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An Pediatr (Barc). 2012;77(2):75-82

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ORIGINAL

Enfermedad cerebrovascular en la infancia. Anlisis retrospectivo de los ingresos hospitalarios en los ltimos diez a nos en un hospital terciario de la Comunidad Valenciana
M. Toms Vila a, , J.F. Vazquez Costa b , S. Izquierdo Sebasti c , M. Tellez De Meneses Lorenzo a , M.A. Das Carpio c y F. Mulas Delgado a
a

Unidad de Neuropediatra,Hospital Universitari i Politcnic La Fe, Valencia, Espa na Unidad de Neurologa, Hospital Universitari i Politcnic La Fe, Valencia, Espa na c Unidad de Hematologa Infantil, Hospital Universitari i Politcnic La Fe, Valencia, Espa na
b

Recibido el 30 de abril de 2011; aceptado el 30 de octubre de 2011 Disponible en Internet el 23 de diciembre de 2011

PALABRAS CLAVE
Ictus; Infancia; Factores de riesgo; Trombolia

Resumen Introduccin: En los ltimos a nos ha aumentado el inters por el ictus en la infancia. La revisin de la literatura aporta poca informacin sobre factores de riesgo y otros aspectos de inters clnico. El objetivo es describir las caractersticas del ictus en ni nos con el objetivo de identicar factores de riesgo, presentacin clnica y el pronstico. Pacientes y mtodos: Se llev a cabo un estudio retrospectivo entre los pacientes ingresados en el hospital La Fe entre enero de 2000 y septiembre de 2010 con los diagnsticos de ictus, isqumicos o hemorrgicos. Resultados: Un total de 76 pacientes cumplan los criterios de inclusin, 44,7% presentaron un ictus isqumico y 55,3% fue hemorrgico. La edad media de presentacin fue de 6,8 a nos, 8,4 a nos para los hemorrgicos y 4,7 a nos para los isqumicos. La cefalea fue el sntoma de presentacin ms frecuente. El principal factor de riesgo fue la malformacin vascular en los ictus hemorrgicos y las vasculopatas y cardiopatas en los isqumicos. En 34 pacientes se llev a cabo un estudio de trombolia y en un 64,7%, de estos, el estudio fue positivo. Respecto al pronstico, el 17% de los pacientes falleci, solamente tres pacientes presentaron una epilepsia secundaria y el 31 y 60% de los infartos hemorrgicos e isqumicos, respectivamente, desarrollaron una hemiparesia. Conclusiones: En este estudio hemos identicado los principales factores de riesgo, as como edad de presentacin, sintomatologa y pronstico. Queremos destacar la edad de presentacin ms precoz en los ictus isqumicos frente a los hemorrgicos. 2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrnico: tomas mig@gva.es (M. Toms Vila).

1695-4033/$ see front matter 2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.anpedi.2011.10.014

