WCN 2007/ Nursing Meeting

Caracterizao e etiologia da insuficincia renal crnica em unidade de nefrologia do interior do Estado de So Paulo
Characterization and etiology of the chronic renal failure in a countryside nephrology unit of So Paulo State Caracterizacin y etiologa de la insuficiencia renal crnica en unidad de nefrologa del interior del Estado de So Paulo Rita de Cssia Hel Mendona Ribeiro1, Graziella Allana Serra Alves de Oliveira2, Daniele Fvaro Ribeiro3, Daniela Comelis Bertolin3, Claudia Bernardi Cesarino4, Lidimara Copoono Erdosi Quintino de Lima5, Sandra Mara de Oliveira6
RESUMO
Objetivos: Caracterizar os pacientes com insuficincia renal crnica (IRC) em programa dialtico; verificar as causas de IRC; identificar as doenas associadas a IRC; levantar o tipo de tratamento e o acesso atual destes pacientes. Mtodos:Trata-se de um estudo descritivo epidemiolgico, realizado em uma Unidade de Nefrologia e foram includos todos os pacientes cadastrados no Programa Nefro Data. Resultados: Dos 217 pacientes cadastrados na unidade em estudo, observamos 68,2% com idade superior a 40 anos e 59,4% do sexo masculino. Quanto doena de base, 31,3% dos pacientes apresentavam Nefroesclerose Hipertensiva e 25,3% Diabetes Mellitus (DM), seguido da Glomerulonefrite com 24,5%. Quanto s doenas associadas, 42,4% dos pacientes possuiam Hipertenso Arterial Sistmica (HAS), 24,9% no possuiam comorbidades, 19,8% HAS e DM. Quanto ao tipo de acesso vascular 70,5% possuiam fstula artriovenosa, sendo a utilizao de cateter de Tenckhoff exclusivo da dilise peritoneal em 13,3%. Concluso: Concluiu-se que os resultados permitem um melhor planejamento frente s necessidades reais dos pacientes. Descritores: Insuficincia renal, crnica/etiologia; Insuficincia renal crnica/enfermagem; Dilise renal

ABSTRACT
Objectives: Characterize the pacients with chronic renal failure (CRF) in dialythical program; verify the causes of the CRF; identify the associated diseases to CRF; measure the type of treatment and the actual access of the pacients to them. Methods: This is a epidemiological descriptive research performed in a nephrology unit, and all pacients registered in the Nefro Data program were included. Results: Of the group of 217 patients registered in the studied unit, 68,2% have age of 40 or greater and 59,4% are male. Regarding the base disease, 31,3% of the pacients have Hipertensive Nephrosclerosis, 25,3% have Diabetes Mellitus (DM) and 24,5% have Glomerulonephritis. Regarding the associated diseases, 42,4% of the pacients have Systemic Arterial Hipertension (SAH) 24,9% dont have comorbities, 19,8% have both SAH and DM. Regarding the type of vascular acess, 70,5% have arteriovenous fistula, being the utilization of the Tenckhoff catheter exclusive of peritoneal dialysis in 13,3% of the studied cases. Conclusion: The results allow a better planning with regard to the patients real needs. Keywords: Renal insufficiency, chronic/etiology; Renal insufficiency, chronic/nursing; Renal dialysis

RESUMEN
Objetivos: Caracterizar a los pacientes con insuficiencia renal crnica (IRC) que participan en un programa dialtico; verificar las causas de la IRC; identificar las enfermedades asociadas a la IRC; levantar el tipo de tratamiento y el acceso actual de esos pacientes. Mtodos: Se trata de un estudio descriptivo epidemiolgico, realizado en una Unidad de Nefrologa en el que fueron incluidos todos los pacientes registrados en el Programa Nefro Data. Resultados: De los 217 pacientes registrados en la Unidad en estudio, observamos que el 68,2% tenan edad superior a 40 aos y el 59,4% eran del sexo masculino. En cuanto a la enfermedad de base, el 31,3% de los pacientes presentan Nefroesclerosis Hipertensiva y el 25,3% Diabetes Mellitus (DM), seguido de la Glomerulonefritis con el 24,5%. Respecto a las enfermedades asociadas, el 42,4% de los pacientes poseen Hipertensin Arterial Sistmica (HAS), el 24,9% no poseen comorbidades, el 19,8% HAS y DM. En relacin al tipo de acceso vascular el 70,5% poseen fstula arteriovenosa, siendo la utilizacin del cateter de Tenckhoff exclusivo de la dilisis peritoneal en el 13,3%. Conclusin: los resultados permiten una mejor planificacin frente a las necesidades reales de los pacientes. Descriptores: Insuficiencia renal crnica/etiologa; Insuficiencia renal crnica/enfermera; Dilisis renal Ps-graduanda, Professora da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto- FAMERP - So Jos do Rio Preto (SP), Brasil. Enfermeira do Hospital de Base FUNFARME e UNIP - So Jos do Rio Preto (SP), Brasil. 3 Enfermeira especialista em UTI, Ps-graduanda da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo USP Ribeiro Preto (SP), Brasil. 4 .Doutora, Professora do Curso de Graduao de Enfermagem da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - FAMERP - So Jos do Rio Preto (SP), Brasil. 5 Mestre, Enfermeira do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto (SP), Brasil. 6 .Enfermeira da Fundao Casa Mirassol (SP), Brasil.
1 2

