente foi submetido devido a um estado agressivo e/ou de agitao. INDICAES PARA O USO DE IMOBILIZAES Elevada agressividade do paciente contra outras pessoas e a si mesmo, que no foi contida com intervenes menos restritivas; Degradao do ambiente, como janela, mobilirios e equipamentos por parte do paciente; Forma de evitar quedas de leito; Em casos de agitao no ps-operatrio; Em pacientes com doenas mentais que apresentam nvel de agressividade relevante; Em pacientes no colaborativos na manuteno de sondas, cateteres, curativos e outros procedimentos que necessitam de maiores cuidados. TIPOS DE IMOBILIZAES Imobilizao fsica: Envolve um ou mais profissionais com o propsito de imobilizar fisicamente o paciente sem a utilizao de mecanismos de Imobilizao mecnica. Imobilizao mecnica: Utiliza-se de materiais como pulseiras, tornozeleiras, luvas, coletes e ataduras de crepom para a Imobilizao do paciente. Imobilizao psicolgica: Refere-se a um tipo de Imobilizao verbal durante o atendimento. Imobilizao ambiental: Caracteriza-se pelo isolamento do paciente em um ambiente no qual o mesmo fique impossibilitado de causar danos a si mesmo e a outros. Imobilizao qumica: Utilizao de drogas teraputicas com a finalidade de controlar o comportamento anormal do paciente.
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EXECUO DA TCNICA IMOBILIZAO DOS OMBROS
MATERIAL NECESSRIO
01 lenol; 02 compressas cirrgicas. Procedimento 1. Lavar as mos; 2. Reunir o material; 3. Explicar ao paciente o procedimento e sua finalidade, caso este esteja consciente; 4. Dobrar o lenol em diagonal at formar uma faixa de aproximadamente 25 cm de largura; 5. Colocar o lenol centralizado sob a regio torcica posterior; 6. Promover a proteo da regio axilar com compressas cirrgicas; 7. Passar as extremidades do lenol sobre axilas e ombros, cruzando-as na regio do pescoo e dando um n por baixo do travesseiro; 8. Torcer as extremidades vrias vezes, amarrando-as na cabeceira da cama; 9. Manter observao constante do paciente; 10. Lavar as mos e fazer anotaes de enfermagem.
IMOBILIZAO DE PULSO E TORNOZELOS
MATERIAL NECESSRIO
04 compressas cirrgicas; Atadura de crepom (20 cm de comprimento por 10 ou 15 cm de largura para cada membro). Procedimento 1. Promover a proteo dos pulsos e tornozelos com compressas cirrgicas; 2. Desenrolar aproximadamente 20 cm da atadura de crepom; 3. Iniciar o enrolamento em forma de 8, deixando as duas pontas da atadura no centro do enfaixamento para dar um n no final; 4. Amarrar na grade ou estrado da cama; 5. Lavar as mos e fazer as anotaes de enfermagem.
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IMOBILIZAO DE QUADRIL Materiais necessrios 02 lenis. Procedimento 1. Centralizar 02 lenis dobrados em diagonal sob a regio do quadril; 2. Unir as pontas do primeiro lenol, torcendo-as e amarrando-as na grade da cama no lado direito; 3. Proceder da mesma forma com o segundo lenol, do lado esquerdo; 4. Lavar as mos e fazer as anotaes de enfermagem.
IMOBILIZAO DE JOELHOS Materiais necessrios 02 lenis. Procedimento 1. Centralizar 02 lenis dobrados em diagonal sob os joelhos; 2. Passar a ponta do primeiro lenol do lado esquerdo sobre o joelho esquerdo, sob o joelho direito e voltar para o lado esquerdo, fazendo uma circular em forma de 8, juntando com a ponta do segundo lenol do lado esquerdo, e amarrando-a na grade da cama; 3. Proceder da mesma forma para o lado direito; 4. Lavar as mos e fazer as anotaes de enfermagem.
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RECOMENDAES: importante promover o mnimo de desconforto durante o uso da imobilizao; Verificar a tenso exercida pelos materiais sobre o corpo, evitando assim o comprometimento da pele, de articulaes, tendes, nervos e vias circulatrias; Orientar a famlia quanto necessidade do uso de restries e, se possvel; Possibilitar a nutrio e hidratao adequadas, bem como prestar ateno s necessidades de eliminao do paciente contido; Assistir continuamente o paciente durante o processo de imobilizao; Retirar a imobilizao no mnimo uma vez ao dia, de preferncia durante o momento do banho, procedendo com limpeza e massagem de conforto no local e restringir novamente, se necessrio; O ideal que o paciente no ultrapasse o tempo de 02 horas sob o uso de imobilizao. No entanto, caso seja preciso, necessria uma avaliao multidisciplinar.
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Procedimento 16
BANDAGEM
INTRODUO Aplicao de faixas de tecido (gaze, crepom ou elstica), que se adaptam de modo confortvel a uma regio do corpo. OBJETIVOS: Exercer presso; Imobilizar; Fixar curativos, proteger feridas, manter esttica do curativo; Reabsorver hematomas e edemas; Favorecer mobilidade; Evitar atrofia muscular; Melhorar a circulao linftica e venosa.
TIPOS DE ATADURAS
CREPOM OU MORIN.
MEIAS ELSTICAS.
ELSTICA.
ALGODO COMUM E GAZE.
ORTOPDICA, MALHA TUBULAR E GESSADA.
REDE ELSTICA.
MATERIAIS NECESSRIOS 1. Ataduras; 2. Esparadrapo;
3. Tesoura;
4. Biombo
EXECUO DA TCNICA 1. 2. 3. 4. Lavar as mos; Reunir o material; Explicar o procedimento ao paciente; Calar as luvas; 5. Posicionar o paciente confortavelmente; 6. Imobilizar a regio em posio funcional;
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7. Iniciar sempre com o rolo voltado para cima; 8. Iniciar a bandagem da parte distal para a parte proximal, exceto quando for a cabea; 9. Iniciar sempre com a volta circular e finalizar sempre com a volta circular; 10. Evitar rugas e pregas; 11. Aplicar compressa, gaze ou algodo nas proeminncias sseas;
12. As demais voltas sero feitas de acordo com a regio que esteja aplicando a bandagem; 13. Fixar a atadura no centro do enfaixamento; 14. Manter as extremidades dos dedos descobertas para permitir avaliao da perfuso; 15. Recolher o material; 16. Lavar as mos; 17. Registrar no pronturio.
TIPOS MAIS COMUNS DE BANDAGEM Bandagem circular: Sobreposio completa das voltas, utilizada para cobrir regies pequenas como os dedos.
Bandagem em espiral: Sobreposio de metade a 2/3 da volta, utilizada em partes cilndricas, cintura e extremidades superiores.
Bandagem em espiral inversa: Toro inversa a cada volta, utilizada em partes cnicas: antebrao, coxa e panturrilhas.
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Bandagem em 8: Sobreposio oblquo e alternada, cada volta cruza a anterior formando um 8, indicada para imobilizao de articulaes.
Bandagem recorrente: Duas voltas circulares proximal, meia volta perpendicular distal, dobra, circula, utilizada para cabea e cotos.
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Bandagem em cabresto: Circular associada a 8, utilizada para imobilizar mandbula.
NOTA: Existem outros tipos de bandagem, porm apresentamos apenas as mais comuns.
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Procedimento 17
LIMPEZA TERMINAL E LIMPEZA CONCORRENTE

INTRODUO Para garantir o conforto e a segurana do paciente necessrio que o ambiente seja limpo e seguro. De acordo com Florence Nightingale o enfermeiro deve proporcionar ambiente limpo, ventilado e iluminado para que a natureza possa agir recuperando a sade do paciente. FINALIDADE Evitar contaminao ambiental; Proteger o paciente ou outras pessoas de leses e traumas provocados pelo ambiente sujo; Fornecer conforto e segurana; Proporcionar unidade segura e confortvel; Evitar a propagao de infeces, minimizando o risco de multiplicao de microorganismos; Conduzir o paciente ao repouso e ao sono; Manter a unidade limpa e agradvel. LIMPEZA CONCORRENTE aquela realizada diariamente. A limpeza concorrente da cama e de mobilirios deve ser realizada com lcool a 70% pela equipe de enfermagem. A limpeza concorrente do cho realizada diariamente pelo pessoal da higienizao com esfreges.
LIMPEZA TERMINAL a limpeza da unidade do paciente que inclui: Cama, colcho, travesseiro, mesa de cabeceira, mesa de refeio, cadeira escadinha e suporte de soro, portas, janelas, piso e parede. Na limpeza terminal deve ser realizada a lavao com gua e sabo de todos os equipamentos e mobilirios da unidade do paciente. Aps a realizao da limpeza terminal, a equipe de enfermagem deve passar lcool a 70% e preparar a cama conforme a tcnica adequada. QUANDO REALIZAR A LIMPEZA TERMINAL Quando o paciente recebe alta; Quando falece; Quando transferido; Quando vai para cirurgia; Uma vez por semana se o paciente permanecer internado.
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MATERIAIS NECESSRIOS PARA REALIZAO DA LIMPEZA Baldes; Esponja ou pano limpo; gua; Sabo; lcool a 70%; Pano seco; EPI para o profissional que executa a limpeza.
PRINCPIOS PARA A REALIZAO DA LIMPEZA A limpeza terminal dever ser realizada pelo pessoal da higienizao e supervisionada pelo enfermeiro; A limpeza concorrente do cho dever ser realizada pelo pessoal da higienizao; A limpeza concorrente do leito e mobilirios dever ser realizada pela equipe de enfermagem; O pessoal dever ser adequadamente treinado e qualificado; O pessoal dever utilizar Equipamento de Proteo Individual e Equipamento de Proteo Coletiva; Realizar limpeza com gua e sabo; Somente utilizar desinfetantes em reas crticas ou quando houver matria orgnica. Realizar sempre a limpeza prvia com gua e sabo; Limpar primeiro as reas menos sujas para depois a mais suja; No utilizar vassouras nem espanadores; Nunca colocar elementos limpos no cho; A gua suja deve ter destino adequado; Na limpeza concorrente o cho deve ser limpo com esfreges midos e o mobilirio com pano mido; Na limpeza terminal envolve escovao com gua e sabo.
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PROCEDIMENTOS RELACIONADOS AVALIAO DO PACIENTE
18- Sinais vitais 19- Exame fsico 20- Coleta de material para exame
U N I D A D E
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Procedimento 18
SINAIS VITAIS
INTRODUO: So parmetros regulados por rgos vitais e revelam o quo eficiente ou deficiente est o funcionamento do corpo. Esses parmetros so: temperatura corporal, pulso (FC), frequncia respiratria (FR) e presso arterial (PA). A dor considerada o 5 sinal vital e deve ser mensurado juntamente com os demais sinais vitais. O enfermeiro deve relacionar as alteraes dos sinais vitais com achados resultantes do histrico e exame fsico para assim identificar possveis diagnsticos de enfermagem, para implantar intervenes planejadas e para avaliar o resultado da sua assistncia.
OBJETIVOS: Avaliar a condio atual do paciente de forma rpida e eficiente, favorecendo a identificao de problemas e respostas do paciente aos tratamentos; Fornecer dados fisiolgicos objetivos para utilizar na prtica.
QUANDO MEDIR RECOMENDAES

Conhecer a variao normal dos parmetros; Conhecer a histria clnica; Controlar fatores ambientais que possam influenciar; Quem cuida quem verifica; Determinar frequncia de avaliaes; Certificar-se de que o equipamento esteja calibrado; Abordagem organizada e sistemtica; Comunicar alteraes identificadas; O modo de abordar o cliente pode alterar os resultados. Na admisso do paciente no hospital ou outro servio; Dentro de uma rotina de atendimento; Durante uma consulta; Antes e aps procedimentos cirrgicos e de diagnsticos invasivos; Antes e depois da administrao de medicamentos que alteram as funes cardiovascular, respiratria e temperatura; Antes de intervenes de enfermagem que possam alterar os sinais vitais (deambular, sair da cama, dentre outros); Antes de transferir o cliente para outro setor; Antes, durante e depois de transfuso sangunea; Sempre que o paciente manifestar quaisquer sintomas especficos de desconforto fsico ou algo de anormal.
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MATERIAIS NECESSRIOS Bandeja Algodo lcool a 70% Termmetro Estetoscpio Esfigmomanmetro Bloco de anotaes Caneta bicolor Relgio com ponteiros de segundos Escala de dor Papel toalha e saco de lixo
TEMPERATURA CORPORAL produzida principalmente pelo exerccio e pelo metabolismo dos alimentos. O calor perdido atravs da pele, dos pulmes e dos produtos da eliminao do organismo. Mecanismos reguladores mantm a temperatura interna corprea ou central, relativamente constantes, apesar de extremas variaes externas. Em indivduos adultos saudveis, a temperatura externa pode variar entre 35,8 e 37,4 e, a temperatura central, entre 36,4 e 37,3 .
FATORES QUE ALTERAM A TEMPERATURA

Ingesta alimentar; Idade; Exerccio e atividade; Nvel hormonal; Ritmo circadiano; Estresse; Clima; Doenas ou traumas; Sexo; Emoes; Drogas medicamentosas. TERMINOLOGIA AFEBRIL 36 a 37 C ESTADO FEBRIL 37,5 a 37,8 C FEBRE 38 a 38,9 C PIREXIA 39 a 40 C HIPERPIREXIA Acima de 40 C HIPERTEMIA 38 a 40 C HIPOTERMIA Abaixo de 35 C
TEMPERATURA CORPORAL ELEVADA
A febre um sinal comum da presena de doena. Os mecanismos de perda de calor so incapazes de manter o ritmo com a produo excessiva de calor, resultando em uma elevao anormal da temperatura corporal. O aumento da temperatura causa modificaes bioqumicas e fisiolgicas, gerando os seguintes sinais e sintomas: Tremores; Calafrios; Sensao de frio; Pele quente e ruborizada; Aumento da FC; Inquietao; Sonolncia; Irritabilidade; Pouco apetite; Sensibilidade a luz;
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PADRES DE FEBRE
Febre intermitente: a temperatura corprea aumenta em algum perodo do dia, mas retorna ao normal em 24 horas; Febre remitente: permanece elevada por um dia ou mais; Febre recorrente: perodos de febre durante alguns dias, alternando-se com dias de temperatura normal. FASES DA FEBRE Fase Preliminar Fase de Surgimento ou de Invaso Fase Estacionria Fase de Soluo
TEMPERATURA CORPORAL ABAIXO DO NORMAL
A hipotermia pode ser leve (35-34C), moderada (33,8-30C) e grave (abaixo de 30C) e caracteriza-se pelos seguintes sinais e sintomas: Tremores; Palidez; Pele fria; Prejuzo na coordenao muscular; Apatia; Pulso e frequncia respiratria abaixo do normal; Ritmo cardaco irregular; Desorientao e confuso mental; Reduo da sensibilidade a dor e a sensaes.
LOCAIS PARA VERIFICAO DE TEMPERATURA
Os locais habitualmente utilizados para verificao da temperatura so as cavidades oral, retal e a regio axilar. As condies clnicas do paciente determinam o melhor mtodo de medida de temperatura, sendo o axilar o mais utilizado. O enfermeiro deve registrar o local onde foi verificada a temperatura. Cavidade Oral: apresenta 0,5 a 1 C abaixo da temperatura central. O termmetro deve permanecer na parte de trs da glndula sublingual na base da lngua; Cavidade Retal: apresenta 0,1C de diferena da temperatura central. O termmetro deve ser introduzido cerca de 3,8 cm nos adultos e, na crianas 2,5cm, devendo permanecer por no mnimo dois minutos; Regio Axilar: apresenta cerca de 0,6C mais baixa que a temperatura medida na boca. Na maioria dos casos est prontamente acessvel e to segura quanto as outras. O termmetro deve permanecer cerca de 5 minutos.
TERMMETROS
O termmetro de vidro com mercrio o mais conhecido. Consiste em um tubo de vidro hermtico, com um bulbo repleto de mercrio em uma das extremidades. A exposio desse bulbo ao calor provoca expanso do mercrio dentro do tubo interno. A graduao em graus Celsius. O ponto mais distante atingido pelo filamento de mercrio na escala a leitura da temperatura.
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O termmetro digital plstico pode ser usado nas regies oral, anal e axilar, sendo considerado to preciso quanto o termmetro de vidro a mercrio. Ele possui uma ponteira com sensor na parte final da haste, um boto de liga/desliga e um visor luminoso. Possui sinal sonoro que apita antes ou depois da verificao. Termmetro timpnico utilizado para medir a temperatura no ouvido, medio rpida e precisa.
Existem tambm termmetros eletrnicos e de fitas descartveis utilizados para medir a temperatura na testa.
VANTAGENS DA VERIFICAO DA TEMPERATURA AXILAR
acessvel na maior parte dos casos; seguro; Apresenta menor potencial para disseminao de micro-organismos; No causa transtornos emocionais.
EXECUO DA TCNICA DE VERIFICAO DE TEMPERATURA AXILAR
1. Reunir o material; 2. Lavar as mos; 3. Identificar-se para o paciente e explicar o procedimento a ser realizado; 4. Posicionar o paciente sentado ou deitado; 5. Abaixar a coluna de mercrio do termmetro at 35C, utilizando fora centrfuga; 6. Enxugar, se necessrio, a axila do paciente, sem frico; 7. Colocar o bulbo do termmetro no cncavo da regio axilar; 8. Solicitar ao paciente que segure o ombro do membro onde se encontra o term-
metro com a mo oposta, permitindo maior contato entre a pele e o termmetro; 9. Manter o termmetro no local por cinco minutos; 10. Retirar o termmetro e fazer a leitura, segurando-o na altura dos olhos, com o bulbo apontado para a esquerda; 11. Limpar o termmetro com gaze umedecida em lcool a 70% com movimentos da haste para o bulbo e guard-lo em local apropriado (se necessrio lavar com gua e sabo); 12. Deixar o paciente confortvel; 13. Lavar as mos; 14. Proceder s anotaes de enfermagem comparando com as anteriores.
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DADOS ESSENCIAIS NO REGISTRO Data, hora e local de verificao; Sinais e sintomas presentes; Relao entre a temperatura encontrada e o estado geral do cliente; Medidas tomadas; Nome, funo e COREN (no caso dos estudantes, substituir nmero do COREN pelo nmero de matrcula da UFS).
FREQUNCIA DO PULSO Toda vez que o sangue lanado do ventrculo esquerdo para a aorta, a presso e o volume provocam oscilaes rtmicas em toda a extenso da parede arterial, chamadas de pulso. Quando a onda de pulso alcana a artria perifrica, ela pode ser sentida pela palpao suave da artria contra o osso ou msculo subjacente. As contraes ventriculares que geram a onda de pulso num intervalo de um minuto correspondem frequncia cardaca (FC). FREQUNCIA DE PULSO NORMAL FAIXA ETRIA FREQUNCIA 120-160 Recm nascido (RN) 80-140 1 a 12 meses 80-130 1 a 2 anos 75-120 3 a 6 anos 75-110 7 a 12 anos 60-100 Adolescente 60-100 Adulto
MDIA 140 120 110 100 95 80 80
11.2.1 LOCAIS DE VERIFICAO
Temporal; Carotdea; Apical; Braquial; Radial e Ulnar; Femoral; Popltea; Tibial; Pediosa.
Normalmente verifica-se o pulso sobre a artria radial, porm outras artrias podem ser aferidas. Para avaliar a FC apical, utiliza-se estetoscpio colocado entre a 5 e a 6 costelas (5 espao intercostal), abaixo do mamilo esquerdo. A FC apical verificada quando o pulso perifrico irregular ou difcil de ser palpado. A frequncia pico-radial pode ser obtida atravs da contagem simultnea da FC apical e do pulso radial; a diferena chamada de dficit de pulso.
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Espao entre a 5 e 6 costela A 1 costela encontra-se abaixo da clavcula
CARACTERSTICAS DO PULSO
O pulso deve ser avaliado quanto quantidade de batimentos (frequncia), quanto ao ritmo e quanto ao volume (amplitude).
QUANTO FREQUNCIA
Normocrdico: frequncia normal; Taquicrdico: frequncia acima do normal; Taquisfgmo: pulso fino e taquicrdico; Bradicrdico: frequncia abaixo do normal; Bradisfgmo: pulso fino e bradicrdico.
Fatores que Influenciam na Frequncia do Pulso Exerccio Febre e Calor Dor e Ansiedade Medicamentos Hemorragia Alteraes posturais
QUANTO AO VOLUME QUANTO AO RITMO

Regular: FC rtmica; Irregular: FC arrtmica. Reflete o volume de sangue ejetado contra a parede arterial em cada contrao cardaca. Pulso Ausente: nenhuma pulsao sentida; Pulso Fino: no facilmente sentido e desaparece com uma leve presso; Pulso Fraco: mais forte que um pulso fino, porm desaparece com uma leve presso; Pulso Normal: facilmente sentido, desaparece com uma compresso moderada; Pulso Cheio: pulso forte e no desaparece com uma compresso moderada.
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POSIES PARA VERIFICAO SUPINA antebrao sobre o corpo ou ao lado SENTADO cotovelo fletido a 90
EXECUO DA TCNICA DE VERIFICAO DO PULSO RADIAL
1. Arrumar o material; 2. Lavar as mos; 3. Apresentar-se ao cliente; 4. Explicar o procedimento; 5. Certificar-se de que o cliente repousou nos ltimos 5 a 10 minutos; 6. Posicionar o cliente com os braos apoiados; 7. Posicionar as polpas dos dedos indicador e mdio sobre a artria radial; 8. Contar a pulsao durante 1 minuto ou durante 30 segundos e multiplica por 2; 9. Observar frequncia, ritmo e volume; 10. Deixar o cliente em posio confortvel; FREQUNCIA RESPIRATRIA
11. Avaliar possveis alteraes; 12. Reconhecer, registrar e comunicar anormalidades; 13. Lavar as mos; 14. Proceder o registro: Data/hora; Frequncia, volume e ritmo; O que foi observado e as medidas tomadas; Assinatura, funo e COREN (no caso dos estudantes, substituir nmero do COREN pelo nmero de matrcula da UFS).
A respirao a troca de oxignio e de dixido de carbono, que ocorre entre as membranas alveolares e capilares e tambm entre o sangue e as clulas do corpo. Por outro lado, a ventilao o movimento de ar que entra e sai do peito atravs da inspirao e expirao. A frequncia respiratria corresponde ao nmero de ventilaes por minuto. FREQUNCIA RESPIRATRIA NORMAL RECM-NASCIDO 30 80 rpm INCIO DA INFNCIA 20 40 rpm FINAL DA INFNCIA 15 25 rpm HOMEM 14 18 rpm MULHER 16 20 rpm
CARACTERSTICAS DA FREQUNCIA RESPIRATRIA
Os fatores que influenciam a frequncia do pulso costumam afetar tambm a frequncia respiratria. O paciente no deve perceber que seus movimentos respiratrios esto sendo avaliados, por isso, a avaliao pode ser feita imediatamente aps a verificao do pulso, com a mo do examinador ainda na mo do punho do paciente.
FATORES QUE INFLUENCIAM A FR

Apneia: ausncia de respirao Eupneia: frequncia respiratria normal Taquipneia: frequncia respiratria rpida, mas regular Bradipneia: frequncia respiratria lenta, mas regular Doena ou indisposio; Temperatura; Uso de drogas medicamentosas; Estresse; Idade e sexo; Posio corprea; Exerccio.
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AMPLITUDE
Observa-se o grau de expanso ou movimento da parede torcica. Pode ser superficial, normal ou profundo.
RITMO
A respirao normal regular e ininterrupta. Aps cada ciclo respiratrio, ocorre um intervalo regular. Pode ser regular ou irregular. No se deve confundir suspiros com o ritmo de ventilao normal.
ALTERAES RESPIRATRIAS
Hiperventilao: frequncia e profundidade aumentadas; Hipoventilao: frequncia baixa e superficial; Cheyne-Stokes: frequncia e profundidade irregulares, alternando perodos de apneia e hiperventilao; Kussmaul: respirao profunda, regular, porm com frequncia aumentada; Dispneia: respirao difcil ou trabalhosa; Biot: ritmo respiratrio caracterizado por perodos irregulares de apneia, alternados com perodos nos quais so produzidos 4 ou 5 respiraes de profundidades semelhantes; Ortopneia: respirao facilitada pelo sentar-se ou pelo levantar-se.
EXECUO DA TCNICA DE VERIFICAO DA RESPIRAO
1. Reunir todo material; 2. Apresentar-se e explicar ao paciente; 3. Elevar a cabeceira; 4. Lavar as mos; 5. Segurar o pulso fazer de conta que est verificando o pulso; 6. Escolher um momento, no qual o cliente no esteja observando e comear a contar; 7. Observar a elevao e o abaixamento do trax por um minuto ou 30 segundos e multiplica por 2;
8. Deixar o cliente em posio confortvel; 9. Avaliar se a FR est condizente com a situao do cliente; 10. Lavar as mos; 11. Anotar no pronturio: a. Data/Hora; b. FR; c. Sinais e sintomas presentes; d. Medidas tomadas; e. Assinatura, cargo, COREn.
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PRESSO ARTERIAL A presso arterial (PA) a fora exercida pelo sangue na parede dos vasos e depende do dbito cardaco, da resistncia arterial perifrica e do volume sanguneo. A presso mais elevada nas artrias durante a fase de contrao do ciclo cardaco chamada de Presso Arterial sistlica e a presso mais baixa, observada durante a fase de relaxamento do corao, denominada presso arterial diastlica. A unidade padro de medida da presso arterial expressa em milmetros de mercrio (mmHg).
EQUIPAMENTOS PARA VERIFICAO DA PRESSO ARTERIAL
Esfigmomanmetro: vescula pneumtica fechada adaptada a um manguito, bulbo, vlvula de escape e manmetro aneride ou de mercrio. Ao ser posicionado e inflado sobre uma artria, permite a interrupo momentnea do fluxo de sangue. Os aparelhos anerides devem ser testados e calibrados periodicamente. A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao, e seu comprimento deve envolver pelo menos 80%.
Estetoscpio: instrumento que conduz o som s orelhas. Composto de olivas, arco e biauriculares, alm do tubo que possui a pea torcica, podendo ser a campnula, o diafragma ou ambos.
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CLASSIFICAO DA PRESSO ARTERIAL
Classificao tima Normal Limtrofe Hipertenso estgio 1 Hipertenso estgio 2 Hipertenso estgio 3 Hipertenso Sistlica Isolada Hipotenso Hipotenso postural
Presso Sistlica (mmHg) < 120 < 130 130 139 140 159 160 179 > 180 > 140
Presso Distlica (mmHg) < 80 < 85 85 89 90 99 100 109 > 110 < 90
Presso abaixo dos dados de presso normal para a idade Queda repentina da presso quando a pessoa se levanta aps estar inclinada
DIRETRIZES PARA VERIFICAO DA PRESSO ARTERIAL DE ACORDO COM A SOCIEDADE BRASILEIRA DE HIPERTENA 2010
Preparo do paciente: 1. Explicar o procedimento ao paciente e deix-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo. Deve ser instrudo a no conversar durante a medida. Possveis dvidas devem ser esclarecidas antes ou aps o procedimento; 2. Certificar-se de que o paciente: NO est com a bexiga cheia; NO praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos; NO ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos; NO fumou nos 30 minutos anteriores. 3. Posicionamento do paciente: Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na altura do corao (nvel do ponto mdio do esterno ou 4 espao intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mo voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Para a medida propriamente: 1. Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida selecionar o manguito de tamanho adequado ao brao*; 2. Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
3. Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial; 4. Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento corresponder PA sistlica; 5. Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio sem compresso excessiva; 6. Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica, obtido pela palpao; 7. Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg por segundo); 8. Determinar a presso sistlica pela ausculta do primeiro som (fase I de Korotkoff), que em geral fraco seguido de batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao; 9. Determinar a presso diastlica no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff); 10. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder deflao rpida e completa; 11. Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero;
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12. Sugere-se esperar em torno de um minuto para nova medida, embora esse aspecto seja controverso;
13. Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida.
FATORES QUE AFETAM A PRESSO ARTERIAL

