43 Control del bienestar fetal anteparto.

Mtodos biofsicos y bioqumicos

M. Gallo Vallejo, M. Martnez Cuevas y C. Santiago Blzquez

L
1. 2. 3. 4. 5. 6.

OS mtodos de control, biofsicos y bioqumicos, del estado de bienestar fetal ms utilizados durante el embarazo son los siguientes:

Test basal o monitorizacin fetal no estresante. Prueba de la oxitocina. Estimulacin vibroacstica fetal. Perfil biofsico fetal. Doppler. Gasometra fetal.

cina Perinatal de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO) recomienda en el embarazo normal, de bajo riesgo obsttrico, que, de forma opcional, pueda realizarse un test basal para evaluar el estado de bienestar fetal a partir de las 40 semanas del embarazo (11). Caractersticas El test basal es un mtodo de evaluacin fetal sencillo, fcil de realizar, rpido, cmodo para la paciente, no inva- sivo, de bajo coste, de fcil interpretacin, reproducible y sin efectos secundarios ni contraindicaciones. Variables estudiadas El test basal estudia la FCF en condiciones basales en relacin con tres aspectos (5): a) caractersticas de la lnea de base de la FCF; b) existencia o no de aceleraciones transitorias de la FCF en respuesta a los movimientos fetales; c) existencia o no de aceleraciones transitorias de la FCF en respuesta a las contracciones uterinas espontneas. La existencia de aceleraciones transitorias de la FCF durante el test basal es un fenmeno conocido con el nombre de reactividad (14). Este hecho es considerado universalmente como un signo de salud o de bienestar fetal. A) Lnea de base de la frecuencia cardaca fetal. Segn Caldeyro Barcia (3), es la frecuencia cardaca fetal medida en los intervalos entre descensos, espicas y ascensos transitorios. Su promedio al final de la gestacin es de 143 latidos/minuto. Sus valores normales oscilan entre 120 y 160 latidos/minuto, aunque algunos autores los sitan entre 120 y 150 latidos/minuto, considerndose que existe una bradicardia o una taquicardia si la FCF es inferior o superior a este rango de normalidad. B) Variabilidad de la frecuencia cardaca fetal. La FCF es el resultado de mecanismos cardioestimuladores y car-

Vamos a describir brevemente las caractersticas ms importantes de cada uno de ellos. TEST BASAL O MONITORIZACIN FETAL NO ESTRESANTE El test basal es un mtodo de evaluacin del estado de salud fetal durante el embarazo, basado en el estudio de las caractersticas de la frecuencia cardaca fetal, en condiciones basales, sin estrs materno ni fetal. Objetivo Su objetivo fundamental es la evaluacin del estado de salud fetal durante el embarazo, identificando el feto que presumiblemente est sano y el feto que posiblemente pueda estar en situacin comprometida, con el fin de establecer las medidas oportunas, segn los protocolos establecidos, en uno y otro caso, para poder corregir la situacin antes de que se produzcan daos irreversibles en el feto. Indicacin El test basal est indicado, fundamentalmente, en los embarazos de alto riesgo obsttrico. La Seccin de Medi-

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dioinhibidores, y el equilibrio entre ambos sistemas establece la frecuencia cardaca normal. Como resultado del citado equilibrio dinmico, la FCF muestra oscilaciones o fluctuaciones rpidas, latido a latido, conocidas con el nombre de variabilidad de la FCF a corto plazo. La variabilidad puede ser de cuatro tipos, segn la clasificacin de Hammacher (17): Tipo O o silente (< 5 latidos/minuto), Tipo I u ondulatoria baja (5-10 lat/min), Tipo II u ondulatoria (10-25 lat/min) y Tipo III o saltatoria (> 25 lat/min). La variabilidad tipo I y II es considerada normal, mientras que el tipo O puede corresponder a hipoxia fetal (siempre hay que descartar un perodo fisiolgico de sueo fetal y el efecto de los frmacos sedantes) y el tipo III es difcil de valorar, ya que se cree que las causas que provocan los cambios de la FCF son potencialmente peligrosas para el feto. C) Ascensos transitorios de la frecuencia cardaca fetal. Son aumentos de la lnea de base de la FCF, en forma transitoria, asociados a mltiples causas, aunque a los que se asignan mayor valor pronstico son los relacionados con los movimientos fetales. Existen mltiples clasificaciones de ellos, pero la ms conocida es la de Aladjen (2): AT Omega (incremento promedio de FCF de 13 5 lat/min y duracin media de 27 12 segundos); AT Lambda, con incremento ms descenso de la FCF y relacionados con la patologa funicular (incremento de 13 6 lat/min, duracin de 34 14 segundos y descenso de 10 4 lat/min); AT elpticos (incremento de 17 5 lat/min y duracin de 87 40 segundos), y AT peridicos, sucesin de AT Omegas (incremento de 14 6 lat/min y duracin de 83 39 segundos). Los AT Omega y AT peridicos son considerados de buen pronstico fetal. El AT Lambda est relacionado con una oclusin temporal del cordn umbilical, por circular de cordn u otra causa, y el AT elptico est relacionado con un estmulo hipxico, especialmente cuando conduce a un cambio en la lnea de base de la FCF. D) Movimientos fetales. Los movimientos fetales fueron considerados a partir de los trabajos de Sadovsky como un parmetro eficaz en el estudio del bienestar fetal. Su asociacin con las aceleraciones transitorias de la FCF es el punto clave del test basal. Parece ser que existe un patrn de cintica fetal a lo largo del embarazo e incluso a lo largo de cada da de la vida fetal (1), aunque los resultados son muy variables. Los movimientos fetales se han clasificado de distintas formas, aunque la ms aceptada es la que los divide en mltiples (M) e individuales (I) (2), predominando los movimientos mltiples, sin que su diferenciacin tenga una especial importancia en la interpretacin del test basal.