Autor Correspondente: Rita de Cssia Hel Mendona Ribeiro R. Antonio Marcos de Oliveira, 410 - Jd. Tarraf II - So Jos do Rio Preto - SP CEP. 04024-002 E-mail: ricardo.rita@terra.com.br

Artigo recebido em 16/06/2007 e aprovado em 27/02/2008

Acta Paul Enferm 2008;21(Nmero Especial):207-11.

208

Ribeiro RCHM, Oliveira GASA, Ribeiro DF, Bertolin DC, Cesarino CB, Lima LCEQ, Oliveira SM.

INTRODUO Define-se insuficincia renal quando os rins no so capazes de remover os produtos de degradao metablica do corpo ou de realizar as funes reguladoras. As substncias normalmente eliminadas na urina acumulam-se nos lquidos corporais em conseqncia da excreo renal comprometida, e levam a uma ruptura nas funes endcrinas e metablicas, bem como a distrbios hidroeletrolticos e cido-bsicos. A insuficincia renal uma doena sistmica e consiste na via final comum de muitas diferentes doenas do rim e do trato urinrio. Estima-se que, a cada ano, 50.000 norte-americanos morrem em virtude da insuficincia renal(1-2). A Insuficincia Renal Aguda (IRA) a reduo aguda da funo renal em horas ou dias. Refere-se, principalmente, diminuio do ritmo de filtrao glomerular, porm ocorrem tambm disfunes no controle do equilbrio hidroeletroltico e cido-bsico(3). No Brasil, existem poucos dados sobre a incidncia da IRA e mortalidade associada. Estudos realizados em dois centros do Estado de So Paulo mostram uma incidncia de IRA em hospital tercirio de 0,79% e 0,49% respectivamente. Cerca de 50% desses pacientes foram submetidos ao tratamento dialtico, com mortalidade ao redor de 50%(4-5). A expresso Insuficincia Renal Crnica (IRC) referese a um diagnstico sindrmico de perda progressiva e geralmente irreversvel da funo renal de depurao, ou seja, da filtrao glomerular. uma sndrome clnica causada pela perda progressiva e irreversvel das funes renais. Caracteriza-se pela deteriorao das funes bioqumicas e fisiolgicas de todos os sistemas do organismo, secundria ao acmulo de catablitos (toxinas urmicas), alteraes do equilbrio hidroeletroltico e cidobsico acidose metablica, hipovolemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, anemia e distrbio hormonal, hiperparatireoidismo, infertilidade, retardo no crescimento, entre outros(6). A IRC pode ser tratada inicialmente por meio de teraputicas conservadoras, como: tratamento diettico, medicamentoso e controle da presso arterial (7). A indicao do programa dialtico ser feita quando o tratamento conservador no capaz de manter a qualidade de vida do paciente e quando h o surgimento de sinais e sintomas importantes da uremia(8). Os primeiros sintomas da IRC podem demorar anos para serem notados, o mesmo ocorre com a sndrome urmica, tpica da IRC terminal, o que demonstra grande capacidade adaptativa dos rins, permitindo que seres humanos mantenham-se vivos com apenas 10% da funo renal(9-10). Nas fases iniciais da IR, quando as manifestaes clnicas e laboratoriais so mnimas ou ausentes, o