Idade; Etnia; Ritmo Circadiano: PA aumenta no final da tarde e incio da noite e diminui at o incio da madrugada; Sexo depois da puberdade (mulheres < homens). Ps-menopausa: (mulheres > homens). Exerccio e atividade; Emoes e dor; Drogas; Obesidade; Ingesto de sal e lcool; Outras.
CUIDADOS ESSENCIAIS DURANTE A VERIFICAO DA PA
Avalie se o paciente est confortvel e relaxado, caso contrrio permita um repouso de 5 10 minutos; Evitar colocar o manguito no brao onde o cateter venoso estiver; No verificar no brao que tenha fstula arteriovenosa; No verificar no brao equivalente a realizao de mastectomia; Evitar colocar no brao com traumatismo, com gesso ou com grande curativo; A primeira vez que a presso sangunea obtida, ela deve ser verificada em cada brao e as medidas no devem variar mais do que 5 a 10 mmHg; O barulho no ambiente pode interferir na percepo do som.
SONS DE KOROTKOFF REPRESENTAO DAS CINCO SONS DE KOROTKOFF Sons de Korotkoff: so sequncias definidas de sons que aparecem subitamente ao desinsuflar o manguito, mudam suas caractersticas e gradualmente desaparecem. Fase Qualidade dos sons Base terica Som sbito, forte, bem definido, A presso da bolsa iguala-se presso sistlica, I ou K1 que aumenta em intensidade ocorre passagem parcial da onda de pulso radial II ou K2 Sucesso de sons soprosos, mais suaves e prolongados (qualidade de sopro intermitente) Desaparecimento dos sons soprosos e surgimento de sons mais ntidos e intensos (semelhantes ao da fase I), que aumentam em intensidade Os sons tornam-se abruptamente mais suaves e abafados, so menos claros Desaparecimento completo dos sons Decorre de mudana no calibre arterial (de estreito para mais largo) com criao de fluxo turbilhonado, o qual produz vibrao, produzindo sopros medida que a presso na bolsa gradualmente diminuda, a artria permanece aberta na sstole, mas permanece fechada na telediastle (distole tardia) A presso da bolsa encontra-se no nvel da presso diastlica intra-arterial A artria permanece aberta durante todo o ciclo cardao 74
III ou K3
IV ou K4 V ou K5
A medida de presso arterial mais aplicada a indireta. A insuflao do manguito deve ultrapassar a presso arterial sistlica, para ocluso da artria. Por meio do estetoscpio colocado abaixo do manguito, sons pulsteis so detectados chamados de Sons de Korotkoff. Esses sons so resultantes das vibraes do sangue na parede arterial e de mudanas no fluxo sanguneo. Quando ocorre o som inicial ele corresponde ao pico de presso arterial durante a contrao cardaca, ou seja, presso sistlica. O ultimo som escutado a presso diastlica. DOR: 5 SINAL VITAL
CONCEITO:
Experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a um dano real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tais danos (Pinto, 2003); Sensao subjetiva desagradvel, causada por um estmulo nocivo das terminaes nervosas sensoriais (POTTER e PERRY, 2002); tudo que o indivduo que a experimenta diz que , e existe sempre que esse assim afirmar (Mc Caffery, 1980).
AVALIAO DA DOR
Incio e durao; Eventos precipitantes e fatores agravantes; Fatores que aliviam; Sintomas concomitantes; Experincias pregressas.
CLASSIFICAO
Quanto origem: Cutnea dor resultante de estimulao da pele; Visceral resultante de rgos internos (referida, irradiada, mal localizada); Neuroptica (Fantasma, Referida). Quanto durao: Aguda tem durao breve e pode ceder com ou sem tratamento; Crnica tem durao prolongada e pode nunca haver alvio total. Quanto qualidade: Superficial; Profunda.
RESPOSTA FISIOLGICA DOR
Aumenta: FC, FR, PA, Glicose, Sudorese, tenso muscular, dilatao da pupila; Diminui a motilidade gstrica, expanso respiratria; Quando a dor intensa, por estmulo vagal acaba reduzindo a FC e PA.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM INTRODUO ENFERMAGEM MOVIMENTOS DO CORPO QUE INDICAM DOR
Segurar a regio dolorida; Travar os dentes; Dobrar-se;
Fazer careta; Tensionar os msculos;
Chorar; Gemer.
COMO MENSURAR O QUE IMENSURVEL E SUBJETIVO?
Observar linguagem corporal e SEMPRE valorizar a informao do cliente, Utilizar as escalas de dor: ESCALA ANALGICA VISUAL
ESCALAS DE MENSURAO DA INTENSIDADE DA DOR CLNICA
ESCALA DE CATEGORIA VERBAL-NUMRICA
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Procedimento 19
EXAME FSICO
INTRODUO O exame fsico, associado coleta de dados, constitui importante instrumento e proporciona ao enfermeiro informaes que lhe permitir construir os diagnsticos de enfermagem e planejar a assistncia adequada ao paciente, visando atender s necessidades individuais de cada um. Este procedimento no deve ser delegado. Nesta sesso abordaremos o exame fsico geral, mas o enfermeiro dever dedicar-se ao estudo da semiologia visando desenvolver habilidades para o exame fsico especfico voltado a cada sistema como suas especificidades. Antes de iniciar o exame fsico propriamente dito, o enfermeiro deve realizar a coleta de dados, nessa oportunidade o paciente se familiariza com o enfermeiro, quebrando barreiras que poderiam dificultar a realizao do exame e favorecendo vnculo entre ambos. OBJETIVOS DO EXAME FSICO: Fornecer dados sobre o paciente; Avaliar a assistncia de enfermagem; Proporcionar vnculo Enfermeiro x paciente; Fornecer subsdios para elaborao do plano de cuidados; Avaliar condio fsica atual do paciente, estabelecendo base de dados para futuras comparaes; Detectar alteraes na sade. ETAPAS DO EXAME FSICO: Utilizando mtodos propeduticos Inspeo Olhar o corpo e identificar as variaes de normalidade e anormalidades. Para realizao de uma boa inspeo necessitamos de boa iluminao e exposio da parte a ser observada. Deve-se observar: tamanho, simetria, aparncia, colorao; Palpao Identificar textura, temperatura, percepo de movimentos, vibraes e pulso; Percusso localiza e identifica o tamanho e densidade dos rgos; Ausculta avalia a frequncia, altura, intensidade, sonoridade, qualidade, durao ou extenso dos sons; Olfato reconhecer os odores normais e anormais do corpo. PREPARO E CONDIES PARA O EXAME FSICO Local privativo; Iluminao; Reunir todo o material antes de iniciar o exame; Evitar corrente de ar; Explicar em linguagem simples o que ir fazer; Encorajar o cliente a manifestar qualquer desconforto e fazer perguntas; Posicionar adequadamente o cliente; Espao adequado para movimentao; Pia para lavagem das mos.
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POSIES PARA O EXAME FSICO Sentado; Supina; Litotmica ou ginecolgica; Sims; Pronao; Em p.
ILUSTRAES DE POSIES PARA EXAMES E TRATAMENTOS
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CONDIES E MATERIAIS NECESSRIOS

Ambiente com boa iluminao e privacidade; Roteiro de entrevista e exame fsico; Estetoscpio; Esfigmomanmetro; Termmetro; Lanterna; Fita mtrica; Rgua 15 cm; Luvas de procedimentos; Gel lubrificante; Cama ou maca; Lenis; Caneta; Abaixador de lngua; Biombo (garantir a privacidade do paciente quando em ambiente coletivo);
EXAME FSICO
EXAME FSICO INICIAL:
Peso; Altura; Sinais vitais; Aparncia Geral.
MTODOS PARA REALIZAO DO EXAME FSICO:
1- Cefalopodlico ou Crnio-caudal: Cabea e Pescoo; Trax; Extremidades; Abdome; Genitlia; nus e reto. Recomendamos a utilizao do mtodo cefalopodlico, evitando idas e vindas, avaliando-se cada sistema envolvido em cada uma das reas corporais. 2- Exame dos sistemas do organismo
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REGIES SUPERFICIAIS DO CORPO HUMANO:
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ROTEIRO PARA COLETA DE DADOS
1. IDENTIFICAO DO PACIENTE: nome, sexo, raa, estado civil, data e local de nascimento, procedncia, escolaridade, profisso e religio. 2. QUEIXA PRINCIPAL: motivo que o trouxe ao servio de sade 3. HISTRIA DA DOENA ATUAL: sintomas referidos pelo paciente desde o surgimento do problema de sade, h quanto tempo, frequncia, intensidade, durao, localizao, alvio dos sintomas. Hospitalizao anterior, fatores relacionados ao problema atual. 4. ANTECEDENTES PESSOAIS: doenas da infncia, desenvolvimento, alergias, outras doenas desenvolvidas, cirurgias anteriores, medicamentos usados. 5. ANTECEDENTES FAMILIARES: doenas desenvolvidas pelos pais, irmos e cnjuges. 6. HBITOS DE VIDA: atividades de laser, recreao, sono e repouso, atividade fsica, alimentao e hidratao, tabagismo, etilismo, eliminaes e vida sexual. 7. HISTRIA SOCIOECONMICA: moradia, saneamento, animais domsticos, com quem mora e o provedor financeiro.
ESTADO GERAL: Bom (BEG)/ Regular (REG)/ Mal (MEG)
Estado mental: Orientao, ateno, memria recente e remota, capacidade de adquirir novos conhecimentos, capacidade de julgamento, processo de pensamento.
Cognitivo
Disfonia Afasia Disartria
Transtornos da Fala Desconforto ao falar, voz rouca ou sussurrada Transtorno na compreenso e produo das palavras Afasia Global: fala e compreenso ausentes Afasia de broca: compreende mas no fala Dificuldade na articulao das palavras
Avaliao do Nvel de conscincia Consciente, acordado, responde aos estmulos verbais com Alerta respostas apropriadas, capaz de manter interao social; No est totalmente alerta, adormece quando no estimulado, Letrgico ou sonolento responde apropriadamente aos estmulos mas o pensamento lento, desatento. Reduo dos movimentos espontneos; Dorme a maior parte do tempo, acorda com dificuldade, agi Obnubilado confuso ao ser acordado, fala arrastada e incoerente; Responde quando sacolejado ou estmulos lgicos, tem resEstupor posta motora apropriada, emite sons guturais; Totalmente inconsciente, pode apresentar atividade reflexa Coma
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Tipo morfolgico: normolneo, brevilneo, longilneo.
Postura e locomoo: postura no leito, ritmo e amplitude de movimento, natureza do movimento. Classificado como ativo ou passivo. Expresso facial: fisionomia pode ser indicativa de patologia. Observar em todos os momentos do exame, durante a conversao e na interao com outras pessoas. Pele, mucosas e anexos: cor, umidade, temperatura, textura, turgor, presena de leses e edemas.
PELE E ANEXOS:
Colorao: corada, descorada, ciantica, ictrica, ruborizada.

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Umidade: hiperidrose, diaforese, xerodermia, desidratao. Temperatura: calor ou frio (generalizado ou local especfico). Textura: lisa, aveludada, descamativa. Hidratao: prega cutnea e sinal de Godet Alteraes na integridade da pele: lcera, abraso, lacerao, fissura, cicatriz. Leses (identificar o local): mcula, ppula, ndulo, tumor, placa, vescula, pstula, lcera, atrofia, lacerao, fissura e cicatriz. Edema Cabelos: cor, textura e distribuio (hipertricose, hipotricose, alopecia), higiene e presena de parasitas, hidratao e nutrio. Couro cabeludo: leses em couro cabeludo (foliculite, psorase, escoriaes, caspas). Unhas: inspecionadas quanto colorao, espessura, formato e curvatura.
CABEA E PESCOO:
Crnio (cabea): Tamanho, forma, contorno, leses, cistos sebceos, hematomas, ndulos, distribuio dos cabelos e higiene; Olhos: avaliar ocorrncia de dor, fotofobia, prurido, queimao, lacrimejamento, diplopia, embaamento, acuidade visual, campo de viso, colorao da esclertica, dimetro pupilar, formato e simetria, reao pupilar. Achados: nistagmo, estrabismo, ptose palpebral, edema, hiperemia, exoftalmia, enoftalmia, simetria e reaes da pupila (reagentes, no reagentes, isocoria, anisocoria, miose, midrase), presena de secrees; Nariz: simetria, inflamaes, deformidades, movimento de asas de nariz, leso, secreo, hipersensibilidade de seios paranasais (palpao); Ouvidos: avaliar ocorrncia de dor, prurido, secrees, tinido (zumbido) forma, higiene, presena de cerume, leses, acuidade auditiva; Boca e Faringe: Observar mucosas, gengivas, dentes, lngua, palato, tonsilas (amgdalas), questionar quanto a dor. Observar colorao da mucosa, textura, hidratao, higiene, hlito, uso de prtese, condies da lngua e orofaringe, edema, secrees, ulceraes, ndulos; Pescoo: Inspecionar simetria, edema, massas e cicatrizes. TIREIDE normal no visvel e palpvel. VEIAS JUGULARES: normalmente no so visveis, na posio supina so ligeiramente visveis desaparecendo com decbito elevado a 30, o engurgitamento das jugulares pode representar insuficincia cardaca grave. ARTRIAS CARTIDAS normalmente no so visveis, podem ser palpadas. LINFONODOS quando endurecido, imvel, indolor e irregular pode representar maliguinidade.
POSIO PARA ANALISAR DISTENSO DAS VEIAS JUGULARES

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TRAX E RESPIRATRIO:
Avaliar regies: anterior, bilateral e posterior. Inspecionar formato, simetria, abaulamento, expansibilidade. Na palpao, identificar os frmitos vocais. Na ausculta identificar os murmrios broncovesiculares e vesiculares (sons normais), e os sons adventcios (anormais), tais como estertores creptantes, subcreptantes, sibilos atrito pleural. Na percusso identificar se som claro pulmonar (timpnico, hipertimpnico), macio e submacio. Formato do trax: Normal, trax em barril, peito de pombo, trax em funil. Frequncia e padro: eupneia, bradipneia, apneia, taquipneia, hiperpneia, respirao de Kussmaul, respirao Cheyne-Stokes, dispneia. Amplitude: superficial, normal, profunda, hiperventilao, hipoventilao. Presena de tosse: seca, produtiva, expectorao.
PEITO DE POMBO FUNIL BARRIL
AUSCULTA RESPIRATRIA
NORMAL
ESCOLIOSE
LORDOSE
CIFOSE
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Ainda no trax deve ser realizado o EXAME DAS MAMAS Observar: nmero, tamanho, simetria, sensibilidade dolorosa, ndulos, protuberncia, estrias, leses da pele, temperatura, vasos sanguineos, retraes, ausncia de ereo dos mamilos, tipo de mamilo, secreo mamilar, gnglios aumentados na axila, sinais inflamatrios, edema. Realizar observao em toda linha mamilar
CARDIOVASCULAR:
Pulsos: bilateralmente verificando simetria, frequncia, palpao, amplitude. Ausculta crdica: Espera-se auscultar a primeira e a segunda Bulha (B1 e B2). B1 corresponde ao fechamento da vlvula mitral e contrao do ventrculo esquerdo impulsionando o sangue para a aorta. B2 corresponde ao fechamento da vlvula artica impedindo o refluxo do sangue ejetado para a artria aorta. Em condies normais B3 e B4 no devem ser auscultados. Cada combinao de B1 e B2 conta-se um batimento cardaco e corresponde ao som de Tun-ta. Realiza-se a ausculta nos 4 focos ( Artico, Pulmonar, Tricspide e Mitral). Observa-se frequncia, ritmo e intensidade do som. O PULSO APICAL mais bem percebido localizando-se o ictus cordis, que corresponde ponta inferior do corao (o pice parte do ventrculo esquerdo), o qual toca a parede torcica. O Ictus Cordis localizado no 5 espao intercostal ao longo da linha hemiclavicular. o Como localizar o Ictus Cordis? Localizar o ngulo de Louis, situado na juno manbrio-esternal, colocando o dedo na direo desse ngulo esquerda do paciente localiza-se o 2 espao intercostal, vai descendo at atingir o 5 espao, situado abaixo do mamilo, palpar e auscultar o ictus na linha hemiclavicular, conforme figura abaixo:
FOCO PULMONAR FOCO ARTICO FOCO TRICSPIDE FOCO MITRAL- ICTUS CORDIS
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Artrias cartidas: Nunca examinar as duas ao mesmo tempo e no palpar com vigor, nem massagear, pois pode provocar estmulo vagal e o cliente perder a conscincia. Para palpar o pulso da cartida localiza-o na borda medial do esternocleitomastoideo. Veias jugulares Presso arterial (ver procedimento de sinais vitais) Circulao perifrica: Observar cor da pele, da raiz das unhas, temperatura das extremidades. Identificar e avaliar as artrias superficiais. Pulso braquial: localizado logo acima da dobra do cotovelo no sulco da insero do bceps e trceps; Pulso radial: localizado no punho no lado radial do antebrao; Pulso ulnar: localizado no lado oposto do punho; Pulso femural: localizado abaixo do ligamento inguinal entre a snfise pbica e espinha ilaca; Pulso poplteo: atrs do joelho; Pulso pedioso: dorso do p; Pulso tibial posterior: abaixo do malolo medial no tornozelo.
ABDOME
O observador deve inspecionar, quando possvel, primeiramente em p e depois sentado. Inspeo: forma (plano, arredondado, protuberante, escavado), cicatriz umbilical, caractersticas da pele, simetria. Circunferncia abdominal: quando houver ascite ou distenso abdominal, assim como avaliao de risco para doena metablica ou na gestao. Ausculta: Sempre iniciar pelo QID e seguir sentido horrio. Sons auscultados rudos hidroareos, que podem ser: Hiperativos, hipoativos ou ausentes. Para determinar que est ausente deve auscultar por 5 minutos Percusso: identificar rgos, massas e ar. (timpnica ou macia) Palpao: Utilizar movimentos coordenados e suaves, avaliar cada quadrante, sentir o tnus muscular e resistncia da parede abdominal, localizar dor e presena de massas. A palpao pode ser: superficial e profunda.
REGIES DO ABDOME
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EXTREMIDADES
Realizar inspeo e palpao. Observar: o arco de movimento articular, fora e tnus muscular (dos 4 membros), marcha e postura, presena de pulso perifrico. Integridade da pele: leses, curativos, artefatos; Mobilidade: Ativa ou passiva. Simetria, uniformidade e ritmo; Fora e sensibilidade: dos quatro membros. parestesia, paresia, plegia; Perfuso: preenchimento capilar < 3 (ideal at 2 segundos); Uso de prteses ou rteses.
GENITLIA Genitlia Feminina
Aproveitar o momento da higiene ou da realizao da sondagem vesical. Ou quando for realizar exame especfico da genitlia. Inspecionar a genitlia externa quanto a quantidade e distribuio dos pelos, inflamaes, edema, parasitas, laceraes, corrimento e ulceraes. Genitlia interna: utiliza-se do espculo, com cuidado para no lesar uretra, inspecionase mucosa da parede vaginal e colo do tero, aproveita a oportunidade para realizar a coleta do Papanicolau.
Genitlia Masculina e Reto
Realiza-se inspeo e palpao avaliando o corpo do pnis, prepcio, glande, sulco blamo prepucial e meato urinrio. Observar a presena de corrimento, leses, edema e inflamaes. Escroto presena de varizes, edema, leses, parasitas e os testculos. Durante o toque retal avaliar a prstata que deve ser arredondada, com forma de corao dividida em duas partes por um sulco ao meio, deve medir de 2,5 a 4,0 cm, firme e indolor.
EXAME RETAL em ambos os sexos:
Inspeciona-se o perneo quanto a presena de leses, colorao, inflamaes e hemorroidas.
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Procedimento 20
COLETA DE MATERIAL PARA EXAMES
INTRODUO A realizao de exames laboratoriais de extrema importncia para diagnstico e tratamento do paciente. A participao do enfermeiro na coleta adequada de amostras favorece a realizao de exame com a amostra de qualidade. OBJETIVO: Realizar a coleta de amostra de forma a favorecer a boa execuo do exame.
AVALIAO Verificar a capacidade de entendimento do paciente para a coleta segura e correta; Confirmar a necessidade da coleta; Orientar corretamente o paciente; Proceder pessoalmente a coleta quando o paciente demonstrar-se incapaz.
1- COLETA DE URINA AMOSTRA ELIMINADA Trata-se da coleta de urina recm-eliminada em recipiente limpo e seco. D-se preferncia a primeira urina do dia, por apresentar maior acmulo das substncias da urina. Indicado para realizao de exames como: teste de gravidez, densidade urinria e glicosria. MATERIAL NECESSRIO: Comadre ou bingo limpo (se o paciente no conseguir urinar diretamente dentro do frasco coletor); Luvas; Recipiente para amostra com tampa Etiquetas de identificao EXECUO DA TCNICA 1. Conferir a indicao da coleta; 2. Identificar o recipiente de coleta com nome do paciente, data, hora da coleta e tipo de exame; 3. Explicar o procedimento ao paciente; 4. Orientar ao paciente para urinar diretamente no recipiente; 5. Posicionar a comadre ou bingo limpo, se o paciente no conseguir urinar diretamente no coletor; 6. Identificar o frasco coletor; com nome do paciente, data e hora da coleta, exame a ser realizado; 7. Protocolar conforme rotina da instituio;
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8. Encaminhar imediatamente ao laboratrio juntamente com a solicitao do exame ou; 9. Realizar imediatamente o exame (quando utiliza fita reagente); 10. Lavar as mos; 11. Registrar no pronturio. 2- COLETA DE URINA DE JATO MDIO Clean-Catch Trata-se da coleta de urina de jato mdio, de forma a no contaminar a amostra eliminada por microrganismos ou substncias que no aquelas presentes na urina. D-se preferncia a primeira urina do dia, por apresentar maior acmulo das substncias da urina. Colher em recipiente limpo. Indicado para realizao de sumrio de urina. MATERIAL NECESSRIO: Comadre ou bingo estril (se o paciente no conseguir urinar diretamente dentro do frasco coletor); Material de higiene intima; Luvas; Recipiente para amostra estril com tampa Etiquetas de identificao EXECUO DA TCNICA 1. Conferir a indicao da coleta; 2. Identificar o recipiente de coleta com nome do paciente, data, hora da coleta e tipo de exame; 3. Explicar o procedimento ao paciente; 4. Orientar a realizao da higiene ntima, ou realizar quando o paciente estiver incapacitado; 5. Orientar para o paciente desprezar o primeiro jato de urina; 6. Colher o jato mdio; 7. Posicionar a comadre ou bingo estril, se o paciente no conseguir urinar diretamente no coletor; 8. Transferir a urina para o frasco coletor, (quando no o fez diretamente); 9. Identificar o frasco coletor; com nome do paciente, data e hora da coleta, exame a ser realizado; 10. Protocolar conforme rotina da instituio; 11. Encaminhar imediatamente ao laboratrio juntamente com a solicitao do exame; 12. Lavar as mos; 13. Registrar no pronturio. NOTA: Quando para UROCULTURA, proceder da mesma maneira que a coleta de jato mdio, porm obrigatoriamente o recipiente de coleta tem que ser estril.
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3- COLETA DE URINA AMOSTRA POR CATETER Trata-se da coleta de urina de forma assptica, em condies estreis, pode ser realizada a sondagem de alvio para coleta ou coletar urina de pacientes que estejam em uso de sonda de demora. Proceder conforme Tcnica de sondagem de Alvio. Proceder conforme descrio na Tcnica de sondagem vesical. Clampear o tubo de drenagem 30 minutos antes da coleta para permitir o acmulo de urina. MATERIAIS: Luvas; Frasco coletor; Etiquetas de identificao; Seringa 20 ml; Agulha 30x8; Algodo ou gaze; lcool a 70%. EXECUO DA TCNICA: 1. Reunir o material; 2. Lavar as mos; 3. Explicar ao peciente o que ser feito; 4. Calar luvas 5. Limpar o acesso de coleta do tubo com gaze ou algodo embebido e lcool a 70%; 6. Puncionar a borracha coletora; 7. Aspirar a urina; 8. Abrir o clamp do coletor do sistema fechado; 9. Transferir a urina para o frasco coletor 10. Identificar com nome do paciente, data, hora da coleta e exame a ser feito; 11. Retirar as luvas; 12. Lavar as mos; 13. Protocolar conforme rotina da instituio; 14. Encaminhar imediatamente ao laboratrio; 15. Deixar o paciente confortvel.
4- COLETA DE URINA DE 24 HORAS Trata-se da coleta de urina com finalidade de avaliao da funo renal; Instruir o paciente sobre o exame para obter sua colaborao; Providenciar recipiente adequado com capacidade mnima de 2 litros; Utilizar mais de um recipiente, se necessrio; Identificar o recipiente com nome do paciente, data, hora de incio da coleta, data e hora da finalizao da coleta; Orientar para desprezar a primeira urina do dia, anotar o horrio e a partir da colher todas as demais mices, inclusive a primeira da manh seguinte completando as 24 horas;
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Enviar toda a urina ao laboratrio juntamente com a requisio do exame. NOTA: Quando as condies clnicas do paciente no permitirem que o mesmo realize a coleta, havendo a necessidade de utilizao de comadre, cuidar para no contaminar a amostra com fezes. 5- COLETA DE FEZES Trata-se da coleta de fezes para realizao de exame parasitolgico, pesquisa de sangue oculto e cultura de fezes. Quando a coleta de fezes for para cultura deve ser colhida em recipiente estril. MATERIAL 1. 2. 3. 4. 5. 6. Recipiente limpo com tampa Luvas de procedimentos Abaixador de lngua Comadre Etiqueta de identificao Formulrio prprio de solicitao do exame
EXECUO DA TCNICA 1. Conferir a indicao da coleta; 2. Identificar o recipiente de coleta com nome do paciente, data, hora da coleta e tipo de exame; 3. Explicar o procedimento ao paciente; 4. Orientar ao paciente para urinar no vaso sanitrio antes da evacuao; 5. Ofertar comadre limpa ou estril ao paciente; 6. Pedir para o paciente evacuar na comadre; 7. Calar luvas de procedimentos; 8. Utilizar uma esptula para colher amostra das fezes na comadre; 9. Colher amostras em pontos diferentes; 10. Depositar as fezes no recipiente de exame; 11. Encaminhar imediatamente ao laboratrio juntamente com a solicitao do exame; 12. Lavar as mos; 13. Registrar no pronturio, horrio da coleta, colorao, odor e consistncia das fezes, alteraes incomuns. NOTA: No caso de alteraes incomuns comunicar ao mdico. 6- COLETA DE ESCARRO POR EXPECTORAO A cultura do escarro pode ser realizada para identificar patgenos respiratrios. A expectorao o mtodo mais comumente utilizado para cultura de escarro. Entretanto, quando o paciente no capaz de expectorar, pode ser realizado por meio da aspirao. Aqui veremos
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apenas a coleta por expectorao, haja vista que a aspirao deve ser vista em disciplinas posteriores. A aspirao da traqueia fornece uma amostra fornece uma amostra diagnstica mais confivel, mas geralmente no utilizada, a menos que a expectorao no seja possvel. A cultura de escarro til para firmar diagnstico, como por exemplo, tuberculose. MATERIAIS NECESSRIOS: 1. Recipiente estril com tampa; 2. Luvas; 3. Etiquetas de identificao; 4. Material para nebulizao (Se necessrio) caso o paciente no consiga expectorar sem estmulo. EXECUO DA TCNICA: 1. Conferir a indicao da coleta; 2. Identificar o recipiente de coleta com nome do paciente, data, hora da coleta e tipo de exame; 3. Explicar o procedimento ao paciente; 4. Realizar a coleta pela manh, antes do caf da manh; 5. Orientar para o paciente higienizar a boca somente com gua, nunca utilizar antisspticos; 6. Pedir ao paciente para que tussa forte e expectore diretamente no frasco coletor; 7. Se o paciente no conseguir segurar o recipiente, calce as luvas e posicione o frasco ao lado da boca do paciente; 8. Tampar o recipiente; 9. Limpar as bordas, se necessrio; 10. Retirar as luvas; 11. Lavar as mos; 12. Identificar o recipiente com nome completo do paciente, leito do paciente, data e hora da coleta, amostra, exame a ser realizado; 13. Protocolar conforme rotina da instituio; 14. Encaminha imediatamente para o laboratrio; 15. Registrar no pronturio. NOTA: Se o paciente estiver utilizando antibitico, registrar essa informao no pedido do exame.
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PROCEDIMENTOS RELACIONADOS ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS
21- Clculo de medicamentos 22- Materiais utilizados para medicao parenteral 23- Preparo de medicamentos parenterais injetveis 24- Administrao de medicao parenteral (Intradrmica) 25- Administrao de medicao parenteral (Subcutnea) 26- Administrao de medicao parenteral (Intramuscular) 27- Administrao de medicao parenteral (Endovenosa) 28- Administrao de medicamentos tpicos
U N I D A D E
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Procedimento 21
CLCULO DE MEDICAMENTOS (Orais, Parenterais e Terapia Intravenosa)
INTRODUO Os clculos precisos das doses de medicamentos so um dos componentes essenciais do papel da enfermagem na administrao segura dos frmacos, haja vista, a teraputica medicamentosa ser uma das intervenes mais comuns na assistncia ao paciente. A possibilidade de erros relacionados administrao de medicamentos a pacientes em regime de internao hospitalar existe quando no so tomadas as devidas medidas de preveno, deteco e interveno, dentre elas, o clculo seguro e consciente das dosagens. Outro aspecto que se deve ter ateno est relacionado com a prescrio mdica do frmaco, visto que para uma boa compreenso e clculo exato deve contemplar os seguintes elementos: Nome da droga; Concentrao/dose; Via de administrao; Frequncia de administrao; Nome do mdico com o respectivo CRM.
Adicionalmente, o enfermeiro deve garantir os seis certos, a saber: Droga certa Concentrao certa Paciente certo Hora certa Via certa Registro certo
OBJETIVO: Resolver clculos de doses de frmacos orais, parenterais e da terapia intravenosa usando frmulas ou regra de trs simples (razo e proporo).
CLCULO DE DOSES ORAIS E PARENTERAIS REGRA DE TRS SIMPLES: para resolver um problema onde devemos encontrar o valor de x, faa a multiplicao cruzada de cada frao por seus denominadores opostos, e lembre-se de manter o x esquerda. Divida os dois lados da equao pelo nmero que est antes do x. Ex 1.: Foi prescrito para o paciente o frmaco Z 500 mg 2 vezes/dia. Ele est disponvel em comprimidos de 0,25 g. Quantos comprimidos voc administrar?
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1 comp------------------------------ 250 mg x -------------------------------- 500 mg 250x = 500 x = 500/250 x = 2 comprimidos a cada dose
Ex 2.: Foi prescrito 60 mg nas 24 horas de um diurtico por via IM em trs doses iguais a cada 8 h, durante 2 dias. O frmaco est disponvel para injeo em 10 mg/ml. Qual a dose que voc administrar a cada 8 h? 10 mg------------------------------ 1 ml 60 mg-------------------------------- x 10x = 60 x = 60/10 x = 6 ml em trs doses = 2 ml a cada 8 h.
MTODO DA FRMULA: para aplic-la, a dose prescrita do frmaco (DP ou P) ou dose desejada o numerador da frao; a dose do frmaco disponvel (DD ou D), ou seja, a dose existente passa a ser o denominador da frao; e a preparao do frmaco (comprimido ou soluo) a quantidade (Q) multiplicada pelos termos da frao (DP/DD). O valor desconhecido (x) o que voc precisa para calcular a dose a ser administrada. = ( ) () ( )
Ex 1.: Foi prescrito para o paciente o frmaco Z 500mg 2 vezes/dia. Ele est disponvel em comprimidos de 0,25 g. Quantos comprimidos voc administrar? 500 1 () 250 = 2 = Ex 2.: Foi prescrito 60 mg de um diurtico nas 24 horas por via IM em trs doses iguais a cada 8 h, durante 2 dias. O frmaco est disponvel para injeo em 10 mg/ml. Qual a dose que voc administrar a cada 8 h? 60 1 () 10 = 6 = 2 8 =
OBSERVAES
Atente sempre para as unidades de medida das doses prescrita (DP) e disponvel (DD), pois, caso no estejam na mesma unidade, devemos convert-las para a mesma unidade de medida. Ex.: Se a dose prescrita estiver em mg e a disponvel em g, convertemos a DD para mg.
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CLCULO DE TERAPIA INTRAVENOSA (IV) A velocidade de infuso de uma soluo IV a medida que passa pela cmara de gotejamento e determinada pelo fator de gotejamento - FG (gtt/ml) do equipo. Este fator se refere quantidade de gotas que compem um ml de soluo e varia conforme o fabricante podendo ser os seguintes: 10, 15 e 20 gtt/ml (exceto o equipo microgotas que possui um FG constante = 60 gt/ml).
CLCULO DA VELOCIDADE EM MILILITROS POR HORA
Para este clculo, precisamos apenas saber qual o volume total a ser infundido no tempo definido. Podemos utilizar tanto a frmula, quanto a regra de trs simples.
( ) ( )
= mililitros por hora (ml/h)
Ex.: Foram prescritos para um cliente 1.000 ml da soluo de Ringer com Lactato a serem administrados em 6 h. Qual a velocidade que a soluo deve ser administrada?
1.000 167 / 6
CLCULO DO NMERO DE GOTAS POR MINUTO (gtt/min)
Para este clculo, necessitamos dos seguintes dados: O volume total a ser infundido em ml; O fator de gotejamento do equipo a ser utilizado; O tempo total da infuso, em minutos (caso esteja em hora devemos converter). = ( )
Ex.: Foi prescrito 1.000 ml de SG a 5% a cada 8h. O fator de gotejamento de 15 gtt/ml.
1.000 15 / 480
31 /
Quando se tratar de um equipo microgotas, pode-se utilizar a frmula da velocidade em ml/h, pois este equivale a microgotas/min.
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Procedimento 22
MATERIAIS UTILIZADOS PARA MEDICAO PARENTERAL
SERINGAS Existem tamanhos variados de seringas, e estas so graduadas em ml, cc (cm3) ou em unidades internacionais (UI). Esta graduao modifica conforme o tamanho da seringa: 1 ml, 3 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml, 60 ml, 100 ml, 150 ml.
FINALIDADE:
So utilizadas para administrao de medicamentos, administrao de dietas, aspirao de secreo, coleta de amostras para exames e lavagem vesical e/ou gstrica.
PARTES DA SERINGA:
Corpo ou cilindro
AGULHAS
CUIDADOS NO MANUSEIO DA SERINGA:
No tocar a parte interna do embolo; Manusear sem contaminar.

