REVISIN

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R e v. Soc. Esp. Dolor 6: 449-453, 1999

Bloqueo del ganglio estrellado: aplicaciones en el tratamiento del dolor crnico

M. D. Lpez-Alarcn* y J. de A n d r s * *

RESUMEN
Lpez-Alar cn MD, De Andrs J. Stellate ganglion
blockade: uses for the management of chronic pain.

Rev Soc Esp Dolor 1999; 6: 449-453.

SUMMARY
Stellate ganglion blockage is a technique mainly used for the diagnosis and management of chronic painful synd romes in the upper limbs, for the diagnosis of acute vascular insufficiency in the cere b rovascular area and in upper limb reimplantation surg e r y . Patients with peripheral painful syndromes associated with hyperpathia, such as postherpetic neuralgia, may also benefit from this technique. Due to the anatomic location of the stellate ganglion, many complications may develop, both related to the p u n c t u re of vascular, nervous or visceral structures, and the effect of sympathetic blockade with the resulting vasodilatation of head, neck and upper limbs or the inappro p r i a t e or excessive diffusion of the agent being injected. These complications can be minimized if the technique is perf o rmed by qualified staff, if there is an appro p r i a t e monitoring and surveillance of the patient and if the re q u ired re s o u rces are available for the management of such complications whenever they appear. This paper includes an updated review of the stellate ganglion blockage, as well as their potential uses for the management of chronic pain. Key wor ds: C h ronic pain in upper extremity: stellate ganlion blockade. Complications. Uses.

El bloqueo del ganglio estrellado es una tcnica usada principalmente en el diagnstico y tratamiento de sndromes dolorosos crnicos de la extremidad superior, en el diagnstico de insuficiencias vasculares agudas en el territorio cere b rovascular o en cirugas de reimplantes de m i e m b ros superiore s . Pueden beneficiarse tambin de esta tcnica los sndromes dolorosos perifricos que asocien hiperpata, como neuralgia post-herptica. Dado el lugar anatmico donde se aloja el ganglio estrellado pueden derivarse mltiples complicaciones tanto por la puncin de estructuras vasculares, nerviosas o viscerales como por el efecto del bloqueo simptico con la consiguiente vasodilatacin de la cabeza, cuello y extremidad superior o de la difusin incorrecta o excesiva del agente inyectado. Estas complicaciones se minimizan si la tcnica se re a l iza por personal cualificado, existe una correcta monitorizacin y vigilancia de los pacientes y se tienen preparados los medios necesarios para solucionarlas si apare c e n . En este trabajo se expone una revisin actualizada del bloqueo del ganglio estrellado y sus posibles aplicaciones en el tratamiento del dolor crnico. 1999 Sociedad Espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.A. Palabras clave: Dolor crnico del miembro superior: bloqueo del ganglio estrellado. Complicaciones. Aplicaciones.

* Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. ** Profesor de Anestesiologa. Director de la Unidad Multidisciplinar de Teraputica del Dolor. Departamento de Anestesia. Hospital General Universitario. Valencia. Recibido: 2 7 - X I - 9 8 . A ceptado: 1 3 - V- 9 9 .

1. INTRODUCCIN El Bloqueo del Ganglio Estrellado (BGE) es una tcnica ampliamente extendida con mltiples aplicaciones, aunque sus dos principales indicaciones han sido el tratamiento y diagnstico de insuficiencias

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NDICE 1. INTRODUCCIN 2. RECUERDO ANATMICO 3. TCNICAS DE BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO 4. INDICACIONES 5. COMPLICACIONES 6. DISCUSIN

Su utilidad, frecuentemente demostrada en la prctica clnica, nos ha motivado, en base a nuestra experiencia, a realizar esta revisin y puesta al da.

2. RECUERDO ANATMICO El ganglio estrellado pertenece a la cadena simptica que se origina desde los segmentos torcicos ms altos en el cuello y se extiende hacia la base del crneo. Normalmente no tiene ramificaciones y se compone de tres ganglios (superior, medio e inferior). El ganglio simptico inferior est comnmente unido con el primer ganglio torcico y juntos forman el ganglio estrellado (5). El ganglio estrellado se sita anterior a la fascia que cubre los msculos paravertebrales, que son unas finas lminas que cubren las apfisis transversas de las vrtebras cervicales. El tubrculo anterior de la sexta vrtebra cervical es prominente, conocido como tubrculo de Chassaignac y se palpa fcilmente en el cuello a nivel del cartlago cricoides. Tanto la arteria vertebral como los nervios espinales cervicales pasan por este tubrculo junto a la duramadre. Anterior a la cadena cervical discurre la cartida y medialmente la faringe y laringe con el nervio recurrente larngeo entre ellas. Por su porcin inferior el ganglio estrellado se encuentra con las cpulas pulmonares. La mayora de las complicaciones derivadas del bloqueo de este ganglio son descritas por su proximidad a estas importantes estructuras, por lo que es necesario para una correcta tcnica, su localizacin precisa derivada de un buen conocimiento de la anatoma de la zona (6).