diagnstico pode ser sugerido pela associao de manifestaes inespecficas (fadiga, anorexia, emagrecimento, prurido, nusea ou hemlise, hipertenso, poliria, nictria, hematria ou edema). Os principais sintomas so: nictria, poliria, oligria, edema, hipertenso arterial, fraqueza, fadiga, anorexia, nuseas, vmito, insnia, cibras, prurido, palidez cutnea, xerose, miopatia proximal, dismenorria, amenorria, atrofia testicular, impotncia, dficit cognitivo, dficit de ateno, confuso, sonolncia, obnubilao e coma(5,11). Nas formas avanadas de IRC, virtualmente todos os rgos e tecidos sofrem seus efeitos. Ocorre um acmulo de substncias txicas no meio interno, seja por excreo deficiente, seja por excesso de produo devido a distrbios metablicos. A IRC acarreta alteraes, entre elas anasarca, alteraes sseas, alteraes da acuidade mental e ritmo do sono, alteraes da presso intra-ocular, alteraes cardacas e hipertenso(10,12). A IRC pode ser causada por doenas sistmicas como diabetes mellitus; glomerulonefrite crnica; pielonefrite; hipertenso no controlada; obstruo do trato urinrio; leses hereditrias (doena renal policstica); distrbios vasculares; infeces; medicamentos; agentes txicos; agentes ambientais e ocupacionais (chumbo, cdmio, mercrio e cromo)(13-15). As causas da IRC vo desde as doenas primrias dos rins, s doenas sistmicas que acometem os rins e as doenas do trato urinrio. A nefropatia diabtica, hipertenso e glomerulonefrite primria so as causas mais comuns da insuficincia renal terminal ao redor do mundo(16-17). O paciente com IRC apresenta alteraes sistmicas devido s mltiplas funes renais afetadas, doenas de base sistmicas e s prprias complicaes referentes a IR. Assim, o tratamento dever envolv-lo de forma ampla, abrangendo desde a psicoterapia, o direcionamento nutricional, o controle das doenas primrias, como diabetes e hipertenso, a correo de distrbios metablicos, orientaes adequadas sobre a doena, o tratamento e autocuidado, envolvendo equipe multidisciplinar, at a adoo de uma terapia de substituio renal(18-21). Os objetivos deste estudo foram: caracterizar os pacientes com IRC em programa dialtico na Unidade de Nefrologia do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto; analisar as causas de IRC nestes pacientes; identificar as doenas associadas a IRC nestes pacientes e identificar o tipo de tratamento e o acesso atual. MTODOS O estudo foi realizado na Unidade de Nefrologia do Hospital de Base da Fundao Faculdade Regional de Medicina de So Jos do Rio Preto-SP, instituio de
Acta Paul Enferm 2008;21(Nmero Especial):207-11.

Caracterizao e etiologia da insuficincia renal crnica em unidade de nefrologia do interior do Estado de So Paulo

209

direito privado, filantrpico e sem fins lucrativos. Constituiu-se, no decorrer dos anos, em um complexo mdico-assistencial e hospitalar indispensvel para o atendimento sade da populao de uma regio com cerca de 560 municpios, estimada em dois milhes de habitantes. A instituio presta ser vios com equipes multidisciplinares de medicina, enfermagem, nutrio, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, servio social e psicologia. um hospital que atende pacientes particulares, conveniados e do Sistema nico de Sade na sua grande maioria. Este hospital , ainda, considerado centro de referncia do municpio e regio e atende tambm aos pacientes de outros Estados do Brasil, alm de ser o principal campo de ensino prtico para estudantes de medicina e enfermagem, e tambm se dedica pesquisa. O local especfico da realizao deste estudo foi a Unidade de Nefrologia, que atende atualmente 231 pacientes em tratamento dialtico, sendo 198 em Hemodilise, 25 em Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua e 8 em Dilise Peritoneal Intermitente. Trata-se de um estudo retrospectivo epidemiolgico, onde foram levantadas as principais causas de IRC nos pacientes que se encontravam em programas de Hemodilise (HD), Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (CAPD) e Dilise Peritoneal Intermitente (DPI) no ms de maio de 2005. Como instrumento de coleta de dados foi utilizado um formulrio estruturado para obteno dos dados por meio do Programa Nefro Data, disponvel na Unidade de Nefrologia do Hospital em estudo. O critrio de excluso do estudo foi ser paciente no cadastrado nesse Programa. Os dados obtidos foram registrados em nmeros absolutos e relativos, apresentados em tabelas, utilizando o Software Microsoft Word e Excel. Antes da coleta de dados, o projeto de pesquisa foi submetido aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto FAMERP, com o objetivo de respeitar os preceitos ticos da pesquisa envolvendo seres humanos. Foi aprovada a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. RESULTADOS Caracterizao dos pacientes Foram identificados 217 pacientes cadastrados em programa dialtico na unidade em estudo. Destes pacientes, observa-se na Tabela 1 que 25,3% possuam idade entre 40 a 49 anos, 19,8% entre 50 a 59 anos e 23,1% idade superior a 60 anos. Quanto ao sexo, verifica-se que 59,4% dos pacientes eram do sexo