Tcnica Para que la tcnica sea correcta, y evitar con ello los falsos positivos y negativos, es necesario que se cumplan una serie de requisitos: a) Posicin de la paciente: semisentada o en decbito lateral, evitando siempre la posicin de decbito supino, a fin de que no se produzca el sndrome hipotensivo supino y las alteraciones consiguientes de la FCF. Adems, es conocida la influencia de la posicin materna en los movimientos fetales y en la FCF (22). b) La paciente no debe acudir en ayunas a la realizacin del test basal, ya que se ha demostrado que los movimientos fetales son ms frecuentes tras la ingesta, sobre todo de glucosa. c) Si la paciente es fumadora, debe transcurrir un intervalo entre el ltimo cigarrillo y el test basal de al menos una hora, ya que se ha demostrado que el tabaco produce efectos negativos en la FCF y en los movimientos fetales (18). d) Si la paciente est sometida a un tratamiento farmacolgico sedante, debe indicarlo, y, si fuese posible, debe realizarse la prueba antes de la toma de dicho frmaco. e) La duracin debe tener un mnimo de 20 minutos. Si tras este perodo se cumplen las condiciones exigidas para valorar el test basal, puede darse por finalizado el mismo, pero si no ha habido suficientes movimientos fetales, debe procederse a estimular el feto por palpacin del abdomen materno con el objetivo de despertarlo (el perodo de sueo fisiolgico fetal dura alrededor de 20 minutos, y el perodo de actividad, alrededor de 40 minutos), o bien administrando a la embarazada una solucin de glucosa. Tras estas manio- bras es necesario esperar otros 20 minutos antes de valorar el test basal. Se ha demostrado que la reactividad inducida por la movilizacin fetal tiene el mismo valor pronstico que la espontnea. Criterios de valoracin Existen mltiples criterios y clasificaciones para valorar el test basal, basados todos ellos en la reactividad fetal y diferenciados entre s en los parmetros que definen el feto reactivo, en funcin del nmero, amplitud y duracin de las aceleraciones transitorias de la FCF. No obstante, el ms utilizado en la prctica clnica, por su sencillez y eficacia, es el criterio de Schiffrin (24), el cual clasifica a los test basales en dos grupos: test basal reactivo (Fig. 1 y Tabla 1) y test basal no reactivo (Fig. 2 y Tabla 2).

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TABLA 2.

Caractersticas del patrn no reactivo 120-160 latidos/minuto > 6 latidos/minuto Ausentes, < 5/20 minutos Ausentes < 15 latidos/minuto < 15 segundos

Lnea de base de la FCF .............. Variabilidad .................................. Movimientos fetales .................... Aceleraciones de la FCF .............. Amplitud ..................................... Duracin ......................................

Figura 1. Test basal reactivo, con aceleraciones transitorias de la FCF tipo omega, segn Gallo y cols. (11).

tales y reactividad de la FCF a las contracciones uterinas espontneas (Tabla 5). De acuerdo con los valores numricos obtenidos por esta puntuacin, el test basal, segn la clasificacin de Carrera, se distribuye en tres grupos: a) test normal: cuando el test de Dexeus rene 9 o 10 puntos; b) test prepatolgico: cuando el test de Dexeus es de 7-8 puntos; c) test patolgico: cuando el test de Dexeus es inferior a 7 puntos (Tabla 3). Medicina basada en la evidencia y test basal en el embarazo normal La nica referencia que existe en la Cochrane Library, publicada en el nmero 2 de 2001, del test basal durante el embarazo es la publicada por Pattison y McCowan (20) en relacin con el embarazo de mediano y alto riesgo, no existiendo ninguna en relacin con el embarazo normal, de bajo riesgo. La conclusin es que no existe suficiente evidencia para evaluar el uso de la cardiotocografa fetal durante el embarazo normal.

Figura 2. Test basal no reactivo; en este caso es necesaria la estimulacin fetal y esperar otros 20 minutos, segn Gallo y cols. (11).

PRUEBA DE LA OXITOCINA Concepto La prueba de la tolerancia a las contracciones uterinas es un mtodo de evaluacin del estado de salud fetal durante el embarazo, basado en el estudio de las caractersticas de la frecuencia cardaca fetal, y concretamente en la presencia de Dips o deceleraciones tipo II o tardas, en relacin con las contracciones uterinas (13). Objetivo

TABLA 1.

Caractersticas del patrn reactivo 120-160 latidos/minuto > 6 latidos/minuto Presentes, > 5/20 minutos Presentes > 15 latidos/minuto > 15 segundos

Lnea de base de la FCF .............. Variabilidad .................................. Movimientos fetales .................... Aceleraciones de la FCF .............. Amplitud ..................................... Duracin ......................................

En nuestro medio es tambin muy utilizado el test de Dexeus, un test basal mediante un sistema de puntuacin, propuesto por Carrera en 1977 (5), y que incluye cinco parmetros: lnea de base de la FCF, variabilidad de la FCF, cintica fetal, reactividad de la FCF a los movimientos fe-

Su objetivo fundamental es la evaluacin del estado de salud fetal durante el embarazo, observando si contracciones uterinas de caractersticas similares a las de un parto normal producen o no Dips o deceleraciones de la FCF de tipo II.

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TABLA 3. Parmetro ............................................................. FCF ....................................................................... Variabilidad ........................................................... Cintica fetal ........................................................ Reactividad de la FCF a los movimientos fetales .. Reactividad de la FCF a las contracciones uterinas espontneas ........................................