vasculares y de los sndromes dolorosos de la extremidad superior (1). Las lesiones oclusivas vasculares agudas producen espasmos de los vasos sanguneos y dolor. En estos casos el BGE se ha utilizado para el tratamiento de los espasmos arteriales secundarios a embolectomas e incluso en el tratamiento precoz de oclusiones cerebrovasculares. La aparicin de sordera repentina como respuesta a un BGE puede servir de ayuda en la correccin de los espasmos arteriales que se originan en el sndrome de Menire, produciendo en algunos casos remisiones del mismo (2). El tratamiento y diagnstico de los Sndromes dolorosos crnicos regionales (CRPS: complex re g i o n a l pain syndromes) son las principales indicaciones del bloqueo de la cadena simptica cervical, pero hay otros estados dolorosos perifricos que se pueden beneficiar de estos bloqueos, particularmente cuando el dolor se acompaa de hiperpata, como en el caso de la neuralgia post-herptica, el dolor post-amputacin del miembro superior, dolor neuroptico en cicatrices quirrgicas o en el dolor asociado a la enfermedad de Paget (3). El bloqueo del ganglio estrellado produce un bloqueo simptico con un sndrome de Horner y vasodilatacin de la cabeza, cuello y extremidad superior. Existen muchas vas de abordaje de la cadena simptica cervical: posteriores, laterales y anteriores, siendo estas ltimas las ms utilizadas (4). Por su localizacin anatmica en la regin anterior del cuello prximo a las cpulas pulmonares y cercano a los grandes vasos (arteria cartida y vertebral), a estructuras nerviosas (nervio frnico, nervio recurrente larngeo), a vsceras (esfago y la glndula tiroides), pueden ocasionarse complicaciones derivadas de la puncin o infiltracin de esas estructuras con las sustancias destinadas al bloqueo (anestsicos locales, corticoides, alcohol absoluto, etc.).

3. TCNICA DE BLOQUEO DEL GANGLIO ESTRELLADO Existen muchas tcnicas de abordaje de la cadena simptica cervical. Moore en 1954 describi ms de 16 aproximaciones anteriores, mediales y posteriores. Smith en 1951 realiz una aproximacin anterior a nivel de la sptima vrtebra cervical. Lofstrom en 1969 y Carton en 1975 desarrollaron un abordaje anterior paratraqueal a nivel de C6. (1,2). La va anterior es la ms utilizada: se coloca al paciente en posicin de decbito supino con el cuello en una leve extensin. Despus de localizar el cartlago cricoides y moviendo los dedos lateralmente, se identifica el tubrculo de la sexta vrtebra cervical por palpacin, se coloca el dedo ndice y el tercer dedo
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entre la arteria cartida y la trquea a ese nivel y se introduce una aguja del calibre 22 con una longitud de 3,3 cm hasta contactar con la apfisis espinosa de C6. Despus de retirar la aguja 1-2 mm y aspirar para excluir la localizacin intravascular de la misma, se introduce la sustancia empleada para el bloqueo (6). Hay tambin descritas tcnicas de posicionamien to de la aguja directamente sobre el ganglio estrellado, pero son problemticas dado el riesgo de lesin o de inyeccin del anestsico en las estructuras adyacentes (5). Por debajo de la sexta vrtebra cervical, la arteria vertebral est posicionada anterior a la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical, pudiendo inyectarse la solucin anestsica ms fcilmente dentro del sistema basilar con una mayor difusin tras la administracin de dosis pequeas. Tambin la cpula pulmonar se encuentra muy prxima a este nivel del rea de puncin de las agujas para realizar el BGE. Anivel de la vrtebra C7 no hay tubrculo anterior, por lo que una inyeccin lateral a la apfisis espinosa de C7 podra ser hecha en el plano del plexo braquial, o posterior a l, no siendo una tcnica muy eficaz para un bloqueo selectivo (7). Adems de estas tcnicas a ciegas existen diferentes autores que abogan por el control bajo imgenes de la misma, ya sea con visin ecogrfica o mediante tomografa computarizada (8), permitiendo una mayor seguridad en el desarrollo del proceso y observando el flujo del frmaco y su distribucin, minimizando las complicaciones de puncin de las estructuras subyacentes y la posibilidad de difusin errtica, aunque no existen diferencias estadsticamente significativas de los procesos correctamente desarrollados entre las tcnicas a ciegas y stas, no estando tampoco al alcance de todos los profesionales que las realizan (9). Tras la infiltracin del frmaco y si la tcnica se ha desarrollado correctamente se observa la congestin de la conjuntiva ocular y aparece la triada descrita por Horner: ptosis palpebral, miosis y enoftalmos. En los prximos minutos puede congestionarse la mucosa nasal por vasodilatacin y enrojecerse la cara. La aparicin de estos signos no implica el bloqueo simptico del brazo, pero s confirma que la solucin anestsica est en el plano tisular correcto y la difusin del frmaco llevar a la aparicin de calor en la extremidad superior (10).