PARTES DA AGULHA:
Bisel; Haste metlica; Canho; Numeraes (Relao calibre X tamanho) Exemplo: Agulha 25 X 7 significa ta manho/comprimento = 25; calibre = 7 Tamanhos: 13 X 4,5 / 10 X 5,5 / 25 X 6,0 / 25 X 7,0 / 25 X 8,0 / 30 X 7,0 / 30 X 8,0 / 40 X 10 / 40 X 12.
BISEL
HASTE METLICA
CANHO
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ORIENTAES
Uso individual; Uso nico; No reesterilizvel; As agulhas de calibre maior (0,8 e 1,2) so utilizadas para administrao de medicamentos viscosos e espessos; As agulhas de calibre menor (0,6 e 0,7) so utilizadas para administrao de soluo aquosa; Apresentao avulsa ou juntamente com a seringa; No reencapar e descartar em recipiente apropriado para perfurocortantes. SCALP A capacidade de ter acesso ao sistema venoso uma habilidade esperada na enfermagem. Os componentes desta responsabilidade incluem a seleo consciente do local da puno venosa e do tipo da cnula, alm da eficincia da tcnica de penetrao na veia. Considerando o acesso direto ao sistema vascular, o procedimento deve manter o scalp ou jelco estril.
FINALIDADE:
So utilizadas para administrao de medicamentos endovenosos de curta e longa durao, e coleta de amostras de sangue para exames.
PARTES DO SCALP:
Bisel; Haste metlica; Extenso; Conexo com oclusor; Asas da borboleta; Protetor plstico para haste metlica.
OBSERVAES
Uso individual; Uso nico; No reesterilizvel; Indicao por nmeros mpares: 19, 21, 23, 25, 27 (quanto maior o nmero menor o calibre); Alguns fabricantes padronizam cores do canho por nmero; Mximo de 72 horas no paciente.
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JELCO
Outro dispositivo disponvel para o acesso venoso perifrico o Jelco. Geralmente utilizado para pacientes com difcil acesso venoso, pacientes graves, pacientes cirrgicos e para hemotransfuso.
FINALIDADE:
So utilizadas para administrao de medicamentos endovenosos e coleta de amostras para exames, punes para drenagem de lquidos como, por exemplo, lquido asctico.
PARTES DO JELCO
Bisel; Haste metlica - guia; Haste flexvel; Canho; Conexo com oclusor; Capa protetora.
CAPA PROTETORA
PARTE EXTERNA - HASTE FLEXVLPARTE INTERNA HASTE METLICA CANHO DA HASTE METLICA CANHO DA HASTE FLEXVEL BISEL EXTREMIDADE DA HASTE METLICA
DISPOSITIVOS PARA SOROTERAPIA (EQUIPOS/ EXTENSORES/ TORNEIRINHAS)

FINALIDADE:
Infuso de vrios medicamentos simultaneamente e facilitar a conexo de scalps, jelcos, Intracath, tubo extensor, entre outros.
TUBO EXTENSOR OU POLIFIX
So artigos de PVC que aumentam as opes de acesso numa nica puno, pois podem possuir duas ou quadro vias que possibilitam a infuso de vrias solues simultaneamente e/ou sistema em Y, concomitantemente. Uma das extremidades da conexo nica e adapta-se ao jelco ou ao scalp, e a outra extremidade fraciona-se em duas ou quadro vias com clipe de segurana e oclusor para fechamento rosquevel em que vo se acoplar as pontas dos equipos.
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PARTES DO TUBO EXTENSOR OU POLIFIX
Tubo flexvel; Extremidade de conexo para Jelco / scalp / intracath; Clipe de segurana / pina de segurana /Presilha reguladora; Oclusor.
EQUIPO
Equipos so extenses tubulares de PVC, flexvel, descartvel, de uso individual, que ligam o frasco de soro ou de soluo ao dispositivo de puno.
PARTES DO EQUIPO
Ponta perfuradora para o acesso soluo; Cmara de gotejamento para manter uma pequena quantidade de lquidos; Extensor com um ou mais orifcios para instalao de medicao IV; Pina mvel ou lateral para a regulagem da taxa de infuso (presilha reguladora) Ponta conectora.
TIPOS DE EQUIPO
Equipo macrogotas; Equipo microgotas; Equipo para bomba de infuso; Equipo com bureta ou cmara graduada. (macro e microgotas); Equipos fotossensveis; Equipo para hemoderivados; Equipo para medio de PVC (presso venosa central); Equipo com respiro na cmara de gotejamento.
EQUIPOS: para medicaes fotossensveis /com bureta/para PVC
Presilha reguladora
Suspiro da cmara gotejadora Ponta perfuradora Cmera de gotejamento
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Equipo com Bureta Graduada (Cmera de gotejamento graduada)
Equipo para PVC (possui 3 extremidades uma com ponta perfuradora para o soro, a segunda conecta na extremidade do intracath e a terceira a coluna medidora)
EXTENSORES E TORNEIRINHAS
EXTENSO
CONECTOR NO DISPOSITIVO DE PUNO
CONECTOR NO EQUIPO
EXTENSO
TORNEIRINHA DE TRS VIAS
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EXTENSORES COM 2 OU 4 VIAS NOTA: O intracath um dispositivo para acesso venoso central, colocado exclusivamente pelo mdico.
KIT PARA INSTALAO DO INTRACATH
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Procedimento 23
PREPARO DE MEDICAMENTOS PARENTERAIS INJETVEIS
INTRODUO: A via parenteral refere-se via de administrao de medicamentos por todas as vias que no passe pelo sistema enteral. Aqui daremos especial ateno s vias de administrao atravs de injees, onde o preparo e a aplicao desses medicamentos seguem os princpios asspticos. Os materiais utilizados para a administrao de medicamentos por via parenteral injetvel so as seringas e agulhas, que so selecionados conforme o tipo de medicamento, via de administrao (intramuscular, intradrmica, intravenosa ou subcutnea), profundidade do tecido, volume da droga prescrita, viscosidade da droga e tamanho do paciente. O medicamento ser retirado, com a seringa e agulha adequadas, de uma ampola ou frasco-ampola. AMPOLA: Recipiente de vidro lacrado, com gargalo estreito que deve ser quebrado para a retirada do medicamento em forma lquida.
AMPOLA FRASCO-AMPOLA: Recipiente de vidro que possui uma tampa de borracha autovedante que deve ser perfurada com agulha para a retirada do medicamento. Por ser um sistema fechado cria-se um vcuo no interior do frasco, sendo necessrio injetar ar para facilitar a aspirao do medicamento.
FRASCO-AMPOLA
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FLACONETE: Recipiente de plstico, para abrir a tampa basta girar.
FLACONETES
FINALIDADE: Aspirar uma quantidade exata de medicamento, enquanto mantm a assepsia.
AVALIAO: Rever a prescrio mdica, certificar-se da via de administrao e das condies corpreas do paciente antes de escolher a seringa e agulha. Inspecionar a medicao quanto clareza, presena de cristais e validade.
PREPARO DE MEDICAMENTO AMPOLA
MATERIAL
02 agulhas; 01 Seringa; Medicamento em ampola; Gaze ou algodo embebido em lcool 70%; Fita adesiva para identificar a seringa com o medicamento.
EXECUO DA TCNICA
1. Lavar as mos; 2. Separar o material em uma bandeja; 3. Ler a prescrio; 4. Pegar a medicao; 5. Ler o rtulo 3 vezes ( ao pegar no armrio, ao preparar e ao desprezar) para certificar-se tratar-se da medicao
prescrita. Ler nome, dosagem e validade; 6. Abrir seringa e agulha seguindo tcnica assptica; 7. Conectar a agulha na seringa; 8. Segurar na parte superior da ampola e faa um movimento firme e circular, girando a ampola ou;
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9. Bater com o dedo na parte superior da ampola leve e rapidamente at que o lquido se afaste do gargalo; 10. Fazer a assepsia da parte superior da ampola com algodo e lcool; 11. Proteger seu polegar e os demais dedos com gaze ou a embalagem da agulha; 12. Quebrar a ampola na direo contrria a seu corpo; 13. Ler novamente a identificao da ampola, certificando-se se corresponde prescrio; 14. Retirar a capa protetora da agulha; 15. Inserir a agulha na ampola; 16. Inverter a ampola; 17. Segurar a ampola entre os dedos indicador e mdio da mo no dominante, enquanto segura a seringa com os dedos polegar+anelar+mnimo da mesma mo; 18. Puxar o mbolo da seringa para trs at aspirar todo o contedo prescrito, mantendo a ponta da agulha abaixo da superfcie do lquido (mo dominante); 19. Se forem aspiradas bolhas de ar, no injet-las novamente para o interior da ampola; 20. Retirar a agulha da ampola; 21. Evitar aspirar ar ambiente;
22. Se houver excesso de ar, segure a seringa com a ponta da agulha para cima, coloque a capa protetora na agulha sobre a agulha, recue levemente o mbolo; 23. Girar o cilindro da seringa prximo ao eixo; 24. Empurrar cuidadosamente o mbolo da seringa injetando apenas o ar; 25. Se houver excesso de medicamento, use uma pia para desprez-lo, inclinando a seringa na direo da pia; 26. Colocar novamente a seringa na posio vertical e verifique o nvel do lquido; 27. Tampar a agulha, retir-la, desprez-la na caixa de perfurocortantes; 28. Encaixar uma nova agulha estril para aplicar o medicamento; 29. Ler novamente a ampola certificandose ser a medicao prescrita antes de desprez-la; 30. Identificar o medicamento com os 5 certos: A medicao certa; Paciente certo; Hora certa; Via de administrao certa; Dosagem certa; Registro certo. LEITO
NOME DO CLIENTE DROGA E DOSAGEM HORRIO
VIA DE ADMINISTRAO
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NOTAS:
1. Quando for preparar medicao o rtulo deve ser lido no mnimo 3 vezes para certificar-se ser a medicao/dosagem prescrita, assim como sua validade: a. Ler quando pegar a medicao do armrio; b. Ler quando estiver preparando; c. Ler antes de desprezar o frasco vazio; 2. Aps o preparo da medicao, sempre deixar a unidade em ordem;
3. Somente preparar a medicao quando estiver prximo do horrio de administrar; 4. Quem prepara a medicao quem deve administrar, ou seja, no administre medicao preparada por outra pessoa; 5. Aps administrar a medicao, realizar as anotaes no pronturio do cliente, completando o 6 certo; 6. Observar se o paciente apresenta alguma reao medicao.
PREPARO DE MEDICAMENTO FRASCO-AMPOLA
MATERIAL NECESSRIO
02 agulhas; 01 Seringa; Medicamento em frasco; Gaze ou algodo embebido em lcool 70%; Fita adesiva para identificar a seringa com o medicamento.
EXECUO DA TCNICA
1. Lavar as mos; 2. Separar o material em uma bandeja; 3. Abrir seringa e agulha seguindo tcnica assptica; 4. Conectar a agulha na seringa; 5. Ler rtulo da medicao, certificar-se ser a medicao prescrita, dosagem e validade;
6. Abrir a ampola de gua destilada; 7. Retirar a parte metlica da tampa do frasco-ampola junto cobertura de borracha; 8. Passar lcool a 70% na borracha do frasco; 9. Ler novamente o frasco, certificando-se ser a medicao prescrita, dosagem e
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validade; 10. Aspirar ar completando a seringa com quantidade ao volume que ser retirado do frasco; 11. Perfurar a borracha com a agulha mantendo a seringa na posio vertical; 12. Instilar o ar dentro do frasco; 13. Inverter o frasco, segur-lo firmemente enquanto puxa o mbolo, mantendo a ponta da agulha abaixo do nvel de lquido; 14. Segurar a ampola entre os dedos indicador e mdio da mo no dominante, enquanto segura a seringa com os dedos polegar+anelar+mnimo da mesma mo; 15. Puxar o mbolo da seringa para trs at aspirar todo o contedo prescrito, mantendo a ponta da agulha abaixo da superfcie do lquido (mo dominante); 16. Remover a agulha do frasco quando o volume desejado estiver na seringa; 17. Se houver excesso de ar, segure a seringa com a ponta da agulha para cima,
recue levemente o mbolo; 18. Gire o cilindro da seringa prximo ao eixo e/ou bater cuidadosamente no cilindro da seringa onde houver formao de bolhas; 19. Empurre cuidadosamente o mbolo da seringa injetando apenas o ar; 20. Se houver excesso de ar, segure a seringa com a ponta da agulha para cima, coloque a capa protetora na agulha sobre a agulha, recue levemente o mbolo; 21. Coloque novamente a seringa na posio vertical e verifique o nvel do lquido; 22. Tampe a agulha e encaixe uma nova agulha estril para aplicar o medicamento; 23. Ler novamente o rtulo do frascoampola certificando-se ser a medicao prescrita, antes de desprez-lo; 24. Descarte o frasco-ampola e a agulha na caixa de perfurocortantes; 25. Identificar o medicamento com os 5 certos.
DILUIO DE MEDICAO Algumas drogas tm sua apresentao em frasco-ampola na forma de p, sendo necessrio dissolv-la. A reconstituio, ou seja, o processo de adio de lquido, conhecido como diluente, a uma substncia em p feita antes da aplicao da droga. A gua estril e a soluo salina so os diluentes utilizados para a reconstituio das drogas apresentadas em p.
MATERIAL NECESSRIO
02 agulhas; 01 Seringa; Medicamento em frasco na forma de p; 01 ampola de diluente; Gaze ou algodo embebido em lcool 70%; Fita adesiva para identificar a seringa com o medicamento.
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EXECUO DA TCNICA
1. Lavar as mos; 2. Separar o material em uma bandeja; 3. Ler o rtulo da medicao e do diluente (gua destilada) certificando-se corresponder prescrio, dosagem, diluente adequado e validade de ambos; 4. Abrir seringa e agulha seguindo tcnica estril; 5. Conectar a agulha na seringa; 6. Aspirar o diluente utilizando a mesma tcnica de aspirao de ampola, em quantidade previamente definida, suficiente para a diluio do p; 7. Retirar a parte metlica da tampa junto cobertura de borracha do frasco; 8. Realizar assepsia da borracha com lcool a 70%; 9. Perfurar a tampa de borracha com a agulha; 10. Instilar o diluente com o bisel da agulha voltado para a parede do frasco, girando delicadamente o frasco (A maioria dos medicamentos dissolve facilmente, mas pode ser necessrio retirar a agulha para dissolver o p); 11. Girar o frasco prximo ao eixo at que o p esteja completamente diludo;
12. Reintroduzir a agulha no frasco e aspirar o medicamente dissolvido; 13. Remover a agulha do frasco quando todo o volume desejado estiver na seringa 14. Se houver excesso de ar, segure a seringa com a ponta da agulha para cima, e coberta com a capa protetora, recue levemente o mbolo 15. Girar o cilindro da seringa prximo ao eixo e/ou bater cuidadosamente no cilindro da seringa onde houver formao de bolhas 16. Empurrar cuidadosamente o mbolo da seringa injetando apenas o ar 17. Se houver excesso de medicamento, use uma pia para desprez-lo, inclinando a seringa na direo da pia 18. Colocar novamente a seringa na posio vertical e verifique o nvel do lquido 19. Descarta a 1 agulha na caixa de perfuro cortante 20. Ler a ampola antes de descartar na caixa de perfurocortantes 21. Encaixar uma nova agulha estril para aplicar o medicamento 22. Identificar o medicamento com os 5 certos.
NOTA: O ato de reencapar a agulha pode causar acidentes, NUNCA reencape dessa forma:
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QUANDO HOUVER A NECESSIDADE DE REENCAPAR A AGULHA, O FAA DESSA FORMA:
PASSO 1
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PASSO 2
PASSO 3
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PASSO 4
EXISTEM AGULHAS QUE J POSSUEM CAPA PROTETORA
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Procedimento 24
ADMINISTRAO DE MEDICAO PARENTERAL (INTRADRMICA)
As vias de administrao de medicamentos parenterais so: Intramuscular; Subcutnea; Intradrmica ou transcutnea; Intravenosa.
NOTA: O ngulo de aplicao depender do comprimento da agulha, da via de administrao e da massa corprea do cliente. INTRODUO: Consiste na introduo de medicamento na derme. FINALIDADE: Para testes de sensibilidade e aplicaes de vacinas como a imunizao da BCG. LOCAIS: Os locais de aplicao incluem face interna ou ventral do antebrao e regio escapular por serem regies pobres em pelos, de pouca pigmentao, ausncia de tatuagens, fcil acesso e superfcie pouco vascularizada; A exceo a vacina BCG cuja insero na poro inferior do deltide direito; Volume mximo de administrao: de 0,01 at o mximo de 0,1 ml; ngulo de aplicao: 5 a 15 graus; Posicionamento do bisel voltado para CIMA.
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POSIO DO PACIENTE: Quando aplicado na face interna do antebrao, o paciente deve estar sentado, antebrao descoberto, apoiando sobre uma superfcie plana. aplicada a qualquer idade.
MATERIAL NECESSRIO
Bandeja contendo: Agulha (calibre 10x5 ou 13x4,5 mm); Medicamentos; Seringa de 1 ml; 01 bola de algodo com lcool.
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EXECUO DA TCNICA 1. Ver pronturio; 2. Lavar as mos e organizar o material; 3. Preparar o medicamento seguindo bancada de preparo de medicao; 4. Depositar todo material necessrio em bandeja para levar at o leito do paciente; 5. Certificar-se ser o paciente certo; 6. Explicar o procedimento, incluindo a colaborao necessria durante e aps o incio da terapia; 7. Calar as luvas de procedimento; 8. Perguntar ao paciente qual a mo dominante; 9. Avaliar leses ou descoloraes no antebrao. Selecionar locais trs ou quatro dedos abaixo do espao antecubital; 10. Ajudar o paciente a assumir uma posio confortvel, mantendo o cotovelo estendido e sustent-lo junto com o antebrao em uma superfcie plana; 11. Fazer anti-sepsia do local com lcool 70%, de cima para baixo ou do centro com movimentos circulares, ir se afastando por aproximadamente 5 cm; 12. Deixar a pele secar; 13. Remover a tampa ou o protetor da agulha; 14. Segurar a seringa por cima entre o polegar e o indicador da mo dominante, com a ponta do bisel voltada para cima; 15. Esticar a pele acima do local da injeo, com a mo no-dominante, usando o dedo indicador ou o polegar; 16. Utilizar um lpis para pele e desenhar um crculo em volta do permetro do local da injeo; 17. Realizar anotaes no pronturio; 18. Ler o local dentro de 48 a 72h aps a injeo, quando for realizao de teste turbeculnico;
NOTA: Quando aplicao de vacina no se faz a leitura; Teste de alergia a leitura feita 15 a 60 minutos aps a aplicao; Teste turbeculnico a leitura feita 48 a 72 horas aps a aplicao.
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Procedimento 25
ADMINISTRAO DE MEDICAO PARENTERAL (SUBCUTNEA)
INTRODUO: Consiste na administrao de medicamentos na hipoderme ou tecido subcutneo, ou seja, a camada de gordura localizada abaixo da derme e acima do tecido muscular. Como a absoro atravs dos capilares, esta via mais lenta do que a intramuscular e, por isso, ela utilizada principalmente para solues com drogas que no necessitam ser absorvidas to rapidamente, quando se deseja eficincia da dosagem e assegurar a absoro contnua e segura. A absoro lenta, segura e completa. Na literatura existe controvrsia quanto a realizao desse procedimento no que se refere a aspirar ou no. Ns decidimos adotar aspirar na administrao subcutnea, exceto na administrao de heparina ou outros antiagregantes plaquetrios. FINALIDADE: Administrao de vacinas (sarampo e antirrbica), hormnios (insulina), anticoagulantes (heparina/flaxiparina) e outras drogas que necessitem absoro lenta e contnua. Volume: por ser um tecido mais denso e que apresenta uma relativa expansibilidade o volume pode variar e atingir o mximo de 1,0 ml. Posicionamento do bisel: lateralizado. LOCAIS DE APLICAO: Locais de preferncia: toda a tela subcutnea pode ser indicada, mas os preferidos so: Braos (face externa anterior e posterior); Coxas (face lateral externa e frontal); Regio gltea; Regio abdominal (exceto peri-umbilical); Regio escapular (supra e infra). Posio do paciente: deve ser aplicada em posio sentada ou deitada, em qualquer grupo etrio.
MATERIAL NECESSRIO
Bandeja contendo: Agulha descartvel de calibre compatvel Seringa de 1 ml (preferencialmente) ou 3 ml Agulhas 13x4,5 ou 25x7, 25x6mm (preferivelmente a 13x4,5) Bolas de algodo embebidas em lcool a 70% Bola de algodo seca Medicao prescrita
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EXECUO DA TCNICA 1. Observar prescrio no pronturio; 2. Lavar as mos e organizar o material; 3. Preparar o medicamento; 4. Depositar todo material necessrio em bandeja para levar at o leito do paciente; 5. Explicar o procedimento, incluindo a colaborao necessria durante e aps o incio da terapia; 6. Calar as luvas de procedimento; 7. Observar rea a ser aplicada de acordo com os rodzios da aplicao; 8. Selecionar uma rea adequada. Palpar as regies em relao a massas e sensibilidade. Evitar estas reas. Para a insulina diria, fazer o rodzio dos locais diariamente. Certifique-se de que o comprimento da agulha correto; 9. Ajudar o paciente a assumir uma posio confortvel; 10. Fazer antissepsia do local com lcool a 70%, em sentido nico; 11. Deixar a pele secar; 12. Colocar 01 bola de algodo seca entre o 3 e 4 dedo da mo dominante; 13. Remover a tampa ou capa protetora da agulha; 14. Segurar a seringa como se fosse um dardo com a mo dominante. Posicione a mo no-dominante sobre a rea escolhida a fim de fazer uma prega cutnea; 15. Perfure a pele a um ngulo de 90 graus (se agulha 13x4,5 mm) ou 45 graus (se agulha maior- 25x7 mm). Soltar a prega e fixar a seringa. (caso o paciente seja muito emagrecido caqutico avaliar a necessidade de reduzir o ngulo, mesmo com a agulha 13 x 4,5); 16. Retraia o mbolo (aspirar), observar se h presena de sangue. Caso haja sangue, retire a agulha no mesmo ngulo que foi inserida. Reiniciar o processo desde o preparo da medicao. NO ASPIRAR QUANDO ADMINISTRAR HEPARINA OU OUTROS ANTIAGREGANTE PLAQUETRIOS (ANTICOAGULANTE); 17. Injetar o medicamento, lentamente, empurrando o mbolo, aps certificar-se que no houve retorno de sangue; 18. Retirar a agulha rapidamente, observando o mesmo ngulo de sua insero, ao mesmo tempo em que se faz leve presso contra o local do medicamento com o algodo que se encontra entre o 3 e 4 dedo. NO MASSAGEAR; 19. Depositar a agulha desencapada e a seringa em um recipiente apropriado ao descarte de perfurocortantes; 20. Retornar paciente em posio confortvel; 21. Retirar as luvas e realizar a higiene das mos; 22. Documentar a administrao do medicamento no pronturio do paciente, especialmente o local da aplicao para garantir a realizao do rodzio; 23. Avaliar as condies do paciente, pelo menos, durante os 30 minutos depois de aplicar a injeo.
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OBSERVAES: Medicaes administrada no subcutneo deve ter absoro lenta, por isso no deve massagear; Se administrar heparina, a massagem pode provocar a ruptura de vasos sanguneos e leso.
FAZENDO A PREGA
FAZENDO ANTISSEPSIA
GULO 45o, AGULHA 25X7
FAZENDO A PREGA E INTRODUZINDO A 90, AGULHA 13X4,5
DESFAZ A PREGA E SEGURA A SERINGA, ASPIRAR, SE NO RETORNAR SANGUE INJETAR A MEDICAO.
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INJETANDO
CUIDADOS NA ADMINISTRAO DA HEPARINA E INSULINA

Trocar a agulha para administrar; No aspirar na administrao de heparina; No massagear o local aps a aplicao; Fazer rodzio do local de aplicao; No administrar insulina gelada; Fazer a prega para puncionar e desfazer para aplicar (injetar a medicao); Quando misturar 2 tipos de Insulina administrar em at 5 minutos.
MISTURANDO DOIS TIPOS DE INSULINA: Frasco 1 injetar o ar sem tocar na insulina e no aspirar; Frasco 2 injetar o ar e aspirar; Frasco 1 aspirar.
EXECUO DA TCNICA PARA MISTURAR DOIS TIPOS DE INSULINA
1. Certificar-se da prescrio; 2. Verificar cuidadosamente os rtulos da insulina;
3. Lavar as mos; 4. Movimentar levemente o frasco-ampola para homogeneizar a insulina;