Test de Dexeus 1 100-120 o 160-180 5-10 o 25 < 20/hora o M/I 0,2-1 Respuesta tipo lambda o elptico Trazado no reactivo o con deceleraciones precoces 2 120-160 10-25 > 20/hora o M/I > 1 Respuesta tipo omega o peridico Aceleraciones

0 < 100 o > 180 < 5 Sin movimientos o M/I < 0,2 Sin cambios

Deceleraciones tardas Interpretacin

Normal .................. Prepatolgico ........ Patolgico .............

Puntuacin de 9 a 10. Puntuacin de 7 a 8. Puntuacin inferior a 7.

Fundamento La prueba de la tolerancia fetal a las contracciones uterinas se fundamenta en dos pilares fundamentales de la fisiologa obsttrica, descritos por la escuela uruguaya de Caldeyro Barcia y Pose (21): a) Estasis del espacio intervelloso, producido por la contraccin uterina al interrumpirse totalmente la circulacin en el espacio intervelloso (EIV), siendo ms duradera la interrupcin correspondiente al lecho venoso. Como consecuencia de esta interrupcin de la circulacin en el EIV, se produce un descenso fisiolgico de la PO2 fetal. b) Nivel crtico de oxgeno fetal y reserva respiratoria. El nivel de la PO2 de un feto debe ser normal, alrededor de 24 mmHg, para que la reduccin del flujo uteropla- centario que se produce en el momento de la contraccin uterina no lo disminuya hasta el nivel crtico de 18 mmHg, que es el nivel por debajo del cual empiezan a aparecer en el registro de la FCF unos descensos transitorios llamados Dips II o tardos. La reserva respiratoria fetal de oxgeno es la diferencia entre la PO2 fetal en situacin normal y el ni- vel crtico de 18 mmHg, por debajo del cual el miocardio fetal entrara en hipoxia. Cuando el feto est en hipoxia, es decir, cuando el nivel de la PO2 est por debajo del nivel crtico de 18 mmHg, el miocardio fetal entra en hipoxia y el corazn, en un intento de ahorrar oxgeno, produce una accin vagal como consecuencia de la estimulacin del sis- tema nervioso parasimptico, a consecuencia de la cual se produce un descenso transitorio y tardo de la FCF, llamado Dips II. En el esquema de Pose (Fig. 3), en la parte A, que corresponde a un feto normal, con la reserva de oxgeno alta

en condiciones normales, las cadas de la PO2 producidas con cada contraccin uterina normal no descienden por debajo del nivel crtico y, por lo tanto, no se altera la FCF y no aparecen Dips II. En la parte B, que corresponde a un feto con una reserva de oxgeno algo disminuida, la produccin de Dips II depender de la intensidad de las contracciones uterinas, y en la parte C, que corresponde a un feto con muy escasa reserva de oxgeno, con una PO2 ligeramente superior a los 18 mmHg, cada contraccin uterina va a producir un Dips II por la estimulacin del vago. Por lo tanto, sta es la base fisiopatolgica sobre la que asienta la prueba de la tolerancia fetal a las contracciones uterinas; es decir, la evaluacin de la reserva respiratoria fetal, observando la respuesta de la FCF ante contracciones uterinas similares a las que la embarazada puede tener en el parto. Criterios de valoracin Existen mltiples criterios y clasificaciones para valorar la prueba de la oxitocina, pero destacaremos aqu los dos ms importantes: Escuela uruguaya del CLAP (21) Prueba positiva o patolgica. Aquella en la que, tras conseguir diez contracciones de las caractersticas mencionadas, aparecen en el registro de la FCF tres o ms Dips II. Prueba negativa o normal. Aquella en la que, tras conseguir diez contracciones de las caractersticas mencionadas, no aparecen en el registro de la FCF Dips II o estn presentes en menos de dos.

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Figura 4. Prueba negativa o normal. No hay Dips II, segn Fabre y cols. (13).

Significacin clnica de la prueba negativa

Figura 3. Clsico esquema de Caldeyro Barcia (3) sobre la relacin entre la PO2 fetal y la produccin de Dips II de la FCF.

Escuela americana (9) Prueba positiva o patolgica. Aquella en la que aparecen en forma persistente deceleraciones tardas de la FCF con la mayora de las contracciones uterinas, incluso si la frecuencia es menor de tres en diez minutos. Usualmente, pero no necesariamente, est asociada con una variabilidad de la FCF escasa y con ausencia de ascensos de la FCF con los movimientos fetales. Prueba negativa o normal. Aquella en la que no aparecen deceleraciones tardas de la FCF con las contracciones uterinas. Usualmente, pero no necesariamente, se asocia con una buena variabilidad de la FCF y con presencia de ascensos de la FCF con los movimientos fetales. Prueba sospechosa. Aquella en la que aparecen algunas deceleraciones tardas de la FCF, pero no con todas las contracciones uterinas. La variabilidad de la FCF es normal o est disminuida y los ascensos de la FCF con los movimientos fetales pueden estar presentes. Prueba con hiperestimulacin uterina. Aquella en la que las contracciones uterinas se inducen con una frecuencia menor de dos minutos o una duracin mayor de 90 segundos, o hay hipertono uterino. Si en este caso no hay deceleraciones tardas, la prueba es interpretada como negativa, pero si hay deceleraciones tardas, la prueba no es interpretable debido a que el estrs es considerado excesivo, incluso cuando la reserva uteroplacentaria es normal. Prueba insatisfactoria. Aquella en la que la calidad del registro no es suficiente para asegurar que no hay deceleraciones tardas, cuando la frecuencia de las contracciones uterinas es menor de tres en diez minutos, o cuando, tras dos horas de registro cardiotocogrfico, no se han conseguido contracciones uterinas. Este resultado puede ser debido a diversas circunstancias como, por ejemplo, obesidad de la paciente, polihidramnios, excesivos movimientos maternos o fetales e hipo fetal.