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M. Toms Vila et al

KEYWORDS
Stroke; Childhood; Risk factors; Thrombophilia

Cerebrovascular disease in childhood: a retrospective analysis of hospital admissions in a tertiary hospital in the community of Valencia in the last ten years
Abstract Introduction: There has been increasing interest in stroke in children in the last few years. A literature review produced little information on risk factors and other clinical questions. The aim of this study is to describe the characteristics of stroke in children, mainly in order to identify the risk factors, clinical presentation and outcomes. Patients and methods: A retrospective study was conducted on patients admitted to the Hospital La Fe in Valencia between January 2000 to September 2010 with the diagnosis of ischaemic or haemorrhagic stroke. Results: A total of 76 patients were identied, of whom 44.7% had an ischaemic stroke and 55.3% had a haemorrhagic one. The average age of presentation was 6.8 years; 8.4 years for haemorrhagic strokes and 4.7 years for ischaemic strokes. Headache was the most frequent symptom of presentation. The most frequent risk factor was vascular malformations in haemorrhagic cerebral stroke, and vascular and cardiac disorders in ischaemic stroke. A study of prothrombotic factors was conducted on 34 patients, which was positive in 64.7% of them. As regards outcome, 17% of the patients died; only 3 patients had a secondary epilepsy, and 31% and 60% of the haemorrhagic and ischaemic stokes, respectively, had a hemiparesis. Conclusions: In this study we identied the principal risk factors as well as, the age of presentation, symptomatology and outcome. We would like to emphasise that the age of presentation was earlier in ischaemic strokes than in haemorrhagic ones. 2011 Asociacin Espaola de Pediatra. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El ictus - stroke en la literatura anglosajona- se dene como un dcit neurolgico focal que dura ms de 24 horas y tiene una base vascular. Si dicho episodio dura menos de 24 horas se considera un accidente isqumico transitorio8 . La enfermedad cerebro vascular (ECV) bsicamente puede clasicarse en isqumica y hemorrgica. El ictus isqumico incluye el ictus arterial isqumico y la trombosis senovenosa, mientras que el hemorrgico incluye el intracerebral y el subaracnoideo9 . En esta publicacin, se utilizarn indistintamente los trminos ictus y ECV. El inters por la enfermedad cerebrovascular (ECV) en la infancia est aumentando a tenor del nmero del numero de publicaciones que sobre este tema han visto la luz en los ltimos a nos. Tambin en nuestro pas la ECV ha sido objeto de diferentes trabajos de reciente publicacin que se centran sobre todo en analizar la casustica de ECV en diferentes centros hospitalarios1,2 . Este inters creciente se debe fundamentalmente por una parte su frecuencia, siendo la incidencia reportada de 2,7 por 100.000 ni nos y a no3 , incidencia que se aproxima a la de los tumores cerebrales en la infancia4 y por otra a la morbimortalidad del ictus, que no es desde nable. La mortalidad en la ECV oscila entre un 29% en los ictus hemorrgicos a un 16% en los isqumicos5 y los dcits motores oscilan entre un 40 y un 70%6,7 . El objetivo de este trabajo es presentar la casustica en ECV en los ltimos diez a nos en nuestro hospital y analizar el perl clnico en lo referente a presentacin, factores de riesgo y pronstico, en lo que a recurrencia y morbimortalidad de reere.

Material y mtodos
Se trata de un estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos aquellos pacientes que ingresaron en el Hospital La Fe durante el periodo de tiempo comprendido entre el 1 de enero de 2000 y el 31 de septiembre de 2010, siendo los criterios de inclusin los siguientes: edad comprendidas ente 1 mes y 14 a nos, y que constara como diagnstico el de enfermedad cerebrovascular(cdigo CIE- 9 430-437.9), en cualquiera de los diagnsticos recogidos al alta. Los criterios de exclusin fueron: edad menor de un mes en el momento de presentar el episodio, hemorragias parenquimatosas o subracanoideas de origen traumtico o secundarias a sangrado tumoral e ingreso hospitalario realizado en fase de secuela de su ictus y no en la fase aguda. S que se incluyeron los pacientes trasladados desde otros hospitales en la fase aguda del proceso. En cada uno de los casos se recogieron las siguientes variables: sexo y edad en el momento en que se present el ictus, manifestaciones clnicas presente en el debut y factores de riesgo asociados, considerando como tales, aquellos que previamente han sido descritos en la literatura9,10 . El estudio de trombolia fue realizado por la Seccin de Hematologa Infantil de nuestro hospital y consisti en la deteccin de los factores de trombolia ms consolidados de la coagulacin plasmtica: dcit de protena C, dcit de protena S, dcit de antitrombina III, mutacin del factor V de Leiden (F V Leiden), mutacin de la protrombina G20210A, as como la presencia de anticuerpos antifosfolipdicos (aPL). Respecto a la evolucin se registraron las siguientes variables: mortalidad, recurrencia, aparicin de epilepsia tras el ictus y secuelas motoras.