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5. Limpar a borracha que veda o frasco (dois frascos) com algodo embebido em lcool a 70%; 6. Certificar-se da dosagem a ser administrada de cada insulina; 7. Injetar ar (equivalente a quantidade a ser aspirada) primeiramente no frasco da insulina de ao lenta, sem tocar na insulina; 8. Remover a agulha/seringa. Ainda sem aspirar a insulina; 9. Injetar ar (equivalente a quantidade a ser aspirada) agora no frasco da insulina de ao rpida, sem tocar na insulina, e aspire a quantidade desejada;
NOTA:
10. Remover a agulha/seringa com a quantidade de insulina desejada j aspirada; 11. Certificar-se de quanto ir aspirar da insulina de ao lenta e at onde completar o volume desejado na seringa; 12. Reintroduzir a agulha no primeiro frasco, insulina lenta, com CUIDADO para no injetar a insulina que j se encontra na seringa; 13. Aspirar a quantidade desejada; 14. Conferir a quantidade final na seringa; 15. Organizar a unidade; 16. Administrar em at 5 minutos.
H diferenas de rotinas institucionais se deve ser aspirado inicialmente a insulina de ao rpida ou lenta.
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Procedimento 26
ADMINISTRAO DE MEDICAO PARENTERAL (INTRAMUSCULAR)
INTRODUO: A via intramuscular uma das mais utilizadas por proporcionar: Ao mais rpida que a oral; Introduo de substncias irritantes; Introduo de doses com volume de 3ml at 5ml a depender do local; Introduo de suspenses aquosas ou solues oleosas. FINALIDADES: Administrao de medicamentos especficos na regio muscular que no podem ser absolvidos diretamente na mucosa gstrica ou na corrente sangunea. LOCAIS PARA INJEO A escolha do local apropriado para aplicao da injeo IM crucial para a administrao segura. No local selecionado devem ser considerados os seguintes aspectos: Idade do paciente e sua atividade rea livre de infeces ou necroses; Distncia em relao a vasos e nervos importantes; Musculatura suficientemente grande para absorver o medicamento, observar se h distrofia muscular; Tipo de medicao e irritabilidade da droga; Quantidade e caracterstica da medicao a ser injetada; Frequncia e nmero de injees a serem administradas durante tratamento. A seleo de uma ou outra regio deve considerar suas vantagens e desvantagens. Fazse, pois, necessrio conhecer anatomicamente as regies para poder localizar corretamente local da puno, as contra indicaes de cada regio bem com as possveis complicaes associadas ao local. NOTA: ngulo de administrao: 90; Posicionamento do bisel: lateralizado; Volume que pode ser administrado em cada msculo: recomendado no ultrapassar esses valores, no entanto existem excees, mas que deve ser avaliado o risco x benefcio. Regio deltide de 2 a 3 mililitros de 4 a 5 mililitros Regio gltea (Dorsoglteo) Regio da face ntero-lateral da coxa (FALC) [Vasto La- de 3 a 4 mililitros teral] at 5 mililitros Regio da face anterior da coxa (Reto Femoral) at 4 mililitros Regio do Ventroglteo
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MATERIAL NECESSRIO
Agulha descartvel do tamanho adequado para administrar a medicao, geralmente 30 x8 ou 30 x7. Algumas medicaes devem ser administradas com agulhas longas (12x8) como o noripurun e o sulfato de magnsio; Agulha 40x10/40x12 ou 30x8 para aspirar; Seringa de 3 ml, 5 ml ou 10ml (excepcionalmente); Bolas de algodo embebidas em lcool a 70%; Bolas de algodo secas; Medicao prescrita e diluente se necessrio (SN); Pina dente de rato SN para abrir frasco ampola; Bandeja para acondicionar os materiais; Luvas de procedimento caso seja necessrio (DT); Etiqueta ou fita adesiva. Pensamento crtico: a tcnica de puno intramuscular no exige a utilizao de luvas. Entretanto, alguns estudos demonstram que quando ocorre acidente perfurante com a agulha utilizada no paciente, o fato dela transfixar a luva promove limpeza da agulha e diminui o risco de contaminao por reduzir a carga microbiana. IDENTIFICANDO A REA DE ADMINISTRAO INTRAMUSCULAR DELTIDE Encontra-se na face lateral da parte superior do brao; Deve-se evitar utilizar esse o msculo para medicao IM, por ser um msculo pequeno em relao aos outros; Somente utiliz-lo em adultos; Local a ser administrado: Localizar o acrmio; Traar uma linha horizontal na axila; Introduzir a agulha no ponto mdio entre o acrmio e a linha da axila.
ADMINISTRAR AQUI
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REGIO RETO FEMURAL Localiza-se na face anterior da coxa; bem visvel nos bebs, sendo a regio de preferncia para administrar IM em bebs; Divide a coxa em 3 partes; Introduz a agulha no tero mdio (parte do meio).
RETO FEMURAL
REGIO VASTO LATERAL DA COXA Trata-se de uma rea segura por no possuir grandes vasos sanguneos e grandes enervaes Tambm utilizado para administrar injees em bebs e crianas pequenas Como localizar: Apoiar a mo abaixo do Trocanter Maior do Fmur, na parte superior da coxa. A agulha inserida na rea superior da lateral da coxa, na poro proximal do tero mdio.
VASTO LATERAL DA COXA
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DORSO GLTEO Localiza-se no quadrante externo superior (QSE) das ndegas: Se o local no for adequadamente localizado, pode atingir o citico e causar paralisia do membro inferior. Tambm pode atingir a artria femural; No administrar em crianas menores de 2 anos, pois o nervo citico ainda mvel. Como localizar: Divide a ndega em 4 quadrantes; Palpa a crista ilaca e traa um linha imaginria na vertical (sentido crnio caudal) e o trocanter maior do fmur e traa uma linha horizontal (mediana) no sentido do trocanter do fmur ao sulco interglteo; Outra opo: Traar uma linha diagonal entre a espinha ilaca posterior e o trocanter maior do fmur; Insere a agulha no quadrante superior externo, quando divide o glteo em 4 quadrantes; Inseri a agulha no ponto mdio lateral superior, quando traa a linha diagonal.
DORSO GLTEO
ESPINHA ILACA POSTERIOR
CRISTA ILACA POSTERIOR
TROCANTER MAIOR DO FMUR
REGIO VENTROGLTEA Colocar a palma da mo sobre o trocanter maior do fmur e o dedo indicador sobre a espinha ilaca ntero-superior; Movimentar o dedo mdio fazendo afastar-se do indicador no sentido da crista ilaca; Introduzir a agulha no centro do tringulo formado pelos dedos indicador e mdio .
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VENTRO GLTEO TROCANTER MAIOR DO FMUR ESPINHA ILACA NTERO-SUPERIOR
CRISTA ILACA POSTERIOR
EXECUO DA TCNICA 1. Preparar a medicao conforme obedecendo a tcnica de preparo de medicao; 2. Certificar-se da prescrio; 3. Ler rtulo da medicao 3 vezes; 4. Depositar todo material necessrio em bandeja para levar at o leito do paciente; 5. Certificar-se ser o paciente correto (Atentar para os 6 certos); 6. Explicar o procedimento, incluindo a colaborao necessria durante e aps o incio da terapia; 7. Calce Luvas de procedimento; 8. Avaliar os locais e fatores de contraindicao como: atrofia muscular, choque circulatrio ou reduo do fluxo sanguneo. Observar integridade e tamanho do msculo. Palpar para avaliar a consistncia e sensibilidade. Verificar ltimos locais de aplicao para revezamento; 9. Ajudar o paciente a assumir posicionamento adequado em relao ao local em que ser administrada a injeo; 10. Manter a privacidade do cliente; 11. Selecionar o local adequado utilizando marcas anatmicas. Realizar a antissepsia com o algodo embebido com lcool, de cima para baixo ou do centro do local com movimentos circulares, ir afastando por aproximadamente 5 cm; 12. Deixar a pele secar; 13. Colocar uma bola de algodo entre o 3 e 4 dedos da mo no dominante; 14. Remover a capa protetora da agulha sem contaminar a agulha; 15. Segurar a seringa como se fosse um dardo com a mo dominante; 16. Quando a massa muscular do paciente for pequena, segure o corpo do msculo entre o polegar e os demais dedos. (No h necessidade de fazer prega no msculo volumoso); 17. Segurar a seringa como um dardo, perfurar a pele a um ngulo de 90 em movimento nico e firme; 18. Soltar a prega e segurar a seringa com a mo no dominante sem mover a agulha; 19. Puxar levemente o mbolo com a mo dominante (aspirar), observando a presena de sangue. Se vier sangue significa que atingiu vaso sanguneo, retirar a agulha do msculo, preparar nova medicao e reiniciar o processo; 20. Injetar o medicamento, lentamente, empurrando o mbolo, caso NO haja sangue aps a aspirao; 21. Firmar a pele com o algodo seco que se encontra em sua mo; 22. Retirar a agulha, observando o mesmo ngulo de sua insero, ao mesmo
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tempo em que se faz presso contra o local do medicamento sem massagear at que se conclua a hemostasia; 23. Depositar a agulha desencapada e a seringa em um recipiente apropriado ao descarte de perfurocortantes; 24. Lave a bandeja com gua e sabo e passe lcool a 70%; 25. Retirar as luvas e desprezar no lixo hospitalar; 26. Lavar as mos; OBSERVAES:
27. Documentar a administrao do medicamento no pronturio do paciente (folha de anotao, prescrio mdica e de enfermagem; 28. Verifique o local de aplicao observando hematomas ou reao alrgica; 29. Avaliar as condies do paciente pelo menos 30 minutos depois de aplicar a injeo;
A troca de agulhas recomendada, uma para aspirar o medicamento da ampola ou do frasco ampola e a segunda para injetar a medicao. Nessa segunda agulha, a enfermeira deve certificar-se de que ela no contm a medicao, pois se no ocorrer a troca de agulha, a medicao ficar na sua luz, podendo causar irritao no tecido quando agulha for introduzida no msculo, alm da contaminao pela borracha do frasco ampola. As solues irritantes devem ser aplicadas profundamente no msculo Para crianas menores de 2 anos de idade aplicar o volume mximo de 1 ml. Para pequenos recm-nascidos ou crianas com massa muscular mnima so recomendados 0,5 ml. Para adultos aplicar at 5 ml em musculatura desenvolvida (dorsoglteo, ventroglteo, vasto lateral da coxa, reto femural). Quando no deltoide aplicar no mximo 3ml. A utilizao da tcnica denominada "tcnica de bolha de ar evita a irritao dos tecidos subcutneos quando da retirada de agulha, ajuda a limpar a haste da agulha da medicao, garantindo que o paciente receba a dose total. A tcnica da bolha de ar tambm indicada quando essencial que o cliente receba toda a medicao. Para tanto, injeta - se 0,2ml de ar no msculo. EXECUO DA TCNICA DA BOLHA DE AR 1. Quando preparar a medicao aspirar cerca de 0,2 ml de ar; 2. Ao inverter a seringa (agulha para baixo) o ar ficar entre a medicao e o incio do mbolo; 3. Ao final da administrao da medicao esse ar ser introduzido; 4. Esse ar impede o retorno da medicao pelo trajeto da agulha no msculo, aps a retirada da agulha. EXECUO DA TCNICA EM Z O mtodo em Z (Z-track) cria um ziguezague atravs do tecido muscular, vedando o trajeto da agulha, evitando o retorno da medicao. Tcnica Z no glteo: o Com a borda lateral da mo no dominante, tracione o tecido cerca de 2,5 cm, mantenha-o tracionado enquanto administra a medicao com a mo dominante. Soltar o msculo rapidamente aps retirar a agulha. Tcnica Z no deltide: o Substitu a prega pela retrao do msculo, mantm a retrao (afastando a pele deslizando opostamente o indicador e o polegar), enquanto administra
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a medicao. Soltar o msculo rapidamente aps retirar a agulha.