Es ampliamente aceptado el hecho de que la prueba negativa (Fig. 4) es sinnima de bienestar fetal, indicando que el feto tiene bajo riesgo de mortalidad fetal durante los siete das siguientes a la prueba. Los falsos negativos de la prueba de la oxitocina se sitan alrededor del 1%, segn el estudio realizado por Evertson sobre 1.739 pacientes procedentes de 14 grupos de trabajo. En el metaanlisis de Thacker, los falsos negativos fueron, por lo general, inferiores al 10% (13). Cuando se produce una muerte fetal en la semana siguiente a la prueba de oxitocina negativa, generalmente es debida a anomalas congnitas, desprendimiento precoz de placenta, accidente del cordn umbilical o a cambios sbitos del estado metablico maternofetal, situaciones todas ellas difcilmente predecibles con las pruebas que tenemos a nuestro alcance para la evaluacin del estado fetal anteparto. Tambin existen casos tras una prueba de oxitocina negativa de registros patolgicos de la FCF durante el parto, y la mayora de ellos son debidos a distocias de la contractilidad uterina. Significacin clnica de la prueba positiva La prueba de la oxitocina es positiva o patolgica (Fig. 5) con una incidencia que vara del 1,2 al 40%, segn diversos estudios clnicos realizados. Una prueba positiva indica una alta posibilidad de que se produzca una muerte fetal o de obtener un recin nacido deprimido. No obstante, es extraordinariamente importante antes de calificar la prueba

Figura 5. Prueba positiva o patolgica. Hay Dips II, segn Fabre y cols. (13).

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como positiva o patolgica el descartar los hechos que puedan dar lugar a un falso positivo de la prueba, con presencia desde un 20 hasta un 57% de los casos. En el metaanlisis de Thacker realizado sobre 30 estudios, la incidencia de falsos positivos fue mayor del 50%. Estas situaciones son las siguientes (13): a) Hiperestimulacin de la contractilidad uterina. Esta es, a veces, difcilmente detectable por los mtodos habituales de registro externo o en las pacientes obesas. b) Efecto Poseiro, por compresin de la arteria aorta materna por el tero contrado, con la consiguiente produccin de una hipotensin materna y una bradicardia fetal. En estos casos, es de obligado cumplimiento, antes de calificar la prueba como patolgica, cambiar la posicin de la madre a decbito lateral izquierdo, y esperar la respuesta de la FCF ante nuevas contracciones uterinas en dicha posicin, incluso despus de haber suspendido temporalmente la infusin de oxitocina. c) Ansiedad materna o efecto del tabaco sobre el feto, al disminuir el flujo uterino. d) Confusin de los Dips variables con los Dips II o tardos. Los Dips variables ocurren en el 10-30% de las pruebas y no deben ser confundidos con Dips II, cuya incidencia es menor. La conducta clnica ante una prueba de la oxitocina positiva depender, lgicamente, de la etapa del embarazo en que haya sido realizada y de la madurez fetal, aceptndose por lo general que, si el feto est maduro, el embarazo debe finalizar, bien por induccin monitorizada, bien por cesrea electiva tras la evaluacin detallada del caso. En nuestra casustica antes referida (13), cuando calificamos una prueba como positiva, el 28% de ellas fueron seguidas por cesrea electiva, y el 72%, por induccin de parto monitorizada, y de estos partos inducidos finalizaron por cesrea por registro cardiotocogrfico patolgico el 70%, lo cual conduce a unas cifras totales de finalizacin por cesrea de ms de un 80% de los casos, con una prueba de oxitocina positiva; cifras coincidentes con la mayora de los autores. Significacin clnica de la prueba sospechosa Existe acuerdo general en que una prueba de oxitocina sospechosa no puede predecir el estado fetal, y que lo correcto es repetir la prueba en 24-48 horas para establecer un diagnstico definitivo, o recurrir a un estudio doppler fetal. No obstante, la significacin clnica de la prueba sospechosa es variable en relacin con los resultados comuni-

cados en la literatura, ya que para unos autores se equipara a una prueba negativa y para otros a una prueba positiva. ESTIMULACIN VIBROACSTICA FETAL (16, 25) Concepto El test de estimulacin vibroacstica (EVA) es una prueba de bienestar fetal, en la que se valoran las modificaciones cardiotocogrficas de la frecuencia cardaca fetal (FCF) tras la activacin de un laringfono aplicado directamente sobre la pared abdominal materna a nivel del polo ceflico fetal (16). Suele utilizarse en los casos en que el test basal es dudoso o no reactivo, ya que est demostrado que la ausencia de aceleraciones transitorias y las oscilaciones pequeas en la lnea de base pueden ser indicativos de hipoxia cerebral, pero en la mayora de los casos nicamente indican que el feto se encuentra en una fase de sueo tranquilo. El test EVA tiene ciertas ventajas sobre el test basal. Su interpretacin es objetiva, eliminndose las variaciones existentes entre distintos observadores, o incluso para el mismo, al clasificar determinados test basales. Adems, el efecto potencial de la edad gestacional sobre la reactividad fetal condiciona la necesidad de modificar los criterios de interpretacin del test basal en edades gestacionales tem- pranas y podra evitarse con la realizacin del test de EVA. Fundamento Se han objetivado respuestas fetales a los estmulos vibroacsticos a partir de las 26-28 semanas de embarazo (16). En estudios realizados en animales de experimentacin se ha comprobado que el feto puede or aquellos ruidos externos con intensidad superior a 65-70 dB. Al aplicar un laringfono directamente sobre la pared abdominal materna se produce un sonido equivalente a 75-90 decibelios, y, por lo tanto, se ha utilizado esta tcnica para la realizacin de la EVA. En relacin con el fenmeno fisiolgico de habituacin al estmulo, parece ser que, en experimentos realizados, entre las 26 y las 28 semanas ningn feto mostr habituacin al estmulo, mientras que el 87% lo hizo a las 38-39 semanas. Tcnica Con la paciente monitorizada se utiliza un laringfono que proporciona estmulos acsticos y vibratorios con una intensidad que oscila, segn las marcas, entre 85 y 110 dB y una banda de frecuencias de 100 a 9.000 Hz. Se coloca en la pared abdominal, sin importar la presentacin fetal,