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Enfermedad cerebrovascular en la infancia

Tabla 1 Edad de presentacin en los ictus isqumicos y hemorrgicos Edad < 1 a no 1-2 a nos 3-4 a nos 5-6 a nos 7-8 a nos 9-10 a nos 11-12 a nos 13-14 a nos Total Total 11 7 5 8 15 15 7 8 76 Hemorrgicos 1 2 2 4 12 11 4 6 42 Isqumicos 10 5 3 4 3 4 3 2 34 Tabla 3 Factores de riesgo en los ictus hemorrgicos

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Factor de riesgo Malformacin aterio-venosa Aneurisma intracraneal Malformacin cavernomatosa Purpura trombopnica Sepsis meningoccica/CID Sndrome de moyamoya Crisis hipertensiva en el contexto de una nefrectoma bilateral en paciente afecto de Sndrome hemoltico-urmico Cutis marmorata congnita Ningn factor de riesgo identicado Antecedente de trauma mnimo

N. de casos 12 8 8 1 1 1 1

Resultados
Durante el periodo de tiempo estudiado, 76 pacientes ingresados en nuestro hospital cumplan los criterios de inclusin. De ellos 42 (55,3%) fueron ictus hemorrgicos y 34 (44,7%) isqumicos. Datos demogrcos: respecto a la distribucin por sexo, 38 (50%) pacientes eran ni nos y 38 (50%) ni nas. Esta distribucin por sexos se mantiene igual tanto en los ictus hemorrgicos como en los isqumicos. La media de edad de los pacientes fue de 6,8 a nos, siendo de 4,7 para los ictus isqumicos y 8,4 en los hemorrgicos. Tal como se puede ver en la tabla 1, la distribucin por edades vara de forma ostensible entre el grupo de ictus hemorrgicos e isqumicos con un predominio claro de edades ms precoces en este ltimo grupo.

1 8 2

Manifestaciones clnicas presentes en el debut del ictus

La manifestacin clnica ms frecuente en los ictus hemorrgicos fue la cefalea, mientras que en los isqumicos fue la hemiparesia (tabla 2).

Factores de riesgo
Los factores de riesgo identicados en los ictus hemorrgicos se describen en la tabla 3. Como puede verse el factor

de riesgo ms frecuente fue el malformativo (aneurismtico, cavernomatoso y arterio-venoso). En 8 casos (19%) no se identic ningn factor de riesgo. En dos pacientes se identic el antecedente de trauma mnimo, uno de ellos en un caso de sndrome de moyamoya y otro en un caso en el que no se encontr ningn otro factor de riesgo. De 34 pacientes con ictus isqumico no se logr determinar ningn factor de riesgo en tres sujetos (8,8%), veintids presentaron solo uno (64,7%), cinco, dos factores (14,7%), otros tres casos (8,8%) reunieron tres factores de riesgo y un solo paciente asoci cuatro. Agrupando los factores de riesgo, 15 pacientes se pudieron incluir en el grupo de vasculitis/vasculopata, 11 se incluyeron en el grupo de cardiopata/ciruga cardiaca (tablas 4 y 5). En un paciente el ictus se produjo en el contexto de una deshidratacin grave y en otro haba sido sometido a irradiacin previamente por un tumor de clulas germinales en fosa posterior. Del total de pacientes con ictus isqumico, 14 tenan realizado el estudio completo de trombolia. En 6 de los 14 pacientes (43%) el estudio result positivo. Dos casos fueron heterozigotos para la mutacin del F V Leiden. Uno de ellos presentaba de forma asociada los diagnsticos de cardiopata, artritis idioptica juvenil sistmica y vasculitis cerebral. En un paciente se objetiv la mutacin de la protrombina tambin en heterocigosis. Este paciente tena a su vez el diagnstico asociado de vasculitis. En 4 pacientes

Tabla 2

Sintomatologa de presentacin en los ictus hemorrgicos e isqumicos Total 38 24 27 21 13 2 6 1 3 3 1 (50%) (32,2%) (35,5%) (27,6%) (17,1%) (2,6%) (7,8%) (1,3%) (3,9%) (3,9%) (1,3%) Hemorrgicos 29 18 12 11 7 2 1 1 (69%) (43%) (29%) (26%) (17%) (5%) (2%) (2%) Isqumicos 9 6 15 10 6 (26%) (18%) (44%) (29%) (18%)

Sntoma/Signos Cefalea Alteracin del estado de consciencia Hemiparesia Convulsiones Vmitos Ataxia Afasia/Disartria Dolor de cuello Movimientos anormales Anisocoria Visin borrosa