masculino e, em relao etnia, 73,7% eram brancos, 14,3% negros, 9,7% pardos e 2,3% amarelos. Tabela 1 Caracterizao dos pacientes assistidos no Programa Dialtico da Unidade de Nefrologia do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto - maio/ 2005
Variveis Sexo Masculino Feminino Total Etnia Branco Negro Pardo Amarelo Total Faixa etria 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 a 79 80 a 89 90 a 99 Total n 129 88 217 160 31 21 5 217 24 45 55 43 29 15 5 1 217 % 59,4 40,6 100,0 73,7 14,3 9,7 2,3 100,0 11,1 20,7 25,3 19,8 13,4 6,9 2,3 0,5 100,0

Causas de IRC Ao analisar-se a doena de base, observa-se na Tabela 2 que os pacientes apresentavam como doena prvia, principalmente, a nefroesclerose hipertensiva(31,3%), Diabetes Mellitus (25,3%), seguido da Glomerulonefrite (24,5%). Tabela 2 Pacientes em tratamento no Programa Dialtico da Unidade de Nefrologia do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto-SP, segundo doenas de base - maio/2005
Doenas de base Nefrosclerose Hipertensiva Diabetes Mellitus Glomerulonefrite Lupus eritematoso Uropatia obstrutiva Doena renal Policstica Autossmica Pielonefrite Doenas csticas do rim Outras Total n 68 55 53 8 8 7 2 2 14 217 % 31,3 25,3 24,5 3,7 3,7 3,2 0,9 0,9 6,5 100,0

Doenas associadas a IRC Quanto s doenas associadas, 42,4% dos pacientes apresentaram hipertenso arterial sistlica (HAS), 12,9% diabete mellitus (DM), 19,8% so portadores de HAS e
Acta Paul Enferm 2008;21(Nmero Especial):207-11.

210

Ribeiro RCHM, Oliveira GASA, Ribeiro DF, Bertolin DC, Cesarino CB, Lima LCEQ, Oliveira SM.

DM e 24,9% no apresentam nenhuma das comorbidades (Tabela 3). Tabela 3 Pacientes em tratamento no Programa Dialtico da Unidade de Nefrologia do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto-SP, segundo doenas associadas - maio/2005
Doenas associadas Hipertenso Arterial Sistmica Diabete Mellitus Hipertenso Arterial Sistmica + Diabete Mellitus Nenhuma Total n 92 28 43 54 217 % 42,4 12,9 19,8 24,9 100,0