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y se realiza una estimulacin, nica o repetida y de duracin variable durante unos segundos. Esta prueba puede realizarse durante el test basal, acortando la duracin del mismo. Interpretacin de la prueba Clnicamente, la respuesta fetal al EVA se traduce en una serie de cambios en los patrones de la frecuencia cardaca, en la actividad somtica y en los movimientos respiratorios fetales. A) Respuesta positiva. Es la respuesta considerada normal. Podra decirse que el feto pasa tras la EVA de un estado de sueo a vigilia, manifestado por una serie de cambios conductuales, que habitualmente son indicadores de bienestar fetal. A partir de la semana 28, la respuesta fetal inmediata al EVA, iniciada dentro de los primeros 60 segundos tras la estimulacin con el laringfono, se objetiva en el registro cardiotocogrfico en el 90% de los casos en una aceleracin transitoria de la FCF de 30 9 latidos de amplitud y 271 170 segundos de duracin (16). Una hiptesis posible es que la aceleracin transitoria de la FCF, habitualmente coincidiendo con un movimiento brusco del feto, se produce por una estimulacin del sistema nervioso simptico del feto. Tambin es frecuente observar, tras la EVA, el inicio de una contraccin uterina (Fig. 6). La respuesta fetal a la EVA no slo es inmediata, sino que manifiesta a lo largo de un perodo de tiempo posterior variable una serie de modificaciones de ciertos patrones de la FCF, como los siguientes: aumento significativo de la lnea de base, aumento de la variabilidad, aumento del nmero de aceleraciones transitorias, etc. Tambin se produce un aumento de los movimientos somticos fetales y de los movimientos respiratorios del mismo. Este perodo de res-

puesta fetal positiva suele tener una duracin variable, de unos 15-20 minutos, volviendo posteriormente las caractersticas de la FCF a sus valores previos a la EVA. El grupo de Gonzlez (16), posiblemente el de mayor experiencia en este tema en nuestro pas, ha observado que las modificaciones condicionadas por el EVA son, a partir de la semana 28, independientes de la cronologa gestacional, detectando nicamente una mayor duracin y menor amplitud en la primera AT registrada tras EVA en las edades gestacionales ms precoces (28-32 semanas). Por otra parte, el feto responde al EVA tanto si el estmulo se realiza durante un perodo de inactividad como si el feto est previamente reactivo; es ms, la respuesta se acenta en los casos en los que ya exista reactividad previa. B) Respuesta negativa. Es la respuesta considerada anormal. No se producen los cambios fisiolgicos mencionados anteriormente o se produce un descenso de la FCF como respuesta inmediata nica al EVA, observada en un 0,4% de los casos. Su interpretacin es doble: el feto no ha odo el sonido producido por el laringfono o su estado puede estar deteriorado. En este caso, se aconseja repetir la estimulacin vibroacstica y observar de nuevo el registro de la FCF antes de tomar una decisin diagnstica (Fig. 7). PERFIL BIOFSICO FETAL (20-22) Introduccin El perfil biofsico fetal fue introducido en la prctica obsttrica por el grupo de Manning en 1980 (19), que comunicaron el uso del sistema de variables biofsicas fetales para predecir la evolucin prenatal, y se agrega, adems, a estas variables una puntuacin. Manning y su grupo valo-

Figura 6. Respuesta acelerativa de la frecuencia cardaca fetal tras el estmulo vibroacstico, segn Gonzlez y cols. (16).

Figura 7. Respuesta adversa tras la estimulacin vibroacstica. Obsrvese la coexistencia de una contraccin uterina, segn Gonzlez y cols. (16).

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ran inicialmente cuatro variables biofsicas mediante el empleo del ultrasonido dinmico: movimientos respiratorios, movimientos corporales manifiestos, tono fetal y volumen de lquido amnitico. Aaden a las cuatro anteriores una quinta variable, la FCF, registrada durante los mtodos de ultrasonido doppler. Cada variable se valora como normal o anormal con arreglo a criterios fijos y despus de un lapso de observacin de hasta 30 minutos (Tabla 4). Un principio fundamental de la medicin del perfil biofsico es que la prueba es completa siempre que se observen todas las variables normales. En la experiencia clnica acumulada por Manning, el lapso promedio para completar una puntuacin normal es menor de ocho minutos. Menos del 2% de todas las pruebas necesitaron un lapso de observacin de 30 minutos completos. Para facilitar el sealamiento de los datos, se asigna a cada variable una puntuacin arbitraria de 2, si es normal, o de 0, si es anormal, con arreglo a los criterios mencionados en la tabla 2. La puntuacin de los resultados de esta prueba vara desde 10 puntos (todas las variables normales) a 0 puntos (todas las variables son anormales). Posteriormente, se han des- crito diversos perfiles biofsicos (Vintzileos [27], Carre- ra [6], etc.), que estudian y evalan globalmente otros pa- rmetros biofsicos (caractersticas de la placenta, doppler umbilical y fetal, etc.). Variables biofsicas Los movimientos fetales se definen como episodios de movimiento del tronco y las extremidades, juntos o por separado. El tono fetal se describe por extensin y flexin de los miembros, de preferencia por observacin de apertura o cierre del puo fetal. Los movimientos respiratorios del feto