RETRAO DO MSCULO PARA TCNICA EM Z
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Procedimento 27
ADMINISTRAO DE MEDICAO PARENTERAL (ENDOVENOSA)
INTRODUO Significa a obteno de um acesso venoso, perfurando-se uma veia com agulha (Timby, 2001). Podem ser veias perifricas (puncionadas pela equipe de Enfermagem) e centrais (puncionadas pela equipe mdica). a via mais perigosa e de ao imediata; O acesso venoso exige tcnica rigorosa de antissepsia da pele; Manusear o material mantendo sua esterilidade; Lembrar que o acesso venoso um contato direto com a corrente sangunea e requer especial ateno para preveno de infeco; O uso de luvas como precauo padro deve ser adotado.
SELEO DE UMA VEIA A escolha de uma veia para puno perifrica um importante aspecto a ser considerado quando da realizao do procedimento, por isso deve ser feito com extrema percia, examinando-se a rede venosa mediante inspeo e palpao. A veia escolhida precisa apresentar-se firme, elstica, relativamente reta, isenta de cicatrizes, cheia e arredondada. D preferncia para puno de veias na mo no dominante e antebrao; Nos casos de terapias mais prolongadas e\ou na vigncia de administraes de solues viscosas faz-se necessrio utilizar dispositivos intravenosos mais calibrosos e, portanto, veias mais calibrosas. Isto tambm se aplica administrao de antibiticos de 3 e 4 gerao, evitando flebite; Evite o uso de veias nos ps e nas pernas, pois a falta de mobilidade diminui a circulao sangunea favorecendo a formao de cogulos e alto risco de tromboembolismo; NUNCA utilize as veias do brao no mesmo lado em que uma das mamas foi retirada para reduzir o potencial de complicaes devido circulao comprometida; Escolha uma veia em local que no ser afetado pelo movimento das articulaes, s puncione este local como ultima alternativa e utilize cateter jelco; Procure uma veia maior do que a agulha ou cateter; Selecione o calibre do cateter de acordo com calibre da veia, ou seja, cateter tem que ter o calibre menor que a veia; Sempre procure uma veia proximal ao local anterior; Procure uma veia que seja bastante reta, evite veias tortuosas e danarinas; Exclua as veias que apresentam equimoses, sinais de flebite e pele com soluo de continuidade; Caso seja necessria a puno prxima a uma articulao, imobilizar o local com tala (principalmente em crianas e idosos); Nunca puncione uma veia no mesmo membro em que exista uma fistula arteriovenosa (pacientes renais);
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Evite puno em veias esclerosadas (endurecidas) ou trombosadas, pelo menos no trecho correspondente a aproximadamente 2 cm do local de puno; contra-indicado puncionar abaixo de uma infiltrao endovenosa prvia. PUNO NA MO
PUNO NO ANTEBRAO
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FINALIDADE DA MEDICAO INTRAVENOSA (IV) Obter efeito imediato do medicamento; Administrar drogas contra-indicadas pela Via Oral, SC, IM, por sofrerem a ao do suco digestrio ou por serem irritantes para os tecidos; Permitir introduo de grandes volumes de solues em casos de desidratao, choque, hemorragias e cirurgias; Efetuar nutrio parenteral; Instalao teraputica de sangue e hemoderivados; Coleta de sangue para exames; Administrar drogas em pacientes com patologias que interferem na ao, absoro e metabolismo da droga por outra via; Necessidade de manter o nvel da droga na circulao; Evitar o desconforto de repetidas injees IM; Tempo de terapia prolongado. TIPOS DE ADMINISTRAO INTRAVENOSA Contnua, tambm chamada de Venoclise; Intermitente: o Em bolus; o Infuso secundria; o Atravs de dispositivo para controle de volume (Bureta).
MATERIAL NECESSRIO
Bandeja contendo: Luvas; Soluo antissptica; Algodo; Esparadrapo; Talas (SN); Gaze; Atadura (SN); Garrote; Agulha e Seringa (para IV em bolos); Scalp ou Jelco; Equipo; Bomba de infuso (SN); Conectores; Torneira de trs vias; Extenso; Soro.
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EXECUO DA TCNICA DE PUNO VENOSA COM SCALP PARA SOROTERAPIA SISTEMA FECHADO 1. Ler o pronturio e certificar-se da prescrio; 2. Avaliar as condies venosas do paciente; 3. Lavar as mos e organizar o material necessrio em uma bandeja; 4. Selecionar o dispositivo (scalp) de acordo com o calibre do vaso, sendo o calibre do dispositivo menor que o do vaso; 5. Explicar o procedimento, incluindo a colaborao necessria durante e aps o incio da terapia; 6. Inspecionar o local de puno evitando-se articulaes; 7. Perguntar ao paciente qual a mo dominante, priorizar deixar a mo dominante livre; 8. Preparar a extenso de torneirinha, hidrolizando esta extenso com o prprio soro que ser administrado. Colocar um forro para proteger as roupas de cama, evitando sujar de sangue; 9. Calar as luvas de procedimento; 10. Amarrar o garrote no brao, quatro dedos ou 07 cm acima do local de puno. Garrotear sem compresso exagerada. Em pacientes com muitos pelos proteger a pele com pano ou com a roupa do paciente; 11. Pedir ao paciente para abrir e fechar a mo ou colocar a mo para baixo. Manter a mo fechada durante a puno; 12. Fazer antissepsia ampla do local a ser puncionado em sentido nico; 13. Repetir a antissepsia quantas vezes forem necessrias, at o algodo parecer limpo; 14. Estabilizar a veia e reduzir a dor da puno fixando-a por meio da trao da pele com o polegar da mo no dominante abaixo do local de insero; 15. Posicionar as asas de borboleta com os dedos polegar e indicador da mo dominante, a agulha com o bisel para cima a um ngulo de aproximadamente 45 . Se a veia for fixa, penetrar pela face anterior, se for mvel, penetrar por umas das faces laterais, diminuir o ngulo para 15 quando evidenciar sangue; 16. Atentar que quando ultrapassa a pele e atinge a veia, reduz a resistncia e evidencia-se a presena de sangue na agulha. Continuar inserindo a agulha lentamente at o final; 17. Soltar o garrote e pedir que o paciente abra a mo; 18. Fixar o dispositivo com esparadrapo; 19. Abrir o soro e controlar o gotejamento; 20. Identificar no local da puno com data, nome de quem realizou a puno, nmero do scalp; 21. Organizar o material e a unidade; 22. Retirar as luvas e descart-la no lixo hospitalar; 23. Lavar as mos; 24. Realizar anotaes no pronturio. Data e hora da puno, local de insero do cateter, tipo e nmero do cateter, intercorrncias ocorridas, medicao ou infuso administrada.
NOTA: Se a prescrio for de uso contnuo de soro, identificar o equipo com data e hora de instalao, isso garantir a troca de todo o sistema no tempo estabelecido pela CCIH.
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EXECUO DA TCNICA DE PUNO VENOSA COM JELCO PARA SOROTERAPIA 1. Ler o pronturio e certificar-se da prescrio; 2. Avaliar as condies venosas do paciente; 3. Lavar as mos e organizar o material necessrio em uma bandeja; 4. Selecionar o dispositivo (jelco) de acordo com o calibre do vaso, sendo o calibre do dispositivo menor que o do vaso; 5. Explicar o procedimento, incluindo a colaborao necessria durante e aps o incio da terapia; 6. Inspecionar o local de puno evitando-se articulaes; 7. Perguntar ao paciente qual a mo dominante, priorizar deixar a mo dominante livre; 8. Preparar a extenso de torneirinha, hidrolizando-a com soro; 9. Colocar um forro para proteger as roupas de cama, evitando sujar de sangue. 10. Calar as luvas de procedimento; 11. Amarrar o garrote no brao, quatro dedos ou 07 cm acima do local de puno. Garrotear sem compresso exagerada. Em pacientes com muitos pelos proteger a pele com pano ou com a roupa do paciente; 12. Pedir ao paciente para abrir e fechar a mo ou colocar a mo para baixo. Manter a mo fechado durante a puno; 13. Fazer antissepsia ampla do local a ser puncionado em sentido nico; 14. Repetir antissepsia da pele at o algodo vir limpo; 15. Estabilizar a veia e reduzir a dor da puno fixando-a por meio da trao da pele com o polegar da mo no dominante abaixo do local de insero; NOTAS: Se a prescrio for de uso contnuo de soro, identificar o equipo com data e hora de instalao, isso garantir a troca de todo o sistema no tempo estabelecido pela CCIH; Todo o sistema dever ser trocado a cada 72 a 96 horas a depender das condies do paciente e da rotina estabelecida pela CCIH.
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16. Posicionar o jelco com os dedos polegar e indicador da mo dominante, com o bisel do guia voltado para cima e a um ngulo de aproximadamente 45 . Se a veia for fixa, penetrar pela face anterior. Se for mvel, penetrar por umas das faces laterais; diminuir o ngulo para 15 quando evidenciar sangue; 17. Atentar que quando atinge a veia, diminui a resistncia e evidencia-se a presena de sangue; 18. Segurar o guia mantendo-o fixo e com a outra mo segurar o canho da haste flexvel, continuar inserindo-a lentamente at introduo total; 19. Soltar o garrote e solicitar para o paciente abrir a mo; 20. Comprimir sobre a pele, na altura da ponta distal da haste flexvel que se encontra inserida na veia, e retirar o guia; 21. Conectar o soro, com ou sem a extenso da torneirinha, ao canho do jelco; 22. Fixar o dispositivo (jelco) com esparadrapo; 23. Abrir o soro e controlar gotejamento; 24. Identificar no local da puno com data, nome de quem realizou a puno, nmero do jelco; 25. Organizar o material e a unidade, deixando o paciente confortavelmente; 26. Retirar as luvas e descart-la no lixo hospitalar; 27. Lavar as mos; 28. Realizar anotaes no pronturio. Data e hora da puno, local de insero do cateter, tipo e nmero do cateter, intercorrncias ocorridas, medicao ou infuso administrada.
OBSERVAES: No administrar drogas que contenham precipitados ou flculos em suspenso; Para administrar dois medicamentos endovenosos, puncionar a veia e usar uma seringa para cada droga. S misturar drogas na mesma seringa se no existir contra-indicao; Lavar a veia entre uma droga e outra com soro fisiolgico ou gua destilada; Usar material estril e em bom estado de conservao; Rodiziar os locais de aplicao; A presena de hematoma, edema ou dor indica que a veia foi transfixada ou a agulha est fora dela: retirar a agulha e pressionar o local levemente com algodo. A nova puno dever ser feita em outro local, porque a recolocao do garrote aumenta o hematoma; Ao realizar a antissepsia utiliza-se algodo embebido em lcool, sem excesso, evitando a penetrao do mesmo no local da puno venosa; Sempre aguardar o lcool secar, somente aps seco realiza a puno; Em terapias prolongadas recomendada a substituio do dispositivo IV perifrico a cada 72 horas, para evitar infeco e flebite; Quando for retirar o scalp ou jelco, faz-lo no mesmo ngulo de insero e pressionar o local com algodo seco, o tempo necessrio, at no haver mais sangramento no local. CUIDADOS NA ADMINISTRAO DE SANGUE E HEMODERIVADOS Verificar e registrar sinais vitais antes, durante e aps a administrao; Conferir identificao do sangue com a identificao do paciente; Conferir a validade do sangue; Iniciar a infuso com 2 ml por minuto aumentando progressivamente; Administrar no tempo mximo de 4h; No administrar medicaes pelo cateter do sangue (exceto soluo salina isotnica); Observar sinais e sintomas de reaes a transfuso.
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Procedimento 28
ADMINISTRAO DE MEDICAMENTOS TPICOS
INTRODUO As drogas administradas por via tpica podem ser aplicadas externamente ou internamente. Elas produzem seus efeitos aps a aplicao na pele ou na mucosa. Em geral, esses mtodos de administrao tpica so utilizados para obter os efeitos locais dos medicamentos, em vez dos efeitos sistmicos, porm estas drogas tambm possuem efeito sistmico. O medicamento atravessa a epiderme e chega derme, dependendo em parte da vascularizao da regio em que est sendo aplicado. Os medicamentos tpicos podem ser divididos conforme sua aplicao, de acordo com a Tabela 01. Os medicamentos tpicos so adquiridos em forma de loo, creme, pomada, pasta, p e spray especificados na Tabela 02. Eles devem ser administrados conforme prescrio mdica.
Tabela 01 APLICAO
LOCAL Pele
VECULO Unguento, loo, adesivo, pomada. Creme, lquido. Gel. Gotas, unguento. Gotas, irrigao. Spray, gotas. Comprimido, spray. Comprimido, pastilha. Ducha, creme, supositrio. Irrigao, supositrio, unguento.
Cutnea
Couro cabeludo Mucosa oral
Oftlmica Otolgica Nasal Sublingual Bucal Vaginal Retal Tabela 02 FORMA Loo
Olho Orelha Nariz Sob a lngua Entre bochechas e gengiva Vagina Reto
CONCEITO P insolvel suspenso em gua ou emulso. Emulso de leo em gua de consistncia
FUNO Formar camada de p na superfcie da pele. Lubrifica e protege a pele.
Creme semilquida.
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Pomada
Substncia semisslida.
Ajuda a conservar o calor do corpo e prolonga o contato entre pele e medicamento. Reduz e repele a umidade. Secar a pele e reduzir a macerao e o atrito. Possibilita aplicao de uma pelcula fina do medicamento.
Pasta P
Mistura de p e pomada. Substncia qumica inerte, que contm um medicamento.
Spray
Medicamento lquido.
FINALIDADE: Administrao de frmacos que sero absorvidos sem a passagem entrica. OBJETIVO: Absorver medicao atravs da aplicao feita na pele ou na mucosa. APLICAO CUTNEA Drogas friccionadas na pele ou colocadas em contato com a mesma. Dentre as drogas de aplicao cutnea temos os unguentos e os transdrmicos. Os unguentos so medicamentos incorporados a um veculo (leo, loo ou creme) e que so administrados pela frico sobre a pele. Os transdrmicos so drogas incorporadas em adesivos ou pomadas. Aps a aplicao, a droga migra atravs da pele e absorvida pela corrente sangunea. No h frico da pele e causa efeito sistmico.
MATERIAL NECESSRIO
Bandeja contendo:
Medicamento prescrito; Luvas de procedimento ou estril (se necessrio); Campo fenestrado ou oleado protetor ou toalha; Abaixador de lngua; Adesivo cutneo (se necessrio); Fita de aplicao ou papel de medio (caso seja aplicao transdrmica);
Curativo semipermevel (caso use a fita de aplicao).
EXECUO DA TCNICA Unguento 1. Lavar as mos; 2. Calcar as luvas; 3. Identificar o paciente; 4. Explicar o procedimento ao paciente e ajude-o a colocar-se em uma posio confortvel; 5. Limpar a rea de aplicao com gua e sabo;
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6. Aquecer o unguento, segurando-o, por algum tempo, entre as mos ou colocando o recipiente bem fechado em gua morna; 7. Colocar a toalha ou o oleado sob a regio onde ser aplicado o medicamento; 8. Retirar um pouco do medicamento do recipiente (com o abaixador de lngua) e colocar na ponta dos dedos;
9. Aplicar na pele com a ponta dos dedos; 10. Friccionar o unguento sobre a pele de maneira uniforme com uma bola de algodo ou com uma gaze; 11. Deixar o paciente confortavelmente; 12. Retirar as luvas 13. Lavar as mos. 14. Anotar no pronturio
Transdrmico 1. Lavar as mos; 2. Calar luvas; 3. Identificar o paciente; 4. Explicar o procedimento ao paciente e ajude-o a colocar-se em uma posio confortvel; 5. Limpar a rea de aplicao com gua e sabo; 6. Remover excesso de pelos; 7. Pressionar o tubo da pomada sobre o papel aplicador; 8. Posicionar o papel aplicador diretamente na pele do paciente, com o medicamento voltado para baixo; 9. Movimentar de leve a tira para espalhar uma camada fina da pomada sobre uma rea de 8 cm, mas no esfregar a pomada na pele; APLICAO OFTLMICA Os medicamentos de uso oftlmico podem ser administrados em forma de colrio ou de pomada. Possui uma fcil administrao, facilitando o tratamento e o auto cuidado. Porm essas vantagens podem ser um agravante para a automedicao e problemas como a super
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10. Fixar a tira de aplicao pele do paciente e cobrir com um curativo semipermevel; 11. Fixar a cobertura no local; 12. Identificar sobre a cobertura secundria com data e hora; 13. Aderir o adesivo cutneo em local sem pelos; 14. Deixar o paciente confortavelmente; 15. Retirar as luvas; 16. Lavar as mos; 17. Registrar no pronturio.
dosagem ou efeitos sistmicos que a medicao pode ocasionar. No administrar a medicao diretamente na crnea para evitar desconforto.
MATERIAL NECESSRIO
Bandeja contendo:
EXECUO DA TCNICA
Luvas de procedimentos; Gazes; Soro fisiolgico; Medicao prescrita.
1. Rever a prescrio do mdico quanto ao nome do medicamento, a concentrao da soluo, ao numero de gotas e a hora da administrao; 2. Lavar as mos com tcnica adequada; 3. Preparar a medicao prescrita; 4. Identificar o paciente; 5. Explicar o procedimento ao paciente; 6. Perguntar ao paciente se ele faz uso de lente de contato; 7. Umedecer com soro fisiolgico as secrees ressecadas ao redor do olho; 8. Retirar a secreo com movimentos unidirecional do canto do olho para extremidade externa; 9. Solicitar ao paciente para inclinar a cabea para trs e em direo ao olho afetado (inclinar o rosto para a esquerda ou para direita); 10. Pegar o medicamento; 11. Aplicar uma fina faixa de pomada de forma uniforme sobre a conjuntiva, ao longo da borda da plpebra inferior. 12. Pedir ao paciente para olhar para baixo;
13. Aplicar outra faixa fina de pomada ao longo da margem da plpebra superior na conjuntiva interna. 14. Pedir para o paciente friccionar a plpebra com movimentos circulares utilizando um chumao de algodo; 15. Pingar o colrio com o paciente olhando para cima, para no ter o risco de a crnea entrar em contato com o contagotas caso ele venha a piscar; 16. Firmar a mo dominante que sustenta o conta-gotas, 17. Puxar suavemente a plpebra inferior do paciente com a mo no dominante. Mantenha a distncia do conta-gotas aproximadamente de 2 cm acima do olho; 18. Administrar a quantidade prescrita sobre a conjuntiva. 19. Soltar a plpebra e pedir ao paciente para piscar delicadamente, para que o lquido seja distribudo uniforme; 20. Oferecer uma gaze limpa para o paciente secar caso fique lacrimejando; 21. Lavar as mos. 22. Registrar no pronturio.
APLICAO OTOLGICA Consiste na instilao de uma droga no canal auditivo ou orelha externa. Ela, normalmente administrada para umedecer o cermen impactado ou para o tratamento de infeco bacteriana ou fngica local. Gotas ou lquidos de irrigao ticos devem ser usados temperatura ambiente para evitar desconforto.
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MATERIAL NECESSRIO
Bandeja contendo:
Medicamento prescrito; Lanterna; Lenos faciais ou aplicador com ponta de algodo; Bolas de algodo; Cuba rim; gua morna; Luvas de procedimento; Otoscpio; Oleado protetor; Toalha de banho; Pina; Seringa para irrigao otolgica; Compressa de gaze.
EXECUO DA TCNICA Instilao de gotas 1. Rever a prescrio mdica; 2. Identificar o paciente; 3. Aquecer o medicamento at a temperatura corporal, colocando o recipiente em uma cuba com gua morna para evitar efeitos colaterais; 4. Verificar a temperatura do medicamento pingando uma gota no seu punho; 5. Lavar as mos e calcar as luvas; 6. Pedir que o paciente se deite com o lado do ouvido afetado voltado para cima; 7. Retificar o canal auditivo do paciente puxando suavemente o pavilho auricular para cima e para trs no adulto ou suavemente para baixo e para trs (criana e lactente); 8. Examinar o canal auditivo para observar se h secreo usando a lanterna. Se houIrrigao do ouvido 1. Rever a prescrio mdica; 2. Identificar o paciente; 3. Aquecer o medicamento at a temperatura corporal, colocando o recipiente em uma cuba com gua morna para evitar efeitos colaterais; 4. Verificar a temperatura do medicamento pingando uma gota no seu punho; 5. Cobrir a rea sob o ouvido afetado com uma toalha de banho; 6. Lavar as mos e calcar as luvas; Pedir que o paciente se deite com o lado do ouvido afetado voltado para cima; 8. Pedir ao paciente para segurar uma cuba rim perto da cabea, sob o ouvido afetado;
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ver secreo, limpe o canal com um leno de papel ou com aplicador com ponta de algodo; 9. Direcionar as gotas para a lateral do canal auditivo para evitar desconforto para o paciente; 10. Manter a distncia de 1 cm acima do conduto auditivo; 11. Manter o canal nesta posio at assegurar-se que o medicamento desceu; 12. Orientar o paciente a permanecer deitado de lado por 2 a 3 minutos; 13. Limpar e secar o ouvido externo; 14. Retirar as luvas; 15. Lavar as mos; 16. Registrar no pronturio.
9. Limpar a orelha e o meato auditivo com uma bola de algodo umedecida com soro fisiolgico ou com soluo para irrigao; 10. Aspirar a soluo para dentro da seringa e elimine as bolhas de ar; 11. Retificar o canal auditivo. Em seguida, posicionar a ponta da seringa na abertura do canal auditivo. No obstrua a entrada; 12. Direcionar um jato contnuo da soluo de irrigao contra a superfcie lateral do canal auditivo; 13. Retirar a seringa quando estiver vazia e examinar o lquido que saiu. Em seguida, encha novamente a seringa e continue a irrigao, at que o lquido de retorno seja lmpido. No use mais do que 500 ml de soluo; 14. Retirar a seringa e usar o otoscpio para certificar-se de que o canal auditivo est limpo; 15. Secar a orelha e o pescoo do paciente; APLICAO NASAL
16. Retirar a toalha e o oleado protetor; 17. Posicionar o paciente confortavelmente; 18. Retirar as luvas;
19. Lavar as mos; 20. Registrar no pronturio.
As medicaes nasais podem ser em gotas ou spray. Uma vantagem dessa via que ela evita o efeito de primeira passagem. A aplicao adequada importante para evitar o deslocamento da droga para as estruturas prximas como a parte mais profunda da garganta. importante o cuidado com o uso abusivo desses medicamentos, pois ele pode causar um efeito rebote, edemaciando a mucosa nasal em um perodo curto de uso.
MATERIAL NECESSRIO
Bandeja contendo:
Medicamento com conta gotas limpo ou frasco com spray; Carto ou formulrio de medicao; Leno de papel; Travesseiro pequeno (opcional); Toalha de rosto (opcional).
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EXECUO DA TCNICA 1. Rever a prescrio mdica; 2. Administrar dentro de 30 a 60 minutos do horrio programado; 3. Consultar o registro mdico para determinar qual seio nasal esta afetado; 4. Identificar o paciente; 5. Palpar os seios para verificar a sensibilidade; 6. Lavar as mos ou realizar a antissepsia por meio de frico com lcool; 7. Explicar o procedimento ao paciente quanto a posio e sensaes que devem ser esperadas, como ardor, sensao de picada na mucosa ou sensao de choque quando o medicamento escorrer pela garganta; 8. Reunir o material e a medicao ao lado do leito do paciente; 9. Instruir o paciente para assuar o nariz, a menos que seja contra indicado (risco de aumento da presso intracraniana ou sangramentos nasais); 10. Ajudar o paciente a sentar-se com a cabea inclinada para trs, ou para o lado, caso a droga precise alcanar um dos seios da face. Caso o paciente no consiga se sentar, coloque uma toalha enrolada ou um travesseiro sob o pescoo. Para que a medicao seja absorvida na faringe posterior, seios etmides ou esfenides inclinar a cabea para trs, para ser absorvido no seio frontal e maxilar, inclinar a cabea para trs voltada para o lado a ser tratado. Apoiar a cabea do paciente com a mo no dominante; 11. Instruir o paciente a respirar pela boca; 12. Segurar o conta gotas a 1 cm acima das narinas e instilar o nmero de gotas prescrita na direo do osso etmide; 13. O paciente deve permanecer deitado por 5 minutos; 14. Oferecer um leno para o paciente colocar debaixo do nariz, mas avis-lo para no assuar o nariz por alguns minutos; 15. Colocar a extremidade do recipiente dentro da narina se a droga for de apresentao em spray; 16. Ocluir a narina oposta; 17. Orientar o paciente a inalar medida que o recipiente apertado; 18. Repetir o procedimento na narina oposta; 19. O paciente deve permanecer deitado por 5 minutos; 20. Oferecer um leno ao paciente para colocar abaixo do nariz, mas avis-lo para no assuar o nariz por alguns minutos; 21. Auxiliar o paciente a retornar a uma posio confortvel; 22. Desprezar materiais usados em recipientes apropriados 23. Lavar as mos; 24. Registrar no pronturio a administrao da medicao, incluindo o nome do medicamento, concentrao, numero de gotas, narina na qual o medicamento foi instilado e a hora da administrao; 25. Observar o paciente com relao ao inicio de efeitos colaterais 15 a 30 minutos aps a administrao.
APLICAO SUBLINGUAL E BUCAL Um comprimido administrado sob a lngua dissolvido lentamente e absorvido pelo rico suprimento de sangue nesta rea. Essa aplicao causa efeito sistmico. A aplicao bucal feita colocando o medicamento contra a mucosa da poro interna das mas do rosto e tambm causa um efeito sistmico. MATERIAIS NECESSRIOS Luvas de procedimento Medicamento prescrito
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EXECUO DA TCNICA 1. Lavar as mos; 2. Conferir prescrio mdica; 3. Preparar o medicamento; 4. Identificar o paciente; 5. Calcar as luvas; 6. Colocar ou pedir ao paciente que coloque o medicamento sob a lngua (em caso de aplicao sublingual); 7. Colocar a medicao na ponta do seu dedo e friccione levemente contra a mucosa da poro interna das mas do rosto (em caso de aplicao bucal); 8. Orientar o paciente para que ele no mastigue e no engula a droga. Orientar tambm a no fumar ou comer durante o tempo necessrio para dissoluo do medicamento; 9. Retirar as luvas; 10. Lavar as mos; 11. Registrar no pronturio
APLICAO VAGINAL usada com maior frequncia para tratar infeces locais resultantes da colonizao do tecido vaginal por micro-organismos. EXECUO DA TCNICA 1. Rever a prescrio mdica; 2. Lavar as mos; 3. Calcar as luvas; 4. Identificar a paciente; 5. Promover a privacidade; 6. Explicar o procedimento a paciente; 7. Deitar a paciente em posio ginecolgica; 8. Para aplicar supositrio com aplicador, lubrificar a extremidade com vaselina, com o mbolo do aplicador puxado para fora; 9. Colocar a ponta afilada do supositrio na extremidade do aplicador; 10. Abrir as pregas labiais da vulva com a mo no dominante;
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MATERIAL NECESSRIO
Medicamento prescrito; Luvas de procedimento; Aplicador vaginal; Lubrificante hidrossolvel; Gaze; Absorvente.
11. Avanar o aplicador aproximadamente 5 a 7,5 cm junto da parede posterior da vagina com a mo dominante; 12. Empurrar o mbolo para depositar o supositrio; 13. Retirar o aplicador e coloc-lo sobre um papel toalha; 14. Para aplicao de creme, proceder da mesma forma; 15. Retirar o aplicador e coloc-lo sobre um papel toalha; APLICAO RETAL
16. Limpar os resduos de lubrificante ou creme dos lbios e do orifcio da vagina; 17. Perguntar se a paciente prefere usar um absorvente ou no; 18. Posicionar confortavelmente a paciente; 19. Retirar a luva 20. Lavar as mos 21. Registrar no pronturio.
Geralmente, os medicamentos vm na forma de supositrios, mas cremes e unguentos tambm podem ser utilizados, se prescrito pelo mdico. Eles contm medicamentos que possuem efeitos locais e sistmicos. So armazenados em refrigeradores at a hora da administrao.
MATERIAL NECESSRIO
Luvas de procedimento; Medicamento prescrito; Lubrificante hidrossolvel; Leno de papel.
EXECUO DA TCNICA 1. Rever a prescrio mdica; 2. Lavar as mos 3. Calcar as luvas; 4. Identificar o paciente; 5. Explicar o procedimento ao paciente; 6. Promover a privacidade; 7. Posicionar o paciente na posio de Sims; 8. Cobrir o paciente expondo apenas suas ndegas; 9. Lubrificar o supositrio e o dedo indicador da mo dominante; 10. Separar as ndegas para expor amplamente o nus; 11. Orientar o paciente para respirar lenta e profundamente e introduzir o supositrio cerca da extenso do seu dedo; 12. Retirar o excesso de lubrificante da regio anal usando um leno de papel; 13. Pedir ao paciente para ficar deitado de lado por 5 minutos; 14. Retirar as luvas; 15. Lavar as mos; 16. Registrar no pronturio. 17. Auxiliar o paciente a ir ao banheiro se necessrio, ou posicionar a comadre.
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PROCEDIMENTOS RELACIONADOS AO TRATAMENTO DE FERIDAS
29-Curativos 30- Cultura de ferida 31- Assistncia ao paciente em uso de drenos 32- Terapia com calor e frio
U N I D A D E
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Procedimento 29
CURATIVOS
INTRODUO A pele constitui uma barreira mecnica de proteo ao corpo, responsvel pela metabolizao da vitamina D, regulao de anticorpos do tipo IgA, alm de participar da termorregulao, de excreo de gua e eletrlitos e das percepes tteis de presso, dor e temperatura. Ela apresenta trs camadas: epiderme, derme e hipoderme (tecido conjuntivo subcutneo). Qualquer interrupo na continuidade da pele, chamada soluo de continuidade, representa uma ferida. Para o enfermeiro prestar cuidados no tratamento de feridas necessrio: Conhecer os tipos de feridas (a sua classificao); Conhecer o processo cicatricial; Conhecer os tipos de cicatrizao; Conhecer os fatores que influenciam na cicatrizao; Conhecer os produtos disponveis no mercado para o curativo.
OBSERVAO
Antes da realizao do curativo, o enfermeiro deve realizar a avaliao geral do paciente e identificar o tipo e caractersticas da ferida a ser feito o curativo. Classificao dos curativos realizados em funo das caractersticas da leso: Aberto: leso sem infeco que aps a limpeza mantm-se a ferida exposta. Semioclusivo: permite a exposio da ferida ao ar, absorve exsudato da ferida e o isola da pele saudvel. Oclusivo: curativo em que aps a limpeza da ferida e aplicao de cobertura primria mantido fechado com gaze ou atadura de crepom. Compressivo: curativo em que se mantm uma compresso sobre a ferida para estancar hemorragias ou vedar uma inciso. FINALIDADES: Remover corpo estranho; Absorver a drenagens de exsudatos; Reaproximar bordas separadas; Proteger a ferida contra contaminao e infeces; Promover a hemostasia; Manter medicamento no local; Permitir troca gasosa;
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Manter o leito da ferida umedecido e isolamento trmico, para as feridas de cicatrizao por segunda ou terceira inteno. Manter meio seco para as feridas de cicatrizao por primeira inteno. TCNICA DE CURATIVO DE INCISO CIRRGICA LIMPA
MATERIAL NECESSRIO
Mesa auxiliar; Bandeja ; Mscara descartvel; Saco plstico; Soro Fisiolgico 0,9% a temperatura ambiente ou a 37C; Gazes estreis; Pacote de Curativo contendo: 01Pina Kelly, 01 pina dente de rato e 01 pina anatmica; Fita adesiva adequada: esparadrapo, micropore, transpore, etc; Ataduras (se necessrio).
NOTAS: Quando no dispuser de pacote de curativo, substituir por Luva estril e Luva de Procedimento. Neste caso a luva de procedimento substitui a pina dente de rato para remoo do curativo antigo e a luva estril substitui as pinas Kelly e anatmica para realizao do curativo novo. Todo lixo resultante do curativo deve ser desprezado no saco de lixo hospitalar com identificao de lixo com risco biolgico. Ao finalizar o curativo, fechar a boca do saco e desprezar no expurgo. EXECUO DA TCNICA 1. Lavar as mos; 2. Reunir o material na bandeja; 3. Explicar o procedimento para o paciente; 4. Promover a privacidade do paciente colocando biombo ou fechando a porta do quarto; 5. Posicionar o paciente expondo apenas o local da ferida; 6. Posicionar o saco plstico prximo rea de trabalho; 7. Lavar as mos novamente; 8. Abrir o pacote de pinas; 9. Com a pina anatmica dente de rato, posicionar a pina Kelly e a pina anatmica, colocando-as com os cabos voltados para a borda do campo; 10. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril; 11. Remover o curativo antigo com a pina dente de rato, soltando a extremidade da fita adesiva e puxando-a no sentido da ferida; 12. Observar o curativo primrio avaliando a presena de exsudato e/ou sangramento; 13. No cruzar o local do curativo com lixo; 14. Desprezar o curativo no saco plstico e, a pina dente de rato na extremidade do campo estril do lado oposto s pinas anatmicas e Kelly; 15. Avalia a caracterstica da inciso cirrgica. Atentar para a presena de
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sinais flogsticos (calor, rubor, edema e/ou dor); 16. Montar adequadamente a gaze na pina Kelly, auxiliada pela pina anatmica e umedec-la com soro fisiolgico a 0,9%; 17. Limpar a inciso cirrgica de cima para baixo ou da poro distal para a poro proximal, com movimento nico e firme, utilizando as duas faces da gaze, sem voltar ao incio da inciso; 18. Trocar de gaze quantas vezes for necessrio; 19. Limpar a pele peri-incisional; 20. Quando presena de pontos com grampos segue-se o mesmo raciocnio anterior, porm faz-se de dentro para fora por entre os grampos; 21. Secar a inciso e a pele peri-
incisional; 22. Cobrir a ferida com gaze e fixar com esparadrapo ou atadura; 23. Identificar o curativo com data e hora e nome de quem o realizou; 24. Deixar o paciente em posio confortvel; 25. Recolher o material e depositar em lugar apropriado; 26. Fazer a desinfeco da mesa auxiliar e bandeja com lcool a 70%; 27. Lavar as mos; 28. Registrar no pronturio: local da ferida, aspecto, colorao, presena e tipo de excreo (se houver), produto utilizado para a limpeza, tipo de cobertura e intercorrncias.
EXECUO TCNICA DE CURATIVO DE FERIDA ABERTA Materiais Acrescentar lista de materiais do curativo cirrgico a cobertura primria de acordo com as caractersticas da ferida. EXECUO DA TCNICA 1. Lavar as mos; 2. Reunir o material na bandeja; 3. Explicar o procedimento para o paciente; 4. Promover a privacidade do paciente colocando biombo ou fechando a porta do quarto; 5. Posicionar o paciente expondo apenas o local da ferida; 6. Posicionar o saco plstico prximo a rea de trabalho; 7. Lavar as mos novamente; 8. Abrir o pacote de curativo; 9. Com a pina anatmica dente de rato,
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posicionar a pina Kelly e a pina anatmica, colocando-as com os cabos voltados para a borda do campo; 10. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril; 11. Colocar a cobertura indicada pela prescrio de enfermagem/ mdica; 12. Calar as luvas de procedimento se a ferida estiver com muito exsudato; 13. Remover o curativo antigo com a pina dente de rato, soltando a extremidade da fita adesiva e puxando-a no sentido da ferida. No caso de curativo fixado com atadura, desenrolar a atadura; 14. Umedecer o curativo primrio com soro fisiolgico se estiver aderido ao leito da ferida; 15. Observar a cobertura primria do curativo avaliando as caractersticas das excrees; 16. No cruzar o local do curativo com lixo; 17. Desprezar o curativo no saco plstico e, a pina dente de rato na extremidade do campo estril; 18. Avalia a caracterstica da ferida; 19. Montar adequadamente a gaze na pina Kelly, auxiliada pela pina anatmica e umedec-la com soro fisiolgico a 0,9%; 20. Avalie os tecidos presentes na ferida (Amarelo= esfacelo, preto = necrose, vermelho= tecido de granulaotecido cicatricial); 21. Proceda a limpeza do leito da ferida de acordo com o tipo de tecido encontrado, observando a sequencia de limpeza do local de menor contaminao para o local de maior contaminao; 22. Limpar primeiramente o tecido de granulao, seguido de esfacelo e necrose. Se houver excreo purulenta, essa dever ser limpa por ultimo: se o
tecido estiver desvitalizado (esfacelo), limpe com gazes e SF 0,9%*; se o tecido estiver vivel (granulao), irrigue em jato com SF 0,9% utilizando seringa e agulha grossa, sem que o jato exera muita presso, se tecido necrosado, pode haver a necessidade de desbridamento com bisturi; 23. Limpar primeiro o leito da ferida (sempre em sentido nico) e depois a pele adjacente; 24. Seca a pele ao redor da ferida e manter o leito da ferida mido; 25. Colocar soluo antissptica nas bordas da ferida, na pele ntegra, passando cada face da gaze em sentido nico; 26. Colocar a cobertura primria prescrita sobre o leito da ferida mido; 27. Preencher a cavidade se a leso for profunda, preencha com gaze mida sob as bordas da ferida se no estiverem aderidas; 28. Colocar a cobertura secundria (gaze seca) sobre a cobertura primria e fixar com fita adesiva ou atadura; 29. Identificar o curativo com data, hora e nome de quem o realizou; 30. Deixar o paciente em posio confortvel; 31. Recolher o material e depositar em lugar apropriado; 32. Fazer a desinfeco da mesa auxiliar e bandeja com lcool a 70%; 33. Lavar as mos; 34. Registrar no pronturio: local da ferida, tamanho da ferida, aspecto (tipo de tecido presente e sua proporo em porcentagem necrose, esfacelo, granulao), colorao, presena e tipo de excreo (se houver), tipo de limpeza, tipo de cobertura e intercorrncias.
OBSERVAO
Limpe a ferida em meios crculos ou crculos inteiros, iniciando no centro e avanando para fora. Use um conjunto de gaze novo para cada crculo.
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TCNICA DE RETIRADA DE PONTOS DE SUTURA Consiste na retirada de pontos cirrgicos, conforme prescrio mdica. FINALIDADES: Favorecer a cicatrizao completa das bordas da ferida. A retirada de pontos pode ser: Total: todos os pontos Alternados: devem ser retirados alternadamente, mantendo sempre o primeiro ponto da regio proximal e o ultimo ponto da regio distal da ferida cirrgica. MATERIAIS Acrescentar ao material para curativo da inciso cirrgica uma lmina de bisturi ou tesoura de ponta estril. EXECUO DA TCNICA: 1. Lavar as mos; 2. Reunir o material na bandeja; 3. Explicar o procedimento para o paciente; 4. Promover a privacidade do paciente colocando biombo ou fechando a porta do quarto; 5. Posicionar o paciente expondo apenas o local da ferida; 6. Posicionar o saco plstico prximo a rea de trabalho; 7. Lavar as mos novamente; 8. Abrir o pacote de pinas, utilizar a pina dente de rato para posicionar as pinas Kelly e anatmica colocando-as com os cabos voltados para a borda do campo; 9. Abrir o pacote da tesoura ou lmina de bisturi no campo estril; 10. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o campo estril; 11. Retirar o curativo antigo com a pina dente de rato; 12. Desprezar a pina dente de rato no campo, no lado oposto s demais pinas; 13. Montar adequadamente a gaze na pina Kelly, auxiliada pela pina anatmica e umedec-la com SF a 0,9%; 14. Limpar a inciso cirrgica conforme a tcnica de curativo; 15. Separar uma gaze e deix-la prximo ferida cirrgica para colocar os fios retirados; 16. Fixar e levantar o ponto, na altura do n cirrgico, utilizando a pina anatmica; 17. Cortar o fio com a tesoura ou lmina de bisturi abaixo do n cirrgico, prximo pele e pux-lo. Nunca puxar a poro visvel e contaminada da sutura atravs dos tecidos subjacentes; 18. Colocar os fios retirados sobre a gaze 19. Aps a retirada de todos os pontos, passar antissptico no local e manter curativo seco aberto; 20. Deixar o paciente em posio confortvel; 21. Recolha o material e deposite em lugar apropriado; 22. Fazer a desinfeco da mesa auxiliar e bandeja com lcool a 70%; 23. Retire a luva e a mscara; 24. Lavar as mos; 25. Registrar no pronturio: local, aspecto, tipo de limpeza, tipo de retirada de pontos e intercorrncias.
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RECOMENDAES: Os curativos cirrgicos limpos e secos devem ser trocados e mantidos abertos aps 24h, a menos que haja contraindicao mdica; Curativos midos (seja por exsudato ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto necessrios, no ultrapassando o tempo de seis horas, para evitar a multiplicao de bactrias; Em pacientes com dois ou mais curativos (limpos e contaminados), realizar primeiro o limpo e depois o contaminado; Pacientes com drenos em inciso cirrgica, limpa-se primeiro a inciso e depois o dreno. Sempre inicia pela rea menos contaminada para depois a mais contaminada. Local de insero de dreno potencialmente contaminado; Cuidado ao retirar o curativo sujo para no arrancar drenos, cateteres, etc., que geralmente ficam aderidos ao curativo; Examinar o leito da ferida e documentar os achados com ateno ao tamanho, tipo de tecido na base, cor, bordas, exsudatos, odor, condio do tecido adjacente e dor. No falar prximo ferida e ao material esterilizado. CURATIVO MIDO COM SORO FISIOLGICO Indicao: Manuteno da ferida mida; Modo de usar: Limpar com SF, Secar ao redor. Manter gaze mida, ocluir com cobertura secundria estril; Modo de ao: Formao de tecido de granulao e epitelizao. Amolece tecidos desvitalizados. Desbridamento autoltico natural. Remove tecido necrtico; Troca: diria e SN; Cuidado: No utilizar em feridas de cicatrizao por 1 inteno. SULFADIAZINA DE PRATA A 1% Indicao: Queimaduras, preveno de colonizao; Modo de usar: Limpar com SF. Remover o excesso de creme e tecido desvitalizado. Secar ao redor. Aplicar 5mm de creme, colocar gaze mida SF, ocluir com cobertura secundria estril; Modo de ao: Bactericida e bacteriosttico; Troca: Diria e SN; Cuidado: Deficincia de funo renal e heptica, hipersensibilidade a sulfadiazina de prata, difcil remoo do excesso. COLAGENASE Indicao: desbridamento enzimtico; Modo de usar: limpar com SF, secar ao redor, aplicar 2 mm de pomada na ferida. Colocar gaze de contato mida com SF, ocluir com cobertura secundria estril; Modo de ao: degrada seletivamente o colgeno; Troca: diria e SN; Cuidado: No usar em ferida de cicatrizao de 1 inteno nem com tecido de granulao e epitelizao. Manter monitoramento.
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COBERTURA NO ADERENTE ESTRIL: TELA DE ACETATO DE CELULOSE IMPREGNADA COM PETROLATUM Indicao: Leses superficiais por queimaduras, lceras, reas doadoras e receptoras de enxertos, abrases e laceraes; Modo de usar: Lavar com SF, remover exsudato e tecido desvitalizado, secar ao redor, aplicar a cobertura e ocluir com cobertura secundria estril; Modo de ao: evita aderncia, mantm mido, permite o fluxo de exsudato; Troca: Quando apresentar aderncia ou SN; Cuidado: no usar em feridas com cicatrizao por 1 inteno. Alto custo MEMBRANAS OU FILMES SEMI-PERMEVEIS, CONSTITUDOS POR UMA MEMBRANA DE POLIURETANO TRANSPARENTE, ADESIVA E ELSTICA Indicao: Fixao de catteres, proteo a pele ntegra adjacente a feridas drenadas, preveno de lcera de presso, escoriaes, queimaduras de 1 e 2 graus, reas doadoras de enxerto, ferida cirrgica limpa, a partir do 2 dia de ps-operatrio; Modo de usar: Lavar com SF, secar, aplicar o filme; Modo de ao: A membrana impermevel a fluidos e micro-organismos e o filme semi-permevel. Proporciona ambiente mido e boa visualizao; Troca: quando perder a transparncia, descolar ou houver sinais de infeco; Cuidado: No utilizar em feridas infectadas ou com exsudatos; AGE Indicao: todos os tipos de feridas, infectadas ou no, desde que desbridada previamente; Modo de usar: lavar com SF, secar, irrigar com o AGE e ocluir com cobertura secundria estril; Modo de ao: promove quimiotaxia para leuccitos, mitose, proliferao celular e angiognese. Estimula o desbridamento autoltico; Trocas: diariamente e SN; Cuidado: Observar reaes alrgicas. HIDROGEL: POLMEROS HIDROFLICOS Indicao: remoo de crostas, tecidos desvitalizados, e em feridas com pouco ou nenhum exsudato; Modo de usar: lavar com SF, secar ao redor, aplicar a placa sobre a leso, ocluir com cobertura estril; Modo de ao: manter mido, favorece cicatrizao e desbridamento autoltico, absorve exsudato; Troca: at 72 horas e SN; Cuidado: No utilizar em pele ntegra, cicatrizao por 1 inteno, ou grande quantidade de exsudato.
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ALGINATO DE CLCIO OU SDIO Indicao: feridas abertas, que sangram e/ou com moderada a grande quantidade de exsudato; Modo de usar: lavar com SF, secar ao redor, selecionar o curativo do tamanho da ferida, no deixando que o mesmo ultrapasse a borda da leso. Ocluir com cobertura secundria estril; Modo de ao: Favorece a hemostasia, auxilia no desbridamento autoltico, mantm o meio mido; Trocas: diariamente os SN; Cuidado: no utilizar em ferida com pouco exsudato. CARVO ATIVADO PURO OU IMPREGNADO POR PRATA Indicao: ferida infectada, com grande quantidade de exsudato e odor ftido; Modo de usar: lavar com SF, secar ao redor, aplicar o curativo de carvo sobre a leso e ocluir; Modo de ao: absorve o exsudato e os micro-organismos, tem poder bactericida; Trocar: incio diariamente, depois SN dentro de 7 dias; Cuidado: no utilizar em ferida limpa ou com pouca drenagem, e quando houver exposio de extremidade ssea ou tendo. PAPANA Indicao: ferida infectada, com grande quantidade de exsudato e necrose; Modo de usar: lavar com SF, lavar com a soluo de papana, aplicar gaze embebida com soluo de papana no leito da ferida, ocluir com cobertura secundria; Modo de ao: desbridamento no traumtico, bactericida e anti-inflamatria; Troca: diariamente; Cuidado: diluio especfica para cada situao, no utilizar material de metal. HIDROPOLMERO: ALMOFADA DE ESPUMA COMPOSTA DE NO TECIDO E HIDROPOLMERO Indicao: ferida limpa, pouco exsudato e em fase de granulao; Modo de usar: lavar com SF, secar ao redor e posicionar a espuma no centro da ferida; Modo de ao: mantm o meio mido, absorve e retm o exsudato; Trocas: diariamente e SN; Cuidado: no usar em ferida infectada ou com muito exsudato.
HIDROCOLIDE: COMPOSTOS POR GELATINA, PARTCULAS DE CARBOXIMETILCELULOSE SUSPENSAS POLI-ISOBUTILENO E PECTINA E COBERTOS POR UMA ESPUMA OU FILME DE POLIURETANO Indicao: ferida limpa, pouco exsudato; Modo de usar: Lavar SF, secar ao redor, aplicar a placa no tamanho da ferida; Modo de ao: mantm o meio mido e estimula o desbridamento por autlise; Troca: at 7 dias e SN; Cuidado: no usar ferida infectada e muito exsudato.
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Procedimento 30
CULTURA DE FERIDA
INTRODUO Todas as feridas so contaminadas por diversos micro-organismos, e a infeco pode retardar a cicatrizao. Os meios de cultura incluem: Cultura com swab, cultura de lquidos (por meio de uma aspirao por agulha), curetagem da base da ferida (aps limpar a superfcie da mesma) e biopsia de tecidos profundos. Porm, um dos mtodos mais utilizados a cultura com swab, descrita nesse procedimento. OBJETIVO: Identificar os micro-organismos infectantes. AVALIAO Certificar-se de h requisio do laboratrio para cultura da ferida; Avaliar a ferida quanto a presena de exsudato purulento, tumorao, eritema e edema.
MATERIAL NECESSRIO
01 swab estril de alginato de clcio ou raiom; 02 pares de luvas de procedimento; 01 par de luva estril ou pacote de curativo estril; 01 soro fisiolgico 0,9%; Recipiente, para transporte, umedecido com soluo salina estril a 0,9%.
EXECUO DA TCNICA 1. Organizar o material e lev-lo ao leito do paciente; 2. Explicar o procedimento e a finalidade da coleta de material ao paciente; 3. Lavar as mos e calar luvas de procedimento; 4. Remover o curativo e observar a caracterstica do exsudato (quantidade, consistncia, cor e odor); 5. Proceder limpeza da ferida com soluo salina a 0,9% utilizando tcnica de curativo; 6. Trocar de luvas, remover o swab da sua embalagem, tendo cuidado para no tocar na haste ou na extremidade do swab; 7. Umedecer a extremidade do swab com soro fisiolgico a 0,9% e moviment-lo, no leito da ferida, em forma de zig-zag atingindo pelo menos 10 pontos, com cuidado de no tocar as margens da ferida evitando, assim, a contaminao da amostra;
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8. Colocar o swab no interior do recipiente para transporte sem tocar na parte externa; 9. Certificar que o swab esteja adequadamente fechado e envolvido pelo recipiente; 10. Remover e descartar as luvas; 11. Lavar as mos; 12. Identificar a amostra com nome do paciente, enfermaria, data, horrio e local
anatmico da ferida onde realizou a coleta, juntamente com a requisio do laboratrio; 13. Encaminhar a amostra o mais rpido possvel para o laboratrio; 14. Realizar o registro no pronturio, incluindo, data e horrio, localizao da coleta do material, caracterstica do exsudato e profissional responsvel pela coleta.
RECOMENDAES:
Limpar a ferida anteriormente coleta ir diminuir os riscos de se obter resultados falsopositivos, ou seja, identificar os microrganismos na rea cultivada, mas no os que esto presentes no tecido; Em relao escolha da rea da ferida deve-se optar pelo tecido aparentemente limpo e vivel (granulao), pois o local onde a infeco ocorre; Caso a amostra seja coletada nas reas necrticas podero ocorrer resultados falsopositivos, o que acarretar um tratamento inadequado afetando a cicatrizao e propiciando o desenvolvimento de resistncia microbiana; Se por qualquer motivo a amostra no puder ser enviada dentro de uma a duas horas, ela dever ser mantida em temperatura ambiente, o que assegurar a manuteno de microorganismos aerbicos e anaerbicos. Pois as temperaturas elevadas podem causar crescimento diferencial ou morte de alguns micro-organismos, enquanto as baixas temperaturas levam ao aumento da difuso de oxignio, inviabilizando a identificao de microrganismos anaerbicos.
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Procedimento 31
ASSITNCIA AO PACIENTE EM USO DE DRENOS
INTRODUO Os dispositivos de drenagem so colocados na ferida o cirurgio prev uma grande quantidade de acmulo de lquido, o que pode retardar a cicatrizao da ferida. O dreno tambm favorece a descompresso de rgos. OBJETIVO: Favorecer cicatrizao; Descomprimir rgo. ALGUNS TIPOS DE DRENOS Dreno de Penrose: um tubo de borracha macio e oco colocado diretamente dentro da inciso ou dentro de uma ferida penetrante. Permite que o lquido drene por ao capilar por dentro do curativo absorvente.
Dreno Hemovac/Portovac = Dreno de suco: colocado dentro de uma cavidade vascular, onde se espera drenagem de sangue. Esse dreno deve manter-se com a sanfona comprimida para que ocorra a suco.
Dreno de Kher: muito utilizado nas cirurgias de vescula, permite a drenagem sem exercer suco.
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Dreno de Trax: utilizado para descompresso torcica por hemotrax e/ou pneumotrax.
CUIDADOS COM DRENOS EM GERAL Manter o fluxo da drenagem; Manter o dreno abaixo do nvel do paciente; Medir diariamente o contedo drenado; Observar e registrar caractersticas do contedo drenado: cor, quantidade e odor; Evitar dobradura (acotovelamento) na extenso do dreno; Realizar curativo seguindo tcnica de curativo; Observar caractersticas da pele na insero do dreno.
NOTAS: Sempre utilizar luvas para manusear drenos; Sempre inspecionar o sistema para garantir que esteja funcionando adequadamente; Manusear o paciente e os drenos com cuidado para que os mesmos no sejam removidos inadvertidamente; Realizar primeiro o curativo limpo e depois o do dreno, que considerado potencialmente contaminado; Limpar com soro fisiolgico e manter seco; Limpar com movimentos circulares.
MEDINDO CONTEDO DRENADO NO DRENO HEMOVAC 1. Lavar as mos; 2. Reunir o material (copo descartvel e seringa) 3. Calar luvas de procedimentos; 4. Explicar ao paciente o que far;
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5. Fechar a presilha localizada na extenso do dreno entre este e o paciente; 6. Abrir o dreno; 7. Desprezar contedo no copo descartvel; 8. Comprimir a sanfona do dreno; 9. Fechar a dreno; 10. Abrir a presilha fechada no item 5;
11. Medir o contedo drenado com a seringa; 12. Desprezar no expurgo; 13. Retirar as luvas; 14. Lavar as mos; 15. Registrar no pronturio (quantidade, cor, odor).
CUIDADOS COM DRENO DE TRAX Monitorar o estado respiratrio do paciente (expanso, simetria, profundidade, frequncia, caracterstica dos sons auscultados); Avaliar sinais de hipxia (palidez, cianose, dispneia, ansiedade, fadiga, tontura); Manter o fluxo da drenagem; Manter o dreno abaixo do nvel do paciente; Medir diariamente o contedo drenado; Manter o paciente em posio de Fowler ou semi-Fowler; Observar e registrar caractersticas do contedo drenado: cor, quantidade e odor; Evitar dobradura (acotovelamento) na extenso do dreno; Manter curativo oclusivo e realiz-lo seguindo tcnica de curativo; O borbulhamento discreto normal; Manter o dreno ligado na sada de vcuo em 10 a 20 mmHg; Manter selo dgua e anotar o valor de gua colocado; Observar caractersticas da pele na insero do dreno. NOTA: Caso o dreno se desloque, pressione o local da insero com gaze estril e chamar imediatamente o mdico. Mantenha-se ao lado do paciente e mantenha a compresso. DESPREZANDO O CONTEDO DO FRASCO COLETOR DO DRENO DE TRAX 1. Lavar as mos; 2. Reunir o material; 3. Calar luvas de procedimento; 4. Explicar ao paciente o que far; 4. Pinar o dreno entre o paciente e a tampa (manter pinado enquanto manipula mas demorar tempo mnimo necessrio); 5. Desconectar a tampa do frasco; 6. Esvaziar o contedo do frasco; 7. Repor o selo dgua com gua destilada ou soro fisiolgico; 8. Manter a extremidade da haste do frasco de aspirao deve ficar 2cm abaixo do selo d' gua; 9. Fechar o frasco de aspirao; 10. Retirar a pina; 11.Posicionar o paciente confortavelmente; 12. Lavar as mos 11.Registrar no pronturio (volume drenado, caracterstica da drenagem, dia, hora).
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NOTAS: Utilize fita mtrica adesiva junto a escala do frasco; Ao trocar o selo d' gua troque tambm a fita mtrica adesiva, pois marcas sobrepostas prejudicam o controle adequado; Anotar borbulhamento no frasco de selo d' gua; Um forte borbulhamento pode ser: fstula area, drenos mal posicionados ou vazamento no sistema. Checar se o sistema de drenagem e o sistema de aspirao esto abaixo do nvel do trax; No fixar a extenso do dreno na cama do paciente para evitar acidentes durante a movimentao. Checar a flutuao do selo na cmara de gua com as respiraes. Isso indica desobstruo no tubo.
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Procedimento 32
TERAPIA COM CALOR E FRIO
INTRODUO As terapias usando o calor (termoterapia) e usando o frio (crioterapia) no levam cura de nenhuma enfermidade, porm so instrumentos importantes que auxiliam no tratamento de vrias patologias ortopdicas e neurolgicas. So recursos sintomticos, que quando aplicados adequadamente, reduzem o espasmo muscular e a sintomatologia dolorosa, preparando a regio afetada para a aplicao das tcnicas teraputicas. A terapia com calor indicada para parte do corpo inflamada ou apresentando edemas, recente ferida cirrgica, ferida infectada, artrite, doena degenerativa da articulao, dor articular localizada, distenses musculares, dor lombar, clicas menstruais, inflamaes hemorroidrias, perianais e vaginais e abcessos localizados. O calor promove a melhora do fluxo sanguneo para a regio afetada, promove o envio de nutrientes e a remoo de produtos de excreo, diminui a congesto venosa de tecidos lesados, melhora o funcionamento de leuccitos e antibiticos para o local lesado, promove o relaxamento muscular e reduz a dor proveniente dos espasmos ou contraes. No se deve aplicar calor sobre um tumor maligno localizado (risco do aumento do crescimento celular), sobre uma rea com sangramento ativo (risco de sangramento continuado), sobre uma inflamao localizada aguda tal como uma apendicite ou infeco dentria (pode provocar ruptura). Se o paciente apresenta problemas de ordem cardiovascular, no aconselhvel a aplicao de calor a grandes partes do corpo, pois a vasodilatao massiva pode interromper o suprimento sanguneo a rgos vitais. A terapia com frio indicada imediatamente aps a ocorrncia do trauma direto (p. ex., tores, luxaes, fraturas, espasmos musculares); leso por perfurao ou lacerao superficial; queimaduras menores; quando houver suspeita de malignidade no local lesado ou dor; aps aplicao de injees; artrite, trauma articular. O frio promove a reduo do fluxo sanguneo para o local lesado, prevenindo a formao de edemas, reduz a inflamao, reduz a dor localizada, as necessidades de oxignio para os tecidos e promove a coagulao do sangue no local lesado.
FINALIDADES:
CALOR: promove circulao, acelera a cicatrizao, alivia espasmos musculares e reduz a dor. FRIO: diminui a temperatura corporal reduzindo febres, previne a formao de edemas, reduz a inflamao, reduz a dor localizada e controla sangramento.
OBJETIVO:
Proporcionar benefcios teraputicos atravs das reaes fisiolgicas desencadeadas com aplicao do calor ou frio.
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM INTRODUO ENFERMAGEM APLICAO DE CALOR TIPOS
Calor mido: Compressas midas Banhos de assento Banhos de imerso Banho de parafina Calor Seco: Bolsa de gua quente Foco de luz Almofada eltrica de aquecimento Bolsa de gua quente gua quente, termmetro para gua, toalha para envolver a bolsa. Compressa mida quente recipiente para gua quente, gua quente, termmetro para gua, compressas de tecido de algodo e um impermevel. Banho de assento gua quente, termmetro para gua, bacia (recipiente para gua), cadeira, toalha e medicamento prescrito. Banho de parafina recipiente prprio para parafina, parafina, leo mineral. Foco de luz foco de luz especfico, rede eltrica, proteo para os olhos. Bolsa com gelo pedaos quebrados de gelo, bolsa de gelo e impermevel. Compressa fria recipiente com gua, pedras de gelo, termmetro para gua, fronha (impermevel) e uma cobertura porosa.
CUIDADOS NA APLICAO DE CALOR
No ultrapassar 20 minutos de aplicao; Observar a temperatura e o tempo de aplicao, evitando queimar o paciente; Evitar penetrao de ar frio; Quando utilizar material eltrico, observar toda ligao se est devidamente isolada, para evitar choques, secar a pele do paciente e utilizar protetor de olhos quando indicado; SEMPRE VERIFICAR SINAIS VITAIS ANTES E APS A APLICAO.
EXECUO DA TCNICA DA APLICAO DE COMPRESSAS QUENTES
1. Lavar as mos; 2. Preparar o material necessrio; 3. Verificar a indicao do tratamento; 4. Colocar a gua quente na bacia; 5. Verificar a temperatura da gua; 6. Explicar o procedimento e finalidade ao paciente; 7. Posicionar adequadamente o paciente; 8. Garantir a privacidade; 9. Evitar corrente de ar;
10. Inspecionar a pele na rea a aplicar o calor; 11. Molhar as compressas e retirar o excesso de gua; 12. Aplicar a compressa no local indicado cobrindo-o com uma toalha ou forro para evitar que ocorra perda de calor; 13. Trocar a compressa aplicada assim que comear a esfriar; 14. Observar as condies da pele;
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15. No ultrapassar a 20 minutos de aplicao 16. Ficar atento as anormalidades durante o procedimento; 17. Enxugar o paciente;
18. 19. 20. 21. 22.
Trocar roupa de cama; Deix-lo confortavelmente; Recolher e guardar o material; Lavar as mos; Anotar no pronturio.
EXECUO DA TCNICA DA APLICAO DE BOLSA DE GUA QUENTE
1. Checar prescrio mdica avaliando a condio do paciente; 2. Lavar as mos; 3. Colocar gua quente em um recipiente e ajustar temperatura entre 40,5 a 46 C; 4. Encher apenas dois teros da bolsa, tirar o ar pela abertura e segurar o tampo; 5. Explicar o procedimento ao paciente; 6. Garantir privacidade; 7. Evitar corrente de ar; 8. Proteger a bolsa com uma toalha ou uma fronha;
9. Aplicar a bolsa sobre o local a ser tratado; 10. No ultrapassar a 20 minutos de aplicao; 11. Retirar imediatamente caso o paciente relate dor durante o procedimento; 12. Deixar o paciente confortavelmente; 13. Recolher todo o material e deixar a unidade em ordem; 14. Lavar as mos; 15. Registrar no pronturio.
BANHO DE LUZ
CUIDADOS NA APLICAO DE FOCO DE LUZ
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
No ultrapassar o tempo de 20 minutos; Manter a distncia do foco para a pele de 30 a 50 cm; Expor somente a rea a ser aplicado o calor; Proteger os olhos quando necessrio; Proteger cicatrizes ou estomas; Remover umidade da pele; Verificar a pele a cada 5 minutos
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM INTRODUO ENFERMAGEM EXECUO DA TCNICA DE BANHO DE ASSENTO
1. Lavar as mos; 2. Verificar a indicao do tratamento; 3. Colocar a gua quente na bacia at 1/3 de sua capacidade; 4. Adicionar o medicamento, se prescrito; 5. Verificar a temperatura da gua; 6. Explicar o procedimento e finalidade ao paciente; 7. Garantir a privacidade; 8. Colocar a bacia sobre a cadeira; 9. Colocar o paciente sentado na bacia; 10. Permanecer sentado por 15 a 20 minutos; 11. Retirar o paciente; 12. Sec-lo; 13. Acomod-lo adequadamente no leito; 14. Recolher o material e encaminhlo para lavagem e esterilizao; 15. Lavar as mos; 16. Anotar no pronturio.
CUIDADOS DURANTE A APLICAO DE FRIGOTERAPIA - FRIO
Observar a pele quanto a hiperemia, palidez e cianose; Interrogar quanto a formigamento; SEMPRE VERIFICAR SINAIS VITAIS ANTES E APS A APLICAO. EXECUO DA TCNICA DA APLICAO DE BOLSA DE GELO 1. Lavar as mos; 2. Verificar a indicao do tratamento; 3. Colocar o gelo na bolsa at 1/3 de sua capacidade; 4. Retirar o excesso de ar e fechar a bolsa; 5. Observar se h vazamento; 6. Explicar o procedimento e finalidade ao paciente; 7. Garantir a privacidade do paciente; 8. Proteger a bolsa com forro e coloc-la sobre a rea programada; 9. Permanecer por 15 a 20 minutos, observando o local de aplicao;
10. Recolher o material e arrumar a unidade; 11. Desprezar a gelo da bolsa;