DISCUSSO O predomnio do sexo masculino na populao do estudo semelhante aos resultados encontrados no Censo 2004, onde 57,7% das pessoas em hemodilise eram do sexo masculino(22). A faixa etria predominante neste estudo foi a de acima dos 40 anos representada por 68,2% da amostra. Estudo realizado tambm no interior do Estado de So Paulo mostrou que 68% da populao em hemodilise era adulta(23). Na literatura, a filtrao glomerular cai entre 0,08 ml por ano a partir dos 40 anos, com isto, aumenta a vulnerabilidade do sistema renal e o paciente perde a capacidade de manter a homeostase renal diante do estresse. No idoso h diminuio importante do fluxo renal, devido ao aumento da resistncia intra-renal, perda da capacidade de auto-regulao que acarreta ineficincia, tanto no momento da hipertenso, quanto da hipotenso(19-21). Neste estudo as principais causas de IRC foram nefrosclerose hipertensiva, DM e glomerulonefrite, dados idnticos aos da literatura encontrada (24). As doenas associadas mais prevalentes na populao estudada foram HAS e DM. Na literatura, mais de 30% dos pacientes que iniciam dilise so diabticos. A morbidade e mortalidade so substancialmente maiores em pacientes diabticos do que nos demais pacientes no-diabticos, sendo as doenas cardiovasculares e as infeces as principais causas de morte. A HAS tambm uma causa importante de morbidade e mortalidade que acelera a aterosclerose e precipita complicaes relacionadas ao aumento da presso(8-17). Neste estudo, 87% dos pacientes estavam em programa de hemodilise; a escolha do mtodo dialtico se d entre a Hemodilise e a Dilise Peritoneal. No Brasil em 2006, 90,7% dos pacientes estavam em hemodilise (25). Em termos de dilise peritoneal, a escolha est entre a Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua (CAPD) e a Dilise Peritoneal Contnua Assistida por Ciclador (CCPD). A porcentagem de pacientes em dilise peritoneal crnica de 20% nos Estados Unidos e chega a 40% no Canad. A principal contra-indicao para a dilise peritoneal um peritneo inadequado devido presena de aderncias, fibrose ou doena maligna(19-21). O acesso vascular predominante foi a FAV, que permite a depurao extra-renal de uma forma peridica e contnua, que constitui uma das principais metas do tratamento hemodialtico(8 -21). Quanto ao tempo de incio do tratamento hemodialtico os dados encontrados neste estudo so condizentes com estudo de Kusumota(23), que verificou a qualidade de vida relacionada sade dos pacientes em hemodilise, no qual o tempo mdio foi de dois
Acta Paul Enferm 2008;21(Nmero Especial):207-11.

Tipo de tratamento e acesso atual No estudo, observou-se que dos 217 pacientes, 188 (86,6%) estavam cadastrados no programa de hemodilise e 29 (13%) no programa de dilise peritoneal. Quanto ao tipo de acesso utilizado pelos pacientes, dos que estavam em tratamento hemodialtico, a maioria (70,5%) possua fstula artriovenosa. Tabela 4 Pacientes em tratamento no Programa Dialtico da Unidade de Nefrologia do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto-SP, segundo tipos de dilise e de acesso - maio/2005
Tipo de dilise Hemodilise Dilise Peritoneal Intermitente Dilise Peritoneal Ambulatorial Contnua Total Tipo de acesso Cateter de Tenckhoff Cateter de duplo lmen Fstula artriovenosa Fstula com prtese de PTFE* Total *Politetrafluoetileno n 188 9 20 217 n 29 21 153 14 217 % 86,6 4,2 9,2 100,0 % 13,3 9,7 70,5 6,5 100,0

Tempo de incio do tratamento A maioria dos pacientes (86,6%) estava em tratamento entre menos de 1 a 5 anos. Tabela 5 Pacientes em tratamento no Programa Dialtico da Unidade de Nefrologia do Hospital de Base de So Jos do Rio Preto-SP, segundo tempo de incio do tratamento dialtico - maio/2005
Tempo de incio < 1 ano 1a3 4a5 6a8 9 a 11 anos Total n 60 83 45 23 6 217 % 27,7 38,2 20,7 10,6 2,8 100,0

Caracterizao e etiologia da insuficincia renal crnica em unidade de nefrologia do interior do Estado de So Paulo