se definen como un episodio de movimiento de la pared del trax y del abdomen que dure como mnimo 30 segundos. El trazo fetal reactivo de la FCF (normal) se define por la observacin de dos episodios, como mnimo, de aceleracin fetal que excedan de 15 lpm y que duren ms de 15 se- gundos, acompaados de movimientos fetales en un lapso de 40 minutos. La valoracin del volumen de lquido am- nitico se hace midiendo el eje vertical del depsito mayor de lquido. La evaluacin de las variables biofsicas ha llevado a demostrar que tienen una gran exactitud predictiva. Sin embargo, la tasa de resultados falsos positivos para una variable anormal excede del 50%, pero la experiencia ha dado que las combinaciones de las variables biofsicas son tiles para disminuir el ndice de resultados falsamente positivos. Tambin debe tenerse en cuenta que esta prueba es una combinacin de marcadores agudos y crnicos. La reactividad de la frecuencia cardaca, los movimientos respiratorios, los movimientos corporales y el tono fetal son los marcadores agudos. El volumen del lquido amnitico y la clasificacin placentaria son considerados como marcadores crnicos, lo que permite una evaluacin instantnea, una eventual localizacin de las estructuras neurolgicas comprometidas y la evaluacin del cambio de la condicin fetal. Los marcadores agudos son actividades biofsicas desencadenadas y controladas por diferentes centros del sistema nervioso central, y a la vez stos se han desarrollado en distintos momentos de la embriognesis fetal. Vintzileos comunic el concepto de hipoxia fetal gradual basndose en que las actividades biofsicas aparecen primero durante la vida fetal y son las ltimas en desaparecer durante la asfixia fetal.

TABLA 4.
Parmetro

Perfil biofsico de Manning

PUNTUACIN Normal (2 puntos) Anormal (0 puntos)

Movimientos fetales respiratorios (MFR) ... Movimientos fetales corporales (MFC)....... Tono fetal (TF) ..............................................

Reactividad fetal (CTG) ................................

Lquido amnitico ........................................

Al menos un episodio de 30 segundos durante 30 minutos de observacin Al menos tres movimientos (cuerpo/ miembros) en 30 minutos Al menos un episodio de extensin-flexin (miembros o tronco). Apertura y cierre de mano Al menos dos episodios de aceleraciones asociadas a movimientos fetales durante 20 minutos Al menos una cisterna de ms de 2 cm

Ausencia o menor de 30 segundos Menos de tres Ausencia extensin-flexin parcial

Menos de dos aceleraciones

Menos de 2 cm

Resultado normal: 8-10 movimientos; resultado dudoso: 5-7 movimientos; resultado anormal: 0-4 movimientos. De Manning y Plat, 1980.

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Los centros neurolgicos que aparecen primero en el desarrollo del SNC son los ltimos en deprimirse frente a una hipoxia evolutiva. As, las primeras manifestaciones del feto frente a la hipoxia y la acidosis son la prdida de la reactividad cardaca y de los movimientos respiratorios. Si la hipoxia contina, se compromete el tono y la actividad motora. La hipoxia crnica desencadena una serie de mecanismos adaptativos del feto frente a la hipoxia, con fines de mantener la perfusin y oxigenacin de centros vitales para la vida del feto, como la circulacin cardaca, cerebral, adrenal y placentaria, en desmedro de la circulacin pulmonar, esplcnica y renal. La redistribucin del flujo sanguneo a nivel pulmonar y renal genera oligoamnios secundarios. Otro detalle importante a tener en cuenta en este estudio del perfil biofsico fetal es la hipoactividad o ausencia de algunas variables biofsicas, que pueden ser causadas por sueo fisiolgico o drogas depresoras del SNC (morfina, meperidina, barbitricos, anestsicos generales, etc.). La frecuencia de los falsos negativos del perfil biofsico fetal es del 0,7%. Perfil biofsico progresivo (PBP) Actualmente se investiga la combinacin de las puntuaciones obtenidas en las escalas de perfil biofsico con otras pruebas. La fluxometra doppler ha aportado datos interesantes sobre la asociacin de altas resistencias vasculares placentarias y crecimiento intrauterino retardado. Los estudios comparativos del perfil biofsico fetal y el estudio de la onda de flujo en arteria umbilical han generado resultados que se complementan. La posible combinacin de estas dos tcnicas de estudio puede ser de gran inters en el feto inmaduro con retraso del crecimiento. Por otro lado, la informacin adicional obtenida por medio de ultrasonografa en tiempo real, aun no constituyendo parte integral

del perfil biofsico, es un elemento de suma importancia en la valoracin fetal. En nuestro pas, Carrera y cols., en 1989 (6), han diseado un nuevo sistema de monitorizacin biofsica denominado perfil biofsico progresivo (PBP). El uso combinado de diversos parmetros biofsicos incrementa tanto la sensibilidad como el valor predictivo, disminuyendo notablemente los resultados falsos positivos. El PBP estudia el control biofsico de todas las gestaciones, pero adaptando las tcnicas realizadas a las condiciones de cada embarazo. El PBP consta de tres perfiles de posible aplicacin suce- siva, cuya complejidad tanto instrumental como de expe- riencia requerida por el explorador se est incrementando. A mayor riesgo, mayor sofisticacin de los procedimientos utilizados, de acuerdo con un criterio de progresividad en las indicaciones y en las prestaciones. Los tres perfiles par- ciales del PBP son (Tabla 5): 1. Perfil biofsico basal (PBP-B), cuya realizacin nicamente requiere un equipo de ecografa. 2. Perfil biofsico funcional (PBP-F), que, adems de un equipo de ecografa, precisa un monitor de cardiotocografa y un equipo de doppler (continuo o pulsado). 3. Perfil biofsico hemodinmico (PBP-H), para cuya evaluacin se requiere un equipo de ecografa de alta resolucin con doppler pulsado y, si es posible, doppler color. DOPPLER El doppler representa un mtodo no invasivo para el estudio del flujo sanguneo en los vasos fetales y, por lo tanto, facilita el conocimiento de la fisiopatologa del embarazo (4). En la tabla 6 puede verse un esquema de los vasos fetales que podemos estudiar con el doppler en relacin con el estudio del bienestar fetal. Este captulo va a exponer algu-

TABLA 5.
Inspeccin

Perfil biofsico progresivo (PBP)

Evaluacin hemodinmica

Evaluacin funcional

Ecografa ....................