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12. Lav-la e deixar escorrer o excesso de gua; 13. Ench-la de ar;
14. Guard-la; 15. Lavar as mos e anotar no pronturio.
EXECUO DA TCNICA DA APLICAO DE COMPRESSAS FRIAS 1. Inspecionar as condies da pele onde a compressa ser aplicada; 2. Checar prescrio mdica avaliando a condio do paciente; 3. Lavar as mos; 4. Explicar ao paciente o procedimento a ser feito, e em caso de dor relatada durante o mesmo, retirar a compressa; 5. Evitar correntes de ar; 6. Lavar as mos; 7. Oferecer privacidade expondo somente a rea a ser tratada; 8. Calar luva de procedimento; 9. Colocar a compressa em recipiente com gua fria em temperatura apropriada, 15C; 10. Aplicar compressa em local desejado e trocar a cada 5 minutos ou de acordo com a prescrio mdica; 11. Contar tempo de aplicao sempre checando o local tratado; 12. Retirar compressa depois de 20 minutos ou referente ao que se consta na prescrio mdica; 13. Colocar paciente em posio confortvel; 14. Anotar no pronturio.
OBSERVAES DE ENFERMAGEM
Observar constantemente a rea de aplicao. Qualquer alterao da pele e queixas do paciente, suspender o procedimento e comunicar o mdico. Em pacientes idosos, inconscientes, desnutridos e crianas deve-se ter cautela quanto ao limite da temperatura, devido maior sensibilidade da pele. Nunca colocar bolsa com gua quente debaixo do paciente para evitar compresso excessiva da mesma, pois resulta em vazamento, e queimaduras ao paciente. No fazer aplicao de bolsa de gelo alm de 20 minutos devido ao risco de causar necrose. O uso do frio contra-indicado nos casos de artrite porque aumenta a rigidez articular. Nestes casos prefervel usar calor. No aquecer regies do corpo que estiverem anestesiadas, edemaciadas, inflamadas, feridas com sangramento, em reas onde haja tumores, sobre os testculos, sobre o abdome de gestantes ou em reas do corpo de pessoas inconscientes.
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PROCEDIMENTOS RELACIONADOS S NECESSIDADES NUTRICIONAIS
33- Assistncia na alimentao oral 34- Sondagem gstrica e enteral
U N I D A D E
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05
Procedimento 33
ASSITNCIA NA ALIMENTAO ORAL
INTRODUO Ter uma dieta equilibrada e rica importante para manter-se saudvel. E para que a dieta preencha suas finalidades, o alimento precisa ser bem digerido e assimilado, estando esses dois processos sujeitos influncia de inmeros fatores, muitos dos quais podem ser favorecidos por um cuidado de Enfermagem eficiente. OBJETIVO Avaliar se a administrao de lquidos e alimentos est adequada e/ou s necessidades nutricionais do paciente.
AVALIAO Verificar o risco de aspirao, principalmente em pacientes com disfagia, nvel reduzido de viglia, dificuldade de controlar a saliva, engasgo e/ou reflexo de tosse reduzida; Observar se o paciente apresenta fraqueza unilateral, se for o caso ensin-lo a colocar o alimento no lado mais forte da boca; Observar a viscosidade dos alimentos que o paciente mais tolera e prefere. FATORES QUE FAVOREM A DIGESTO E ASSIMILAO DOS ALIMENTOS Boa aparncia e cheiro agradvel dos alimentos; Preferncias individuais (devem ser satisfeitas sempre que possvel); Ausncia de fadiga fsica e mental; Ambiente agradvel, calmo e posio cmoda; Regularidade nos horrios das refeies.
NO CASO DO PACIENTE PODER ALIMENTAR-SE SOZINHO 1. Verificar se a dieta est correta; 2. Lavar as mos; 3. Posicionar o paciente em uma cadeira ou com a cabeceira da cama a 90; 4. Colocar a bandeja armada sobre a mesa de refeies; 5. Colocar os pratos e copos ao alcance do paciente, cortar a carne e o po, se for necessrio; 6. Se o paciente recusar a refeio ou deixar de comer alimentos necessrios sua dieta, persuadi-lo explicando-lhe o valor da dieta adequada; 7. Terminada a refeio, retirar a bandeja e oferecer material para higiene bucal; 8. Deixar o paciente confortvel e a unidade em ordem. 9. Lavar as mos;
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10. Anotar a hora da alimentao, tipo de dieta, quantidade ingerida e/ou intercor-
rncias.
NO CASO DO PACIENTE NO PODER ALIMENTAR-SE SOZINHO 1. Verificar se a dieta est correta; 2. Lavar as mos; 3. Posicionar a cabeceira da cama a 90; 4. Colocar a bandeja armada sobre a mesa de refeies; 5. Proteger a camisola do paciente com um guardanapo; 6. Servir pequena quantidade de alimentos de cada vez e, vagarosamente, animar o paciente a aceitar toda a refeio; 7. Se o paciente estiver impossibilitado de ver, descrever-lhe os alimentos antes de comear a servi-lo; 8. Alimentar lentamente; 9. Permitir mastigue adequadamente e engula totalmente o alimento antes de ofertar a prxima poro 10. Limpar a boca do paciente sempre que necessrio; 11. Terminada a refeio oferecer gua ao paciente; 12. Remover a bandeja; 13. Fazer a higiene oral do paciente, deix-lo confortvel e a unidade em ordem; 14. Lavar as mos; 15. Anotar a hora da alimentao, tipo da dieta, quantidade ingerida e/ou intercorrncias.
RECOMENDAES:
Evitar, o quanto possvel, interromper a alimentao do paciente para o tratamento; Servir os alimentos em pequenas pores, dando ao paciente a oportunidade de repetir.
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Procedimento 34
SONDAGEM GSTRICA E ENTERAL
INTRODUO A sondagem gstrica a passagem de um cateter inserido pela narina ou boca, chegando at o estmago ou intestino delgado com o objetivo diagnstico ou teraputico.
FINALIDADES: Proporcionar nutrio (gavagem); Administrao de medicamentos; Remover substncias venenosas (lavagem e drenagem); Remover gases e secrees do estmago (descompresso); Controlar o sangramento gstrico; Obter amostras de secrees para exames laboratoriais.
MATERIAL NECESSRIO
Bandeja retangular; Sonda selecionada de acordo com a indicao; Seringa de 20ml; Gaze; Estetoscpio; Copo com gua (apenas se paciente acordado, consciente e colaborativo); Anestsico spray ou gel; Luva de procedimento; Esparadrapo; ter (a maioria das instituies no possuem mais ter, pode-se utilizar tintura de Bejoin ou limpar a pele com sabo e gua ou ainda com lcool a 70%); Toalha; Papel toalha; Coletor (se para lavagem). AVALIAO PR-SONDAGEM Nvel de conscincia; Jejum alimentar de pelo menos 4 horas (dispensvel em situaes de emergncia); Estado Nutricional; Capacidade de deglutir, tossir ou regurgitar; Presena de nuseas ou vmitos; Integridade da Mucosa Oral ou Nasal; Examinar o nariz, observar plipos, desvio de septo e deslocamento da cartilagem nasal; Caractersticas dos sons intestinais.
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ESCOLHA DO TIPO DE SONDA DE ACORDO COM A FINALIDADE Orogstrica (Ewald) Lavagem Mltiplos orifcios distais Tamanho 36 a 40 01 s lmem Nasoentrica Gavagem Tamanho 10 a 12 108 a 150cm Extremidade com peso ( 5g ou 7g) Muito flexvel com guia e radiopaca Nasogstrica (Levine) Lavagem Gavagem Descompresso Diagnstico Gastrostomia Gavagem Descompresso 01 ou 02 lmens Tamanho 12 a 24 Borracha ou silicone
EXECUO DA TCNICA DA SONDAGEM GSTRICA Sonda de Levine
1. Confirmar prescrio no pronturio; 2. Reunir o material e encaminhar unidade do cliente; 3. Explicar procedimento ao paciente, solicitando sua colaborao; 4. Colocar o cliente em posio de Fowler; 5. Escolher a narina que ir introduzir a sonda; 6. Pedir ao cliente para assuar o nariz (se houver condies); 7. Preparar o esparadrapo para a fixao da sonda; 8. Desengordurar a testa e o nariz com auxlio da gaze e ter; 9. Calar as luvas de procedimento;
10. Realizar medida NEX (Medir a sonda da ponta do nariz ao lbulo da orelha e da at ao apndice xifoide); 11. Marcar com um pedao de esparadrapo o local at onde ser inserida a sonda; 12. Lubrificar a sonda com lubrificante hidrossolvel ou pomada anestsica (preferencialmente a pomada anestsica); 13. Colocar uma toalha no trax do paciente; 14. Introduzir em uma das narinas fazendo movimentos para trs e para baixo; 15. Orientar o paciente para relaxar os msculos da face e, quando sentir que a sonda chegou orofaringe, orient-lo pa168
ra inspirar e engolir fortemente, para evitar a sensao de nusea, causada pela presena da sonda na faringe; 16. Se o paciente estiver consciente, oferecer gua e pedir-lhe para dar pequenos goles (pode apenas solicitar para engolir a saliva); 17. Em cada deglutio da gua, introduzir lenta e delicadamente a sonda atravs da narina, avanando at o esfago e estmago, guiando-se pela medida feita anteriormente; 18. Nos pacientes com reflexos diminudos, encostar o queixo at o trax para que a glote se feche e proteja as vias areas; 19. Quando, aps cada deglutio, a sonda caminha espontaneamente na mo do profissional, no h dvida de que a
sonda est se posicionando corretamente no esfago; 20. Observar se o paciente apresenta tosse, dificuldade respiratria, cianose, agitao, que podem ser manifestaes de um desvio da sonda para as vias areas. Nesse caso, dever ser retirada imediatamente e reintroduzida; 21. Realizar teste de posicionamento da sonda; 22. Fixar a sonda sem tracionar a narina (observar revezamento dos locais); 23. Deixar o cliente confortvel; 24. Nunca fixar a sonda tracionando para cima, pois pode lesar as narinas; 25. Deixar a unidade em ordem, recolher o material; 26. Lavar as mos; 27. Anotar no pronturio o procedimento, reaes do cliente e intercorrncias.
TESTANDO A LOCALIZAO OU POSICIONAMENTO DA SONDA: 1. Introduzir de 10 a 20 ml de ar atravs da sonda e auscultar com estetoscpio, logo abaixo do apndice xifoide (deve-se auscultar um rudo caracterstico da chegada do ar no estmago, indicando que a extremidade da sonda est no estmago); 2. Aspirar suco gstrico com seringa de 20 ml (seringas menores so contra-indicadas, porque oferecem presso excessiva e podem danificar a sonda e lesar a mucosa gstrica); 3. Realizar a avaliao do pH do contedo aspirado e observar os seguintes resultados: 1 a 3 estmago, 5 ou 6 duodeno e 7 ou mais respiratrio.
RETIRADA DA SONDA: Lavar as mos e calar luvas de procedimento; Orientar o cliente sobre o procedimento; Deslocar o esparadrapo com ajuda de gaze e ter; Fechar a sonda e com movimentos firmes e rpidos retir-la.
OBSERVAO
A sonda nasogstrica tende a dilatar o esfncter do esfago e provocando refluxo gstrico. O material resultante do refluxo gstrico pode entrar nas vias areas e provocar broncoaspirao. TIPOS DE GAVAGEM Contnua: volume mximo de 100-150 ml/hora; Intermitente: consiste na oferta de 200 a 400 ml de dieta, 4 a 6 vezes ao dia, durante um perodo de aproximadamente 2 horas, atravs de gravidade ou bombas de infuso;
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Bolus: feita atravs de seringas ou frascos de dieta, usando-se a gravidade ou infuso rpida durante 5 a 15 min. Observao: No se recomenda a infuso em bolus em pacientes cujo reflexo da tosse esteja abolido, pois, nesse caso, a sobrecarga rpida do estmago poderia resultar em refluxo e consequente aspirao. CUIDADOS COM A DIETA (GAVAGEM) Observar rtulo e aspecto; Observar prescrio (tipo, volume e mtodo); Instalar no respectivo horrio; Utilizar lcool a 70% durante a manipulao; Manter na geladeira, caso de atraso da infuso anterior. Retirar 30 minutos antes de infundir (dieta gelada levar a distenso abdominal e diarreia); Infundir todo o volume; Comunicar nutrio qualquer problema relacionado dieta (obstruo de sonda freqente, dieta espessa, colorao e odor duvidosa, rtulo errado, etc.; Agitar o frasco de dieta frequentemente, durante a infuso, para evitar a decantao; Infundir em decbito elevado a 30-45. Manter durante pelo menos 1 hora aps a dieta; No caso de dieta parada em ar ambiente por mais de quatro horas, desprez-la. RECOMENDAES: Manter as narinas limpas e lubrificadas, higiene oral; Manter a permeabilidade da sonda lavando antes e depois da administrao de dietas ou medicamentos: 10 ml antes da administrao do medicamento, 10 ml entre os medicamentos, 20 ml aps o medicamento e trmino da dieta; Observar se h sinais de cianose, rudos sibilantes, sadas de ar pela sonda, tosse intensa e rouquido; Observar sinais e sintomas de desequilbrio hidroeletrltico: turgor, mucosa seca, reduo de volume urinrio; Antes de administrar qualquer lquido, realizar teste para certificar-se de que a sonda est posicionada corretamente; Fixao eficaz. Trocar a fixao sempre que necessrio e a cada 24 horas; Evitar fixar no Tubo orotraqueal (TOT) quando o cliente tiver risco de extubao. Utilizar preferencialmente adesivo hipoalergnico na pele e adesivo comum na sonda. Fios e cadaros tambm so adequados. CONTRAINDICAES DA SONDAGEM GSTRICA E ENTERAL Estenose de esfago; Cncer de esfago com obstruo; Coagulopatia; Recusa do paciente; Paciente agitado; Varizes esofagianas calibrosas e tortuosas com sangramento recente (Neste caso utilizase a sonda de Sengstaken-Blakemore com objetivo de compresso); Trauma facial com fraturas.
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SONDAGEM NASOENTERAL Sonda de Dobboff FINALIDADES: Administrar lquidos; Retirar gases e drenagem lquida do intestino delgado; Proporcionar nutrio (gavagem); Administrao de medicamentos.
MATERIAIS NECESSRIOS Igual sondagem gstrica, acrescentando somente a sonda enteral. EXECUO DATCNICA 1. Reunir o material e encaminhar a unidade do cliente; 2. Lavar as mos; 3. Colocar o cliente em posio de semiFowler; 4. Escolher a narina que ir introduzir a sonda; 5. Pedir ao cliente para assoar o nariz (se houver condies); 6. Preparar o esparadrapo para a fixao da sonda; 7. Desengordurar a pele com auxlio da gaze e soluo desengordurante; 8. Calar as luvas; 9. Observar a permeabilidade do fio guia, retirando e reintroduzindo o fio de dentro da sonda (existe o risco do fio guia estar aderido por defeito de fabricao ou qualidade do material testando evita passar no paciente e ter que retirar); 10. Medir a sonda da ponta do nariz ao lbulo da orelha e da at ao apndice xifoide; 11. Acrescentar 15 a 20 cm ou at o umbigo ou conforme orientao do fabricante; 12. Marcar com um pedao de esparadrapo o local at onde ser inserida a sonda; 13. Introduzir em uma das narinas fazendo movimentos para trs e para baixo; 14. Aps ter passado pela nasofaringe, encostar o queixo do cliente no trax e pedir para engolir a sonda; 15. Introduzir a sonda at a marca do esparadrapo; 16. Observar sinais de desconforto no cliente: tosse seca, dispneia (caso esteja consciente). Caso apresente esses sinais a sonda por ter seguido para o pulmo, devendo ser retirada IMEDIATAMENTE e reintroduzida; 17. Testar o posicionamento da sonda; 18. Fixar a sonda; 19. Pedir para o cliente deambular e se no for possvel, posicionar em decbito lateral direito por 30 minutos a 1 hora e aps em decbito lateral esquerdo; 20. Deixar o cliente confortvel; 21. Deixar a unidade em ordem, recolher o material; 22. Lavar as mos; 23. Anotar no pronturio o procedimento, reaes do cliente e intercorrncias; 24. Aps 4h encaminhar o cliente para a realizao do RX (mtodo padro ouro) para constatao da localizao da sonda, conforme rotina do servio; 25. Testes de ph do lquido aspirado atravs da sonda com valores menores que 6 sugerem que a sonda se encontra no estmago, porm a presena de alimentos e medicamentos no tubo digestivo pode mascarar o teste;
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OBSERVAO
No tentar desobstruir a sonda com o fio guia. Complicaes comuns das dietas por sondas: diarrias, nuseas e vmitos, aspirao, hiperglicemia, perda de peso, elevao de eletrlitos. Nunca reintroduzir o fio guia com a sonda no paciente A localizao da sonda no duodeno feita atravs do raio x. PENSAMENTO CRTICO: Atentar para a rotina da Instituio: em geral, no retiramos o fio guia nem administramos medicamento/alimentao pela sonda enquanto no realizar o raio X. A realizao do raio X confirma a localizao da sonda, especialmente se j migrou para o duodeno. Sendo o padro ouro de confirmao da localizao da sonda. Entretanto, na impossibilidade de realizao do raio X, ao passarmos a sonda, injetamos o ar e confirmamos sua localizao no estmago. Aps confirmar a chegada do ar no estmago, deve-se retirar o fio guia cuidadosamente. LAVAGEM GSTRICA A insero da sonda se d da mesma forma. Entretanto a sonda deve ser de grande calibre. Podem ser utilizadas as sondas de Ewald (orogstrica) ou de Levinee (Nasogstrica). OBJETIVOS: Drenagem de secreo; Investigao Diagnstica; Medida Teraputica. CONTRA INDICAES: Aps a ingesto de substncias corrosivas (ex: soda custica); Contra-indicaes ou restries para a passagem de SNG; Clientes graves, inconscientes e confusos e crianas com menos de um ano de idade; Cliente no ltimo trimestre da gravidez; Cliente com convulso; INDICAES: Intoxicao exgena; Perioperatrio; Hemorragia gstrica; Algumas afeces gstricas.
NOTA: Quando a sonda somente para drenagem e descompresso deve ser fixada abaixo do nvel de insero e ser mantida aberta. Quando para LAVAGEM GSTRICA administra 1000 ml a 3000 ml de SF 0,9% intermitentemente at drenagem clara do contedo gstrico.
MATERIAL NECESSRIO
Luvas de procedimentos; Sonda de Levine ou Ewald; Anestsico em gel ou spray; Soluo de irrigao (SF 1000 a 3000 ml); Seringa de 20 ml; Estetoscpio; Coletor graduado; Cuba rim; Toalha; Papel toalha; Coletor (se para lavagem).
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EXECUO DA TCNICA 1. Reunir o material; 2. Lavar as mos; 3. Orientar o paciente ou acompanhante; 4. Calar luvas de procedimentos; 5. Proceder a passagem da sonda conforme tcnica de sondagem gstrica; 6. Conectar o soro sonda aps a confirmao do posicionamento correto da mesma; 7. Abrir o soro e deixar correr cerca de 500 ml; 8. Abrir a sonda e posicion-la no coletor graduado; 9. Observar constantemente a drenagem; 10. Medir a quantidade drenada para certificar-se de ser igual quantidade instilada; Se for muito menor, reposicionar a sonda at que saia quantidade suficiente; 11. Repetir o ciclo de instilao e drenagem at que o lquido que retorna parea transparente; 12. Retirar as luvas e posicionar adequadamente o paciente; 13. Verificar sinais vitais constantemente; 14. Observar as caractersticas do material drenado (cor, quantidade, presena de sangue e resduos); 15. Registrar tanto a quantidade irrigada quanto a quantidade drenada; 16. Registrar os sinais vitais, especialmente presso arterial e pulso a cada vez que verificar.
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PROCEDIMENTOS RELACIONADOS S NECESSIDADES DE ELIMINAO
35- Cateterismo vesical 36- Promovendo a eliminao intestinal
U N I D A D E
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06
Procedimento 35
CATETERISMO VESICAL
INTRODUO O cateterismo vesical um procedimento estril, que consiste na introduo de um cateter de Foley (demora sistema fechado) ou de Nelaton (alvio sistema aberto) para a retirada de urina. FINALIDADES: Aliviar obstruo urinria temporria; Coletar amostra de urina estril; Controle do dbito urinrio; Mensurar urina residual aps a mico; Esvaziar a bexiga para procedimentos cirrgicos; Permitir irrigao vesical; Promover conforto para o paciente com incontinncia (s quando extremamente necessrio); Instilar medicamentos na bexiga.
CONTRA-INDICAES DA SONDAGEM VESICAL Estenose de prstata; Cncer de prstata com obstruo. FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE INFECO DO TRATO URINRIO (ITU) HOSPITALAR: Idade avanada; Sexo feminino; Doenas subjacentes graves; Colonizao do meato uretral; Uso indiscriminado de antimicrobianos; Manipulaes frequentes do trato genitourinrio; Uso prolongado de cateter vesical.
PATOGNESE: Os micro-organismos podem atingir as vias urinrias por 2 vias principais: Via extra-luminal migrao a partir do meato uretral, pela parte externa do cateter; Via intra-luminal migrao a partir da juno do cateter com o tubo coletor ou a partir da bolsa. A causa principal a desconexo do sistema.
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TIPOS DE SONDAS: Demora (Foley): podem ter duas ou trs vias, providos de balonete em sua extremidade, que garante a manuteno de sua localizao. Pode ser confeccionado em ltex, ltex revestido de silicone ou silicone. Calibres mais utilizados em adultos, com duas vias: 14, 16 e 18. Alvio (Nelaton): sonda sem balonete, de polivinila (PVC) siliconizada. AVALIAO PR-SONDAGEM Verificar os registros em busca de ordem escrita do mdico; Determinar o tipo de sondagem prescrita (alvio ou demora); Revisar o registro da paciente em busca de documentao de problemas geniturinrios, de alergia ao ltex, alergia a antisspticos base de iodo; Avaliar o horrio da ltima eliminao; Avaliar o tamanho, a mobilidade e idade do paciente; Avaliar as caractersticas da bexiga (distenso anterior insero da sonda); Avaliar anormalidades da genitlia e prstata, ou histria pregressa de condies que dificultam o cateterismo vesical fcil; Determinar se o paciente compreende a cateterizao; Realizar higiene ntima antes de iniciar o procedimento de cateterismo vesical.
MATERIAL NECESSRIO
Bandeja com: Pacote de cateterismo vesical estril contendo: um campo fenestrado, uma cuba rim, uma cuba redonda, uma pina Cheron, bolas de algodo ou gaze; Sonda vesical de calibre adequado ao paciente, conforme o tipo de sondagem (alvio ou demora); Coletor de urina sistema fechado (apenas para sondagem de demora); Tubo de gel anestsico estril; Um par de luva estril; Um par de luvas de procedimentos; Seringa de 20 ml (quando paciente do sexo masculino necessrio 2 seringas); 01 agulhas 40x12 (Quando paciente do sexo masculino so necessrias 02 agulhas, sendo uma para aspirar a gua e a segunda para injetar a xilocana anestsico); 02 Ampolas de gua destilada de 10 ml (apenas para sondagem de demora); 01 pacote de gaze estril; Soluo anti-sptica- PVP-I tpico10% ou Clorexidina aquosa 0,2%; Mscara descartvel; Fita adesiva/esparadrapo; Saco para lixo; Algodo ou gaze com lcool 70%; Demais materiais para higiene ntima (toalha de banho, luvas de procedimento, sabonete lquido, jarro com gua e comadre) se a paciente tem condies de banhar-se sozinho e a situao permitir, podemos solicitar que a mesma se banhe; Mscara.
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BALONETE VIA DA SONDA
VIA DO BALO CATETER DE NELATON SONDAGEM DE ALVIO, SISTEMA ABERTO. PRESILHA OU CLAMP ENTRE A SONDA E A BOLSA COLETORA CERTIFICAR-SE DE ESTAR ABERTO.
PRESILHA OU CLAMP DA EXTREMIDADE, UTILIZADO PARA DESPREZAR A URINA, CERTIFICAR-SE DE ESTAR FECHADO.
EXECUO DA TCNICA DE SONDAGEM VESICAL FEMININA * Sinaliza procedimentos especficos para sondagem vesical de demora. ** Para realizao desse procedimento o profissional deve utilizar mscara. Manter tcnica assptica. 1. Lavar as mos; 2. Reunir o material na bandeja e levar at o quarto; 3. Explicar o procedimento paciente; 4. Promover um ambiente bem iluminado e privativo colocando biombo e/ ou fechando a porta do quarto. Evitar corrente de ar; 5. Calar as luvas de procedimento; 6. Posicionar a paciente em decbito dorsal, expondo apenas os genitais. Colocla em posio ginecolgica sobre uma aparadeira/comadre; 7. Realizar a higiene ntima (ver bancada de higiene ntima); 8. Retirar as luvas de procedimento e lavar as mos; 9. Flexionar e afastar MMII; 10. Colocar o saco de lixo prximo a cama; 11. Abrir o pacote de cateterismo vesical sobre a cama, entre as pernas da paciente, utilizando tcnica assptica; 12. Abrir todo o material descartvel, com tcnica estril, sobre o campo (sonda
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de Foley, coletor de urina para sistema fechado, gaze, seringa, agulha); 13. Colocar a soluo anti-sptica na cuba redonda (PVPI tpico ou clorexidina aquosa) NUNCA UTILIZAR PRODUTO ALCOOLICO EM MUCOSA; 14. Fazer a desinfeco do lacre do gel anestsico com algodo embebido com lcool a 70% e perfurar com a agulha 40x12; 15. Colocar o gel anestsico sobre as gazes. No caso de tubo j utilizado, desprezar o primeiro bocado e espremer uma quantidade generosa do anestsico sobre uma gaze estril, sem tocar na gaze; 16. *Abrir as ampolas de gua destilada, deixando-as fora do campo estril; 17. Calar as luvas estreis. Se estiver sozinho (sem ajuda), calar somente a mo dominante; 18. *Aspirar a gua destilada das ampolas com auxlio de um colega. Se estiver sozinho, segura a ampola com a mo no dominante sem luva e a seringa com a mo dominante enluvada, aspira mantendo a tcnica assptica; 19. Calar a segunda luva; 20. *Testar o balo/cuff da sonda introduzindo e aspirando a quantidade de gua recomendada pelo fabricante (observar na via do balo); 21. *Conectar a sonda extenso do coletor de urina; 22. Certificar-se que a presilha acima da bolsa coletora esteja aberta e a presilha abaixo da bolsa esteja fechada ( costuma vir aberta e ns devemos fechar); 23. *Retirar a embalagem interna da sonda vesical; 24. Lubrificar a sonda com o gel anestsico que se encontra na gaze; 25. Com a pina Cheron, pegue um algodo umedecido com PVPI e limpe primeiramente o monte pubiano transversalmente com movimento nico e firme do distal para o proximal. Utilizar uma bola de algodo para cada regio, desprezando-as em seguida; 26. Com outro algodo, limpar com movimento nico e firme os grandes lbios do lado distal de cima para baixo , com
outro algodo limpar os grandes lbios proximal de cima para baixo; 27. Colocar o campo fenestrado sobre a regio perineal; 28. Afastar os grandes lbios com a mo NO DOMINANTE, at expor o meato uretral. Manter a mo no dominante nesta posio durante todo o procedimento, considerando-a contaminada. Realizar a limpeza dos pequenos lbios (espao entre pequeno e grandes lbios), primeiramente o distal, de cima para baixo, desprezar o algodo, com outro algodo limpar o pequeno lbio proximal, desprezar e com novo algodo limpar o meato uretral com movimentos de semicrculo; 29. Limpar a regio central, iniciando do meato e indo na direo da vagina, com movimento nico e firme, descendo at a proximidade do nus. NUNCA RETORNANDO; 30. Descartar a pina prendendo-a na ponta diagonal do campo; 31. Introduzir a sonda no meato uretral por aproximadamente 10 cm com a mo dominante; 32. Observar o retorno de urina; 33. Na sondagem de alvio, a extremidade distal da sonda, dever permanecer dentro da cuba rim estril at o trmino da drenagem; 34. *Inflar o balonete com 10 ml de gua destilada, obedecendo a recomendao do fabricante; 35. *Tracionar a sonda delicadamente at encontrar resistncia; 36. *Passar o coletor pelo campo fenestrado; 37. Limpar o meato e os lbios, removendo resduos de antispticos e gel anestsico; 38. *Fixar a sonda na face interna da coxa com fita adesiva/esparadrapo de forma a evitar trao; 39. Retire as luvas; 40. *Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito sem que toque no cho; 41. Deixe o paciente confortvel; 42. Recolher o material e encaminhar para o expurgo; 43. Lavar as mos;
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44. Realizar a anotao de enfermagem registrando o volume e aspecto da urina, tipo de sonda e calibre, volume de gua insuflado no balonete, etc;
45. Colocar etiqueta no coletor de urina com os seguintes dados: data, volume injetado no balonete/cuff, assinatura.
EXECUO DA TCNICA DE SONDAGEM VESICAL MASCULINA * Sinaliza procedimentos especficos para sondagem vesical de demora. 1. Lavar as mos; 2. Reunir o material na bandeja e levar at o quarto; 3. Explicar o procedimento ao paciente; 4. Promover um ambiente bem iluminado e privativo colocando biombo e/ ou fechando a porta do quarto; 5. Posicionar o paciente em decbito dorsal, expondo apenas os genitais; 6. Calar as luvas de procedimento; 7. Realizar a higiene ntima (ver bancada de higiene ntima); 8. Retirar as luvas de procedimento e lavar as mos; 9. Colocar o saco de lixo prximo a cama; 10. Abrir o pacote de cateterismo vesical sobre a cama utilizando tcnica assptica; 11. Abrir todo o material descartvel, com tcnica estril, sobre o campo (sonda, coletor de urina, gaze, seringa, agulha); 12. Colocar a soluo anti-sptica na cuba redonda. (PVPI tpico ou clorexidina aquosa) NUNCA UTILIZAR PRODUTO ALCOOLICO EM MUCOSA; 13. Fazer a desinfeco do lacre do gel anestsico com algodo com lcool e perfurar com a agulha 40x12; 14. Colocar gel anestsico sobre a gaze. No caso de tubo j utilizado, desprezar o primeiro bocado e espremer uma quantidade generosa do anestsico sobre uma gaze estril, sem tocar na gaze; 15. *Abrir as ampolas de gua destilada, deixando-as fora do campo estril; 16. Calar a luva estril somente na mo dominante; 17. *Aspirar a gua destilada das ampolas com auxlio de um colega. Se estiver sozinho, segura a ampola com a mo no dominante sem luva e a seringa com a mo dominante enluvada, aspira mantendo a tcnica assptica; 18. Coloque o gel anestsico na outra seringa de 20 ml com auxlio de um colega, ou com a mo sem luva; 19. Calar a segunda luva (mo no dominante); 20. *Abrir a embalagem interna da sonda de Foley (poro distal); 21. *Testar o balo/cuff da sonda introduzindo e aspirando a quantidade de gua recomendada pelo fabricante (observar na via do balo); 22. *Conectar a sonda extenso do coletor de urina; 23. Certificar-se que a presilha acima da bolsa coletora esteja aberta e a presilha abaixo da bolsa esteja fechada ( costuma vir aberta e ns devemos fechar); 24. *Retirar a embalagem interna da sonda vesical; 25. Lubrificar a sonda com o gel anestsico que se encontra na gaze; 26. Com a pina Cheron, pegue um algodo umedecido com PVPI e limpe primeiramente o monte pubiano transversalmente com movimento nico e firme do distal para o proximal. Utilizar uma bola de algodo para cada regio, desprezando-as em seguida;
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27. Continuar a limpeza no sentido longitudinal, de cima para baixo na regio inguinal bilateralmente; 28. Utilizar uma gaze para segurar o pnis perpendicular ao corpo, limpar o corpo do pnis e regio escrotal; 29. Colocar o campo fenestrado estril na regio peniana do paciente, passando o pnis pela abertura, deixando-o em repouso sobre o campo; 30. Segurar o pnis perpendicularmente ao corpo com a mo no dominante. No deve soltar at o final do procedimento. Considerar contaminada a mo enluvada que segura o pnis; 31. Segurar o pnis para cima em um ngulo de 90, e retrair o prepcio, se o paciente no for circuncidado; 32. Realizar a limpeza do orifcio uretral com movimentos semicirculares, descendo at o sulco blamo-prepucial. Repetir o movimento at trs vezes, usando uma bola de algodo limpa de cada vez; 33. Realizar a limpeza, da parte inferior do corpo do pnis e regio escrotal, com soluo antissptica; 34. Descartar a pina prendendo-a na ponta diagonal do campo; 35. Introduzir o bico da seringa no meato urinrio e injetar de 15 a 20 ml de gel anestsico lentamente; 36. Introduzir a sonda no meato uretral at a sua bifurcao utilizando a mo dominante;
37. Observar o retorno da urina; 38. Na sondagem de alvio, a extremidade distal da sonda, dever permanecer dentro da cuba rim estril at o trmino da drenagem; 39. *Inflar o balonete/cuff com gua destilada; 40. *Tracionar a sonda delicadamente at encontrar resistncia; 41. Limpe o meato e o pnis de resduos de antisptico e gel anestsico; 42. Reposicione o prepcio; 43. Fixe a sonda na regio suprapbica ou hipogstrica com fita adesiva (reduz a curva uretral e a presso no ngulo peniano-escrotal); 44. Retire as luvas; 45. *Prenda o coletor de urina na parte inferior do leito sem que toque no cho. Certifique-se que o clamp superior esteja aberto e o inferior fechado; 46. Deixe o paciente confortvel; 47. Recolher o material e encaminhar para o expurgo; 48. Lavar as mos; 49. Realizar a anotao de enfermagem registrando o volume e aspecto da urina, tipo de sonda e calibre, volume de gua insuflado no balonete, etc; 50. Colocar etiqueta no coletor de urina com os seguintes dados: data, volume injetado no balonete/cuff, assinatura.
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AVALIAO PS-SONDAGEM A sonda foi inserida em condies asspticas? A urina est drenando pelo cateter? H evidncia de desconforto? Quais as caractersticas da urina (cor, volume, presena de sedimentos, cheiro)?
CUIDADOS DURANTE A MANUTENO DA SONDA Lavar as mos imediatamente antes e aps a manipulao de cateteres e sistemas coletores de urina; Utilizar sistemas fechados de drenagem urinria; Realizar higienizao do meato uretral com gua e sabo neutro, uma vez ao dia; Colher urina para cultura na vigncia de sinais e sintomas de infeco urinria; Observar cor, volume e aspecto da urina drenada; Prevenir dobra ou trao no tubo extensor; Manter a bolsa coletora abaixo do nvel de insero do cateter urinrio; A nica indicao para a desconexo a obstruo do sistema; So consideradas vias de acesso dos microrganismos para a bexiga: via extraluminal contaminao durante a cateterizao e via ascendente periuretral e via intraluminal - contaminao do sistema de drenagem; A necessidade de troca do cateter deve ser avaliada individualmente; Remover o cateter o mais precocemente possvel, salvo excees; Antes de abrir a presilha para desprezar a urina, o orifcio externo deve ser limpo com lcool a 70%; Aps desprezar a urina, fechar a presilha; Trocar todo o sistema em caso de contaminao acidental ou mau funcionamento, como rotina, o perodo de troca arbitrrio, no existindo um perodo cientificamente ideal; No deixar o coletor encher mais que 2/3 de sua capacidade. Desprezar a urina sempre que necessrio; O sistema de drenagem fechado no dever ser desconectado para a obteno de amostras de urina para exames, amostras devero ser obtidas atravs de aspirao por puno do tubo de drenagem (dispositivo prprio com borracha vedante), mantendo intacto o sistema, a fim de evitar a contaminao do mesmo;
SONDAGEM DE ALVIO A tcnica de insero de um cateter de alvio semelhante ao de demora. A principal diferena est na escolha da sonda e na etapa do balonete. NO FORAR a introduo da sonda, caso haja resistncia. Comunicar ao mdico imediatamente. NO INSERIR A SONDA FORANDO A SUA ENTRADA. Se esta no progredir facilmente no canal uretral, interrompa o procedimento e notifique o mdico. Forar a entrada da sonda pode levar danos uretra e s estruturas vizinhas. Na sondagem de alvio, caso exista um grande volume de urina retida, a bexiga dever ser esvaziada gradualmente e lentamente, evitando sua descompresso brusca, o que poder ocasionar calafrios e mal estar geral.
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EXECUO DA TCNICA DE COLETA DE URINA PELA SONDA 1. Verificar o pronturio; 2. Fechar o clamp da bolsa coletora o mais prximo da sonda pelo menos 30 min. antes da coleta; 3. Reunir o material (luva de procedimento, mscara, frasco de coleta de urina, seringa de 20 ml com agulha, gaze soluo anti-sptica); 4. Lavar as mos; 5. Orientar o paciente; 6. Calar as luvas; 7. Limpar a regio emborrachada da bolsa coletora com gaze e soluo antisptica; 8. Inserir a agulha com a seringa na parte emborrachada; 9. Aspirar quantidade necessria; 10. Retirar a seringa e desprezar a urina em frasco apropriado; 11. Abrir o clamp/presilha; 12. Deixar o paciente confortvel e o ambiente em ordem; 13. Identificar o material coletado; 14. Retirar as luvas; 15. Lavar as mos; 16. Realizar os registros no pronturio; 17. Enviar a urina colhida imediatamente para o laboratrio.
LOCAL PARA COLETA DE AMOSTRA DE URINA. BORRACHA VEDANTE.
EXECUO DA TCNICA DE RETIRADA DA SONDA 1. Verificar o pronturio; 2. Reunir o material (luva de procedimento, mscara, seringa de 20 ml); 3. Lavar as mos; 4. Orientar o paciente; 5. Desinsuflar o balonete/cuff; 6. Pedir para o paciente respirar fundo; 7. Retirar a sonda com movimento nico e firme; 8. Desprezar a urina presente no coletor no vaso sanitrio; 9. Desprezar o coletor e a sonda em lixo hospitalar (Risco biolgico); 10. Recolher o material e deixar o paciente em ordem; 11. Retirar as luvas e mscara; 12. Lavar as mos. 13. Realizar os registros no pronturio.
PENSAMENTO CRTICO O PVPI no utilizado em feridas abertas, no leito da ferida, porm pode SIM ser utilizado para antissepsia da pele integra em volta da ferida. Tambm pode e deve ser utilizado para antissepsia da pele e mucosa vaginal como antissptico descolonizante; NUNCA encher o balonete com SF, pois os sais podem cristalizar e aderir o balonete parede vesical; O PVPI utilizado nesses casos o PVPI TPICO; Outro antissptico utilizado a clorexidina aquosa, NUNCA utilizar produto alcolico.
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Procedimento 36
PROMOVENDO A ELIMINAO INTESTINAL
INTRODUO A eliminao faz parte das necessidades bsicas, para o adequado funcionamento do organismo temos a necessidade de oxigenao, alimentao e tambm de eliminao, entre elas a eliminao intestinal e urinria. USO DA COMADRE
MATERIAL NECESSRIO
Comadre; Papel higinico; Biombo; Luvas de procedimentos; Material para HIGIENE INTIMA.
EXECUO DA TCNICA 1. Avaliar a necessidade do paciente; 2. Lavar as mos; 3. Reunir os materiais; 4. Promover a privacidade do paciente. Trancar a porta se quarto individual ou posicionar o biombo se quarto coletivo; 5. Orientar o paciente; 6. Abaixar a cabeceira; 7. Calar luvas de procedimentos; 8. Pedir ao paciente para dobrar os joelhos e elevar o quadril (Se o paciente conseguir) ou Posicionar o paciente lateralmente, posicionar a comadre e retornar o paciente para posio inicial; 9. Posicionar a comadre embaixo das ndegas do paciente com a extremidade mais fina para as costas e a mais alta voltada para os ps do paciente ou a poro aberta para os ps do paciente; 10. Posicionar o paciente sobre a comadre. NUNCA empurrar ou puxar a comadre; 11. Elevar a cabeceira da cama a 30 graus; 12. Colocar um coxim sob a curva lombar das costas do paciente; 13. Dobrar as pernas mantendo o joelho elevado, se no houver contra-indicao; 14. Deixar o paciente sozinho (se possvel) com fcil acesso a campainha de chamada; 15. Retirar luvas e lavar as mos se sair do quarto; 16. Atender o sinal de chamada imediatamente; 17. Calar luvas de procedimentos; 18. Imobilizar a comadre para no transbordar; 19. Rolar o paciente para o lado ou solicitar que eleve o quadril; 20. Avaliar as caractersticas das fezes; 21. Desprezar as fezes no vaso sanitrio ou expurgo especial para esse uso; 22. Realizar a higiene perianal com papel higinico e a seguir com leno ou pano mido. Se necessrio reposicione a comadre (aps desprezar as fezes) e realize a HIGIENE INTIMA conforme
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procedimento de higiene ntima; 23. Lavar a comadre com gua corrente para retirar o excesso de fezes e encaminh-la para ser lavada adequadamente no expurgo; 24. Trocar a travessa (se necessrio); 25. Posicionar o paciente confortavelmente na cama; 26. Retirar as luvas;
27. Deixar a unidade em ordem; 28. Lavar as mos; 29. Registrar no pronturio a quantidade, odor e caractersticas das fezes. Observaes: Trocar as luvas quantas vezes for necessrio; Nunca puxar nem empurrar a comadre.
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USO DE SUPOSITRIOS
MATERIAL NECESSRIO
EXECUO DA TCNICA 1. Reunir o material necessrio; 2. Lavar as mos; 3. Orientar o procedimento ao paciente; 4. Garantir a privacidade do paciente (fechar a porta ou posicionar biombo); 5. Conferir a prescrio; 6. Abrir o invlucro do supositrio; 7. Calar luvas; 8. Posicionar o paciente deitado de lado em posio de Sims; 9. Cobrir o paciente expondo apenas as ndegas; 10. Lubrificar o supositrio (se necessrio); 11. Separar as ndegas expondo a nus; 12. Orientar ao paciente para respirar fundo e tranquilamente; 13. Introduzir o supositrio iniciando pela parte afunilada, para alm do esfncter interno; 14. Evitar introduzir o supositrio no meio das fezes; 15. Limpar a regio perianal com gaze ou papel higinico retirando o excesso de lubrificante; 16. Solicitar ao paciente para tentar manter (reter) o supositrio ao menos por 15 minutos, contraindo o glteo; 17. Trocar de luvas; 18. Posicionar a comadre ou auxiliar o paciente a ir ao vaso sanitrio; 19. Se o paciente evacuar no vaso sanitrio, solicitar para no dar descarga para avaliar as fezes; 20. Se o paciente evacuar na comadre, seguir os passos de Uso da comadre; 21. Retirar as luvas; 22. Lavar as mos; 23. Registrar no pronturio o procedimento e as caractersticas das fezes. Luvas de procedimentos; Supositrio prescrito; Biombo; Lubrificante; Papel higinico ou gaze.
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APLICAO DE ENEMA
MATERIAL NECESSRIO
EXECUO DA TCNICA 1. Explicar ao paciente o que ir fazer; 2. Preparar todo material; 3. Aquecer a soluo (se indicado); 4. Lavar as mos; 5. Garantir a privacidade; 6. Posicionar o paciente; 7. Colocar o forro sob as ndegas; 8. Colocar o frasco de soluo conectado ao equipo no suporte, 45 a 50 cm acima do nvel do leito; 9. Calar as luvas; 10. Lubrificar a ponta da sonda; 11. Expor a regio anal com a mo no dominante; 12. Introduzir a sonda 7 a 10 cm (adulto), 2,5 a 4,0 cm (RN) e 5 a 7 cm (criana); em direo ao umbigo; REMOO DIGITAL DAS FEZES 13. Abrir a pina do equipo e deixar a soluo correr lentamente; 14. Fechar a pina e retirar a sonda aps acabar a soluo; 15. Orientar para o paciente reter a soluo; 16. Colocar o paciente na comadre ou lev-lo ao banheiro; 17. Observar a caracterstica do contedo eliminado; 18. Higienizar o paciente; 19. Deixar o paciente confortavelmente; 20. Recolher e arrumar todo o material; 21. Retirar as luvas; 22. Lavar as mos; 23. Registrar no pronturio, o procedimento e as caractersticas das fezes. Sonda retal Gazes; Equipo; Soluo prescrita; Toalha absorvente; Lubrificante; Luvas; Material para banho; Comadre*; Biombo*.
MATERIAL NECESSRIO
EXECUO DA TCNICA 1. Reunir o material necessrio; 2. Lavar as mos; 3. Orientar o procedimento ao paciente; 4. Garantir a privacidade do paciente (fechar a porta ou posicionar biombo) 5. Conferir a prescrio; 6. Calar as luvas;
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Luvas de procedimentos; Lubrificante; Biombo; Comadre.
7. Posicionar o paciente em Sims; 8. Cobri o paciente deixando somente as ndegas expostas; 9. Lubrificar a luva na ponta do indicador da mo dominante; 10. Separar as ndegas com a mo no dominante at expor o nus; 11. Introduzir o dedo enluvado e lubrificado no nus; 12. Quebrar as fezes e retirar em pedaos; 13. Observar sinais de estmulo vagal no paciente;
14. Encaminhar ao sanitrio ou posicion-lo na comadre aps a retirada das fezes impactadas para estimular evacuao; 15. Observar a caracterstica do contedo eliminado; 16. Higienizar o paciente; 17. Deixar o paciente confortavelmente; 18. Recolher e arrumar todo o material; 19. Retirar as luvas; 20. Lavar as mos; 21. Registrar no pronturio, o procedimento e as caractersticas das fezes.
SONDA RETAL PARA ELIMINAO DE FLATOS
MATERIAL NECESSRIO
EXECUO DA TCNICA 1. Explicar o procedimento; 2. Garantir a privacidade do cliente; 3. Lavar as mos; 4. Reunir todo o material necessrio; 5. Calar as luvas; 6. Posicionar o paciente em Sims; 7. Cobri o paciente deixando somente as ndegas expostas; 8. Lubrificar a ponta distal da sonda; 9. Separar as ndegas com a mo no dominante at expor o nus; 10. Introduzir a sonda (7,5 a 10 cm), com a ponta (curvatura) voltada para o umbigo TROCA DA BOLSA DE COLOSTOMIA 11. Fixar a sonda na ndega do paciente; 12. Deixar a sonda aberta por NO MAIS QUE 20 A 30 MINUTOS; 13. Retirar a sonda; 14. Posicionar confortavelmente o paciente; 15. Retirar as luvas; 16. Lavar as mos; 17. Registrar no pronturio; 18. Reavaliar constantemente o paciente quanto distenso. Sonda retal calibre 22 a 24 para adultos; Lubrificante; Esparadrapo; Forro protetor; Luvas de procedimentos; Biombo.
MATERIAL NECESSRIO
Biombo; Luvas de procedimentos; Tesoura; Conjunto novo de bolsa de colostomia; Escala de mensurao do estoma.
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EXECUO DA TCNICA 1. Explicar o procedimento; 2. Garantir a privacidade do cliente; 3. Lavar as mos; 4. Reunir todo o material necessrio; 5. Calar as luvas; 6. Posicionar o cliente expondo a regio onde ser aplicada a bolsa; 7. Proteger a roupa de cama do paciente; 8. Abrir o pacote de curativo com tcnica assptica; 9. Remover a bolsa antiga, medir o contedo, desprezar em local adequado; 10. Trocar as luvas; 11. Montar a gaze e umedecer com SF; 12. Limpar a regio e a pele periostomal; 13. Secar a rea; 14. Aplicar soluo de Benjoim ao redor do estoma; 15. Medir dimetro do estoma e recortar abertura da bolsa; 16. Fechar o clip da parte distal da bolsa; 17. Retirar o protetor do adesivo da bolsa; 18. Fixar a bolsa; 19. Recolher o material e organizar o ambiente; 20. Deixar o paciente confortvel; 21. Retirar as luvas; 22. Lavar as mos; 23. Anotar no pronturio; 24. Durante todo o procedimento orientar o paciente para estimular seu auto cuidado.
IRRIGAO DA COLOSTOMIA
MATERIAL NECESSRIO
Frasco de irrigao com equipo e dispositivo em forma de cone; Bolsa de irrigao e cinto; Lubrificante; Clamp de ocluso da bolsa; Suporte de soro; gua morna. EXECUO DA TCNICA 1. Explicar o procedimento; 2. Garantir a privacidade do cliente; 3. Lavar as mos; 4. Reunir todo o material necessrio; 5. Calar as luvas; 6. Posicionar o paciente;
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7. Posicionar o frasco na altura do ombro do paciente; 8. Retirar o ar do equipo; 9. Colocar a bolsa de irrigao e o cinto; 10. Posicionar a extremidade da bolsa entre as pernas ou na comadre; 11. Lubrificar a ponta do cone ou ponta distal do equipo; 12. Posicionar o cone (ponta distal do equipo) no estoma; 13. Controlar a velocidade da irrigao;
14. Clampear a extremidade superior da bolsa quando acabar a irrigao; 15. Remover todo equipamento de irrigao e promover a limpeza da pele peristomal aps toda evacuao; 16. Organizar a unidade e deixar o paciente confortavelmente; 17. Retirar as luvas; 18. Lavar as mos; 19. Registrar tudo no pronturio.
MATERIAL PARA IRRIGAO DA COLOSTOMIA
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PROCEDIMENTOS RELACIONADOS S NECESSIDADES DE OXIGENAO
37- Oxigenoterapia com cateter nasofarngeo 38- Nebulizao com fonte de O2 ou ar comprimido 39- Aspirao traqueal 40- Traqueostomia
U N I D A D E
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Procedimento 37
OXIGEN0TERAPIA COM CATETER NASOFARNGE0