5 (15%) 3 (9%) 3 (9%) 1 (3%)

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M. Toms Vila et al

Tabla 4 Factores de riesgo en los ictus isqumicos. Vasculitis/Vasculopatas: 15 pacientes, en 4 de ellos se encontraron otro factor de riesgo y en 2 dos factores de riesgo ms asociados Factor de riesgo Sndrome de moyamoya Sndrome de moyamoya Sndrome de moyamoya Sndrome de Behc eta Vascultis cerebral primaria Displasia bromuscular Microangiopata trombtica por tracolimus Aspergilosis Meningitis neumoccica
a

Factor de riesgo Neurobromatosis tipo I Sndrome de Behc et

Facror de riesgo Coartacin atica

N. de casos 1 2 1 1 3 3 1 3 2

TBC

Neuroblastoma

Se trata de un caso de trombosis del seno venoso longitudinal y sigmoideo.

se detect la presencia de anticuerpos anticardiolipina en el momento del episodio agudo, y durante un mnimo de 6 semanas. En controles evolutivos se objetiv la negativizacin de los mismos en todos los casos. En dos de estos pacientes se detect la asociacin con otro factor de riesgo protrombtico: uno de ellos era portador de la mutacin del F V Leiden y en otro se detect elevacin de la lipoprotena A (74 mg/dL, considerando normales valores < 30). Este ltimo paciente se diagnostic de vasculitis por angio-RMN. No se detect ningn caso de dcit de protena C, S o antitrobina III considerados estos los factores congnitos de trombolia a los que se asocia un mayor riesgo protrombtico (tabla 6). nicamente se ha identicado un paciente con trombosis del seno venoso longitudinal y sigmoideo en una ni na que debut con una hipertensin intracraneal benigna

y que posteriormente se diagnostic de enfermedad de Bec et.

Evolucin y pronstico
Mortalidad. Fallecieron 13 ni nos que supone un 17% de toda la serie. Todos los fallecimiento se produjeron durante la hospitalizacin y ninguno se produjo a lo largo del seguimiento en consultas. Por tanto, el porcentaje del 17% es del total de pacientes de la serie. En los ictus hemorrgicos la mortalidad fue del 11,9% y en los isqumicos, un 23,5% present un desenlace fatal. Se reejan los factores de riesgo y edad de los casos con mortalidad en la tabla 7.

Tabla 5 Factores de riesgo en los ictus isqumicos. Factores de riesgo cardiopata/ciruga cardiaca: 12 pacientes. En dos de ellos se encontraron otros factores de riesgo Factor de riesgo Ciruga: stula A-V en cardiopata congnita ciangena: ventrculo nico. Intervencin de coartacin artica. Cardiopata compleja: troncus arterioso CIA ostium secundum. Ciruga: correccin de comunicacin intraventricular. Ciruga cardiaca correctora de cardiopata compleja:CIV + CIA + ductus + estenosis pulmonar + insuciencia mitral Implantacin de marcapasos en bloqueo AV congnito Ciruga: implantacin de prtesis mitral: displasia de vlvulas AV: insuciencia mitral severa/dilatacin raz artica Tumor cardiaco intraventricular Ciruga: correccin de CIA. Cateterismo cardiaco intervencionista por coartacin de aorta. Ciruga de cardiopata congnita: CIA + CIV (intervenida un mes antes) F. riesgo F. riesgo F. riesgo N. de casos 1 1 1 1 1

1 1

Canal AurculoVentricular

Trisomia 21

1 1 1

Artritis Reumatoide

Migra na

Decit factor V de Leyden

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Enfermedad cerebrovascular en la infancia

Tabla 6 Factores de trombolia CASO 1 Edad Sexo F. tromboliacongnito F. trombolia adquirido 13a y 8 m M F. V Leiden ACA-IgM + 2-GP + Cardiopata AIJvasculitis Diseccin cartida CASO 2 4a y 5 m M Mutacin Protrombina No CASO 3 8m V No ACA-IgG + CASO 4 8a y 4 m M No ACA-IgM + Lipoprotena A+ Vasculitis CASO 5 3a y 10 m M F. V Leiden No CASO 6 11 m V No ACA-IgM + ACA-IgG + PAI-1 + Infeccin por coxsackie

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Otros factoresde riesgo

Vasculitis

No

No

AAS: cido acetil saliclico; ACA: anticuerpos anticardiolipina; AIJ: artritis idioptica juvenil; HBPM: heparina bajo peso molecular; FV Leiden: factor V de Leiden.