Biometra fetal ............ Lquido amnitico ....... Placenta ......................

Ecografa Cardiotocografa Doppler funicular Movimientos fetales Tono Patrn CTG Reflejos (EVA) OVF umbilical Perfil funcional

Ecografa Doppler uterino Doppler fetal Patrn hemodinmico uteroplacentario Patrn hemodinmico fetal: Aorta Cartida primitiva Cerebral media Perfil hemodinmico

EVA ecogrfico ........... Perfil basal

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372 TABLA 6.

M. GALLO VALLEJO, M. MARTNEZ CUEVAS Y C. SANTIAGO BLZQUEZ Principales vasos estudiados en la gestacin
Vasos Tcnica doppler Efectos sobre IP en insuficiencia placentaria

Circulacin uteroplacentaria A. uterina................................. A. arcuata ................................ Circulacin fetoplacentaria A. umbilical .............................. Vena umbilical.......................... Circulacin fetal A. cerebral media..................... A. cartida interna ................... A. cartida primitiva ................ Aorta torcica .......................... Aorta abdominal ...................... A. renal .................................... A. ilaca externa ....................... A. femoral................................ Ductus arterioso ....................... DP DCC DP DP DP DCC DP DCC DCC DP DCC DP DCC DP DCC = DC DP DC DP (Cuantit.) DC DP DCC DC DP DCC

La onda de velocidad de flujo de la arteria umbilical refleja la resistencia al flujo del rbol vascular vellositario. Las alteraciones en su forma se han relacionado con lesiones histolgicas y con el nmero de arteriolas de las vellosidades terciarias. El doppler en arteria umbilical debe estudiarse siempre en la misma porcin del cordn umbilical, ya que los ndices de resistencia son relativamente diferentes si elegimos la porcin ms prxima al feto (IR superiores) o la porcin proximal a la placenta (IR inferiores). Esto indica que la resistencia vascular va aumentando desde el extremo placentario hasta la insercin del cordn umbilical en el abdomen fetal. Gracias al doppler pulsado y al sistema dplex (ecografa en tiempo real y doppler) podemos ver en pantalla las ondas correspondientes a la arteria umbilical y a la vena umbilical, en forma simultnea. La correcta tcnica de medida nos obliga a evaluar las caractersticas de la onda cuando tengamos en pantalla al menos cinco ondas consecutivas de buena calidad, la seal de la vena umbilical sea estable, sin oscilaciones, lo cual indica que el feto se encuentra en un perodo de apnea, y la frecuencia cardaca fetal sea normal, ya que las medidas de los ndices de resistencia pueden variar en funcin de la FCF. No obstante, cuando la FCF est comprendida entre 120-160 latidos por minuto, las variaciones de los ndices de resistencia son mnimas. Como hemos dicho anteriormente, hay que evitar los movimientos fetales, respiratorios y corporales, ya que ocasionan movimientos del cordn umbilical y ascensos transitorios de la FCF, que en algunos casos pueden superar los 160 lpm. Los ndices de resistencia y pulsatilidad del doppler en arteria umbilical disminuyen a lo largo de la gestacin (14) por un aumento del flujo placentario debido a la disminu- cin de la resistencia perifrica vascular, como podemos apreciar en la figura 14. Dichos ndices no se ven influi- dos por el sexo fetal. La onda de la arteria umbilical puede apreciarse desde la semana 7-8 y, desde la semana 16 del embarazo, tiene un componente sistlico y diastlico. La forma de la onda de la arteria umbilical no muestra nin- guna muesca o notch a lo largo del embarazo. La presen- cia de contracciones uterinas no parece influir en los va- lores de los ndices de resistencia y pulsatilidad de la arteria umbilical. La disminucin del flujo diastlico (se traduce en un aumento de los ndices de resistencia y pulsatilidad), incluyendo la posibilidad de un flujo diastlico ausente o reverso, es considerado por la mayora de los autores como un signo de alarma, indicando un aumento de la resistencia placentaria, y es relacionado con un mal pronstico fe-

IP = ndice de pulsatilidad; DC = doppler continuo; DP = doppler pulsado; DCC = doppler codificado en color.

nas ideas de los principales vasos fetales que vamos a estudiar con el doppler, y que son los siguientes (12): a) Circulacin fetoplacentaria. La importancia del estudio doppler en la circulacin fetoplacentaria se basa en la posibilidad de hacer un screening del estado de bienestar fetal mediante un estudio de la circulacin placentaria. Se estudian dos vasos: arteria umbilical y vena umbilical. b) Circulacin fetal. La importancia del estudio doppler en la circulacin fetal se basa en la relacin entre el proceso de la hipoxia fetal y la distribucin del flujo sanguneo; es decir, el fenmeno conocido como centralizacin del flujo sanguneo fetal. La circulacin fetal puede esquematizarse en tres circuitos: a) circuito central, mediante la valoracin de la arteria aorta; b) circuito cerebral, mediante la valoracin de las arterias cerebrales, y c) circuito perifrico, mediante la valoracin de las arterias renal y femoral. Doppler en arteria umbilical La arteria umbilical es el vaso ms estudiado, con el principal objetivo de predecir el grado de compromiso fetal. El doppler en arteria umbilical puede obtenerse con doppler continuo, pulsado y pulsado color, siendo preferible la utilizacin del pulsado por la rapidez, facilidad y conoci- miento de la porcin del cordn umbilical estudiada.