INTRODUO A oxigenao a necessidade mais bsica para sobrevivncia. Sem oxigenao no possvel sobreviver. Tem situaes que para essa necessidade ser satisfeita fundamental a participao do enfermeiro e a administrao de oxignio. A oxigenoterapia a administrao de oxignio a uma concentrao superior quela encontrada na atmosfera (21%). FINALIDADE: Promover a oxigenao adequada, mantendo nveis de saturao acima de 95%.
MATERIAL NECESSRIO
Bandeja com: Cateter nasal (nasofaringe); Gaze; Luva; Xilocana gel; Esparadrapo; gua estril; Umidificador de oxignio; Fluxmetro; Borracha extensora. EXECUO DA TCNICA 1. Lavar as mos; 2. Preparar todo material; 3. Explicar ao paciente a necessidade do procedimento; 4. Posicionar adequadamente o paciente; 5. Colocar gua destilada no frasco do umidificador; 6. Instalar o umidificador na fonte de oxignio; 7. Conectar a borracha extensora no umidificador; 8. Retirar a oleosidade da pele com gaze embebida em ter, lcool ou tintura de benjoin; 9. Lavar as mos; 10. Calar luva; 11. Medir o cateter da ponta do nariz ao lbulo da orelha para determinar quanto ser introduzido; 12. Introduzir o cateter na narina at a marcao; 13. Observar a ponta do cateter ao lado da vula; 14. Fixar o cateter com fita adesiva na face do paciente; 15. Conectar o cateter extenso ligada fonte de oxignio; 16. Regular fluxmetro conforme prescrio mdica; 17. Certificar-se de que o paciente est bem; 18. Arrumar o ambiente; 19. Lavar as mos 20. Anotar no pronturio.
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FLUXMETRO
BORRACHA EXTENSORA UMIDIFICADOR
CATETER DE NASOFARINGE
NOTA: Quando utilizar cateter nasal tipo culos no h a necessidade da medida da ponta do nariz ponta da orelha. CATETER TIPO CULOS
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Localizao do cateter nasal (nasofarngeo)
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Procedimento 38
NEBULIZAO COM FONTE DE O2 OU AR COMPRIMIDO