Recurrencia. No se present recurrencia del ictus en ninguno de los hemorrgicos y s la presentaron dos de los isqumicos-un caso con una displasia bromucular carotidea izquierda y otro con una microangiopata trombtica por tracolimus. Secuelas motoras. Se llev a cabo un seguimiento a 29 de los 42 pacientes afectos de ictus hemorrgico (69%), presentando una hemiparesia nueve pacientes (31% de los que se realiz el seguimiento). En el grupo de isqumicos, se pudo seguir la evolucin a 15 de los 34 pacientes, detectndose secuelas motoras en 9 casos (60%). Epilepsia. Del total de pacientes a los que se realiz un seguimiento, present una epilepsia tres pacientes (10,3%) del total de pacientes con ictus hemorrgico y un paciente (6,6%) dentro del grupo de los isqumicos.

Discusin
El objetivo de este trabajo es describir el perl de la ECV a partir de los ingresos realizados en nuestro hospital en todo su espectro, es decir, isqumicos y hemorrgicos. Hemos encontrado un ligero predominio de los ictus hemorrgicos sobre los isqumicos - 55,3 frente a 44,7% en contradiccin con otras series publicadas en las que la distribucin es a la inversa2,5,11 . Probablemente este hecho se pueda explicar teniendo en cuenta que nuestro hospital es centro de referencia de neurociruga infantil para gran parte de la Comunidad Valenciana, aumentado la incidencia de los ictus hemorrgicos atendidos. En el anlisis comparativo entre ictus isqumicos y hemorrgicos no hemos encontrado diferencia por sexos, al

Tabla 7

Mortalidad: edad y factores de riesgo asociados Tipo de ictus Edad 14 a nos 4 a nos 2 a nos 7 a nos 9 a nos 1 mes 7 meses 1 a no 3 a nos 9 meses 12 a nos 5 a nos Factor de riesgo Aneurisma intracraneal Sepsis meningococica/CID Prpura trombopnica idioptica Crisis HTA secundaria a nefrectoma bilateral por s hemoltico urmico un a no antes Aneurisma intracraneal Cardiopata congnita: troncus arterioso-CIA Ostium secundum Meningitis neumoccica Meningitis neumoccica Aspergilosis + TBC en paciente con Neuroblastoma Deshidratacin severa en un ni no con un sndrome polimalformativo Microangiopata trombtica por tracolimus Infarto de la arteria cerebral posterior que debut con status convulsivo, sin otros factores de riesgo. Bloqueo A-V/cateterismo.

Caso Caso Caso Caso

1 2 3 4

Hemorrgico Hemorrgico Hemorrgico Hemorrgico Hemorrgico Isqumico Isqumico Isqumico Isqumico Isqumico Isqumico Isqumico

Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8 Caso 9 Caso 10 Caso 11 Caso 12