211

anos e meio. CONCLUSO Os resultados possibilitaram as seguintes concluses: - A maioria dos pacientes estudados era do sexo masculino, tinha idade acima de 40 anos e fazia hemodilise h pelo menos trs anos. REFERNCIAS
1Smeltzer SC, Bare BG. Brunner & Suddarth: tratado de enfermagem mdico-cirrgica. 9a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. v. 3. 2- Souza AGMR, Mansur AJ, editores, Sociedade de Cardiologia do Estado de So Paulo, organizadora. SOCESP Cardiologia. 2a ed. So Paulo: Atheneu; 1996. vap 38, p. 332. 3- Yu L, Abensur H, coordenadores. Insuficincia renal aguda. Conceito, diagnstico, preveno e tratamento da insuficincia renal aguda [texto na Internet] . So Paulo: SBN; 2001.[citado 2007 Jun 15] Disponvel em: www.sbn.org.br/Diretrizes/ira.htm . 4- Veronese FJV. ,Manfro RC,Thom FS.Mtodos dialticos na insuficincia renal aguda. In:Barros E, Manfro RC, Thom FS,Gonalves LF. Nefrologia: rotinas, diagnstico e tratamento. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. cap. 23, p. 365-80. 5- Porto CC. Doenas do corao: preveno e tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. cap. 87, p. 453. 6- Riella MC. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 4a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2003. cap. 36, p. 649-60. 7- Romo Junior JE. Insuficincia renal crnica. In: Cruz J, Praxedes JN, editores. Nefrologia. So Paulo: Sarvier; 1995. cap. 17, p.187-200. 8- Thom FS, Gonalves LF, Manfro RC, Barros E. Doena renal crnica. In: Barros E, Manfro RC, Thom F, Gonalves LF. Nefrologia: rotinas, diagnstico e tratamento. 3a ed. Porto Alegre: Artmed; 2007. cap. 24, p. 381-404. 9- Fernandes AT, Fernandes MOV, Ribeiro Filho N, Graziano KU, Gabrielloni MC, Cavalcante NJF, Lacerda RA, editores. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo: Atheneu; 2000. v.1. 10- Hemodilise [texto na Internet] [2000?].[citado 2007 Jun 10]. Disponvel em: www.aguaviva.mus.br/enfermateca/ Trabalhos/Hemodialise.htm . 11- Carpenito LJ. Plano de cuidados e documentao. Porto Alegre: Artes Mdicas; 1999. p. 619-23 12- Richtmann R, Levin ASS, coordenadores. Infeco relacionada ao uso de cateteres vasculares. Manual. So Paulo: Associao Paulista de Estudos e Controle de

- As causas da IRC predominantes foram: nefrosclerose hipertensiva, DM e glomerulonefrite . - A HA e DM foram as doenas associadas a IRC destes pacientes e a FAV foi o acesso venoso mais utilizado. Este estudo dar subsdios para um melhor planejamento da assistncia de enfermagem, contribuindo para melhorar as condies de vida destes pacientes.

Infeco Hospitalar (APECIH); 1997. 13- Neves OO, Cruz ICF. Produo cientfica de enfermagem sobre insero de cateter endovenoso em fstula arteriovenosa: implicaes para a (o) enfermeira (o) de mtodos dialticos [texto na Internet]. [2000?]. [citado 2007 Fev 23] Disponvel em: www.uff.br/nepae/ catetervenosoemfistula.doc . 14- Braunwald E. Tratado de medicina cardiovascular. 4a ed. So Paulo: Roca; 1996. v. 1. cap. 28, p. 888-9. 15- Giannini SD, Forti N, Diament J. Cardiologia preventiva: preveno primria e secundria. 5a ed. So Paulo: Atheneu; 2000. 16- Barros E, Thom F. Preveno das doenas renais. In: Barros E, Manfro RC, Thom F, Gonalves LF, colaboradores. Nefrologia: rotinas, diagnstico e tratamento. 2a ed. Porto Alegre: Artmed; 1999. cap. 4, p. 59-61. 17- -Barreto ACP, Santello JL. Manual de hipertenso: entre a evidncia e a prtica clnica. So Paulo: Lemos Editorial; 2002. cap. 9. p. 137-9. 18- Braunwald E. Tratado de medicina cardiovascular. 4a. ed. So Paulo: Roca; 1996. v. 1. cap. 27, p. 881-7. 19- Riella MC. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 3a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1996. p.287-455. 20- Guyton AC, Hall JE. Os lquidos corporais e os rins. In: Guyton AC, Hall JE. Fisiologia humana e mecanismo das doenas. 6a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1998. p.180-211. 21- Schor N, Srougi M. Nefrologia, urologia clnica. 6a ed. So Paulo: Sarvier; 1998. p. 29-33. 22- Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo 2003-2004 [ texto na Internet] So Paulo:SBN; c 2003. [citado 2007 Jun 13]. Disponvel em: www.sbn.org.br 23- Kusumota L. Avaliao da qualidade de vida relacionada sade de pacientes em hemodilise [tese]. Ribeiro Preto: Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo; 2005. 24- Harrison TR. Medicina interna. 13a ed. Mxico: Nueva Editorial Interamericana; 1995. v.1. p.1336-43 25- Sociedade Brasileira de Nefrologia. Censo 2005-2006 [ texto na Internet] So Paulo:SBN; c 2003. [citado 2007 Abr 13]. Disponvel em: www.sbn.org.br

Acta Paul Enferm 2008;21(Nmero Especial):207-11.