MATERIAIS NECESSRIOS
Fonte de oxignio ou ar comprimido; Fluxmetro; Copo de nebulizao; gua destilada ou soro fisiolgico; Mscara de nebulizao; Copo de nebulizao; Extenso conhecida como chicote; Medicao prescrita.
EXECUO DA TCNICA 1. Lavar as mos; 2. Reunir o material; 3. Posicionar o paciente em poltrona ou na cama com o decbito com 45 a 90 graus; 4. Explicar ao paciente o que ser feito; 5. Conferir a prescrio mdica; 6. Colocar a medicao prescrita no copo de nebulizao; 7. Acrescentar gua destilada estril ou soro fisiolgico; 8. Acoplar a mscara de nebulizao ao copo de nebulizao; 9. Identificar seguindo normas de identificao de medicamentos; 10. Verificar e anotar os sinais vitais do paciente imediatamente antes do incio da nebulizao, especialmente se nela for administrado medicaes que alteram os sinais vitais; 11. Acoplar a extremidade pontuda da extenso ao copo de nebulizao 12. Acoplar e enroscar a extremidade redonda da extenso ao fluxmetro; 13. Controlar o fluxo de O2 ou ar comprimido; 14. Verificar a abertura da mscara para certificar-se da ocorrncia da nvoa (a medicao lquida transformada em vapor); 15. Observar o paciente durante a nebulizao; 16. Verificar sinais vitais; 17. Estimular o paciente para tossir; 18. Desligar o nebulizador quando a nvoa acabar (cerca de 15 a 20 minutos); 19. Verificar e registrar sinais vitais; 20. Comunicar alteraes.
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NOTAS: Se o mesmo paciente ainda for repetir a nebulizao, pode utilizar o mesmo material e realizar a troca conforme rotina da instituio. Recomenda-se a troca a cada turno (manh, tarde e noite) ou no mximo uma vez a cada 24h, quando utilizado pelo mesmo paciente. Se esse paciente no for utilizar, o material deve ser imediatamente retirado e encaminhado central de material esterilizado, para realizar a desinfeco. Existem aparelhos portteis para uso domiciliar.
FLUXMETRO
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Procedimento 39
ASPIRAO TRAQUEAL
INTRODUO A tcnica de aspirao traqueal visa garantir a permeabilidade das vias areas, favorecendo a ventilao e garantindo adequada oxigenao.
MATERIAL NECESSRIO
Luvas estreis; Gazes estreis; Uma seringa de 10 ml; Soro fisiolgico ou gua destilada; Uma sonda de aspirao; Fonte de Vcuo; Intermedirio; Frasco de aspirao; Equipamento de proteo individual (mscara e culos de proteo); Ambu.
EXECUO DA TCNICA 1. Lavar as mos; 2. Orientar o paciente quanto ao procedimento; 3. Reunir o material; 4. Conectar a sonda de aspirao ao aspirador, mantendo a extremidade estril; 5. Calar luvas estreis; 6. Utilizar seringa com gua destilada estril para fluidificar a secreo (somente quando impossibilitado de realizar a nebulizao); 7. Desconectar o respirador, se em uso; 8. Introduzir a sonda at o mximo do PENSAMENTO CRTICO A melhor maneira de fluidificar a secreo para favorecer a aspirao realizando a nebulizao imediatamente antes da aspirao. Entretanto, quando no for possvel, utilizamos a instilao de algumas gotas de gua estril e procedemos a aspirao.
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seu comprimento; 9. Aspirar continuamente por um perodo mnimo possvel e no mximo por 15 segundos; 10. Retirar a sonda fazendo movimentos circulares; 11. Conectar o respirador e esperar alguns segundos, repetir a operao; 12. Observar estado geral e oxigenao do paciente; 13. Organizar a unidade; 14. Lavar as mos; 15. Anotar no pronturio.
PONTOS IMPORTANTES A OBSERVAR Saturao do paciente; Manter oxigenao adequada; Observar a colorao da pele; Manter o paciente calmo e confortvel entre as aspiraes; Se a secreo for rolhosa utilizar ambu com O2 umidificado; No exceder o tubo quando introduzir a sonda de aspirao; No aspirar enquanto introduz; Aspirar girando a sonda enquanto retira do tubo; A presso de aspirao no deve exceder a 120 mmHg; Aspirar a orofaringe depois da cnula.
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Procedimento 40
TRAQUEOSTOMIA
INTRODUO O termo traqueostomia refere-se cirurgia realizada para fazer uma abertura na traqueia e criar uma comunicao da luz traqueal com o exterior. O procedimento da traqueostomia simples. Aps realizada a antissepsia no pescoo do paciente este coberto e logo so feitas incises para expor os anis cartilaginosos que formam a parede externa da traqueia. Posteriormente, o cirurgio corta dois desses anis e insere uma cnula no orifcio.
O termo traqueostoma se aplica ao estoma cicatricial permanente obtido com a fixao da traqueia pele.
TIPOS Temporrio: Percutneas ou Cirrgicas com cnula; Permanente: cirrgicas com ou sem cnula; Podem ser: cnula de plstico descartvel ou cnula traqueal metlica.
A cnula traqueal metlica um tubo cilndrico curvo, de metal, usado para criar uma comunicao entre a luz traqueal e o exterior. As cnulas traqueais metlicas variam de acordo com seu dimetro interno e ngulo de curvatura. composta de trs peas: uma parte externa no removvel, que fica presa por um cadaro no pescoo do paciente; uma parte interna, de dimetro menor, chamada de endocnula ou cnula interna (subcnula); um mandril que funciona como guia ou condutor na ocasio da introduo da cnula na traquia, facilitando o acesso luz traqueal.
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INDICAES PARA REALIZAR UMA TRAQUEOSTOMIA Obstruo das vias areas superiores; Infeces; Queimaduras; Apneia do sono; Disfuno larngea; Manejo ps-operatrio; Aspirao de corpos estranhos; Acidentes com substncias corrosivas; Neoplasias de faringe, laringe, traqueia ou esfago; Anomalias congnitas do trato respiratrio superior; Traumas do esqueleto facial causando edema de laringe, de traqueia, lngua ou faringe; Suporte ventilatrio; Eliminao ineficaz de secrees das vias areas inferiores; Pacientes que necessitam Suporte ventilatrio prolongado.
COMPLICAES DE TRAQUEOSTOMIA Complicaes no ps operatrio imediato: Hemorragia; Enfisema subcutneo; Obstruo da cnula; Deslocamento da cnula; Pneumotrax ou pneumomediastino. Complicaes no P.O. tardio: Infeco (51% dos casos); Granuloma; Disfagia; Estenose traqueal e subgltica; Fstula traqueoesofgica; Fstula faringocutnea; Dificuldade de extubao.
FINALIDADES DA TCNICA DA TROCA DO CONJUNTO E LIMPEZA Prevenir a infeco; Manter a rea limpa; Manter a via area desobstruda; Verificar condies do estoma; Diminuio do calibre para desmame.
MATERIAL NECESSRIO
Pacote de curativo; Luva estril; Conjunto de cnula de traqueostomia; Lmina de bisturi; Dois pares de luvas; Gazes estreis; Cadaro; Soluo anti-sptica; Soluo fisiolgica; Saco plstico pequeno (lixo); Cuba rim ou redonda (caso no tenha a cnula interna para trocar); Forro; Mscara; culos de proteo quando disponvel; Material para aspirao traqueal (se necessrio); Biombo (se necessrio).
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EXECUO TCNICA TROCA DO CONJUNTO METLICO DA TQT 1. Analisar paciente: tipo de traquestomo, auscultar para verificar presena de secrees e seu aspecto; 2. Analisar o ambiente: cama com acesso a oxignio, vcuo e ar comprimido, conexes instaladas e prontas para serem usadas, verificar necessidades do biombo; 3. Lavar as mos; 4. Reunir o material; 5. Explicar procedimento ao paciente; 6. Colocar o EPI (mscara e culos de proteo); 7. Lavar as mos; 8. Calar as luvas; 9. Posicionar o paciente em decbito Fowler a 45, retirar travesseiros e proteger trax com forro ou toalha; 10. Realizar a ausculta pulmonar; 11. Aspirar se necessrio; 12. Preparar o cadaro para fixao; 13. Abrir pacote de curativo com tcnica assptica; 14. Dispor gaze e o conjunto da cnula dentro do pacote; 15. Testar o conjunto de traquestomo (nmeros iguais do guia, cnulas interna e externa); 16. Verificar as numeraes compatveis, guia, cnulas interna e externa; 17. Remover o curativo antigo com auxlio da pina dente de rato; 18. Desprezar a pina dente de rato na extremidade do campo; 19. Montar pina Kelly com gaze, auxiliada com a pina anatmica; 20. Fazer um chumao com a gaze para ser utilizada posteriormente na limpeza; 21. Umedecer com soro fisiolgico e limpar a regio periestoma e secar logo em seguida. Seguir a tcnica do mais limpo para o mais sujo utilizando as duas faces da gaze; 22. Passar antissptico na regio periestoma e secar logo em seguida; 23. Desamarrar o cadaro; 24. Retirar todo o conjunto da cnula e coloc-lo sobre a borda do campo; 25. Verificar a condio do estoma (verificar presena de eritema, edema, pus ou sangramento); 26. Apanhar o conjunto da cnula estril pelas laterais (montado a externa com mandril) sem tocar no tubo e introduzi-lo lentamente pelo orifcio da traqueostomia, girando-o 180, sem forar: a. Manter a tcnica assptica, b. Introduzir a cnula confortavelmente na traqueia do paciente; 27. Retirar o mandril imediatamente aps a introduo da cnula para permitir a respirao do paciente; 28. Amarrar o cadaro: a. Apertar o bastante para manter o tubo fixo, mas frouxa o suficiente para permitir a passagem de dois dedos entre as fitas e o pescoo, para no apertar as veias jugulares; 29. Adaptar a cnula interna com auxlio da pina anatmica ou com as mos, no tocando no tubo; 30. Realizar aspirao traqueal se necessrio; 31. Com auxlio das pinas kelly e anatmica, adaptar a gaze dobrada sob a cnula; 32. Realizar nova ausculta pulmonar; 33. Lavar as mos; 34. Recompor a unidade e recolher o material; 35. Deixar o paciente confortavelmente; 36. Anotar no pronturio o procedimento feito.
EXECUO DA TCNICA LIMPEZA DA CNULA INTERNA E TROCA DO CURATIVO 1. Analisar paciente: tipo de traquestomo, auscultar para verificar presena de secrees e seu aspecto; 2. Analisar o ambiente: cama com acesso a oxignio, vcuo e ar comprimido, conexes instaladas e prontas para serem
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usadas, verificar necessidades do biombo; 3. Lavar as mos; 4. Reunir o material; 5. Explicar procedimento ao paciente; 6. Colocar o EPI (mscara e culos de proteo); 7. Lavar as mos; 8. Calar as luvas; 9. Posicionar o paciente em decbito Fowler a 45, retirar travesseiros e proteger trax com forro ou toalha; 10. Realizar a ausculta pulmonar para verificar presena de secrees; 11. Aspirar se necessrio para remover as secrees presentes; 12. Preparar o cadaro para fixao; 13. Abrir pacote de curativo com tcnica assptica; 14. Remover o curativo antigo com auxlio da pina dente de rato e desprezar o contedo no saco de lixo; 15. Retirar a cnula interna com a pina dente de rato, ou ento com a mo enluvada, pinando a parte externa da cnula e colocar imergido na gua oxigenada para remoo de secrees aderidas (possvel formao de rolha) na extenso da cnula; 16. Desprezar a pina dente de rato na extremidade do campo; 17. Montar pina Kelly com gaze, 29. Anotar no pronturio o procedimento feito.
auxiliada com a pina anatmica; 18. Umedecer com soro fisiolgico e limpar a regio periestoma e secar logo em seguida; 19. Passar antissptico na regio periestoma e secar logo em seguida; 20. Desamarrar o cadaro. Retirar o cadaro anterior de um dos lados e j imediatamente fixar o novo do mesmo lado. Garante a segurana de manter a cnula fixa, evitando a retirada acidental; 21. Retirar o cadaro anterior de outro lado e fixar o novo do mesmo lado; 22. Introduzir outra cnula interna estril. Caso no tenha a cnula interna estril, higieniz-la em soluo de gua oxigenada ou soro fisiolgico com auxlio de uma gaze, observando retirada de toda secreo. Sec-la e recoloc-la no conjunto (utilizar luva estril na higienizao da cnula interna); 23. Realizar aspirao traqueal se necessrio; 24. Com auxlio das pinas kelly e anatmica, adaptar a gaze dobrada sob as laterais da cnula; 25. Realizar nova ausculta pulmonar; 26. Lavar as mos; 27. Recompor a unidade e recolher o material; 28. Deixar o paciente confortavelmente;
OBSERVAES
Desmame da cnula significa realizar a troca do conjunto de cnula para a numerao menor, de acordo com a prescrio mdica. A primeira troca da cnula descartvel para o conjunto de cnula metlica realizada pelo mdico (72 horas a cinco dias, seguindo a recomendao da CCIH). No deve encharcar a gaze com soro fisiolgico na limpeza, para no possibilitar a entrada acidental do soro na traqueia.
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PROCEDIMENTOS RELACIONADOS AVALIAO DA HIDRATAO
41- Balano hdrico 42- Presso venosa central
U N I D A D E
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08
Procedimento 41
BALANO HDRICO
INTRODUO A medio e o registro de toda ingesto e eliminao de lquidos durante um perodo de 24 horas so uma importante parte do banco de dados da avaliao do cliente sobre o equilbrio hidroeletroltico. OBJETIVOS: Controlar os ganhos e perdas do cliente nas 24 horas; Identificar clientes em risco de distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos. MATERIAIS NECESSRIOS Impresso prprio de balano hdrico da instituio; Calculadora. PRINCIPAIS VIAS DE PERDA DE LQUIDO E SEUS VALORES EM CONDIES FISIOLGICAS Rim- 1 ml/kg/h Pulmo - Perda insensvel 300 a 400 ml /dia Pele - Perda sensvel suor - Perda insensvel perspirao - 600 ml/dia (Na+, K+, Cl+) Trato gastrintestinal - 200 ml/dia
VALORES ESTIMADOS DE GANHOS E PERDAS DIRIAS FONTES DE LQUIDO Lquido Oral Alimento Metabolismo 1200 a 1500 700 a 1000 200 a 400 PERDA DE LQUIDO Urina Fezes Transpirao Pele Pulmo Total Mdia 2100 a 2900 2500 Total Mdia 1200 a 1700 100 a 250 100 a 150 350 a 400 350 a 400 2100 a 2900 2500
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EXECUO DA TCNICA 1. Considerar como ganho/ entrada: a. Dietas por: via oral, Sonda nasogstrica, Sonda nasoentrica, Gastrostomia ou Jejunostomia; b. Ingesto: gua, sucos, gelatina, chs e/ou sopas; c. Terapia medicamentosa: soros, medicaes com diluio, sangue, nutrio parenteral perifrica ou central; 2. Considerar como perda/ sada: a. Eliminaes: vesico-intestinais (diurese e fezes lquidas e semi-lquidas); b. Vmitos; c. Drenagens; 3. Folha de Controles: computar perdas (exemplo: diurese) ou ganhos (exemplo: soro, uma xcara de ch); 4. No final de 24 horas, somar o total de ganhos e perdas e subtrair um do outro; 5. Anotar o resultado final na folha de Controles, comunicando qualquer alterao.
RECOMENDAES:
Verificar diariamente o peso de clientes com alteraes hidroeletrolticas. A pesagem diria, no mesmo horrio, com as mesmas vestimentas e com a mesma balana, o indicador mais importante sobre o estado hdrico. Cada quilograma de peso ganho ou perdido igual a 1L de lquido retido ou perdido; O balano hdrico deve ser realizado rotineiramente para clientes cujas condies sejam instveis, clientes que estejam febris, clientes sobre restries de lquidos, clientes em uso de soro e clientes que estejam recebendo terapia com diurticos. Cada unidade de sangue recebida corresponde a 300 ml. Pacientes em uso de fraudas as mesmas devem ser pesadas para determinar a perda de liquido pela urina.
OBSERVAO
H as perdas consideradas insensveis, denominadas tambm de medidas imensurveis, que so a respirao e transpirao. Estas no so registradas na folha de balano hdrico.
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Procedimento 42
PRESSO VENOSA CENTRAL
INTRODUO A mensurao da Presso Venosa Central (PVC) faz parte da medida do volume hdrico do paciente, e consiste no valor da pr-carga do ventrculo direito, ou seja, a capacidade de enchimento do ventrculo direito ao final da distole. Os valores de referncia esto entre 8 a 12 cmH2O. Nveis baixos de PVC indicam hipovolemia, enquanto nveis altos indicam hipervolemia e/ou disfuno cardaca, predispondo a congesto pulmonar. OBJETIVO: Avaliar se a administrao de lquidos est adequada e/ou as condies cardiocirculatrias em um paciente crtico.
AVALIAO Verificar o posicionamento de um cateter em veia central (veia cava superior), que comumente so utilizadas puno percutnea das veias subclvia ou jugular interna; Checar radiologicamente para certificar-se que o cateter esteja bem posicionado e no esteja dentro do trio direito; Avaliar prescrio para certificar-se de que est prescrito a mensurao da PVC.
MATERIAL NECESSRIO
01 unidade de equipo de PVC com fita graduada; 01 frasco de SF 0,9% de 500 ml; 01 unidade de suporte de solues; 40 cm de fita adesiva
EXECUO DA TCNICA 1. Organizar o material e lev-lo ao leito do paciente; 2. Explicar o procedimento ao paciente e alert-lo que no pode tossir nem esforar-se; 3. Abra o equipo e conecte a soluo fisiolgica, retirando todo o ar das duas vias do sistema. Coloque-o no suporte de solues; 4. Colocar o paciente em decbito dorsal horizontal, em ngulo de zero grau. Se no for possvel deve-se ter o cuidado de colocar o paciente na mesma angulao todas as vezes que forem medidas a PVC; 5. Fixe a fita graduada (vem junto com o equipo) no suporte de solues; 6. Localizar o trio direito no quarto espao intercostal com linha mdia axilar (eixo flebosttico);
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7. Alinhar o zero do sistema de coluna de fluidos, atravs da rgua de nvel para medida da PVC, com o eixo flebosttico; 8. Caso o paciente esteja conectado a outras solues no mesmo lmen da PVC, desligar para medir a presso; 9. Preencher toda coluna com soluo salina at no mnimo 10 cm acima do resultado esperado; 10. Fechar a soluo salina, abrir o sistema para o paciente e observar a altura
RECOMENDAES
do lquido no nvel dos olhos para garantir que a leitura no seja distorcida; 11. O nvel dever abaixar medida que a soluo fluir para o paciente e se ajustar a presso do trio direito; 12. Quando isto acontecer, ela oscilar de acordo com a respirao do paciente. Registrar a medida quando o nvel estiver no ponto mais baixo.
Sempre conectar o sistema a via mais distal do cateter, pois esta fornecer o valor mais preciso; Lembrar de fechar todas as solues que estejam correndo no mesmo acesso venoso central, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao trmino da aferio, retorne ao gotejamento normal das outras infuses; Registre na folha de balano hdrico o volume de soluo infundido nas aferies da PVC.
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Leituras Complementares
Irrigao da colostomia: reviso acerca de alguns aspectos tcnicos: http://www.scielo.br/pdf/ape/v21n2/pt_a17v21n2.pdf Higienizao das mos no controle das infeces em servios de sade: http://www.cqh.org.br/files/ARTIGORAS15.pdf Assepsia e antissepsia: tcnicas de esterilizao: http://www.fmrp.usp.br/revista/2008/VOL41N3/SIMP_3Assepsia_e_antissepsia.pdf Avaliao prtica da lavagem das mos pelos profissionais de sade em atividades ldico-educativas: http://www.facenf.uerj.br/v14n2/v14n2a11.pdf Importncia do lcool no controle de infeces em servios de sade: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/controle/controle_alcool.pdf Segurana do Paciente: Relatrio sobre Autoavaliao para Higiene das Mos: http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/b0708b004a5e0144be88ff45db97490b/Relat% C3%B3rio_de_Avalia%C3%A7%C3%A3o.pdf?MOD=AJPERES Higienizao das mos em servios de sade: http://www.saude.mt.gov.br/portal/controleinfeccoes/documento/doc/manual_higienizacao_das_maos.pdf Gerenciamento dos resduos de servios de sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_gerenciamento_residuos.pdf Manual de biossegurana para servios de sade: http://www.bvsde.paho.org/bvsacd/cd49/manualbiossegurancaa.pdf NR-32 - Coren/SP: http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/files/NR-32.pdf Segurana do paciente - Higienizao das mos: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/paciente_hig_maos.pdf Feridas cutneas: a escolha do curativo adequado: http://www.scielo.br/pdf/rcbc/v35n3/a13v35n3.pdf Vivncias de acadmicos de enfermagem durante o cuidado prestado s pessoas com feridas: http://www.scielo.br/pdf/reben/v61n6/a05v61n6.pdf Dor ps-operatria em pacientes submetidos craniotomia eletiva: http://www.scielo.br/pdf/rdor/v13n3/v13n3a07.pdf O processo de preparo e administrao de medicamentos: identificao de problemas para propor melhorias e prevenir erros de medicao: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v14n3/v14n3a08.pdf Antissepsia na administrao de injetveis: necessidade ou ritualismo?: http://www.facenf.uerj.br/v17n1/v17n1a24.pdf
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Preparo e administrao de medicamentos: anlise de questionamentos e informaes da equipe de enfermagem: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n5/pt_v15n5a19 Tcnica de preparo de medicamentos parenterais: tocar ou no no mbolo?: http://www.facenf.uerj.br/v15n1/v15n1a03.pdf Administrao de medicamentos por via subcutnea: conveno ou controvrsia para a enfermagem?: http://www.scielo.br/pdf/reben/v58n5/a19v58n5.pdf Responsabilidade da enfermagem na administrao de medicamentos: algumas reflexes para uma prtica segura com qualidade de assistncia: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v9n2/11515.pdf Erros de medicao: Definies e Estratgias de Preveno: http://inter.corensp.gov.br/sites/default/files/erros_de_medicacao-definicoes_e_estrategias_de_prevencao.pdf Sentimentos dos acadmicos de enfermagem ao realizar o banho no leito: http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=BDENF&lang=p&ne xtAction=lnk&exprSearch=15673&indexSearch=ID Sexualidade humana: nvel de conhecimento dos acadmicos de enfermagem: http://www.scielo.br/pdf/ean/v11n2/v11n2a18.pdf Assistncia de enfermagem ao cliente em uso de terapia nutricional enteral por sonda oro/nasogstrica: http://www.nursing.com.br/paper.php?p=451 Conhecimento dos auxiliares e tcnicos de enfermagem sobre a terapia nutricional por sonda nasoenteral: http://www.bib.unesc.net/arquivos/95000/98000/11_98016.htm Conceitos e definies em sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/0117conceitos.pdf Padronizao da nomenclatura do censo hospitalar: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/padronizacao_censo.pdf Fatores de motivao e insatisfao no trabalho do enfermeiro: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v39n1/a11v39n1.pdf Avaliao do ensino de relacionamento enfermeira-paciente: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v4nspe/v4nea14.pdf 10 Passos para a segurana do paciente: http://inter.corensp.gov.br/sites/default/files/10_passos_seguranca_paciente.pdf Carta dos direitos dos usurios da sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/carta_direito_usuarios_2ed2007.pdf Cartilha Ilustrada dos direitos dos usurios da sade: http://www.saude.mt.gov.br/adminpublicacao/arquivo/carta_direitos_usuarios_saude_ilustra da.pdf
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Reflexes de estudantes de enfermagem sobre morte e o morrer: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v40n4/v40n4a04.pdf A preparao do graduando de enfermagem para abordar o tema morte e doao de rgos: http://www.facenf.uerj.br/v15n4/v15n4a12.pdf A morte no cotidiano dos profissionais de enfermagem de uma unidade de terapia intensiva: http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/viewFile/1703/1411 O processo de morrer e a morte no enfoque dos profissionais de enfermagem de UTIs: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v41n4/16.pdf A morte e o morrer no processo de formao do enfermeiro: http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/5580/3191 Identificao das fases do processo de morrer pelos profissionais de Enfermagem: http://www.scielo.br/pdf/ape/v19n2/a04v19n2.pdf A abordagem do processo do morrer e da morte feita por docentes em um curso de graduao em enfermagem: http://www.scielo.br/pdf/ape/v20n3/a03v20n3.pdf A morte entre o pblico e o privado: reflexes para a prtica profissional de enfermagem: http://www.facenf.uerj.br/v14n3/v14n3a18.pdf Morte: percepo e sentimentos de acadmicos de enfermagem: http://www.cienciasdasaude.famerp.br/racs_ol/vol-15-3/IDN295.pdf Preparo dos acadmicos de enfermagem no processo de morte e morrer: http://www.unilestemg.br/enfermagemintegrada/artigo/v1/samantha_lana_e_ana_beatriz_pa ssos.pdf Preparo e percepes da equipe de enfermagem no processo de morte e morrer: http://www.faeso.edu.br/horus/cienciasdasaude/13.pdf Biotica nas questes da vida e da morte: http://www.scielo.br/pdf/pusp/v14n2/a08v14n2.pdf Anlise da qualidade dos registros de enfermagem nos pronturios de pacientes de hospitais de ensino e universitrios: http://www.google.com.br/url?sa=t&rct=j&q=an%C3%A1lise%20da%20qualidade%20dos %20registros%20de%20enfermagem%20nos%20prontu%C3%A1rios%20de%20pacientes %20de%20hospitais%20de%20ensino%20e%20universit%C3%A1rios&source=web&cd=1 &cad=rja&ved=0CCUQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.unifesp.br%2Facta%2Fsum.ph p%3Fvolume%3D17%26numero%3D4%26item%3Dpdf%2Fart3.pdf&ei=2rx1UIXAG46w 8ASq34DQCQ&usg=AFQjCNEE6YJjA4_I5sthCyu_YAULnL8Mxg Questes ticas e legais do pronturio do paciente: da teoria prtica: http://telemedicina.unifesp.br/pub/SBIS/CBIS2002/dados/arquivos/339.pdf Pronturio mdico do paciente - Guia para uso prtico: http://www.crmdf.org.br/sistemas/biblioteca/files/7.pdf
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O enfermeiro e sua percepo sobre o sistema manual de registro no pronturio: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v11n1/16563.pdf Avaliao da qualidade dos registros de enfermagem no pronturio por meio da auditoria: http://www.scielo.br/pdf/ape/v22n3/a12v22n3.pdf Anotaes de enfermagem - Coren/SP: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAqJgAD/anotacoes-enfermagem-coren-sp
Evoluo de enfermagem: proposta de um modelo atual:
http://www.inicepg.univap.br/cd/INIC_2007/trabalhos/saude/epg/EPG00168_01C.pdf Manual tcnico para o controle da Tuberculose: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_controle_tuberculose.pdf Manual de estrutura fsica das unidades bsicas de sade: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_estrutura_ubs.pdf Cateterizao estril ou limpa?: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2502653/pdf/annrcse01599-0069.pdf Parecer tcnico Coren/SP - Sondagem gstrica: http://inter.coren-sp.gov.br/sites/default/files/18.pdf Sondagem vesical: http://uroepm.com.br/sinopsedeurologia/sinopse_uroepm_em_PDF/URO_2007_2.pdf
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Referncias Bibliogrficas
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