Caso 13

Isqumico

10 meses

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80 contrario de lo publicado previamente, estando descrito un predominio del sexo masculino en el ictus isqumicos12 aunque tambin en el conjunto de la ECV13 . Respecto a la edad de presentacin es llamativa la diferencia de edades en la presentacin en un tipo y otro de ictus. As en nuestra serie la edad media de presentacin de los ictus hemorrgicos es de 8,4 a nos y la de los isqumicos de 4,7 a nos y lo que es ms signicativo an, un 29% de los ictus isqumicos tenan menos de 12 meses. Esta diferencia en la edad del debut est tambin reejada en la literatura14,15 . Es evidente que los diferentes factores de riesgo que se asocian a uno y otro grupo explican este hecho. La manifestacin predominante en la presentacin clnica es la cefalea, pero tambin aqu encontramos diferencias importantes en ambos grupos. En la ECV hemorrgica la cefalea es el sntoma ms frecuente, mientras que en la ECV isqumica es el dcit motor. La menor edad de presentacin del segundo grupo y por consiguiente la menor capacidad de verbalizacin de los sntomas explicaran probablemente esta diferencia. Con respecto a los factores de riesgo en el caso de los ictus hemorrgicos, el factor de riesgo ms frecuentemente asociado es la malformacin vascular, ya que entre la malformacin arterio-venosa, el aneurisma intracraneal y la malfomacin cavernomatosa constituyen el 66% de los casos. Esto coincide plenamente con descrito en la literatura5,15 . A diferencia de lo que ocurre con los isqumicos, la mayora de los pacientes presentaban un solo factor de riesgo. nicamente hemos encontrado un caso con dos factores de riesgo en un paciente con un aneurisma y una cutis marmorata telangiectsica congnita, asociacin previamente descrita16 . En nueve casos (21%) no se identic ningn factor de riesgo. Estas cifras coinciden con lo publicado con anterioridad11,15,17,18 . En el caso de los ictus isqumicos la situacin es algo diferente. Una cuarta parte de pacientes (26%) tienen ms de un factor de riesgo. En un 8,8% de los pacientes no se identic ningn factor, cifra algo inferior de lo referido en la bibliografa5,19 . Los factores de riesgo ms frecuentemente encontrados en los ictus isqumicos son aquellos que hemos agrupado como vasculopata/vasculitis. De ellos queremos destacar dos causas identicables: el sndrome de moyamoya y las meningitis. Se diagnostica un sndrome de moyamoya en un 6% de los ictus en la infancia20 . Nosotros lo hemos encontrado en cuatro casos de ictus isqumicos, lo que supone el 6,5% de nuestra casustica. La asociacin del sndrome de moyamoya con la neurobromatosis tipo 1 es la asociacin ms frecuentemente descrita21 y nosotros la hemos observado en un caso. La presencia de ictus en el contexto de una meningitis neumococica tiene inters, ya que ensombrece el pronstico de la meningitis y de hecho los dos pacientes que lo presentaron fallecieron. Los ictus isqumicos estn descritos en un 10% de las meningitis bacterianas22 , siendo los dos principales grmenes que la asocian la salmonella y el neumococo. No hemos encontrado ningn caso de ictus asociado a Varicela, asociacin ampliamente descrita23 . De especial relevancia nos parece el ictus asociado a cardiopata, que en nuestra serie con 11 casos suponen el 32% de los ictus isqumicos. Todos ellos fueron ni nos con cardiopata conocidas y en ningn caso se diagnostic la

M. Toms Vila et al cardiopata a partir del ACV. De los 12 pacientes, 8 haban sido sometidos a ciruga y a un paciente se le haba sometido a cateterismo previo, circunstancias ambas descritas en la literatura como asociadas al ictus24 . La mayora de las cardiopatas eran congnitas y uno de los pacientes tena otros factores de riesgo asociados: artritis reumatoide, migra na y dcit de factor V de Leyden, por lo que el hecho de encontrar un ictus en paciente con cardiopata no debera de hacernos bajar la guardia ante la posibilidad de que el ni no presente un factor de riesgo protrombtico asociado. Es importante tener un elevado ndice de sospecha en ni nos con cardiopata en lo que respecta a la aparicin de un ictus y realizar estudio de neuroimagen ante cualquier cuadro neurolgico. Respecto al estudio de trombolia fue positivo en un 43% de los casos en los que este se llev a cabo. Aunque no se conoce la incidencia real de los estados protrombticos25 , el rendimiento del 43% es superior a lo publicado por otros autores5 . Este elevado rendimiento probablemente sea atribuible al hecho de que dicho estudio no se ha realizado sistemticamente en todos los casos y la tendencia fue realizarlo en aquellos en los que la sospecha de que hubiera un factor protrombtico asociado fuera elevada. De los seis pacientes con estudio de trombolia positivo, tres de ellos (caso 1, 2 y 4) presentaron asociacin de diferentes factores de riesgo, hecho frecuente y descrito en la literatura en estudios de trombosis en edad peditrica25---27 . En cinco de los seis pacientes tan solo se objetiv un factor de riesgo trombtico asociado al evento isqumico. En dos de los casos se trataba de factores de trombolia congnitos (F V Leiden y mutacin de la protrombina). En la literatura existe controversia a la hora de establecer este estado como factor de riesgo independiente en un primer episodio de ictus. En el caso de F V Leiden son ms los estudios que encuentran una relacin estadsticamente signicativa entre su presencia y el episodio isqumico cerebral comparado con controles sanos en los que est ausente esta mutacin28---30 . No es el caso de la mutacin de la protrombina en la que la mayora de estudios realizados no encuentran diferencias estadsticamente signicativas entre los casos y controles estudiados31,32 . En conclusin podemos hablar, en este caso, de la participacin de estos factores de trombolia en el primer episodio de ictus, sin poder atribuirles la causalidad directa y nica del evento. La predisposicin individual que supone ser portador de alguno de estos factores de trombolia para presentar una trombosis arterial o venosa se ve inuida por diferentes mecanismos tanto locales como sistmicos o ambos. Los otros tres casos con un nico factor de riesgo trombtico presentaban anticuerpos antifosfolipdicos (aPL) detectados en el momento agudo. La presencia de aPL s constituye un factor de riesgo independiente en un primer episodio de ictus, sobre todo en ni nos y adultos jvenes. Est descrito un mayor papel causal de los aPL en el contexto de un sndrome antifosfolipdico primario o los aPL secundarios a enfermedad reumatolgica. Los aPL secundarios a procesos vricos o frmacos son ms transitorios y presentan una menor capacidad de trombosis33---35 .