diagnstico de sndromes dolorosos crnicos del miembro superior. Su principal uso es en el tratamiento de los sndromes de dolor regional complejo (CRPS), pero no hay que descartar las patologas dolorosas perifricas acompaadas de hiperpata (neuralgia postherptica, dolor post-amputacin, dolor neuroptico en cicatrices quirrgicas, etc) que se pueden beneficiar de este tipo de bloqueo.

5. COMPLICACIONES Dada la localizacin anatmica del ganglio estrellado pueden aparecer numerosas complicaciones, algunas de ellas graves (1,11 , 1 2 ) . Las ms comunes son las siguientes: Puncin de la pleura, que ocasionara la aparicin de un neumotrax. La presencia de tos al infiltrar suele ser el signo de alarma (13). Inyeccin intraarterial del anestsico local. Si se inyecta dentro de la arteria vertebral podra ocasionar desde un ligero mareo hasta convulsiones e inconsciencia (locked-in syndro m e ) . Inyeccin dentro la duramadre, que dara lugar a un bloqueo espinal alto con posible colapso circulatorio y parada respiratoria. Puncin de la faringe originando una sensacin de sabor desagradable. El nervio recurrente larngeo se bloquea en un 10% de los casos, ocasionando ronquera que dura varias horas (14). El bloqueo del plexo braquial originara anestesia del brazo durante un corto periodo de tiempo. Puncin de un vaso venoso o arterial ocasionando hematoma. Esto se minimiza con el uso de agujas de fino calibre. Infeccin de la zona, ya sea cutnea, subcutnea, describindose incluso osteitis y mediastinitis. Esta es una complicacin infrecuente si se tienen en cuenta las medidas estndares de asepsia. Sordera repentina como respuesta a los espasmos arteriales ocasionados por el bloqueo simptico, incluso desarrollando sndrome de Menire.

6. DISCUSIN 4. INDICACIONES El bloqueo del ganglio estrellado es una tcnica frecuente tanto para el tratamiento como para el
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El bloqueo del ganglio estrellado produce una vasodilatacin de la cabeza, cuello y extremidad superior siendo utilizado en el tratamiento de lesiones agudas vasculares, aunque su mayor uso es en el

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diagnstico y tratamiento del CRPS de la extremidad s u p e r i o r. Existen diferentes estudios de los cambios hemodinmicos de las arterias vertebrales tras bloqueos de ganglio estrellado (15). Ohinata y cols. realizan un trabajo usando ultrasonidos mediante tcnica Doppler midiendo la velocidad de la sangre, el flujo, el dimetro de la arteria cartida comn y de la arteria vertebral en pacientes con sordera repentina antes y despus del tratamiento mediante bloqueo del ganglio estrellado, objetivando un incremento en todos los parmetros medidos de un 54, 75 y 7% respectivamente. Otros autores describen mediante mtodos objetivos un incremento del 19% en el flujo de la arteria cartida comn y de un 38% en la arteria oftlmica en hombres despus del bloqueo, incrementando el flujo en el lado homolateral al bloqueo y decreciendo en el lado contrario (16,17). Trabajos experimentales con perros (18) muestran que la porcin distal de la arteria cartida comn recibe inervacin simptica del ganglio cervical super i o r, medio y del ganglio estrellado, siendo en la mayora de los casos controlada homolateralmente. La respuesta de las venas sanguneas a los receptores beta y la respuesta contrctil de las paredes venosas a los estmulos alfa agonistas decrece con la edad (15). Por lo tanto, los cambios en el flujo de la arteria cartida comn y de la arteria vertebral dependen de cambios degenerativos y de una respuesta a los receptores nerviosos simpticos de las paredes arteriales. Estos cambios hemodinmicos producidos por el bloqueo simptico son el objetivo teraputico de los espasmos arteriales que se producen en algunos casos tras embolectomas y han sido tambin utilizados en el tratamiento agudo de los accidentes cerebrovasculares o incluso en ocasiones pueden revertir los espasmos arteriales implicados en el sndrome de Menire (1). Mltiples estudios mediante tcnicas de imagen de alta precisin (tomografa axial computerizada) muestran no slo la posicin exacta de la aguja sino el depsito del agente anestsico y su difusin, pudiendo medir el dimetro y la longitud de ste. Estos autores abogan por realizar el BGE bajo control radiolgico, minimizando las posibles complicaciones por la puncin de estructuras adyacentes y por la menor cantidad de anestsico inyectado al aproximarse con mayor precisin al lugar donde se sita el ganglio (19). Las tcnicas "a ciegas" son sin embargo las ms extendidas, no encontrando diferencias significativas