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CONTROL DEL BIENESTAR

FETAL ANTEPARTO.

MTODOS BIOFSICOS

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tal, pudiendo llegar en algunos casos de flujo reverso a ser equivalente a un estado premortem fetal. El hallazgo de una onda patolgica cambiante, con y sin flujo diastlico, obliga a su reproduccin utilizando otro ngulo de incidencia, antes de considerarla como patolgica. En las figuras 8 a 11 pueden observarse ejemplos de los distintos tipos de onda que podemos obtener: normal, sospechosa, flujo diastlico ausente y flujo diastlico re- verso, en sentido correlativo, desde la normalidad a la pa- tologa (8). Doppler en arteria cerebral La tecnologa doppler en las arterias cerebrales del feto es muy joven, ya que tiene slo 17 aos, puesto que los primeros estudios fueron realizados por el grupo sueco de Mar-

Figura 10. Onda patolgica de arteria umbilical, con flujo diastlico ausente (tipo III).

Figura 8.

Onda normal de arteria umbilical (tipo I).

Figura 11. Onda patolgica de arteria umbilical con flujo reverso (tipo IV, relacionada con muerte fetal inminente).

sal en 1984. De las arterias cerebrales fetales, anterior, media y posterior, la cerebral media ha sido la ms estudiada con la tecnologa doppler, ya que es la ms fcil de localizar mediante doppler pulsado, y mejor an con su modificacin en color, lo cual nos facilita mucho la correcta localizacin de las arterias cerebrales fetales, situadas en el polgono de Willis. La eleccin de una arteria cerebral u otra no altera los resultados. Numerosos estudios coinciden en que la aplicacin doppler en las arterias cerebrales mejora la sensibilidad del mtodo para la deteccin del retardo del crecimiento fetal y las patologas fetales en general. La principal indicacin del estudio doppler en las arterias cerebrales del feto consiste en la evaluacin del fenmeno conocido como centraliza-

Figura 9. Onda anormal de arteria umbilical (tipo II, ndices elevados).

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M. GALLO VALLEJO, M. MARTNEZ CUEVAS Y C. SANTIAGO BLZQUEZ

cin del flujo sanguneo fetal, que ocurre como respuesta a la hipoxemia y a la hipercapnia fetales. Los vasos cerebrales fetales son los principales efectores del fenmeno brainspearing (ahorro cerebral), mecanismo que se pone en marcha en situaciones de hipoxia fetal para preservar el tejido cerebral (26). La morfologa de las ondas de velocidad de flujo en las arterias cerebrales corresponde a vasos de resistencia elevada, superior a la umbilical, en los que se diferencian claramente un componente sistlico y otro diastlico. La obtencin de estas ondas es fcil cuando el feto se encuentra en una posicin occipitotransversa, siendo ms dificultosa en otras presentaciones ceflicas y en las nalgas. Al igual que ocurra con las arterias umbilicales y aorta, deben evitarse los movimientos fetales y la compresin excesiva de la cabeza fetal con el transductor de ultrasonidos. En las arterias cerebrales fetales, las frecuencias diastlicas finales estn siempre presentes durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. Los ndices de resistencia y pulsatilidad descienden ligeramente a partir de la semana 32. La disminucin de los ndices de resistencia y pulsatilidad cerebrales, por debajo de los valores normales, parece traducir una reaccin vasomotora de compensacin en el riego sanguneo, que ante la disminucin del riego en el cordn umbilical tratara de favorecer al cerebro fetal. En la figura 12 se muestra la arteria cerebral media fetal normal (ndices de resistencia y pulsatilidad altos), y en las figuras 13 y 14 se muestran dos grficos de doppler en arteria cerebral patolgicos (ndices de resistencia y pulsatilidad bajos, por aumento de la distole), reflejo de una vasodilatacin cerebral, como ocurre en la fase secundaria de la hipoxia fetal, con el flujo reverso final.

Figura 13. Onda patolgica de la arteria cerebral (existe centralizacin de flujo).

Figura 14. Onda patolgica de la arteria cerebral (existe flujo reverso, indicativo de proceso final del deterioro fetal).

CONTROL BIOQUMICO El estudio del equilibrio cido-base fetal durante el embarazo se realiza mediante la cordocentesis. La principal indicacin hoy, aunque en desuso, por la mejor utilizacin de las otras tcnicas biofsicas, es el caso del feto con restriccin del crecimiento intrauterino. En 1983, Daffos y cols. (7) comunicaron la experiencia inicial en el muestreo de sangre umbilical bajo gua ultrasonogrfica, utilizando una aguja sola y que hoy se conoce como cordocentesis o muestreo percutneo de sangre um- bilical. Esta tcnica tiene todas las ventajas de la pureza de la muestra, as como disminucin de las tasas de pr- dida fetal y una relativa simplicidad. Adems, puede reali-

Figura 12.

Onda normal de arteria cerebral.

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CONTROL DEL BIENESTAR

FETAL ANTEPARTO.

zarse desde el segundo trimestre hasta el trmino del embarazo. Por estos motivos, la cordocentesis se ha convertido en el mtodo ideal de obtencin de sangre fetal. Previo control ecogrfico preliminar para evaluacin general fetoplacentaria, se determina el punto de puncin. El lugar ms recomendado para dicha puncin en el cordn umbilical es a 2 cm de su insercin placentaria, lo que constituye un blanco relativamente fijo para la puncin. En general, la puncin del cordn es ms fcil en una placenta anterior, y de dificultad mxima en las placentas posteriores. Al atravesar una placenta anterior, produce una hemo- rragia fetomaternal mucho mayor de lo que antes se crea en otras circunstancias, lo que puede empeorar una isoin- munizacin previa o precipitar una nueva sensibilizacin a los antgenos. BIBLIOGRAFA
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