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Enfermedad cerebrovascular en la infancia En estos dos casos destacaramos la contribucin de la presencia de los aPL en el evento isqumico cerebral y sin el hallazgo de otro factor de riesgo asociado. De estas observaciones se concluye la importancia de estudiar, en todo ictus que acontezca en la edad peditrica, otros factores de riesgo trombtico tanto congnitos como adquiridos, especialmente en este ltimo caso, la presencia de aPL (anticoagulante lpico y anticuerpos anticardiolipina), aunque exista otro factor de riesgo conocido que pueda justicar el episodio agudo. Un sesgo importante a tener en cuenta en nuestro trabajo es el hecho de que en nuestro hospital no hay un protocolo establecido de manejo diagnstico del ictus. Por tanto, la tendencia fue la de realizar determinados estudios en funcin de la sospecha diagnstica, aumentando por tanto el rendimento de la prueba. Esto es particularmente relevante en el caso de los estudios de trombolia como ya hemos comentado. La mortalidad reejada en la literatura suele estar entre un 20 y un 40%5,36---39 presentando prcticamente todas las series, una mayor mortalidad en los casos de ictus hemorrgicos que en los isqumicos2,5,11 . En nuestro caso no ha sido as y los ictus hemorrgicos han tenido menor mortalidad que los hemorrgicos -11,9% frente a 23,5% - sin que tengamos una explicacin clara para ello. Respecto al pronstico motor de la ECV en la infancia, Lanthier et al5 encuentran un 37 y un 24% de dcits motores para los ictus isqumicos y hemorrgicos, respectivamente. De Veber et al7 reeren un 45% de dcits motores para los ictus isqumicos. Nosotros hemos encontrado un 31% de hemiparesia entre la poblacin de ictus hemorrgicos y un 60% entre los ictus isqumicos. Esta mayor proporcin de dcits motores en los ictus isqumicos que en los hemorrgicos ha sido descrita tambin por otros autores5 . Queremos llamar la atencin ante el hecho de que no todos los pacientes se siguieron en consulta y esto puede inclinar la balanza hacia un lado u otro en lo que a secuelas y recurrencia se reere. Pensamos que este trabajo ayuda a conocer el perl clnico del ictus en la edad peditrica en nuestro medio. En general existe una gran variabilidad en cuanto a la evolucin y pronstico de la ECV en la infancia. Es evidente la necesidad de estudios multicntricos que uniquen criterios de evaluacin, con el n de claricar los factores de riesgo y su relacin de causalidad en el ictus, as como consensuar las medidas teraputicas con las que podemos contar en la edad peditrica.

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Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

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