con respecto a las tcnicas dirigidas por la imagen si son desarrolladas por personal experto (20). Los signos clnicos ms usuales para la confirmacin diagnstica de una correcta realizacin de este bloqueo son la aparicin de cambios oftlmicos (sndrome de Horner) y los cambios de temperatura. En un estudio retrospectivo sobre cien pacientes a los que se les practic un bloqueo simptico cervical paratraqueal (BGE) se objetivaron sndrome de Horner homolateral al bloqueo en 84 casos y un incremento de 1,5 C de temperatura en 60 pacientes apareciendo tambin este incremento de temperatura en 31 casos en la zona contralateral, por lo que no son signos completamente fiables de bloqueo selectivo. En el caso del brazo estos autores abogan que se confirma slo si la temperatura incrementa en el lado homolateral con respecto al contralateral (13,14). Aunque el BGE es la tcnica ms extendida para el tratamiento y diagnstico de los sndromes dolorosos crnicos de la extremidad superior, no hay que olvidar las otras posibilidades teraputicas, como el bloqueo interescalnico que puede ser al menos tan efectivo como el BGE siendo por la mayor facilidad tcnica, dada la localizacin anatmica, una buena alternativa por el menor riesgo de las complicaciones de puncin o inyeccin de anestsicos en las estructuras anatmicas ya comentadas. De entre los diferentes abordajes del ganglio estrellado la aproximacin a nivel de C6 es la ms utilizada por las referencias anatmicas (deteccin de la apfisis transversa) presentando ventajas sobre la puncin a nivel de C7 por ser en este caso ms fcil la puncin de la arteria vertebral, ya que discurre anterior a la apfisis transversa de C7 pudiendo pasar el anestsico al territorio del sistema basilar (4). La presencia de complicaciones vienen dadas por la complejidad de la zona anatmica donde se aloja el ganglio, ocasionadas por la lesin de las estructuras adyacentes y tambin las que se derivan del bloqueo simptico con la consiguiente vasodilatacin de los territorios de los grandes vasos que inervan, pudiendo producir pequeas hemorragias en oido, ojo, etc, y favorecidas por las posibles lesiones degenerativas, arteriosclerticas o no, de los vasos sangun e o s de esos territorios. No hay que descartar posibles complicaciones, que aunque infrecuentes si se realiza la tcnica por personal cualificado; estas deben ser tenidas en cuenta mediante una correcta vigilancia y monitorizacin de los pacientes as como la necesidad de disponer de todos los instrumentos necesarios para tratarlas de manera rpida y eficaz si aparecen.
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C o rre s p o n d e n c i a . M Dolores Lpez Alarcn Servicio de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor Hospital General Universitario Av. Tres Cruces s/n. 46014 Valencia E-mail: dlopez@ctv.es Tel: 96-3862916 Fax: 96-3862984

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R E F E R ATA S
E VALUACION Y MANEJO DEL DOLOR POSTO P ER ATORIO EN A D O L E S C E N T E S Marjorie L. Gillies, Lorraine N. Smith, William Ll. Parry-Jones Pain, 1999; 79:207-215 Un estudio de tres aos de duracin investig la experiencia y el manejo del dolor postoperatorio tras ciruga electiva en una muestra de adolescentes, usando una serie de instrumentos vlidos y fiables asi como entrevistas semi estructuradas. Adems de los adolescentes, las opiniones de uno de los padres de cada adolescente fueron solicitadas y una muestra de profesionales sanitarios constituida por cirujanos, anestesistas y enfermeros fue entrevistada acerca del dolor agudo en los pacientes adolescentes. Este estudio presenta algunos de los principales resultados relacionados con el manejo y evaluacin del dolor. El dolor experimentado por la mayora de los adolescentes entre el primero y tercero de los das postoperatorios estuvo influenciado por la presencia de ansiedad y depresin, adems de la etapa de maduracin; Se subrayan las diferencias existentes entre los pacientes ingresados y los ambulatorios. Las recomendaciones para la prctica incluyen la necesidad de un manejo ms efectivo del dolor y de concienciar sobre la importancia del estado psicolgico y la adaptacin a la adolescencia en este grupo de edad. R. Porres Foulqu

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